INSUFICIENCIA CARDIACA Vol.

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H de Castro Jnior y col. ISSN 1850-1044 Sndrome de Kearns-Sayre 2011 Silver Horse

RELATO DE CASO (Verso original)

Sndrome de Kearns-Sayre Relato de caso

Hlio de Castro Jnior1, Felipe Montes Pena1, Mrio Luiz Ribeiro, Wolney de Andrade Martins3

Resumo
A sndrome de Kearns-Sayre uma mitocondriopatia caracterizada por disfunes multiorgnicas que classicamente se desenvolve antes dos vinte anos de idade. Os critrios diagnsticos mais aceitos na literatura so a trade: oftalmoplegia externa progressiva, retinopatia pigmentar e distrbio de conduo cardaco. O prognstico da SKS est relacionado ao nmero de tecidos acometidos, bem como a gravidade das alteraes. Neste artigo relata-se caso de um paciente de 18 anos que apresentou caractersticas clnicas compatveis com a sndrome de Kearns-Sayre. Insuf Card 2011;(Vol 6) 2:92-95 Palavras-chave: Doenas mitocondriais - Sndrome de Kearns-Sayre - Bloqueio atrioventricular total congnito - Insuficincia cardaca

Introduo
Em 1958, os autores Kearns e Sayre descreveram atravs de um relato de caso, uma sndrome que se apresentava com oftalmoplegia externa, retinopatia pigmentar e distrbio de conduo cardaco (BCC), posteriormente denominada sndrome de Kearns-Sayre (SKS)1-3. A SKS uma mitocondriopatia caracterizada por disfunes multiorgnicas, que classicamente desenvolvida antes dos vinte anos de idade. Ataxia cerebelar, hipoproteinorraquia, miopatia proximal, endocrinopatias, baixa estatura e distrbios do equilbrio cido bsico, so outras manifestaes freqentemente associadas1,3,5. A SKS uma sndrome rara pertencente a um grupo heterogneo de neuromiopatias decorrentes de mutaes no DNA mitocondrial. A expresso fenotpica depende diretamente do nmero de mutaes nos alelos, bem como quais sistemas acometidos, interferindo diretamente no fentipo e gravidade da sndrome. O distrbio de conduo cardaco responsvel pela alta mortalidade da sndrome. Estima-se que a proporo de casos seja de 1,6 para cada 100.000 indivduos6.
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O objetivo deste estudo descrever o caso clnico de um paciente com SKS e discutir os aspectos clnicos e laboratoriais e promover reviso da literatura sobre o assunto.

Relato do caso
Paciente masculino de 18 anos, estudante, natural de Niteri (RJ, Brasil), procurou servio ambulatorial com queixa de perda progressiva da acuidade visual com acelerao do processo nos ltimos dois anos, associada ptose palpebral bilateral (Figura 1), baixa estatura (Fi-

Figura 1. Paciente com sndrome de Kearns-Sayre. Ptose palpebral bilateral.

Especializao em Cardiologia. Universidade Federal Fluminense. Niteri (RJ). Brasil. Mestre em Cardiologia. Universidade Federal Fluminense. Niteri (RJ). Brasil. 3 Doutor em Cardiologia. Universidade Federal Fluminense. Niteri (RJ). Brasil. Estudo realizado no Departamento de Medicina Clnica. Faculdade de Medicina. Universidade Federal Fluminense. Niteri (RJ). Brasil. Correspondncia: Dr. Hlio de Castro Jnior Travessa Elzir de Almeida Brando, nmero 113 - apartamento 303 - Bloco E - Bairro Santa Rosa, Niteri (RJ) - CEP 24.241-140. Brasil. Telefone: 55 (21) 85401370. E-mail: heliocardio@gmail.com Foi obtido consentimento informado do paciente em questo para apresentao das imagens presentes neste artigo. Este trabalho parte da monografia de Hlio de Castro Jnior no trmino da especializao em Cardiologia na Faculdade de Medicina da Universidade Federal Fluminense. Hospital Universitrio Antonio Pedro (HUAP). Niteri (RJ). Brasil. Recebido: 10/03/2011 Aceitado: 07/05/2011
Insuf Card 2011; (Vol 6) 2:92-95

Disponvel em http://www.insuficienciacardiaca.org

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Figura 2. Paciente com sndrome de Kearns-Sayre. Baixa estatura. Idade cronolgica de 18 anos. Estatura: 1,43 metros. Dficit em relao idade ssea: 15 anos.

gura 2), retardo no desenvolvimento puberal e dispneia aos mdios esforos, com histria prvia de investigaes clnicas inconclusivas. At ento se manteve sem diagnstico por dois anos, evoluiu com os mesmos sintomas e eletrocardiograma com bloqueio de ramo direito completo e hemibloqueio anterior esquerdo e teste com hormnio do crescimento positivo sem indicao de qualquer terapia. H dois meses relatou episdios recorrentes de dispnia aos pequenos esforos seguida de sncope. No ltimo episdio de sncope, foi internado em unidade de terapia intensiva e recebeu diagnstico de insuficincia cardaca secundria bradiarritmia e apresentou bloqueio de ramo direito completo, hemibloqueio anterior esquerdo e bloqueio atrioventricular total (Figura 3). Ao exame fsico, na ectoscopia, destacou-se a acentuada reduo da acuidade visual, hipotrofia muscular difusa e ptose palpebral bilateral. Ao exame cardiovascular o pulso venoso jugular apresentava onda a em canho e o ritmo cardaco irregular com sopro sistlico mais audvel em foco tricspide. Os exames laboratoriais e a radiografia de trax foram normais. O ecocardiograma transtorcico mostrou tamanhos cavitrios e espessuras parietais normais, assim como a funo sistlica e diastlica dos ventrculos. O adolescente permaneceu internado na unidade intensiva com monitorizao cardaca contnua, optou-se, inicialmente, por estimulao cardaca transcutnea e, poste-

Figura 3. Paciente com sndrome de Kearns-Sayre. Eletrocardiograma com bloqueio de ramo direito completo, hemibloqueio anterior esquerdo e bloqueio atrioventricular total.

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riormente, pelo implante de marca-passo definitivo do tipo bicameral. Recebeu alta para a enfermaria no terceiro dia de internao e alta hospitalar no dia seguinte. Foram fornecidas orientaes para retornar a consulta com seu mdico assistente e dar seguimento na investigao de sua doena de base. Aps o seguimento clnico com especialistas, baseados nos achados clnicos do paciente, ele foi diagnosticado como portador da SKS e atualmente est em tratamento medicamentoso com coenzima Q10, colrio lubrificante, clcio e aguarda uma bipsia muscular. Mantm seguimento ambulatorial regular.

Discusso
O incio das manifestaes clnicas deste paciente, ainda na infncia, coincide com a literatura, pois a sndrome de SKS caracterizada por oftalmoplegia e retinopatia pigmentar, geralmente manifesta antes dos vinte anos de idade; entretanto outras alteraes esto associadas em vrios relatos de casos publicados, tais como: hiperproteinorraquia, miopatia proximal, distrbios da tireide, hipoparatireoidismo, doena de Addison, disfagia por acalsia e acidose tubular renal; baixa estatura, ataxia cerebelar e distrbio de conduo cardaco tambm foram identificados no caso relatado3,6,8. A SKS doena gentica devido a mutaes no DNA mitocondrial. A herana do genoma mitocondrial exclusivamente materna, pois, durante a fertilizao, a cauda do espermatozide, que contm as mitocndrias, deslocada durante a penetrao no vulo. Desta forma, no constitudo parte do DNA mitocondrial do zigoto. As mitocndrias so estruturas citoplasmticas responsveis pela produo da adenosina trifostato intracelular, necessria ao fornecimento de energia para diversas funes metablicas. Tecidos com elevada demanda energtica, como msculos e sistema nervoso, so particularmente vulnerveis as disfunes mitocondriais, consequncia de delees, rearranjos ou demais mutaes no DNA mitocondrial. Estas mutaes na maioria dos casos so aleatrias e geralmente no so herdadas do DNA materno; o exemplo do caso exposto, a me do paciente era fenotipicamente normal8. Devido ao grande espectro de manifestaes clnicas, a SKS possui vrios diagnsticos diferenciais, dentre estes outras sndromes mitocndrias, encefalomiopatias, BCC e oftalmopatias4,9.Os critrios diagnsticos mais aceitos na literatura so a trade: oftalmoplegia externa progressiva, retinopatia pigmentar e BCC. O paciente em questo apresentava todas as manifestaes clssicas da sndrome; a realizao da bipsia muscular confirmaria o diagnstico genotpico, porm no acrescentaria informaes para o tratamento e prognstico6,9,10. A bipsia do msculo estriado esqueltico identifica as ragged-red cells (fibras vermelhas rasgadas), e especfica para diagnstico das miopatias

mitocondriais, acrescido do fentipo, a trade clssica, conclui o diagnstico de SKS. A tcnica de amplificao do DNA mitocondrial, atravs da reao de cadeia de polimerase, permite estabelecer o diagnstico sem a realizao da bipsia11. Vrias anormalidades cardacas so relatadas na literatura, tais como: distrbio do sistema de conduo, arritmias ou sncope com necessidade de implante de marca-passo; cardiomiopatia (hipertrfica, restritiva, no-compactao do ventrculo esquerdo e periparto)10,11. Os BCC so descritos desde o primeiro relato de caso da sndrome em 19581,5. A alterao mais comum o hemibloqueio anterior esquerdo, isolado ou associado ao bloqueio de ramo direito, tambm so encontrados bloqueio trio-ventricular de 2 e 3 graus. No incio dos sintomas cardiolgicos do paciente no caso apresentado, foram identificadas todas estas alteraes eletrocardiogrficas e, como neste, a maioria dos pacientes tem indicao de implante de marca-passos definitivo profiltico ou como forma de tratamento8,12. Quando um paciente com SKS desenvolve o quadro de insuficincia cardaca e evolui para o estgio D, sugere que a mutao no DNA mitocondrial no est limitada somente ao sistema de conduo, mas tambm ao miocrdio. O estudo ecocardiogrfico para a avaliao das funes diastlica e sistlica do ventrculo esquerdo, atravs do Doppler tecidual permite o diagnstico da disfuno miocrdica precoce e em estgios pr-clnicos6,9. No h tratamento especfico efetivo para a SKS principalmente para a miopatia e para a retinopatia. O tratamento paliativo e de suporte para as condies clnicas associadas. Alguns pacientes com miopatia se beneficiam do uso da coenzima Q10, principalmente naqueles com mutaes que produzem reduo na sntese desta protena. A identificao destes pacientes importante, uma vez que h relatos na literatura de melhora clnica e prognstico favorvel 8,13. Estes pacientes devero ser encaminhados para avaliao cardiolgica minuciosa, investigando a necessidade de marca-passo definitivo ou outro tratamento cardiolgico especfico. importante o acompanhamento peridico multidisciplinar, visto o carter sistmico da doena. A atividade fsica regular melhora a fora muscular, auto-estima e capacidade funcional4.

Concluso
Sabe-se que a SKS rara em nosso meio, e os recursos para o seu diagnstico no so amplamente disponveis, portanto o mdico deve possuir grande suspeio clnica para o diagnstico da doena, indicando casos selecionados para bipsia muscular e investigao gentica. O prognstico da SKS est relacionado ao nmero de tecidos acometidos, bem como a gravidade das alteraes. Os distrbios no sistema de conduo cardaco so responsveis pela elevada morbidade e mortalidade da doena3,11.

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Recursos financeiros
Os autores no receberam qualquer tipo de financiamento.

Conflito de interesse
Os autores negam conflitos de interesses a declarar.

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