CAPTULO 3

III

Assistncia durante o parto

Luwei Pearson, Margareta Larsson,Vincent Fauveau, Judith Standley

Todos os anos engravidam em frica 10 milhes de mulheres e cerca de 250 000 delas morrem devido a causas relacionadas com a gravidez. Um tero de quase um milho de nados-mortos ocorre durante o parto, e aproximadamente 280 000 bebs morrem de asfixia pouco depois do parto. Estes valores esto estreitamente interligados. A assistncia profissional especializada durante o parto e imediatamente a seguir poder salvar as vidas de muitas mes e bebs e evitar inmeras complicaes. Contudo, quase 60 por cento de mulheres africanas do luz sem a presena de um assistente especializado - 18 milhes por ano em casa - e durante os ltimos 10 anos a cobertura mdia dos partos com assistncia especializada no continente no aumentou significativamente. Duas de cada trs mulheres que necessitam de cuidados obsttricos de emergncia no os recebem. Melhorar a assistncia especializada aos partos e os cuidados obsttricos de emergncia fundamental para alcanar o 5 objectivo dos Objectivos de Desenvolvimento do Milnio (ODM) relativo sade materna, e melhorar a assistncia durante o parto contribuir tambm para se alcanar o 4 objectivo dos ODM relativo sobrevivncia das crianas. Como se poder acelerar o progresso? Como podero melhorar-se os cuidados de sade dos recm-nascidos, ao mesmo tempo que se vai melhorando a assistncia especializada? O que se poder fazer no curto, mdio e longo prazos, tendo em conta que as mulheres mais pobres e isoladas, que muitas vezes passam por complicaes durante o parto, so as ltimas a receber assistncia especializada durante o parto?

Problema
A sade e a sobrevivncia dos recm-nascidos esto estreitamente associadas com a assistncia mdica e os cuidados de sade em geral que a me tenha recebido antes e durante a gravidez, o parto e o perodo ps-natal. Ao longo dos cuidados continuados de sade, a ocasio com maiores riscos de morte e de incapacidades, tanto para as mes como para os recm-nascidos, o trabalho de parto, o prprio parto e as primeiras horas de vida aps o parto.As complicaes e a falta de assistncia mdica neste perodo crtico tm consequncias para as mes e para os bebs. Mulheres grvidas - Todos os anos morrem em frica cerca de um quarto de milho de mulheres devido a problemas relacionados com a gravidez, e quase metade morrem por altura do parto e durante a primeira semana aps o parto, principalmente devido a causas directamente relacionadas com o parto.1 As hemorragias, o parto obstrudo, a eclmpsia e as infeces constituem a maior parte das causas de morte das mes, representando dois teros das mortes maternas na frica Sub-Sahariana.2 S as hemorragias representam um tero de todas as mortes maternas em frica, mas muitas destas mortes so evitveis. As fstulas obsttricas que resultam de partos obstrudos so uma complicao de longo prazo de que sofrem dois milhes de mulheres. Cerca de 15 por cento de todas as mulheres grvidas passam por complicaes do parto que requerem cuidados obsttricos de emergncia (COE), mas poucas conseguem ter acesso a tais servios. Os custos de uma cesariana nalguns pases de frica podem levar uma famlia falncia.3 Nados-mortos e recm-nascidos - Os bebs so vulnerveis durante o parto e as complicaes intraparto (as que ocorrem durante o parto) constituem um risco de morte muito maior do que as complicaes anteriores gravidez ou do que as pr-natais. Pelo menos 300 000 bebs africanos tm como desfecho nados-mortos durante o parto - bebs que morrem durante o parto devido a complicaes deste, como os trabalhos de parto obstrudo. Entre os bebs nados-vivos, outros 290 000 morrem devido a asfixia nascena, tambm fundamentalmente relacionada com complicaes do parto. Algumas destas mortes poderiam ser evitadas com assistncia mdica especializada durante a gravidez, durante o parto, e durante o perodo ps-natal imediato. Por cada beb que morre, h um nmero desconhecido que desenvolve incapacidades a longo prazo. Embora a maior parte dos bebs comece a respirar espontaneamente nascena, cerca de 10 por cento dos recm-nascidos requerem alguma assistncia para comearem a respirar espontaneamente, e menos de um por cento necessitam de reanimao prolongada4. A incapacidade de respirar nascena pode dever-se a parto prematuro ou a asfixia nascena. Calcula-se que em frica nasam anualmente cerca de quatro milhes de bebs com baixo peso nascena (BPN). Estes bebs so especialmente vulnerveis, e sem cuidados mdicos extra tm maior probabilidade de morrer de causas evitveis, como a hipotermia (frio), a hipoglicmia (baixo teor de acar no sangue), ou infeces. A capacidade das famlias e das comunidades para reconhecerem estas situaes e acederem rapidamente assistncia mdica em caso de emergncia determina a sobrevivncia e a sade tanto da me como do beb. Relativamente a algumas complicaes obsttricas, particularmente as hemorragias, o intervalo de tempo em que h possibilidade de dar resposta e salvar a vida da me pode medir-se em horas. Quanto ao beb, ainda no tero, ou acabado de nascer, a morte pode chegar ainda mais rapidamente. Qualquer demora pode ter consequncias fatais (Caixa III.3.1).

CAIXA III.3.1

Demoras fatais

H trs factores de demoras na procura de assistncia mdica que afectam as probabilidades de sobrevivncia tanto das mes como dos recm-nascidos 1. Demoras quanto a reconhecer problemas e quanto a decidir procurar assistncia mdica Complicaes no reconhecidas como graves Membros da famlia que fazem atrasar a procura de assistncia mdica Crenas espirituais ou culturais podem aumentar as demoras ou resultar na necessidade de outros tratamentos 2. Demoras nos transportes para chegar aos locais onde a assistncia mdica prestada Falta de transportes e/ou de verbas Distncia e durao da viagem para chegar aos servios de sade 3. Demoras na aplicao dos cuidados mdicos adequados nos servios de sade Falta de pessoal adequadamente formado e atitudes negativas dos profissionais de sade Falta de equipamento essencial, de medicamentos e de produtos e materiais
Fonte:Adaptado da referncia5

64 Oportunidades para os recm-nascidos em Africa

Os primeiros dois factores de demoras revelam questes relacionadas com a procura de assistncia mdica a nvel familiar e comunitrio. Estaro as famlias preparadas para fazerem escolhas saudveis? Poder a famlia e a comunidade apoiar as mulheres quando necessrio suportar custos dos transportes e das emergncias? Em muitas culturas, uma mulher tem de obter autorizao e dinheiro do marido ou de outros membros da famlia para procurar assistncia mdica quando ocorrem complicaes. As longas distncias, os custos elevados e a deficiente qualidade dos servios prestados contribuem tambm para o primeiro e para o segundo motivo das demoras.

O terceiro factor de demoras est relacionado com os profissionais de assistncia mdica, com as instalaes dos servios e com o sistema de sade.5 Na frica do Sul, dados recolhidos para o programa nacional de identificao do problema perinatal, que agora cobre mais de um tero dos partos daquele pas, revelam que embora a maioria dos factores evitveis que causam nadosmortos e mortes neonatais esteja relacionada com cuidados maternos deficientes durante o parto e o perodo ps-natal que imediatamente se lhe segue, cerca de um tero devem-se a demoras em casa e nos transportes6 (Caixa III.3.2).

III

CAIXA III.3.2 Os 10 primeiros factores de demora evitveis e que esto associados a mortes perinatais nas reas rurais da frica do Sul, de acordo com inquritos confidenciais sobre mortes maternas

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Instalaes e equipamentos inadequados em unidades e enfermarias neonatais - 4,9% de mortes Controlo Pr-Natal no existente ou deficiente - 3,5% Controlo fetal deficiente durante o parto - 3,2% Demoras da parte do paciente na procura de assistncia mdica durante o parto - 2,4% Segunda fase do trabalho de parto prolongada e sem assistncia mdica - 1,4% Resposta inadequada ruptura das membranas - 1,2% Falta de transporte de casa para os servios de sade - 1,2% Progressos insuficientes durante o trabalho de parto e utilizao incorrecta do pantograma - 0,9% Demoras na chamada do pessoal mdico para assistncia especializada - 0,8%

10. Plano de gesto neonatal inadequado - 0,8%

11. Fonte: Adaptado da referncia7

Este captulo ir descrever o pacote da assistncia mdica ao parto, incluindo a assistncia especializada e a assistncia obsttrica de emergncia e aos recm-nascidos. Depois descreveremos a situao actual da assistncia aos partos em frica e exploraremos as oportunidades existentes para se integrarem e melhorarem as intervenes aos recm-nascidos, sugerindo as medidas prticas a tomar para melhorar a assistncia especializada e resolver os problemas principais, especialmente os dos 18 milhes de mulheres que actualmente do luz sem qualquer assistncia especializada.

Pacote
Uma anlise recente mencionada ao longo desta publicao sugere que uma cobertura mdica elevada durante o parto, incluindo a assistncia especializada e imediata me e ao recm-nascido, os COE e outras intervenes, e os esterides administrados na fase pr-natal no caso dos partos prematuros, poder impedir at 34 por cento das mortes neonatais. Significa isto que, dos 1,16 milhes de mortes de recm-nascidos que ocorrem em frica, entre 220 000 e 395 000 vidas poderiam ser salvas se mais de 90 por cento das mulheres e dos bebs beneficiassem de assistncia mdica especializada durante o parto. O nmero de vidas que podem ser salvas maior do que o nmero de mortes de recm-nascidos por

asfixia durante o parto, visto que a assistncia mdica especializada tambm reduz o nmero de mortes devidas a complicaes dos partos prematuros e a infeces. Alm disso, poderiam salvar-se inmeras vidas maternas e evitar-se os nados-mortos durante o parto, i.e. intrapartum (para mais informaes sobre esta anlise, vide as notas sobre dados da pgina 226). Nos pases industrializados, praticamente todas as mulheres tm acesso a assistncia mdica especializada durante o parto e a COE, assim como a cuidados mdicos neonatais de emergncia. Contudo, na maioria dos pases africanos, a realidade bem diferente pois est-se muito longe da cobertura universal por assistncia mdica especializada. Assistncia mdica especializada em todos os partos, incluindo aos recm-nascidos O parto de um novo beb um processo natural e um acontecimento social importante e feliz tanto para a famlia como para a comunidade em geral. A maior parte das mulheres tem um parto normal e a maior parte dos bebs nascem saudveis. Contudo, as complicaes durante o parto so imprevisveis. Por esta razo, todas as mulheres e bebs devem ter acesso a assistncia ao parto por parte de profissionais competentes.8 O reconhecimento e o manejo atempado das complicaes durante o parto so importantes, assim como o evitar intervenes mdicas desnecessrias.

Oportunidades para os recm-nascidos em Africa 65

O quem, o onde e o qu da assistncia mdica competente durante o parto podem resumir-se do seguinte modo: Quem? A assistncia mdica competente durante o parto definese como os cuidados de sade prestados por um profissional de sade com conhecimentos de obstetrcia, tambm designado por assistente especializado. Os assistentes especializados so profissionais de sade acreditados, como as parteiras, os mdicos e as enfermeiras, que receberam formao e treino para manejarem gravidezes normais (no complicadas), partos, e o perodo psnatal imediato, e que sabem identificar, gerir e transferir para outros servios ou profissionais de sade os casos complicados que ocorrem nas mulheres e nos recm-nascidos.9 Onde? O parto dever ter lugar num servio que disponha do equipamento, dos materiais, dos medicamentos necessrios e do apoio de um sistema de sade funcional, incluindo meios de transporte e instalaes preparadas para receber utentes que lhes tenham sido referenciados pelos outros profissionais de sade em situaes de emergncia. Por vezes este contexto denomina-se ambiente facilitador. Nos pases com redes de comunicaes e de transportes deficientes, os assistentes especializados enfrentam verdadeiras dificuldades para prestarem cuidados de parto eficazes em casa das parturientes, e na maioria dos pases africanos estes assistentes s trabalham nas instalaes dos servios de sade. O qu? As intervenes fundamentais durante o trabalho de parto e o parto propriamente dito incluem: Prticas de preveno das infeces

Controlo do trabalho de parto utilizando o partograma como instrumento eficaz para o controlo do progresso do parto. O partograma ajuda a identificar problemas como o avano lento do feto e o trabalho de parto prolongado (Caixa III.3.3) Manejo activo da terceira fase do trabalho de parto Cortar e atar o cordo umbilical Reanimao, se necessrio Cuidados essenciais aos recm-nascidos (aquecimento, amamentao precoce e exclusiva e higiene) Preveno da transmisso vertical, de me para filho, do VIH Aumentar a satisfao e o conforto do utente, proporcionandolhe privacidade, exames vaginais em nmero reduzido, liberdade de movimentos, alimentos e bebidas, encorajamento por uma companhia social durante o parto e criao de um relacionamento reconfortante A assistncia imediata ao recm-nascido inclui avaliar o beb, registar o peso nascena e prestar cuidados aos olhos para evitar infeces gonoccicas, onde isto constitua prtica local. Se o beb no respirar dentro de 30 segundos aps o parto, necessrio iniciar imediatamente a sua reanimao. Anlises recentes concluram que a ventilao adequada com um dispositivo de saco e mscara (ambubag) e ar no quarto to eficiente como o oxignio, para uma reanimao inicial.

CAIXA III.3.3 Quando um pedao de papel pode salvar uma vida: utilizao do partograma para controlar o trabalho de parto

Os trabalhos de investigao revelaram que, quando o partograma foi utilizado para controlar o trabalho de parto, houve melhorias na sobrevivncia do feto e do recm-nascido, assim como redues significativas de intervenes desnecessrias. Os dados e a experincia em frica sugerem que, embora o partograma seja um equipamento bem conhecido, muitas vezes no utilizado ou no utilizado correctamente. H diversas razes para que isto acontea: Falta de recursos humanos e falta de tempo. Uma parteira que trabalha numa sala de partos de um grande Hospital Escolar africano disse: No h tempo para fazer o partograma se no houver por aqui volta estudantes. Uma enfermeira est a tratar de muitas mes ao mesmo tempo e no lhe sobra tempo para isso. Esgotamento dos stocks de papel para o partograma Controlo inadequado dos indicadores fundamentais do feto e da me, especialmente do corao do feto, porque o estetoscpio tradicional de Pinard pode ser utilizado incorrectamente e h muitos locais onde no existem monitores de ultra-sonografia Doppler12 Podem recolher-se informaes, mas nem sempre so utilizadas para alterar os procedimentos, ou pode haver demoras em proceder a cuidados de emergncia, especialmente no caso de cesarianas.13

66 Oportunidades para os recm-nascidos em Africa

Obstetrcia de emergncia e assistncia aos recm-nascidos para todas as mes e bebs com complicaes Certas experincias realizadas a nvel mundial sugerem que cerca de 15 por cento de todas as mulheres grvidas desenvolvero complicaes obsttricas e que nem todas essas complicaes se podem prever pelo mtodo da anlise de riscos.14 Se no houver cuidados de emergncia, a mulher e o beb podem morrer ou desenvolver incapacidades graves. Com cuidados preventivos essenciais, um manejo conveniente do trabalho de parto e um manejo atempado das complicaes, podemos evitar ou tratar com xito muitas complicaes obsttricas e dos recm-nascidos, assim como os casos de nados-mortos durante o parto. Quase 60 por cento dos casos de eclmpsia podem ser evitados por uma interveno a tempo quando surgirem os sinais e sintomas de pr-eclmpsia. Utilizar o pantograma para controlar o trabalho de parto ajudar a identificar situaes de avano lento do feto, e proceder a intervenes como as infuses de oxitocina pode evitar trabalhos de parto prolongados. Se surgirem sinais de parto obstrudo, necessrio que o parto seja devidamente assistido por

pessoal especializado. Muitos partos em que o feto se apresenta de ndegas (partos agripinos) podem ser evitados por meio da anteverso ceflica externa. H certos servios fundamentais ou funes sinalticas que foram identificadas como essenciais no tratamento de complicaes obsttricas para reduzir as mortes das mes.15 Estas funes sinalticas constituem uma base para avaliar, formar, equipar e controlar os servios de COE. (Quadro III.3.1). Se determinado servio de sade fornece seis funes sinalticas definido como um servio de COE bsico. Se fornecer todas as oito funes, incluindo cirurgia e transfuses sanguneas, um servio completo de COE. Contudo, nenhuma destas funes se refere a cuidados essenciais para o recm-nascido e a reanimao neonatal, embora ambas sejam funes fundamentais para a sobrevivncia do recm-nascido. Uma anlise recente de indicadores de processo de COE realizada pela OMS e por outros parceiros, intitulada Averting Maternal Death and Disability (AMDD) - Como Evitar a Morte e a Incapacidade Materna, sugeriu que se acrescente a reanimao neonatal s sinalticas funcionais.16

III

QUADRO III.3.1

Cuidados obsttricos de emergncia, bsicos e completos (COE)

COE Bsicos COE Completos

Funes sinalticas essenciais para o tratamento de complicaes obsttricas

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Administrar antibiticos por via parentrica (injeces) Administrar oxitcicos por via parentrica (injeces) Administrar anticonvulsivos por via parentrica para a pr-eclmpsia/eclmpsia Proceder remoo manual da placenta Proceder remoo de produtos retidos, como p. ex. atravs da aspirao manual por vcuo Proceder a partos vaginais assistidos (com instrumentos), p. ex. extraco por vcuo Proceder a transfuses sanguneas seguras Proceder a uma cirurgia (partos por cesariana)

G G G G G G

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Alm disso, os COE devem estar interligados com os cuidados prestados ao recm-nascido, especialmente os cuidados adicionais a prestar aos bebs com BPN e os cuidados de emergncia aos bebs doentes. Cuidados adicionais a prestar aos bebs com BPN Os bebs com BPN, especialmente os bebs prematuros ou prtermo, representam a maioria das mortes de recm-nascidos. Os cuidados imediatos, prestando-se especial ateno ao aquecimento, reanimao, se necessria, e ao controlo da hipoglicmia (baixo teor de acar no sangue) ajudaro a salvar vidas. A deteco precoce e o manejo das dificuldades respiratrias, das infeces, e de outras complicaes so tambm importantes. provvel que os bebs prematuros que nascem dois meses antes do prazo previsto e os que tm menos de 1 500 gramas necessitem de assistncia mdica em instalaes dos servios de sade. Os bebs moderadamente prematuros (os que nascem menos de dois meses ou um ms antes do prazo normal ou que tm um peso nascena superior a 1 500 gramas) podem ser tratados em casa se no tiverem complicaes, e a me pode amament-los e dar-lhes leite materno espremido se necessrio.17 Noutros captulos da Seco IMI encontram-se mais pormenores sobre os cuidados a prestar aos bebs com BPN, como os cuidados adicionais ou suplementares e as consultas mdicas em casa (captulo 4), os Mtodo Me Canguru, MMC (captulo 5), e o apoio suplementar amamentao (captulo 6).

Assistncia de emergncia aos recm-nascidos doentes Todos os profissionais de sade que prestam assistncia aos partos devem estar preparados para as emergncias, como a reanimao dos bebs que no respiram correctamente, assim como gerir e, se necessrio, referenciar outras complicaes dos recm-nascidos para outras unidades de sade. As emergncias dos recm-nascidos aps o primeiro dia de vida devem ser preferivelmente referenciadas para servios de sade infantil embora muitas vezes as regras da referenciao entre os servios no sejam claras e possa haver confuses acerca de para onde ir para receber assistncia. A falta de coordenao entre os servios e o no cumprimento do que est recomendado quanto s referenciaes dos doentes pode causar demoras.18 Assistncia domiciliria me e ao recm-nascido At nos locais onde todas as mulheres do luz nas instalaes de um servio de sade, a famlia e a comunidade tm um importante papel a desempenhar no apoio mulher grvida para a preparar para o parto e para as emergncias, ajudando a reconhecer o incio do trabalho de parto e auxiliando na busca de cuidados de sade especializados. Aps ter alta dos servios, exemplos simples de cuidados essenciais a prestar me e ao recm-nascido podem salvar muitas vidas de recm-nascidos.19 Embora o ideal fosse haver um assistente especializado para cada parto, algumas componentes dos cuidados maternos e muitas componentes dos cuidados

Oportunidades para os recm-nascidos em Africa 67

essenciais a prestar ao recm-nascido podem ser executadas em casa se no estiver disponvel um assistente especializado. A nvel domstico so importantes os seguintes procedimentos: Aquecimento - secagem e aquecimento imediatos do beb, aconchego com contacto pele contra pele, quarto aquecido Higiene e limpeza, especialmente a higiene do parto, do cordo umbilical e da pele Amamentao precoce e exclusiva logo a partir da primeira hora de vida (a menos que esteja disponvel outra alternativa de alimentao segura para as mes seropositivas) Cuidados adicionais para os bebs prematuros e de BPN se no houver qualquer doena grave Reconhecimento dos sinais de perigo maternos e do recmnascido e referenciao imediata para uma unidade de sade, se necessrio Enquanto se vo melhorando os cuidados de sade especializados ao dispor de todas as mes e bebs, que mais se poder entretanto fazer pelos 18 milhes de mulheres africanas que do luz em casa todos os anos? No caso dos partos em casa para os quais no se consiga assistncia profissional especializada, podero os profissionais das extenses de sade (instaladas pelos governos da Etipia, do Malawi e do Gana, por exemplo) e os trabalhadores comunitrios de sade (TCS) existentes em muitos pases africanos, prestar eficazmente cuidados de sade aos recm-nascidos, incluindo o reconhecimento de complicaes, e proceder referenciao imediata e apropriada das mes e dos recm-nascidos para unidades de sade adequadas se necessrio? Que tipo de seleco, de formao, de remunerao, de superviso e de apoio logstico devem existir para que os TCS sejam competentes, motivados e aceites pelas comunidades? Quanto custa apoiar um esforo destes em larga escala? Certos estudos-piloto realizados na sia do Sul sugerem que se um TCS com formao estiver presente durante o parto, ele pode prestar cuidados essenciais ao recm-nascido20;21 Contudo, ainda no existem relatos de confiana sobre mtodos semelhantes praticados nos servios de sade africanos.

de sade no permanecem abertos noite ou durante os finsde-semana para prestarem os cuidados de sade profissionais de nvel bsico necessrios aos partos 24 horas por dia, e a maior parte no possui ligaes adequadas a um hospital que possa prestar esses servios por referenciao do utente. Os centros de sade e os hospitais muitas vezes no possuem gua corrente ou electricidade, confortos simples como lenis nas camas, e privacidade para a me. Pode tambm faltar equipamento essencial, materiais e produtos, e medicamentos. O pessoal clnico, as parteiras e as enfermeiras dos centros de sade podem no ser competentes para identificarem e manejarem as complicaes das mes e dos recm-nascidos. O pessoal no bem pago, muitas vezes no supervisionado, e a moral pode ser baixa. Alm destas debilidades estruturais, existem os custos a pagar pelos servios e as barreiras culturais ao acesso e aceitao dos cuidados especializados.23 Na frica Sub-Sahariana, 18 milhes de mulheres do luz em casa. Na verdade, em muitos pases africanos, a maioria das mulheres ainda d luz em casa, assistida apenas por membros da famlia, e s vezes at sozinhas. Dados de Inquritos Demogrficos e Sade sugerem que menos de um tero de todos os partos so assistidos por assistentes tradicionais de partos (ATP).24 Os TBA e os TCS possuem conhecimentos limitados que so insuficientes para reconhecerem as complicaes obsttricas ou os recm-nascidos doentes e de alto risco, e as ligaes entre a famlia, a comunidade e os servios de sade nem sempre esto bem definidas. Progressos na melhoria dos cuidados de sade de emergncia obsttricos e dos recm-nascidos A disponibilidade, a qualidade e a utilizao dos COE dependem largamente de um sistema de sade funcional, assim como de comunicaes adequadas e de servios de referenciao dos doentes para ligarem os domiclios aos servios de sade (Seco II). Uma srie de inquritos realizados em mais de 20 pases africanos sugere que dos 15 por cento das mulheres grvidas que se prev possam necessitar de algum tipo de cuidados obsttricos, menos de um tero recebe estes cuidados (Figura III.3.1). A fim de salvar a curto prazo mais vidas de mes e de bebs, a proporo de complicaes obsttricas directas que recebem tratamento atempado (necessidades satisfeitas de cuidados obsttricos de emergncia) dever ser aumentada de pelo menos 50 por cento. Alm disso, dever aumentar a proporo de partos por cesariana. Apesar de as Naes Unidas recomendarem um nvel entre 5 e 15 por cento, menos de 2 por cento dos partos acontecem por cesariana na maioria dos pases africanos. Entre a populao rural pobre, este nvel de menos de um por cento.25

Cobertura e tendncias actuais

Progressos alcanados na melhoria dos cuidados de sade especializados, incluindo os cuidados aos recm-nascidos Apenas 42 por cento das mulheres grvidas na frica Sub-Sahariana do luz com um assistente especializado presente. A cobertura inferior nos pases mais pobres: na Etipia, por exemplo, s cinco por cento dos partos tm assistncia de um profissional especializado. No interior de cada pas tambm h grandes disparidades na utilizao daqueles profissionais. Enquanto 25 por cento do quintilo com maiores rendimentos da Etipia recorreram a um assistente especializado, s um por cento das mulheres mais pobres o fazem.22 Esta desigualdade est tambm relacionada com os nveis de educao e de residncia rural. Os acrscimos de cobertura de partos com assistentes especializados na frica Sub-Sahariana ao longo da ltima dcada foram limitados. s taxas de crescimento actuais, em 2015 mais de metade das mulheres africanas estaro ainda sem assistncia especializada durante o parto. Assim, acelerar os progressos na rea dos assistentes especializados tem de passar a constituir uma prioridade, visto que isto uma pedra basilar do 5 objectivo dos ODM e tambm importante para o 4 objectivo dos ODM. As debilidades dos sistemas de sade, tanto no que se refere acessibilidade, como qualidade, tm um impacto sobre os partos que ocorrem nas unidades dos servios de sade. Muitos centros

68 Oportunidades para os recm-nascidos em Africa

FIGURA III.3.1
100

Cobertura de partos com assistente especializado e necessidades atendidas de cuidados obsttricos de emergncia (COE) em 8 pases africanos
Percentagem de partos com a presena de um assistente especializado Percentagem de complicaes esperadas tratadas nos servios de COE

III

75

50

25

Nambia

Zimbabu

Benim
26

Malawi

Lesoto

Zmbia

Qunia

Uganda

Fonte: Dados sobre assistentes especializados da referncia . Dados dos servios de COE da ONU e de estimativas nacionais. Para mais pormenores, vide as notas aos dados da pgina 226

Em muitos pases africanos onde se avaliaram as instalaes dos servios de COE e as funes sinalticas, constatou-se que h proporcionalmente mais instalaes de COE completas do que bsicas e que estas esto concentradas nas grandes cidades. As recomendaes da ONU vo no sentido de haver pelo menos uma COE completa e 4 bsicas por cada populao de 500 000 habitantes.27 Os COE bsicos (primeiras seis funes sinalticas, Quadro III.3.1) devero ser prestados nos centros de sade e nas maternidades, e os COE completos (primeiras seis funes sinalticas, mais cirurgia e cesarianas) devero ser prestados nos hospitais. Muitos servios dos pases africanos no fazem avaliaes dos COE bsicos, muitas vezes devido a faltar apenas uma ou duas funes sinalticas, como os partos vaginais assistidos, as aspiraes manuais por vcuo e o manejo das perturbaes de hipertenso provocadas pela gravidez. Na Tanznia, muitos centros de sade e outras unidades de sade proporcionam todas as funes sinalticas bsicas, com excepo da extraco por vcuo que nestes centros as parteiras no estavam autorizadas legalmente a fazer. Em resposta, o governo est a preparar-se para mudar a legislao e para dar formao s parteiras nesta rea. Alguns pases africanos esto a formar auxiliares mdicos, directores clnicos e cirurgies para fazerem cesarianas.28 Relativamente cobertura e qualidade dos cuidados de emergncia prestados aos recm-nascidos h menos informaes disponveis visto que estes servios no foram includos sistematicamente nas avaliaes de COE da ONU. A actual cobertura relativamente s reanimaes neonatais eficazes nos servios muito reduzida em frica. Nalguns hospitais distritais, as enfermeiras e as parteiras poderiam desempenhar a maioria das funes de salvamento de vidas maternas, incluindo a extraco por vcuo e at as cesarianas, mas as suas competncias e capacidades relativamente aos cuidados de sade a prestar aos recm-nascidos podem ser limitadas. Muitas vezes faltam ambubags (bales de reanimao com reservatrio de oxignio) e poucos servios de formao possuem modelos para neles formarem o pessoal na reanimao de bebs. Os servios que prestam COE, muitas vezes no prestam cuidados de emergncia adequados aos recm-nascidos, ou at nem possuem protocolos para tratarem das infeces neonatais ou para tratarem dos bebs prematuros, incluindo a prtica de MMC.

Possibilidades de melhorar os cuidados de sade prestados aos recm-nascidos durante o parto

De entre todos os pacotes de sade materna, neonatal e infantil, os cuidados especializados de parto e os COE so os que proporcionam mais oportunidades de salvar a maior parte das vidas maternas e de recm-nascidos.29 Alargar a todas as mes e bebs a cobertura e a qualidade dos cuidados de sade especializados durante o parto, incluindo os cuidados essenciais aos recmnascidos e os COE, dever portanto merecer toda a ateno. Entretanto, a educao e o aconselhamento para aumentar a procura de assistncia especializada ao parto em casa e melhorar as prticas domsticas saudveis iro beneficiar as muitas mulheres que continuam a dar luz em casa. A Caixa III.3.4 enumera algumas das oportunidades p para melhorar os cuidados de sade aos.

Oportunidades perdidas para melhorar a sade dos recm-nascidos durante o parto

CAIXA III.3.4

Polticas - Inexistncia de uma poltica integrada de sade materna e neonatal; atribuio de maior valor resoluo dos problemas maternos do que aos do feto e do recm-nascido Infra-estruturas - Pouca ateno s necessidades do recm-nascido durante a concepo e layout das salas de parto e das enfermarias obsttricas. Por isso faltam salas de reanimao, equipamentos e medicamentos Directrizes - Falta de disponibilidade ou pouca divulgao/implementao de directrizes normalizadas nacionais sobre os cuidados essenciais para o recmnascido e para as complicaes obsttricas e neonatais. Por vezes no se fazem cesarianas com fundamento nos incmodos causados ao feto, do que resultam mortes ou incapacidades neonatais

Oportunidades para os recm-nascidos em Africa 69

 Formao - Lacunas na formao antes da entrada ao servio e na formao contnua, em servio, relativa a cuidados obsttricos de emergncia, tanto das enfermeiras como das parteiras, formao que deveria incluir cuidados aos recm-nascidos e reanimao neonatal Aprovisionamentos - Falta de equipamento bsico, de medicamentos e de materiais e produtos para os cuidados maternos e dos recm-nascidos Controlo - No incluso de nados-mortos, de mortes de recm-nascidos e de partos quase falhados nos registos das maternidades ou quando se auditam os resultados relativos s mes. No considerao das funes sinalticas neonatais no sistema de controlo

Equidade - As estratgias devero centrar-se na igualdade para garantir que os pobres e outros grupos marginais beneficiem de cuidados de sade adequados, resolvendo os obstculos ao acesso como os muitas vezes catastrficos custos dos cuidados obsttricos e das referenciaes entre unidades de sade.23 Podem fazer-se transferncias condicionais de verbas, como os pagamentos directos aos lares pobres, dependendo isso da efectivao de quatro consultas pr-natais. As transferncias de verbas condicionais bem concebidas tm o potencial de melhorar os resultados na sade com custos administrativos relativamente modestos.31 Recursos humanos - Para combater as actuais dificuldades relacionadas com os recursos humanos, muitos pases africanos necessitam de estratgias inovadoras como o aumento do ritmo de formao de parteiras, e de ponderar incentivos para alargar os cuidados de sade a reas de difcil acesso.27 No Malawi, o governo aumentou recentemente os salrios das enfermeiras, e em Butare, no Ruanda, uma iniciativa sobre o desempenho mostrou que a quantidade e a qualidade dos servios, incluindo os cuidados de sade materna, melhorou quando se ligou o desempenho com os incentivos.32 A delegao das funes de salvar vidas em profissionais de sade de nvel intermdio pode exigir mudanas e reviso de polticas, mas isto uma medida fundamental para se atingir uma cobertura elevada e equitativa de intervenes eficazes. Se as polticas forem modificadas, as parteiras podero executar extraces por vcuo, os profissionais de sade de nvel intermdio podero executar tarefas de aconselhamento que requerem um grande consumo de tempo como o apoio amamentao precoce, e os TCS podero prestar cuidados ps-natais (Seco III captulo 4). Criar equipas com vrias competncias e capacidades, e transferir tarefas mais simples para quadros de nvel inferior permite que as parteiras se concentrem em tarefas de maior impacto. A reviso dos curricula antes da admisso ao servio e j em servio para que incluam os cuidados essenciais de sade aos recm-nascidos e o manejo de complicaes neonatais conduzir a servios de melhor qualidade e a uma integrao global de programas. Os profissionais de sade que prestam assistncia a partos devero passar a poder prestar cuidados essenciais e de emergncia tanto s mes como aos recm-nascidos, e em especial as componentes da formao das parteiras dever ser revista para incluir formao que inclua competncias em reanimao neonatal e manejo de outras complicaes dos recm-nascidos. Caso os governos promovam uma estratgia provisria para a formao de profissionais das extenses de sade, dos TCS e dos ATP para que prestem assistncia aos partos em casa, essa formao dever incluir os cuidados essenciais aos recm-nascidos e o reconhecimento das complicaes das mes e dos recm-nascidos, bem como a competncia para promover a sua referenciao para uma unidade de sade. 2. Possibilidades de melhoria da prestao de cuidados essenciais aos recm-nascidos e, simultaneamente, de melhoria da assistncia especializada aos partos Todos os servios de sade que se ocupem de partos devem prestar cuidados essenciais aos recm-nascidos, aos bebs com BPN, e poder fazer reanimaes. Em cada sala de partos e em cada bloco operatrio deve existir um recanto limpo e aquecido para o recmnascido, com um aparelho de aquecimento e equipamento bsico de reanimao. O xito destes servios depende da disponibilidade de profissionais de sade, de directrizes clnicas, de formao orientada para a competncia, de equipamento e materiais bsicos, de controlo e de ambiente propcio.

A fim de aumentar a cobertura e a qualidade dos cuidados de parto e de, simultaneamente, melhorar a assistncia neonatal, devem aproveitar-se todas as oportunidades perdidas em cada fase das polticas, do planeamento e da programao. 1. Polticas e planeamento As polticas e o planeamento devem sublinhar a competncia e os cuidados de sade a prestar tanto s mes como aos recmnascidos durante o trabalho de parto, o parto, e o perodo psnatal imediato. H algumas oportunidades a no perder, para melhorar e para acrescentar a sade do recm-nascido s polticas, tanto ao nvel nacional da prestao dos servios, como ao nvel de cada servio. Recentemente, em frica, tem-se prestado alguma ateno s polticas de sade materna e neonatal, especialmente ao Roteiro para se acelerarem os progressos em direco aos ODM relacionados com a sade materna e neonatal em frica. As polticas e estratgias nacionais de maternidade e de sade reprodutiva seguras, devero incluir componentes de cuidados essenciais e de emergncia aos recm-nascidos, incluindo boas prticas sanitrias em casa. Os pormenores da converso das polticas em planos e aces so apresentados na Seco IV, mas aqui destacam-se alguns princpios relevantes para o planeamento da assistncia ao parto. Faseamento - A introduo de melhorias na assistncia especializada e nos COE uma prioridade para salvar as vidas das mulheres e dos bebs, mas no nada que se faa como remendo visto que implica investimento e planeamento estratgico.22,30 O Quadro IV.4 da pgina 162 sugere quais so as prioridades de curto, mdio e longo prazo, de acordo com a taxa de mortalidade neonatal (TMN) que pode ser adaptada a cada pas. As actividades de curto e mdio prazo devem desenvolver-se no sentido dos objectivos de longo prazo da cobertura universal de cuidados de sade especializados. Precisamos de conseguir um equilbrio entre os investimentos em mtodos comunitrios e nos servios de sade. H que encontrar tambm um equilbrio entre a implementao de pacotes mais simples que podem salvar vidas j e a custos muito baixos,22 ao mesmo tempo que continuamos a trabalhar para alcanar uma maior cobertura com cuidados mais complexos a longo prazo, incluindo a assistncia especializada e os COE.30 Se escolhermos apenas uma ou a outra opo, no se atingiro as redues substanciais nas taxas de mortalidade, necessrias para se alcanarem os ODM.

70 Oportunidades para os recm-nascidos em Africa

A necessidade de reanimao nem sempre pode ser prevista, pelo que os profissionais de sade que prestem assistncia aos partos devero saber como utilizar um saco e uma mscara no caso de o beb no estar a respirar (Caixa III.3.5). As instalaes dos servios de sade devem tambm ser acolhedoras para a me e para o beb, promovendo a amamentao precoce e exclusiva no caso das mes que tenham optado por amamentar. Em todas as salas de parto dever haver servios de PTV como anlises rpidas de VIH, aconselhamento e medicao anti-retroviral. Isto particularmente importante nos pases com elevada prevalncia de VIH. As mes infectadas com VIH que queiram impedir a transmisso do vrus aos seus filhos, ao optarem por no os amamentar devero ser aconselhadas a tomar decises sobre as opes de alimentao que tm sua disposio e receber informaes adequadas, conselhos e apoio dos profissionais de sade depois de terem tomado a sua deciso. 3. Possibilidades de incluir cuidados de sade essenciais e de emergncia para os recm-nascidos e de, simultaneamente, melhorar os COE Todas as instalaes dos servios de sade que prestem COE bsicos e completos devem prestar cuidados de sade essenciais e de emergncia para os recm-nascidos, incluindo a reanimao neonatal. As indicaes para uma cesariana devem referir os incmodos do feto, que em muitos pases so uma causa de taxas crescentes de cesarianas. Contudo, em locais com recursos insuficientes, a segurana da me deve ser prioritria. Se o pessoal no poder tratar das complicaes, deve averiguar se existe possibilidade de referenciao imediata, tanto da me como do recm-nascido, para servios que as possam tratar. As auditorias s mortes maternas e aos partos que quase tiveram um mau desfecho devem tambm analisar os casos de nados-mortos e de mortes neonatais. As avaliaes dos COE devem incluir funes sinalticas dos recm-nascidos, particularmente a reanimao, e outros indicadores fundamentais como as taxas de nados-mortos durante o parto (intraparto) e a taxa de mortalidade neonatal precoce. Aos indicadores de processo da ONU esto a ser acrescentados novos indicadores, conforme se refere abaixo.16 4. Aumentar os aprovisionamentos de materiais essenciais e melhorar a gesto dos produtos Se bem que a maioria dos cuidados de sade imediatos a prestar aos recm-nascidos no dependa muito de equipamentos e de medicamentos, so necessrios alguns produtos, como os sacos e as mscaras para reanimao. Na sia, os sacos e as mscaras produzidos localmente custam cerca de 10 dlares cada um, mas em frica estes artigos so importados a um preo oito vezes superior e no esto disponveis em toda a parte. A fim de gerir os stocks dos produtos necessrio rever as existncias disponveis para os cuidados maternos e acrescentar os produtos necessrios aos recm-nascidos. Os esterides pr-natais para as mulheres em trabalho de parto prematuro so muito eficazes para reduzirem as mortes dos bebs prematuros devido a complicaes respiratrias33. Contudo, poucos servios com esta capacidade esto a seguir essa prtica, e o esteride adequado, embora de custo relativamente baixo, no consta de muitas listas de medicamentos essenciais. Os equipamentos, os materiais e produtos, os medicamentos e outros artigos para COE tm sido melhorados segundo normas internacionais de kits pr-embalados, e um mtodo semelhante pode funcionar para os materiais essenciais e de emergncia dos recm-nascidos que sejam adequados para os diversos nveis de cuidados. (Quadro III.3.2). Tambm importante que se preste ateno ao reforo da logstica das rotinas do sistema de sade para os aprovisionamentos. So necessrias inovaes para desenvolver dispositivos mais robustos e de menores custos que se possam utilizar em locais onde o fornecimento de electricidade seja instvel.

III
CAIXA III.3.5

O sopro da vida

Todos os assistentes especializados devero ser capazes de reanimar bebs que no respirem nascena.A sua formao requer prtica baseada na competncia, com um boneco-modelo para reanimao. Nos servios de obstetrcia, deve existir uma equipa de reanimao neonatal para prestar assistncia aos partos, especialmente para as cesarianas, bebs muito prematuros ou bebs que se apresentem de ndegas nascena, ou para os partos em que se encontre presente lquido amnitico espesso, manchado com mecnio. O Hospital Distrital de Kayunga, no Uganda, situado a menos de uma hora de distncia, por estrada, de Kampala, serve uma populao de 320 000 habitantes. A sala de partos tem trs camas hospitalares. O espao dedicado reanimao dos recm-nascidos foi montado em 2005 com a ajuda de neo-natologistas do hospital escolar nacional. Num s ano, foram reanimados 25 recm-nascidos com um ndice de Apgar inferior a 5.Vinte e trs sobreviveram e dois morreram. Sem reanimao, muitos destes bebs teriam morrido ou sofrido de leses cerebrais graves.

Donnons sa chance chaque nouveau-n de l'Afrique 71

QUADRO III.3.2

Onde, o qu e quem? Materiais para os cuidados essenciais e de emergncia dos recm-nascidos

Onde?
Kit de parto higinico para partos em casa

O que necessrio?
Folha de plstico, lmina, atilho para o cordo umbilical, folheto com imagens sobre os sinais de perigo materno e do recm-nascido O mesmo contedo que acima, mais uma balana porttil de pesagem, medicamentos essenciais, saco e mscara, seringa de pra (de borracha) ou unidade porttil de suco O mesmo contedo que acima, mais balana de pesagem, mquina de suco e, possivelmente, oxmetros de pulso O mesmo contedo que acima, mais 4 cnulas medidoras de valores e de fluidos; sondas nasogstricas; termmetro para leitura de baixas temperaturas; oxignio; antibiticos injectveis

Quem utiliza?
O indivduo que presta assistncia ao parto, nos casos em que no exista um assistente especializado Assistentes especializados

Kit essencial de recm-nascido para partos em casa com assistncia especializada Kits essenciais de recm-nascidos para servios de sade ou centros de sade Kits essenciais de recm-nascidos para hospitais

Assistentes especializados

Assistentes especializados e mdicos

Nota:Vide no CD anexo uma lista pormenorizada e outros equipamentos opcionais

5. Possibilidades de melhoramento de prticas saudveis em casa e de interligar estas com os servios de sade Promover o planeamento do parto e a preparao para as emergncias. importante esclarecer que promover a preparao para o parto e as boas prticas domsticas de cuidados de sade para mes e recm-nascidos diferente de promover os partos em casa. As experincias realizadas no mbito de certos programas revelam que quando as comunidades esto melhor informadas sobre as boas prticas e preparadas para as complicaes maternas e dos

recm-nascidos, h mais mulheres a darem luz nos servios de sade.34 O envolvimento da famlia e da comunidade na preparao de um plano de parto e de emergncia tambm pode encurtar a primeira demora (Caixa III.3.1) relativamente a decidir se e onde procurar assistncia mdica se ocorrerem complicaes durante o parto em casa. As mes, os membros da famlia e os trabalhadores comunitrios devero estar conscientes dos sinais de perigo de complicaes, tanto relativamente me como relativamente ao recm-nascido (Caixa III.3.6). A disponibilidade cada vez maior de telemveis nas reas rurais pode facilitar as comunicaes de emergncia. A mobilizao da comunidade para a constituio de equipas de transportes de emergncia pode melhorar o acesso aos COE, conforme acontece nas reas rurais da Tanznia, onde as comunidades trabalharam em conjunto para fornecerem equipas de maqueiros por bicicleta ou por barco para as mulheres com complicaes durante o trabalho de parto.35 No Gana, o governo reembolsa as cooperativas locais de transporte para levarem ao hospital as mulheres e os bebs em situaes de emergncia. Os sistemas comunitrios de pr-pagamento podem ajudar as famlias pobres a diminurem os encargos com pagamentos de taxas moderadoras nos servios de sade. Ponderar o papel das residncias-maternidade junto dos hospitais. As residncias-maternidade junto dos hospitais podem ajudar a preencher as lacunas que existem entre a casa e os servios de sade36 e diversos estudos realizados em frica revelaram que existe uma diminuio significativa de nados-mortos e de mortes neonatais nas mulheres que utilizam essas residncias.37 As mulheres que vivem longe dos servios de sade, que tiveram problemas de sade durante a gravidez e resultados negativos, so as clientes que mais recorrem a essas residncias. Muitos hospitais distritais de frica possuem j uma residncia dessas, mas as condies e modos de utilizao variam. As experincias no terreno demonstram que uma residncia de preo acessvel que preste cuidados de sade bsicos, conforto e segurana, que receba familiares e crianas, e que esteja situada prximo do servio de COE tem probabilidades de ser muito frequentada.

CAIXA III.3.6 Sinais de perigo durante e imediatamente aps o parto

Se surgir qualquer um destes sinais de perigo, a me e o beb devem imediatamente ser tratados num hospital ou num centro de sade: Me Se as guas se romperem e ela no entrar em trabalho de parto As dores do trabalho de parto duram mais de 12 horas Forte hemorragia (enche mais de duas ou trs compressas em 15 minutos) Placenta no expulsa uma hora depois do parto Beb Dificuldade de respirar (no chorar nascena) Incapaz de se alimentar Febre (>38C) ou sensao de frio (<35,5C) Muito pequeno (menos de 1 500 gramas ou nascido antes das 32 semanas) Espasmos ou convulses Hemorragia excessiva
Fonte: Adaptada da referncia17

72 Oportunidades para os recm-nascidos em Africa

III
CAIXA III.3.7 Novas funes para as assistentes tradicionais de partos

Uma assistente tradicional de partos, de Canda, no Burundi, fez o seguinte relato do modo como tem podido contribuir para tornar os partos mais seguros: Quando um parto em casa est iminente, posso dar apoio mulher, mas mesmo uma mulher com um parto aparentemente normal, pode ter problemas internos. muito difcil dar luz em casa porque as mulheres e os bebs podem morrer.Agora vou com as mulheres a um centro de sade para que dem aqui luz e porque h cinco enfermeiras e vem uma ambulncia do hospital provincial buscar-nos se houver complicaes. No me pagam nada, mas a famlia partilha comigo alguns alimentos e presentes que a me recebe aps o parto

Ponderar a possibilidade de recorrer a servios comunitrios prestados por parteiras. Nos locais onde as famlias tm acesso aos servios de sade, a modelagem da eficcia em termos de custo/benefcio sugere que a soluo com base num servio de sade com parteiras em nmero suficiente e uma qualidade de servio aceitvel seria a soluo mais rpida para uma melhoria dos servios prestados.30 Contudo, nos locais onde o acesso aos servios seja muito difcil, alguns pases podem considerar, como estratgia provisria, prestar assistncia aos partos que ocorrem em casa, como a que foi implementada na Indonsia.38 As parteiras profissionais poderiam trabalhar fora de suas casas ou com outras parteiras em unidades de parto se for possvel prestar um apoio eficaz, e proceder a referenciaes de utentes para outras unidades quando isso seja necessrio. Em reas rurais do Qunia, um esquema-piloto empregou parteiras aposentadas para prestarem assistncia a partos em casa e p-las em ligao com servios de sade locais para terem apoio no caso dessas referenciaes.39 Incentivar parcerias parteiras-ATPs. As ATPs no so um grupo homogneo: algumas tm formao, mas a maioria no a tem; algumas tm empresas bem estabelecidas, mas a maioria s assiste alguns partos por ano; a maioria trabalha em casa, mas algumas trabalham em servios de sade quando h falta de assistentes profissionais. Se bem que algumas ATPs estejam ligadas ao sistema de sade ao comunicarem ao servio de sade mais prximo o nmero de partos a que prestaram assistncia mensalmente, a maioria no controlada. Embora as ATPs tenham vindo a prestar assistncia aos partos e sejam muitas vezes membros reconhecidos da comunidade, no so assistentes especializadas e, se isoladas, no conseguem salvar vidas de mulheres em situaes de emergncia. No h evidncias da eficcia da reanimao neonatal praticada pelas ATPs durante os partos em casa. Por conseguinte, o reconhecimento rpido dos problemas e a referenciao das mulheres com complicaes obsttricas dever ser uma prioridade programtica. Contudo, tal como se descreve de passagem na Caixa III.3.7, as ATPs podem dar um contributo vlido, especialmente quando promovem e divulgam cuidados especializados e ao acompanharem as mes para que os partos se realizem nos servios de sade, onde h cuidados essenciais para elas e para os recm-nascidos. Nos casos em que as ligaes foram implementadas e se definiram funes que as ATPs podem desempenhar para estimular as referenciaes das parturientes para as unidades de sade competentes, essas referenciaes aumentaram substancialmente.40;41 As ATPs podem servir como divulgadoras dos cuidados especializados, mas s tero capacidade para desempenhar este papel quando existam

boas relaes de trabalho com os assistentes especializados e com o restante pessoal das unidades de sade em causa (Caixa III.3.11). Para partos no assistidos, promover prticas saudveis. Quando os cuidados especializados ainda no estiverem acessveis, devem tomar-se medidas provisrias para mobilizar as famlias e as comunidades e assegurar que cada mulher beneficie de um parto limpo e de cuidados adequados me e ao recm-nascido. Devem reconhecer-se e comunicar-se imediatamente aos servios de sade os sinais de perigo. As prticas saudveis mnimas devem incluir: Parto limpo atravs dos seis princpios de limpeza (Caixa III.3.8) ou kits de parto limpo. As prticas de parto limpo podero evitar seis a nove por cento dos 1,16 milhes de mortes de recm-nascidos nos pases da frica Sub-Sahariana (Para mais informaes sobre os dados desta anlise, vide as notas da pgina 226).

CAIXA III.3.8

Os seis princpios de limpeza

1. Assistente com as mos limpas 2. Superfcies limpas 3. Bisturi limpo 4. Cordel limpo para o n umbilical 5.Toalhas limpas para secar o beb e agasalh-lo 6. Roupas limpas para agasalhar a me

Oportunidades para os recm-nascidos em Africa 73

 Assistncia ao recm-nascido, incluindo limpeza, aquecimento, (aconchego pele contra pele), iniciao da amamentao exclusiva logo na primeira hora de vida e cuidados aos olhos e ao cordo umbilical Cuidados adicionais aos bebs prematuros (pr-termo) e com BPN se o beb for pequeno mas puder ser amamentado Respeito pelas normas de PTV relativas ao VIH no caso das famlias de que se conhece a situao quanto ao VIH, por exemplo, promovendo alternativas amamentao, se possvel e conveniente Reconhecimento a tempo de sinais de perigo na me e no recm-nascido e referenciao para servios de sade competentes Promoo do registo dos recm-nascidos Promoo do espaamento dos partos e do planeamento familiar Promoo precoce das vacinaes 6. Incluir indicadores dos recm-nascidos no controlo e na avaliao Os programas de cuidados de sade das mes e dos recm-nascidos devem ser avaliados com base num conjunto de indicadores consensuais, tanto qualitativos como quantitativos. Na maioria dos pases, os sistemas habituais de informaes sobre a sade registam eventos como o nmero de admisses, os partos, as cesarianas, etc. H poucas informaes sobre a sade materna e neonatal, tais como a taxa de nados-mortos durante o parto, de bebs que necessitam de reanimao e respectivos resultados, e da percentagem de recm-nascidos que recebem cuidados essenciais, entre outras (Caixa III.3.9). Esta lacuna poderia ser preenchida incluindo indicadores-chave de cuidados aos recm-nascidos nos registos das maternidades, nos resumos mensais, nos sistemas de gesto de informaes sobre a sade, nos inquritos IDS, nas Avaliaes de Prestao de Servios (APS), e noutros grandes inquritos, assim como procurando respeitar os processos de controlo e avaliao para cada pas dos ODM. Um novo indicador recentemente acrescentado aos indicadores de processo das Naes Unidas a taxa de casos fatais durante o parto, que mede a proporo de nados-mortos (recentes) durante o parto e de mortes neo-natais muito rpidas (dentro das primeiras 6 ou 12 horas de vida) entre bebs que pesam mais de 2 500 gramas.16 Esta uma medida sensvel da qualidade da assistncia ao parto.

Alm disso, a cobertura global e a qualidade dos registos de partos tanto relativamente s mes como aos bebs tem de ser melhorada. Actualmente as mortes maternas e neonatais, as complicaes e os resultados, no so devidamente registadas, o que tem como resultado uma subavaliao das mortes maternas e neonatais e dos nados-mortos. Os registos das maternidades devero ser revistos para reflectirem os resultados fetais e dos neonatais, assim como os maternos.44 O tipo do parto, o sexo, o diagnstico, o tratamento e a referenciao de casos de complicaes maternas e do recmnascido devero tambm ser registados. Existem outras possibilidades para incluir os resultados relativos aos nados-mortos e aos recm-nascidos nos sistemas auditoriais de mortalidade materna, tais como as referidas na publicao WHO Beyond the Numbers.45 Criar dados bsicos slidos para os programas cujo objectivo reduzir a mortalidade materna e neonatal essencial para documentar os progressos e as mudanas. Isso ajudar a promover esse objectivo e a tornar prioritria a afectao de verbas oramentais para a sade materna e neonatal.

Dificuldades
As dificuldades que impedem a melhoria da qualidade dos cuidados de sade especializados para que se abranjam todas as mulheres e bebs podem ser consideradas barreiras ao fornecimento dos servios e ser uma das razes da sua limitada procura. Dificuldades para a prestao de servios de parto O acesso universal assistncia especializada e aos COE particularmente difcil de conseguir devido s exigncias de infra-estruturas (como os blocos operatrios funcionais), falta de recursos humanos (nomeadamente pessoal clnico altamente qualificado, com capacidade de resposta rpida e disponvel 24 horas por dia), e no existncia regular de sangue, de medicamentos e de equipamentos.27 Calcula-se que em frica sero necessrias mais 180 000 parteiras nos prximos 10 anos para assim ultrapassar a actual escassez.14 Estas quantidades necessitam de um financiamento substancial, mas os cuidados de sade materna, neonatal e das crianas concorrem com programas verticais bem financiados. Trabalhar com programas verticais para conseguir obter sinergias para aqueles cuidados exige competncias profissionais especiais ao nvel das polticas e dos programas, coordenao intersectorial e uma melhoria geral do sistema de sade. Prestar cuidados de sade de boa qualidade ir automaticamente criar procura na comunidade para esses servios. Neste processo de melhoria da qualidade dos servios devero envolver-se as mulheres e a comunidade em geral. Os cuidados de sade de qualidade durante o trabalho de parto caracterizam-se por uma srie de competncias fundamentais definidas pela OMS, pelo Conselho Internacional das Parteiras - International Council of Midwives (ICM), e pela Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO).9 As normas e os protocolos clnicos globais existentes tm de ser adaptados e implementados localmente e a rapidez da criao de novos protocolos no suficientemente rpida para tomar em considerao as novas evidncias. A formao em servio envolve custos directos e de oportunidade elevados, especialmente devido a um fluxo constante de novas evidncias que implicam nova formao. Os actuais instrumentos e protocolos de monitorizao devero ser revistos para se garantir um apoio adequado ao pessoal e assim se prestarem servios integrados eficientes e de qualidade. A anlise da mortalidade materna e

Indicadores-chave da sade dos recm-nascidos durante o parto

CAIXA III.3.9

Partos assistidos por um assistente especializado* # Necessidades satisfeitas relativamente aos cuidados obsttricos de emergncia Taxa de nados-mortos (macerados e recentes) Recm-nascidos que precisaram de reanimao Recm-nascidos que receberam cuidados de sade essenciais durante o parto por assistentes especializados Amamentao dentro de uma hora aps o parto Pessoal especializado nos servios de sade competentes para gerir complicaes dos recm-nascidos
*Key newborn and child indicators in Countdown to 2015 child survival process42 #Core WHO reproductive health indicators43 Vide Seco IV para uma lista completa de indicadores.

74 Oportunidades para os recm-nascidos em Africa

III
CAIXA III.3.10

Reduzir as demoras e melhorar a assistncia especializada: progressos no Centro de Sade da Comunidade de Ntobwe

Graas melhoria da qualidade dos servios de sade prestados, o nmero de partos no Centro de Sade da Comunidade de Ntobwe, no Ruanda, tem vindo a aumentar ao ponto de, praticamente, todas as mes estarem agora a dar luz no centro de sade da comunidade. Quase todas as mes frequentam os servios de Controlo Pr-Natal (CPN) e recebem as intervenes essenciais: vacinao contra o toxide tetnico, aconselhamento sobre sinais de perigo, informaes sobre amamentao, tratamentos intermitentes preventivos da malria na gravidez, e PTV. O enfermeiro do centro no recebeu formao de COE, e por isso referencia a maioria das complicaes obsttricas para o hospital distrital de Muhororo, utilizando para isso macas. O centro de sade da comunidade funciona tambm como residncia de espera para as mulheres que vivem muito longe. Aps 38 semanas de gravidez, uma me pode esperar no centro de sade da comunidade, sem pagar taxas moderadoras, desde que tenha ido a trs consultas de CPN. A alimentao da responsabilidade dos familiares. Na maioria dos casos, os assistentes tradicionais de partos (ATP) deixaram de prestar assistncia a partos devido a uma maior conscincia da comunidade e tambm a intervenes administrativas. As novas funes dos ATP so a educao e a promoo da sade. Numa reunio da comunidade, uma ATP disse Ns prestvamos assistncia aos partos porque as pessoas no tinham dinheiro para pagar os servios e o hospital distrital fica demasiado longe. Agora as pessoas esto inscritas na segurana social e o centro de sade local presta bons servios. Por isso j no existem dificuldades. Perdemos o nosso emprego, mas estamos felizes por as mes e os bebs poderem sobreviver. Mais de 90 por cento dos lares esto inscritos na segurana social, o que custa 1 dlar por ano a cada membro da famlia. Em caso de doena, um utente precisa de pagar apenas uma parcela inicial de 0,50 dlares e o resto dos servios grtis. Contudo, se um utente precisar de ir para o hospital distrital, apenas 20 por cento de todos os custos esto cobertos pelos servios de sade. Quatro servios de transportes de emergncia transportam os casos urgentes com base num esquema de partilha de custos. Devido a um sistema eficaz de gesto das informaes consegue-se melhorar os cuidados de sade. Se, por exemplo, uma mulher no terceiro trimestre de gravidez, portanto perto da data prevista para o parto, no aparecer nos servios, o centro comunitrio de sade localiza a mulher para saber se a data do parto tinha sido mal calculada, ou para prestar servios de acompanhamento se por ventura ela deu luz em casa.

perinatal, a anlise dos casos quase fatais e as auditorias clnicas baseadas em critrios bem definidos, associadas a aces concretas, resolvero eficazmente os problemas de m qualidade dos servios e diminuiro as mortes maternas e neonatais provocadas por factores evitveis. indispensvel que exista um grau elevado de responsabilidade do pessoal de sade para que os servios prestados tenham qualidade.46 As frequentes alteraes do quadro do pessoal, pouco depois da sua formao, e a fuga de crebros constituem um enorme desafio para a sustentabilidade dos servios. A falta de motivao do pessoal reduz tambm a qualidade dos cuidados de sade.27 A Caixa III.3.1.1 descreve o modo como um centro de sade do Burundi melhorou a prestao da assistncia aos partos. Pouca procura de assistncia especializada aos partos Ao mesmo tempo, aumentar a procura de assistncia especializada fundamental para assegurar uma eficaz prestao de cuidados continuados de sade desde casa at aos servios de sade, destacando-se os cuidados essenciais a prestar s mes e aos recm-nascidos e tentando-se melhorar o comportamento dos utentes no que diz respeito procura de cuidados nos casos complicados. Em muitos locais, a falta de cooperao entre as parteiras ou os

obstetras e as ATP enfraquece os laos entre a comunidade e os centros de sade da rea. (Vide Caixa III.3.10). Se bem que algumas das limitaes relacionadas com o parto derivem da prpria forma de prestao dos servios, h questes especficas relacionadas com o acesso e a procura que tambm impedem que as mulheres e os seus bebs recebam os cuidados de que necessitam: Falta de confiana na qualidade dos servios prestados pelos servios de sade; Falta de conhecimento dos sinais de perigo obsttricos e neonatais entre os membros da famlia; Prticas e crenas culturais; Custos catastrficos para as famlias. As taxas moderadoras, em especial, afectam o acesso aos cuidados obsttricos porque os custos hospitalares dos COE podem ser muito elevados. Por exemplo: um estudo efectuado no Benim e no Gana constatou que o custo de uma cesariana poderia chegar a um tero do rendimento anual mdio de um lar.3

Oportunidades para os recm-nascidos em Africa 75

CAIXA III.3.11

Melhoria dos cuidados de sade neonatal e materna: Centro de Sade de Madanba, Burundi

O Centro de Sade de Madanba, que recebe apoio do UNFPA, conseguiu melhorar com xito os cuidados de sade prestados s mes e aos recm-nascidos. Situado numa grande cidade junto fronteira com a Tanznia, este centro cobre uma populao de 13 000 habitantes. H 13 enfermeiras com competncia de parteiras e todas as mulheres grvidas que ali acorrem para se submeterem a Controlo Pr-Natal (CPN) beneficiam de CPN focalizado e de instrues relacionadas com a gravidez, com o recm-nascido e com a assistncia materna. A sala de partos possui duas camas e est bem equipada. O xito do centro deve-se aos seguintes factos: O servio de sade est bem gerido e o pessoal est motivado Em cada parto utiliza-se um partograma e preenchem-se os formulrios normais de maternidade As mes e os bebs continuam internados durante 24 horas se o parto foi normal O centro presta toda a assistncia obsttrica fundamental de emergncia, excepto a extraco por vcuo Na sala de partos exibem-se claramente informaes sobre os cuidados a prestar ao recm-nascido, assim como os sinais de perigo que a me e o recm-nascido podem apresentar A enfermeira encarregada chama uma ambulncia do hospital provincial sempre que h uma emergncia Todos os recm-nascidos com baixo peso so transferidos para hospitais provinciais

Medidas prticas
Polticas e planeamento - Garantir que o Roteiro e outros documentos das polticas se convertam em intervenes realmente eficazes. Delegar as competncias para salvar vidas nos profissionais de sade de nvel mdio, e prestar servios essenciais aos recm-nascidos em cada casa atravs de subcontratados externos com ligaes ao sistema de sade. Desenvolver e implementar estratgias para garantir a qualidade dos servios e o acesso a eles em condies de igualdade. Recursos - A afectao de verbas nacionais e dos doadores dever dar prioridade assistncia sade materna e neonatal. Estabelecer ligaes mais estreitas com os servios de PTV, de pediatria, e com outros programas, para preencher lacunas dos recursos. Directrizes - Criar, divulgar e implementar directrizes nacionais normalizadas para a gesto da assistncia durante o trabalho de parto e o parto, incluindo a assistncia essencial ao recmnascido e o manejo das complicaes obsttricas e dos recmnascidos. Recursos humanos - Melhorar a competncia dos mdicos, do restante pessoal clnico, das parteiras e das enfermeiras para o manejo dos partos, incluindo os cuidados essenciais aos recm-nascidos, assim como as complicaes obsttricas e dos recm-nascidos, incluindo a reanimao. Melhorar a acreditao, a regulamentao e a garantia de qualidade dos servios. Melhorar as condies de trabalho e as remuneraes. Gesto - necessrio e urgente melhorar a capacidade de gesto dos programas de sade materna e neonatal, tanto a nvel nacional, como a nvel distrital.

Infra-estruturas e materiais - Ponderar a criao de residnciasmaternidade junto dos hospitais, acolhedoras para as mulheres, onde elas possam aguardar a sua admisso no hospital. Todas as salas de parto devem possuir um recanto aquecido e limpo para os recm-nascidos, onde se lhes possam prestar cuidados essenciais e proceder a reanimaes. Certificar-se de que existem medicamentos e materiais essenciais ao recm-nascido. Devem fornecer-se s utentes kits pr-embalados para os cuidados dos recm-nascidos, especficos para os tratar a nvel da comunidade, de um centro de sade ou de um hospital. Controlo - Recolhem-se mais informaes do que aquelas que depois se analisam e pem em prtica, especialmente no que se refere a prestar intervenes essenciais aos pobres. As medidas prticas para se melhorarem as informaes sobre os recmnascidos incluem a insero das funes sinalticas dos recmnascidos nos indicadores de processo dos COE e no sistema de informaes de rotina sobre a sade. Investigao - A investigao operacional para gerar evidncias locais constitui uma base importante para a melhoria dos servios. H falta de dados bsicos de confiana sobre a verdadeira dimenso da TMN e faltam testes em grande escala para orientar as polticas e as prticas, como o caso da reanimao de recmnascidos a nvel da comunidade pelos TCS ou pelas ATP. Dois pequenos estudos realizados na sia utilizaram trabalhadores comunitrios para efectuarem reanimaes em casa, mas no se conseguiu demonstrar que houve uma diminuio significativa da mortalidade neonatal.20;47 necessrio proceder a mais investigao que tambm analise a viabilidade e eficcia em termos de custo-benefcio.

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Concluso
Se 90 por cento das mulheres grvidas africanas dessem luz com um assistente especializado e tivessem acesso a cuidados obsttricos de emergncia eficazes e a assistncia neonatal imediata, poderiam evitar-se anualmente cerca de 395 000 mortes de recm-nascidos africanos. Alm disso, poderiam salvar-se as vidas de muitas mulheres e evitar-se-iam numerosos nados-mortos. Os progressos para se melhorar a assistncia especializada aos partos e os COE tm sido desanimadores. Em frica, a proporo de partos com a presena de um assistente especializado no tem progredido desde h uma dcada. Duas de cada trs mulheres com complicaes obsttricas no recebem os cuidados necessrios, e poucos bebs recebem cuidados essenciais simples, e muito menos cuidados eficazes de reanimao no caso dos bebs prematuros e dos bebs com BPN. Porm, melhorar a assistncia ao parto fcil de conseguir com vontade poltica e mais investimento. Conseguirse-o alcanar os progressos necessrios, mas isso requer tempo, uma melhoria importante dos sistemas de sade, recursos humanos e infra-estruturas, ao longo das prximas duas dcadas.30 Entretanto, h medidas que se podem tomar para melhorar a qualidade e utilizar os servios de sade existentes, como promover o aumento da procura dos servios, melhorar as ligaes com a comunidade e promover comportamentos domsticos simples para salvar vidas onde elas sejam mais vulnerveis.

III

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Medidas prioritrias para melhorar a assistncia aos recm-nascidos durante o parto

Mover influncias para se conseguir um aumento de investimentos para a assistncia aos partos e para os cuidados obsttricos de emergncia (COE) por pessoal especializado, e para a utilizao desses investimentos na melhoria dos sistemas de sade, no aumento do nmero de profissionais de sade com conhecimentos obsttricos (parteiras) e para distribuir prioritria e equitativamente os postos de trabalho. Integrao e convergncia: em vez de criar um programa vertical para os recm-nascidos, reflectir sobre como integrar intervenes eficazes a eles destinadas, com programas j existentes de sade, de nutrio, de preveno da transmisso vertical do VIH (PTV) e com outros programas que possuam um potencial elevado para promover o melhoramento dos servios. Ao melhorarem-se as polticas e as prticas da assistncia especializada aos partos: Melhorar em todos os partos os cuidados essenciais especializados para os recm-nascidos, criando-se para isso em cada sala de parto um recanto especialmente destinado aos recm-nascidos Incluir cuidados essenciais e de emergncia para os recm-nascidos ao melhorarem-se os COE Resolver os problemas de equipamento e de materiais e produtos existentes no sistema de sade e ponderar a criao e distribuio de kits internacionalmente normalizados e pr-embalados, para cuidados essenciais e de emergncia destinados aos recm-nascidos, assim como para os COE Melhorar as ligaes entre os domiclios e os hospitais atravs de uma melhoria das comunicaes e dos servios de referenciao de utentes entre unidades de sade, as residncias tipo maternidade para parturientes que aguardam admisso num hospital, as parcerias com assistentes tradicionais de partos e com parteiras, e com os planos de transporte comunitrios de emergncia Resolver problemas financeiros relativos s assistncias especializadas, particularmente com os COE, atravs de diversas opes como alterar o esquema das taxas moderadoras e ponderar determinados esquemas de pr-pagamento Chegar a consenso sobre um conjunto de indicadores de controlo para os COE que inclua a sade dos recm-nascidos, e utilizar estes dados para promover melhorias na cobertura e na qualidade dos cuidados de sade

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