TRATAMENTO DAS FRATURAS MANDIBULARES

Profa. Dra. Cludia Jordo Silva Disciplina de C.T.B.M.F.

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Fraturas Mandibulares Introduo A fraturas de mandbula so bastante freqentes, ocupando o 2 lugar dentre as fraturas dos ossos da face, com incidncia um torno de 38%, ocasionados principalmente por acidentes automobilsticos, visto que um osso bastante resistente e necessita um trauma relativamente intenso para fratur-lo, mas tambm pode ser conseqncia de agresso fsica, acidentes de trabalho, prtica desportiva, ferimento por arma de fogo, doenas metablicas, tumores. Sendo a mandbula um osso mvel, ou seja, nico osso da face que apresenta mobilidade, o restante faz parte do esqueleto fixo da face, a sua fratura no passo jamais desapercebida, pois batante dolorosa, dor esta que piora muito com os movimentos mastigatrios, fonatrios e at movimentos respitrios, e as vezes, queixas de assimetrias fasciais. Diagnstico A histria clnica muito importante para o diagnstico de fraturas mandibulares, como tambm o em toda especialidade mdica. No trauma da face a histria nos fornece a intensidade do trauma e a dissipao desta energia por todo o esqueleto facial. Classicamente encontramos um conjunto de sinais e sintomas composto por dor, edema, hematoma, desocluso dentria, alterao do contorno facial, crepitao e mobilidade de fragmentos sseos. A histria somada a um exame clnico acurado batante suficiente para se chegar ao diagnstico com grandes chances de acerto, porm no devemos abrir mo dos exames subsidirios que nos auxiliam muito no diagnstico mais preciso ds fraturas mandibulares. Os exames complementares so compostos principalmente pela tomografia computadorizada, esta pode se valer da reconstruo tridimensional com bastante acurcia na avaliao e conduo das fraturas mandibulares a incidncias radiogrficas principais sa: PA para mandbula, lateral oblqua direita e esquerda para mandbula Towne. O Rx panormico dos maxilares exame de grande valia e sempre que possvel, deve ser solicitado ao paciente. Desde que as condies clnicas do paciente permitam, a cirurgia com reduo e fixao mandibulares deve ser realizado o mais precocemente possvel. A cirurgia, baseada no princpio da reduo e fixao dos fragmentos sseos, deve ser realizada o mais precocemente possvel to logo as condies clnicas do paciente permitam, pois na maioria das vezes o paciente necessita-se submeter a anestesia

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geral, com entubao nasotraqueal de preferncia. A cirurgia definitiva poder ser postergada caso o paciente apresente TCE, trauma torcico e trauma abdominal, pelos quais o paciente corre o risco de vida iminente. O paciente tambm corre risco de vida iminente pela prpria fratura mandibular quando esta for bilateral, e portanto determina uma instabilidade tal que as estruturas ou tecidos moles que nela se sustentam, cairiam para trs, em direo e orofaringe e causariam obstruo da via area. Classicamente podemos citar a queda da lngua que est ligada apfise Geni pelo msculo genioglosso, e que obstru a orofaringe principalmente quando o paciente assume a posio de decbito dorsal horizontal. Essa condio requer tratamento imediato atravs de barras dentrias e/ou bloqueio maxilo-madibular. Outra condio de emergncia mdica seria o sangramento profuso e consequente choque hipovolmico, o que bastante raro atravs da fratura mandibular "per si". A reduo da fratura condio "sine gua non", ou seja, ponto pacfico dentre todos os autores para o tratamento das fraturas mandibulares, j a fixao causa muita controvrsia e ser abordada minuciosamente mais adiante neste captulo. Em nossa experincia a fratura de cndilo mandibular (alta ou baixa) isolada na forma de fratura mltipla constitu 26%. Para ngulo, 23%; corpo, 25%; snfise, 16%; ramo, 3%; coronide, 1% e rebordo alveolar, 5%. Com interesse traumatologia dividimos a mandbula em duas pores distintas: o componente alvolo-dentrio e o osseoestrutural propriamente dito. Na prtica poderemos observar fratura do rebordo alveolar dentrio sem obrigatria coexistncia de interrupo do arco mandibular. As zonas de resistncia e fragilidade mandibular esto relacionadas com o arranjo cortical e medular, derivado da adaptao dos esforos matigatrios e suas vias de dissipao em relao base do crnio. A unio do corpo e ramo mandibulares constitui zona de fragilidade. O colo cortical classicamente descrito como zona de debilidade estrutural que visa proteger a integridade da fossa craniana mdia, frente a traumatismos mentonianos de alta intensidade. Devido a morfologia mandibular, assemelha-se a uma ferradura, um traumatismo dirigido frontolateralmente a um lado desta, dever agir secundariamente sobre o lado oposto na zonas de fragilidade. A comum associao de fraturas sinfisrias e parasinfisrias com fraturas condilares e do ngulo mandibular justifica tal afirmativa. A presena de dentes no constitui fator relevante porm Rowe, as relaciona com debilidade estrutural na presena de raiz alongada do canino e incluso dentria do 3 molar. Ausncia dentria parcial adquire maior expresso e

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consttui condio relacionada a lcus e direo do trao de fratura na mandbula. No indivduo totalmente edentado observamos debilidade estrutural que por sua vez condicionada pela atrofia do rebordo alveolar e consequente diminuio da altura mandibular. As malocluses tambm representam fatores que iro alterar a absoro do trauma e proporcionar condies para ocorrncia de fraturas. Nas crianas observamos debilidade estrutural pela presena dos germes dos dentes permanentes, compensada pela elasticidade e capacidade de absoro do choque. Em relao insero muscular evidente a tndencia protetora da mesma. Estando a regio do corpo mandibular desprovida de cobertura muscular importante, esta tambm constitui zona de fragilidade. Fraturas do corpo mandibular podem apresentar-se sem desvio, com desvio pouco significativo e desvio significativo. Alguns fatores, dentre outros, se sobressaem direta ou indiretamente na ocorrncia desta condio, tais como:

Intensidade do trauma Direo do trauma Agente contundente Insero muscular e integridade peristica Direo do trao de fratura.

O grau de comprometimento sseo est diretamente relacionado interao da intensidade, direo do trauma e superfcie do agente contundente. Trauma com caracterstica de alta intensidade e direo divergente do alinhamento trabecular ir promover fratura. A superfcie contundente participa importantemente na determinao do comprometimento simples, mltiplo ou cominutivo do osso, bem como nas leses do tecido mole. De maneira geral, a integridade do periosteo est relacionada com fraturas mandibulares sem desvio. Cabe ressaltar que toda fatura mandibular localizada dentro do arco dentrio exposta para o interior da boca. Este fato justifica-se pela presena de soluo de continuidade entre o periosteo e membrana periodontal, mesmo nas fraturas com desvio pouco significativo. Em relao ao periodonto podemos observar duas situaes distintas: A) o trao comprometendo o alvolo dentrio promove desgarramento das fibras periodontais do cemento com conseqente ruptura dos vasos periapicais e necrose pulpar. B) O trao dirige-se respeitando a lmina dura. O comprometimento do aporte sangneo periapical nesta eventualidade mais raro porm pode

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ocorrer por edema e congesto venosa, com prejuzo da circulao de retorno e conseqente necrose pulpar. O grupo de msculos depressores diretos da mandbula tendem a descolar o coto para trs e medialmente abaixo. Promovero desvio dos cotos quando a direo e orientao da fratura no impedir a ao negativa deste grupo muscular. A queda do equilbrio dos msculos infra-hiodeos obsrvada nas fraturas bilaterais parasinfisrias pode promover colapso do complexo glossopigltica, com instalao de obstruo respiratria alta. Os msculos elevadores da mandbula iro promover ao negativa no sentido ceflico (ascendente) e medial, quando a direo do trao de fratura o permitir. Fraturas do ramo mandibular raramente apresentam desvio significativo em contraste com fratura localizadas na transio corpo-ngulo mandibular, regionais a borda anterior do masseter. Na primeira situao os fortes grupos musculares que se inserem no ramo lateral e medialmente no permitem facilmente desvio ltero-lateral dos cotos. Observa-se na segunda situao que a zona de debilidade delineada pela poro anterior do massater fortemente inserido orienta o trao de fratura de maneira desfavorvel. Quando a direo do trao de fratura somada a ao muscular locorregional promove tendncia ao afastamento dos cotos do foco de fratura, teremos a fratura desfavorvel. Esta poder apresentar tendncia predominante de desvio VERTICAL (sentido cranio-podlico) ou predomnio de desvio HORIZONTAL (sentido ltero-lateral para o corpo, ngulo, ramo e cndilo), sentido anteroposterior (para snfise e parassfise). Poder tambm apresentar tendncia ao desvio no sentido vertical e horizontal. Nestas situaes a atitude muscular age negativamente reduo da fratura. Portanto, a fratura ser favorvel quando a direo do trao da fratura somada ao muscular promover aproximao dos cotos com tendncia e fechamento do foco fraturrio. Neste caso a musculatura locorregional age positivamente reduo da fratura. Com finalidade prtica clnica, nosso estudo relaciona o fator de desvio vertical e horizontal de desfavorabilidade quanto ao sentido e tendncia do desvio sseo, diferentemente dos estudos clssicos que relacionam o fator vetical. Observamos que a interao deste conceito clnico complexa podendo coexistir favorabilidade horizontal (quando ao sentido do desvio). O estudo de zonas de presso e trao realizado pela escola A.O. (ASIF) vem complementar o estudo dos desvios fraturrios. Classificao das Fraturas Mandibulares

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Atendendo praticidade clnica, as fraturas mandibulares podem ser classificadas em: 1 - nica-completa-incompleta: A fratura nica representada por apenas um trao que compromete qualquer regio da mandbula. Pode ser incompleta ou completa e ainda nesta ltima situao apresentar-se com ou sem desvio. 2 - Mltiplas: Entendemos como fratura mltipla a associao de duas ou mais fraturas que comprometam o osso mandibular em regies diferentes, como, por exemplo, fratura do corpo direito e ngulo esquerdo por contragolpe. 3 - Cominutivas: Fratura cominutiva representa a situao na qual uma nica regio comprometida de maneira mltipla, apresentando um ou mais fragmentos intimamente relacionados ao foco fraturrio. 4 - Complexas: As fraturas complexas so representadas por situaes de comprometimento dos reparos anatmicos nobres locorregionais, de exposio com perda de substncia ssea e/ou de tecido mole e dentrio. 5 - Patolgicas: As fraturas patolgicas originam-se de processos patolgicos lticos ou no, que comprometam o arco mandibular. Estas condies patolgicas podem ser de origem sistmica ou local. Condies sistmicas:

hiperparatireoidismo, osteoporose osteopetrose, displasias fibrosseas e etc.

Condies locais:

cistos odontognicos e no odontognicos, tumores odontognicos e no odontognicos, metstases, osteomielite, osteorradionecrose, cncer (leso primria).

Quanto sua relao com meio podem ser:

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6 - Fechadas (Simples): A fratura fechada por ns definida como "isolada" do meio externo. Ocorre freqentemente em reas desdentadas da mandbula como ramo, ngulo (posterior) e cndilo. Indivduos desdentados podem apresentar fratura de corpo mandibular sem que haja exposio ao meio externo. Geralmente constituem-se em fraturas simples. 7 - Galho verde: Fraturas em galho verde, so caractersticas de crianas como, por exemplo fratura do colo condilar. 8 - Expostas: A existncia de ferimento cutneo ou mucoso locorregional fratura e que estabelea contato ao foco fraturrio com o meio externo, define a fratura exposta. So comuns comuns nas reas dentadas do arco mandibular. Toda fratura simples ou mltipla dentro de um arco dentado ser exposta para o meio bucal, devendo receber ateno apropriada por parte do especialista. A base geral para o tratamento de fraturas expostas impe:

limpeza do foco, reduo e fixao adequada cobertura do foco, assegurando viabilidade circulatria local, preveno da infeco.

Completando a classificao das fraturas mandibulares, estas ainda podero envolver apenas o rebordo alveolar (fraturas segmentares) ou de maneira geral comprometer a poro basal com envolvimento do rebordo de maneira significativa (fraturas seccionais). Diagnstico O diagntico das fraturas no oferece maiores dificuldades. A histria de trauma sobre mandbula orienta o examinador na busca de sinais e sintomas caractersticos das fraturas mandibulares, tais como: 1 - Sangramento 2 - Dor 3 - Parestesia 4 - Inocluso dentria 5 - Assimetria facial Sangramento, Hematoma e Equimose

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O sangramento via de regra representado por hemorragia intra-oral que responde facilmente a procedimentos de reduo e odontossntese (pacientes dentados). Hemorragias intra-orais decorrentes de fraturas mandibulares so em sua maioria autolimitadas. No entanto, o quadro agudo pode se tornar desesparador quando associado concisso e perda de conscincia, com aspirao broncopulmonar e a ocorrncia de pneumonia aspirativa. O sangue deglutido irrita a parece gstrica, resultando em nusea seguida de vmito que podem trazer complicaes respiratrias importantes. Hemorragias cataclsmicas sa raras nas fraturas mandibulares, podendo ocorrer nas fraturas complexas em que o fragmento mandibular promova ferimentos lacerantes vasculares sobre a artria facial ou nos ferimentos lacerantes vasculares sobre a artria facial ou nos ferimentos por arma de fogo sobre a regio cervica alta. Dor A dor constitui achado clnico importante.Estas pode originar-se da prpria fratura por "mordiscamento" do nervo alveolar inferior nos movimentos mandibulares. Geralmente de rsponsabilidade do periosteo que traumatizado reage com periostite regional ao foco fraturio. O movimento do foco fraturio. O movimento do foco de fratura desencadeia irritao peristica e consequente reao dolorosa. A dor tambm pode ter origem no encarceramento muscular no foco fraturrio e/ou espasmo muscular. A odinofagia caracterstica das fraturas mandibulares, em especial a do ngulo mandibular, por envolvimento indireto do msculo constritor superior da faringe e fscia farngea.] A dor caracterstica das fraturas mandibulares produzida por movimento e quase sempre referida no local do trauma. Tende a assumir caracterstica aguda e no suportvel pelo paciente quando solicitamos que ele morda contra resistncia colocada contralateralmente zona suspeita. Parestesia Est caracterstica ds fraturas do ngulo e corpo mandibuar podendo apresentar-se sob total (anestesia) ou parcial (hipoestesia). A neuropraxia, definida como parada ("stop") localizada da conduo nervosa, resultando em diminuio axoplasmtica intensa e localizada (desmielinizao). resultado de presso indireta, afastamento intempestivo durante o ato cirrgico ou edema ps-operatrio. Geralmente regride rapidamente quando a presso aliviada. Esta situao observada mais freqentemente na fraturas mandibulares. A axonotmese resulta da completa obstruo do axoplasma e degenerao do segmento distal, com interrupo do endoneuro

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e outras estruturas de suporte. Esto relacionadas com fraturas da regio de corpo ou ngulo com desvio pronunciado dos cotos. Tambm so apontados como principais causas o afastamento rigoroso ou compresso importante. O prognstico bom, dependendo da extenso e lcus da leso. A neurotmese ocorre quando a axoplasma completamente interrompido e as estruturas de suporte do nervo so lesadas. Estas interrupes podem ocorrer em trs nveis:

interrupo endoneural interrupo do endoneuro e perineuro completa seo do nervo

A neurotmese irreversvel e est relacionada fratura cominutiva com perda de substncia e avulso de tecidos moles,exigindo reparao microcirrgica. Nestas principais alteraes traumticas, observamos duas fases relacionais do processo de cura: a degenerao e regenerao. Estas so obviamente proporcionais ao grau de leso sofrida pelo nervo perifrico. A degenerao nervosa dura em mdia vinte dias e a regenerao de sessenta a trezentos dias em mdia. O crescimento axonal d origem a uma ponte ou brecha neural por pinocitose e a localizao do tbulo de Schwann no segmento distal. A partir desta fase, o progresso do crescimento nervoso ocorre em mdia de 0,5mm a 3,0mm por dia. A parestesia relatada pelo paciente portador do trauma constitui sinal patognomnico de valor nas fraturas mandibulares qu envolvem o corpo, ngulo e menos freqentemente o ramo da mandbula. Deve ser avaliada atravs de estmulo tctil e doloroso do hemilbio so as hipoestesias no constituem preocupao, mesmo quando persistentes no ps-operatrio. Na reduo anatmica precisa com alinhamento do canal mandibular e obteno de uma " goteira" natural, vo dirigir o processo de reparao nervosa. Via de regra, o retorno funo sensitiva do nervo relatada pelo paciente como sensao de formigamento doloroso, hipersensibilidade local ou dor hiperetsica. A anestesia persistente que no exibe sinais mnimos de melhora no perodo de 120 a 160 dias possui mau prognstico. Inocluso Perda de relao oclusal normal do paciente com instalao de interferncia funcional mastigatria caracterstica frequente das fraturas mandibulares desfavorveis de pacientes dentados. Naqueles portadores de

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aparelhos protticos totais, pequenas inocluses so desprezadas sendo a incapacidade mastigatria a principal orientao para o diagnstico de fratura mandibular. Obviamente, os grandes desvios oclusais so ntidos at mesmo vista de leigos. No entanto a semiotcnica acurada e a vida clnica bucomaxilofacial conhecimentos profundos da ocluso em condies normais e suas principais alteraes. No raramente o operador v-se frente a um paciente portador de ocluso atpica que modificada pelo trauma constitui conduo de difcil manejo. Anlise minuciosa das facetas de desgaste em relao ao lado de balanceio e trabalho, orientam a obteno da ocluso normal do paciente, permitindo o restabelecimento do sistema estomatogntico e ao mesmo tempo atendendo a perda esttica. A inverso destes parmetros na teraputica produzir inocluso e disfunes da articulao temporomandibular e obviamente comprometimento esttico. Fraturas de snfise, parassnfise, corpo e ngulo promovem desalinhamento dentrio, caracterstica prpria destas situaes em particular. Fratura do ramo e cndilo alteram a ocluso indiretamente exigindo maior experincia por parte do examinador. A inocluso constitui um dos fatores determinantes da alterao funcional dos movimentos mandibulares no paciente traumatizado. Desvios oclusais por demais acentuados devem levar o examinador suspeita de associao de uma ou mais fraturas de localizao ipsi ou controlateral, ou ainda na associao de fratura disjuncional do tero mdio da face. Tratamento Bases Gerais do Tratamento das Fraturas Mandibulares As fraturas mandibulares podem receber duas formas bsicas de tratamento, incruento e cruento, que devem satisfazer princpios bsico do tratamento das fraturas na rea maxilo-facial, que a seguir enumeramos: 1 - Restaurao do alinhamento anatmico dos fragmentos. 2 - Restaurao da ocluso 3 - Retorno da mobilidade e funo da articulao temporomandibular (ATM). 4 - Fixao dos fragmentos em tempo suficiente para que ocorra reparao ssea e manuteno de estabilidade aps remoo dos aparelhos de fixao. 5 - Preveno m unio e no unio. 6 - Preveno infeco

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Grande parte das fraturas nicas e simples da mandbula devem receber tratamento incruento. O tratamento cruento est formalmente indicado nas seguintes situaes:

Fraturas do ngulo mandibular; Fratura com desvio na regio de snfise e parassnfise; Fratura em edentados; Fratura com cominuo dos fragmentos e instabilidade; Fratura associada produzindo desvio significativo; Fratura com interposio mecnica reduo como encarceramento muscular ou dente; Fratura associada a disjunes do tero mdio da face; Fratura patolgica ou associada a dente decduo; Nos casos em que o tratamento incruento no conseguiu adequado alinhamento sseo ou manuteno desta situao.

Para ns a escolha da conduta a ser assumida no deve ser questionado, quando indicamos reduo cruenta em fraturas cominutivas. O respeito integridade vascular dos fragmentos deve ser questionado, quando indicamos reduo cruenta em fraturas cominutivas. Por outro lado, o estado dentrio ou de suporte dos aparelhos de conteno, pode indicar ou contra-indicar o tratamento incruento. Portanto, o especialista deve responder algumas perguntas: 1 - A reduo poder ser mantida em condies de estabilidade at ocorrer a cura clnica? 2 - Quanto tempo decorreu do trauma agudo? Existe reparao fibrosa no foco fraturrio? 3 - Coexiste fratura do rebordo alveolar com perda de substncia? 4 - A mandbula atrfica? 5 - A relao e tipo de ocluso do paciente permite estabilidade para manuteno do bloqueio maxilo-mandibular (BMM)? 6 - O quadro sistmico permite o tratamento cruento? 7 - Coexiste trauma de crnio? 8 - O doente ficar preso ao leito por tempo indeterminado? 9 - O perfil psicolgico do paciente permite manuteno do bloqueio maxilomandibular por 30 a 40 dias? 10 - Qual as condies nutricionais do paciente? 11 - Normalmente, quais so as condies da higiene oral?

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Quando o especialista responde estas e outras questes pertinentes ao caso de sua responsabilidade, cremos que o tratamento escolhido dever ser o mais indicado. Aspecto Gerais do tratamento Incruento Esta forma de tratamento deve merecer preferncia nos casos de fraturas nicas, simples ou bilaterais, com desvio pouco significativo quando o nmero e suporte dentrio oferecem condies para obteno e estabilidade da ocluso. Fraturas da snfise, parassnfise e corpo com desvio vertical e horizontal pouco significativo podero ser tratadas de maneira incruenta. As fraturas condilares com desvio at 45 graus, que no exibam perda da relao cndilo cavidade glenide, devero ser tratadas de maneira fechada. Atendo-nos fratura do cndilo, reputamos importante a anlise das condies dentais e oclusais nos indviduos dentados. O tratamento incruento atrves de arcos tipo Erich, bandas ortodnticas ou aparelhos protticos de substituio parcial, somado s manobras digitais de reduo promovem bons resultados. No acompanhamento ps-operrio de fratura condilar com mecanoterapia e ortopedia, observamos o realinhamento do cndilo por absoro sseo do lado cncavo (lei de Wolf), com correo das angulaes existentes. De maneira geral as fraturas aqui relatadas podero ser tratadas atravs de mtodos de odontossntese e bloqueio maxilo-mandibular (BMM). A maior controvrsia surge quando se avalia a fratura condilar com mecanoterapia e ortopedia, observaremos o realinhamento do cndilo mandibular no sentido de se tratar de forma cruenta ou incruenta. Na nossa opinio, deve-se tratar de forma cruenta sempre que houver um grande desvio no sentido ntero-medial da cabea do cndilo, em que, a despeito da remodelao ssea, resultar um encurtamento dessa altura mandibular e consequente malocluso dentria e futuramente, disfuno da ATM. Tambm indicamos reduo cruenta das fraturas condilares em crianas onde o coto distal da fratura est em contato com o osso temporal, visto que, devido a grande atividade osteognica das crianas, evolui quase sempre para anquilose ssea da ATM. bastante freqente os pequenos pacientes virem at ns, j com anquilose da ATM como resultado de uma fratura que foi tratada na poca pelo mtodo incruento. Ns no temos mais pudor para abordar cirurgicamente a ATM, dada a nossa experincia adquirida ao longo dos anos. Pensamos que

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aqueles que advogam o tratamento incruento para todos os casos de fratura de cndilo mandibbular indistintamente, porque no esto seguros para realizar tal tipo de cirurgia, principalmente com relao ao nervo facial. Quando se realiza este tipo de cirurgia, recorrer sempre a fisioterapia com mobilizao precoce da ATM e, se necessrio requerer auxlio da Ortopedia Maxilar para alcanar xito no tratamento. A via de acesso atravs de uma inciso pr-auricular, inciso de Risdon alta, ou associao das duas anteriores. Fraturas complexas, com perda de substncia importante, poder estar indicada a reconstruo condular com prtese de substituio, ou enxertos condro-costais. Condio bastante frequente que se nos apresenta a presena de 3s molares inclusos no traado de fratura de ngulo mandibular. Pergunta: Extrair ou no extrair o 3 molar incluso? Quando no se consegue uma boa reduo da fratura, optamos pela extrao do dente em questo. Alertamos para o fato de a extrao, s vezes tambm prejudicar a reduo dos cotos fraturados, pois ao manipularmos o trao de fratura, poderemos alterar os cotos de maneira que no mais conseguiremos o encaixe perfeito dos partes. Outros dentes envolvimentos no trao de fratura requerem tratamento endodntico posterior, por desencadearem necrose pulpar decorrente do infarto da circulao periapical. uma medida profiltica de infeco do foco fraturrio. Tratamento Cirrgico Inciso: Intra ou Extra Oral? O tratamento cirrgico das fraturas mandibulares exige do operador conhecimento anatmico preciso, tcnica cirrgica apurada ttica cirrgica e domnio das eventuais complicaes. Incises para abordagem do foco fraturrio no devem ser demasiadamente econmicas. Estas so planejadas de maneira a abordar o foco com igual exposio do coto proximal e distal. Utilizamos dois tipos principais de acesso: extra-oral ou cutneo e o intraoral. Ambas as formas possuem indicao precisa. O acesso intra-oral est indicado principalmente no tratamento de fraturas sinfisrias e parassinfisarias que no estejam associadas a comprometimento cominutivo do rebordo alveolar e/ou macerao dos tecidos moles adjacentes. realizada a mais ou menos 0,7 cm do sulco gengivo labial em direo ao lbio. Possui caracterstica de bisel,compondo dois retalhos musculomucosos que permitiro o fechamento em dois planos.

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O principal reparo anatmico de ateno e representado pelo nervo mentoniano. O nervo mentoniano poder ser visualizado de maneira centrpeta ou centrfuga, isto , do lbio para o osso e do osso para o lbio. Esta modalidade de acesso tambm pode ser aplicada a casos selecionados de fraturas do corpo e ngulo mandibular. A desvantagem de abordagem intra-oral para fraturas do corpo e ngulo reside na desperiostizao importante,com diminuio do suprimento sangneo cortical, principalmente nos casos de leso da artria mandibular (artria alveolar inferior). Outro ponto negativo citado na literatura seria o difcil controle da poro basal e poro alveolar, resultando em condies de instabilidade do foco fraturrio. O acesso extra-oral ou cutneo classicamente indicado para o tratamento das fraturas do corpo, ngulo,ramo e cndilo mandibular. Nas fraturas parasinfisrias e sinfisrias, esto formalmente indicadas quando as condies intra-orais no sejam favorveis boa reparao e cobertura do foco fraturrio. As incises cutneas acompanham as linhas tencionais da face. Osteossntese Rgida ou Semi-Rgida? A osteossntese visa impedir movimentos de desvio horizontal e vertical bem como cooptar os extremos sseos fraturas. Na nossa rea de atuao, a fixao interna rgida foi introduzida em 1970 por Bernad Spiessl. Em relao a ATM sabemos que a imobilidade pode produzir efeitos catastrficos com ocorrncia de anquilose fibrosa,anquilose verdadeira e distrbios dolorosos. Assim sendo, a mobilidade ou funcionalidade constitui condio importante para o reparo funcional destas estruturas. Portanto, o bloqueio maxilo-mandibular, preenche a lacuna de uma osteossntese no estvel. A estabilidade absoluta demonstrada por Perren Grans permite a cura ssea de maneira independente, respeitando as condies de reparao das estruturas articulares e do tecido mole adjacente. Em condies ideais de estabilidade a fratura no sofrer micromovimentos evitando assim a ocorrncia de pseudartrose e m unio, com significativa reduo de infeco secundria. A estabilidade absoluta permitira a cura ssea de maneira haversiana (cura primria) com pouca ou nenhuma participao direta do periosteo e endosteo que so responsveis pelo "calo sseo" ou irritativo, presente nas osteossntese instveis. A osteossntese estvel por ns definida como aquela que no cede s exigncias biomecnicas do osso tratado. Na vida clnica, vrias situaes contra-indicam formalmente o bloqueio maxilo-mandibular.As mais expressivas so representadas pelos politraumatizaddos nos quais o fator

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nutrio e permeabilidade das vias areas assumem relevante importncia. Dor, atrofia muscular,limitao dde abertura bucal e incapacidade mastigatria so comumente observadas, aps a remoo do bloqueio maxilo-mandibular(BMM). O Restabelecimento funcional completo s alcanado no prazo de 30 a 90 dias aps a remoo do BMM. Obviamente, mesmo com a utilizao de osteossntese estvel algumas condies de extrema complexidade devero receber o BMM como forma complementar de tratamento. A fixao intera rgida - AO- (FIR) s deve ser aplicada por especialista treinado em seu manuseio. Os principais itens do protocolo AO/ASIF (Muller e col.,1969) compreendem: 1 - Reduo anatmica acurada dos fragmentos sseos. 2 - Fixao estvel e funcional dos fragmentos. 3 - Preservao do suprimento sangneo para os fragmentos atravs de tcnica cirrgica atraumtica. 4 - Mobilizao ativa precoce e livre de dor. Indicaes Gerais da FIR em Cirurgia Maxilofacial A FIR s deve ser aplicada nos casos em que convencionalmente requisitem tratamento cirrgico desde o ponto de vista local, com descolamento dos cotos, perda funcional significativa e naqueles casos em que o estado geral do paciente contra-indique o bloqueio maxilo-mandibular. Indicamos FIR nos casos: 1 - Fraturas compostas 2 - Fraturas com deslocamento fragmentrio importante 3 - Fraturas em edentados 4 - Fratura do ngulo com deslocamento 5 - Politraumatizados 6 - Efetivamente nas fraturas, depois da opo do doente pelos mtodos de tratamento. As vantagens observadas na FIR so: a - ausncia de dor;

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b - funcionalidade precoce; c - permeabilidade das vias areas, frente a casos de comprometimento complexo da estrutura maxilo-facial; d - Alimentao via oral com qualidade normal (fase de catabolismo protico do politraumatizado); e - proteo ATM; f - possibilidade de respirao bucal quando do tratamento nasal; g - indicao de menor nmero de traqueostomia; h - menor incidncia de infeco, tendendo mesmo a zero pelo fato de ausncia de mobilidade dos cotos; i - edentados atrpicos e pacientes com estado dental ruim. H ainda a possibilidade de uso das placas de compresso dinmica (DCP), que se caracterizam pela forma das rampas deslizantes e de sua seco oval.A compresso aplicada ao tratamento das fraturas no uma tcnica e sim um principio aplicado por diversos mtodos. Fundamenta-se no fato de que os dois materiais, osso e metal, que participam da montagem possuem qualidades mecnicas distintas que se complementam. O metal possui grande resistncia tenso e o osso presso. Pelo efeito da compresso, o ndice de frico interfragmentria aumenta ao mximo entre os extremos fraturados comprimidos oferecendo solidez extrema. As foras de tenso que se criam com o sistema atuam no sentido contrrio s criadas no foco comprimido ( Lei de Newton). Por mais estvel que uma ostessntese a fio nos parea, ela ser sempre "relativamente estvel", por no superar as demandas funcionais da mandbula sem o aparecimento de movimento no foco de fratura. Estabilidade deve ser conceituada como absoluta estabilidade que induz apropriadamente situao de mxima estabilidade. Esta deve ser superior as demandas funcionais de estresse sobre a regio operada. Experincias clnicas demonstram que as ocorrncias de ostetes, no-unio e osteomielite esto, dentre outros fatores, diretamente relacionadas com instabilidade. A instabilidade no ocorre somente com uso de fio de ao. Observamos clinicamente sua ocorrncia diante dos fixadores externos bidimensionais, miniplacas e na FIR (AO) quando utilizamos placas curtas

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que so insufiientes para neutralizar a demanda e o estresse funcional derivados da ao muscular. Enxerto sseo - Funo Mecnica e Biolgica Os enxertos, ainda que se conhea sua resistncia e incorporao ao leito sseo, podem se ver comprometidos por uma solicitao mecnica pura. Como concluso prtica i enxerto nunca deve ser submetido solicitao em flexo, sendo s a presso pura ou trao pura para que sua solicitao seja mnima. difcil e praticamente impossvel, do ponto de vista tcnico, realizar uma compresso axial por meio de um enxerto para se obter a situao de reduo estvel e comprimida, ideal para consolidao. Se o enxerto cortical est indicado e tambm a compresso, essa se realiza por meio de ostessntese e o enxerto se ajusta intimamente ao osso receptor por um parafuso de compresso interfragmentria, que facilitar sua reabilitao. Poder haver fratura no buraco do parafuso se caso no o proteja de tenses mecnicas. Quando o enxerto simplesmente sobreposto ao osso receptor sua invaso vascular se retardar. Quando o enxerto incrustado, criar-se- no osso vivo que o recebe uma perda de substncia prejudicial, biolgica e mecnica. Para Axhausen "o osso transplantado se necrosa sempre, se reabsorve e substitudo logo por osso novo. Esta reabsoro ser mais precoce no enxerto cortical, porm o processo o mesmo". A imobilidade atravs do BMM ir determinar condies de menor aporte sangneo locorregional, o que colabora no atraso do restabelecimento ao retorno circulatrio. Evidentemente, boas condies de suprimento sangneo reduziro o risco de infeco. Consideraes a Respeito das Fraturas Expostas O ponto principal de definio das fraturas expostas representado por injria prxima fratura com potencial contaminao significativa da ferida. Tratamento Emergencial Via de regra as hemorragias importantes so coibidas imediatamente e o paciente, quando possvel, enviado para estudo radiolgico com sua ferida protegida por compressas midas em Soro Fisiolgico e ataduras esterilizadas. Solues antiticas so infundidas por via endovenosa.

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No centro cirrgico sob anestesia geral (quando possvel) a ferida lavada e escovada com sabo neutro; a boca tratada com solues antisspticas orais. A hemostasia ento iniciada com individualizao dos reparos anatmicos nobres. Inicia-se ento a rafe dos ferimentos do soalho da boca, lngua, deixando a reparao dos ferimentos vestibulares e cutneos para o final da cirurgia. Estes sero obstculos reduo e colocao dos "splints" intraorais. Os dentes desnudos no trao de fratura so removidos e as espculas sseas alveolares aparadas por saca-bocado e limas de osso. A "splintagem" maxilo-mandibular dever ser realizada sob condies de antissepsia. Nas fraturas cominutivas indicamos os "splints" divididos que sero ligados por fio de ao e resina acrlica de rpida polimrerizao. Nas fraturas nicas ou mltiplas com condies aceitveis de conservao dentria, utilizamo-nos dos "splints" nicos. Quanto ferida cutnea, avaliamos sua viabilidade circulatria, removendo os tecidos deslizados que constituem excelente meio de cultura para bactrias. Estas feridas devem tambm ser avaliadas quanto viabilidade de cobertura do implante metlico, oportunidade esta quando estudamos a possibilidade de compor um retalho que atenda a estas condies. Fragmentos sseos corticais soltos (no aderidos ao peristeo), com preveno seqestrao, infeco e pseudoartrose. Quando a perda de substncia resultante significativa, indicamos formalmente os enxerto os enxertos sseos (nica indicao imediata). A FIR indicada nas fraturas expostas com menos de 12 horas do acidente. Nas fraturas nicas ou mltiplas indicamos EDCP ou DCP, se as condies biomecnicas do caso assim o permitirem. As fraturas biseladas sero tratadas por parafusos interfragmentrios isoladas ou atravs de placa. As fraturas cominutivas recebem indicao formal para o uso de placa ERDCP. Nas perdas de substncia que no possam receber enxertia ssea primria, a placa ERDCP utilizada como ponte entre os fragmentos agindo como estabilizador e dos tecidos moles. O princpio fundamental de tratamento AO representado como: Tratamento intra-oral "Splint" + Oclusal Tratamento extra-oral - Placas dever ser sempre respeitado. A nosso ver fraturas expostas constituem uma das nicas indicaes pra o uso de fixao externa, principalmente nos casos de impossibilidade operatria. Este mtodo de rpida e fcil execuo. A preconizao pela escola AO a fixao externa tridimensional. Sua principal desvantagem reside em sua colocao cega com possibilidade de injria ao nervo

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mandibular e ramo mandbula do facial. O tratamento das fraturas cominutivas expostas poder merecer um segundo ou terceiro tempo para obteno de resultados esttico funcionais aceitveis. Tratamento das Fraturas Mandibulares por Projteis de Arma de Fogo. Devido ao grande ndice de vtimas por ferimento de arma de fogo (FAF) decorrente de assaltos e inerente violncia vigente em nossa poca, sentimos a necessidade de revisar os mtodos teraputicos a que esses pacientes eram submetidos. Conclumos que, com a evoluo tcnicocientfica ocorrida nestes tempos, poderamos propiciar melhores resultados esttico-funcionais a esse tipo de doente. Com o advento de melhores condies de antissepsia, bem como o controle de infeco pela antibioticoterapia especfica sistmica e local, o tratamento dos doentes portadores de leso maxilo-facial por FAF ganhou um grande avano. Mesmo nas grandes perdas de tecido mole, novas tcnicas de retalhos de vizinhaa propiciaram condies para um tratamento ortopdico eficaz, decorrente do desenvolvido aporte sangneo regional e perda ssea, permitindo um melhor controle de infeco observada nesses pacientes. No presente trabalho, destacamos o tratamento reconstrutivo sseo e sensorial s custas de enxertos sseos e nervosos, estes ltimos dirigidos reconstruo do nervo alveolar inferior (NAI), visando devolver a sensibilidade regional. Temos agido no sentido de resoluo cirrgica num 1 tempo, visando restaurar as condies do tecido mole, com especial ateno aos FAF com comunicao bucocutnea. Leses de grau severo Nestas so observadas avulses osteocutneas, que determinam a necessidade de procedimentos cirrgicos reconstrutivos de maior dificuldade tcnica, como por exemplo:

Retalhos de vizinhaa Retalhos a distncia: Cutneos Osteomiocutneos Enxertos sseos livres Enxertos nervosos

Quanto ao enxerto sseo

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Quanto s perdas de substncia ssea, em nada fugimos aos parmetros internacionais, que preconizam o uso do ilaco com preservao da crista ilaca, ou costocondral. Reservamos o enxerto costocondral para os casos de perda de substncia colocondilar, com a vantagem da potencial transferncia da zona de crescimento l existente. O enxerto ilaco tem nossa preferncia, sendo usado nas demais regies mandibulares e complexo orbital, com a vantagem de no expor nosso doente possibilidade de um pneumotrax intercorente na exrese do enxerto costocondral. Por vezes lanamos mo desses enxertos como verdadeiras placas biolgicas as quais vm "abraar" o stio de fratura em cominuo. A FIR pode ser realizada atravs de placa DCP longa, parafusos, interfragmentrios ou placa ERDCP. Atualmente o uso de THRP (Sistema de osteointegrao) merece a preferncia mundial. Quando no utilizamos FIR, o bloqueio maxilo-mandibular mantido por 40 a 45 dias; neste perodo a nutrio do paciente realizada atravs de sonda Enteral Du Boff isoladamente ou em edio dieta oral e com base no balano calrico previamente estabelecido. Restabelece-se, assim, o aporte protico com incentivo da imunodefesa e reparao tecidual. Quanto a colocao de dreno Outro ponto de ateno a necessidade de uma drenagem eficiente. Realizamos, nos casos de comprometimento mandibular, uma drenagem do tipo tubular com aspirao contnua, tipo Porto-Vac ou o dreno de Penrose simplesmente de drenagem postural. As fraturas simples, sem cominuo ou corpo estranho ou cominuo buco cutnea, podem prescindir a colocao do dreno desde que se faa uma boa hemostasia trans-operatria.

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