Secretaria de Estado de Sade do Governo do Distrito Federal Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) Programa de Residncia Mdica em Pediatria

Traqueostomia em crianas: indicaes, cuidados e acompanhamento reviso de literatura e proposta de protocolo

Vanessa Siano da Silva

Monografia apresentada como requisito parcial para obteno do certificado de concluso da residncia mdica em pediatria sob orientao da preceptora: Lisli Capoulade N. Arrais www.paulomargotto.com.br
23-10-2008

INTRODUO
Indicaes

mantidas ao longo do tempo, com mudana nas patologias de base

Crianas

dependentes de tecnologia grupo de pacientes cada vez mais freqente

OBJETIVOS
Geral:

1) - Revisar a literatura referente a traqueostomia em crianas, desde a indicao at o acompanhamento desses pacientes.

OBJETIVOS

Especficos:

1)

Levantar o perfil dos pacientes traqueostomizados que tiveram seu procedimento realizado no servio ou acompanham no setor de pneumologia peditrica do HRAS e compar-los com os dados obtidos na literatura.

2) - Propor um protocolo de acompanhamento para esses pacientes bem como estabelecer critrios para troca e tipo de cnula adequados, toalete pulmonar e visitas freqentes ao pneumologista peditrico.

MATERIAIS E MTODOS

Trabalho observacional, retrospectivo e transversal

A reviso bibliogrfica foi efetuada por meio de pesquisa cientfica em banco de dados, em artigos de literatura especfica divulgada nos ltimos 12 anos (1996 2008), por meio de pesquisa on-line (BIREME, COCHRAINE, PUBMED, MD Consult) e livros-texto focados nas reas de pneumologia, pneumopediatria e cirurgia torcica.

MATERIAIS E MTODOS
Dados

foram obtidos a partir de reviso de pronturio dos pacientes traqueostomizados acompanhados no setor de pneumopediatria do HRAS a partir do ano de 2000 e tambm aqueles que foram submetidos ao procedimento neste servio durante a internao na UCIP no perodo de janeiro a agosto de 2008

Reviso da literatura
Indicaes:

- Ventilao Mecnica Prolongada/ Higiene pulmonar

- Obstruo alta de vias areas

Reviso de literatura
Aspectos

cirrgicos

- Tcnica cirrgica
-

Cuidados ps-operatrios Complicaes Mortalidade

A inciso vertical clssica com pontos de reparo B janela oval criada na parede anterior da traquia para facilitar a passagem do tubo C tcnica de rebatimento do anel traqueal criada por Bjrk D - Tcnica de Eliachar, criando uma janela tipo Omega que promove um fechamento cutneo circular.

Reviso de literatura
Tipos -

de cnula

Descartvel (PVC e silicone) (com ou sem balonete) Metlica Tubo de Montgomery

Reviso de literatura
Cuidados

com a traqueostomia

- Troca de cnula - Fixao do tubo

- Aspirao
- Desenvolvimento da fala

Reviso de literatura
Educao

dos cuidadores

Noes de anatomia e fisiologia Cuidados bsicos com a traqueostomia Curso bsico cardiopulmonar de reanimao

Reviso de literatura
Decanulao

- Tcnica tradicional - Decanulao em etapa nica

- Decanulao cirrgica
- Reconstruo do estoma

RESULTADOS
Dos

32 pacientes cadastrados em nosso servio, 12,5% (n=4) no tiveram o pronturio encontrado, sendo excludos dos resultados

RESULTADOS
Dos

pacientes, 78,5% (n=22) eram do sexo masculino mdia de idade no momento da realizao do procedimento foi de 20,8 meses (2m 86 m) com mediana de 6 meses

Tabela 1 Relao entre indicaes de traqueostomia e patologia de base

INDICAES DE TRAQUEOSTOMIA

PATOLOGIAS DE BASE

OBSTRUO DE VIA AREA ALTA

Estenose subgltica 10,7 Congnita Adquirida 3,6 7,1

Traqueomalcia
Estenose traqueal Sndromes crnio-faciais Tumores craniofaciais

3,6
3,6 3,6 3,6

Congnita
Adquirida Associao CHARGE Teratoma cervical

3,6
3,6 3,6 3,6

Paralisia de corda vocal bilateral

7,1

Sndrome de Moebius

7,1

INDICAES DE TRAQUEOSTOMIA

PATOLOGIAS DE BASE

VENTILAO PROLONGADA/HIGIENE PULMONAR

Doenas pulmonares
Sndromes genticas

14,3

Displasia broncopulmonar Escoliose com pneumopatia restritiva Hipoplasia de Pulmo esquerdo

Sndrome de Meckel Gruber Sndrome de Sengers Sndrome de Zellweger Trissomia do 21 Osteopetrose Tetralogia de Fallot HAP + CIV DSAVT Distrofia muscular Atrofia muscular espinhal tipo 1 Atrofia muscular espinhal tipo II ECNP Trauma crnio enceflico Sndrome de West

7,1 3,6 3,6

3,6 3,6 3,6 7,1 3,6 7,1 17,8 3,6 7,1 3,6 3,6 17,8 3,6 3,6

21,4

Cardiopatia congnita Doena neuromuscular/ neurolgica

28,6

39,3

Resultados

Indicao do procedimento: - 71,4% (n=20) VM prolongada/higiene pulmonar - 28,6% (n=8) obstruo alta de vias areas - 3,6% (n=1) urgncia. 7,1% (n=2) tiveram o procedimento cirrgico descrito impossibilitando a anlise de prevalncia, correlaes com complicaes ou dificuldade para decanulao

Tabela 2 - Tipos de tubo de traqueostomia e distribuio entre os pacientes

TIPOS DE TUBO
Tubo de PVC Cnula metlica Tubo de Montgomery Sem relato Total

PORCENTAGEM
75,1 % 10,7% 7,1% 7,1% 100%

NMERO ABSOLUTO
21 3 2 2 28

Resultados
28

pacientes avaliados.

42,8%

(n=12) dependente de O2, sendo que destes 41,6% (n=5) VM e apenas 8,3% (n=1) VM domiciliar.

Acompanhamento:

- 78,6% (n=22) pelo menos uma consulta ambulatrio de pneumopediatria.

Tabela 3 - Incidncia de complicaes.

COMPLICAES
Precoces

%
25,0

TIPO DE COMPLICAO
Sangramento
Enfisema subcutneo Falso trajeto Decanulao acidental

%
14,3
3,6 3,6 3,6 10,7 7,1 7,1

Tardias

64,3

Sangramento Granuloma Colapso estomal

Pneumonia de repetio
Sndrome aspirativa por mau posicionamento do tubo

25
3,6

Atelectasia
Obstruo

14,3
7,1

Resultados
25%

(n=7) mortalidade total

7,1%

(n=2) mortalidade relacionada traqueostomia. paciente apresentou decanulao espontnea, suportando ficar em ar ambiente aps a decanulao.

Um

No

houve decanulao programada.

Quadro 1 - Comparao entre diferentes trabalhos sobre traqueostomia nos ltimos 20 anos
Estudo (anos de estudo) Graf, 2008 2002 03 Carr, 2001 1990-99 Carron, 2000 1988-98 N Sexo Mdia de Decanulao Complicaes Mortalidade masculino idade (%) (%) geral/traqueostomia (%) (m) (%) 43 57 ND 18,5 2,6 3,2 ND 29 41 ND 77 44 9/0 6,9/0,7 19/3,6

70 142 197

Wetmore, 1999 1981-92

Donelly, 1996 1971-90 Presente estudo 2000-08

373

58%

ND

51

19 precoces 58 tardias
41

22/0,5

29

ND

ND

78

ND/ 0

28

78,5

20,8

3,6

25 precoces 64,3 tardias

25/7,1

Concluso

Estudos em crianas traqueostomizadas a nvel nacional so escassos e as referncias quanto a cuidados, utilizao e acompanhamento so baseadas em estudos feitos na populao norte americana, bem como em suas necessidades. O nmero de crianas que permanecem com traqueostomia a longo prazo cresceu nas ltimas dcadas e, com isso, a necessidade na melhoria do acompanhamento no sentido de minimizar complicaes e reduzir a mortalidade

Proposta de protocolo
1.

Quanto indicao: a) Traqueostomia de urgncia: iminente risco de morte, justificada sua realizao pelo cdigo de tica mdica. b) Traqueostomia eletiva : -baseada em avaliao multidisciplinar. -considerar a patologia de base, chances de extubao prxima e patncia das vias areas. -tempo de VM no estabelecido. - consentimento livre e esclarecido dos pais.

Proposta de protocolo
2.

Documentar a tcnica cirrgica destacando o tipo e nmero de cnula utilizada.

3.

Primeira troca de cnula: 3 a 7 dias aps o procedimento, sendo bem documentada no pronturio.
Ps-operatrio imediato: de preferncia realizado em UCIP, sendo o tempo de permanncia dependente da patologia de base.

4.

Proposta de protocolo
5.

Fixao com gravata usando material hipoalergnico, e utilizando o espao adequado na poro cervical posterior. Aspirao traqueal realizada atravs da tcnica limpa modificada sendo o calibre da sonda o suficiente para garantir a rpida aspirao (evitar atelectasia). O nmero de aspiraes/dia varia de acordo com a produo de secreo e necessidade individual.

6.

Proposta de protocolo
7.

Quanto as cnulas: -metlicas: manter o tubo interno livre de secrees e fazer inspeo rigorosa a cada 6 meses -PVC: trocas peridicas a cada 1 a 3 meses (tempo estabelecido individualmente), na dependncia do padro secretivo do paciente e no nmero de infeces de vias areas inferiores. -tubos de Montgomery: trocas apenas em centro cirrgico com suporte ventilatrio adequado, por pessoal treinado e especializado.

Proposta de protocolo
8.

9.

Nos casos de dependncia de O2 utilizar sempre umidificador; Treinar os pais ou cuidadores quanto aos pontos bsicos, noes de funcionamento dos equipamentos, observao de sinais de alarme e curso bsico de reanimao cardiopulmonar. Devem tambm presenciar as trocas de cnula.

Proposta de protocolo
10.

Acompanhamento peridico em ambulatrio de pneumopediatria: - primeiro ano e O2 dependentes consultas mensais - demais pacientes consultas a cada 3 meses - broncoscopias a cada 6 meses.

Quem acredita no que faz no tem receio de ser questionado e a melhor maneira de se evitar complicaes a preveno. No tenha medo de fornecer a informao aos seus pacientes, pois o entendimento destes pea fundamental no processo de tratamento e acompanhamento

OBRIGADA!