SNDROME DE CUSHING

Sinais e sintomas decorrentes da produo excessiva de hormnios produzidos pela crtex adrenal ou pela administrao exgena de glicocorticides

Epidemiologia
Incidncia: 2 a 5 casos/milho de habitantes 9 mulheres/1 homem 10% dos casos: adolescentes crianas e novos

SNDROME DE CUSHING Quadro Clnico

Obesidade centrpeta (giba cervical) - 90% Hipertenso - 85% Intolerncia glicose - 80% Fcies pletrica - 80% Estrias purpricas - 65% Hirsutismo - 65% Distrbios menstruais - 60% Fraqueza muscular - 60% Fragilidade capilar - 40% Osteoporose - 40%

SNDROME DE CUSHING Classificao

ACTH DEPENDENTE (80%) Hipofisria (Doena de Cushing)70-80% Sndrome do ACTH ectpico Sndrome do CRH ectpico ACTH- INDEPENDENTE - Adenoma adrenocortical - Carcinoma adrenocortical - Displasias micro e macronodulares (raro) - Uso exgeno de glicocorticides

Doena de Cushing
ACTH adrenocortical hiperplasia bilateral

sntese de cortisol
Supresso do CRH e do ACTH produzido pelos corticotrofos normais
Perda do ritmo circadiano do ACTH e cortisol

Doena de Cushing
Mais comum em mulheres na idade frtil Quadro clnico de incio insidioso (incio dos sintomas de 3 - 6 anos antes do diagnstico) Causa mais comum - microadenoma de hipfise Pequeno nmero de pacientes hiperplasia difusa dos corticotrofos

Doena de Cushing Diagnstico Morfolgico

APS DIAGNSTICO FUNCIONAL Tomografia computadorizada Ressonncia magntica de hipfise (mais sensvel para microadenomas) Dosagem de ACTH no seio petroso (para casos duvidosos)

Doena de Cushing
Tratamento
Adenomectomia trans-esfenoidal
- taxa de remisso de 85 %

Hipofisectomia
- caso o adenoma no seja identificado - pan-hipopituitarismo

Irradiao hipofisria
no houve cura com cirurgia, em pacientes que desejem engravidar ou < 18 anos

- quando

Sndrome do ACTH ectpico

Etiologia: Sntese e hipersecreo de ACTH biologicamente ativo (e peptdeos correlatos) por um tumor de origem extrahipofisria carcinoma de pulmo - oat cells (50%) timomas tumores de ilhotas pancreticas tumores carcinides carcinoma medular de tireide feocromocitoma

Sndrome do ACTH ectpico

Quadro clnico de incio abrupto: hiperpigmentao hipertenso edema hipocalemia intolerncia glicose raramente habitus cushingide

Sndrome do ACTH ectpico

Diagnstico :
Nveis elevados de ACTH (>300pg/ml) Em 95 % dos pacientes no existe controle hipotalmico-hipofisrio do controle da secreo do cortisol no supresso com altas doses de dexametasona Localizao do tumor: RX trax RM trax Tratamento: cirurgia inibidores enzimticos

Tumores Adrenais
17 - 19% dos casos de Sndrome de Cushing Frequncia carcinomas similar de adenomas e

Adenomas e carcinomas secretores de glicocorticides so mais comuns em mulheres So independentes da secreo de ACTH Nveis indetectveis de ACTH atrofia do restante da glndula (crtex)

Tumores Adrenais (quadro clnico)

Adenomas: Geralmente secretam apenas glicocorticides - ausncia de sinais e sintomas de atividade mineralocorticide e andrognica. Carcinomas:Geralmente existe secreo de glicocorticides e andrgenos. Quadro clnico abrupto de hipercortisolismo e virilizao. Hipocalemia e hipertenso efeito mineralocorticide do cortisol

Tumores Adrenais (diagnstico)

Perda do ritmo circadiano do cortisol (pode estar normal pela manh e inapropriadamente alto as 17 horas) ACTH suprimido Tomografia computadorizada Ressonncia magntica: capaz de diferenciar adenomas de carcinomas

Tumores Adrenais (tratamento)

Adenomas: adrenalectomia unilateral (reposio com corticide
no trans e aps cirurgia, at recuperao da funo da adrenal contralateral). Bom prognstico.

Carcinoma: metstases (retroperitrneo, fgado e pulmes) cirurgia: raramente cura,

diminuio da massa tumoral e hipercortisolismo - mitotane: reduo dos nveis de cortisol em 75% dos casos, reduo do tamanho do tumor

Uso exgeno de glicocorticides

Prednisona e dexametasona - sinais de hipercortisolismo, ausncia de virilizao e ou de ao mineralocorticide Hipertenso - somente se uso de hidrocortisona ou cortisona Nveis indetectveis de ACTH e cortisol (pacientes que usaram hidrocortisona ou cortisona podem ter nveis residuais de cortisol) Tratamento: retirada gradual da medicao

COMO FAZER O DIAGNSTICO E DESCOBRIR A CAUSA DA

SNDROME DE CUSHING ?

Sndrome de Cushing
Diagnstico
Cortisol srico medido s 24 horas elevado (>7,5 mcg/dl) Cortisolria de 24 horas (20 - 90 mcg/dia)
mtodo padro-ouro - repetir a dosagem duas ou trs vezes - orientao para coleta completa indicativo de hipercortisolismo 3 - 4x o limite superior da normalidade

Sndrome de Cushing - Diagnstico

OVERNIGHT TEST 1 mg dexa as 24 h colhe cortisol as 8 h e cortisolria de 24 horas

cortisol srico < 1,8 mcg/dl e cortisolria normal (SUPRESSO)

Exclui Sndrome de Cushing

Sndrome de Cushing - Investigao Diagnsti

Nvel Hospitalar O,5 mg dexa 6/6 horas por 2 dias, colhendo cortisol no 3o dia e cortisolria/24 h no 2o dia

Cortisol > 1,8 mcg/dl ou e cortisolria > 10 mcg/dia

Confirma Sndrome de Cushing

Dosagem do ACTH plasmtico (pode ser realizada no incio da investigao)

Tumores
indetectveis (< srico elevado

adrenais
10 pg/ml) +

nveis cortisol

Doena de Cushing valores acima de

20 pg/ml

Sndrome do ACTH ectpico valores

> 300 pg/ml

Sndrome de Cushing
Diagnstico etiolgico

2 mg dexa 6/6 horas por 2 dias, colhendo cortisol no 3o dia e cortisolria/24 h no 2o dia **

SUPRESSO em 50 % do basal

NO SUPRESSO

Doena de Cushing
*Overnight com 8 mg

ACTH ectpico Tumores adrenais

ACTH dependente
Resultados duvidosos
Cintilografia com octreotdeo deteco da maioria dos tumores produtores de ACTH ectpico confirmar a localizao com CT ou RM Cateterizao do seio petroso inferior Teste do CRH: Aumento do ACTH na Doena de Cushing. No h resposta do ACTH nos tumores adrenais e na sndrome do ACTH ectpico