Conceitos

Infeco microbiana do endocrdio ou endotlio vascular

Leso caracterstica vegetao (plaquetas, fibrinas, microorganismos) Aguda dias a 1 ou 2 semanas (toxidade importante e infeco metasttica, Estaficocos aureus) Sub-aguda semanas a meses (raramente metasttica)

 Valva nativa normal ou lesada

Prtese - Precoce at 2 meses - Tardia mais de 12 meses

Epidemiologia
Incidncia 1,6 a 6 / 100.000 pessoas/ano
Drogaditos 11,6 / 100.000 pessoas/ano Prteses 1,5% a 3% / 1 ano 3% a 6% / 5 anos

Mudanas no perfil epidemiolgico:

Populaes suscetveis - febre reumtica

congnitas drogaditos doena valvular hospitalar

EI em valva nativa (EVN)

36 a 75% endocardite de valva nativa (EVN) condies predisponentes

Prolapso da valva mitral (PVM)

7 30% EI de valva nativa (VN) Maior risco

Folhetos valvares espessados (>5mm) Sopro de regurgitao mitral PVM + sopro sistlico( incidncia de) : 52/100.000 pessoas/ano PVM sem sopro/populao geral: 4,6/ 100.000

Doena cardaca reumtica (DCR)

20 25% - leso predisponente
Valva mitral (mulheres) Valva artica (homens)

Doena Cardaca Congnita (DCC)

10% a 20% - adultos jovens
8% adultos mais velhos Ducto arterial patente Defeito septal ventricular Valva artica bicspide (> 60 anos)

HIV
No um fator de risco
Organismos tpicos de EVN Bacteremia Salmonella spp. e Streptococcus pneumoniae

Dependentes de drogas IV
Valvas do corao direito 46% a 78% valva tricspide 65% a 80% homens 27 -37 anos
Dependentes qumicos 75% a 93% valvas normais 1550 dependentes de drogas IV (hospitalizados 12

meses)
74 (6,4%) EI diagnosticada

EI em valva Prottica (EVP)

10% a 30% - EI (pases desenv.)
> risco 6 meses iniciais 0,2% a 0,35% por ano Precoce 60 dias Tardia - posterior 6 estudos cx valvar 1,4% a 3,1% - 12 meses 3% a 5,7% 5 anos

 Implante de valva Meses iniciais:

prteses mecnicas risco > bioprtese Aps 12 meses bioprtese >mecnicas

Microbiologia comunitria ou hospitalar???

EI associada aos servios de sade

Hospitalar 5% a 29% (no relacionado a cx cardaca) Bacteremia S. aureus Hemodilise Dispositivos instalados por longo prazo EI do lado direito 5% a 7% CVC Microbiologia Cocos Gram +

S. aureus 55%

Microrganismos Etiolgicos

Estreptococos Viridans
30% a 60% - EVN
Orofaringe

Streptococcus Bovis e outros

25% a 40% - EVN
Flora normal do trato gastrointestinal S. bovis tipo 1 plipos e/ou malignidade colnica Dependentes de drogas IV estreptococos do grupo A

EI da valva tricspide Estreptococos do grupo B EVN mrbida mbolos sistmicos, complicaes musculoesquelticas S. pneumoniae 1% a 3% - valva artica normal 50% cx mortalidades 35%

Enterococos
E. faecalis 85%
5% a 15% - EVN e EVP Flora gastrointestinal normal Infeces trato Genitourinrio Mulheres e idosos

Estafilococos
S. epidermidis (coagulase - ) dispositivos implantados pacientes hospitalizados EVP S. aureus (coagulase +) Vrias populaes Febril e altamente txica Infeco metasttica 30% a 50% ICC e complicaes do SNC Mortalidade de 16% a 65%

Bactrias Gram-negativas
P. aeruginosa - > frequncia HACEK Trato respiratrio e orofaringe Valvas anormais EVN subaguda

Vegetaes grandes mbolos sistmicos

EVP - > 12 meses

Fungos
C. albicans
Histoplasma Aspergillus 25% hospitalares

Patognese
Vrios fatores e no totalmente elucidado
Endotlio intacto relativamente resistente

CID Lpus Uremia Queimaduras

Dano endotelial e / ou Hipercoagulao

Jatos Fluxos de cmaras

Efeito Venturi

ETNB

(plaquetas + fibrinas)
Bacteremia Proliferao Danos Vegetaes

Bacteremia provvel

Procedimentos dentrios c/ risco de sangrar Broncoscopia rgida Cistoscopia com infeco urinria Bipsia de trato urinrio e prstata Amigdalectomia e adenoidectomia Dilatao esofgica e escleroterapia Instrumentao de vias biliares obstrudas Prostatectomia transuretral Litotripsia Procedimentos ginecolgicos com infeco

Caractersticas Clnicas
Bacteremia sintomas de EI : < 2 semanas (80% EVN)
Infeco peroperatria: 2 a 5 meses (alguns casos) Manifestaes e exame fsico - inespecfica (maioria) Podem se originar predominantemente das

complicaes EVN, EVP - compartilham sintomas, sinais e achados laboratoriais

 Aguda Estreptococos -hemolticos, S. aureus,

Pneumococos Sub-aguda S.viridans, Enterococos, HACEK, Estafilococos coagulase negativos Indolentes Bartonella, Tropheryma whipplei

MANIFESTAES CLNICAS

A, B e C: ndulos de Osler; C: leses de Janeway

MANIFESTAES CLNICAS
Ndulos de Osler : intradrmicos, dolorosos, nas polpas digitais.

ou

Leses de Janeway : eritematosas hemorrgicas indolores nas regies palmares e plantares.

MANIFESTAES CLNICAS
Hemorragias subungueais (de Splinter): leses lineares sob as unhas.

Manchas de Roth: leses hemorrgicas retinianas, com palidez central.

Complicaes
Insuficincia cardaca
Neurolgicas

Isqumicas 80% Hemorrgicas 20% Reao menngea 7-15% Embolizao crebro 20% pulmes 15% coronrias, bao e membros 6% intestino 3%

Conferir % conduaao
Aneurisma mictico aorta proximal 25% vsceras 24% membros 22% crebro 15% Perturbaes da conduo
BAV 1 grau 45% BAV 2 grau 15%

BAV 3 grau 20%

Bloqueio de ramo 15%

Diagnstico
Suspeio Leso cardaca Padro de comportamento Bacteremia Fenmeno emblico Hemocultura e/ou cultura +

Diagnstico Diferencial
Mixoma atrial
Febre reumtica aguda Lpus eritematoso sistmico / doenas do colgeno Endocardite marntica Sndrome antifosfolipdio Sndrome do carcinide Carcinoma de clula renal Prpura trombtica trombocitopnica

Critrios de Duke modificados

Critrios maiores
Hemocultura positiva para EI
Microorganismo tpico para EI de duas hemoculturas

isoladas: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK ou Staphylococcus aureus e Enterococcus sp adquiridos na comunidade em ausncia de foco primrio Hemoculturas persistentemente positivas Evidncia de envolvimento endocrdico, ecocardiograma positivo para EI Novo sopro regurgitante

Critrios de Duke modificados

Critrios menores
Predisposio: leso cardaca prvia
Febre maior que 38 C Fenmenos vasculares (ex.: leses de Janeway) Fenmenos imunolgicos (ex.: ndulos de Osler) Evidncia microbiolgica: hemocultura positiva, mas

sem critrio maior Ecocardiograma: consistente com EI, mas sem critrio maior Grupo HACEK: Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetem
comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae

DIAGNSTICO
Diagnstico definitivo
Critrios Patolgicos: Microorganismo ou alterao

patolgica demonstrada por cultura ou histopatologia de uma vegetao, mbolo ou abscesso intra-cardaco Critrios Clnicos: Dois critrios maiores ou 1 maior e 3 menores ou 5 critrios menores

DIAGNSTICO Diagnstico provvel

Achados sugestivos de EI, porm no preenchem os critrios maiores, mas que no foram rejeitados

DIAGNSTICO
Diagnstico improvvel ou rejeitado
Diagnstico firme de outra patologia Melhora das manifestaes clnicas com menos de 4

dias de antibioticoterapia Nenhuma evidncia antomo-patolgica por cirurgia ou autpsia, aps 4 dias de antibioticoterapia.

Ecocardiografia
ETE - Sensibilidade 90% 6 a 18% - Falsos negativos Melhor para prteses, abscessos, fstulas e

perfuraes valvares ETT Sensibilidade 65% 20% - Inadequao tcnica por biotipo ou enfisema Inadequado para prteses ou complicaes intracardacas

Terapia Antimicrobiana

TRATAMENTO
Na era pr-antibitica a letalidade da endocardite infecciosa era de 100%.
Atualmente, a letalidade oscila em

torno de 10-15%.

TRATAMENTO
O incio da antibiticoterapia depende do quadro clnico:
Endocardite aguda: ATB deve ser iniciada logo aps

a coleta das trs primeiras amostras

Endocardite subaguda: iniciar a ATB somente aps a

obteno dos resultados das hemoculturas

TRATAMENTO
Microorganismo Especfico

Streptococcus do grupo viridans ou S. bovis

Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h por 4 semanas.

Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 2 semanas.

Ceftriaxone IV 80 mg/kg/dia 24/24h por 4 semanas. Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h por 4 semanas.

TRATAMENTO
Microorganismo Especfico

Enterococcus spp (E. faecalis ou E. faecium)

Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas Ampicilina IV 200-300 mg/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas
Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas.

TRATAMENTO
Microorganismo Especfico

Staphylococcus sp em Valva Nativa (geralmente S.aureus) Oxacilina IV 200 mg/kg/dia 4/4h por 4-6 semanas (opcional: Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h nos primeiros 3-5 dias) Cefalotina IV 100 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas (opcional: Gentamicina IV 5-6 mg/kg /dia8/8h nos primeiros 3-5 dias) Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h por 4-6 semanas

TRATAMENTO
Microorganismo Especfico

Staphylococcus sp em Valva Prottica (geralmente S. epidermidis) Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Rifampicina VO 10-20 mg/kg/dia 8/8h por no mnimo 6 semanas (opcional: Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h nas primeiras duas semanas)

TRATAMENTO
Microorganismo Especfico

Bactrias do grupo HACEK

Ceftriaxone IV 80 mg/kg/dia 24/24h por 4 semanas Ampicilina IV 200-300 mg/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4 semanas

TRATAMENTO
Microorganismo Especfico

Gram-negativos do tipo Enterobactrias e Pseudomonas aeruginosa (incomum em crianas)

Cefalosporina anti-pseudomonas (ceftazidime ou cefepime) Penicilina anti-pseudomonas (ticarcilinaclavulanato ou piperacilina-sulbactam) Quinolona anti-pseudomonas (ciprofloxacina).

Cada um desses antibiticos associados amicacina. Perodo mnimo de tratamento de 6 semanas.

TRATAMENTO
Microorganismo Especfico
Anfotericina B. Mau prognstico.

Endocardite fngica (Candida e Aspergillus sp):

TRATAMENTO
Antibioticoterapia Emprica

Endocardite aguda (no usurios de drogas IV) EVN Agente incriminado: S. aureus e um possvel agente
Gram negativo entrico. Esquema de escolha: Oxacilina IV 200 mg/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h.

TRATAMENTO
Antibioticoterapia Emprica

Endocardite aguda (usurios de drogas IV) Agente incriminado: S. aureus MRSA e um possvel
agente Gram negativo entrico. Esquema de escolha: Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h.

TRATAMENTO

Antibioticoterapia Emprica

Endocardite subaguda de valva nativa Agente incriminado: Streptococcus do grupo

viridans, S. bovis e um possvel agente Gram negativo entrico. Esquema de escolha: Penicilina G cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h.
Pode substituir a Penicilina G cristalina pela

Ampicilina.

TRATAMENTO
Antibioticoterapia Emprica

Endocardite de valva prottica EI precoce (<1 ano) de valva prottica

Agente incriminado: S. epidermidis resistente a oxacilina e cefalosporinas

Esquema de escolha: Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h

Tratamento cirrgico de Complicaes Intracardacas

TRATAMENTO
Indicaes Cirrgicas
Publicado em 1997, fazem parte do Guidelines do

American Heart Association.

Foram divididas em endocardite de valva nativa e

endocardite de valva prottica.

TRATAMENTO
Indicaes Cirrgicas

EI de valva nativa

Regurgitao artica ou mitral relacionadas a IC classe funcional III ou IV. Regurgitao artica aguda com taquicardia e fechamento precoce de valva mitral. Endocardite fngica. Evidncias de abscesso anular ou artico, ou aneurisma/pseudo-aneurisma do seio Valsalva ou artico. Evidncias de disfuno valvar e bacteremia persistente por mais de 10 dias.

TRATAMENTO
Indicaes Cirrgicas

EI de valva prottica EI de valva prottica precoce com menos de 2 meses de troca valvar. Disfuno da prtese valvar com IC. Endocardite fngica. Endocardite estafiloccica no responsiva ao tto . Endocardite por Gram negativos. Evidncias de leak paravalvar, ou abscesso anular ou artico, ou aneurisma/pseudo-aneurisma do seio Valsalva ou artico, ou formao de fstulas intra-cardacas, ou distrbio novo de conduo intraventricular.

Disfuno Valvular
EVP + ICC (CF III e IV) + disfuno valvular Antibitico mortalidade aproximadamente de 100% em 6 meses Antibitico + cirurgia taxas de sobrevida de 45% a 85% EVN + ICC (CF III e IV) + disfuo valvular Antibitico - mortalidade de 50% a 90% Antibitico + cirurgia - taxas de sobrevida de 60% a 80% Valva artica - ICC mais grave

Prteses instveis
Indicao cirrgica
> risco de infeco invasiva Frqentemente organismos resistentes > benefcio terapia mdica-cirrgico Deiscncia > 40% da circunferncia = cirurgia

Infeco descontrolada ou terapia antimicrobiana efetiva indisponvel

Terapias antifngicas
Bacilos Gram-negativos P. aeruginosa,

Achromobacter xylosoxidans Espcies de Brucella Infeco perivalvular invasiva Recidiva da EVP aps terapia medicamentosa tima em constraste com EVN

PROFILAXIA
Recomendaes de profilaxia
Indicaes

Pacientes de risco. Procedimentos de risco.

Antibioticoterapia American Heart Association. Consenso Europeu.

Condies que requerem profilaxia

Consenso Europeu Alto risco: American Heart Association Alto risco:

Vlvulas protticas Cardiopatia congnita ciantica

Vlvulas protticas Cardiopatias congnitas cianticas complexas Endocardite bacteriana prvia Shunts cirrgicos (sist.-pulmonar) Risco moderado:
Prolapso mitral c/ regurgitao e/ou espessamento Maioria de outras malformaes congnitas no citadas Disfunes valvares adquiridas Miocardiopatia hipertrfica

Outras de risco:
Doena valvar (regurgitao artica ou mitral, estenose artica, prolapso mitral c/ regurgitao, vlvula artica bicspide) Cardiopatia congnita aciantica Miocardiopatia hipertrfica obstrutiva

Profilaxia no recomendada
Consenso Europeu CIA Prolapso mitral s/ regurgitao Bypass em artrias coronrias Marcapassos Desfibriladores implantveis Shunts (esq-dir) corrigidos American Heart Association Malformaes isoladas do septo atrial Correes cirrgicas de defeitos nos septos atrial ou ventricular ou de PCA Prolapso mitral s/ regurgitao Bypass em artrias coronrias Murmrios cardacos fisiolgicos , funcionais ou inocentes Doena de Kawasaki prvia sem disfuno valvar Febre reumtica prvia sem disfuno valvar Implantes de marcapasso ou desfibrilador

Profilaxia Procedimentos de Risco

DENTRIO.
Consenso Europeu Todos os procedimentos American Heart Association Em geral: Procedimentos associados ou com chance de sangramentos significantes Cirurgias periodontais Limpeza profissional dos dentes

Uso de antissptico local antes de qualquer procedimento

recomendado.

Profilaxia Procedimentos de Risco

TRATO RESPIRATRIO ALTO.

Consenso Europeu Tonsilectomia Adenoidectomia Risco controverso: Intubao endotraqueal Fibroscopia com fibra ptica

American Heart Association Broncoscopia Procedimentos cirrgicos que envolvam mucosa respiratria Procedimentos esofgicos

Profilaxia Procedimentos de Risco

GASTROINTESTINAL.
Consenso Europeu

Dilatao ou cirurgia do esfago Procedimentos esofageanos laser Escleroterapia de varizes esofgicas Cirurgia abdominal Risco controverso: Colonoscopia com ou sem bipsia
American Heart Association Procedimentos esofageanos No especifica outros

Profilaxia Procedimentos de Risco

GASTROINTESTINAL.
Consenso Europeu

Dilatao ou cirurgia do esfago Procedimentos esofageanos laser Escleroterapia de varizes esofgicas Cirurgia abdominal Risco controverso: Colonoscopia com ou sem bipsia
American Heart Association Procedimentos esofageanos No especifica outros

Regimes Profilticos
Regime Profiltico para Procedimentos dentrios, orais,

do trato respiratrio e esofageanos (AHA)

Geral:
Amoxicilina Adulto: 2.0g VO Criana: 50mg/kg VO Via oral no possvel: Ampicilina Adulto: 2,0g IM ou EV Criana: 50mg/kg IM ou EV 1 hora antes do procedimento 30 min antes do procedimento

Regimes Profilticos
Regime Profiltico para Procedimentos dentrios, orais,

do trato respiratrio e esofageanos (AHA).

Alrgicos penicilina:
Clindamicina OU Cefalexina ou Cefadroxil OU Azitromicina ou Claritromicina Clindamicina OU Cefazolina Adulto: 600mg VO Criana: 20mg/kg VO Adulto: 2.0g VO Criana: 50mg/kg VO Adulto: 500mg VO Criana: 15mg/kg VO Adulto: 600mg EV Criana: 20mg/kg EV Adulto: 1,0g IM ou EV Criana: 25mg/kg IM ou EV 1 hora antes do procedimento

Alrgicos penicilina com via oral no possvel:

30 min antes do procedimento

Bibliografia Recomendada
o Infective Endocarditis Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications

AHA Scientific Statement Circulation, 2005; 111: e394-e433.

o Karschmer, A.W. - Infective Endocarditis

in Harrisons Principles of Internal Medicine 16th. Edition, 2005, p. 731-740 McGraw-Hill Medical Publishing Division

Patologia
Prtese mecnicas Infeco alm do anel Abscessos septais Trajetos fistulosos Deiscncia da prtese Distrbios da conduo