INFECO DE STIO CIRRGICO: MEDIDAS DE PREVENO E ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Recomendaes servem como ponto de referncia, no como critrios rgidos. Elas devem ser seguidas, na maioria dos casos, porm existe um entendimento que, dependendo do paciente, estado clnico e de outros fatores, as recomendaes podem e devem ser ajustadas para corresponder s necessidades individuais.

Dr. Julival Ribeiro NCIH-HBDF 2008

AGRADECIMENTOS

Meus sinceros agradecimentos pela inestimvel colaborao, aos colegas Dr. Leonardo Mendes Fagundes - Oftalmologista e ao Dr. Ricardo Pdua Coelho cirurgio Bucomaxilofacial e as Enfermeiras Monalisa Susy Leite Barbosa e Helosa dos Santos Vieira.

INFECO DE STIO CIRRGICO: MEDIDAS DE PREVENO E ANTIBIOTICOPROFILAXIA

OBJETIVO Abordar o impacto no sistema sade, os fatores de risco, os

microorganismos mais prevalentes e as medidas preventivas para diminuir a ocorrncia de Infeces de Stio Cirrgico (ISC) relacionadas aos servios de sade. Enfocar os princpios do emprego da antibioticoprofilaxia nos procedimentos cirrgicos. Destina-se esse tema aos profissionais de sade de diversas

especialidades que esto envolvidos na preveno e controle das infeces de stio cirrgico relacionadas aos servios de sade.

INTRODUO Importncia do problema Observam-se atualmente, no cenrio da ateno sade, duas tendncias no mbito da Infeco do Stio Cirrgico (ISC) relacionadas aos servios de sade: a primeira tendncia o aumento de pacientes submetidos aos mais diversos procedimentos cirrgicos, tanto a nvel hospitalar como ambulatorial; a segunda tendncia o aumento do nmero de pacientes com ISC causada por bactrias multiresistentes, como, por exemplo, o Staphylococcus aureus oxacilina-resistente e o Enterococo spp resistente aos glicopeptdeos. Vale ressaltar que, ao contrrio do que ocorria dcadas atrs, hoje se lida com pacientes cirrgicos com comorbidades mais complexas. A ISC representa um sub-grupo de um conjunto de infeces conhecidas como infeces associadas aos servios de sade. A ISC a principal causa de infeco relacionada aos servios de sade nas enfermarias cirrgicas; ocupa a terceira posio entre todas as infeces relacionadas aos servios de sade, correspondendo de 14% a 16% das infeces encontradas em pacientes hospitalizados. No Brasil, um estudo realizado pelo Ministrio da Sade no ano de 1999 encontrou uma taxa de ISC em 11% do total de procedimentos cirrgicos realizados. O CDC estima que a incidncia de ISC, nos EUA, de aproximadamente 500.000 novos casos por ano. Estimativa atual que um de cada vinte pacientes internados para serem submetidos a procedimentos cirrgicos desenvolva ISC no

ps-operatrio. A ISC est associada principal causa de morbidade e mortalidade e corresponde a 14% dos eventos adversos. Estudo recente mostrou um custo extra de $ 3.000,00 (trs mil dlares) para tratar paciente com ISC. Este custo foi atribudo maior probabilidade de internamento na unidade de terapia intensiva, de readmisso hospitalar e prolongamento da internao hospitalar (mdia de 5 dias). Outra publicao recente mostrou que o custo pode variar de $ 400 (quatrocentos dlares), em caso de ISC superficial, at 30.00 (trinta mil dlares), em caso de ISC grave, envolvendo rgo/cavidade. Atualmente, vem sendo desenvolvida uma campanha para salvar 5 milhes de vidas nos EUA; nela, recomendam-se, para reduzir as ISC, as seguintes medidas: Uso apropriado do antibitico profiltico; tricotomia adequada; protocolo para controle de glicose no ps-operatrio para as principais

cirurgias cardacas; protocolo para evitar hipotermia durante o ato cirrgico.

Hospitais que instituram programas para utilizar as quatro medidas acima referidas relataram uma mdia de reduo de 27% na taxa de ISC.

Definio de ISC - a presena de secreo purulenta na inciso cirrgica. Esta pode estar associada com edema, eritema, calor, rubor, deiscncia ou formao de abscesso.

Definio epidemiolgica da ISC - feita com os seguintes critrios a infeco que ocorre at 30 dias aps a realizao do procedimento cirrgico e at um ano da data cirurgia se prteses forem implantadas. Classifica-se a ISC em superficial, profunda e de rgo ou cavidade. Dois teros das ISC so confinados aos tecidos superficiais (pele e subcutneo) e tecidos moles profundos (fscia e msculo) e um tero envolve rgo ou cavidade penetrados durante o ato operatrio. ISC que envolve rgo ou

cavidade esto associadas com maioria das mortes em pacientes com infeco do stio cirrgico.

CRITRIOS DIAGNSTICOS DA ISC

Infeco de stio cirrgico incisional superficial Esse tipo de infeco envolve a pele e o tecido subcutneo, podendo ocorrer at 30 dias depois da cirurgia. Deve estar presente pelo menos um dos seguintes critrios: a) b) diagnstico de infeco por cirurgio ou mdico assistente; ocorrncia de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: dor ou

sensibilidade, vermelhido ou calor; c) d) drenagem purulenta na inciso, com ou sem confirmao laboratorial; isolamento, por mtodos asspticos, de organismos da inciso

(cultura); e) ferida deliberadamente aberta por cirurgio, exceto se a cultura for

negativa.

Infeco de stio cirrgico incisional profunda Esse tipo de infeco envolve tecidos profundos (fscia e msculos) e pode ocorrer at 30 dias aps a cirurgia (at um ano, se prteses forem utilizadas). Deve estar presente pelo menos um dos seguintes critrios: a) Drenagem purulenta da inciso profunda, mas no do rgo ou da

cavidade; b) deiscncia espontnea da inciso ou abertura pelo cirurgio,

associadas aos sinais ou sintomas de febre, dor local ou sensibilidade, exceto se a cultura for negativa; c) abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo a inciso

profunda, visualizada durante exame direto, re-operao ou exame histopatolgico ou radiolgico.

Infeco de rgo ou cavidade a infeco que ocorre nos primeiros 30 dias ps-cirurgia e que envolve rgos ou cavidades manipulados durante o ato cirrgico. Se houver prtese, este prazo se estende at um ano. Deve estar presente pelo menos um dos seguintes critrios: a) Drenagem purulenta por drenos colocados em cavidade ou rgo, por

inciso contra-lateral (em caso de drenagem purulenta atravs da inciso, considera-

se infeco incisional profunda); b) c) cultura positiva de fludo ou tecido da cavidade obtida assepticamente; abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo rgo ou

cavidade visualizado por exame direto, re-operao, exame histopatolgico ou radiolgico; d) diagnstico de infeco pelo cirurgio ou mdico assistente.

CLASSIFICAO DOS PROCEDIMENTOS CIRRGICOS

O esquema que classifica o risco de ISC baseado no grau de contaminao (densidade bacteriana) durante a cirurgia e foi desenvolvido pela National Academy of Sciences e pelo National Research Council, nos EUA, que classificou os procedimentos cirrgicos em limpo, potencialmente contaminados, contaminados e infectados. As publicaes sobre o assunto trazem informaes relacionadas taxa de ISC para essas classes que variam de: 1,5%-2,9% para cirurgias limpas, 2,8%-7,7% para cirurgias potencialmente contaminadas e 6%15,2% para cirurgias contaminadas. Desde que as cirurgias limpas tm menos probabilidade de se tornarem infectadas, ISC em cirurgias limpas so usualmente associadas aos fatores relacionados ao paciente, ao pr e intra-operatrio.

CLASSIFICAO DAS CIRURGIAS DE ACORDO COM O POTENCIAL DE CONTAMINAO:

a)

Cirurgias limpas: so procedimentos realizados em tecidos estreis ou

passveis de descontaminao, na ausncia de processo infeccioso ou inflamatrio local ou falhas tcnicas grosseiras. Cirurgias eletivas com cicatrizao de primeira inteno e sem drenagem ou com drenagem fechada, que no abrem vscera oca ou mucosa. Cirurgias causadas por trauma fechado so consideradas limpas, desde que atendam aos critrios acima. b) Cirurgias potencialmente contaminadas: so procedimentos realizadas

nos tratos gastrintestinal (exceto clon), respiratrio superior e inferior, gnito-urinrio, cirurgias oculares e de vias biliares. c) Cirurgias contaminadas: so procedimentos realizados em tecidos

colonizados por flora microbiana abundante, de difcil descontaminao, na ausncia de processo infeccioso local. d) cirurgias infectadas: so procedimentos realizados em qualquer tecido,

na presena de processo infeccioso local.

PATOGNESE DA INFECO DO STIO CIRRGICO

A grande maioria das ISC adquirida durante o ato operatrio. A fonte mais comum a inoculao direta da flora endgena (pele e mucosas do prprio paciente) durante a inciso cirrgica ou em manipulaes subseqentes do paciente durante o ato operatrio. Patgenos isolados das infeces do stio cirrgico

dependem do tipo de procedimento cirrgico. Em procedimentos cirrgicos limpos, o Staphylococcus aureus e o Staphylococcus coagulase negativo so os dois principais agentes causadores de ISC. Em outros tipos de procedimento potencialmente contaminados e contaminados que penetram no trato respiratrio, gastrointestinal ou ginecolgico, a flora que causa infeco , freqentemente, polimicrobiana, envolvendo bactrias endgenas aerbias e anaerbias dos rgos que foram penetrados ou ressecados. A ISC pode ocorrer tambm por organismos no usuais de fonte exgena (equipe cirrgica, fmites e ar). Diversas ocorrncias de ISC por microrganismos de fonte exgena so descritas na literatura.

MICROBIOLOGIA DA INFECO DO STIO CIRRGICO

De acordo com o estudo publicado pelo NNISS/CDC/EUA, ocorreu pouca mudana na incidncia e distribuio dos patgenos isolados de ISC no perodo de 1986 a 1989 e de 1990 a 1996. Destaca-se neste estudo a prevalncia do S. aureus como a principal bactria causadora de ISC. Entretanto, muitos desses patgenos mudaram seu perfil de sensibilidade. A porcentagem de ISC que so causadas por patgenos multiresistenets aos antimicrobianos tem aumentado citando-se como exemplos o Staphylococcus aureus oxacilina resistente,

Staphylococus epidermidis resistente a oxacilina e Enterococo resistente a vancomicina. A ocorrncia de infeces por fungos, em particular Cndida albicans vem aumentando o seu isolamento em ISC. A freqncia de germes multiresistentes e Candida spp se deve provavelmente ao amplo uso de antimicrobianos profiltico e teraputico, aumento de pacientes com doenas graves e aumento de cirurgias em pacientes imunocomprometidos.

FATORES DE RISCO DETERMINANTES DE INFECO DE STIO CIRRGICO

O risco de ocorrncia de ISC dependente de uma interao complexa de vrios fatores: do inculo bacteriano no stio cirrgico, virulncia do microrganismo, doena de base, status imunitrio do paciente e a tcnica cirrgica empregada.

FATORES DE RISCO RELACIONADOS AO PACIENTE:

Diversas caractersticas relacionadas ao paciente tem sido identificadas como fator de risco no desenvolvimento de ISC atravs de estudos bem desenhados. Muitos desses fatores de risco so inerentes ao prprio paciente e no podem modificados para a realizao do procedimento cirrgico. Entretanto, atravs de um exame clnico cuidadoso do paciente deve-se buscar os fatores de risco e comorbidades que possam ser tratadas ou controladas a fim de reduzir as ISC. a) Idade: os extremos de idade (infncia e idosos) - Diversos estudos

mostram que os extremos de idade foram identificados como fator de risco para ISC. Entretanto um estudo prospectivo com 144.485 pacientes cirrgicos adultos encontrou que o risco para ISC aumenta 1.1% por ano at os 65 anos. Pacientes acima de 65 anos tem o risco de ISC diminudo, ou seja, 1.2 % para cada ano adicional Os autores do trabalho acham que essa controvrsia pode ter sido causada por um vis de seleo (a populao de pacientes operados com mais de 65 anos eram em sua maioria idosos saudveis comparando com no saudveis) ou pelo efeito hardy survivor pessoas com maior longevidade podem ter uma gentica favorvel na resposta a agravos do que algumas pessoas de meia-idade; b) Hiperglicemia e Diabetes: h correlao com o nvel de hiperglicemia

no perodo ps-operatrio e o desenvolvimento de ISC, em pacientes submetidos em cirurgias cardacas de grande porte, segundo dados publicados na literatura. Como medida preventiva deve-se implementar protocolo de controle da glicemia. Manter nvel de glicose abaixo de 200mg/dl durante o ato cirrgico e at 48 horas aps trmino da cirurgia; c) Desnutrio: pacientes com desnutrio se tornam mais suscetveis

infeco e ocorre tambm retardo na cicatrizao da ferida. Como medida

preventiva recomenda-se avaliao nutricional para identificar desnutrio ou risco nutricional para que seja adotado o melhor tipo de terapia nutricional antes da cirurgia; d) Obesidade: estar relacionada diminuio do fluxo sanguneo no

tecido adiposo (menor vascularizao) levando a baixa tenso de oxignio, o que dificulta a cicatrizao e favorece a infeco, sobretudo na vigncia de hematomas. Ocorre tambm diminuio da concentrao tecidual do antibitico profiltico. Medida preventiva: Utilizao de tcnica cirrgica meticulosa na manipulao tecidual comorbidades; e) Tabagismo: dificulta a cicatrizao e aumenta a ISC. Medida e tratamento e controle das

preventiva: orientar o paciente a suspender o tabagismo por no mnimo 30 dias antes da cirurgia eletiva. Avaliao pelo pneumologista; f) Durao da internao pr-operatria: favorece a colonizao properatria com patgenos resistentes, sobretudo se paciente estar internado em unidade de terapia intensiva e est associada a aumento da ISC. Medida preventiva: Desde que possvel o paciente dever ser internado no dia anterior da cirurgia ou se o procedimento cirrgico permitir faz-lo em centro cirrgico ambulatorial; g) Imunossupresso: secundria ao uso de corticosteride sistmico ou

drogas imunossupressoras, entretanto no h consenso na literatura em diminuir ou retirar as drogas para diminuir o risco de ISC; h) Infeco em stio remoto: presena de infeco em outro stio aumenta

significativamente a chance de ISC. Medida preventiva: atravs de exame clnico no pr-operatrio deve-se verificar se h infeco e trat-la. Se, cirurgia eletiva, dever ser postergada at a resoluo da infeco; i) Portador nasal ou colonizado com S. aureus. Diversos estudos prospectivos e retrospectivos tm investigado se a descolonizao nasal com mupirocin reduz a incidncia de ISC. Dois estudos retrospectivos

mostraram reduo na taxa de ISC e outros trs estudos prospectivos e randomizados no obtiveram o mesmo resultado. Portanto, no h consenso na literatura sobre descolonizao nasal com mupirocin. Caso opte-se pela descolonizao nasal, deve ser usado em unidades cirrgicas

especficas e em determinados tipos de procedimentos cirrgicos. Com a chegada de mtodos moleculares, onde se pode fazer triagem em poucas horas para deteco de bactrias e seu mecanismo de resistncia esperase que essas dvidas em relao descolonizao nasal com mupirocin do S.aureus para prevenir ISC sejam elucidadas. j) Gravidade da doena no pr-operatrio - paciente com mais comorbidades so mais provveis de se tornarem infectados. Medida preventiva: tentar compensar as comorbidades para se obter o melhor teto cirrgico possvel.

FATORES DE RISCO RELACIONADOS ASSISTNCIA PR-OPERATRIA:

A populao residente varia de acordo com a regio corporal, podendo ser reduzida, mas no eliminada com o uso de antisspticos. Aproximadamente 20% das bactrias esto localizadas nos folculos pilosos e glndulas sebceas, as quais no so alcanadas por agentes antisspticos usados no pr-operatrio. A pele tambm colonizada com uma flora superficial transitria e varivel e pode ser removida com sabo e gua ou eliminada com anti-spticos. a) Higiene corporal no pr-operatrio: banho com gua e sabo no dia da

cirurgia. Embora banho com anti-sptico diminua a colonizao microbiana, esta medida no demonstrou reduo na taxa de ISC. Meta-anlise de seis estudos envolvendo um total de 10.007 pacientes concluram: no h evidncia de benefcio em se tomar banho pr-operatrio com anti-sptico sobre o banho com gua e sabo. Medida de preventiva: banho properatrio na noite anterior e no dia da cirurgia usando gua e sabo comum; b) Tricotomia: a tricotomia comumente realizada antes de muitos

procedimentos cirrgicos a fim de permitir ao cirurgio uma rea limpa e para evitar a interferncia de plos no local da cirurgia. Limitar a tricotomia rea a ser operada. A tricotomia quando indicada dever ser realizada com aparelho eltrico ou com cremes depilatrios. Preferencialmente, esta deve ser realizada por profissional capacitado. Segundo dados da literatura as taxas de ISC foram maiores quando a tricotomia com lminas foi realizada comparada ao uso de barbeador eltrico ou ao uso de cremes depilatrios

(5.6 % comparado a 1.7 % e 0.6%, respectivamente). Meta-anlise que analisou 11 estudos controlados e randomizados concluram que no h diferena na taxa ISC entre pacientes que foram tricotomizados antes da cirurgia e os no tricotomizados. Se a tricotomia for necessria, usar aparelho eltrico ou creme depilatrio, pois resulta em menor taxa ISC do que realizar tricotomia com lminas. Medida preventiva: realizar tricotomia somente quando for imprescindvel. Usar aparelhos eltricos ou cremes depilatrios. Profissional treinado e capacitado. Abolir tricotomia com lminas. c) Higienizao das mos e antebraos da equipe cirrgica: Embora no

existam estudos randomizados e controlados que demonstrem taxas de ISC menores com a anti-sepsia cirrgica, tem sido orientada a prtica de realizar degermao das mos e antebraos da equipe, utilizando antissptico adequado, com durao de 5 minutos. No recomendado uso de luva qumica ou qualquer outra soluo aps anti-sepsia com soluo de PVP-I ou clorexidina degermante. Estudo randomizado de equivalncia envolvendo seis hospitais na Frana comparou dois mtodos de preparao da equipe cirrgica: escovao das mos com soluo de PVP-I ou clorexidina (segundo as recomendaes do CDC/EUA) e por frico com soluo alcolica por 5 minutos (lavagem das mos e antebrao com sabo comum antes da aplicao da soluo alcolica). As taxas de ISC nos dois mtodos foram 53 de 2135 (2.48%) e 55 de 2252 (2.44%) respectivamente. A concluso foi de que ambos os mtodos se equivalem. Medida preventiva: anti-sepsia cirrgica das mos e antebraos com agente antissptico PVP-I ou clorexidina degermante usando-se escova estril de pelos macios por um perodo de 3 5 minutos. Alternativa o uso de soluo alcolica conforme padronizao de cada servio; d) Preparo do stio operatrio: degermao da pele do paciente com anti-

sptico a base PVP-I ou clorexidina degermante, visando retirada da contaminao grosseira da pele e reduo da flora transitria. Remover o excesso com compressa embebida em soluo fisiolgica. Em seguida, anti-sepsia com PVP-I ou clorexidina alcolica do centro para a periferia e

esperar secar por 2 minutos. A rea preparada deve ser extensa o suficiente para o caso de necessidade de ampliar a inciso ou de colocar drenos; e) Utilizar tcnicas asspticas quando da insero de cateteres

intravasculares, urinrios e administrao de solues intravenosas; f) uso; g) Antibioticoprofilaxia os princpios da antibioticoprofilaxia sero Abrir material cirrgico ou solues estreis imediatamente antes do

discutidos a posteriori.

FATORES RELACIONADOS AO INTRA-OPERATRIO

A tcnica cirrgica aplicada corretamente uma das medidas mais importante na preveno de ISC. Objetivando uma boa cicatrizao e a preveno do desenvolvimento de infeco, recomenda-se: a) b) c) d) e) f) fazer hemostasia efetiva; usar o mnimo de ns e eletrocautrio; manter as feridas midas; usar o mnimo de ligaduras e suturas; remover os tecidos desvitalizados; no usar dreno, se possvel. Caso seja necessrio, empregar dreno de

suco fechado, em vez de fazer drenagem aberta. Colocar o dreno por uma inciso separada e distante da inciso cirrgica; g) reduzir a durao da cirurgia, quando possvel, de forma a no interferir

na segurana do paciente e na qualidade do ato operatrio; h) trocar de luvas e instrumental cirrgico antes do fechamento da parede abdominal em cirurgias potencialmente contaminadas e contaminadas; h) utilizar o fechamento primrio retardado ou deixar a inciso aberta

naqueles casos em que o cirurgio considere que o stio cirrgico est grosseiramente contaminado; i) evitar na medida do possvel transfuso de sangue total;

j)

toda equipe deve verificar a qualidade do processo de esterilizao

atravs da leitura dos indicadores biolgicos de cada pacote / caixa cirrgica; k) quando h indicao, usar tcnica cirrgica minimamente invasiva e

vdeo-laparoscopia; l) preparo mecnico para cirurgia colo-retal opcional;

m) em anastomoses leoclica o emprego de sutura mecnica (stapler) ao invs de sutura manual est associada com menos fistulas; n) em cirurgia cardiovascular o fechamento da ferida operatria (trax e

perna) usando sutura manual resulta em menos infeco do que usando sutura mecnica (stapler).

PREPARAO E MANUTENO DA SALA DE CIRURGIA

Quanto sala cirrgica, devem ser tomadas algumas medidas preventivas: a) Sala de cirurgia deve estar limpa, manter as portas da sala fechadas,

objetivando a manuteno da presso positiva no interior da sala; b) manter, na sala, somente as pessoas estritamente necessrias ao

procedimento cirrgico; c) manter a temperatura da sala em torno de 20C (no mximo 22C) e a

umidade relativa do ar da sala entre 30% - 60%; d) evitar hipotermia no paciente (temperatura corporal < 36C) com

exceo de pacientes que se submetem a determinado tipo de cirurgia onde a hipotermia recomendada. A relao entre hipotermia e aumento de ISC ocorreram em pacientes submetidos a cirurgia colo-retal. Medidas simples para evitar hipotermia devem ser implementadas: padronizao da temperatura da sala cirrgica, utilizao de cobertores aquecidos no paciente no pr e intra-operatrio e na sala de recuperao anestsica, usar gorros e botas durante a cirurgia e utilizao somente de solues intravenosas aquecidas. Estudos publicados na literatura mostraram uma diminuio da ISC em pacientes submetidos cirurgia coloretal quando em normotermia durante o perodo perioperatrio; e) manter a sala com presso positiva em relao aos corredores e s

reas adjacentes e com, no mnimo, 15 trocas de ar por hora, sendo trs dessas trocas com ar fresco; f) o emprego de sistema de fluxo laminar de ar, usado principalmente no representa

em cirurgias para colocao de prteses ortopdicas, consenso na literatura; g) h) manuteno preventiva do sistema de ventilao

no se recomenda coletas de amostras de matrias do ambiente

cirrgico exceto se ocorrer um surto para investigao epidemiolgica; i) na presena de contaminao visvel por sangue ou fluidos corpreos

em superfcies ou equipamentos, seguir as recomendaes no que tange ao desinfetante e tcnica de limpeza estabelecida pelo Servio de Controle de

Infeco do Hospital; j) Realizar limpeza terminal aps a ltima cirurgia do perodo seguindo as

recomendaes no que tange ao desinfetante e tcnica de limpeza estabelecida pelo Servio de Controle de Infeco do Hospital.

MEDIDAS DE CONTROLE PS-OPERATRIO

As medidas preventivas so: a) Proteger ferida cirrgica com curativo estril por 24 48 horas que

foram fechadas primariamente. Durante o banho a ferida cirrgica com inciso fechada pode ser lavada com gua e sabo; b) Manipulao assptica quando necessrio troca de curativos o

fazer de maneira assptica; c) Higienizao das mos antes e aps a troca de curativos.

ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA - BASE LGICA

O termo antibioticoprofilaxia em cirurgia se refere ao uso de antibiticos em pacientes submetidos a tratamento cirrgico, sem evidncia de infeco estabelecida no momento da cirurgia. O uso abusivo e inapropriado de antibitico profiltico em cirurgia responsvel pela metade do custo total dos antibiticos prescritos nos hospitais dos Estados Unidos e contribui para o aparecimento de microorganismos multirresistentes. O objetivo do uso racional de antibitico profiltico reduzir a densidade bacteriana no local da cirurgia e evitar o crescimento de cepas contaminantes, prevenindo a ISC e reduzindo a morbidade, mortalidade e custos. Em 1961, estudo clssico experimental de John Burke, demonstrou maior reduo no tamanho da leso intradrmica produzida por cepas de S. aureus, se o nvel tecidual do antibitico profiltico fosse alcanado antes da contaminao bacteriana, ou seja, quanto mais precoce fosse administrado o antibitico profiltico maior o efeito e aps trs horas no se observa mais atividade do antibitico. Nessa fase, chamada de fase de contaminao, as bactrias possuem maior susceptibilidade a ao do antibitico do que na fase subseqente, chamada de fase estacionria. Em cirurgia, essas relaes biolgicas so fundamentais, j que o momento em que se produz contaminao durante o curso do prprio procedimento cirrgico. Estudo realizado por Classen mostrou a relao entre o intervalo de tempo que o antibitico administrado e a taxa de ISC. Nesse estudo foi demonstrada a importncia do momento ideal para se a administrar a primeira dose do antibitico profiltico, ou seja, 60 minutos que antecedem a abertura da inciso cirrgica, para se prevenir o desenvolvimento da infeco. Portanto, a profilaxia deve assegurar que as concentraes sricas e teciduais do antibitico no incio da cirurgia excedam a concentrao inibitria mnima para os organismos mais provveis de causarem infeco do stio cirrgico.

PRINCPIOS BSICOS DA ANTIBIOTICOPROFILAXIA

Seleo do agente antimicrobiano A eficcia da antibioticoprofilaxia em cirurgias limpas e potencialmente contaminadas tem sido clararamente estabelecidas. A despeito, de evidncias da efetividade e publicaes de guias clnicos para o uso correto da profilaxia antimicrobiana para prevenir ISC, o uso incorreto no tempo da administrao do antibitico e no prolongamento da profilaxia alm das 24 horas ainda uma prtica comum tanto em nosso meio quando em outros pases. O agente selecionado como antibitico profiltico deve ter demonstrado eficcia por meios de estudos clnicos prospectivos e randomizados. O antibitico escolhido deve apresentar boa concentrao tecidual no stio a ser operado e cobrir os patgenos que comumente causam infeco. Na escolha do antibitico

profiltico deve ser levado em considerao o padro local de resistncia aos antimicrobianos. O agente mais recomendado para a maioria das cirurgias classificadas como limpas a cefalosporina de primeira gerao, a cefazolina, que apresenta atividade contra cocos Gram-positivos (Staphylococcus sensveis a oxacilina e Streptococcus sensveis penicilina) e alguns bacilos Gram-negativos (E. coli, K. pneumoniae e Proteus mirabilis). Possui excreo renal e meia-vida de 1,5 hora e baixo custo. A cefalosporina de segunda gerao (cefuroxime) pode ser utilizada ao invs da cefazolina em procedimentos torcicos, cardacos e ortopdicos. Nas cirurgias do leo distal, apndice, clon e reto, os agentes empregados na profilaxia requerem atividades contra bactrias aerbias e anaerbias (incluindo o Bacteroides fragilis), podendo-se optar pelos seguintes esquemas: gentamicina mais metronidazol, cefazolina mais metronidazol ou monoterapia com ampicilinasulbactam ou amoxacilina-clavulanato ou cefoxitina. Pacientes com historia de anafilaxia, urticria ou rash que ocorreu imediatamente aps terapia com penicilina no deve receber profilaxia com antibiticos beta-lactmicos. Nesta situao as alternativas incluem clindamicina, glicopeptdios, ciprofloxacina, sulfametoxazol+trimetoprim, aztreonam e gentamicina.

Administrao do antibitico: Deve sempre ser administrada 1 hora antes da abertura da inciso cirrgica, com o objetivo de manter altas concentraes sricas no incio, durante e final da

cirurgia. Administrar 2 horas antes da inciso cirrgica se vancomicina for requerida para profilaxia e infundi-la em torno de 60 minutos para reduzir o risco de hipotenso. Cefalosporina dever ser administrada em torno de 5 minutos. Em caso do uso do torniquete administrar o antibitico antes da insuflao.

Vias de administrao: Pose ser administrado por via intravenosa, tpica ou oral. A via intravenosa preferencial porque produzem concentraes sricas e teciduais mais confiveis e previsveis.

Dose: Poucos estudos tm focalizado a dose apropriada para a

antibioticoprofilaxia. necessrio, porm, que a dose profiltica nunca seja menor que a empregada terapeuticamente. Pode-se empregar a dose maior da variao indicada no esquema teraputico. Por exemplo, se a dose do esquema teraputico de 1,0 -2,0g de cefazolina, a dose profiltica pode ser de 2,0g. Alguns especialistas recomendam usar a dose mxima de cefazolina (2.0g) em caso de pacientes obesos (com mais de 100kg ou ndice de Massa Corporal > 30) ou pacientes com peso > 70 kg para assegurar um volume de distribuio adequado do antibitico.

Repique do antimicrobiano: Durao do procedimento cirrgico maior do que o esperado de acordo com a meia vida do antibitico fazer dose adicional intraoperatria (vide tabela em anexo com os intervalos de repique de cada antibitico). Administrar uma segunda dose do antibitico em caso de perda sangnea maior do que 1500ml ou hemodiluio de 15 ml/Kg para que sejam mantidos nveis sricos e teciduais do antibitico. A segunda dose deve ser administrada a cada uma ou duas vezes a meia-vida do antibitico em pacientes com funo renal normal.

Durao da antibioticoprofilaxia A durao da antibioticoprofilaxia limitada ao perodo intraoperatrio (fechamento da inciso cirrgica) representa o maior consenso segundo dados atuais da literatura. Nos procedimentos cardiotorcicos e naqueles com implante de prteses, a durao varia, na literatura, de 24 a 48 horas. O uso de antibitico

profiltico tem sido associado com superinfeco com Clostridium difficile e pode ter impacto na seleo de bactrias resistentes. Estudos tm demonstrado que a antibioticoprofilaxia quando usada por curto perodo e iniciada antes da inciso cirrgica to efetiva quanto curso prolongado. Trabalho realizado em Ribeiro Preto-SP mostrou que de 6159 pacientes submetidos a cirurgias que usaram somente uma dose de cefazolina apresentaram taxa de ISC de 2,1 % comparada a taxa de ISC de 2% naqueles que usaram a profilaxia antibitica por 24 horas.

Antibioticoprofilaxia e resistncia bacteriana Os antibiticos empregados como profilticos ou teraputicos, mesmo sendo usados adequadamente, podem levar seleo de patgenos resistentes. Da a escolha preferencial da cefazolina como profiltico. As cefalosporinas de terceira gerao, comparadas a cefazolina, possuem menos atividade sobre o Staphylococcus aureus e apresentam maior potencial para selecionar patgenos resistentes. Alm disso, o espectro de atividade das cefalosporinas de terceira gerao excelente frente aos bacilos Gram-negativos, porm estes so menos causadores de ISC de cirurgias eletivas limpas. Apesar de a cefazolina ser a droga comumente recomendada para a antibioticoprofilaxia, com o surgimento de ISC causadas por bactrias

multiresistentes, o emprego de outros antimicrobianos, em circunstncias especiais, vem sendo recomendado. Atualmente, o uso de glicopeptdios so recomendados somente para pacientes com severa alergia a beta-lactmicos e em instituies com altas taxas de infeco por S. aureus ou S. epidermidis resistentes a oxacilina e a outras classes de antibiticos. Reviso apresentada por um comit de especialistas concluiu que o uso de glicopeptdio justificado apenas para os pacientes submetidos a grandes cirurgias que envolvam implantao de prteses, em instituies que possuam alta taxa de infeco causada por S. aureus resistente a oxacilina ou para pacientes que apresentem alergia a antibiticos beta-lactmicos. Alta taxa de infeco causada por S. aureus resistente a oxacilina foi definida pelo comit como sendo maior do que 20%. Entretanto, algumas instituies consideram como alta, uma taxa maior que 10% para S. aureus resistente a oxacilina e de 20% como baixa para S. epidermidis resistente a oxacilina. Entretanto, recomendao publicada pelo CDC/EUA, sugere que a avaliao da taxa de infeco causada por S aureus ou S epidermidis resistente a oxacilina seja baseada em programa de vigilncia de cada instituio, j

que no h um consenso quanto ao patamar definido cientificamente que possa recomendar a necessidade do uso de vancomicina. Esse programa deve ser operacional, enfocando os tipos de microorganismos isolados e seu perfil de sensibilidade, freqncia de S. aureus resistente a oxacilina, as taxas de ISC para cada tipo de procedimento e a adeso das prticas de preveno de infeco pelos profissionais de sade. Entretanto, o uso de glicopeptdios deve ser empregado como profiltico em pacientes portadores S. aureus resistentes a oxacilina submetidos a cirurgias de alto risco. Em instituies, com alta incidncia de infeces causadas por MRSA e MRSE o emprego dos glicopeptdios como profiltico deve ser analisado criteriosamente. Para minimizar a colonizao por bactrias resistentes do ambiente hospitalar, a internao pr-operatria deve ser a mais curta possvel, a durao do antibitico profiltico segundo os guias clnicos de cada instituio e aplicar as medidas de preveno e controle de infeco, especialmente em relao a higienizao das mos.

Recomendaes para antibioticoprofilaxia O Subcomit de Padres de Qualidade do Comit de Assuntos Clnicos da Sociedade Americana de Doenas Infecciosas elaborou documento de consenso para o desenvolvimento de padres de qualidade, o qual foi usado na formulao de diretrizes para antibioticoprofilaxia na rea cirrgica. Alm desse documento, outras publicaes foram utilizadas para se elaborar s recomendaes sobre

antibioticoprofilaxia nas diversas clnicas cirrgicas. (vide em anexo).

VIGILNCIA E CONTROLE DE INFECO

Programa de controle de infeco efetivo pode reduzir as ISC em 35 % e 41 % em pacientes de altos e baixos riscos respectivamente. Em adio, o feedback das taxas aos cirurgies e um sistema de vigilncia ativa resulta consistentemente no declnio das infeces de stio cirrgico.

CONCLUSO

A infeco do sitio cirrgico uma das principais complicaes aps procedimentos cirrgicos, resultando em considervel morbidade, mortalidade e aumento nos custos hospitalares. Portanto, aplicaes das medidas preventivas para reduzir as ISC baseadas em evidncias cientficas e o uso adequado do antibitico profiltico de acordo com os princpios bsicos, so atitudes efetivas em se prevenir esse tipo de infeco.

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RECOMENDAES SOBRE ANTIBIOTICOPROFILAXIA PARA AS CLNICAS CIRRGICAS

ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA

Antibioticoprofilaxia tornou-se um componente essencial na prtica clnica de alguns procedimentos cirrgicos, visando a reduzir o risco de infeco de stio cirrgico. A necessidade de profilaxia no depende somente do tipo de interveno, mas tambm de determinados fatores de risco de cada paciente: debilitado, diabetes mellitus, imunossupresso, entre outros.

ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA
Algumas recomendaes devem ser observadas no que tange ao emprego da antibioticoprofilaxia: conhecimento da microbiota colonizadora do stio cirrgico. A atividade do agente profiltico escolhido deve cobrir a patgenos provveis de causarem infeco de stio cirrgico. maioria dos

O antibitico a ser administrado deve proporcionar concentraes sricas e teciduais antes da abertura da inciso cirrgica, para que excedam a concentrao inibitria mnima para os organismos mais provveis de causarem infeco do stio cirrgico. Repique: fazer dose adicional intraoperatria, em caso de a durao do procedimento cirrgico ser maior do que o esperado de acordo com a meia vida do antibitico. Vide tabela com intervalos de tempo para repique de cada antibitico. Ex: cefazolina tem meia vida de 2,2h, e o intervalo para repique de 4h; caso a cirurgia ultrapasse 4h, fazer repique de 1,0g de cefazolina antes de completar as 4h. Administrar uma segunda dose do antibitico em caso de perda sangnea maior do que 1500ml ou hemodiluio de 15 ml/Kg para que sejam mantidos nveis sricos e teciduais do antibitico.

ANTIBIOTICOPROFILAXIA CIRRGICA
Vancomicina poder ser eventualmente empregada em servios em que o MRSA ou MRSE (S.epidermidis meticilino-resistente) sejam altamente prevalentes como causa de infeco de stio cirrgico. Em caso de paciente portador de MRSA que ir submeter-se a procedimento cirrgico, recomenda-se a descolonizao tpica prvia do MRSA. Se a descolonizao prvia no for possvel, e quando a profilaxia est indicada, o esquema dever incluir o uso de glicopeptdios. Em caso de vancomicina, usar 1g EV 2 horas antes da inciso cirrgica. A infuso de vancomicina deve ser administrada em, no mnimo, uma hora; do contrrio, pode causar hipotenso, o que pode ser perigoso durante a induo anestsica. Em caso de quinolona, administr-la 2 horas antes do procedimento cirrgico. Pacientes em uso de antibitico: em caso de paciente com doena infecciosa que requer antibiticoterapia e no decorrer do seu tratamento necessite de interveno cirrgica, recomenda-se ajustar, se possvel, a dose do antibitico teraputico, para que seja feita 1 hora antes da abertura da inciso cirrgica. importante observar se o antibitico que vem sendo prescrito cobre os patgenos que mais comumente causam ISC no stio a ser operado. Caso as recomendaes feitas no possam ser atendidas, usar esquema de antibioticoprofilaxia de acordo com o tipo de procedimento cirrgico.

Dose Inicial e Intervalo para Repique dos Antibiticos Utilizados na Profilaxia Cirrgica
Antibitico Meia-vida T (h) (Pacientes com funo renal normal) Dose padro Intervalo para repique da dose (h)*

Ampicilina/Sulbactam Cefazolina Cefuroxime Cefoxitina Clindamicina Ciprofloxacina Gentamicina Metronidazol Vancomicina

1 1,2- 2,2 1- 2 0,5- 1,1 2,- 5,1 3,5- 5 2-3h 6-14 4- 6h

1,5-3 g 1-2 g 1,5 g 1-2 g 600-900 mg 400 mg 1,5 mg/Kg 0,5 1 g 1g

02 2- 4 03-04 02-03 03-06 04-10 03-06 06-08 06-12

*Repique: fazer dose adicional intraoperatria, em caso de a durao do procedimento cirrgico ser maior do que o esperado de acordo com a meia vida do antibitico. Vide tabela com intervalos de tempo para repique de cada antibitico. Ex: cefazolina tem meia vida de 2,2h, e o intervalo para repique de 4h; caso a cirurgia ultrapasse 4h, fazer repique de 1,0g de cefazolina antes de completar as 4h.

*Administrar uma segunda dose do antibitico em caso de perda sangnea maior do que 1500ml ou hemodiluio de 15 ml/Kg para que sejam mantidos nveis sricos e teciduais do antibitico.

CIRURGIA BUCO-MAXILO-FACIAL
Procedimentos Pequenas cirurgias bucais
(Exodontias, bipsias,etc)

Antibiticos NO Amoxacilina ou Cefazolina ou Clindamicina NO Amoxacilina ou Cefazolina Cefazolina Cefazolina* ou Clindamicina** ou Ampicilina/sulbactam **
Cefazolina* ou Clindamicina**ou Ampicilina/sulbactam**

Dose antes da cirurgia _ 1-2g V.O 1-2g E.V 600 mg E.V _ 1-2g V.O 1-2g E.V 1-2g E.V 1-2g E.V 600 mg E.V 3,0g EV 1-2g E.V 600 mg E.V 3,0g EV 1-2g E.V 600 mg E.V

Durao _ Intra-operatria

Cirurgias bucais complexas (Osteotomias, dentes inclusos) Fraturas fechadas s/ uso de F.I.R (Fixacao Interna Rgida (placas e
parafusos de titnio).

Implantes dentrios Fixao de fratura fechada Fixao Fraturas expostas

Intra-operatria Intra-operatria 24 horas

Enxertos sseo e/ou dispositivos aloplsticos

24 horas

Cirurgia ortogntica
* Cirurgias por acesso extra bucal ** Cirurgias por acesso intra bucal

Cefazolina ou Clindamicina

24 horas

CIRURGIA GERAL

Procedimentos Esofgica Gastroduodenala Trato biliarb

Antibiticos Ampicilina/sulbactam ou Cefoxitina Cefazolina Cefazolina

Dose antes da cirurgia 3 g EV 1-2 g EV 1-2 g EV 1-2 g EV

Durao Intra-operatria Intra-operatria Intra-operatria

a. Profilaxia em pacientes com alto risco: hemorragias, neoplasias, estenose pilrica, uso de bloqueador H2, obesidade mrbida, gastrostomia endoscpica percutnea. b.Profilaxia indicada em pacientes com alto risco: maiores de 60 anos, colecistite aguda recente, colangite, cirurgia ou manipulao biliar prvia, coledocolitase e ictercia.

CIRURGIA GERAL
Procedimentos Esplenectomia c,d Antibiticos Cefazolina Ampicilina/sulbactam ou Cefoxitina ou Cefazolina + Metronidazol Cefazolina Dose antes da cirurgia 1-2 g EV 3 g EV 1-2 g EV 1-2 g EV 0,5-1 g EV 1-2 g EV Durao Intra-operatria

Apendicectomia e

Intra-operatria

Hrniaf

Intra-operatria

c.Vacinao antipneumoccica 2 semanas antes da cirurgia eletiva e, na cirurgia de urgncia, vacinar na alta, aps a fase de catabolismo nos casos indicados segundo a literatura. d. Antibioticoprofilaxia nos pacientes imunocomprometidos. e. Nas apendicites com peritonite, abscesso ou perfurao trata-se de esquema teraputico f. Em procedimentos em que se usa tela ou hrnia recidivada.

CIRURGIA CARDACA
Procedimentos Antibiticos Cefazolina ou Cefuroxime Cefazolina ou Cefuroxime Cefazolina Dose antes da cirurgia 1-2 g EV 1.5 g EV 1-2 g EV 1.5 g EV 1-2 g EV Durao

Prtese valvar* Revascularizao miocrdica* Implante de marcapasso

24-48 horas

24-48 horas Intra-operatria

Cefuroxime 1,5g EV antes da cirurgia e repetir 750mg EV a cada 3 h de procedimento at o final da cirurgia. Continuar no ps-operatrio com 750mg de 6 em 6 h at completar 24-48 h. Cefazolina 2 g EV antes da cirurgia e 1,0 g EV a cada 3 h do procedimento at o final da cirurgia. Continuar no ps-operatrio com 1g EV a cada 8 h at completar 24-48 h. Alguns especialistas recomendam fazer uma dose ao final da (CEC) circulao extra-corprea. Em caso de uso de Vancomicina: 1.0g 2 horas antes da cirurgia, 1,0g imediatamente aps a cirurgia e 1,0g 12 horas aps a ultima dose ( total 3 doses). *Considerar uso de descolonizao nasal em pacientes portadores nasal de MRSA ou MSSA com mupirocina no seguinte esquema: aplicar 3x ao dia nas narinas (parede anterior) dois dias antes da cirurgia at o quinto dia de ps-operatrio

CIRURGIA DE CABEA E PESCOO

Procedimentos Cirurgia que atravessa a mucosa orofaringeana Estapedotomia Amigdalectomia Timpanoplastia Antibiticos Cefazolina ou Ampicilina/sulbactam Cefazolina no Cefazolina 1-2 g EV Intra-operatria Dose antes da cirurgia 1-2 g EV 3 g EV 1-2 g EV Durao Intra-operatria 24 horas

Mastoidectomia Cirurgia endscopica (sinusite crnica com ou sem polipose e tumores) Esttica facial (ritidoplastia, blefaroplastia, frontoplastia e otoplastia) Adenoidectomia Tireoidectomia Rinoseptoplastia

Ampicilina/sulbactam

3 g EV

Intra-operatria

Ampicilina/sulbactam

3 g EV

Intra-operatria Intra-operatria

Cefazolina

1-2 g EV

no no Cefazolina 1-2 g EV Intra-operatria

Cefazolina 2 g EV antes da cirurgia e 1,0 g EV a cada 3 h do procedimento at o final da cirurgia. Continuar no ps-operatrio com 1g EV a cada 8 h at completar 24 h.

CIRURGIA TORCICA

Procedimentos Pneumectomia Cirurgia do mediastino Mediastinoscopia

Antibiticos Cefuroxime Cefuroxime No recomendado

Dose antes da cirurgia 1.5 g EV 1.5 g EV

Durao 24 horas 24 horas

Cefuroxime 1,5g EV antes da cirurgia e repetir 750mg EV a cada 3 h de procedimento at o final da cirurgia. Continuar no ps-operatrio com 750mg de 6 em 6 h at completar 24 h.

CIRURGIA COLOPROCTOLGICA
Dose antes da cirurgia 3 g EV 1-2 g EV 1-2 g EV 0.5-1 g EV

Procedimentos

Antibiticos Ampicilina/sulbactam ou Cefoxitina ou Cefazolina + Metronidazol No indicado Ampicilina/sulbactam ou Cefoxitina ou Cefazolina + Metronidazol

Durao

Cirurgia do colo-retal

Intra-operatria

Hemorroidectomia aberta Hemorroidectomia fechadab

3 g EV 1-2 g EV 1-2 g EV 0.5-1 g EV

Intra-operatria

a.Preparo mecnico em cirurgia coloproctolgica opcional. b. Uso controverso

GINECOLOGIA OBSTETRCIA
Procedimentos Cesareanaa Mastectomia Histerectomia (vaginal, abdominal) Retocele, Cistocele Antibiticos Cefazolina Cefazolina Cefazolina Ampicilina/Sulbactam ou Cefazolina + Metronidazol 1 trimestreb Penicilina G Cristalina ou Doxiciclina 2 trimestre Cefazolina Dose antes da cirurgia 1-2 g EV 1-2 g EV 1-2 g EV 3 g EV 2 g EV 0.5-1 g EV 2 milhes UI EV 300 mg oralc 1-2 g EV Durao Intra-operatria Intra-operatria Intra-operatria

Intra-operatria

Abortamento

a. Usar antibitico profiltico antes da abertura da inciso cirrgica ou aps clampagem do cordo umbilical b.Pacientes de alto risco: prvia Doena Inflamatria Plvica, gonorria ou mltiplos parceiros sexuais. c. Dividida em 100 mg 1 hora antes do procedimento e 200 mg 1hora e meia aps

NEUROCIRURGIA
Procedimentos Antibiticos Cefazolina ou Cefuroxima Cefuroxima ou SulfametoxazolTrimetoprima Clindamicina Cefazolina ou Cefuroxima Cefazolina ou Cefuroxima Eficcia no estabelecida Dosagem antes da Cirurgia 1-2 g EV 1.5 g EV 1.5 g EV 800 mg/160 mg EV 900mg EV 1-2 g EV 1.5 g EV 1-2 g EV 1.5 g EV Durao

Craniotomia Colocao de sistema de derivao de LCR (Shunts) Procedimentos atravs dos seios da face (acesso transfenoidal) Hrnia discal e Laminectomias Cirurgia da coluna com fixao com instrumental Fstula liqurica e pneumoencfalo pstrauma

Intra-operatria

24 horas

Intra-operatria

Intra-operatria

24 horas

Cefuroxime 1,5g EV antes da cirurgia e repetir 750mg EV a cada 3 h de procedimento at o final da cirurgia. Continuar no ps-operatrio com 750mg de 6 em 6 h at completar 24h. Cefazolina 2 g EV antes da cirurgia e 1,0 g EV a cada 3 h do procedimento at o final da cirurgia. Continuar no ps-operatrio com 1g EV a cada 8 h at completar 24h.

CIRURGIA ORTOPDICA

Procedimentos Fixao de fratura fechada Fratura de quadril com uso de pinos Artroplastias* Artroscopia Cirurgias limpas sem uso de prtese

Antibiticos Cefazolina Cefazolina Cefazolina ou Cefuroxima No No

Dose antes da cirurgia 1-2 g EV 1-2 g EV 1-2 g EV 1,5 g EV

Durao Intra-operatria Intra-operatria 24 horas

*Cefuroxime 1,5g EV e repetir 750mg EV a cada 3 h de procedimento at o final da cirurgia. Continuar no ps-operatrio com 750mg EV de 6 em 6 h at completar 24 . *Cefazolina 2 g EV antes da cirurgia e 1,0 g EV a cada 3 h do procedimento at o final da cirurgia. Continuar no ps-operatrio com 1g EV a cada 8 h at completar 24 h. Obs: Ao usar torniquete administrar o antibitico antes da insuflao.

CIRURGIA OFTALMOLGICA
Procedimentos Antibiticos Dose antes da cirurgia Durao

Facectomia

Moxifloxacina ou Gatifloxacina

1 gota

Intra-operatria

Glaucoma (trabeculectomia)

Moxifloxacina ou Gatifloxacina Cefazolina ou Cefuroxime no Moxifloxacina ou Gatifloxacina Moxifloxacina ou Gatifloxacina

1 gota 1-2g EV 750mg EV

Intra-operatria

Cirurgia lacrimal Vitrectomia Facoemulsificao

Intra-operatria

1 gota

Intra-operatria

Estrabismo

1 gota

Intra-operatria

Obs: Pingar o colrio de antibitico 1 hora antes do incio do procedimento. Usar colrio de PVP-I a 5% (tpico) ao iniciar o procedimento cirrgico.

CIRURGIA PLSTICA

Procedimentos Cirurgia plstica com colocao de prteses ou com grande resseco de pele e subcutneo

Antibiticos

Dose antes da cirurgia

Durao

Cefazolina

1-2 g EV

Intra-operatria

CIRURGIA UROLGICAa
Procedimentos Cistoscopia Orquiectomia Postectomia Varicocele/Hidrocele Vasectomia Hipospdias Prostatectomiab (RTU/PTV) Prostatectomia Radical Uretrotomia interna Uretrotomia aberta Sling sinttico Antibiticos no no no no no Cefazolina Ciprofloxacina * ou Ceftriaxone** Cefazolina Ciprofloxacina* Cefazolina Cefazolina 1-2g EV 400 mg EV 1,0g EV 1-2g EV 400 mg EV 1-2 g EV 1-2 g EV At retirar sonda 48 horas 48 horas 48 horas Intra-operatria 24 horas Dose antes da cirurgia Durao

CCefazolina 2 g EV antes da cirurgia e 1,0 g EV a cada 3 h do procedimento at o final da cirurgia. Continuar no psoperatrio com 1g EV a cada 8 h at completar 24 h.

a. Urocultura prvia negativa. Se urocultura positiva tratar de acordo com o antibiograma. b. Profilaxia indicada em pacientes com cateterizao prolongada, urocultura positiva ou desconhecida. Em situaes em que o paciente apresentar bacteriria assintomtica e havendo necessidade urgente de cirurgia, deve-se adotar a seguinte conduta baseada na urocultura com antibiograma: iniciar o tratamento no dia da cirurgia e manter o antibitico at a retirada da sonda vesical ou at completar o tratamento por 10 dias. Ciprofloxacina* 400 mg EV 2 horas antes da cirurgia e continuar no ps-operatrio 400 mg EV a cada 12h h at completar 48 h (alta taxa de resistncia de E coli a quinolona na comunidade, especialmente se o paciente fez uso prvio de quinolonas) ou Ceftriaxone** 1,0g EV uma hora antes da cirurgia e continuar no ps-operatrio 1,0g a cada 12 horas at completar 48h.

CIRURGIA UROLGICAa
Procedimentos Cistectomiab Nefrectomia Cirurgia com Vdeo Nefrolitotripsia percutnea (coraliforme) Prtese peniana Antibiticos Ampicilina/Sulbactam Cefazolina Cefazolina Ciprofloxacina* Ciprofloxacina* Ciprofloxacina* ou Ceftriaxone** Cefazolina Ciprofloxacina* ou Ceftriaxone** Ciprofloxacina* ou Ceftriaxone** No Dose antes da cirurgia 3.0 g EV 1-2 g EV 1-2 g EV 400 mg EV 400mg EV 400 mg EV 1,0g EV 1-2 g EV 1-2 g EV 1-2 g EV Durao Intra-operatria Intra-operatria Intra-operatria 48 horas 48 horas

Bipsia prosttica Pielografia Ureterolitotripsia Implante de Stent (duplo J) Estudo urodinmico e cistoscopiac

48 horas Intra-operatria Intra-operatria Intra-operatria

a. Urocultura prvia negativa. A urocultura positiva demanda tratamento de acordo com o antibiograma . b. Antibioticoprofilaxia tanto na derivao interna (neobexiga) quanto na derivao externa (Bricker). c. Realizar antibioticoprofilaxia somente em pacientes com alto volume residual, diabticos e com bexiga neurognica. *Ciprofloxacina 1,0g VO quatro horas antes do procedimento ou 400 mg EV duas horas antes da cirurgia e continuar no ps-operatrio 500 mg VO ou 400 mg EV a cada 12h at completar 24 - 48 h (alta taxa de resistncia de E.coli a quinolona na comunidade, especialmente se o paciente fez uso prvio de quinolonas) ou Ceftriaxone** 1,0g EV uma hora antes da cirurgia e continuar no ps-operatrio 1,0g a cada 12 horas at completar 24-48h.

CIRURGIA VASCULAR
Procedimentos Amputao por gangrena seca Colocao de prteses vasculares (central ou perifrica)* Antibiticos Dose antes da cirurgia 3 g EV Durao Intra-operatria

Ampicilina/sulbactam

Cefazolina ou Cefuroxime

1-2 g EV 1,5 g EV

24 horas

Amputao por gangrena mida

Clindamicina + Ciprofloxacina

600-900 mg EV 400 mg EV

Manter esquema de acordo com o evoluo do quadro clnico

Outras cirurgias vasculares sem colocao de prteses arteriais

Cefazolina

1-2 g EV

Intra-operatria

*Cefuroxime 1,5g EV antes da cirurgia e repetir 750mg EV a cada 3 h de procedimento at o final da cirurgia. Continuar no ps-operatrio com 750mg de 6 em 6 h at completar 24h . *Cefazolina 2 g EV antes da cirurgia e 1,0 g EV a cada 3 h do procedimento at o final da cirurgia. Continuar no ps-operatrio com 1g EV a cada 8 h at completar 24 h.

TRANSPLANTES
Dose antes da cirurgia 2 g EV 2 g EV 1,5 g EV 1-2 g EV 1,5 g EV 1-2 g EV

Procedimentos

Antibiticos Cefotaxime + Ampicilina Cefuroxime Cefazolina ou Cefuroxime Cefazolina**

Durao

Heptico Corao Pulmonar* Renal

48 horas 48 horas 48 horas 24 horas

Receptor ou doador pode ser portador de bactrias multirresistentes. Realizar cultura pr-operatria **Cefazolina 2 g EV antes da cirurgia e 1,0 g EV a cada 3 h do procedimento at o final da cirurgia. Continuar no ps-operatrio com 1g EV a cada 8 h at completar 24h

RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA

Procedimentos Angiografia Angioplastia Shunt portocava Implante de Stent Embolizao Acesso venoso central

Antibiticos No No No No No No

Dose antes da cirurgia

Durao

INFECO DE STIO CIRRGICO Campanha - MEDIDAS milhes de vidas nos EUA salvar 5 PREVENTIVAS
1. Antibioticoprofilaxia: - Administar uma hora antes da abertura da inciso cirrgica; - Escolher o antibitico de acordo com o protocolo de cada instituio; - Interromper o antibitico dentro do prazo de acordo com o procedimento cirrgico. Na maioria das cirurgias necessrio somente usa dose antes do procedimento. 2. No remover plos: se necessrio tricotomia fazer at duas horas antes do incio do ato operatrio; 3. Protocolo para controle glicmico para as principais cirurgias cardacas; 4. Protocolo para manter normotermia, sobretudo em cirurgia coloretal. Impacto dessas medidas: reduo na taxa de infeco de Stio cirrgico em 27%.
Dellinger, EP, Hausmann, SM, Bratzler, DW, et al. Hospitals collaborate to decrease surgical site infections. Am J Surg 2005;190:9.

Ser que funciona?

 Tempora mutantur, nos et mutamur in illis

Times change, and we change with them too

Owen's Epigrammata, 1615

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