2008 aula semi-presencial 2 prof Sandra CITOLOGIA MAMRIA 1.

MAMRIA

ASPECTOS

HISTOFISIOLGICOS

DA

GLNDULA

A estrutura histolgica das glndulas mamrias varia de acordo com o sexo, idade e estado fisiolgico. Assim, as glndulas mamrias comeam seu desenvolvimento aps a puberdade, quando ficam expostas s estimulaes cclicas por estrgeno e progesterona, aumentam em tamanho durante a gravidez e alcanam seu tamanho mximo durante a amamentao. Cada glndula mamria composta por 15-20 lobos formados por glndulas tbulo-alveolares compostas envolvidos por tecido conjuntivo e adiposo. Cada lobo subdivide-se em lbulos, que contm os alvolos/cinos ou tbulos, os quais constituem as pores secretoras que segregam o leite para os ductos interlobulares terminais. Estes convergem nos ductos galactforos ou lactferos.que, por sua vez, confluem no seio galactforo (dilatao do ducto galactfaro ) e finalmente a secreo lctea chega ao mamilo. Funo secretar leite para nutrir os recm-nascidos. 2. COMPONENTES CELULARES BENIGNOS NA SECREO MAMRIA 2.1. Clulas espumosas (xantomatosas; foamy cells) Morfologicamente so compatveis com clulas histiocticas. Citoplasma O citoplasma abundante, finamente vacuolizado e de aspecto espumoso. Ncleo O ncleo pequeno, oval ou reniforme e localizado na periferia. A cromatina finamente granulosa. Alm de clulas espumosas grandes, pequenas clulas histiocticas mostrando fagocitose de pigmentos sangneos e restos celulares so tambm vistos. Ocorrncia: em qualquer tipo de esfregao mamrio 2.2. Clulas epiteliais ductais As clulas epiteliais ductais aparecem em agrupamentos e, ocasionalmente, isoladas. Os agrupamentos de clulas tm uma forma trabecular e tamanhos e comprimentos variveis. Citoplasma formato colunar baixo ou cbico. Ncleo so geralmente ovais, razoavelmente pequenos e iguais em tamanho, mas parecem ser prensados em agrupamentos compactos. Ocorrncia: A descamao destas clulas em agrupamentos o resultado de uma proliferao papilfera benigna das clulas epiteliais ductais. 1

2.2.1 Metaplasia apcrina de clulas epiteliais ductais Se caracteriza por um citoplasma abundante, eosinoflico, com finos grnulos e ncleos picnticos. Ocorrncia: Clulas metaplsicas apcrinas + clulas epiteliais ductas numa ramificao papilar patolgica e sugestiva de mastopatia.

2.2.2. Clulas mioepiteliais Se localizam abaixo do epitlio ductal e se destacam pelo citoplasma ser mais claro. A funo das clulas mioepiteliais contrair-se, promovendo a extruso do leite secretado. 2.3. Clulas escamosas Algumas clulas escamosas, usualmente queratinizadas podem estar presentes ocasionalmente. Estas clulas derivam do mamilo. 3. COLETA DE AMOSTRAS E PREPARAO DE ESF REGAOS 3.1. Descarga ou derrame papilar Descarga ou derrame papilar a sada de secreo atravs da papila mamria (galactorria), quando no associada gravidez e lactao (descarga papilar fisiolgica). o sintoma mais freqente, depois do ndulo e da dor mamria, constituindo cerca de 7% das queixas das pacientes. O derrame do mamilo tem sido descrito em 10% a 15% das mulheres com doena benigna da mama e em 2,5% a 3% est relacionado com carcinoma. 3.1.1. Classificao da secreo A secreo classificada, segundo seu aspecto macroscpico, em leitosa, verde, castanha, sangnea, serosa, turva ou purulenta. O termo descarga papilar sangnea ou hemorrgica s pode ser aplicado nos casos em que a secreo, microscopia, revelar elementos hemticos. A importncia do estudo dos derrames sangneos se deve sua associao com papiloma intracanalicular, carcinoma papilfero e outras leses. 3.1.2. Coleta e colorao O mamilo comprimido entre estes dedos, da base para o bico do mamilo, a secreo acinar armazenada na ampola ser forada a sair. Uma lmina de vidro limpa colocada no mamilo e a secreo espalhada delicadamente. O esfregao deve ser prontamente fixado e posteriormente corado pelo mtodo de Papanicolaou. 3.2. Puno aspirativa por agulha fina (PAAF) Consiste na aspirao de clulas do lugar suspeito (geralmente formao cstica), atravs de uma agulha fina (0,70,9 mm de dimetro) e seringa, guiada por meio de ultra-som. A agulha da mesma espessura de uma agulha de injeo. um mtodo rpido e indolor, realizado sob anestesia local, que visa obter algumas clulas com as quais so feitas lminas para que apos fixao podem ser coradas por H/E ou Papanicolaou. A limitao desse mtodo a quantidade de material que retirada, s vezes insuficiente para fornecer um diagnstico preciso. No sentido de evitar a perda de clulas dentro da seringa, faz-se uma suspenso com soluo fisiolgica e em seguida uma centrifugao ou uma infiltrao com membrana para confeccionar o esfregao com o sedimento. 2

3.3. Bipsia de fragmento (Core Biopsy) Consiste na retirada de fragmentos de tecido alterado (retirase em mdia seis fragmentos, no caso de ndulos, e doze, no caso de calcificaes; cada um medindo alguns milmetros). O procedimento pode ser orientado por ultra-som, mamografia ou ressonncia, dependendo da densidade radiogrfica da leso a ser analisada, a sua localizao e as dimenses, tanto da leso como da mama a ser examinada. O tecido obtido atravs de uma agulha conectada a uma pistola especial (a agulha um pouco mais grossa que a de aspirao), sendo feita uma anestesia local antes da coleta do material e os fragmentos so processados e corados segundo tcnicas histopatolgicas. Esse tipo de bipsia no requer internao hospitalar e no deixa cicatrizes. Como permite a retirada de quantidades maiores de tecido mamrio, possibilita o diagnstico preciso da leso na grande maioria dos casos. 3.4. Esfregaos por impresso (imprinte) de amostras de bipsia O citodiagnstico rpido com esfregaos por imprinte so de grande valor como auxiliar no diagnstico de cortes obtidos por congelao. O esfregao preparado pressionando-se a superfcie recm-recortada sobre uma lmina de vidro limpa. Deve-se fixar imediatamente para evitar que o material resseque. 4. DOENAS BENIGNAS DA MAMA 4.1. Mastite aguda A mulher no puerprio e na lactao suscetvel a infeces bacterianas. A inflamao aguda com edema, vermelhido e dor pode ser diagnosticada facilmente pelos sinais clnicos. Uma secreo purulenta do mamilo no infreqente Citologia Mostra numerosas clulas de pus com restos necrticos Embora o ctodiagnstico de mastite no seja difcil, a diferenciao entre mastite aguda e carcinoma inflamatrio um problema clnico. 4.2. Doena fbrocstica (displasia mamria ou hiperplasia cstica) a doena mais comum da mama. Inicia-se entre os 20 e 40 anos, com mxima sintomatologia antes da menopausa. As causas incluem excesso de estrgenos ou uma maior resposta do tecido mamrio aos estrgenos circulantes. A doena fibrocstica tem comportamento benigno, contudo, quanto mais acentuados os fenmenos proliferativos do epitlio, maior o risco de transformao carcinomatosa. Os fatores de risco podem incluir hereditariedade e hbitos alimentares (como o consumo excessivo de gordura e cafena). Histologia: A doena fibrocstica caracteriza-se por: - hiperplasia do estroma e do epitlio mamrio, em propores variveis. - fibrose do estroma interlobular e intralobular - presena de cistos pequenos ou volumosos, derivados de cinos, e cujo epitlio de revestimento apresenta a metaplasia apcrina. Citologia: 3

 caracterizada por: - arranjo celular sugestivo de ramificaes papilferas; - ncleo redondo ou oval, ocasionalmente achatado, localizado na periferia, com bordas delicadas e homogneas e cromatina uniforme, evidenciando 1 ou 2 nuclolos ntidos. A associao de metaplasia apcrina e descamao de vrias clulas espumosas sugestiva de displasia mamria. 4.3. Papiloma intraductal um tumor menos freqente da mama feminina, localizado prximo ao mamilo. Decorre de proliferao do epitlio dos ductos ou seios lactferos, formando projees papilferas na luz que podem preencher o ducto e tm capacidade de secretar. As secrees podem dilatar o ducto, formando um cisto contendo secreo sanguinolenta. O tumor benigno, no sendo considerado precursor de carcinoma. Citologia: Na secreo sanginolenta acham-se colunas alongadas ou agrupamentos arredondados de clulas epiteliais com o ncleo ovide, hipertrfico, misturadas com vrias clulas espumosas (mioepiteliais). A vacuolizao do citoplasma um dado a favor de papilomatose ductal. 4.3. Fibroadenoma o tumor benigno mais comum da mama feminina, ocorre durante a idade frtil e composto por estroma fibroso e glndulas. O tumor forma um ndulo bem delimitado do tecido mamrio adjacente, notando-se uma delicada cpsula fibrosa. Histologia: O componente epitelial forma tbulos ramificados e dilatados, em meio ao estroma, no se organizando em lbulos. Apresenta estroma frouxo, composto por clulas estreladas separadas por material intersticial levemente basfilo. O componente epitelial formado por dupla populao celular (clulas epiteliais e mioepiteliais) como no tecido mamrio normal. As clulas epiteliais secretam o leite (nos lbulos) ou o conduzem (nos ductos). A dupla populao um importante elemento a favor da benignidade do tumor. Citologia: Camadas planas de clulas epiteliais uniformes, dispostas ordenadamente (em colmia). O ncleo redondo ou oval, de tamanho homogneo e com uma delicada e lisa membrana nuclear. O arranjo da cromatina delicado, com uma distribuio uniforme. 5. CNCER DE MAMA Cncer de mama (predominantemente carcinomas) o cncer mais comum em mulheres e a principal causa de morte por cncer em mulheres nos EUA e no Brasil, em algumas regies. 4

Sua etiologia desconhecida, mas muitos dos fatores de risco, implicam em prolongada exposiao estrgeno endgeno (ou estrgeno em excesso) O cncer de mama freqentemente apresenta o ndulo ou espessamento como sinal clnico mais comum. Ao toque, apresentase endurecido, irregular e pouco mvel. Pode haver tambm alteraes no aspecto da pele, alm de secrees diversas atravs do mamilo 5.1. Fatores de risco a) histria familiar de cncer mamrio; b) histria pessoal de cncer de mama anterior; c) alteraes genticas (mutaes); d) doena mamria benigna anterior (hiperplasia ductal e lobular atpica); e) densidade da mama (detectvel mamografia ); f) primeira gestao completa tardia (aps os 30 anos ); g) nuliparidade (ausncia de gestao); h) obesidade; i) vida sedentria; j) menarca (primeira menstruao) precoce (antes dos 12 anos ); k) menopausa tardia (aps os 55 anos ); l) no-lactao; m) alimentao rica em gorduras de origem animal; n) exposio prvia radiao ionizante; o) uso prolongado de anovulatrios; p) reposio hormonal (discutvel); q) idade (aps os 40 anos); r) raa (branca - mais suscetvel segundo as estatsticas); s) tabagismo (proporcional ao consumo); t) alcoolismo (proporcional ao consumo); x) doena tireoideana prvia. 5.2. Preveno As perspectivas atuais de preveno do carcinoma de mama baseiam-se em trs reas principais: I- Mudana do estilo de vida reduzindo sempre que possvel os diversos fatores de risco (dieta, atividade fsica, reduo da exposio ao estresse, etc. ); II- Acesso a informaes e testes genticos (permitindo conhecer a real importncia do cncer familiar); III- Surgimento de meios para a quimiopreveno (medicamentos potencialmente capazes de inibir o crescimento do cncer quando descoberto antes de sua fase infiltrante). 5.3. Histologia A grande maioria corresponde ao tipo carcinoma ductal invasivo, que um tumor pouco diferenciado. As clulas formam cordes slidos que infiltram difusamente o tecido mamrio. caracterstico que haja extensa proliferao fibroblstica e produo de colgeno, o que d ao tumor consistncia dura na macroscopia. Na periferia, o tumor mal delimitado e sem cpsula, infiltrando o tecido adiposo e o tecido mamrio pr-existente. 5

5.4. Citologia As clulas malignas de origem ductal na secreo mamria mostram as mesmas caractersticas citolgicas, independentemente da infiltrao alm da membrana basal dos ductos. Citologicamente, estas clulas cancergenas revelam caractersticas de malignidade prprias de padres glandulares, tais como - hipercromatismo, - aumento nuclear com distribuio irregular da cromatina, - relao ncleo-citoplasmtica aumentada, - macronuclolos - multinucleao Achados gerais, tais como: - intensa celularidade (em grupos e clulas isoladas)e diteses tumorais. - tridimensionalidade nos grupos celulares, com clulas desprendidas em seus bordos. - clulas de tamanhos variveis ora amoldadas com citoplasmas mal definidos, as vezes vacuolizados (clulas em anel de sinete) - figuras de "canibalismo" e de mitose. - ausncia de clulas mioepiteliais - estroma adiposo aderido a grupos de clulas tumorais