Hemorragia Digestiva Alta Avaliao Inicial

Marcos Tulio Meniconi III Clnica Cirrgica do HC da FMUSP Curso Continuado de Cirurgia CBC Maio-2006

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Importncia do problema na prtica mdica
Incidncia:
61,7 / 100,000 1993 47,7 / 100,000 2003

Van Leerdam, ME, Tytgat, NG. Am. J Gastroenterol 98(7): 1494, 2003

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Importncia do problema na prtica mdica
1993 Ressangramento: 16% Mortalidade: 14% 2003 15% 13%

Van Leerdam, ME, Tytgat, NG. Am. J Gastroenterol 98(7): 1494-9, 2003

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Importncia do problema na prtica mdica
1993 Etiologia: lcera Ressangramento Mortalidade 40% 2003 46%
50% em uso de AINH e/ou aspirina

22% 15%

20% 14%

Van Leerdam, ME, Tytgat, NG. Am. J Gastroenterol 98(7): 1494-9, 2003

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Varizes de esfago Incidncia 32.000 mortes/ano nos EUA

Hegab, A M. et al. Postgrad Med v.109 p.81-6, 2001

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Causas mais comuns:
lcera gstrica e duodenal Varizes esfago

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Causas raras sangramento profuso:

Fstula aortoduodenal lcera esofgica por RGE Malformaes vasculares da mucosa e submucosa Uremia

Neoplasias Pancreatite (pseudo aneurisma) Alteraes da crase sangnea

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Diagnstico Apresentao clnica:
Hematmese Histria clnica Antecedentes Exame fsico Melena Enterorragia

Valorizao

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Diagnstico Apresentao clnica: 20% pacientes so ASSINTOMTICOS

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Diagnstico Apresentao clnica:
Maior chance de sangramento na doena pptica:
Tipo sangneo O Histria familiar Abuso do tabaco Abuso de cocana Abuso de anti-inflamatrios Infeco pelo HP

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Diagnstico Apresentao clnica:
Maior chance de sangramento das varizes:
Varizes de grosso calibre Dilatao aneurismtica das varizes Classificao funcional de Child: B e C Associao de cirrose com neoplasia 1 de fgado Gradiente Hepato-portal > 12 mmHg

Brett, B T, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol v13(4)349-58, 2001

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ANTES DE QUALQUER ATITUDE:

Avaliao adequada da volemia

REANIMAO
Medida PA em p - deitado

UTI

PA diastlica

> 30% perda volemia

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ANTES DE QUALQUER ATITUDE:

Avaliao adequada da volemia

REANIMAO EM UTI

Pac. deitado (dec. elevado) 2 punes venosas calibrosas (jelco 14) SF 0,9% EOT s/n SNG SEMPRE

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SNG:
EDA urgente X semi-eletiva Priorizao EDA X Colonoscopia Melhora da visualizao EDA

Adamopoulos, A.B., et al. Eur J Gastroenterol Hepatol v15(4)381-7, 2003

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

EOT:
Preveno da pneumonia aspirativa Encefalopatia heptica Alterao neuro-sensorial

Garcia-Campean, D., et al. Arch Med Res v28(2)241-5, 1997

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DIAGNSTICO DEFINITIVO:

ENDOSCOPIA

TRATAMENTO COM ESCLEROSE

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

LCERA ENDOSCOPIA FORREST I (sangramento ativo)
A em jato B em babao A coto visvel B cogulo aderido C hematina

II (estigmas sangramento)

III (sem sangramento)

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Aspecto endoscopia Ia e Ib II a II b II c III ressangramento 55% 43% 22% 10% 5%
ASGE Clinical Update 2001

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Bloqueador de bomba de prtons:
ressangramento necessidade de cirurgia transfuso tempo de hospitalizao No afeta mortalidade
Rivkin, K., Lyakhovetskiy, A. Am. J Health Syst Pharm v.62(11): 1159-70, 2005

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Mortalidade na HDA por doena pptica relaciona-se:

Idade Comorbidades associadas Ressangramento

Van Leerdam ME, et al. Am. J Gastroenterol 98(7): 1494-9, 2003

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Histria natural do portador de varizes de esfago
Incidncia de novas varizes Varizes rotas 20 a 30%/2a

causa de bito 30% pac.HP mortal. 25-30%

Aps 6 sem sangramento

De Franchis, et al. Clin Liver Dis v.5 p.645-63, 2001

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Histria natural do portador de varizes de esfago
Sangramento incontrolvel Pac. no tratados 6 a 8% pac.

60% ressangramento

em 2a (mortal. 40 a 50%)

De Franchis, et al. Clin Liver Dis v.5 p.645-63, 2001

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Sangramento Significante Consenso de Baveno II 1995
Necessidade > 2 U concentrado de glbulos em 24 horas PA sistlica < 100mmHg Hipotenso postural > 20mmHg Pulso > 100 bpm na admisso

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Falha no Controle Sangramento Consenso de Baveno III 2000
6 Hs.:
> 4U de conc. de glbulos PA sistlica < 70mmHg (s/ > de 20mmHg) Pulso > 10 bpm (s/ diminuio de 20 bpm)

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Falha no Controle Sangramento Consenso de Baveno III 2000
Aps 6 Hs.:
Hematmese Reduo da PA sistlica em 20 mmHg Aumento pulso > 20 bpm Transfuso > 2U conc. de glbulos para manter Htc > 27%

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Na vigncia de sangramento
Tratamento Farmacoterpico: Terlipressina 2mg EV bolus/4h Octreotide 0,1mg EV bolus/6h Somatostatina 250mg/EV/h Associado a tratamento endoscpico: Ligadura ou Esclerose ou ou

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No havendo controle do sangramento Balo Sengstaken - Blakemore e ressuscitao heptica na UTI

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Balo Sengstaken - Blakemore 24hs
95% controle de sangramento 35% ressangramento 1 semana 83% ressangramento 1 ms Balo mais eficiente que Terlipressina no controle do sangramento ativo
Garcia-Campean, D., et al. Arch Med Res v28(2)241-5, 1997

TRATAMENTO DAS VARIZES DE ESFAGO

HC

1997 - 2000

547 pac. C/ HDA

varizes esfago Mortalidade 11% >50% dos bitos aps 72h internao 3 dias de internao

OBRIGADO