DERMATITES BOLHOSAS AUTO-IMUNES - As clulas acima da camada basal so ligadas camada espinhosa pelos desmossomos, ou pontes intercelulares.

. - Nos pnfigos, os auto-anticorpos se depositam nos desmossomos e as clulas se desgarram umas das outras, formando bolhas (pontos de clivagem). - O diagnstico da dermatose bolhosa dado de acordo com a localizao da bolha. Alm da citologia (presena ou no de acantlise) e dos estudos imunolgicos. - Depois da camada basal, h os hemidesmossomos, onde se localizam as bolhas do penfigide bolhoso. - As bolhas da dermatite herpetiforme se localizam na sub-lmina densa. - Alm das bolhas, podem-se formar tambm, vesculas.

Dermatoses Vsico-Bolhosas Intra-epidrmicas Pnfigo foliceo clssico (Cazenave) Pnfigo foliceo endmico (fogo selvagem) Pnfigo vulgar Pnfigo vegetante Pnfigo por Ig A Pnfigo paraneoplsico Pnfigo induzido por drogas Dermatoses Vsico-Bolhosas Sub-epidrmicas Penfigide bolhoso Penfigide das membranas mucosas ou Penfigide Cicatricial Herpes gestacional ou Penfigide Gestacional Dermatose por Ig A linear (variante da dermatite herpetiforme) Epidermlise bolhosa adquirida Lupus bolhoso

Acantlise Perda da adeso entre as clulas da camada espinhosa da epiderme (auto-anticorpos se fixam na camada intra-epidrmica). Sinal de Nikolsky - Correspondente clnico da acantlise - Forte frico com o polegar em rea aparentemente s, prximo bolha, quando presente, a pele se decola e surge uma superfcie mida, rosada. No patognomnico, mas caracterstico de pnfigo foliceo. No sai sangue, pois essa camada no vascularizada. :: Dermatoses Vsico-Bolhosas Intra-epidrmicas:

Pnfigo Foliceo Pnfigo endmico: ocorre em adultos jovens e crianas (10 a 30 anos), zonas rurais (prximo a crregos e rios, tribos indgenas), ocorrncia familiar. - Amrica do Sul (Brasil: GO, DF, MT, MS, TO...). - Couro cabeludo, face, regies mdio-torcicas. Pnfigo de Cazenave: universal, casos isolados (sem focos endmicos), quarta e quinta dcada de vida, raramente se generaliza, mais freqente na Europa. Pnfigo Foliceo Endmico (PFE) - No se sabe a real etiologia, apesar de ser bastante estudado. - Quanto mais prximo do foco endmico, maior a presena de Anticorpos. Fatores Ambientais: - focos geograficamente definidos - reas rurais em colonizao - ms condies sociais e de higiene

- grande quantidade de insetos do gnero Simulium (Simulium nigrimanum), que poderiam transmitir a doena

Fatores Genticos: maior ocorrncia na consanginidade; genes. Fatores Imunolgicos: - auto-anticorpos anti-epiteliais contra espaos intercelulares da epiderme (principalmente Ig G4) - desmoglena 1 (antgeno que compe os desmossomos) OBS.: Quem tem o antgeno DRB1, tem um maior risco de desenvolver a doena: HLA-DRB1: 0404; 1402; 1406 Com a seqncia de aa: LLEQRRAA na posio 6774 do DRB1 quem desenvolve a doena. Fases do PFE: * Inicial pr-invasiva - Dura semanas a meses; leses frustas (poucas leses). - Corresponde ao pnfigo eritematoso. - Manchas eritematosas bolhas flcidas (pois so intra-epidrmicas altas) - Couro cabeludo (DD dermatite seborrica leses escamo-crostosas) - Face em asa de borboleta (semelhante ao lupus); regies mdio- torcicas. - Ardor e queimao. - reas eritematosas e escamo-crostosas. - Sinal de nikolsky quase sempre presente. - Evoluo: regresso espontnea permanncia como tal invaso para pele OBS: Sinal de Senear Usher leses eritmato-descamativas que ocorrem na regio malar. * De invaso - Fase de bolhas. - Simtrica; geralmente crnio-caudal. - No d leses mucosas. - Amplas reas eritematosas e exsudativas. - Escamas laminares (em folhas). - Sinal de Nikolsky sempre presente. * De Estado - Indivduo fica cronicamente com as leses. - Antigamente: caquexia, complicaes infecciosas doentes morriam (66%). - Atualmente: uso de corticides mortalidade caiu (2-4%). - Conseqncias do uso de corticides: verrugas vulgares, escabiose, dermatofitoses (pode ocorrer dermatoses concomitantes, que se superajuntam ao PFE, sob a pele do doente, tambm por corticoterapia; outro exemplo: dermatoses superficiais). - Pele totalmente afetada. - Mucosas sempre poupadas (DD: diferentemente do pnfigo vulgar bolhas supra-basais. Leses mucosas em 50-70%. Pnfigo vulgar nunca d eritrodermia). Variedades: Eritrodrmica - principal variedade Herpetiforme - variedade de PFE ou outro tipo de pnfigo Papulomatosa- aspecto vegetante, semelhante amora

* De Regresso ou de Remisso - Leses residuais ou resistentes. - Pele leoprdica- manchas hiperpigmentares. - Manchas esparsas efelidides sinal de bom prognstico. - Podem ocorrer recidivas - por isso: fase de remisso.

Diagnstico Diferencial (DD): Eczema seborrico. Pnfigos vulgar e vegetante. Dermatite herpetiforme. Penfigide bolhoso. Outras eritrodermias (psorase, dermatite atpica). Diagnstico: - Suspeita clnica. - Citologia: clulas acantolticas no assoalho da bolha - teste de Tzanck. - Histopatologia: clivagem acantoltica subcrnea ou granulosa (bolha intraepidrmica alta com acantlise). - Imunologia: principalmente imunofluorescncia fluorescncia nos espaos intraepidrmicos devido aos auto-anticorpos. - Imunofluorescncia: direta (IFD): pesquisa auto-anticorpos na pele indireta (IFI): pesquisa auto-anticorpos no soro -Imunoblotting -Imunoprecipitao -ELISA

Identificam as protenas

OBS.: IFD - observa-se IgG e C3 em 100% dos casos de evoluo clnica. IFI - observa-se IgG em 90-100% dos casos de evoluo clnica. (s vezes serve como critrio de evoluo da doena) Tratamento: - Qualquer corticide em doses equivalentes pode ser utilizado. - Prednisona: 1mg/Kg/dia (mximo: 100-120 mg/dia) e diminuio gradual. - Se resistncia, usa-se Triamcinolona. - 5 mg de prednisona equivalem a 4mg de Triamcinolona. - S/N: Micofenolato mofetil. - Antibiticos sistmicos se eventuais infeces secundrias. - Ateno s complicaes da corticoterapia: DM, HAS, osteoporose, obesidade, sinais Cushingides, lcera gstrica. - Doentes com grandes reas exsudativas: dieta hiperprotica e hipossdica devido perda de substncias pela pele gua e sais minerais. - Cuidados gerais - Banhos (ideal em banheiras para evitar infeces secundrias); vaselina slida aps banhos (til, pois hidrata a pele, alm de ser barata). - Tratar estrongiloidase profilaticamente devido a corticoterapia prolongada. Mesmo se o exame der negativo para estrongilides deve-se tratar profilaticamente, pois pode levar morte se o paciente for parasitado posteriormente e estiver imunodeprimido pelos corticides do tratamento. - Leses resistentes: infiltrao intralesional de Triamcinolona. - Tratar Tbc: tratamento convencional. Pnfigo Eritematoso - Forma inicial, pr-invasiva, ou frusta do Pnfigo Foliceo (eventualmente pnfigo vulgar). - Evoluo: regresso espontnea cura permanncia como tal (benignidade) invaso de toda a pele Pnfigo Vulgar - Mais raro que o Pnfigo Foliceo e muito mais grave tambm. - Distribuio universal (judeus); quarta sexta dcadas de vida. - HLA-DR4 e DRW6 antgenos de histocompatibilidade mais envolvidos. - IgG1 e IgG4 auto-anticorpos patognicos, principalmente IgG4. - Incio: exculceraes na mucosa oral (50-70%); leses aftides (estomatite crnica sem causa, investigar Pnfigo Vulgar). - Bolhas na pele e em mucosas. - Sinal de Nikolsky sempre presente. Mucoso: auto anticorpos contra desmoglena-3 (Dsg-3). Pnfigo Vulgar Mucocutneo: auto-anticorpos contra desmoglena 1 e 3.

Vesculas e Bolhas: - So mais profundas que no Pnfigo Foliceo. No Pnfigo Foliceo as bolhas s ocorrem sobre pele eritematosa. - Flcidas (so supra-basais); sobre pele normal ou eritematosa. - Contedo lmpido, turvo, hemorrgico. - Aps ruptura: eroses dolorosas (h comprometimento do estado geral; no pnfigo foliceo isso no ocorre). - Regies: couro cabeludo, face, axilas, virilhas (reas intetriginosas). - Grave, crnico, com perodos de remisses e exacerbaes. - Complicao: infeco bacteriana secundria. - Desnutrio e caquexia podem ocorrer devido diminuio da ingesto de alimentos por causa de leses em mucosa oral. - Comprometimento intenso do estado geral. Diagnstico: - No pnfigo foliceo a bolha alta; no pnfigo vulgar a bolha intra-epidrmica baixa (supra-basal), bolha imediatamente acima da camada basal. - Suspeita clnica. - Citologia: clulas acantolticas. - Histopatologia: clivagem acantoltica supra-basal ou intraepidrmica baixa (diferente do pnfigo foliceo). - Imunologia: IgG anti-espaos intercelulares da epiderme. Tratamento: - Prednisona: 1-2mg/Kg/dia (mx: 100-200mg/dia) e diminuio lenta. - Se no melhorar em 7 a 10 dias: associar azatioprina ou ciclofosfamida (outro corticide associado). - S/N: pulsoterapia com metil prednisolona ou ciclofosfamida. - Quadros leves ou leses mucosas resistentes: prednisona + sufona 100mg/dia. - Manuteno e controle do estado geral. - Cuidados gerais. - Banhos. - Bochechos com nistatina (leses orais) para evitar Cndida nas leses. - Tratamento profiltico para estrongiloidase. - S/N: Antibiticos sistmicos. Pnfigo Vegetante - As bolhas se rompem e formam leses vegetantes. - Variante benigna do pnfigo vulgar (requer menor dose de corticide; no precisa de associao). - Forma incomum de Pnfigo Vulgar (1-2%). - Jovens. - Incio na mucosa oral. - Bolhas flcidas, exulceraes, vegetaes, placas verrucosas e hiperpigmentadas. - Ocorre em grandes dobras flexurais e intertriginosas.

Tratamento: - Semelhante ao tratamento do Pnfigo Vulgar, porm, com doses menores. - Pode-se usar dapsona. - S/N: infiltraes locais de corticides (intralesionais). Pnfigo por IgA - IgA nos espaos intercelulares. - Erupo vsico-pustulosa. - Infiltrado neutroflico com acantlise. - IgA contra componentes epidrmicos. - Meia idade e idosos. - Associao com outras doenas (Doena de Crohn, infeco por HIV). - Subtipos : -dermatose pustulosa subcrnea (desmocolina-1 nas leses). -dermatose neutroflica intraepidrmica (Ag desconhecido)

Diagnstico: - clnica - IFD

- histopatologia - IFI

Tratamento: - Sulfona, pois no responde corticoterapia (semelhante ao tratamento da Dermatite Herpetiforme). Pnfigo Paraneoplsico - 1990: descrio inicial. - Associao com neoplasias (linfo-reticulares principalmente). - Quadro polimorfo: eritema, escamas, bolhas, eroses, leses liquenides. - Grave comprometimento de mucosas. - Mescla envolvimento intra e subepidrmico. - IFD: IgG e /ou C3 nos espaos intracelulares e zona de membrana basal. Pnfigo induzido por drogas - 1969: descrio inicial. - Principalmente causado por: penicilamina e captopril; mas tambm pode ser causado por: rifampicina, enalapril, nifedipina. - 6 a 12 meses aps incio do uso da droga. - Clnica e laboratrio de Pnfigo Foliceo principalmente, mas tambm pnfigo vulgar. - Auto anticorpos contra desmoglena 1 e/ou 3 (Dsg 1 e/ou 3). Tratamento - Suspender a droga. - Cuidados gerais. :: Dermatoses Vsico-Bolhosas Sub-epidrmicas: Dermatite Herpetiforme (Doena de Duhring Brocq) - Ocorre mais em adultos; em surtos. - Doena crnica da pele; prurido intenso. - Excepcionalmente afeta mucosas. - Associao com enteropatia sensvel ao glten (semelhante Doena Celaca; o tratamento inclui supresso da ingesta). - Sem comprometimento do estado geral. - Antgenos de histocompatibilidade envolvidos: HLA-DQ2 (90%) e HLA-DQ8. - Intestino delgado (jejuno): atrofia subtotal ou total (75%). - Carter polimorfo: vesculas e bolhas (que so tensas, simtricas, pois so subepidrmicas); ppulas, urticas, placas leses densas. - Cotovelos, joelhos, dorso superior, regies interescapulares, regies gltea e sacral. (costumam ser simtricas) - Leses agrupadas em arcos ou crculos, mas tambm podem ser isoladas. Histopatologia: - No h acantlise, por ser bolha subepidrmica, a acantlise pode ocorrer se a bolha for grande e houver comprometimento da epiderme. - Epiderme normal acima da bolha (bolha subepidrmica no acantoltica). - Acmulos de neutrfilos nas bolhas (na derme papilar). Diagnstico: - Imunofluorescncia na zona da membrana basal. - IFD: IgA (depsito no-linear; granular, fibrilar, grumoso, pontilhado). - IDI: negativo (no h anticorpos no soro) - Complementao: investigar jejuno. DD: - Pnfigos, penfigide bolhoso - Eritema polimorfo, escabiose - Dermatose por IgA linear

- Erupes medicamentosas - Epidermlise bolhosa adquirida

Tratamento - Dieta isenta de glten se for detectado enteropatia. - Sulfona 100mg/dia (para adultos).

Dermatose por IgA linear - Muito rara. Variante da Dematite Herpetiforme. - Pele e mucosas. - Adulto (incio aps puberdade ou > 60-65 anos): clinicamente com doena herpetiforme ou penfigide bolhoso. - Infncia (incio aos 4 - 5 anos): abrupto, sem comprometimento sistmico. - Bolhas tensas (subepidrmicas), com contedo seroso ou hemorrgico. - Sobre pele normal ou urticarifome. - Prurido ausente ou intenso. - Regio perioral ou perneo; mucosa oral e conjuntival. - Ora benigno e auto-limitado, ora perdura at a puberdade. Histopatologia: - Clivagem dermoepidrmica no acantoltica e infiltrao de neutrfilo na derme papilar. - IFD: IgA linear (depositada de forma linear na ZMB). - IFI: anticorpos circulantes em at 50% dos casos (IgA anti membrana basal circulante 30-50%). Tratamento - Prednisona: 1mg/Kg/dia. (Pode associar com colchicina e ciclopiroxolamina) - Prednisona + sulfona: 100 mg para adultos e 2mg/Kg/dia em crianas. - Antisspticos tpicos: evitar infeco. - Anti-histamnicos VO: para prurido intenso. - Antibiticos sistmicos, se infeco.

Penfigide Bolhoso - Comum em idosos. - Sem predileo por sexo ou raa. - Crnico, remisses e exacerbaes. - Estado geral satisfatrio. - Pode afetar mucosas (10-35% geralmente bucal). - Pode sofrer remisso (espontnea). - Antgenos BP 230 e BP 180 (hemidesmossomo da camada basal). - Bolhas sobre pele normal ou eritmato-edematosa. - Bolhas grandes e tensas (lquido claro ou hemorrgico). - Geralmente no se inicia com leses mucosas (como no Pnfigo Vulgar). - Regies acometidas: regio interna das coxas, axilas, trax, regio inguinal, abdmen inferior, face flexora de antebrao. Diagnstico: - Histopatologia: clivagem subepidrmica, no acantoltica; infiltrado com muitos eosinfilos e moncitos. - IFD: C3(100%) e IgG(90%) depsitos lineares ou em faixa na ZMB. - IFI: IgG (IgG4) no soro circulante (70%). - A IFD e a IFI so indispensveis no DD de Dermatite Herpetiforme. DD: - Herpes gestacional, penfigide cicatricial. - Epidermlise bolhosa adquirida. - LES bolhoso. - Dermatite herpetiforme, dermatose por IgA linear. - Pnfigo vulgar, eritema polimorfo. Tratamento - Prednisona 1mg/kg/dia at controle, com diminuio gradual (em adultos a dose de 40-60 mg doses menores que as do pnfigo foliceo). - Dapsona 100mg/dia. - Tetraciclina (2g/dia) + nicotinamida (1,5g) (esta no tratamento de rotina, utilizada somente em alguns casos). - Metotrexato (MTX), azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina.

Penfigide das Membranas Mucosas ou Penfigide Cicatricial - Idosos e mulheres. - Raro, crnico, progressivo. - Principalmente mucosas (oral e ocular cegueira). - Pele (10-30%) couro cabeludo e face. - Bolhas exulceraes cicatrizao com fibrose sinquias (aderncias). Diagnstico - Histopatologia: clivagem subepidrmica; no acantoltica. - IFD: IgG, IgA e/ou C3/ ZMB. - IFI: ttulos baixos de IgG circulante. DD: - Pnfigo vulgar - Eritema polimorfo - Lquen plano oral - Gengivite descamativa - Sndrome de Behcet: uvete, alteraes orais e genitais (PELiGS) Tratamento: - No responde a corticide oral. - Droga de escolha: ciclofosfamida oral (1 a 2mg/kg/dia) - Se no responder, usa-se: Azatioprina: 100/200 mg/dia Dapsona: 100/150 mg/dia

Herpes ou Penfigide Gestacional - Raro (1:10.000 a 1:50.000 partos). - Segundo a terceiro trimestre da gravidez. - Pode recorrer em gestaes posteriores. - Bom prognstico para me e para o filho. - Recm-nascido: leses cutneas autolimitadas (10%). - Antgenos de histocompatibilidade mais comuns: HLA-B8, HLA-DR3 e HLA-DR4. - Prurido intenso. - Placas eritmato-urticadas, vesculas e bolhas. - Umbigo - abdmen, regies glteas, extremidades. Diagnstico: - Histopatologia: clivagem subepidrmica, no acantoltica infiltrado rico em eosinfilos necrose de queratincitos basais - IFD: C3 linear o principal/ ZMB (com ou sem IgG) - IFI: IgG anti-MB (20%) IgG1 principalmente Ag BP2 de 180 KD Tratamento - Anti-histamnicos VO + corticide tpico (evita-se somente no fim da gravidez). - S/N: corticide oral com doses pequenas at o parto.

Epidermlise Bolhosa Adquirida - Rara. - Auto-imunidade ao colgeno tipo VII. - Bolhas em reas de trauma e extremidades. - Cicatrizes atrficas e mlio. - Variantes semelhantes ao Penfigide Bolhoso e Penfigide das membranas mucosas. - Pode ou no afetar mucosas. Diagnstico: - Histopatologia: clivagem subepidrmica e infiltrado inflamatrio varivel. - IFD: IgG/ZMB. - IFI: IgG anti-membrana Split Skin. OBS: Split Skin: separao dermo-epidrmica com cloreto de sdio, se tiver perto do lado epidrmico penfigide bolhoso, se tiver abaixo, epidermlise bolhosa adquirida. DD: - Dermatite herpetiforme - Penfigide bolhoso - Penfigide das membranas mucosas

Tratamento: - Cuidados locais. - Observaes para evitar traumas.