PNFIGO HERPETIFORME:

RELATO DE QUATRO CASOS

Laura de Sena Nogueira Maehara Laura de Sena Nogueira Maehara Lvia de Vasconcelos Nasser Caetano Lvia de Vasconcelos Nasser Caetano Milvia Maria Simoes e Silva Enokihara Milvia Maria Simoes e Silva Enokihara Adriana Maria Porro Adriana Maria Porro Escola Paulista de Medicina Escola Paulista de Medicina EPM-UNIFESP EPMEPM-UNIFESP Rua Borges Lagoa 508, Vila Clementino, 04038-001, So Paulo Rua Borges Lagoa 508, Vila Clementino, 0403804038-001, So Paulo
Conflitos de interesse: nenhum. Conflitos de interesse: nenhum.

Introduo Introduo
Os PNFIGOS so doenas bolhosas auto-imunes cuja patognese Os PNFIGOS so doenas bolhosas auto-imunes cuja patognese explicada pela presena de auto-anticorpos circulantes contra a superfcie dos explicada pela presena de auto-anticorpos circulantes contra a superfcie dos queratincitos, o que leva a perda da adeso intercelular, a chamada acantlise. queratincitos, o que leva a perda da adeso intercelular, a chamada acantlise. As duas formas clssicas so o pnfigo vulgar e o pnfigo foliceo, alm do As duas formas clssicas so o pnfigo vulgar e o pnfigo foliceo, alm do pnfigo induzido por drogas. Em 1999, um grupo de pesquisadores de doenas pnfigo induzido por drogas. Em 1999, um grupo de pesquisadores de doenas bolhosas auto-imunes organizou em artigo as chamadas novas variantes do bolhosas auto-imunes organizou em artigo as chamadas novas variantes do pnfigo: pnfigo herpetiforme, pnfigo por IgA e pnfigo paraneoplsico. pnfigo: pnfigo herpetiforme, pnfigo por IgA e pnfigo paraneoplsico. O PNFIGO HERPETIFORME uma doena bolhosa auto-imune O PNFIGO HERPETIFORME uma doena bolhosa auto-imune caracterizada clinicamente por ppulas e bolhas pruriginosas com eventual caracterizada clinicamente por ppulas e bolhas pruriginosas com eventual disposio herpetiforme, acometendo pele e mucosas de pacientes em torno de disposio herpetiforme, acometendo pele e mucosas de pacientes em torno de 65 anos (relatos entre 31 e 81 anos), sem predileo por sexo. Os anticorpos IgG 65 anos (relatos entre 31 e 81 anos), sem predileo por sexo. Os anticorpos IgG anti-desmoglena 1 (ou mais raramente, anti-Dsg3) estimulariam a sntese de anti-desmoglena 1 (ou mais raramente, anti-Dsg3) estimulariam a sntese de interleucina-8 pelos queratincitos, gerando quimiotaxia de neutrfilos, com interleucina-8 pelos queratincitos, gerando quimiotaxia de neutrfilos, com posterior liberao de proteases, com conseqente formao de bolhas e posterior liberao de proteases, com conseqente formao de bolhas e pstulas. Antigamente classificada como variante do pnfigo foliceo, pstulas. Antigamente classificada como variante do pnfigo foliceo, atualmente foi recebida como uma nova variante independente de pnfigo, atualmente foi recebida como uma nova variante independente de pnfigo, dadas suas caractersticas clnico-imunolgicas particulares. dadas suas caractersticas clnico-imunolgicas particulares.

PH: Diagnstico e Tratamento Diagnstico

O diagnstico confirmado com os seguintes exames: O diagnstico confirmado com os seguintes exames: Histopatolgico (HE): acantlise escassa com presena de exocitose de Histopatolgico (HE): acantlise escassa com presena de exocitose de neutrfilos e eosinfilos. neutrfilos e eosinfilos. Imunofluorescncia Direta (IFD): positividade para anti-IgG e anti-C3 na Imunofluorescncia Direta (IFD): positividade para anti-IgG e anti-C3 na substncia intercelular do epitlio. substncia intercelular do epitlio. O diagnstico diferencial se faz com: O diagnstico diferencial se faz com: Pnfigo foliceo: no apresenta leses mucosas nem padro herpetiforme. Pnfigo foliceo: no apresenta leses mucosas nem padro herpetiforme. Dermatite herpetiforme de Duhring: associada enteropatia glten-sensvel, Dermatite herpetiforme de Duhring: associada enteropatia glten-sensvel, preferncia por cotovelos e regio sacral, IFD positiva para anti-IgA em preferncia por cotovelos e regio sacral, IFD positiva para anti-IgA em disposio granular nas papilas drmicas. disposio granular nas papilas drmicas. Penfigide bolhoso: bolhas tensas, subepidrmicas, com IFD positiva para Penfigide bolhoso: bolhas tensas, subepidrmicas, com IFD positiva para anti-IgG e anti-C3 na zona de membrana basal. anti-IgG e anti-C3 na zona de membrana basal. Dermatite por IgA linear: prurido varivel, IFD positiva para anti-IgA em Dermatite por IgA linear: prurido varivel, IFD positiva para anti-IgA em disposio linear na zona de membrana basal. disposio linear na zona de membrana basal. O pnfigo herpetiforme apresenta curso geralmente benigno, sendo que o O pnfigo herpetiforme apresenta curso geralmente benigno, sendo que o tratamento descrito a associao de corticides (CE) em doses baixas com tratamento descrito a associao de corticides (CE) em doses baixas com dapsona; casos resistentes podem exigir associao do CE com azatioprina ou dapsona; casos resistentes podem exigir associao do CE com azatioprina ou ciclofosfamida, ou mesmo a plasmafrese. ciclofosfamida, ou mesmo a plasmafrese.

PH: relato de 4 casos

Em um perodo de trs anos, fizemos o diagnstico de pnfigo Em um perodo de trs anos, fizemos o diagnstico de pnfigo herpetiforme em quatro pacientes no Ambulatrio de Dermatologia. herpetiforme em quatro pacientes no Ambulatrio de Dermatologia. A primeira paciente apresentava leses exulceradas e crostas em reas A primeira paciente apresentava leses exulceradas e crostas em reas seborreicas desde os 46 anos, evoluindo aps dois anos com placas edematosas seborreicas desde os 46 anos, evoluindo aps dois anos com placas edematosas com vesculas e bolhas tensas agrupadas no tronco e membros inferiores. A com vesculas e bolhas tensas agrupadas no tronco e membros inferiores. A segunda paciente apresentou leses sugestivas de pnfigo foliceo em torno dos segunda paciente apresentou leses sugestivas de pnfigo foliceo em torno dos 52 anos, porm aps dois anos relatou leses urticadas no tronco, muito 52 anos, porm aps dois anos relatou leses urticadas no tronco, muito pruriginosas. A terceira, aos 54 anos iniciou com bolhas pr-esternais que pruriginosas. A terceira, aos 54 anos iniciou com bolhas pr-esternais que disseminaram. Contava ainda leses orais, uma delas surpreendida em disseminaram. Contava ainda leses orais, uma delas surpreendida em consulta. A quarta paciente, de 70 anos, hipertensa em uso de captopril, consulta. A quarta paciente, de 70 anos, hipertensa em uso de captopril, contava incio recente de vesculas pruriginosas esparsas no tronco. contava incio recente de vesculas pruriginosas esparsas no tronco. Todos os pacientes apresentavam acantlise, eosinfilos e neutrfilos ao Todos os pacientes apresentavam acantlise, eosinfilos e neutrfilos ao exame histopatolgico e fluorescncia positiva para anti-IgG e anti-C3 exame histopatolgico e fluorescncia positiva para anti-IgG e anti-C3 intercelular no exame de imunofluorescncia direta, confirmando a suspeita. intercelular no exame de imunofluorescncia direta, confirmando a suspeita. Ns, autores, trazemos esta srie de casos para enfatizar a relevncia do Ns, autores, trazemos esta srie de casos para enfatizar a relevncia do diagnstico desta nova variante, rara, de pnfigo, visto que a apresentao diagnstico desta nova variante, rara, de pnfigo, visto que a apresentao clnica e imunolgica peculiar: prurido como sintoma, acantlise escassa com clnica e imunolgica peculiar: prurido como sintoma, acantlise escassa com marcada espongiose eosinoflica e exocitose de neutrfilos no exame marcada espongiose eosinoflica e exocitose de neutrfilos no exame histopatolgico. histopatolgico.

PH: Resumo dos casos

Caso 1 Leses Herpetiformes Leses urticariformes Idade Leso Mucosa HE: Acantlise HE: Neutrfilos HE: Eosinfilos IFD: IgG intercelular Prurido Corticide Dapsona Azatioprina Sim Sim 48 No Sim Sim Sim Sim Sim Sim No No Caso 2 No Sim 54 No Sim Sim Sim Sim Sim Sim No Sim Caso 3 Sim No 54 Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim Caso 4 Sim No 70 No Sim Sim Sim Sim Sim Sim Sim No

Casos

A paciente 3 apresentava mltiplas placas eritematosas com vesculas, tipicamente herpetiformes, alm de eroso mucosa.

Casos

Paciente 2: Leso bolhosa na epiderme, Paciente 2: Leso bolhosa na epiderme, com nvel de clivagem suprabasal com nvel de clivagem suprabasal comprometendo epitlio anexial e comprometendo epitlio anexial e apresentando clulas acantolticas apresentando clulas acantolticas prximas ao teto da bolha, prximas ao teto da bolha, caracterizando um aspecto caracterizando um aspecto morfolgico de pnfigo vulgar morfolgico de pnfigo vulgar (HE 100x). (HE 100x).

Em maior aumento nota-se a mesma Em maior aumento nota-se a mesma leso da foto anterior, contendo na leso da foto anterior, contendo na epiderme rea de clivagem e as clulas epiderme rea de clivagem e as clulas acantolticas do teto da bolha. A derme acantolticas do teto da bolha. A derme apresenta infiltrado inflamatrio misto apresenta infiltrado inflamatrio misto com predomnio de neutrfilos com predomnio de neutrfilos (HE 400x). (HE 400x).

Imunofluorescncia Direta
Anti-IgG: presena de fluorescncia Anti-IgG: presena de fluorescncia moderada com distribuio intercelular moderada com distribuio intercelular (200x). (200x). Anti-C3: fluorescncia moderada Anti-C3: fluorescncia moderada intercelular (200x). intercelular (200x).

PH: Discusso
1) A idade da paciente 4 e o antecedente de HAS em uso de captopril poderia sugerir pnfigo induzido por droga, porm o anti-hipertensivo foi porm anti-hipertensivo trocado, sem resoluo do resoluo quadro cutneo, que est est atualmente controlado com dapsona e prednisona em reduo. reduo.
Detalhe de leses da paciente 4, evidenciando-se Detalhe de leses da paciente 4, evidenciandoevidenciando-se vesculas, pstulas e crostas hemticas agrupadas no ves vesculas, p pstulas e crostas hem hemticas agrupadas no flanco. flanco.

PH: Discusso
2) A imunofluorescncia direta mostrou fluorescncia com distribuio intercelular distribuio para anti-IgG e anti-C3 anti-IgG anti-C3 em todos os casos. Este exame importante no caso das apresentaes apresentaes urticariformes, sem vesiculao, como no caso vesiculao, 2, conforme mostrado no antomo-patolgico. antomo-patolgico.

Esta bipsia no mostrou leso bolhosa na Esta bi bipsia no mostrou leso bolhosa na epiderme, e sim acantose com espongiose. Na epiderme, e sim acantose com espongiose. Na derme nota-se infiltrado misto contendo derme nota- infiltrado misto contendo nota-se neutrfilos e eosinfilos (HE 400x). A IFD foi de neutr neutrfilos e eosin eosinfilos (HE 400x). A IFD foi de grande auxlio na definio diagnstica. grande aux na defini diagn auxlio definio diagnstica.

PH: Discusso
3) A apresentao benigna do pnfigo herpetiforme poderia ser justificada pela 3) A apresentao benigna do pnfigo herpetiforme poderia ser justificada pela presena de eosinfilos, que significaria uma forma de resistncia do hospedeiro presena de eosinfilos, que significaria uma forma de resistncia do hospedeiro ao processo da doena. ao processo da doena. 4) Anticorpos circulantes podem tambm ser detectados atravs da 4) Anticorpos circulantes podem tambm ser detectados atravs da imunofluorescncia indireta, e neste caso podem sugerir resistncia ao imunofluorescncia indireta, e neste caso podem sugerir resistncia ao tratamento. tratamento. 5) Comumente so necessrias vrias bipsias para confirmao, devido 5) Comumente so necessrias vrias bipsias para confirmao, devido variabilidade de caractersticas que podem se apresentar no curso da doena: variabilidade de caractersticas que podem se apresentar no curso da doena: esta dificuldade foi observada por ns tambm nos casos descritos. esta dificuldade foi observada por ns tambm nos casos descritos. 6) As pacientes foram tratadas inicialmente com corticide sistmico, com 6) As pacientes foram tratadas inicialmente com corticide sistmico, com posterior associao de azatioprina nos casos 2 (na tentativa de poupar posterior associao de azatioprina nos casos 2 (na tentativa de poupar corticide no incio do quadro) e 3 (devido extenso do quadro cutneo). corticide no incio do quadro) e 3 (devido extenso do quadro cutneo). 7) O PH tem curso benigno, com boa resposta a doses baixas de corticides. 7) O PH tem curso benigno, com boa resposta a doses baixas de corticides. Entretanto, pode haver progresso para as formas clssicas de pnfigo vulgar Entretanto, pode haver progresso para as formas clssicas de pnfigo vulgar ou foliceo este ltimo, mais freqentemente. ou foliceo este ltimo, mais freqentemente. 8) Este trabalho procura enfatizar a importncia do diagnstico diferencial dos 8) Este trabalho procura enfatizar a importncia do diagnstico diferencial dos pnfigos, com relato de quatro casos de pnfigo herpetiforme. pnfigos, com relato de quatro casos de pnfigo herpetiforme.

Referncias Bibliogrficas Bibliogrficas

1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. Amagai, M. Pemphigus. In: Bologna J, Jorizzo J, Rapini RP. Amagai, M. Pemphigus. In: Bologna J, Jorizzo J, Rapini RP. Dermatology. 2 ed. London: Mosby, 2008, 417-29. Dermatology. 2 ed. London: Mosby, 2008, 417-29. Robinson ND, Hashimoto T, Amagai M, Chan LS. The new pemphigus Robinson ND, Hashimoto T, Amagai M, Chan LS. The new pemphigus variants. J Am Acad Dermatol 1999;40(5):649-71. variants. J Am Acad Dermatol 1999;40(5):649-71. Parodi A, Nunzi E, Robora A. Urticaria as presenting manifestation of Parodi A, Nunzi E, Robora A. Urticaria as presenting manifestation of pemphigus herpetiformis. Dermatologica 1981; 164:278-283. pemphigus herpetiformis. Dermatologica 1981; 164:278-283. Jablonska S, Chorzelski TP, Beutner EH, Chorzelska J. Herpetiform Jablonska S, Chorzelski TP, Beutner EH, Chorzelska J. Herpetiform pemphigus,a variable pattern of pemphigus. Int J Dermatol. pemphigus,a variable pattern of pemphigus. Int J Dermatol. 1975;14(5):353-9. 1975;14(5):353-9.