Fundao Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher

ATUAO DO GINECOLOGISTA INFANTOPUBERAL FRENTE AO ABUSO SEXUAL

CARMEN LUCIA DE ABREU ATHAYDE

RIO DE JANEIRO 2007

Fundao Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher

ATUAO DO GINECOLOGISTA INFANTOPUBERAL FRENTE AO ABUSO SEXUAL

CARMEN LUCIA DE ABREU ATHAYDE

Orientadora: Dra. Simone Gonalves de Assis

Tese apresentada PsGraduao em Sade da Criana, como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Doutor em Cincias da Sade.

RIO DE JANEIRO 2007

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Agradecimentos Dra. Simone Gonalves de Assis, pela orientao competente e precisa, pelo incentivo nos momentos necessrios e pela incansvel disponibilidade apresentada durante a realizao deste trabalho. Aos membros titulares e suplentes da banca examinadora: Dr. Alexandre Jos Baptista Trajano, Dra. Ana Lcia Ferreira, Dr. Cosme Marcelo Furtado Passos da Silva, Dr. Paulo Roberto Bastos Canella, Dra. Maria Ceclia de Souza Minayo e Dr. Renato Moreira de S pelas contribuies para melhoria deste estudo. Aos Drs. Alexandre Jos Baptista Trajano, Maria do Carmo Borges de Souza e Suely Deslandes pela participao e colaborao na elaborao do projeto desta tese, durante a fase de Qualificao. minha famlia, por sua presena e apoio. A Maringela Nogueira Blanco, pela sinceridade s encontrada nos grandes amigos, pela presena incisiva em alguns momentos e que foi de suma importncia nesta trajetria. Aos amigos de sempre e que estiveram presentes nos bons e maus momentos: Andr, Andria, Luza, Mauro, Egberto, Lcia, Carlos, Flvia, Raquel, Lenita, Vera. A Janice Machado Cunha, por compartilhar as alegrias e tristezas, apreenses e incertezas durante o curso de Doutorado. chefia e aos colegas do Servio de Ginecologia do Hospital Universitrio Antnio Pedro, em especial ao Drs. Jos Augusto Pantaleo e Jos Francisco Olivaes, que souberam compreender as minhas ausncias durante o perodo de execuo desta tese.

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Ao Instituto Fernandes Figueira, pela oportunidade de aprendizado durante o curso do Doutorado. A Lucimar Cmara Marriel, pela ajuda na transcrio das entrevistas. A Raquel de Vasconcellos Carvalhaes de Oliveira e Thiago de Oliveira Pires, pelo trabalho estatstico. A Ftima Cristina Lopes dos Santos, pela reviso bibliogrfica. A Maria Ins Alonso, pelo trabalho de traduo. A Leila Pereira, pela cuidadosa reviso do texto. Aos colegas que se dispuseram a participar desta pesquisa, contribuindo to generosamente com seu tempo, informaes, angstias e certezas no preenchimento dos questionrios e participando das entrevistas. Aqueles colegas que no puderam participar, porque o seu silncio tambm trouxe algum significado.

NDICE
Pginas Captulo 1: Introduo 1.1-Apresentao e delimitao do objeto 1.2-Objetivos geral e especficos Captulo 2: Referencial Terico 2.1-Formao Profissional 2.1.1- A Medicina como profisso 2.1.2- Ensino mdico no Brasil 2.1.3- Modelos de formao mdica no Brasil 2.1.4- A formao e o ensino da Ginecologia 2.1.5- A especializao mdica e a educao continuada 2.1.6- O processo de socializao do mdico 2.2- Violncia sexual contra crianas e adolescentes 2.2.1- A formao e a ateno do mdico ginecologista frente ao tema da violncia 2.2.2- Avaliao ginecolgica de crianas com suspeita de abuso sexual 2.2.3- A relao do ginecologista com a famlia Captulo 3: Bases Metolgicas 3.1- Atores estudados 3.2- Critrios de incluso 3.3- Elaborao de instrumento e coleta de dados 3.3.1- Metodologia quantitativa 3.3.2- Metodologia qualitativa 3.4- Anlise de dados 3.5- Consideraes ticas Captulo 4: Perfil Sciodemogrfico e Profissional dos Ginecologistas InfantoPuberais 4.1- Perfil sciodemogrfico e profissional 4.2- Formao profissional 79 82 49 56 63 65 66 69 69 69 74 75 77 79 1 1 11 12 12 12 16 20 30 35 40 42

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4.3- Contato inicial, motivao e formao sobre o tema do abuso sexual infantojuvenil Captulo 5: Diagnstico do Abuso Sexual Infanto-Juvenil 5.1- Suspeio e diagnstico do abuso sexual 5.2- Rotina de atendimento Captulo 6: Atuao do Ginecologista Infanto-Puberal Frente ao Abuso Sexual Infanto-Juvenil 6.1- Solicitao de exames complementares 6.2- Profilaxia para doenas sexualmente transmissveis 6.3- Contracepo de emergncia 6.4- Coleta de provas forenses 6.5- Manuteno da criana/adolescente vtima de abuso sexual sob vigilncia estreita 6.6- Notificao da violncia sexual em caso de suspeio de abuso sexual 6.7- Tempo de acompanhamento Captulo 7: Outros Aspectos Relevantes ao Atendimento de Crianas e Adolescentes Vtimas de Abuso Sexual 7.1- Atendimento pblico X atendimento privado 7.2- Relacionamento com a famlia 7.3- Fatores que facilitam o atendimento 7.4- Fatores que dificultam o atendimento 7.5- Sugestes para melhorar o atendimento Captulo 8: Consideraes Finais Bibliografia Anexos

85 98 99 101 125 125 136 148 156 158 161 169 171 171 173 182 195 203 204 210 222

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LISTA DE TABELAS E ANEXOS

LISTA DE TABELAS Tabela 1- Distribuio dos ginecologistas infanto-puberais quanto faixa etria, tempo de formatura e de atuao na especialidade Tabela 2- Distribuio dos ginecologistas infanto-puberais segundo tempo de especializao e ttulo de especialista em ginecologia-obstetrcia Tabela 3- Freqncia de casos de suspeita de abuso sexual infanto-juvenil pelos ginecologistas infanto-puberais Tabela 4- Freqncia de casos de abuso sexual infanto-juvenil diagnosticados pelos ginecologistas infanto-puberais Tabela 5- Dados da anamnese que auxiliaram os ginecologistas infanto-puberais a suspeitarem de abuso sexual infanto-juvenil Tabela 6- Dados da anamnese que auxiliaram os ginecologistas infanto-puberais a diagnosticarem o abuso sexual infanto-juvenil. Tabela 7- Dados clnicos que auxiliaram os ginecologistas infanto-puberais a suspeitarem de abuso sexual em crianas Tabela 8- Dados clnicos que auxiliaram os suspeitarem do abusos sexual em adolescentes Tabela 9- Mudanas psicolgicas/comportamentais observadas na anamnese que auxiliaram os ginecologistas infanto-puberais a suspeitarem do abuso sexual infantojuvenil Tabela 10- Dados clnicos que auxiliaram os ginecologistas infanto-puberais a ginecologistas infanto-puberais a

Pgina 80 84 100 101 105 107 114 116 117

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diagnosticarem o abuso sexual infanto-juvenil Tabela 11- Dados clnicos relativos s DST que auxiliaram os ginecologistas infantopuberais a diagnosticarem o abuso sexual infanto-juvenil Tabela 12- Mudanas psicolgicas/comportamentais observadas na anamnese que

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auxiliaram os infanto-juvenil

ginecologistas infanto-puberais a diagnosticarem

o abuso sexual 127 128 128 128 131 135 137 137 139 139 149 150 156

Tabela 13- Solicitao de exames complementares pelos ginecologistas infantopuberais que suspeitaram do abuso sexual na infncia Tabela 14- Solicitao de exames complementares pelos ginecologistas infantopuberais que suspeitaram do abuso sexual na adolescncia Tabela 15- Solicitao de exames complementares pelos ginecologistas infantopuberais em casos diagnosticados de abuso sexual na infncia Tabela 16- Solicitao de exames complementares pelos ginecologistas infantopuberais em casos diagnosticados de abuso sexual na adolescncia Tabela 17- Envolvimento das doenas sexualmente transmissveis comumente encontradas (DST) para diagnstico e notificao do abuso sexual em crianas Tabela 18- Protocolo de acompanhamento laboratorial de mulheres e adolescentes vtimas de abuso sexual Tabela 19- Profilaxia para DST demandada pelos ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram de abuso sexual na infncia Tabela 20- Profilaxia para DST demandada pelos ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram de abuso sexual na adolescncia Tabela 21- Profilaxia para DST demandada pelos ginecologistas infanto-puberais que diagnosticaram o abuso sexual na infncia Tabela 22- Profilaxia para DST demandada pelos ginecologistas infanto-puberais que diagnosticaram o abuso sexual na adolescncia Tabela 23- Contracepo de emergncia realizada pelos Tabela 24- Contracepo de emergncia realizada pelos ginecologistas infantoginecologistas infantopelos puberais que suspeitaram de abuso sexual na infncia e adolescncia puberais que diagnosticaram o abuso sexual na infncia e adolescncia Tabela 25- Coleta de provas forenses assumida como conduta clnica ginecologistas adolescncia Tabela 26- Coleta de provas forenses assumida como conduta clnica ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram de abuso sexual na infncia e

pelos 157

infanto-puberais que diagnosticaram o abuso sexual na infncia e

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adolescncia Tabela 27-Manuteno da criana e da adolescente sob vigilncia como conduta clnica assumida pelos ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram do abuso sexual entre crianas e adolescentes Tabela 28- Manuteno da criana e da adolescente sob vigilncia como conduta clnica assumida pelos ginecologistas infanto-puberais que diagnosticaram o abuso sexual entre crianas e adolescentes Tabela 29- Notificao ao Conselho Tutelar como providncia legal tomada pelos ginecologistas adolescncia Tabela 30- Notificao ao Conselho Tutelar como providncia legal tomada pelos ginecologistas infanto-puberais que diagnosticaram o abuso sexual na infncia e adolescncia Tabela 31- Notificao Vara da Infncia e Juventude como providncia legal tomada pelos ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram do abuso sexual na infncia e adolescncia Tabela 32- Notificao Vara da Infncia e Juventude como providncia legal tomada pelos ginecologistas infanto-puberais que diagnosticaram o abuso sexual na infncia e adolescncia Tabela 33- Notificao ao Ministrio Pblico como providncia legal tomada pelos ginecologistas adolescncia Tabela 34- Notificao ao Ministrio Pblico como providncia legal tomada pelos ginecologistas infanto-puberais que diagnosticaram o abuso sexual na infncia e adolescncia Tabela 35- Comunicao escola como providncia legal pelos ginecologistas infantopuberais que suspeitaram do abuso sexual na infncia e adolescncia Tabela 36- Comunicao escola como providncia legal pelos ginecologistas infantopuberais que diagnosticaram o abuso sexual na infncia e adolescncia 168 168 167 infanto-puberais que suspeitaram do abuso sexual na infncia e 166 165 164 163 infanto-puberais que suspeitaram do abuso sexual na infncia e 161 159 158

ANEXOS: Anexo 1- Questionrio auto-aplicvel com carta explicativa Anexo 2- Carta adicional explicando no-possibilidade de um contato prvio Anexo 3- Consentimento livre e esclarecido para entrevista Anexo 4- Roteiro para entrevista

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RESUMO Esta pesquisa buscou estudar a atuao dos ginecologistas infanto-puberais do Estado do Rio de Janeiro frente ao abuso sexual infanto-juvenil. Procuramos abordar os aspectos de diagnstico e tratamento, alm de outros fatores que podem interferir nessa assistncia. A metodologia utilizada aliou a pesquisa quantitativa qualitativa, numa perspectiva de triangulao de mtodos, procurando avaliar extensivamente a atuao desses profissionais e demonstrar as implicaes subjetivas dos sujeitos na construo dessa rotina de atendimento. Os instrumentos de pesquisa utilizados foram: questionrio auto-aplicvel e entrevistas semi-estruturadas. A populao alvo do estudo quantitativo foi composta por 78 ginecologistas infanto-puberais filiados Sociedade de Obstetrcia e Ginecologia da Infncia e Adolescncia no Estado do Rio de Janeiro. Alcanamos 48,7% dos profissionais. Nas entrevistas qualitativas foram entrevistados nove ginecologistas infanto-puberais, agregando profissionais que, embora no fossem filiados a essa entidade, atuam em servios especializados de ginecologia infanto-puberal no estado. Dentre os profissionais entrevistados observamos, que 81,6% deles referiram ter suspeitado do abuso sexual infantil, enquanto 52,6% dos ginecologistas infanto-puberais tiveram tal suspeita em relao aos adolescentes. Com relao certeza diagnstica do abuso sexual, ela ocorreu para 76,5% dos profissionais para o grupo etrio infantil e, para 55,6%, quando a abordagem dirigiu-se aos adolescentes. Notamos uma priorizao das queixas relatadas pelas prprias pacientes quando se tratava de adolescentes, tanto no que se refere aos casos suspeitos quanto aos confirmados. No tocante s crianas, sempre houve um maior crdito ao testemunho formulado por terceiros. Os achados fsicos que mais contriburam para a suspeio dos casos de abuso sexual infantil na viso desses profissionais foram: infeco pelo papilomavrus humano HPV - (51,6%), alargamento do orifcio himenal e fissura anal (45,2%). A certeza diagnstica aconteceu baseada, principalmente, em infeco pelo HPV (54,8%), lacerao aguda ou equimose do hmen (51,6%) e seco himenal cicatrizada (45,2%). Para o grupo de adolescentes, as leses mais significativas na suspeio do abuso sexual foram: infeco pelo HPV (48,1%) e ferimento na fossa navicular (40,7%). No grupo de adolescentes, a gravidez despontou como o grande sinalizador da certeza diagnstica do abuso sexual para os ginecologistas infanto-puberais em questo (60,7%), assim como a infeco pelo herpes-vrus (60,7%), seguida de lacerao aguda ou equimose do hmen, infeco por HIV e HPV (50,0%). Os resultados mostram a ausncia de uma educao formal da grande maioria desses profissionais no que tange atuao frente aos casos de abuso sexual infanto-juvenil, levando falta de uniformidade nas condutas desse contingente profissional. Foi possvel identificar alguns fatores pessoais e de ordem institucional que interferem nessa atuao, podendo melhor-la ou prejudic-la. Dentre os fatores encontrados e que levaram a um maior comprometimento com esse tipo de assistncia citamos: observao da violncia sexual como questo de sade pblica e que demanda cuidados especficos; apoio de equipe multidisciplinar; maior visibilidade das situaes violentas na atualidade; organizao prpria dos servios de atendimento violncia. Por outro lado, o estigma da violncia, a dificuldade de verbalizao pelas pacientes e a pouca integrao intra-institucional e interinstitucional configuram obstculos ao desempenho desses profissionais. Como sugestes para promover uma melhor assistncia propomos: melhor estruturao dos servios; capacitao comum na graduao mdica para permitir o rastreio de situaes abusivas; capacitao especfica durante a especializao para aqueles profissionais interessados nesta temtica. Palavras-chave: violncia sexual, maus tratos sexuais infantis, ginecologia. xii

ABSTRACT This research aimed to study the performance of infant-juvenile gynaecologists from Rio de Janeiro State in dealing with child sexual abuse. We tried to approach aspects of diagnosis as well as other factors that can interfere in this kind of attendance. The methodology used in this study consisted of quantitative research as well as qualitative one with the objective of crossing data, so that we could evaluate extensively the performance of those professionals and demonstrate the subjective implications of those individuals in the construction of an attendance routine. Self-questionnaries and semi-structured interviews were used as instruments for this research. The population quantitatively involved in this study was composed of 78 gynaecologists who are members of Sociedade de Obstetrcia e Ginecologia da Infncia eAdolescncia in Rio de Janeiro State, summing up 48,7% of the amount of all the professionals from that entity. Among the nine infantjuvenile gynaecologists who were interviewed, some of them did not belong to the association mentioned above. Nonetheless, all these professionals work in specialized services concerning infant-juvenile gynaecology in Rio de Janeiro State. Concerning the professionals who were interviewed, 81,6% of them said to have suspected child sexual abuse while 52,6% of them had this suspicion in relation to teenagers. As to the certainty in the diagnosis of sexual abuse, 76,5% stated that it occurred with children and 55,6% said it happened with teenagers. It was noted that there was a priority of the teenagers complaints involved in the suspicious cases and also in the confirmed ones. As to the children involved in sexual abuse, more confidence was given to the testimonies made by a third person. The physical findings that most contributed to the suspicion of child sexual abuse were: the infection by human papillomavirus _ HPV _ (51,6%), the widening of the himen hole and the anal fissure (45,2%). The certainty of the diagnosis was mainly based on the infection by the human papillomavirus (54,8%), acute hymen laceration or ecchymosis (51,6%) and scarred hymen section (45,2%). The most significant injuries concerning the teenage group for the suspicion of sexual abuse were the infection by human papillomavirus (48,1%) and the fossa navicularis wound (40,7%). In this group, pregnancy represented the most important factor for the certainty of the diagnosis pointed at by the professionals involved in the study (60,7%). This was followed by the infection by herpes virus (60,7%), acute hymen laceration or ecchymosis, infection by HIV and by the human papillomavirus (50,0%). The results also showed that the majority of the professionals that took part in this research failed in having formal education related to infant-juvenile sexual abuse, which resulted in a lack of uniformity in their performance. It was also possible to identify some personal and institutional factors that eventually interfered in the doctors performance for the better or for the worse. Among the factors that contributed for a bigger commitment with this kind of attendance, we can stress: the consideration of sexual violence as a question of public health that demands specific care, the support of a staff composed by professionals from different areas of study, more visibility of the present situations of violence and an appropriate organization of the services that deal with violence attendance On the other hand, the stigma of violence, the patients difficulty in talking and the poor interaction between the intra and inter-institutional services are obstacles for those professionals performance. So, in order to accomplish a better attendance for sexual abuse cases, we conclude that it is utterly necessary to improve a) the service structure, b) the medical graduation capability in order to allow the tracing of abusive situations, c) specific capability in post-graduation courses to those professionals interested in this subject. Key- words: sexual violence; child abuse, sexual; gynaecology. xiii

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Captulo 1 INTRODUO

1.1- Apresentao e delimitao do objeto

Esta pesquisa situa-se na rea da Violncia Familiar, com enfoque especfico no abuso sexual contra crianas e adolescentes, sob uma perspectiva scioepidemiolgica. A violncia um fenmeno que permeia toda a histria da Humanidade, mudando suas formas de apresentao e manifestao conforme a poca estudada. A histria do homem d-se em busca da maior longevidade e qualidade de vida. Ao avaliarmos o tempo atual, em que observamos um aumento na expectativa de vida pelo controle das causas naturais e infecciosas de mortalidade, observamos, paradoxalmente, uma abreviao e/ou uma deteriorao da vida em virtude da escalada da violncia. A violncia uma questo antes de tudo social e que tem sua interseco com o setor da sade por dois motivos: primeiro, devido ao impacto que provoca na qualidade de vida, pelas leses fsicas, psquicas e morais acarretadas e pelas exigncias de ateno e cuidados dos servios mdicos-hospitalares; segundo, com a ampliao do conceito de sade, a violncia passou a ser objeto da intersetorialidade onde o campo da sade se insere (Minayo, 2004). A Organizao Mundial de Sade, no primeiro Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade, define o problema como: Uso da fora fsica ou do poder real ou em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha qualquer possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao (Krug et al., 2002:5). 1

Esse Relatrio Mundial sobre Violncia e Sade dispe sobre os tipos de violncia, que se articulam entre si: violncia auto-infligida, interpessoal, comunitria e coletiva, indicando o amplo leque de formas de violncias que acometem as populaes, com destaque para as crianas, seres especiais pela condio de crescimento e desenvolvimento que vivenciam. Embora o tema da violncia sexual contra crianas seja o foco principal do estudo, ressalta-se que as vrias formas de violncia interagem e atuam simultaneamente sobre as condies de vida e sade das crianas e suas famlias. Azevedo e Guerra (2001) reportam o primeiro enfoque de maus-tratos fsicos contra crianas pelo mdico francs Ambroise Tardieu em 1860, na Frana, relatando uma srie de casos com leses fsicas, algumas com evoluo letal, no-compatveis com as explicaes dadas pelos responsveis. Em confronto com os ideais da poca, seus estudos no tiveram repercusso no meio cientfico. Entretanto, na dcada de 60 do sculo XX, a questo dos maus-tratos fsicos infantis resgatada pela medicina, por meio dos pediatras Kempe e Silverman, que batizam o fenmeno como Sndrome da Criana Espancada. O movimento feminista, na dcada de 70, coloca em discusso o poder patriarcal e busca sensibilizar a sociedade como um todo para as aes de opresso e dominao calcadas na diferena de gnero. Insere, na pauta dos atendimentos em sade, as questes relativas violncia contra mulher, ampliando a viso desse setor para a violncia como uma questo de Sade Pblica. A partir da dcada de 80 do sculo passado, a agenda do setor sade no Brasil passou a admitir a discusso sobre a problemtica da violncia. Essa mudana acontece embasada em duas abordagens: primeiro, com a mudana no cenrio poltico nacional finalizando uma era de autoritarismo, concomitante, observa-se a ampliao da conscincia do valor da vida e dos direitos da cidadania. O segundo motivo aparece calcado na 2

mudana do padro epidemiolgico no Brasil, com o reconhecimento inexorvel da mudana nos perfis de morbi-mortalidade, com a ascenso das causas relacionadas violncia, que passaram a responder como segunda causa desta estatstica. Em nvel mundial, a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) desempenha um papel fundamental na discusso e incluso do tema da violncia na alada do setor sade por meio de suas assemblias anuais, em especial as de 1993 e 1994, que abordaram especificamente este assunto (Minayo, 2004a). A violncia tambm foi tomada como prioridade pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e abordado como um dos problemas principais a ser enfrentado pela regio das Amricas nos dez primeiros anos deste sculo em curso (Minayo, 2004a). No Brasil, apesar de seu impacto e magnitude, a questo da violncia comeou a se impor como tema prioritrio ao setor sade a partir da Proposta Preliminar de Preveno e Assistncia Violncia Domstica, datada de 1993, sendo que no ano de 1999 foi lanada pelo Ministrio da Sade a primeira edio de Norma Tcnica tratando da Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes (Brasil, 1999). Nesse documento est delineado que, apesar dos progressos conseguidos pelas mulheres na sociedade, a desigualdade de gnero, ainda, responsvel por agravos sade da mulher. O Estado admite sua responsabilidade em acolher essas vtimas, reconhecendo, contudo, suas dificuldades em faz-lo. Dentre elas, cita a falta de estrutura dos servios mdicos e a necessidade de se estabelecer relaes intersetoriais que dem conta do combate violncia (Brasil, 1999). Uma nova edio ampliada dessa norma foi publicada em 2005, contemplando de forma mais abrangente e detalhada os diversos aspectos clnicos e assistenciais que fazem 3

parte do atendimento s vtimas da violncia sexual, como a contracepo de emergncia e a profilaxia para doenas sexualmente transmissveis, fornecendo parmetros tcnicos de conduta (Brasil, 2005). O Ministrio da Sade, entendendo a gravidade e a repercusso do problema da violncia e visando reduo dos ndices de morbimortalidade decorrentes de semelhantes agravos, aps consultas a diferentes segmentos que, direta e indiretamente, esto envolvidos com o tema, aprovou a Portaria n 737 MS/GM, em 16 de maio de 2001, referente Poltica Nacional de Reduo de Morbimortalidade por Acidentes e Violncia, a qual dispe as normas que regulam as aes para preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao dos agravos sade decorrentes da violncia (Brasil, 2001). Alguns conceitos expressos nessa Portaria merecem ser destacados: adoo do conceito ampliado de sade, alcanando, alm das questes mdicas e biomdicas, aquelas relativas a estilo de vida e ao conjunto de condicionantes sociais, histricos e ambientais; distino entre acidentes e violncias, atribuindo ao primeiro a no-intencionalidade em produzir leses (embora reconhea a impreciso s vezes presente nessa classificao); compreende que as violncias podem atingir todos os grupos sociais e faixas etrias, sendo possvel repercutir de forma diferente em cada um; classificao dos tipos de violncia em: fsica, sexual, psicolgica e negligncia (Brasil, 2001). Em relao ao grupo de crianas, adolescentes e jovens, englobando indivduos com faixa etria de zero a 24 anos, define que esses tm sido vtimas de diferentes tipos de acidentes e violncia. Define, estrategicamente, por faixa etria, os locais onde se do a maioria dos agravos: assim, na infncia, mais comum a vulnerabilidade no ambiente domstico e, na adolescncia, no espao extradomiciliar. Essa Portaria Ministerial situa o abuso sexual infanto-juvenil especialmente nas violncias domsticas. 4

O uso do termo domstico questionado por alguns autores (Faleiros, 1998) j que situaria apenas o lcus onde se desenvolveria a ao, no expressando, em verdade, o fator determinante: o exerccio assimtrico de poder. Para Ferreira (2002), entretanto, na prtica, violncia domstica e familiar so usadas como sinnimos. Os direitos de proteo das crianas e adolescentes pela famlia, pela sociedade e pelo Estado esto garantidos no artigo 227 da Constituio Federal de 1988, alicerando a criao do Estatuto da Criana e Adolescente, pela lei n 8069 de 13 de julho de 1990 (Brasil, 1990). Esse estatuto, no tocante aos casos de violncia domstica, de acordo com os artigos que regulam a conduta dos profissionais de sade 13 e 245 , define a obrigatoriedade da comunicao dos casos suspeitos ou confirmados s autoridades competentes, em especial ao Conselho Tutelar, cabendo aos setores da sade e educao a notificao e preveno desses casos; sade cabe, especificamente, o atendimento psicossocial e mdico (Brasil, 1990). A notificao compulsria de maus-tratos infantis foi, tambm, determinada pela Secretaria Estadual de Sade do Estado do Rio de Janeiro (SES), em meados de 1999, implementando uma ficha prpria a ser utilizada em todo o estado (Resoluo SES n 1354 de 9 de julho de 1999). Desde ento, as notificaes passaram a ser obrigatoriamente encaminhadas aos Conselhos Tutelares e s Secretarias Municipais de Sade do Estado do Rio de Janeiro. O Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro, em seu parecer n 76/99 (de 29/01/1999) em resposta ao Ministrio Pblico deste estado, posiciona-se a respeito do impasse entre os artigos 102 do Cdigo de tica Mdica, que versa sobre o sigilo mdico, e 103 do mesmo cdigo, que se refere a menor de idade e manuteno do sigilo, inclusive 5

para pais ou responsveis, e a obrigatoriedade do profissional mdico comunicar aos rgos competentes a suspeita de violncia domstica. Tal rgo de classe entende que a comunicao no acarreta infrao tica, no configurando violao do segredo profissional e justificando que o menor no tinha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo ou que haveria danos para si com a no revelao do segredo (CREMERJ, 1999). A convergncia desses casos de violncia sexual para o setor da sade envolve de forma direta seus profissionais e sua atuao frente ao problema. A capacitao de recursos humanos uma das preocupaes pertinentes do Ministrio da Sade e que expressa na Portaria anteriormente citada, a qual enfatiza, ainda, o papel ativo que as universidades devem desempenhar na formao profissional. A literatura mostra que o no-conhecimento do tema pelos profissionais da sade um dos grandes obstculos ao diagnstico dos agravos resultantes de violncia. Em decorrncia disso, sabe-se que s uma parcela de tais casos diagnosticada e notificada, no se tendo a exata noo da magnitude e alcance do problema. Autores como Reichenheim et al. (1999) concordam que: A participao relativa desses agravos no perfil de adoecimento e morte da populao jovem tornou este grupo de causas um importante problema de sade pblica, intensificando e justificando uma centralizao de esforos dos pesquisadores da rea no sentido de conhecer melhor o problema (p.110). A literatura tem relatado um aumento de casos de abuso sexual contra crianas e adolescentes, principalmente do sexo feminino (Diegoli et al., 1996; Piipo, 1998), discutindo-se, dentre as causas registradas desse incremento, a possibilidade de maior visibilidade da questo do abuso sexual em nossos dias, facilitando os relatos, a maior

exposio pelas meninas das situaes abusivas em relao aos meninos ou, ainda, a existncia real de um maior nmero de meninas abusadas evidenciando um vis de gnero. Piippo (1998) argumenta que, durante muito tempo, a avaliao ginecolgica por um especialista no era considerada para crianas e adolescentes impberes, estando os problemas ginecolgicos sob a apreciao dos pediatras, embora o exame peditrico de rotina raramente inclusse a genitlia feminina. A maior evidncia do abuso sexual, entretanto, aumentou a freqncia, a necessidade e a especificidade da avaliao genital. Essa diferena de gnero na caracterizao epidemiolgica do abuso sexual infantojuvenil evidencia o papel do ginecologista infanto-puberal na equipe de sade envolvida na assistncia a essas vtimas, sendo a incluso desse profissional na equipe multidisciplinar referendada pelo Guia de Atuao Frente a Maus-Tratos na Infncia e Adolescncia, elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e pelo Centro Latino-Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli (CLAVES) (SBP;CLAVES, 2001). A Ginecologia a especialidade mdica que trata da mulher em seus aspectos fisiolgicos e dos estados patolgicos que incidem em seus rgos reprodutores. A ginecologia infanto-puberal vai abordar o aparelho genital feminino durante a infncia e adolescncia, em sua dimenso fisiolgica e os transtornos porventura existentes. No se pode considerar, contudo, que se trata apenas de uma miniaturizao do aparelho reprodutor adulto, porquanto a clientela em foco possui caractersticas distintas e prprias desse perodo da vida, exigindo habilidades especficas. A suspeita de abuso sexual infantil coloca o clnico frente a uma grande dificuldade: discernir as alteraes genitais patolgicas das variaes normais (possveis de serem decorrentes de diferenas congnitas, de raa, de variaes hormonais, de cicatrizao de

traumas ou de infeces) e diferenciar o que sugestivo, compatvel ou patognomnico do abuso sexual infanto-juvenil. Kellog et al. (1998) salientam que os clnicos so desafiados a diferenciarem sintomas e achados atribuveis ao abuso sexual, aos achados fisiolgicos ou outras condies e que essa determinao crtica para garantir a segurana necessria criana e proporcionar-lhe tratamento adequado. Embora a deteco do abuso sexual seja de importncia inquestionvel, um erro diagnstico pode ser traumatizante para a criana, a famlia e pessoas suspeitas do abuso. Hegar et al. (2002) acreditam que o exame mdico assume um valor inquestionvel para os profissionais das reas social e jurdica, no subsdio de suas concluses e aes frente aos casos suspeitos. Andalaft Neto (2004) observa que em razo dos mdicos se sentirem desconfortveis com o diagnstico de incesto ou abuso sexual, mesmo situaes bvias tendem a ser omitidas. O Manual de tica em Ginecologia e Obstetrcia (CREMESP, 2004), elaborado pelo Conselho Regional de Medicina/So Paulo (CREMESP) em parceria com a Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO) e com a Sociedade de Obstetrcia e Ginecologia do Estado de So Paulo (SOGESP), prev a necessidade de um atendimento mdico capacitado que envolva tanto a assistncia clnica quanto psicolgica s vtimas de violncia sexual, ressaltando a importncia da preveno quanto s doenas sexualmente transmissveis, da instituio da contracepo de emergncia, da informao sobre seus direitos e os possveis agravos da agresso sexual para a sade reprodutiva. Esclarece que no h fundamento tico impeditivo do atendimento s vtimas e que uma recusa infundada poderia ser caracterizada como impercia e omisso de socorro, com todas as suas conseqncias. Refora, ainda, a necessidade de registro tanto do exame quanto da conduta 8

clnica em pronturio mdico e que essas anotaes, alm de garantirem proteo ao mdico, nos casos de interesse da Justia, tambm podem servir de base na confeco do laudo indireto de exame de corpo de delito e conjuno carnal. Nos casos de gravidez resultante de estupro, garantido paciente o direito de interrupo da gestao, de acordo com o estabelecido pelos Fruns Interprofissionais sobre Atendimento ao Aborto Previsto por Lei e pela Norma Tcnica para a Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual Contra Mulheres e Adolescentes do Ministrio da Sade (Brasil, 2005). Em tal situao, necessrio apenas o termo de consentimento para interrupo da gestao, fornecido pela gestante ou por seu representante legal (em pacientes consideradas incapazes, dentre estas as menores de idade), sendo desejvel, mas no imprescindvel, que se anexe ao pronturio mdico o boletim de ocorrncia. facultado ao mdico pelo Cdigo de tica Mdica no realizar o abortamento por questes de foro ntimo, sendo, entretanto, seu dever informar paciente os seus direitos, sem tentar induzir uma deciso e encaminhla aos servios disponveis. Ao atuarmos como ginecologista em determinado Ambulatrio de Ginecologia Infanto-Puberal,em uma unidade de referncia situada em hospital de nvel tercirio da rede pblica do Ministrio da Sade na cidade do Rio de Janeiro, comeamos a receber para avaliao, com relativa freqncia, casos de suspeita de abuso sexual. Apesar de nossa formao acadmica em dois hospitais universitrios vinculados a universidades federais no Estado do Rio de Janeiro, pudemos vivenciar as dificuldades inerentes a esse diagnstico e a falta de preparo tcnico que dificultava a nossa atuao, dificuldade que nos levou a procurar um aprofundamento em tal assunto. No encontramos na literatura especializada, at o momento, trabalhos que tratem, especificamente, das complexidades do diagnstico do abuso sexual pelos ginecologistas 9

infanto-puberais brasileiros, profissionais afeitos s caractersticas da genitlia feminina infantil que esto sendo cada vez mais solicitados para auxiliar nesse complicado

diagnstico, mas que, contudo, podem no estar adaptados a esta condio singular de interseco entre atendimento clnico e violncia. Assis e Constantino (2003) mostram, em um levantamento bibliogrfico da dcada de 90 do ltimo sculo sobre violncia contra crianas e adolescentes, que o abuso sexual foi o tipo de violncia priorizado pelos autores, com diferentes recortes: artigos de reviso, fatores de risco e auxlio diagnstico, aspectos tericos e scioculturais, pesquisa emprica em IML (Instituto Mdico-Legal) e representaes sociais do estupro. H uma preponderncia de trabalhos mdicos, principalmente de pediatras, ressaltando a necessidade de aumentar a capacitao desses profissionais pela dificuldade demonstrada em diagnosticar o abuso sexual. Segundo as autoras, a tendncia de investigar a capacitao profissional estendeu-se para outras reas da sade (Enfermagem, Odontologia, Fonoaudiologia), porm no observamos este incremento em relao Ginecologia. A partir dessa discusso, definimos como nosso objeto de estudo a atuao do ginecologista infanto-puberal frente ao abuso sexual . Entendemos por atuao uma atitude clnica, definida por Turato (2003) como: olhos e ouvidos qualificados que se aproximam para compreender existencialmente os sofrimentos que acometem o outro, aliados a uma atividade clnica baseada em

conhecimentos sistematizados e que permitam a formulao de um diagnstico e o estabelecimento de condutas apropriadas. Acreditando que os resultados dessa interao possam interferir na qualidade da assistncia prestada, consideramos a temtica desta pesquisa oportuna e desejvel, podendo trazer contribuies ao estado da arte. 10

1.2- Objetivos: Geral: o Traar o perfil de atuao dos ginecologistas infanto-puberais frente ao abuso sexual. Especficos: o Identificar quais achados clnicos (fsicos, psicolgicos e/ou

comportamentais) e/ou laboratoriais so relevantes para esses profissionais na deteco dos casos. o Analisar as dificuldades diagnsticas para os profissionais que atuam na Ginecologia Infanto-Puberal na conduo dos casos de abuso sexual infantojuvenil. o Analisar seus procedimentos clnicos em face da suspeio e/ou confirmao do abuso sexual contra crianas e adolescentes. o Investigar a influncia da formao profissional na atuao dos ginecologistas infanto-puberais frente ao abuso sexual infanto-juvenil.

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Captulo 2 REFERENCIAL TERICO

Neste captulo so abordados dois amplos temas: a formao profissional dos ginecologistas e sua atuao frente aos casos de violncia sexual. No primeiro, so destacados a Medicina como profisso, o ensino e a formao mdica e ginecolgica no pas, a especializao mdica e a educao continuada e o processo de socializao do mdico. Na segunda parte, abordada a violncia sexual contra crianas e adolescentes, a formao e atuao do ginecologista sobre esse tema, a avaliao ginecolgica de crianas com suspeita de abuso sexual (anamnese e relao mdico-paciente, exame fsico, diagnstico diferencial) e a relao do ginecologista com a famlia da criana em situao de violncia sexual.

2.1. FORMAO PROFISSIONAL 2.1.1. A Medicina como profisso A Medicina uma das profisses mais antigas e reconhecidas na sociedade ocidental. Contudo a trajetria histrica dos cuidados sade variou de acordo com a poca, com a populao estudada e com o enfoque dado pelas sociedades s causalidades das doenas. Sayd (2006) lembra que, desde os primrdios da socializao humana, sempre se manteve a prtica de que as pessoas que sofrem devem ser cuidadas por uma outra pessoa, e no por si prprio. Este outro, responsvel pela funo do cuidar, assumiu vrias representaes. Rego (2003) relembra, que nas sociedades primitivas (onde existia a crena de que a doena era 12

provocada por uma ao externa aos indivduos), a cura era mediada pelos pajs ou xams por meio da interveno sobre as foras espirituais. Em sistemas religiosos mais organizados, como na tradio judaico-crist, a salvao da alma era o objetivo principal a ser alcanado e os sacerdotes muitas vezes acumulavam a funo religiosa com o papel de mdico. Os hospitais, naquela poca, em geral a cargo de instituies religiosas, funcionavam, basicamente, como abrigo aos doentes, no tendo um objetivo precpuo de oferecer tratamento (Rego, 2003). Em civilizaes da Antiguidade (como a dos egpcios e a dos sumrios) encontramse descries concernentes a temticas mdicas como: o corpo humano, relato de epidemias e de medicaes formuladas a partir da observao da natureza. Entretanto um corpo de conhecimentos sistematizados, enfocando a doena e a morte sem conotao espiritual, mas inseridas na ordem geral do cosmos, s observado a partir da civilizao grega (Sayd, 2006). Hipcrates foi o primeiro a separar medicina e religio. Rejeitava a idia da causalidade espiritual das doenas e a atribua contaminao ambiental, preconizando repouso e hbitos saudveis para promover a cura. Em Roma, Galeno foi um grande seguidor das idias de Hipcrates, desenvolvendo um trabalho intenso no mbito da farmacopia, sendo considerado o Pai da Farmcia, e, durante a Idade Mdia, os ensinamentos mdicos eram transmitidos atravs da leitura dos textos clssicos de Hipcrates e Galeno, sem nenhum envolvimento com atividades prticas. Foucault (2002b) pontua uma conquista de poder da Medicina a partir da segunda metade do sculo XVIII. Relaciona essa mudana de perspectiva com as novas condies polticas e econmicas vigentes na poca. Com o surgimento da Revoluo Industrial eclode a importncia do corpo na diviso do trabalho, fazendo-se necessrio o 13

conhecimento e o controle das caractersticas populacionais possveis de interferncia nos processos de produo. A normatizao da sociedade de acordo com os interesses do Estado consolida-se atravs da interveno mdica: passa a se privilegiar a infncia, responsabilizando-se a famlia em garantir cuidados especficos para o crescimento e desenvolvimento sadio das crianas; medidas de controle so institudas sobre a populao como um todo, visando ao desaparecimento dos grandes surtos epidmicos, a baixa taxa de mortalidade e o aumento da vida mdia dos indivduos. Para Foucault (2002a), a mudana ocorrida nos hospitais tambm norteada por esta idia de disciplina. Se, anteriormente, o hospital destinava-se a abrigo dos desvalidos, agora as razes econmicas, o preo atribudo ao indivduo, o desejo de evitar que as epidemias se propaguem explicam o esquadrinhamento disciplinar a que so submetidos os hospitais. Aliado a isso, um novo enfoque no saber mdico, dirigido s causas ambientais das doenas, permite que o hospital se torne o local privilegiado da prtica mdica. Assim, cria-se uma nova hierarquia dentro do hospital, com a tomada de poder pelo mdico, instituindo-se todo um ritual manifestado na visita aos enfermos. Novas prticas so adotadas, como o registro de todas as informaes oriundas dos pacientes, permitindo a comparao entres os pares dos mtodos diagnsticos e teraputicos utilizados e dos resultados obtidos. O saber mdico, at ento concentrado nos grandes tratados, passa a ser construdo ao longo das observaes dirias na clnica. O hospital assume o lugar de cura e do saber mdico, passando a figurar como obrigatrio na formao profissional: O grande mdico de hospital, aquele que ser mais sbio quanto maior for sua experincia hospitalar, uma inveno do final do sculo XVIII (Foucault, 2002:110).

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Coelho (apud Grosseman & Patrcio, 2004) confirma que o delineamento do monoplio do exerccio da Medicina pelo profissional mdico ocorreu entre o final do sculo XVIII e incio do sculo XIX. Mesmo assim, algumas resistncias sua prtica ainda eram notadas, a despeito do estabelecimento de algumas sociedades de profissionais na Europa que pretendiam fortalecer o controle exclusivo da profisso. Ainda, segundo esse autor, a forma encontrada de obter tal controle foi por meio da unificao dos servios mdicos considerados pertinentes pelos mdicos da elite (clnicos e cirurgies formados pelas escolas mdicas) e a excluso de outras formas alternativas (praticadas pelos leigos). Guimares & Rego (2005) e Pereira Neto (1995), discutindo a distino entre ocupao e profisso luz da sociologia das profisses, retratam critrios que alguns autores dessa linha de pensamento definem como necessrios para o estabelecimento de uma profisso: conhecimento e habilidades devem ser abstratos e organizados em um corpo codificado de princpios; esse conhecimento deve ser aplicvel a problemas concretos da vida; a sociedade ou seus membros mais relevantes devem acreditar que o conhecimento deve conter altos ndices de resolutividade; membros da sociedade devem aceitar como adequado que esses problemas no sejam mais encaminhados para outros grupos ocupacionais, j que este grupo ocupacional o detentor do conhecimento e no os outros; a prpria profisso deve ajudar a criar, organizar e transmitir conhecimentos; a profisso deve ser aceita como rbitro final em qualquer disputa sobre a validade de qualquer soluo tcnica envolvendo rea de sua competncia; a quantidade do conhecimento e habilidades e a dificuldade em adquiri-los devem ser to grandes que os membros da sociedade vejam a profisso como possuindo certo grau de mistrio, inacessvel aos homens comuns por seus prprios esforos ou mesmo sem ajuda. (Goode apud Guimares & Rego, 2005; Goode apud Pinheiro Neto, 1995). 15

Para Wilensky (apud Guimares & Rego, 2005; apud Pinheiro Neto, 1995) a profissionalizao de uma ocupao faz-se pelas etapas seguintes: ocupao tornada uma atividade em tempo integral; criao de um sistema de ensino formal com distino entre os que esto mais dedicados prtica ou ao ensino profissional; criao de uma associao profissional nacional; intensa disputa poltica interna contra os que se dedicam ocupao h mais tempo (resistentes atualizao do trabalho); intensa disputa poltica externa (contra as ocupaes com atividade semelhante); criao de um cdigo de tica para reduzir a competio interna e para proteger os clientes e enfatizar o ideal de servio. Machado (1997) e Sayd (2006) ponderam que a Medicina possui algumas prerrogativas sustentveis do seu monoplio, diferenciando-a da maioria das profisses que disputam o mercado de servios especializados: uma aliana com o Estado desenvolvida por meio de sua histria (que lhe concede prerrogativas legais para o exerccio profissional); uma aliana com a elite (consumidora de seus servios a preo de mercado); um campo slido e complexo de conhecimento emprico e terico, transformando sua prtica em complexo e sofisticado ato tcnico-cientfico.

2.1.2. Ensino Mdico no Brasil Durante o perodo colonial, o exerccio da Medicina no Brasil estava a cargo de profissionais formados em escolas europias (principalmente em Portugal e na Frana). O ensino nas universidades portuguesas, considerado oficial pelos colonizadores portugueses, era de cunho estritamente terico. Naquela poca a denominao dada aos praticantes da medicina era de fsicos, j que a Medicina era chamada de fsica.

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O ensino mdico at o sculo XV era realizado por religiosos e a eles destinado em sua maioria. S a partir dessa poca percebe-se a participao de leigos, em especial os de origem judaica, como aprendizes da medicina (Rego, 2003). A prtica da Medicina no Brasil-colnia contava, tambm, com os prticos, que predominavam no cuidado sade da populao e eram denominados de curandeiros, curadores, entendidos e curiosos: submetidos a um treinamento emprico pelos mdicos licenciados, aps serem considerados aptos pelos seus tutores, deviam prestar exames perante a Junta do Protomedicato e depois do Fsico-Mor e do Cirurgio-Mor, instncias mximas designadas pelo rei de Portugal na rea da sade no Brasil at meados do sculo XIX. Tal exame de proficincia, entretanto, tinha um cunho duvidoso e prestava-se mais compra de licenas do que a uma aferio rigorosa (Rego, 2003; Grosseman & Patrcio, 2004; Machado, 1997). O incio do ensino da Medicina no Brasil coincide com a chegada da famlia real ao Brasil-colnia em 1808: as primeiras escolas mdicas fundadas no pas foram em Salvador e no Rio de Janeiro. Funcionavam na dependncia de hospitais militares, outrora pertencente aos jesutas e tinham seu currculo estruturado sob a forma de cadeiras. A sua criao visava formao de futuros ocupantes em cargos da burocracia estatal (Rego, 2003). Os currculos dessas escolas sofreram sua primeira alterao em 1813: os cursos mdico e cirrgico eram distintos e com durao de cinco anos cada um; com o crescimento populacional e a necessidade de responder ao aumento da demanda de assistncia populao houve o ensejo de mudanas no perfil mdico no final do sculo XIX, sendo introduzido o curso prtico nas escolas mdicas em 1881, com sua posterior regulamentao atravs do Decreto 8.918 de 31 de maro de 1883 (Beltrame, 2006). 17

Finalmente, em 1884 os cursos mdico e cirrgico foram unificados e passaram a ter durao de oito anos (Rego, 2003). O nmero de escolas mdicas entre ns sofreu um incremento paulatino at o final da dcada de 50 do sculo XX, sendo observado um crescimento mais intenso na dcada seguinte com a flexibilizao das regras da legislao que controlavam a criao de novos cursos. Para Rego (2003), essa mudana no perfil de criao das escolas mdicas obedeceu a uma presso poltica para a expanso de vagas no ensino superior, visando a atender s demandas especialmente da classe mdia, cujos filhos engrossavam as fileiras daqueles que eram aprovados nos vestibulares, mas no conseguiam ingressar nas faculdades devido falta de vagas, chamados, ento, de excedentes. Machado (1997) e Rego (2003) observaram a manuteno da poltica de liberalizao de criao de novas escolas mdicas proporcionando um novo surto de escolas na dcada de 90 do sculo passado. De acordo com dados do site da Associao Brasileira de Educao Mdica (ABEM, 2007), existiam no pas em 26/01/2006 119 escolas mdicas. Desse total, 65 so escolas pblicas, enquanto 54 so de natureza privada. Machado (1997) observava uma preponderncia significativa das escolas pblicas federais quando comparadas com as de gesto estadual ou municipal, com distribuio homognea em todo pas e ponderava que isto refletia a poltica adotada pelo Estado brasileiro de prover e manter sob sua responsabilidade a formao de mdicos em nosso Pas. Ressaltava, tambm, que, por tradio, os melhores cursos de medicina encontravamse nessas instituies. Uma avaliao feita por essa autora (1997) referente distribuio do total de escolas mdicas pelo territrio nacional permanece inalterada nos dias atuais, ou seja, uma grande concentrao de faculdades de Medicina nas regies do pas com maior 18

concentrao de recursos econmicos e sociais: Sudeste e Sul. Assim, das atuais 119 escolas de Medicina, 53 esto concentradas na regio Sudeste (44,5%) e 23 na regio Sul do pas (19,3%). Das 53 escolas da regio Sudeste, 32 so de carter privado (60,4%) e na regio Sul esse nmero perfaz um total de 13 escolas privadas (56,5%). Edler & Fonseca (2006), ao avaliarem as tendncias da educao mdica nas dcadas de 1950-1960, tambm apontaram tal tendncia de concentrao das escolas naquelas regies, custa, principalmente, das escolas privadas e isoladas. Afirmam que esse tipo de expanso permitiu uma falta de compromisso com a qualidade do ensino e com propostas curriculares inovadoras, baseando suas afirmativas em dados contidos em avaliaes da Comisso do Ensino Mdico do Ministrio da Educao e Cultura datada de 1971: corpo docente desqualificado, com pouca ou nenhuma experincia em pesquisa; falta de infra-estrutura para a pesquisa; professores convidados itinerantes; falta de campo para a prtica de estudantes na fase clnica ou de internato, isto , cursos eminentemente tericos sem a realizao de estgios prticos (Edler &Fonseca, 2006; Grosseman & Patrcio, 2004). Rego (2003) refora que, mesmo entre as escolas mdicas mais recentemente fundadas, muitas iniciaram seu funcionamento ainda sem autorizao oficial, acreditando na pouca probabilidade de virem a ser fechadas. Rego (2003) e Siqueira (2006) destacam, ainda, a posio reacionria dos prprios estudantes, tradicionais defensores da qualidade do ensino, frente a uma avaliao das escolas que possa evoluir com uma proposta de fechamento das mesmas. Esses autores julgam que semlhante postura do corpo discente est relacionada com o medo de comprometer as oportunidades de trabalho e o exerccio profissional de colegas oriundos dessas escolas.

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2.1.3. Modelos de formao mdica no Brasil A organizao das faculdades de Medicina no Brasil esteve sob influncia dos modelos europeus at meados do sculo XX, entretanto, o perodo aps a Segunda Guerra Mundial determinou novas relaes econmicas e culturais no mundo, havendo um declnio da influncia europia e um predomnio norte-americano, inclusive na educao mdica (Almeida, 2000). A partir da reforma do sistema de ensino mdico americano, baseado na publicao do Relatrio Flexner, nosso modelo de ensino foi paulatinamente deslocando-se do modelo europeu para o americano, culminando sua implantao com a Reforma Universitria de 1968 (Brasil, 1968). O Relatrio Flexner foi resultado de uma avaliao das escolas mdicas americanas, publicado em 1910, que mostrou o desastroso sistema de formao mdica de ento. Havia uma disparidade entre o nvel das cincias mdicas e o nvel de ensino. O modelo de ensino mostrava-se, ainda, baseado em currculos tradicionais que no contemplavam os mtodos da cincia moderna. Algumas de suas sugestes foram: obrigatoriedade do ensino laboratorial; expanso do ensino clnico, principalmente em hospitais; vinculao das escolas mdicas s universidades; nfase na pesquisa biolgica como forma de adequar a formao mdica ao desenvolvimento das cincias mdicas; estmulo pesquisa e sua vinculao ao ensino (Rego, 2003). A mudana curricular baseada no modelo flexneriano entre ns consolidou-se quando se instalou no Pas uma poltica que favorecia os interesses internacionais, representados, no caso da Medicina, pela expanso da indstria farmacutica e do complexo mdico-industrial. Na opinio de Tedesco (apud Machado, 1997), a reforma universitria ocorrida na Amrica Latina no correspondia s necessidades internas dos

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pases, mas foi implantada atendendo a polticas preconizadas por agncias internacionais de financiamento. Com a reforma curricular instaurada, as ctedras foram extintas e substitudas por disciplinas distribudas em departamentos. Os cursos da rea da sade foram divididos em dois ciclos: o bsico e o profissional, que no apresentam ligao entre si. O ciclo bsico constitudo pelas chamadas matrias bsicas, compreendendo as disciplinas de anatomia, fisiologia, histologia, farmacologia, microbiologia e gentica. O chamado ciclo profissional abrange as disciplinas que correspondem s especialidades mdicas e ao estgio supervisionado nos servios, denominado de internato mdico. Nesta fase, normalmente, o estudante insere-se no contexto hospitalar. Lampert (2002) acentua que tal estrutura permitiu o acrscimo de conhecimento por meio do acrscimo do nmero de disciplinas. J Siqueira (2006) pontua que essa ciso, observada na estrutura curricular introduzida pelo relatrio Flexner, estende-se ao modelo assistencial: a Medicina compromete-se com o biolgico, separando a mente do corpo, adotando a lgica de que a cada efeito corresponde uma causa e o princpio segundo o qual o ser humano seria mais bem conhecido se dividido em partes, cujo conhecimento levaria ao conhecimento do todo. As doenas passam a ser vistas, ento, como processos individuais, naturais e biolgicos, que acometem determinados rgos, eliminando-se, assim, a contextualizao do indivduo no processo de adoecer. Algumas objees so apresentadas a tal modelo de ensino por diversos autores: a pouca interao das disciplinas entre si, mesmo quando pertencentes a um mesmo departamento; a disputa de poder entre as disciplinas e entre os departamentos; a segmentao do conhecimento em disciplinas distintas, mesmo quando existe sobreposio do contedo programtico, no havendo conexo nem entre eles, nem em relao ao mundo 21

concreto e realidade vivida pelo aluno; a opo prematura do estudante por uma especialidade; a pouca terminalidade do curso de Medicina para o mercado de trabalho (Machado, 1997; Lampert, 2002; Rego, 2003; Fagundes & Burnham, 2005). Rego (2003) salienta ainda que, nessa estrutura curricular, as atividades prticas acontecem de forma fragmentada, no sendo satisfatrias na maioria das vezes. Delineia alguns cenrios onde pode desenvolver-se o contato dos alunos com pacientes: a) enfermarias: normalmente obedecendo a uma escala hierrquica, que passa pelo residente do servio, pelo aluno do internato at chegar ao aluno de terceiro ou quarto ano. Todas as atividades desempenhadas pelos alunos menos graduados j foram realizadas por outros, no propiciando com isso um comprometimento desse aluno com os pacientes; b) aulas prticas: desenvolvidas em ambulatrios ou anfiteatros, sendo, na maioria das vezes, demonstrativas. Os alunos assumem papel de observadores e, em algumas oportunidades, realizam o exame em um paciente ou em outro colega; c) estgio de internato: o estgio obrigatrio do curso de Medicina e tem sua durao variando, atualmente, entre 18 e 24 meses. quando o aluno comea a assumir responsabilidades em relao aos pacientes; d) estgios extracurriculares: ocorrem, normalmente, fora do universo acadmico e permitem aos alunos desenvolverem atividades prticas. Algumas questes se impem em relao a essa atividade extracurricular: a falta de superviso permitindo, s vezes, a incorporao de condutas no-condizentes com a boa prtica mdica e a ignorncia dos pacientes em saber que sero atendidos por estudantes; e) atividades de extenso curricular: s vezes oferecidas pelas faculdades como possibilidade de participao em atividades comunitrias de pesquisa e/ou assistncia. Tal estrutura curricular ento vigente, desenvolvida no mbito dos hospitais de ensino ou hospitais universitrios chamada de hospitalocntrica. 22

O incremento significativo do conhecimento outro fator importante que contribui para aumentar a especializao e o surgimento de subespecialidades, influenciando a prtica e o ensino mdico: o modelo flexneriano privilegia um enfoque sistemtico nas doenas em detrimento de um carter de preveno ou promoo da sade (Novaes apud Beltrame, 2006). Essa viso fragmentada do corpo humano introduz a analogia a uma mquina, com partes que se inter-relacionam obedecendo a leis natural e psicologicamente perfeitas Contudo tal mquina precisa de ajustes peridicos a cargo dos especialistas (Koifman, 2001). A introduo de todo um arsenal tecnolgico visando maior acurcia diagnstica e teraputica passa a permear a atuao mdica, interferindo na relao mdico-paciente. Koifman (2001) discute que a insero macia da tecnologia ocupa indevidamente o lugar da anamnese e exame fsico, comprometendo o raciocnio clnico. Assim, o mdico afastase ainda mais do paciente, e a qualidade da ateno fica comprometida em seu todo, porquanto no h espao para o paciente exteriorizar suas preocupaes e aderir s propostas teraputicas. J Beltrame (2006) conclui que a tecnologia e a racionalizao do trabalho passam a concorrer com a subjetividade, a intuio, a individualizao e a sensibilidade na relao mdico-paciente. Se, por um lado, esse modelo mdico era responsvel por uma grande resolutividade, por outro, surgia toda uma gama de questionamentos referente eqidade de acesso das populaes a todo esse arsenal tecnolgico e em que medida isso era necessrio na resoluo dos eventos prevalentes. Em mbito mundial, a Conferncia Internacional de Alma-Ata, realizada no Cazaquisto em 1978, com a diretriz de Sade para todos no ano 2000 advoga a 23

necessidade de se priorizar a ateno bsica em sade como estratgia para se alcanar tal objetivo. Lampert (2002) destaca, ainda, o papel da Conferncia de Otawa (1986) na qual se formulou oficialmente a proposta de Promoo da Sade, e se ampliou o entendimento de que sade qualidade de vida. Entre ns, o modelo da Medicina preventiva e o da promoo da sade tiveram no movimento da Reforma Sanitria e na VIII Conferncia Nacional de Sade (1986) seus marcos histricos, apontando a necessidade de reformulao das prticas assistenciais vigentes. Isso ficou consolidado na promulgao da Constituio Brasileira em 1988, assentado no Ttulo VII Da Ordem Social, Captulo II Da Seguridade Social que a Sade direito de todos e dever do Estado (Brasil, 1988). Amoretti (2005) destaca, tambm, a implantao do Sistema nico de Sade (SUS) como um marco em termos de progresso de sistema assistencial pblico de sade, estando organizado em uma de rede de servios e garantindo acesso universal e gratuito a todas as pessoas, constituindo um fator de democratizao e distribuio equitativa de recursos aplicados. O SUS representa, ainda, segundo esse autor, um exemplo de participao do Estado na garantia dos direitos individuais, na preservao da cidadania e da justia social. A implantao do Programa de Sade da Famlia (PSF) em 1994 apontou, tambm, na direo da necessidade de uma formao mdica generalista que pudesse atuar no campo das necessidades bsicas de sade da populao. No mbito da educao mdica, alguns fruns so registrados na literatura como de importncia capital na direo de um novo paradigma na formao mdica. A Conferncia Mundial em Educao Mdica, realizada em Edimburgo, na Esccia, em 1988, ratifica que o principal objetivo da educao mdica formar profissionais capacitados na promoo da sade de todas as pessoas. Define o perfil desse profissional como um atento ouvinte, um 24

cuidadoso observador, um comunicador sensvel e um mdico eficiente (Chaves & Rosa apud Feuerwerker, 2006). Baseada nessas orientaes, Beltrame (2006) traduz as competncias necessrias formao desse profissional como algum que tenha capacidade para se comunicar, tenha habilidades interpessoais, possa atuar em cenrios diversos do ambiente hospitalar, consiga inserir-se em equipes multiprofissionais e atuar na preveno de doenas, quando isto for exeqvel. A atuao da Associao Brasileira de Educao Mdica (ABEM), na anlise situacional das escolas mdicas e na formulao de um plano de ao, tambm se tornou referncia na formao mdica. Para construir tal percurso foram convidadas diversas entidades representativas da categoria mdica ou representantes de setores que estivessem mais relacionados atuao profissional dos egressos dos cursos de Medicina e que, juntas, formaram a Comisso Interinstitucional de Avaliao das Escolas Mdicas (CINAEM) 1. Esse processo constou de trs fases: a primeira fase visou mapear um perfil das escolas mdicas brasileiras e contou com a adeso de 76 escolas das 80 convidadas a participarem do processo; a segunda fase consistiu na avaliao de egressos e docentes de 47 escolas, objetivando caracterizar os seus recursos humanos e a qualificao profissional do formado, entendendo como se do as relaes entre eles no processo pedaggico; a terceira fase apontava para uma interveno participativa e auto-sustentada, com objetivos gerais de estimular a manuteno e ampliao do movimento desenvolvido nas fases anteriores e promover a transformao da escola mdica participante (Beltrame, 2006).
A CINAEM foi constituda pelas seguintes entidades: Associao Brasileira de Educao Mdica, Conselho de Reitores, Conselho Federal de Medicina, Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, Conselho Federal de Medicina do Estado do Rio de Janeiro, Conselho Nacional dos Secretrios Municipais de Sade, Federao Nacional dos Mdicos, Sindicato Nacional dos Docentes Universitrios, Academia Nacional de Medicina, Associao Mdica Brasileira, Direo Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina e Associao Nacional dos Mdicos Residentes
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Na primeira fase do projeto, as concluses da CINAEM apontam para uma estrutura poltico-administrativa centralizadora das escolas mdicas: uma estrutura econmicoadministrativa sem autonomia, pouco gil e insuficiente diante das necessidades bsicas das instituies; uma infra-estrutura material aqum do desejvel e sucateada; recursos humanos escassos, pouco preparados e com regime de trabalho insuficiente s necessidades do ensino mdico; um modelo pedaggico anacrnico, fragmentado e compartimentado; escolas mdicas com pouco investimento em pesquisa e prestao de servios comunidade e, conseqentemente, formando mdicos inadequados s demandas sociais (CINAEM apud Beltrame, 2006). Beltrame (2006) enfatiza, ainda, que, dentre as variveis estudadas, o modelo pedaggico e os recursos humanos foram os maiores determinantes do perfil profissional dos egressos. No tocante avaliao direta dos egressos e dos recursos humanos que constituram a segunda fase da avaliao, a CINAEM concluiu que a estrutura curricular apresentava uma formao humanista deficiente, centrada em recursos tecnolgicos, e a estrutura pedaggica no privilegiava o aluno, estando centrada no professor, na assistncia terciria e favorecendo especializaes. Alm disso, os cursos de Medicina, em mdia, apresentavam pouca terminalidade, no capacitando os formados para desenvolverem atividades inerentes profisso (CINAEM apud Beltrame, 2006). As questes relativas formao mdica enfocadas pela CINAEM foram discutidas em 11 fruns nacionais de avaliao, em oficinas de trabalho semestrais e produziram ao final um documento-sntese: Preparando a Transformao da Educao Mdica (2000), que subsidiou o processo de transformao em algumas escolas mdicas brasileiras (Stella & Campos, 2006).

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As situaes referidas anteriormente, no mbito assistencial e na formao profissional, apontavam para uma necessidade de mudana de paradigma na formao mdica. Essas mudanas foram alocadas sob a epgrafe de paradigma da integralidade, visando a um novo modelo pedaggico e buscando um equilbrio entre excelncia tcnica e relevncia social. Para Campos et al. (2001), esses objetivos a serem alcanados passam: ...pelo deslocamento do eixo da formao mdica centrada na assistncia individual prestada em unidades hospitalares para um processo de formao mais contextualizado, que leve em conta as dimenses sociais, econmicas e culturais da populao, instrumentalizando os profissionais para enfrentar os problemas do processo sade/doena da populao (p.54). Lampert (2002) acentua algumas caractersticas propositivas desse modelo pedaggico, contrapondo-o ao paradigma flexneriano vigente: a) nfase na sade quando da abordagem do processo sade-doena; b) processo de ensino-aprendizagem centrado no aluno como sujeito ativo de sua prpria formao; c) ensino da prtica em diversos cenrios do sistema de sade existente, em graus crescentes de complexidade, obedecendo a mecanismos de referncia e contra-referncia, alm de voltado para as necessidades bsicas de sade; d) importncia do enfoque docente contemplar tanto a competncia tcnica quanto a pedaggica; e) acompanhamento da dinmica do mercado de trabalho mdico orientado pela reflexo e discusso crtica dos aspectos econmicos e humansticos da prestao de servios de sade e suas implicaes ticas. Essa abordagem holstica do profissional mdico, requerida pelas necessidades sociais, est consolidada no perfil desse profissional preconizado pelas Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Medicina, aprovadas pela Resoluo do

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Conselho Nacional de Educao (CNE), homologadas pelo Ministro da Educao e publicadas no Dirio Oficial da Unio em 3 de outubro de 2001, que diz em seu artigo 3: O Curso de Graduao em Medicina tem como perfil do formando egresso/profissional o mdico, com formao generalista, humanista, crtica e reflexiva. Capacitado a atuar, pautado em princpios ticos, no processo sade-doena, em seus diferentes nveis de ateno, com aes de promoo, preveno, recuperao e reabilitao sade, na perspectiva da integralidade da assistncia, com senso de responsabilidade social e compromisso com a cidadania, como promotor da sade integral do ser humano. Algumas dificuldades so referidas na literatura para implantao desse paradigma da integralidade nas escolas mdicas. Como j referido anteriormente, a estrutura at ento vigente em departamentos e disciplinas enseja uma disputa na Academia por espao e poder. Koifman (2001) relata a dificuldade de adeso de vrios departamentos quando da mudana curricular na Universidade Federal Fluminense. Para o coordenador do curso de Medicina na poca, tal fato podia ser atribudo desinformao e falta de dilogo entre os departamentos. A autora (2001), baseada em Fleck, aponta como possveis causas dessas discordncias as diferentes concepes de Medicina e os diferentes objetivos da formao mdica para cada um desses departamentos, o que prejudica o dilogo. Entende ser necessrio o esforo da criao de um dilogo abrangente como forma de superar as diferenas e tornar frutfero o intercmbio. Uma outra dificuldade apontada a questo da formao dos docentes das escolas mdicas. Alguns autores apontam como critrio de escolha do corpo docente a competncia tcnica, sendo este, na maioria das vezes, constitudo por especialistas conceituados em suas reas tcnicas. Contudo a formao tcnica especfica no fornece subsdios para o exerccio da docncia e, via de regra, esses profissionais esto preocupados com a transmisso objetiva dos contedos programticos, sem a contextualizao preconizada 28

pelas Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduao em Medicina. No dizer de Amoretti (2005): uma das questes fundamentais a considerar como educar os educadores, para que correspondam s necessidades e demandas sociais da rea de sade, trazendo para o debate o saber/fazer docente e o saber/fazer profissional. Um outro vis na questo docente apontado por Tamosauskas (2003) a conciliao entre a atividade docente e a pesquisa dentro da Universidade, havendo, algumas vezes, o privilgio de uma funo em detrimento da outra, quando deveriam estar harmonizadas. Bulco & Sayd (2003) indicam que a maioria dos docentes encara o ensino como uma decorrncia natural de sua atividade clnica, entendendo que o preparo prvio para a docncia contribuiria para facilitar a relao do professor com o ensino em geral. As atividades de ensino desenvolvidas em unidades de sade diferentes do hospital universitrio como unidades bsicas de sade, ou ainda, em outras instncias hospitalares alm das enfermarias (por exemplo, nos ambulatrios), so questes apontadas que suscitam dificuldade e demandam soluo para a implantao desse novo projeto de formao profissional. Bulco & Sayd (2003) identificaram, em uma amostra com professores de uma faculdade de Medicina, o pouco apreo ao trabalho docente desenvolvido em ambulatrios, visto como de menor importncia em relao gravidade das doenas e, como conseqncia, diminuindo o mrito do mdico que ali atua. Lampert (2002), ao fazer um estudo de 12 escolas mdicas brasileiras quanto ao norte adotado em seus processos de formao mdica, conclui que, apesar das diretrizes institudas, existe, ainda, uma dominncia do modelo baseado em especialidades e centrado no atendimento hospitalar. Identifica uma tendncia mudana, que recente e precisa ser monitorada para abalizar movimentos em direo ao paradigma da integralidade.

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2.1.4. A Formao e o Ensino da Ginecologia As doenas das mulheres eram conhecidas e, esporadicamente, tratadas desde a poca de Hipcrates. Na grande maioria das vezes no decorrer da Histria, esteve em mos de leigos, como curandeiros e parteiras. A Ginecologia instituiu-se como especialidade mdica a partir da segunda metade do sculo XIX e foi forjada entre a Obstetrcia e a Cirurgia. Rhoden (2002) destaca os avanos tecnolgicos como fatores primordiais ao seu desenvolvimento, tais como: a assepsia, a anti-sepsia e a anestesia, que permitiram o incremento dos procedimentos cirrgicos ginecolgicos e a construo de seu lugar especfico como especialidade dentro da Medicina. Martins (2004) destaca as disputas de competncia entre os mdicos parteiros (tambm ocupados com as afeces ginecolgicas) e os cirurgies, que passaram a

condenar o que para eles significa uma ingerncia em seu campo de trabalho. Contudo Rhoden (2002) enfatiza constiturem o conhecimento e a habilidade dos obstetras, no tocante ao corpo feminino, especialidade. Entretanto a constituio da Ginecologia como uma especialidade destinada aos cuidados de uma clientela especfica _ as mulheres _ assume uma conotao peculiar, j que no existe correspondncia, em relao prtica destinada aos homens, de uma forma to abrangente. Costa et al. (2006) enfatizam que, desde o final do sculo XVIII, a natureza feminina era associada, gradativamente, aos rgos reprodutivos. Tal associao das mulheres com a reproduo determinava, tambm, seus papis sociais de esposa e me. Assim, as mulheres estavam destinadas ao espao privado, enquanto aos homens 30 um diferencial para que assumissem, tambm, a nova

destinavam-se as atividades do mundo pblico. Em consonncia com o papel desempenhado pela Medicina na poca, a Ginecologia surge como um poder normalizador dos padres de comportamento feminino, que ultrapassa em muito o simples cuidado dos rgos reprodutivos (Rohden, 2002:108). Martins (2004) destaca que a Ginecologia inaugurou uma nova metodologia de investigao do corpo feminino baseada no tato e, principalmente, no olhar. A partir dessas tcnicas semiolgicas, foram auferidos conceitos de normalidade e nveis de patologia do trato reprodutor feminino. Contudo essas prticas de exame abrem um campo de discusso a respeito da validade e da moralidade da nova especialidade, cuja maior representao o exame ginecolgico, quando ocorre a intromisso de um homem estranho, mesmo que coberto pelos propsitos da medicina, na intimidade de uma mulher... (Martins, 2004). Os aspectos referidos pela literatura, concernentes ao exame ginecolgico e que suscitavam resistncia das mulheres sua efetivao mantm-se, ainda, atuais. O uso do espculo vaginal que, quela poca, simbolizava uma invaso e uma maior exposio do corpo, descrita em Rohden (2002) at como uma idia de um abuso sexual pelo mdico, continua sendo um desconforto para a grande maioria das mulheres. Sandelowski (2000) refere que, nos anos 70 do sculo XX, a posio de litotomia usada durante o exame plvico representava uma situao de subordinao feminina ao poder dos homens, estando em confronto com o movimento de liberao das mulheres, ento em voga. Essa resistncia posio ginecolgica, que ocorria com os prprios mdicos no alvorecer da Ginecologia, referida por Martins (2004), s era aceita em situaes muito especficas. A possibilidade de realizao do exame ginecolgico de uma forma no-traumtica para a mulher consistia em um trabalho de conquista e de convencimento por parte do 31

mdico, inserida em uma avaliao global da paciente, que permanece vlida no nosso tempo: Se atravs de sua atitude voc mostra que o exame no tem nada de inslito; se voc permanece calmo, srio e digno; se aps ter tomado o pulso, auscultado o pulmo e o corao, apalpado o ventre voc pede naturalmente que necessrio fazer o toque vaginal, a mulher nem pensar em negar ao mdico o exame, mesmo sendo um homem, ela se abandonar sem reservas a todas as exploraes que ele julgar teis (Leblond apud Martins, 2004: 126). Alm do consentimento informado da paciente para a realizao do exame ginecolgico, historicamente, a literatura refere a necessidade de autorizao dos responsveis para as meninas menores de idade (Rohden, 2002). Inclusive a presena de um acompanhante, no caso uma enfermeira, citada por Sandelowski (2000) como um fator de proteo para mdicos e pacientes. Para essa autora, a ligao do exame ginecolgico a conotaes sexuais pode ocasionar equvocos que seriam dissipados com a presena de uma enfermeira durante a sua realizao, impedindo falsas acusaes de conduta imprpria aos profissionais. Um dado destacado na literatura o enfoque da Ginecologia na mulher a partir da diferenciao sexual com o aparecimento dos caracteres sexuais secundrios, ou seja, a partir da puberdade e, mais especificamente, a partir da menarca. Martins (2004) enfatiza que o interesse mdico pelo corpo feminino restringira-se ao perodo em que a mulher exercia sua funo reprodutiva e passava por vrias transformaes, como a puberdade, a gravidez e o parto chegando at o seu eplogo com a menopausa. Assim, as crianas do sexo feminino no constituam objeto de estudo nem de assistncia desta nova especialidade: a Ginecologia.

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O ensino da Ginecologia e da Obstetrcia na Escola Mdica do Rio de Janeiro comeou um ano aps a sua implantao, que aconteceu junto com a chegada da famlia imperial em 1808, mas, em Salvador, comeou somente em 1819 (Mott apud Vieira, 2002). Segundo Rego (2003) e Martins (2004) tais disciplinas comearam a ser ministradas isoladas apenas a partir da dcada de 1880, com a reforma dos cursos mdicos. Um grande obstculo imposto nos cursos mdicos no tocante a essas disciplinas foi o ensino prtico, j que no existiam enfermarias para gestantes e purperas nos hospitais onde os cursos estavam instalados. Com isso no se desenvolvia a aprendizagem prtica, ficando o curso restrito leitura de tratados e compndios. As condies do ensino tiveram um sucesso mais rpido no Rio de Janeiro, com o funcionamento de uma enfermaria para mulheres pobres na Santa Casa de Misericrdia, mas, embora o local fosse propcio ao ensino, resistncias por parte das freiras e dos provedores dificultavam o acesso dos alunos enfermaria. O impasse s foi solucionado com a interveno do Governo Imperial. A resistncia das pacientes em se exporem aos alunos durante as aulas prticas foi mais um motivo a dificultar a sua implantao. Martins (2004) pondera que a melhoria das instalaes hospitalares e do atendimento propiciou o aumento da clientela hospitalar, permitindo um ensino mais voltado para o aprendizado clnico a partir do final do sculo XIX. Enfoca ainda, que essa falta de prtica expunha os mdicos recm-formados a enfrentarem situaes dramticas em seu exerccio profissional, que podiam ser creditadas ao seu despreparo. Somente a partir do sculo XX, o ensino da Ginecologia e Obstetrcia evolui para a prtica, com a construo das primeiras maternidades no Brasil. At ento, a parte terica era priorizada sobre o aprendizado clnico (Martins, 2004). 33

Nos dias atuais, o ensino de uma e outra mantm-se isolado, observando que ambas experimentam um incremento acentuado em seus campos de conhecimento, caminhando cada vez mais para especialidades distintas. Esse acmulo de informao propiciou o desdobramento em diversas subespecialidades e reas de atuao ligadas s disciplinas dirigidas especificamente sade da mulher.

A Ginecologia Infanto-Puberal surgiu como subespecialidade da Ginecologia na dcada de 40 nos Estados Unidos e comeou a ter representatividade no Brasil na dcada de 70 do sculo XX, sendo em 1978 criada uma Comisso Nacional de Ginecologia InfantoJuvenil, junto Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO). Somente em 1995, entretanto, foi instituda a Sociedade de Ginecologia da Infncia e Adolescncia (SOGIA), com representatividade junto aos rgos internacionais. Bastos (1998), um de seus precursores entre ns, entende que a Ginecologia Infanto-Puberal deva ser essencialmente preventiva e que, no mbito das doenas orgnicas, possibilite o diagnstico precoce de algumas ginecopatias, dentre as quais no menciona o abuso sexual e suas intercorrncias. Entretanto, atualmente, esse um tema presente em congressos dessa subespecialidade. Outro destaque no nosso meio a Professora Avani Jorge Moreira que trabalhou e ajudou a divulga-la (Furtado, 1998). Como subespecialidade, est ligada, nos currculos de graduao, disciplina de Ginecologia. Porm, diferentemente do que se observa com outros tpicos relacionados patologias incidentes em outras fases da vida (como, por exemplo, patologias da mama, do trato genital inferior, prprias do climatrio), o abuso sexual no contemplado nos programas da maioria das Faculdades de Medicina do Rio de Janeiro. Permanece um

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critrio j visto desde os primrdios da Ginecologia, quando o interesse pela sade da mulher estava diretamente ligado sua fase de vida reprodutiva. A experincia em nvel de ps-graduao pode ocorrer em alguns hospitais que dispem em seu organograma de um servio especializado em Ginecologia InfantoPuberal. Nesse sentido, a especializao mdica um tema muito importante na complementao do conhecimento mdico no Pas.

2.1.5. A Especializao Mdica e a Educao Continuada A procura por um maior aprimoramento profissional e, at mesmo, uma capacitao especfica que facilite o ingresso no mercado de trabalho leva a maioria dos formandos em Medicina a buscar uma especializao aps o trmino do curso de graduao. Nunes (2003) destaca que a Residncia Mdica est consagrada como a melhor forma de insero dos profissionais mdicos na vida profissional, propiciando um treinamento tcnico sob a superviso de preceptores altamente qualificados e conferindo o ttulo de especialista ao seu trmino. A Residncia Mdica uma forma de especializao lato senso iniciada nos Estados Unidos no final do sculo XIX, baseada no treinamento em servio. No Brasil, o incio dos seus programas aconteceu na dcada de 1940, alcanando seu nmero um grande impulso na dcada de 70, pressupondo um sistema de dedicao exclusiva, com a participao intensa do aluno no cotidiano do hospital. A Residncia Mdica no Brasil foi regulamentada por meio do decreto presidencial n 80.281 de 5 de setembro de 1977, com a criao da Comisso Nacional de Residncia Mdica (CNRM), entre cujas aes destaca-se: o estabelecimento de parmetros para a

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atuao do mdico residente,alm da definio de critrios e normas para o credenciamento de programas de residncia (Brasil, 1977). Nunes (2003) elenca alguns problemas vislumbrados na atualidade e que comprometem o papel desempenhado pela Residncia Mdica na formao profissional: a) descompasso entre nmero de bolsas de estudo oferecidas aos programas e nmero de vagas credenciadas; b) discrepncia entre nmero de formandos e nmero de vagas oferecidas, havendo uma demanda de vagas muito maior que as disponveis; c) qualidade dos programas oferecidos exigindo uma avaliao das sociedades de especialistas, dos conselhos de medicina e das escolas mdicas; d) forma de acesso aos programas pautado em um sistema de seleo com um enfoque majoritariamente terico, que vai contramo do que proposto pelas Diretrizes Curriculares do Curso de Medicina, gerando nos formandos um afastamento das atividades prticas para dedicarem-se preparao dos processos seletivos. Machado (1997), baseada em Das-Jouanen, prope um modelo das especialidades mdicas de acordo com o grau de envolvimento que o profissional estabelece com a clientela, variando desde um contato intenso, nas especialidades ditas cognitivas, at aquelas nas quais h prevalncia das habilidades tcnicas, com um predomnio de alta tecnologia e pouco contato com os pacientes. Assim, as especialidades, de uma forma geral, estariam distribudas da seguinte forma: o Especialidades cognitivas: lidam diretamente com o cliente e a sua relao profissional tende a ser baseada no conhecimento cognitivo adquirido durante a formao, valorizando a subjetividade e o raciocnio clnico. Dentre os exemplos clssicos citam-se: os clnicos gerais, os pediatras, os psiquiatras e homeopatas. 36

o Especialidades tcnico-cirrgicas e de habilidades: nesse caso lidam com o paciente, mas no de forma to direta e cotidiana. A relao mdico-paciente permeada por habilidades tcnicas, por equipes de apoio e equipamentos sofisticados, estando representada pelas especialidades basicamente

cirrgicas como a cirurgia geral, a cirurgia cardiovascular, a cirurgia plstica, etc. o Especialidades intermedirias: conciliam as bases cognitivas com as habilidades tcnicas, constituindo, para essa autora, verdadeiras clnicas autnomas, condensando os dois ramos bsicos da Medicina: a clnica e a cirurgia. Toma, como exemplos, a oftalmologia, a traumato-ortopedia, a ginecologia-obstetrcia, a otorrinolaringologia. o Especialidades tecnolgicas e/ou burocrticas: tipicamente urbanas, fruto de processos sociais mais avanados e voltados pesquisa. Nesse caso a relao mdico-paciente transcende o mbito individual estando dirigida coletividade. Sobressaem, nessa atividade, os administradores hospitalares, os sanitaristas, os epidemiologistas, os mdicos do trfego. Segundo o O Relatrio de Gesto 1993/1994 realizado pela Fundao para o Desenvolvimento da Administrao Pblica (FUNDAP apud Campos et al., 1997) as reas menos procuradas pelos graduados so as chamadas cognitivas, as de especialidades gerais. Campos et al. (1997), discutindo a criao de subespecialidades dentro da Medicina, identifica fatores relacionados com melhor remunerao, tanto no setor pblico quanto no privado, na escolha pelas especialidades operadoras de tecnologia. Reconhece a

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inevitabilidade dessas novas reas do conhecimento e prope uma linha alternativa de raciocnio que preserve as reas bsicas. Assim, a rea de competncia de cada especialidade seria dividida em dois espaos inclusivos: um mais geral, denominado campo de competncia, que incluiria os principais saberes da especialidade-raiz e que, portanto, teria um espao de sobreposio de exerccio profissional com outras especialidades. O campo de competncia no caracterizaria monoplio profissional da especialidade; ao contrrio, seria um campo de interseco com outras reas; um segundo, mais especfico, denominado ncleo de competncia, que incluiria as atribuies exclusivas daquela especialidade, justificando portanto, a sua existncia como uma nova rea (Campos et al, 1997: 143). Gilbert et al. (2006), trabalhando com residentes do terceiro ano do programa de Ginecologia e Obstetrcia em um hospital do Rio de Janeiro, identifica uma tendncia escolha por subespecialidades, principalmente aquelas mediadas por tecnologia. Esses profissionais expem que tal escolha baseada na busca por uma vida mais estvel no que tange aos horrios de trabalho e a diminuio da incerteza no exerccio profissional dirio, garantido pelo trabalho com diagnstico por meio de imagem. Esses profissionais defendem, tambm, a residncia como forma de adquirir experincia e advogam a circunscrio do conhecimento como uma forma de permitir a atualizao constante (Gilbert, 2006).

Outra forma de aprendizado profissional a educao continuada. Esta habilita o profissional para o exerccio de uma boa prtica, acompanhando as mudanas e os progressos cientficos em curso. Por um lado, o acesso facilitado informao hoje existente torna a busca de conhecimento mais fcil, por outro, o excessivo volume de novas

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informaes dificulta acompanhar o desenvolvimento em reas do conhecimento muito extensas. Entidades mdicas, como as Sociedades de cada especialidade e o prprio Conselho Regional de Medicina promovem, periodicamente, jornadas e cursos de atualizao. No intuito de avaliar a permanente atualizao mdica, o Conselho Federal de Medicina instituiu, atravs da Resoluo n 1772, o Certificado de Atualizao Profissional (CAP), que atesta a atualizao dos conhecimentos mdicos, habilitando-o ao exerccio de sua especialidade. Para que isso ocorra, o mdico dever comprovar uma pontuao ao longo de cinco anos, por meio de atividades de atualizao. Essa pontuao ser tambm avaliada na revalidao do Ttulo de Especialista, quando obtidos a partir de janeiro de 2006 (CFM, 2005). Dentro da Ginecologia, os congressos promovidos pela Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO) acontecem em nvel nacional a cada dois anos. Os promovidos pela federada regional Sociedade de Ginecologia e Obstetrcia do Rio de Janeiro (SGORJ) ocorrem anualmente. Alm desses, existem, ainda diversos encontros com temas especficos s subespecialidades da Ginecologia e congressos em mbito nacional pelas Sociedades das diferentes subespecialidades.

2.1.6. O Processo de Socializao do Mdico A trajetria pessoal para tornar-se mdico inclui experincias no-formuladas nos projetos de curso, mas que fazem parte da formao profissional de cada um e que so relevantes no contexto final. Souza (2001) descreve que a formao mdica passa, alm da aquisio de habilidades tcnicas e contedo, pela apreenso do cenrio onde se desenvolve a prtica assistencial institucionalizada e pela busca de uma identificao com o professor. 39

Esclarece, ainda, que essa introjeo de valores acontece sem nenhuma clareza de conscincia e que vai projetar o perfil desse profissional. Beltrame (2006) atesta que o ensino vai alm do que est explcito no currculo formal (programas oficiais) ou, ainda, no currculo manifesto (o que os professores dizem querer transmitir). Ao lado do currculo que se diz estar desenvolvendo, existe outro que funciona subterraneamente, denominado oculto (Beltrame, 2006:65). Giroux (apud Beltrame, 2006) define assim o currculo oculto: ...conjunto de normas, valores e crenas no declarados que so transmitidos aos estudantes atravs da estrutura subjacente de determinada aula. (Beltrame, 2006). Rego (2003) lembra que os estudantes so pessoas motivadas a aprender, porquanto possuem o objetivo especfico de tornarem-se mdico. Esse tornarem-se mdico inclui no s a aquisio de conhecimentos tcnicos, mas toda uma gama de caractersticas que os ajudem a se identificar como mdicos. Tal motivao funciona tanto na identificao dos modelos representativos do seu ideal profissional como aqueles que so a sua anttese. Para Sacristn (apud Beltrame, 2006), o currculo oculto pode ter efeitos benficos, como tambm efeitos totalmente contrrios ao projeto educativo. De acordo com Rego (2003), o indivduo assume um papel ativo em sua socializao profissional, podendo exercer escolhas quanto ao seu futuro profissional. O produto final ser o resultado dos alicerces onde construiu sua bagagem profissional, mediado pela padronizao mnima de conhecimentos, valores e atitudes, implcita nesse processo de socializao. Silva e Teixeira (2002) entendem que o estudante de Medicina treinado para desenvolver duas caractersticas que consideram marcante na Medicina atual: a onipotncia e a despersonalizao do paciente. Por esses mecanismos, acreditam que se promova um 40

distanciamento emocional entre mdico e paciente e que isto confira ao mdico uma proteo viabilizadora de sua atuao. Vem que tal mecanismo relativamente vlido para manter a sade e a sanidade do mdico, se no usados de forma estereotipada e indiscriminada. Souza (2001), ao estudar o processo de socializao de um grupo de estudantes em uma escola mdica brasileira, descortina uma realidade contraditria entre o que preconizado teoricamente pelos professores (escutar o paciente) e o que vivenciam na prtica (quando essa atuao ridicularizada por esses mesmos professores). Identifica um dilema vivido por tais estudantes em se arriscarem em uma relao transferencial com os pacientes e no serem reconhecidos pelos pares como pertencentes ao grupo social. semelhana de Silva e Teixeira (2002), a autora encontra nessa prtica uma resoluo da tenso doente/doena pela negao do doente e a limitao do saber ao valor pragmtico da ao. Campos (1999) acredita ter a perda da subjetividade na relao mdico-paciente influncia negativa no atendimento e que esse resgate necessrio para trazer de volta ao profissional resolutividade, humanidade e prazer de trabalhar. Considera, ainda, que isso possvel a partir de uma reformulao no ensino da graduao.

2.2. VIOLNCIA SEXUAL CONTRA CRIANAS E ADOLESCENTES Nosso objeto de estudo est situado dentro do campo da violncia contra crianas e adolescentes. Como a violncia um fenmeno que permeia a histria da Humanidade, conceitu-la constitui um desafio para vrios autores, devido sua complexidade, sua polissemia e sua controvrsia. 41

Minayo e Souza (1998) situam a violncia como: aes humanas de indivduos, grupos, classes, naes que ocasionam a morte de outros seres humanos ou que afetam a sua integridade fsica, moral, mental ou espiritual. Chenais (1981), compactuando com a idia de que a violncia apresenta uma multiplicidade de caracteres variveis de acordo com os lugares, pocas, circunstncias e pessoas envolvidas, acredita ser impossvel encerr-la em um conceito rgido, evitando, com isso, reduzi-la em sua complexidade e no compreend-la em sua historicidade. Soares (2002) entende a violncia como uma forma de comunicao que acaba se instalando entre certos grupos pela fora do hbito e pelo desconhecimento de uma outra gramtica que enfatize a capacidade de ouvir, de respeitar, de compartilhar, de aceitar diferenas e de expressar positivamente os sentimentos. O entendimento da violncia traz implcita uma noo de fora e/ou poder entre quem pratica e quem sujeito da ao, seja no mbito do macrossistema ou nas relaes interpessoais. A Organizao Mundial de Sade (Krug et al, 2002) tipifica a violncia de acordo com as caractersticas daquele que comete o ato violento, podendo ser: auto-infligida, contemplando o suicdio, a ideao suicida e as tentativas de suicdio; violncia interpessoal desdobrada em duas vertentes: uma familiar ou contra o parceiro, dirigida contra os membros da famlia, independe de acontecer no espao da casa ou no, e uma segunda vertente, que comunitria e compreende aqueles atos cometidos contra conhecidos ou desconhecidos e que ocorrem no ambiente social em geral; violncias coletivas, envolvendo as situaes que acontecem nos mbitos macrossociais, polticos e econmicos, gerando danos, leses e mortes.

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Minayo (2005a) acrescenta a essa tipologia a violncia estrutural, evidenciada nos processos sociais, polticos e econmicos que desencadeia, mantendo as desigualdades sociais, de gnero, de etnia e de geraes. Pode estar implicada na gnese dos demais tipos de violncia e difcil de ser quantificada, j que se naturaliza na cultura e responsvel por privilgios e formas de dominao. A violncia pode, ainda, ser caracterizada de acordo com o tipo de ao desenvolvida: fsica, psicolgica, negligncia e sexual. Essas formas no so excludentes entre si, podendo estar, algumas vezes imbricadas, sendo, tambm, denominadas de abuso ou maus-tratos. A violncia fsica significa o uso da fora para produzir injrias, feridas, dor ou incapacidade em outrem. O abuso psicolgico est relacionado depreciao, ao uso de agresses verbais ou gestuais com o objetivo de aterrorizar, rejeitar, humilhar a vtima, restringir sua liberdade ou isol-la do convvio social. Por abuso sexual entende-se o ato ou jogo sexual que ocorre nas relaes homo ou heterossexuais, visando estimular a vtima ou utiliz-la para obter satisfao sexual, alm de, prticas erticas, pornogrficas e sexuais impostas por meio de aliciamento, violncia fsica ou ameaas. Negligncia entendida como a ausncia ou recusa em prover cuidados necessrios a algum que deveria receber cuidados e ateno. A violncia contra crianas e adolescentes uma forma secular de relacionamento das sociedades baseada no poder adultocntrico. Passa a ser questionada na sociedade moderna a partir do entendimento das crianas como sujeitos de direito e com necessidade de proteo pela famlia e pelo Estado para completo desenvolvimento biopsicossocial.

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A abordagem da violncia dirigida para essa faixa etria traz tona um conceito defendido por Azevedo e Guerra (1989) sobre as condies que tornam tais crianas vtimas. Aquelas submetidas a privaes decorrentes da realidade socioeconmica e poltica so denominadas crianas vitimadas ou crianas de alto risco e reclamam interveno e proteo do Estado para manterem seus direitos de cidads. As crianas expostas a uma relao de poder assimtrica com o adulto, que tm cerceados sua vontade e desejo em resposta vontade de outrem, so chamadas de crianas vitimizadas. Como esse processo se desenvolve por longo tempo, , ainda, exigido da criana sua cooptao por meio de um pacto de silncio. So crianas vivendo sob um regime de medo e coao, em uma situao tpica de estado de stio. As crianas vitimizadas podem estar expostas violncia de qualquer natureza: fsica, psicolgica, sexual ou negligncia. Neste trabalho enfocaremos especificamente a violncia sexual contra crianas e adolescentes do sexo feminino.

A violncia sexual cometida contra crianas e adolescentes traz inquietaes profundas e muitas dificuldades aos profissionais de sade que lidam com essa clientela, comeando pelas diversas definies do que constitui o abuso sexual, passando pela suspeita clnica, confirmao diagnstica e demais procedimentos pertinentes (no mbito clnico e no das implicaes legais). Esses profissionais, na maioria das vezes, vem-se frente a uma ainda desconhecida realidade. Vrias definies existem sobre o tema priorizando diversos aspectos relacionados a este tipo de violncia. Neste trabalho adotaremos aquela proposta por Deslandes (1994), que assim caracteriza abuso sexual:

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Todo ato ou jogo sexual, relao heterossexual ou homossexual cujo agressor est em estgio de desenvolvimento psicossexual mais adiantado do que a criana ou adolescente. Tem por inteno estimul-la ou utiliz-la para obter satisfao sexual. Estas prticas erticas e sexuais so impostas criana ou adolescente pela violncia fsica, por ameaas ou pela induo de sua vontade. Podem variar desde atos em que no existe contato sexual (voyeurismo, exibicionismo) aos diferentes tipos de atos com contato sexual visando lucros como prostituio e pornografia (p.13). Azevedo e Guerra (1989) utilizam como definio: Todo ato ou jogo sexual, relao heterossexual ou homossexual, entre um ou mais adultos e uma criana menor de 18 anos, tendo por finalidade estimular sexualmente a criana ou us-la para obter uma estimulao sexual sobre sua pessoa ou de outra pessoa (p.42). Algumas observaes so enfatizadas na literatura como fundamentais na definio do que seja uma condio sexual abusiva: a diferena etria, devendo ser de cinco ou mais anos para alguns autores, caracterizando um desenvolvimento psicolgico, emocional e cognitivo superior do abusador em relao criana abusada; os elementos de coero utilizados; e o tipo de comportamento envolvido (Finkelhor & Hotaling, apud Amazarray, 1998). De acordo com Gabel (1997), a noo de abuso comporta uma disfuno em trs nveis: o poder exercido pelo grande (forte) sobre o pequeno (fraco); a confiana que o pequeno (dependente) tem no grande (forte) e o uso delinqente da sexualidade, ou seja, o atentado ao direito que todo indivduo tem sobre o prprio corpo. O abuso sexual de crianas e adolescentes cometido, na maioria das vezes, por um adulto prximo criana e que, pelo poder exercido sobre ela (seja pela seduo, coao ou pela fora) obtm um pacto de silncio, s vezes com a anuncia de toda famlia, o que pode dificultar o relato pela vtima (Azevedo; Guerra, 1989). 45

Assis et al. (2003) destacam as variadas formas de abuso sexual, incluindo pedofilia e pederastia (relao sexual do adulto com criana pr-pbere e pbere, respectivamente), incesto, exibicionismo, molestao, estupro, prostituio infantil e pornografia. O abuso sexual classificado como incesto quando praticado por algum ligado criana por laos consangneos, de afinidade ou com a responsabilidade de dela cuidar, podendo ser pai adotivo, tutor ou padrasto, implicando em uma transgresso do dever de proteo. Para Bouhet et al. (1997), o incesto pai-filha o mais difcil de revelar e o que traz as piores conseqncias para o equilbrio psquico da criana e adolescente, tanto no presente quanto no futuro. O atendimento clnico dificultado por esse compromisso de silncio que perpassa no apenas a famlia, mas tambm alguns profissionais com dificuldade pessoal em lidar com a questo, ou que no esto plenamente capacitados para esse tipo de ateno em sade. Bouhet et al. (1997) destacam que facilitar a revelao do abuso sexual implica dar credibilidade palavra da criana. Isso pode ter um valor teraputico porquanto possibilita a implantao de medidas teraputicas para a criana e para a famlia. A revelao do abuso sexual pode evitar graves conseqncias sobre a sade mental da criana abusada e deve ser uma das prioridades dos programas de preveno e, conseqentemente, da sensibilizao e formao dos profissionais envolvidos. O diagnstico fica ainda mais dificultado, pois, freqentemente, o abuso sexual ocorre sem sinais e sintomas fsicos ou com sintomas com apario transitria ou inespecficos, interferindo em sua confirmao. Mesmo que uma criana vtima de abuso sexual no apresente uma sintomatologia fsica exuberante, isso no significa que esteja isenta de um sofrimento em virtude da 46

experincia traumtica vivenciada. No possvel, contudo, generalizar as conseqncias do abuso sexual para todas as crianas, pois as repercusses a longo prazo esto na dependncia da singularidade de cada caso. Finkelhor (apud Amazarray 1998), em uma reviso da literatura em amostras femininas, dividiu as conseqncias em efeitos a curto e a longo prazo. As principais reaes apresentadas pelas vtimas em curto prazo seriam: medo, depresso, ansiedade, raiva, hostilidade e comportamento sexual inapropriado. Mulheres adultas com histrico de abuso sexual na infncia apresentavam depresso, comportamento autodestrutivo, ansiedade, sentimentos de isolamento e estigmatizao, baixa auto-estima, tendncia revitimizao e abuso de substncias. O estresse ps-traumtico descrito na literatura e tende a ser mais intenso quando a experincia atemorizante sentida na infncia em comparao com idades mais avanadas. Na esfera do comportamento sexual, Wright & Scalora (apud Amazarray 1998) referem a alta atividade sexual desde a infncia at a idade adulta. Em adultos relatam: confuso e ansiedade a respeito da identidade sexual para aqueles que sofreram abuso homossexual; dificuldades no ajustamento sexual adulto como nas relaes conjugais, impotncia, ansiedade sexual, menor satisfao sexual, esquiva do sexo ou desejo compulsivo por sexo e confuso quanto aos valores sexuais. No que tange s conseqncias fsicas do abuso sexual, Assis et al (2003) encontraram, em uma reviso da literatura, como seqelas freqentes, a gravidez na adolescncia (sendo fruto do episdio abusivo ou posterior violncia sexual) ou

postergada para idade mais tardia (pela dificuldade de estabelecer um relacionamento mais ntimo com o sexo oposto ou medo de que o abuso sexual se repita entre a sua prole). So 47

referidas, ainda, as doenas venreas, as queixas e leses fsicas gerais, os problemas ginecolgicos e a dor plvica. O quadro de dor plvica crnica em mulheres constitui uma entidade nosolgica de difcil elucidao diagnstica e tratamento, podendo ter sua gnese em diversos rgos e sistemas. A violncia sexual, seja na infncia ou na idade adulta, um dado que deve ser pesquisado, porque pode corresponder causa desse transtorno, mesmo sem seqelas fsicas, mas como uma manifestao latente da agresso sofrida. A complexidade desses atendimentos e as suas possveis repercusses exigem, em muitas ocasies, a participao de diversas reas do conhecimento e de diversas especialidades mdicas, no intuito de aprimorarem-se os resultados dos diagnsticos e da assistncia prestada. O fato de estudos mostrarem uma maior incidncia de abuso sexual em crianas do sexo feminino (Diegoli; Carvalho, 1996; Piipo et al., 1998) revela a importncia da participao dos ginecologistas que atuam junto a essa faixa etria numa equipe multidisciplinar prestadora de assistncia a estas vtimas de abuso sexual.

2.2.1. A formao e a ateno do mdico ginecologista frente ao tema da violncia Um aspecto recorrente quando se aborda a formao mdica a importncia de ajustar-se o ensino s necessidades bsicas de sade da populao. A formao mdica exige terminalidade ao final do curso de graduao, ou seja, que o mdico esteja apto a prestar atendimento quelas situaes de sade mais incidentes na populao. O perfil epidemiolgico brasileiro apresentou mudanas significativas nos ltimos 30 anos, trazendo o tema da violncia para a agenda da sade. Minayo (2005a), analisando

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de forma aglomerada as causas de mortalidade, enumera as enfermidades cardiovasculares, as violncias e acidentes e as neoplasias como sendo as trs principais dentre elas. Observa que todos esses trs grupos de afeces esto relacionados com condies, situaes e estilos de vida e, por isso, requerem, para seu enfrentamento a superao do modelo biomdico vigente na formao mdica. Apesar da necessidade de assistncia s vtimas de violncia pelo setor da sade, essa autora registra que nunca um tema provocou tanta resistncia para sua incluso na pauta sanitria. Entende estarem esses motivos relacionados viso de que a violncia restringe-se ao mbito da polcia e da justia, e de que os fatores sociais atuam, apenas, como variveis ambientais na produo de doenas (Minayo, 2005a). Gomes et al. (2002) entende que a efetivao do atendimento nas situaes de violncia est relacionada possibilidade de formular essa hiptese diagnstica nos diferentes casos atendidos e que, muitas vezes, isso se associa escuta e ao olhar ampliados que o profissional imprime sua prtica. Ampliar o olhar e escuta significa no se deter apenas no que visvel ou palpvel, ou, em algumas situaes, questionar a causalidade daquelas marcas corporais evidentes. Deslandes (2002), estudando dois servios de emergncia na cidade do Rio de Janeiro, assinala que o conhecimento para atendimento s vtimas de violncia no faz parte, por sua especificidade, da formao mdica e da enfermagem aprendida na universidade (p.77). Assegura, ainda, que esse conhecimento, normalmente, vem do lidar dirio com estas situaes criando um know-how, a ser sistematizado com base no autodidatismo. Para Deslandes (2002), o atendimento violncia desencadeia no trabalho em sade o surgimento de novas tecnologias, entendendo tecnologia como um conjunto de saberes 49

que se desdobram materialmente e afetam as relaes sociais da produo. Dentre esses saberes construdos, esta autora aponta a percepo aguada dos profissionais do setor da pediatria na deteco dos casos de violncia contra crianas e adolescentes. A falta de acurcia diagnstica permite que grande parcela dos casos de violncia, que ocorrem de forma silenciosa e naturalizada e com as quais a sociedade convive (Minayo, 2004a) deixe de ser abordada pelo setor sade. A ausncia de uma formao especfica para o diagnstico e acompanhamento da violncia pelos profissionais de sade citada na literatura como o principal obstculo essa atuao (Gomes et al., 2002; Roonberg; Hammarstrom, 2000; Paavilainen et al., 2002; Botash et al., 2005). Roonberg e Hammarstrom (2000), em uma reviso da literatura, explicitam, ainda, que esta falta de formao permite aos profissionais desenvolverem alguns esteretipos piorando a qualidade da assistncia prestada. Assim, sentem-se intimidados para indagar ao paciente sobre questes relativas hiptese de violncia, porque no foram treinados para isso durante seu processo de formao; julgam que o fator socioeconmico possa ser determinante na gnese da violncia, impedindo o reconhecimento dessas vivncias nas classes sociais mais favorecidas; desenvolvem sentimentos de impotncia e frustrao, por no saberem lidar com os casos quanto interveno apropriada e aos procedimentos legais cabveis; tendem a apresentar reaes de hostilidade aos pacientes vtimas de violncia. Minayo (2004b) registra que a formao profissional na rea da sade no pode manter-se indiferente a um problema com a magnitude da violncia, responsvel por tantas mortes, seqelas e dor. Mostra-se de acordo com a viso anteriormente citada da contextualizao da educao mdica, trazendo o debate da violncia para o escopo do factvel, ao invs de mant-lo no nvel da inevitabilidade e da falta de controle. Nesse sentido, Deslandes (1994) relata que os casos de maus-tratos levados aos servios de sade 50

so passveis de resolutividade, desde que os profissionais estejam instrumentalizados para isso. A maneira da insero dessa temtica na formao profissional ainda fonte de debate na literatura. Para Minayo (2004b): A educao formal, seja em que nvel for, precisa contribuir para a institucionalizao do Estado Democrtico e dar resposta s demandas sociais. Para isso fundamental estabelecer um dilogo entre os servios mdicos, clnicos e de emergncia e a sade pblica, ultrapassando a tentao de medicalizar a violncia e ao mesmo tempo, buscando uma especializao maior dos recursos humanos (p.18). Flores (2004) prope que os mdicos em geral e, em especial, aqueles ligados carreira universitria, como os professores nos cursos de Medicina e os preceptores nas residncias mdicas, estejam atentos para a insero do tema da violncia como contedo especfico de diversas disciplinas de graduao e mesmo como uma disciplina especfica em cursos de ps-graduao. Guze (1995) discute a estrutura do curso mdico baseado em duas orientaes distintas que pode assumir: uma viso reducionista, que entende a sade como ausncia de doenas e se pauta em um ensino fragmentado ou, por outro lado, em uma viso humanista, enfocando a sade de uma forma mais abrangente cujo objetivo responder s necessidades populacionais. Pondera que nesse domnio humanstico que as questes relativas ao abuso e violncia familiar so consideradas. Entende que subjacente a essa diviso de perspectivas, encontra-se a alocao de recursos financeiros estimuladores da manuteno de uma Medicina voltada para a

formao tecnolgica. Como conseqncia, gera-se uma Medicina de alto custo em contraste com um baixo nvel de sade da populao americana. Tal paradoxo, segundo

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Guze (1995), aponta para uma necessidade de repensar a educao mdica e os cuidados com a sade. Esse autor enumera alguns obstculos a serem superados na direo da adoo de um currculo mdico com uma viso holstica: as mudanas curriculares calcadas em objetivos educacionais e no na obteno de recursos com a sua implantao; apoio departamental e/ou da direo da escola; e reaes negativas mudana minimizadas por meio da negociao. Por fim, Guze (1995) prope ser o tema da violncia inserido no currculo,

permeando outras disciplinas j existentes, sem a necessidade de ter que incluir-lhe uma outra e, com isso, construir um conhecimento integrado. Acredita que a principal tarefa em educar consiste em fornecer condies permanentes de aprendizagem e que o conhecimento sobre a violncia nesta fase no precisa ser esgotado, mas que estimule uma educao continuada. Brandt (1997), percebendo a violncia familiar como um campo multidisciplinar, sugere que esse ensino seja formulado, em conjunto, para profissionais da Medicina, Enfermagem e Odontologia. Advoga que essa formao seja hierarquizada em trs nveis: formando profissionais aptos a atuarem no rastreio das situaes abusivas; em um nvel mais avanado no atendimento primrio, acompanhando alguns casos; e especialistas na temtica, aptos a intervenes diretas e especficas em suas reas. Para o autor, essa abordagem multidisciplinar permitiria a socializao dos membros de cada profisso a fim de perceberem a violncia familiar como um domnio da sade em geral, em que cada um tem sua parcela de responsabilidade e em que o apoio de equipe promove melhores resultados no enfrentamento da questo.

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Na Ginecologia, o tema da violncia ainda perifrico, incluindo-se a violncia sexual, estando pouco presente na graduao, residncia, especializao e tambm na educao continuada. Entretanto, embora o tema da violncia sexual contra mulheres venha sendo timidamente abordado nos congressos gerais da Ginecologia, todavia, a violncia sexual contra crianas e adolescentes tem sido mais amplamente discutida em congressos da Sociedade de Obstetrcia e Ginecologia da Infncia e Adolescncia (SOGIA). No mbito do municpio do Rio de Janeiro, a Secretaria Municipal de Sade promoveu, no perodo de 1999 a 2003, cursos de capacitao destinados aos profissionais da rede de sade (de diversas reas) para que esse atendimento pudesse ser implantado nos hospitais do municpio. A FEBRASGO, por sua vez, publicou em 2004, um manual de orientao quanto ao diagnstico e conduta: Violncia Sexual e Interrupo da Gestao Prevista em Lei.

Na atuao do profissional frente a crianas e adolescentes vtimas de violncia sexual, vrios aspectos devem ser observados. Algumas especificidades do abuso sexual infanto-juvenil traduzem a importncia que o tipo de assistncia prestada pelo ginecologista assume nessas situaes abusivas: incide, em grande parte das vezes, em relaes prximas; costuma ser marcado pelo segredo por parte da vtima e do agressor; possibilita seqelas fsicas e, principalmente, psicolgicas na criana; afeta habitualmente a estrutura familiar. Fucks (2005) enfatiza o papel relevante das instituies de sade e de educao, representadas na figura de seus profissionais. Relata que, estatisticamente, a criana abusada e a me procuram, em primeiro lugar, mdicos ou pessoas diferenciadas na escola. Por isso importante que ambas instituies ampliem seu conhecimento acerca dessa problemtica, evitando, assim, que seus profissionais assumam atitudes omissas, devido 53

angstia e ao despreparo perante situaes passveis de compromet-las em seu espao familiar ou profissional. Para Rouyer (1997) e Tomkiewicz (1997), o momento da revelao do abuso crucial para a criana, e a forma como recebida determina na sua reao frente s investigaes mdicas e judiciais que se fazem necessrias, podendo produzir um novo trauma. Alvin (1997) refora a importncia desse primeiro encontro tanto para a paciente quanto para a famlia e diz que qualquer pr-julgamento por parte do profissional deve ser afastado, assim como reaes mais emocionais. Na viso de Ferreira (2002), a forma de acolhimento da criana e da famlia pela equipe de sade, independente do tempo decorrido entre a situao abusiva e a busca por assistncia, pode ser o primeiro passo para a superao dessa crise familiar vivenciada. Thouvenin (1997) entende serem muitas as dificuldades dos profissionais e defende que a formao daqueles que iro tratar profissionalmente de tais situaes fundamental no sucesso das intervenes teraputicas. Paixo (2003) comparou o atendimento dos casos de abuso sexual infantil em duas instituies brasileiras, situadas na cidade do Rio Janeiro: uma de nvel tercirio, com abordagem especfica em maus-tratos infantis; outra de nvel primrio. Verificou que a capacitao tcnica deficiente repercute tanto no profissional (gerando insegurana no que tange ao estabelecimento diagnstico e suas conseqncias legais) quanto no usurio (que expressa sua insatisfao com o atendimento prestado pelo servio de sade). Furniss (1993) compreende que para os profissionais mostrarem-se motivados para atuar em casos de abuso sexual infanto-juvenil, trs condies devem ser preenchidas: capacidade de lidar pessoalmente com as questes do abuso sexual e encontrar apoio pessoal e profissional; conhecimento e habilidades profissionais acerca do abuso sexual; 54

estrutura e recursos dos servios. Esse autor acredita que processo interacionais sutis baseados nos fatores anteriormente citados e que podem, inclusive, no serem conscientes, possibilitam totalmente o impedimento da atuao profissional, ou, ainda, permitem a sua realizao de forma no-satisfatria. No mbito estrito da formao, algumas questes assumem relevncia na literatura e so assim enfocadas: Furniss (1993) ressalta sua importncia e alerta que a formao de especialistas no atendimento ao abuso sexual infanto-juvenil ocorre no domnio particular e em um problema particular das necessidades metassmicas globais da interveno. Ou seja, esse tipo de formao desejvel dentro de cada rea do conhecimento implicada na assistncia s vitimas de situaes abusivas e no substitui a noo e a importncia da necessidade de cooperao multidisciplinar no atendimento. Volnovich (2005) concorda com a importncia da formao profissional, mas acrescenta a necessidade de este saber estar acompanhado com o compromisso poltico em defesa dos direitos da criana garantidos por lei. Ressalta, tambm, a importncia de estarse atento s influncias ideolgicas que perpassam toda a formao e que podem influenciar na atuao, s vezes, opondo o direito da criana ao direito da famlia.

2.2.2. Avaliao Ginecolgica de Crianas com Suspeita de Abuso Sexual A avaliao ginecolgica de crianas com suspeita de abuso sexual ser descrita em etapas: anamnese e relao mdico-paciente, exame fsico e diagnstico diferencial.

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ANAMNESE E RELAO MDICO-PACIENTE A consulta ginecolgica na infncia ocorre em situaes especiais e requer habilidades singulares por parte do clnico para sua realizao. A criana, normalmente, vem consulta por deciso de seu responsvel (representado pela me na maior parte das vezes) ou pelo encaminhamento de outro profissional (em especial o pediatra), para uma avaliao especfica. A obteno dos dados da anamnese, normalmente, transcorre sem problemas, j que o acompanhante tende a assumir essa tarefa. preciso, porm, que a criana se sinta foco da consulta e no mera espectadora, sendo necessrio para isso, que o profissional de sade estabelea um processo de interao com ela, privilegiando sua participao (Rehme, 1998). A suspeita de abuso sexual pode se constituir, a priori, no motivo da consulta _ o que no o mais comum, segundo Seabra e Nascimento (1997), _ ou pode ser uma hiptese suscitada para explicar outra queixa clnica. O reconhecimento por parte dos mdicos do amplo espectro de manifestaes do abuso sexual (MacFayden, 1994), assim como o desejo de considerar tal hiptese (Hinds; Baskin, 1999) so fatores relevantes no estabelecimento desse diagnstico. A forma sigilosa e coercitiva como ocorre o abuso sexual (principalmente quando intrafamiliar, levando a prpria famlia a neg-lo), a escassez e transitoriedade de sinais e sintomas patognomnicos fazem com que a revelao do abuso pela criana seja considerada como prova irrefutvel (American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect, 1999; Hinds; Baskin, 1999; Hymel; Jenny, 1996; Lahoti et al., 2001). Contudo a revelao pouco freqente. Romans et al. (1995) alegam que ela pode repercutir de forma traumtica e funcionar como uma revitimizao. Hymel e Jenny (1996),

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justificam as freqentes retrataes das crianas como um esforo para voltar vida familiar normal. Na vigncia da necessidade de entrevistar-se uma criana quanto possibilidade de um abuso sexual, consenso na literatura fazer-se tal ao pelo profissional mais habilitado. A entrevista imparcial a parte mais crtica da avaliao diagnstica, e entrevistas repetidas devem ser evitadas (American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect, 1999; Hinds; Baskin, 1999; Hymel; Jenny, 1996; MacFayden, 1994). Entretanto o clnico no deve furtar-se a esclarecer questes relevantes para o diagnstico (American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect, 1999; Hinds; Baskin, 1999; MacFayden, 1994). Algumas proposies so defendidas na conduo da entrevista: abordagem sem pressa; entrevista desacompanhada para a maioria dos autores, se possvel, e em lugar confortvel para ela; o entrevistador sentado prximo criana e no atrs de uma mesa ou escrivaninha; linguagem utilizada adaptada ao nvel do entendimento da criana; preocupao em evitar qualquer tom de julgamento tanto na voz como na expresso facial; perguntas serem do tipo abertas (por exemplo: o que aconteceu com voc?, conte-me mais), o que dar liberdade criana de relatar o ocorrido sem se sentir pressionada ou induzida (American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect, 1999; Hinds; Baskin, 1999; Hymel; Jenny, 1996; Rehme, 1998). Caso a criana relate o abuso durante a entrevista, questes mais diretas podem ser formuladas, se necessrio (Hymel; Jenny, 1996). Diegoli e Carvalho (1996) preconizam a realizao da entrevista na presena dos pais ou acompanhantes, reassegurando-se criana, aps o seu trmino, que sua participao no abuso no implica culpa (Seabra; Nascimento, 1997).

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EXAME FSICO O exame fsico deve visar a uma avaliao global da criana, incluindo seu estado emocional, mental, comportamental e estgio de desenvolvimento puberal, no se restringindo avaliao genital e anal (American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect, 1999; Hinds; Baskin, 1999; Lahoti et. al, 2001; Navratil, 1997; Chile, 2000). Aspectos circunstanciais, como observao dos trajes infantis e se esto intactos ou no, tambm devem fazer parte dessa avaliao e precisam ser registrados de forma apropriada (Chile, 2000). A presena de leses (como equimoses, petquias, laceraes) em qualquer rea do corpo deve ser documentada (Diegoli; Carvalho, 1996). Lahoti et al (2001) salientam, ainda, a importncia do exame da cavidade oral, que pode ser sede de leses provenientes da penetrao oral forada. consenso na literatura que se deve buscar a cooperao da criana para a efetivao do exame fsico, evitando-se, com isso, proporcionar-lhe um novo trauma. Para Hymel e Jenny (1996), o incio do exame deve priorizar uma abordagem mais geral, sendo realizado de maneira gentil e entendido como uma oportunidade a mais para conquistar a confiana da criana. O exame fsico deve constituir-se em um evento saudvel para a criana (Rehme, 1998) e, se realizado apropriadamente, pode ajudar na construo de sua identidade feminina (Piipo et. al., 1998). A demonstrao dos procedimentos a serem realizados, a forma como sero efetuados, a garantia de que podero ser interrompidos se ela assim o desejar conferem criana a sensao de controle do seu corpo e da situao e de no estar vulnervel ao poder de pessoas mais velhas (Hinds; Baskin, 1999; Hymel; Jenny, 1996; Chile, 2000; Rehme, 1998; Alvin, 1997). 58

O exame realizado sob conteno fsica, alm de prejudicial criana e relao mdico-paciente, ser de pouco auxlio na obteno de dados clnicos, j que necessrio o relaxamento perineal para uma avaliao fidedigna. O exame sob sedao pode constituirse em opo vivel quando a cooperao da criana no alcanada, mas no deve ser usado como forma de ameaa (American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect, 1999; Rehme, 1998). A presena de um adulto como companhia durante o exame fsico discutida por autores, no havendo, contudo, uma posio homognea. Rehme (1998) defende a idia de que a me (considerando que seja a responsvel presente) acompanhe o exame desde percebida uma boa interao dela com a filha, podendo ser uma aliada no propsito de acalm-la. A Academia Americana de Pediatria, por meio do seu Comit para crianas abusadas e negligenciadas, considera desejvel a presena de um adulto como apoio, desde que no seja suspeito de envolvimento no abuso. Outros autores (Hinds; Baskin, 1999; Hymel; Jenny, 1996) advogam a idia de que crianas maiores possam escolher a presena ou no dos pais durante o exame; porm no explicitado a partir de que idade se considera esse direito de escolha das crianas, nem qual sua conduta para com as crianas menores. So encontradas, ainda, orientaes de que o exame seja realizado na companhia de outro profissional (Diegoli; Carvalho, 1996; Chile, 2000) ou sempre na presena de um familiar ou representante legal (Loredo-Abdal; Bustos Valenzuela, 1999). Como regra geral, o exame genital (principalmente em crianas pr-pberes) consiste na visualizao de toda a genitlia externa (grandes e pequenos lbios, clitris, uretra, tecido peri-uretal, hmen, orifcio himenal, fossa navicular e comissura posterior), devendo abranger face medial da coxa e nus. A tcnica utilizada para a realizao do exame poder interferir e modificar os achados. O uso de instrumental, como espculo, em 59

crianas s est indicado para elucidao de sangramento vaginal ativo (Baldwin; Landa, 1995; Guerra, 2000; Hinds; Baskin, 1999; Hymel; Jenny, 1996), secreo vaginal crnica ou suspeita de corpo estranho (Baldwin; Landa, 1995; Navratil, 1997). A suspeita de abuso sexual infantil coloca o clnico frente a uma grande dificuldade: discernir as alteraes genitais patolgicas das variaes normais (que podem ser decorrentes de diferenas congnitas, de raa, de variaes hormonais, de cicatrizao de traumas ou de infeces) e, dentre o que anormal, diferenciar o que sugestivo, compatvel ou patognomnico do abuso sexual infantil (Baldwin; Landa, 1995; Navratil, 1997). Tomkiewicz (1997) avalia a utilidade do exame mdico pela valorizao dada pela sociedade ao que visto em detrimento ao que ouvido, mostrando, assim, uma ratificao no modelo assistencial baseado em dados fsicos. Considera algumas situaes em que o exame fsico pode ser mais conclusivo na demonstrao do abuso sexual: naquelas em que o abuso ocorreu mediante violncia, e nos casos mais recentes (tanto em crianas quanto em adolescentes). Assim, os sinais citados na literatura sugestivos do abuso sexual infantil, mas que, isoladamente, no permitem afirmar a sua existncia, so: abraso ou eroso da genitlia ou face interna de coxas; eroso ou esmagamento de pequenos lbios e alargamento do orifcio himenal. O grau de suspeio aumenta quando so encontrados esmagamento, rasgadura ou distoro do hmen; uma diminuio ou ausncia de tecido himenal; ferimento da fossa navicular; e leso ou esmagamento da frcula vaginal. Os dados conclusivos sobre a ocorrncia do abuso sexual infantil so: a presena de smen em nus, vulva (preferencialmente atravs do hmen), boca (atrs dos incisivos superiores), nas roupas da criana; o diagnstico de doenas sexualmente transmissveis (American Academy of 60

Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect, 1999; Lahoti et al., 2001; Chile, 2000; Romans et al., 1995); e a existncia de gravidez na ausncia de uma histria de coito consensual (Lahoti et at., 2001). Estes ltimos autores citados consideram que, alm da gravidez, o achado de uma lacerao aguda ou equimose do hmen, a ausncia de tecido himenal na metade posterior, uma seco himenal cicatrizada ou uma fenda completa e uma lacerao anal profunda so comprobatrias de abuso sexual com penetrao. A pesquisa do smen pode ser confirmada pela descoberta de espermatozides (presentes at 72 horas aps a ejaculao), por meio do uso da lmpada de Wood durante o exame (destacando as reas onde deve ser colhido material para exame laboratorial) ou, ainda, pela dosagem de fosfatase cida no contedo vaginal (significativa quando maior que 50 UI) e imunoeletroforese da protena prosttica P-30, positiva de 80 horas at 30 dias ps-coito (American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect, 1999; Lahoti et al., 2001; Chile, 2000; Romans et al., 1995; Seabra; Nascimento, 1997). A variedade de formas de hmen e de dimetros do seu orifcio constituem fatores de confuso para o diagnstico. Baldwin e Landa (1995) expem como tipos de hmen mais comuns: o anular (circunferencial), o crescente, o fimbriado e o septado. A observao seriada dos aspectos himenais mostrou a influncia em sua avaliao de fatores tais como a idade da criana, o grau de desenvolvimento puberal, a posio adotada no exame, a intensidade de trao aplicada pelo examinador, o grau de relaxamento e o tempo decorrido desde o abuso at o momento da consulta. As leses mais sugestivas da existncia de abuso sexual so aquelas localizadas na poro posterior do hmen e um intrito vaginal com dimetro acima de quatro milmetros (em crianas abaixo de 13 anos). Contudo no se pode excluir que outras patologias sejam responsveis por leses na metade posterior do hmen, e um dimetro do orifcio himenal menor que quatro milmetros no autoriza descartar a 61

manipulao vaginal e que tenha, mesmo, havido penetrao (Baldwin; Landa, 1995; Hinds; Baskin, 1999; Hymel; Jenny, 1996; Lahoti et al., 2001). O exame da regio anal tambm se caracteriza pela inespecificidade dos achados,. podendo ser encontrados: ferimentos em torno do nus, edema, rubor, cicatrizes ou laceraes. A cronicidade do trauma pode ser inferida pela existncia de deformidades do nus situadas fora da linha mdia; por uma dilatao do esfncter anal superior a 15 mm com uma durao de 30 segundos e sem a presena de fezes na ampola retal ou um espessamento e irregularidades das pregas esfincterianas anais aps uma dilatao completa (Hinds; Baskin, 1999; Hymel; Jenny, 1996; Chile, 2000; Seabra; Nascimento, 1997).

DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS As leses traumticas agudas tm que ser diferenciadas avaliando-se se so provenientes de um evento acidental ou do abuso sexual infantil. Nas leses acidentais (por exemplo: na queda cavaleiro), via de regra, os ferimentos so assimtricos, comprometendo o clitris, o monte pubiano, os grandes e pequenos lbios e ocorrem devido sua compresso contra o osso pbico. As leses decorrentes do abuso sexual, normalmente, afetam a comissura posterior, fossa navicular e o hmen posterior, no havendo, na histria clnica, no h uma explicao coerente para a sua etiologia (American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect, 1999; Hinds; Baskin, 1999; Hymel; Jenny, 1996). A literatura cita, ainda, a importncia de se diagnosticar o abuso fsico como causa das leses e de se excluir outras patologias de vulva e vagina que podem mimetizar leses por abuso sexual, tais como: lquen escleroso, vulvovaginites por higiene deficiente, infeces no-sexualmente transmissveis (como por estreptococo ou shigella), corpos 62

estranhos, prolapso de mucosa uretral, ms-formaes genitais (American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect, 1999; Baldwin; Landa, 1995; Hinds; Baskin, 1999; Hymel; Jenny, 1996; Shetty et al., 1998).

2.2.3. A relao do ginecologista com a famlia Em uma reviso da literatura por ns realizada (Athayde; Assis, 2005), sobre a avaliao ginecolgica do abuso sexual infanto-juvenil no perodo de 1993 a 2004, nas bases de dados Lilacs e Medline, a temtica da famlia nesse processo do abuso sexual esteve presente em 57.8% dos textos, variando, porm, seu vis de apropriao. Alguns pontos so destacados: o o papel da famlia disfuncional como origem da violncia, principalmente naquelas com pais em litgio; o a maior incidncia de abusadores intrafamiliares levando, na maioria das vezes, leses menos graves pelo fato do abuso acontecer de forma progressiva; o a necessidade de apoio e de esclarecimento famlia pelos profissionais de sade; o a repercusso que um erro diagnstico pode ter sobre a famlia; o as diferenas de comportamento da famlia, em especial da me, em relao criana e ao diagnstico de abuso sexual nos casos extra ou intrafamiliares

(tornando-se mais reticente e arredia nesta ltima situao). Alvin (1997), discutindo o contato dos profissionais de sade com a famlia de adolescentes vtimas de abuso sexual, prope que os pais devem ser recebidos no final da consulta e na presena da paciente. Julga procedente a avaliao, pela equipe de sade, do estado emocional da famlia e do seu contexto relacional como possveis suportes vtima 63

naquele momento crtico. Caso tal interao no seja vivel, indica uma breve internao da paciente, como uma maneira de afast-la, temporariamente, da projeo da culpa familiar.

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Captulo 3 Bases metodolgicas Este estudo busca elucidar o perfil de atuao dos ginecologistas infanto-puberais no Estado do Rio de Janeiro frente ao abuso sexual. Est fundamentado teoricamente na clnica ginecolgica e em estudos sobre violncia sexual sob a perspectiva da sade pblica (Krug et al., 2002). O desenho de pesquisa empregado procurou avanar em uma perspectiva do dilogo interdisciplinar aliando a metodologia quantitativa e qualitativa, numa perspectiva de triangulao de mtodos. Minayo (2005b) define triangulao de mtodos como: Expresso de uma dinmica de investigao e de trabalho que integra a anlise das estruturas, dos processos e dos resultados, a compreenso das relaes envolvidas na implementao das aes e a viso que os atores diferenciados constroem sobre todo o projeto: seu desenvolvimento, as relaes hierrquicas e tcnicas, fazendo dele um constructo especfico (p.29). Para Minayo et al. (2005), a triangulao de mtodos constitui, portanto, uma estratgia de pesquisa e abordagem metodolgica apropriada quando se busca aumentar o conhecimento sobre o assunto em pauta e quando esse atende aos objetivos da pesquisa. A assistncia ginecolgica s crianas e adolescentes vtimas de abuso sexual um aspecto pouco abordado no nosso meio ao se discutir o atendimento violncia sexual nessas faixas etrias, o que traz o interesse em se pesquisar extensivamente a atuao dos ginecologistas infanto-puberais por meio do vis quantitativo. A abordagem quantitativa realizada representa uma avaliao em um momento especfico do tempo da vida dos ginecologistas infanto-puberais, configurando um censo

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de todos os scios da Sociedade Brasileira de Obstetrcia e Ginecologia da Infncia e Adolescncia seco Rio de Janeiro. Todos os 78 profissionais foram objeto do estudo. O estudo alcanou 38 profissionais, contabilizando uma perda de 51,3% nas devolues, o que faz o desenho do estudo se assemelhar a uma amostra no-probabilstica nointencional, devido a perdas _ cujas justificativas sero descritas mais adiante _ por recusas ou impossibilidade de preenchimento do instrumento de avaliao. O desenho do estudo permite conhecer a freqncia e a associao dos atributos indagados na pesquisa, imposibilitando a realizao de inferncias causais. , geralmente, utilizado como um estudo exploratrio, para originar dados preliminares, passveis de permitir a elaborao de outros estudos de maior profundidade. A abordagem qualitativa autorizou aprofundar os objetivos desta pesquisa, delineando as implicaes subjetivas dos sujeitos na construo desta rotina de atendimento. Minayo (1996) considera que a pesquisa qualitativa trabalha com o universo dos significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes, correspondendo a um espao mais profundo das relaes, dos processos e dos fenmenos que no podem ser reduzidos operacionalizao de variveis. A associao dessas duas metodologias propicia uma avaliao tanto em extenso quanto em profundidade do problema, proporcionando uma oportunidade no s de fornecer dados numricos que evidenciem a magnitude da questo, mas tambm o entendimento das razes que fundamentam as aes dos sujeitos. Deslandes e Assis afirmam: Mais que oposies binrias (portanto, simplrias), o quantitativo e qualitativo traduzem, cada qual sua maneira, as articulaes entre o singular, o individual e o coletivo, presentes nos processos de sade-doena (2002: 195). 66

3.1. Atores Estudados O atendimento ginecolgico populao infanto-juvenil, em especial s crianas, constitui uma tarefa diferenciada pela sua especificidade e provoca certa resistncia nos ginecologistas sem treinamento na rea. Por isso, dentro do universo de profissionais que atuam na Ginecologia, delimitamos como populao-alvo deste estudo aqueles

ginecologistas que exercem especificamente a ginecologia infanto-puberal. A seleo desses profissionais baseou-se em relao solicitada pela Coordenao de Ps-Graduao do Instituto Fernandes Figueira ao presidente da Sociedade Brasileira de Obstetrcia e Ginecologia da Infncia e Adolescncia (SOGIA). A resposta dessa Instituio contendo tal listagem foi enviada para o endereo eletrnico do Instituto Fernandes Figueira e o da pesquisadora. A filiao Sociedade Brasileira de Obstetrcia e Ginecologia da Infncia e Adolescncia e o exerccio da Ginecologia Infanto-Puberal no esto condicionados a nenhuma aferio tcnico-cientfica nessa especialidade. Portanto, semelhante escolha de atividade pressupe um maior interesse e experincia dos profissionais no atendimento desse segmento populacional e seus agravos sade. No existe, tambm, a obrigatoriedade de filiao SOGIA para atuao na Ginecologia Infanto-Puberal, havendo, assim profissionais que exercem essa atividade que no constam dessa listagem. Contudo Babbie (1999) avalia que as associaes profissionais constituem populaes que oferecem boas listas organizacionais. A relao enviada pela SOGIA composta por 78 nomes. Com foram excludas a autora do projeto e uma outra pessoa identificada como psicloga, restaram, assim, 76 nomes. Em virtude do pequeno nmero de ginecologistas infanto-puberais associados, este 67

estudo trabalhou, em sua abordagem quantitativa, com a populao de ginecologistas infanto-puberais do Estado do Rio de Janeiro filiados Sociedade de Obstetrcia e Ginecologia da Infncia e Adolescncia. A definio da amostra na metodologia qualitativa independe do critrio numrico, obedecendo necessidade de abarcar a totalidade em suas mltiplas dimenses. Minayo (1996) enumera algumas caractersticas que devem estar contempladas nessa escolha amostral: os sujeitos sociais devem deter atributos que o pesquisador pretende conhecer; deve consider-los em nmero suficiente para haver reincidncia de informaes, no devendo ser desprezadas as informaes singulares cujo potencial explicativo deve ser levado em conta; o conjunto de informantes, embora possua uma homogeneidade fundamental em relao aos atributos, deve ser diversificado para possibilitar a apreenso de semelhanas e diferenas; o campo e os grupos a serem observados devem conter o conjunto de experincias que o pesquisador pretende captar. Na abordagem qualitativa foram convidados a participar da pesquisa os profissionais que relataram, por meio do questionrio, experincia no atendimento a crianas e adolescentes vtimas de violncia ou aquelas profissionais inseridas em servios e programas de atendimento ginecolgico a essa clientela, mesmo no estando filiados SOGIA. A seleo das profissionais entrevistadas mesclou tanto aquelas que so filiadas SOGIA e que referiram na abordagem quantitativa experincia no atendimento s vtimas de violncia quanto aqueles atuantes em servios de ginecologia infanto-puberal mas no filiados a essa instituio e, portanto, no participantes da metodologia quantitativa. Envolveu, ainda, uma ginecologista em funo de gerncia no Programa de Sade da Mulher no municpio do Rio de Janeiro o qual abrange os atendimentos s crianas e adolescentes em situao de violncia sexual. 68

3.2. Critrios de Incluso Para a metodologia quantitativa, foram valorizados os seguintes critrios: ser ginecologista; ser filiado Sociedade de Obstetrcia e Ginecologia da Infncia e

Adolescncia e estar atuando no Estado do Rio de Janeiro; aceitar participar da pesquisa por meio da devoluo do questionrio respondido. Para participar do estudo qualitativo, era necessrio: ser ginecologista; referir experincia no atendimento s crianas e s adolescentes vtimas de violncia sexual por meio do questionrio; e/ou estar inserido em servios ou programas de atendimento ginecologia infanto-puberal; aceitar participar na pesquisa por meio do Consentimento Livre e Esclarecido.

3.3. Elaborao de instrumento e coleta de dados A construo de um instrumento de coleta de dados uma parte fundamental de uma pesquisa cientfica, permitindo operacionalizar os objetivos, os indicadores e os conceitos do estudo (Souza et al, 2005).

3.3.1. Metodologia quantitativa O questionrio um instrumento de coleta de dados de uso freqente nas pesquisas quantitativas. Neste estudo, o instrumento utilizado foi um questionrio auto-aplicvel, organizado de forma semi-estruturada, permitindo que o entrevistado complementasse algumas questes abertas com aspectos que no foram abordados nas opes apresentadas (anexo 1). A primeira parte do questionrio procurou caracterizar o perfil dos participantes no tocante idade, sexo, tempo de formatura, tempo de exerccio da Ginecologia Infanto69

Puberal, tipo de atividade exercida (ambulatorial, rotina de enfermaria, atendimento em emergncias, atividade docente) e tipo de vnculo de trabalho. A seguir, foi enfocada a formao profissional, abordando a realizao da especializao, a educao mdica continuada e as informaes acerca do abuso sexual infanto-juvenil durante sua formao mdica. Em seqncia foram apresentadas questes que versavam sobre o tema do estudo, ou seja, o abuso sexual infanto-juvenil, e procurou-se identificar a experincia e o comportamento dos sujeitos da pesquisa em relao: 1) aos critrios clnicos e laboratoriais que norteavam a suspeita e/ou o diagnstico da violncia sexual contra crianas e adolescentes; 2) sua conduta clnica; 3) influncia de sua formao profissional em sua atuao. Visando a aprimorar o instrumento de pesquisa, o questionrio foi submetido a um pr-teste com cinco ginecologistas, todos com tempo de atuao clnica superior a 10 anos. Essa aplicao inicial do questionrio a tais profissionais permitiu a reviso da linguagem utilizada e da organizao do questionrio em relao ordenao das perguntas, chegando-se a verso final. Os questionrios _ acompanhados de aviso de recebimento para possibilitar um maior controle da entrega _ foram enviados pelos correios acompanhados de carta explicativa dos objetivos da pesquisa, ressaltando a importncia das respostas, alm de indicar formas de contato com a pesquisadora. Antes do envio, entretanto, do questionrio foi tentado um contato telefnico com todos os profissionais que constavam da listagem enviada pela SOGIA e que configuraram a populao do estudo: foi priorizado o contato por telefones comerciais e mveis, optando-se pelo residencial em casos em que os outros no eram disponveis.

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O contato por meio do telefone comercial foi estabelecido, na maioria das vezes, com consultrios. Isso significou uma dificuldade, porque, se o profissional se encontrava em meio a um atendimento, era preciso retornar a ligao algumas vezes at conseguir um contato direto. Em algumas situaes, aps vrias tentativas de se falar pessoalmente, a comunicao s foi possvel por meio da secretria, sendo que, nesses casos alguns mdicos retornaram pessoalmente a ligao e outros permaneceram incomunicveis. Houve, ainda, casos em que vrias secretrias atuaram como intermedirias durante todo processo de conversao: algumas vezes essa intermediao significou, realmente, uma falta de oportunidade de comunicao direta, conseguindo-se, mesmo assim, de alguns mdicos a concordncia em participar da pesquisa e em devolver o questionrio respondido (com apoio da secretria); outras vezes a secretria configurou uma barreira intransponvel de acesso ao profissional e nenhuma resposta foi obtida. Por essa conversa, o profissional era informado da pesquisa, dos objetivos, como foi selecionado para participar, como seus dados foram obtidos, confirmando-se o endereo para envio da correspondncia. Era dada a informao do envio do questionrio e que um outro contato seria feito alguns dias aps para agendar uma data em que pudesse ser recolhido pela prpria pesquisadora. Tal estratgia de busca dos questionrios visou a diminuir o nmero de perdas, pois a maioria dos profissionais estava situada no municpio do Rio de Janeiro e em alguns municpios vizinhos. Esse trabalho demandou um gasto significativo de tempo em decorrncia das distncias observadas, ainda que, para aqueles profissionais residentes em municpios mais distantes foi encaminhado, junto com o questionrio, um envelope selado para resposta. As observaes feitas durante os telefonemas em relao receptividade, ao interesse pelo tema, pela pesquisa e seus resultados e s consideraes feitas pelos profissionais 71

foram tomadas como um dirio de campo e devidamente registradas. Conquanto Moser e Kalton (1975) destaquem que a impossibilidade de observar as reaes do interlocutor pelo pesquisador e seu entorno uma das desvantagens dos questionrios enviados pelo Correio, isso pode ser algo minimizado por meio do contato telefnico prvio. Uma profissional contatada pelo telefone residencial informou no fazer parte da Sociedade de Obstetrcia e Ginecologia da Infncia e Adolescncia, apesar de seu nome e dados constarem da listagem, e negou-se a participar da pesquisa. Por isso, foi excluda da populao em estudo, que finalizou em 75 pessoas. Outras estratgias utilizadas para atualizar os nmeros telefnicos e endereos de alguns profissionais que estavam defasados foi uma consulta no site da companhia telefnica e uma solicitao ao Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro _ que s fornece endereos e telefones comerciais _ para verificar a possvel mudana de dados que permitissem um contato. Algumas vezes este Conselho s possua o endereo comercial e, ento, por meio do servio de informao da companhia telefnica tentou-se verificar a existncia de algum outro nmero de telefone que permitisse um contato. Dessas 75 pessoas foi estabelecido um contato direto com 51; contato indireto atravs de um mensageiro (em geral, secretria) com nove pessoas e com 15 pessoas no foi possvel nenhum tipo de contato para explicar os motivos da pesquisa e o envio do questionrio.

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Para as 15 com quem no foi possvel um contato foram enviados, alm do questionrio e da carta explicativa que o acompanhava, uma segunda carta explicitando no ter sido possvel o contato prvio (anexo 2) e um envelope j selado para resposta. Desse total tivemos um retorno de trs questionrios. Foi enviada uma segunda via para 10 pessoas que alegaram o no-recebimento do questionrio, embora o aviso de recebimento confirmasse a entrega, ou que haviam perdido a primeira correspondncia. Dentre essas 10 pessoas, sete compreendiam aquelas com quem consegui um contato direto e trs estavam no grupo onde as informaes foram passadas por terceiros. Dessa segunda remessa, seis questionrios foram entregues pessoalmente e quatro foram enviados pelos Correios. Dos seis, trs foram devolvidos respondidos, enquanto dos trs enviados pelos Correios apenas um retornou. Durante os contatos por telefone, as principais justificativas para no se responder a pesquisa foram a falta de tempo e a pouca intimidade com o tema, seja por j no estar exercendo a Ginecologia Infanto-Puberal, seja, por atuar somente em clnica privada, o que limitaria a experincia profissional nesse campo, segundo os entrevistados. Do total de questionrios enviados 38 foram respondidos e devolvidos, o que perfaz um valor de 48,7%. Do total de 40 perdas, sete questionrios foram devolvidos porque o endereo no estava correto (seis estavam entre os 16 em que no foi possvel confirmarem-se os dados previamente; um foi devolvido apesar de termos conversado pessoalmente com a profissional, que se mostrou pouco receptiva e ter confirmado o endereo constante na listagem), e trs pessoas informaram que o haviam respondido e devolvido pelos Correios, porm os mesmos no chegaram.

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Dos 38 questionrios vlidos, 16 foram remetidos pelos prprios colegas: seis com envelope previamente selado; nove com postagem a cargo do respondente em uma atitude espontnea de devoluo independente de solicitao; e um pessoalmente.

3.3.2. Metodologia qualitativa Nesta etapa da pesquisa, os dados foram coletados por meio de entrevistas semiestruturadas. De acordo com Cruz Neto (1994), as entrevistas so o procedimento mais usual no trabalho de campo na metodologia qualitativa, podendo ser organizadas em: no-estruturada (o informante aborda livremente o tema proposto); estruturada (os entrevistados so expostos a questes previamente formuladas) e semi-estruturada (articulao das duas formas anteriores). Por meio desse recurso, podem ser obtidos dados de duas naturezas: a) objetivos: aqueles que se referem aos fatos e poderiam ser obtidos por fontes documentais; b) subjetivos: aqueles que se referem s crenas, atitudes e opinies e que s podem ser obtidos com a participao dos indivduos (Minayo, 1996). As ginecologistas infanto-puberais entrevistadas foram contatadas por telefone e convidadas a participar dessa fase da pesquisa, no ocorrendo recusa ou resistncia por parte de nenhuma delas. Foram explicados os objetivos e, consoante a concordncia desses atores, os encontros foram agendados de acordo com a disponibilidade das entrevistadas e todas as entrevistas aconteceram em seus locais de trabalho, sendo oito em instituies pblicas e uma em consultrio particular. A aceitao da participao foi registrada atravs de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo 3), sendo as entrevistas foram gravadas em udio, com durao de 20 a

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45 minutos e todas foram codificadas para efeito da apresentao dos resultados de um a nove, obedecendo ordem de realizao das mesmas. Foram registradas, em dirio de campo, observaes pertinentes s reaes, s hesitaes e a outras manifestaes das entrevistadas e/ou do entorno que julgamos relevante para os objetivos da pesquisa. O roteiro da entrevista focalizou os seguintes aspectos: a) experincia da entrevistada no atendimento ao abuso sexual infanto-juvenil; b) rotina do atendimento clnico na situao de violncia sexual contra crianas e adolescentes; c) contribuio da formao profissional nesse tipo de atendimento; d) sugestes para melhorar o atendimento. (anexo 4) Todas as entrevistas foram conduzidas pela pesquisadora, sendo oito por ela transcritas e uma _ tambm revisada por ela _, por outra pessoa.

3.4. Anlise dos Dados A anlise dos dados quantitativos obtidos requer a sua sistematizao pela construo de um banco de dados (Gomes et al., 2005). Em uma primeira etapa dessa construo, foi realizada a codificao dos questionrios de forma manual pela pesquisadora. Aoserem digitados, utilizou-se o programa Epi-Data (verso 3.0) e para anlise e crtica do banco de dados foi usado o programa SPSS (verso 13). As etapas da digitao e construo do banco de dados estiveram a cargo de um estatstico. Para a anlise utilizou-se a metodologia quantitativa descritiva, com distribuio em freqncias absolutas e relativas segundo as variveis de interesse. A anlise dos resultados das questes de mltipla escolha teve como objetivo traar o perfil dos profissionais envolvidos na pesquisa e o perfil de sua atuao frente ao abuso sexual infanto-juvenil. 75

As questes abertas foram digitadas e, algumas vezes, reproduzidas no captulo de resultados da forma como foram redigidas pelos profissionais, categorizadas pela pesquisadora. Em alguns casos, a reviso dessas respostas para digitao foi feita pela pesquisadora junto com o estatstico visando a esclarecer alguns termos especficos que no eram do domnio deste e cujo entendimento era ainda dificultado pelo tipo caligrafia. Em alguns momentos a anlise destas questes foi meramente descritiva, em outros procedemos como na metodologia qualitativa vista adiante. A etapa de anlise qualitativa comeou a ser desenvolvida pari passu coleta de dados. A realizao de todas as entrevistas pela pesquisadora e a transcrio da grande maioria permitiu um contato profundo com a fala das profissionais. De acordo com Minayo (1996), a anlise dos dados qualitativos pode trazer alguns obstculos ao pesquisador: em primeiro lugar, a iluso de transparncia por meio da compreenso espontnea, como se o real se mostrasse nitidamente ao pesquisador, ocorrendo mais facilmente quanto maior for a familiaridade do pesquisador com seu objeto de estudo; em segundo, o problema diz respeito ao envolvimento do pesquisador com mtodos e tcnicas, esquecendo-se do significado dos seus dados; e em ltimo consiste na dificuldade de relacionar a teoria com os resultados obtidos. No tratamento dos dados qualitativos optou-se por utilizar a anlise de contedo, que definida por Bardin (1977) como: Um conjunto de tcnicas de comunicao visando obter, por procedimentos sistemticos e objetivos de descrio do contedo das mensagens, indicadores (quantitativos ou no) que permitam a inferncia de conhecimentos relativos s condies de produo/recepo destas mensagens (p.42). Dentre as tcnicas utilizadas para acessar os significados manifestos e latentes no material qualitativo, usamos a anlise temtica, que, segundo Minayo (1996), uma das 76

que mais adequadas investigao qualitativa do material sobre sade. Foi realizada uma leitura exaustiva das entrevistas, procurando-se apreender o contedo e o significado das falas. Na segunda etapa, identificamos os principais ncleos que correspondiam aos objetivos do nosso trabalho e agregamos os dados em categorias empricas. Por ltimo, procurou-se analisar a fala das entrevistadas em seu contexto sociocultural e de vinculao institucional, buscando-se desvendar o contedo subjacente ao que estava manifesto. (Minayo, 1996; Gomes, 1994). As duas grandes categorias de anlise empregadas no estudo foram: violncia sexual na infncia e adolescncia e formao profissional mdica, abrangendo desde a graduao em Medicina at o processo de especializao e de educao continuada. A imbricao dessas duas categorias proporcionou o surgimento de algumas subcategorias, como estrutura e rotina dos servios e processo de atendimento clnico com suas diversas etapas: desde a anamnese, exame fsico, rotina laboratorial e de acompanhamento, tanto sob o aspecto estritamente clnico quanto as outras facetas desse tipo de assistncia, como a notificao, coleta de provas forenses e relacionamento com a famlia.

3.5. Consideraes ticas De acordo com a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, que trata das Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos, o projeto foi apresentado Comisso tica em Pesquisa do Instituto Fernandes Figueira, sob o n 558/Dpq/2005 e aprovado em 12/07/2005.

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Com base na referida resoluo, considera-se que este estudo no trouxe riscos aos ginecologistas infanto-puberais investigados e como benefcios, a pesquisa poder contribuir para traar o perfil de atuao dos ginecologistas infanto-puberais frente ao abuso sexual no Estado do Rio de Janeiro e ajudar a identificar intervenes necessrias a um melhor atendimento. Todos os participantes tiveram garantidos o anonimato, sua participao foi

espontnea e foram, ainda, informados a respeito dos objetivos da pesquisa e do instrumento elaborado para coleta de dados a respeito do abuso sexual infanto-juvenil. O consentimento livre e esclarecido foi caracterizado pela devoluo do questionrio respondido ou pela assinatura do documento, quando pertinente. Foi assegurado aos participantes a retirada do estudo em qualquer instante e bem como o sigilo em relao ao envolvimento deles, s informaes obtidas, alm da divulgao dos resultados da pesquisa via uma tese de Doutorado, apresentao em congressos e em eventos cientficos e artigos. Vale destacar que coube pesquisadora todo o planejamento, execuo do trabalho de campo, processamento dos dados, assim como a interpretao dos resultados e redao da tese. Houve a participao de uma colaboradora na transcrio de uma entrevista e de um estatstico na elaborao e anlise do banco de dados. A pesquisa no contou com oramento prprio, ficando as despesas a cargo da pesquisadora. Foram remunerados o estatstico e a responsvel pela transcrio de uma das entrevistas.

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CAPITULO 4 Perfil sociodemogrfico e profissional dos ginecologistas infanto-puberais

Neste captulo apresenta-se breve perfil scio demogrfico e profissional dos ginecologistas infanto-puberais investigados nesta tese. Seguem alguns dados sobre a formao em medicina e ginecologia/obstetrcia e especializaes realizadas. A formao e o contato com o tema do abuso sexual na vida dos ginecologistas esto tambm demonstrados.

4.1. Perfil sociodemogrfico e profissional

Dentre os 38 profissionais que responderam ao questionrio, 76,3% pertencem ao sexo feminino, enquanto apenas 23,7% so do sexo masculino. Comparando-se com o total de 78 profissionais que constam da listagem enviada pela Sociedade de Ginecologia da Infncia e Adolescncia, observamos ser essa preponderncia de profissionais do sexo feminino mantida na listagem original (82,1% e 17,9%, respectivamente). O perfil etrio dos ginecologistas infanto-puberais que responderam ao questionrio deste estudo mostra uma concentrao maior de profissionais a partir da quarta dcada de vida (tabela 1).

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Tabela 1: Distribuio de ginecologistas infanto-puberais quanto faixa etria, anos tempo de formatura e anos de atuao na especialidade Ginecologistas (N=38) % FAIXA ETRIA 25-30 anos 31-45 anos 46-60 anos 60 e mais anos TEMPO DE FORMATURA At 10 anos 11-20 anos 21-30 anos 30 e mais anos At 10 anos 10-25 anos Acima de 25 anos 26,4 18,4 36,8 18,4 57,4 18,5 18,5 2,7 40,5 46,0 10,8

TEMPO DE EXERCCIO DA ESPECIALIDADE (GIP)

No tocante ao tempo de formatura, 73,6% tm acima de 11 anos de formado, com bom tempo de exerccio da profisso. Para compreender o investimento dos profissionais na especialidade de interesse deste estudo, foi perguntado o tempo de exerccio na especialidade Ginecologia Infanto-Puberal. Um total de 57,4% est exercendo a especialidade h menos de 10 anos, indicando que essa especializao ocorreu anos aps a formatura para boa parte dos profissionais investigados. A abordagem qualitativa desta pesquisa, por meio de entrevistas, foi realizada com nove profissionais do sexo feminino Embora no tenhamos tido a preocupao de caracterizar nestas entrevistas a idade e o tempo de formatura das ginecologistas infantopuberais componentes da amostra qualitativa, pudemos extrair pela observao e at por algumas falas que so pessoas situadas em uma faixa etria a partir da quarta dcada, com tempo de vida profissional, em mdia, superior a 15 anos.

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Eu me formei em noventa... (E2) Voc tambm formada na mesma poca que eu... (E9) Eu tenho vinte e sete anos de formada, no tinha, nem se falava nisso[violncia sexual contra crianas e adolescentes]... (E3) Precisou eu ter vinte e nove anos de formada para acontecer [uma criana atendida no consultrio e que a me referia que a menina havia enfiado um canudinho na vagina].(E5) Olha s, eu sou uma mulher de 58 anos...(E8) Machado (1997), em uma pesquisa sobre a realidade dos mdicos no Brasil, descreve um rejuvenescimento do contingente mdico no pas, com uma percentagem de 70% destes profissionais tendo, na poca, at 45 anos. Relaciona esse perfil etrio a um incremento observado no nmero de escolas mdicas no Pas, ocorrido a partir da dcada de 60 do ltimo sculo. Observa, porm, que esse padro jovem foi fruto da expanso do nmero de mdicos ocorrida nas dcadas de 70 e 80 e que, provavelmente, deve-se notar um crescimento do segmento mais idoso compatvel com o que ocorre com a populao brasileira em geral. Uma outra caracterstica apontada por Machado (1997) a transio de gnero na atividade mdica no Brasil, com uma alta taxa de feminizao a partir da dcada de 70. Pontua, tambm, que isso resultado da expanso das escolas mdicas a partir da dcada de 60 e a uma maior insero da mulher no mercado de trabalho, tendendo a um equilbrio entre os sexos em todas as regies do Pas. Oito, dentre as nove ginecologistas entrevistadas, encontram-se exercendo a Ginecologia Infanto-Puberal em ambulatrios da especialidade em servio pblico. Dessas oito profissionais, sete atuam tambm em clnica privada; cinco acumulam atividade profissional em servios com atendimento especfico violncia sexual contra crianas e

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adolescentes e as outras prestam essa assistncia de forma diluda dentre os demais casos que atendem no ambulatrio dessa especialidade. Em relao ao tipo de assistncia prestada, apenas uma pequena parcela (22,6%) referiu atuar no setor de emergncia e em servio de rotina em enfermarias (15,8%). A atividade mais citada foi o atendimento ambulatorial, relatada por 82,1% dos entrevistados. Cumpre ressaltar que a investigao do setor onde cada um atua foi feita de forma independente para cada uma das opes citadas, podendo, com isso, haver atuao em mais de um setor simultaneamente. Em relao ao vnculo de trabalho na atividade privada, 82,1% dos entrevistados exercem a Medicina como profissional autnomo; 14,3% relatam vnculo empregatcio; e igual percentual (14,3%) desempenha atividade docente nas disciplinas de Ginecologia e Obstetrcia. Para aqueles que esto inseridos no setor pblico, o local de atuao mais citado foi hospital (57,1%), seguido por postos de sade (32,1%), atividade docente (7,1%) e cargo administrativo (3,6%). Dentre as outras situaes laborais citadas esto aposentados e preceptores de residncia mdica. Como informado, vrios profissionais possuem mais de uma atividade, freqentemente conjugando o setor pblico e privado.

4.2. Formao profissional A concluso do curso de Medicina habilita o formando a obter seu registro profissional junto entidade de classe, o Conselho Regional de Medicina, e, a partir da, exercer legalmente as atividades inerentes profisso. Reconhecemos, hoje em dia, a busca pela especializao, principalmente sob a forma de residncia mdica, como uma conseqncia lgica do curso de graduao em Medicina visando ao aprimoramento terico-prtico (nem sempre adquirido de forma 82

suficiente nos seis anos da faculdade de Medicina), possibilitando melhor atuao do recm-formado. A residncia mdica um estgio supervisionado em que os mdicos adquirem experincia em lidar com pacientes, sob a superviso de preceptores, e aliando conhecimento terico com atividade prtica. Os mdicos residentes possuem certa autonomia: so responsveis por seus pacientes, mas tm que receber orientao em suas aes e precisam prestar conta das mesmas aos supervisores. De acordo com a Resoluo n 16/2004 de 16 de novembro de 2004 da Comisso Nacional de Residncia Mdica, a residncia mdica em Ginecologia deve abranger todas as subespecialidades em seus aspectos clnico e cirrgico: Ginecologia Geral, Mastologia, Patologia Cervical, Infertilidade, Uroginecologia, Endocrinologia Ginecolgica, Oncologia Ginecolgica e Ginecologia Infanto-Puberal. O Decreto-Lei n 80281 de 05 de setembro de 1977, que criou a residncia mdica, determina, ao trmino do curso conferncia ao mdico-

residente do ttulo de especialista nessa rea e essa forma de ps-graduao considerada padro ouro na especializao mdica. Sabe-se, contudo, que a especializao em forma de residncia mdica reservada para uma minoria, em virtude da escassez de vagas oferecidas nos diversos servios que dispem de programa de ps-graduao, gerando uma relao altamente desfavorvel entre oferta e procura. Assim, a grande maioria dos mdicos formados a cada ano assume a sua vida profissional baseada nos conhecimentos obtidos nos seis anos escolares, podendo, mais tarde, aliar vivncia adquirida e educao mdica continuada, enriquecendo seu desempenho profissional. Neste sentido, muito comum os ginecologistas procurarem especializaes que no residncia mdica, por serem mais curtas e, em geral, pagas pelo prprio profissional. 83

Questionados acerca de terem feito alguma especializao em ginecologia/obstetrcia, a maioria respondeu afirmativamente (94,7%), sendo que cerca da metade a cursou nos ltimos 10 anos (44,8%), como se pode ver na tabela 2.
Tabela 2: Distribuio de ginecologistas infanto-puberais segundo tempo de especializao em ginecologia/obstetrcia e ttulo de especialista em ginecologia/obstetrcia, Ginecologistas (N=38) % ESPECIALIZAO EM GINECOLOGIA E OBSTETRCIA No cursou H at 10 anos 10-25 anos 26 ou mais anos TTULO DE ESPECIALISTA EM GINECOLOGIA/OBSTETRCIA No possui H at 10 anos 10-25 anos 26 ou mais anos 46,0 24,3 13,5 16,2 5,7 42,8 31,4 20,0

Aos profissionais foi tambm perguntado se tinham cursado outra especializao, alm da Ginecologia e Obstetrcia: 63,9% responderam afirmativamente, com amplitude variada em relao ao tipo de formao desenvolvida 5,3% referem ter cursado mestrado e proporo equivalente de profissionais cursou Medicina do Trabalho. Foram citadas outras especializaes em reas prximas (Obstetrcia, Medicina Fetal), na prpria Ginecologia (histeroscopia, laparoscopia, ultrassonografia) e em outras sub-especialidades (Mastologia, Reproduo Humana). Um profissional relata ter realizado o Curso em Atendimento Violncia Domstica ministrado pela Universidade de So Paulo (USP). Em relao ao Ttulo de Especialista em Ginecologia e Obstetrcia (TEGO), pela tabela trs, v-se que quase a metade (45,9%) dos ginecologistas infanto-puberais respondentes da pesquisa referiu no possuir. Dentre os 54% de profissionais detentores do

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ttulo de especialista pela Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia, 24,3% o obtiveram nos ltimos 10 anos.

4.3. Contato inicial, motivao e formao sobre o tema do abuso sexual infantojuvenil Ao avaliarmos as respostas fornecidas pelos ginecologistas infanto-puberais nos questionrios sobre informaes acerca de abuso sexual infanto-juvenil recebidas durante o perodo de graduao mdica, constatamos uma resposta significativa e alarmante, dada por 67,5% desses profissionais: no receberam nenhuma informao sobre abuso sexual infanto-juvenil durante o curso de graduao em Medicina. Ao discutirmos a formao profissional nas entrevistas com as ginecologistas infanto-puberais que, atualmente, trabalham em servios dessa especialidade, observamos que o assunto da violncia sexual no foi abordado durante a graduao de todas as entrevistadas, o que pode ser justificado pelo tempo de concluso do curso de graduao, pois a discusso desse tema naquele tempo era bem mais restrita. O descompasso entre formao mdica e atuao dos ginecologistas infantopuberais frente ao abuso sexual infanto-juvenil tambm foi abordado durante uma entrevista por uma profissional com atividade docente que lembra ter sido uma das questes do Ministrio da Educao e Cultura na avaliao da Faculdade de Medicina em que trabalha, no ano de 2002, uma questo sobre violncia sexual. Apesar do tema j estar apresentado em Norma Tcnica do Ministrio de Sade (Brasil, 2005), embora ainda no especifique crianas e adolescentes, continua a no ter peso correspondente na formao dos profissionais que atuaro na assistncia.

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Ento, a gente v tanto quem est se formando agora, como quem j se formou h mais tempo, tem mais tempo de experincia, a falta de saber como lidar com essa situao [do abuso sexual infanto-juvenil]. (E1)

Ficou claro que a lacuna existente no tema do abuso sexual sobre crianas e adolescentes na formao mdica foi inerente quase totalidade dos profissionais participantes da pesquisa, independente da faixa etria e do tempo de atividade profissional. Foi observado um interesse restrito de alguns pouco profissionais, mesmo que incipiente sobre abuso sexual, bem como algumas aulas dispersas em alguns cursos e faculdades. A sugesto da insero do tema do abuso sexual infanto-juvenil na grade curricular do curso de Medicina foi recorrente entre os atores deste estudo. No houve, contudo, uniformidade de pensamento em relao ao momento e forma como isso poderia ser implantado, sendo que um total de 23,7% dos ginecologistas apontou de forma direta a necessidade da discusso do tema durante o curso de Medicina. Foram propostas abordagens do abuso sexual infanto-juvenil nas disciplinas de Pediatria, Ginecologia, Medicina Legal e a criao de uma disciplina especfica para tratar do tema da violncia sexual. Como sugestes de aspectos que precisam ser contemplados nessa abordagem do abuso sexual infanto-juvenil, surgiram temas diversos e importantes, indicando existir uma informao ampla da complexidade de questes a serem enfrentadas ao se trabalhar o tema: importncia da situao do abuso sexual infanto-juvenil do ponto de vista clnico e epidemiolgico; procedimentos na abordagem da famlia; formao da equipe multidisciplinar; atendimento clnico e laboratorial; orientaes sobre a parte jurdica e psicolgica da paciente vtima da violncia sexual e da famlia.

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Essa variedade de temas citados reflete, no s o fato de a violncia ser comum vrias reas do conhecimento e requerer enfrentamento multissetorial, como tambm as dificuldades concretas dos profissionais em lidarem com o abuso sexual infanto-juvenil, alm de situarem esse estudo no campo do ensino formal. Sob esse mesmo prisma, entendemos que a citao da Medicina Legal como uma disciplina que pode contribuir nessa formao deve-se a necessidade de identificao de leses; entretanto, sua ao restrita, pouco contribuindo com subsdios para assistncia e conduo dos casos. Uma das entrevistadas ressalta que, na sua viso, a abordagem do tema da violncia sexual infanto-juvenil dentro da disciplina de Ginecologia fica prejudicada, j que a prpria Ginecologia Infanto-Puberal um tpico pouco ou nada abordado no perodo da graduao mdica. Tal ausncia nos causa estranheza, por deixar-se de lado um problema de sade to singular em fase da vida de pleno crescimento e desenvolvimento. Em nossa realidade predomina uma formao mais generalista da Ginecologia. Essa falta de divulgao da Ginecologia Infanto-Puberal, que no seria atrativa pelas dificuldades intrnsecas ao seu desempenho, um pensamento compartilhado por outro ginecologista, que demanda dos especialistas um trabalho mais atuante e agressivo nas universidades como lcus de disseminao do conhecimento. Observamos que o tema do abuso sexual sobre crianas e adolescentes no Pas ainda muito recente na Ginecologia, talvez, por ainda no ter alcanado maturidade suficiente entre os profissionais da rea, para que se promova sua insero na grade curricular. Outro fator apontado por um ginecologista infanto-puberal para justificar esse enfoque fugaz do abuso sexual infanto-puberal durante a formao profissional o tabu que ainda cerca a questo da violncia, dificultando sua maior visibilidade. 87

A residncia mdica proporcionou, para uma entrevistada, contato com a Ginecologia Infanto-Puberal de uma forma geral, sem nada especfico em relao violncia. As entrevistadas que tiveram oportunidade de cursar residncia em hospital com freqncia significativa de atendimentos de emergncia costumavam presenciar alguns casos de violncia sexual, mas geralmente no havia orientao clnica apropriada. Na residncia mdica, por eu trabalhar num hospital geral, quando chegava qualquer caso, ns encaminhvamos para o IML. Isso era uma conduta comum. Ningum se comprometia no. (E2)

Os ginecologistas infanto-puberais, de uma forma geral, nos questionrios e nas entrevistas, ressaltaram, alm da falta de informao terica sobre o tema, a pouca disponibilidade de servios de atendimento de Ginecologia Infanto-Puberal. Observamos que, nos nossos dias e entre ns, essa carncia, embora no tenha sido sanada, foi minimizada com a presena de ambulatrios da especialidade nos principais hospitais do municpio do Rio de Janeiro. Contudo a demanda por servios que prestem assistncia especfica aos casos de maus-tratos em geral e, em particular, violncia sexual ainda sentida. A implantao desses servios e o maior acesso dos profissionais interessados em treinamento e capacitao so vistos como uma evoluo e um ganho do setor sade que comea a se realizar. Quando comeamos o interesse pela ginecologia infanto- puberal, s encontramos dois servios no Rio de Janeiro e um em So Paulo, nos anos setenta...(Q38) ...ter mais acesso aos ambulatrios de pediatria para facilitar a integrao, permitindo chegarmos a diagnsticos de abuso sexual e maus-tratos. (Q32) Acho que atualmente j est ocorrendo maior orientao neste sentido...da mesma forma esto sendo implantados ambulatrios de violncia sexual.(Q28)

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Uma das formas de reproduo do conhecimento adquirido sobre abuso sexual por alguns profissionais ficou evidente na exposio de quatro ginecologistas infanto-puberais que trabalham em unidades que acoplam o ensino assistncia. Por suas falas, pode-se pesquisar junto a elas como se d a transmisso desse conhecimento e da experincia adquirida na ateno. Para uma entrevistada, atuante em uma instituio que lida com alunos de

graduao e residentes, conhecimento e prtica so repassados para os alunos em aulas espordicas, em diversos perodos da graduao, sobre abusos fsicos contra crianas e adolescentes. Alm disso, existe uma disciplina eletiva versando sobre maus-tratos contra crianas e adolescentes, ministrada em 12 aulas, abordando desde aspectos clnicos at os aspectos legais. Essa entrevistada ressalta que, em seu servio, o atendimento s crianas vtimas de violncia faz parte do programa de residncia em Pediatria. Entretanto, os residentes da ginecologia no freqentam o servio e questiona onde esses profissionais adquiriro experincia nesse tipo de assistncia. Algumas vezes acontecem reunies dos profissionais que compem o servio de atendimento s diversas formas de violncia contra crianas e adolescentes com os demais pediatras desta instituio, e que atuam em outras subespecialidades, em um programa de educao mdica continuada sobre o assunto, visando alert-los para a deteco de casos em suas consultas de rotina. As outras trs entrevistadas esto inseridas em unidades de sade que tm programas de residncia mdica e a abordagem do tema foi diferente em cada uma delas: em uma, restringe-se a aulas tericas em alguns momentos do curso sem a devida dimenso que o assunto merece, segundo a avaliao da entrevistada; em outra, os residentes do terceiro ano do programa de Ginecologia assistem ao atendimento, mas somente um de cada vez em virtude da delicadeza da situao; e na terceira instituio, os residentes tm 89

uma presena ativa no ambulatrio, chegando mesmo a assumir o atendimento em determinadas circunstncias de forma bastante satisfatria.

Motivao para atender crianas e adolescentes vtimas de abuso sexual A experincia de todas as mdicas entrevistadas no atendimento violncia no veio pela teoria, comeando no curso da atividade profissional, em geral, alguns anos depois de iniciada a carreira, normalmente por meio de casos vindos pela emergncia. Para algumas entrevistadas, o contato com tema to delicado deflagrou um estmulo para permanecer nesse caminho, apesar de o descreverem como extremamente doloroso e sofrido. O principal motivo apontado para prosseguir nesse atendimento foi a necessidade de cuidar adequadamente de pessoas que no eram contempladas com o tipo de assistncia prestada nos servios pblicos. As entrevistadas relataram algumas situaes em que at havia o atendimento emergencial, mas no tinha existido acompanhamento desejvel s crianas e adolescentes vtimas de abuso sexual. Nos casos de abuso crnico, a carncia do setor sade ainda mais notada pelas entrevistadas, com o agravante das pacientes sofrerem, ainda, a violncia institucional, quando recorrem ao Instituto Mdico Legal ou s delegacias. ... o interesse de ver que realmente era uma questo de sade pblica e que no era abordada. (E6) A voc comea a ouvir cada histria to escabrosa... Voc diz assim, essas pessoas precisam ser orientadas, precisam de atendimento... (E6) Isso uma coisa que sempre me mobilizou muito. Violncia sexual em criana uma coisa que me tocava profundamente, me toca at hoje, profundamente. Eu acho que incompatvel a idia de que um mdico no queira fazer alguma coisa por essa criana. Tem muito mdico que no quer nem ouvir falar de violncia. Eu acho que isso incompatvel com a medicina. Eu acho que a

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medicina para cuidar do ser humano e um ato deste de violncia, deste nvel, precisa de um cuidado urgente. (E4) Alguns desafios pessoais tiveram que ser enfrentados pelas entrevistadas como aprender, na prtica, a superar as dificuldades na abordagem das pacientes e perceber que h uma contribuio expressiva no trabalho que desenvolvem, mesmo no significando a soluo definitiva do problema. Ns vemos que ns temos um compromisso com essas crianas, de no deixar que sejam reincidentes esses casos na vida delas. (E2) Conforme voc vai estudando, vai se tranqilizando, voc vai vendo que voc pode fazer sim. Mas voc pode dar muito apoio quela criana, aquele adolescente, voc pode ajudar a melhorar a resilincia daquela criana, daquele adolescente. Ento voc vai ter uma contribuio realmente sobre aquele fato e que eu achava que no tinha. (E3) Sofri muito com isso [aprender a partir da prtica] porque, obviamente, essa mania de voc fazer as entrevistas separadas, esses cuidados todos que voc tem que ter neste tipo de atendimento. Se torna muito sofrido se voc aprende na prtica, duras penas voc vai ver se a me reage bem, se a me reage mal, como ela vai te responder, se voc est abordando de forma certa, se est abordando... A prtica que foi me dando no dia-a-dia. Fui aprendendo no duro mesmo... levando pancada. (E4) A insero das entrevistadas nesse atendimento, cada uma em seu momento e em seu espao, acontece medida que identificam o abuso sexual como uma questo de sade pblica, com graves repercusses no desenvolvimento das crianas e adolescentes e como um problema passvel de interveno diagnstica e teraputica. Uma das entrevistadas relata como rejeitou a idia de participar mais ativamente na ateno a crianas e adolescentes vtimas de violncia sexual, ilustrando que a abordagem do tema nem sempre possvel de ser feita por todos os profissionais de sade.

No quis fazer [o treinamento do Ministrio da Sade sobre abuso sexual] porque no quero melhorar? No, porque no quero absorver todos esses casos do hospital. Prefiro no fazer. No esse o objetivo do meu trabalho:

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- Ah, eu acho que o priminho de trs anos de idade botou o dedinho... Eu quero saber se virgem... - Eu no vou saber, a senhora tem que ir no IML, eu no sei fazer diagnstico de virgindade. Eu no poderia responder isto se eu tivesse esse curso, se eu estivesse com as ferramentas. (E5)

Treinamento, capacitao e motivao para atender crianas e adolescentes vtimas de abuso sexual A insero de perguntas abertas no questionrio permitiu aos ginecologistas infantopuberais que contriburam com este trabalho discorrerem sobre a influncia de seu treinamento e capacitao em sua atuao frente ao abuso sexual infanto-juvenil. Falaram como ela aconteceu e quais eram suas sugestes para implementar e melhorar a estrutura existente, neste tpico em que a educao mdica continuada sob diversas maneiras foi amplamente citada. A divulgao do tema foi sugerida por alguns, por meio de cursos de atualizao, palestras e encontros, propondo-se a responsabilidade das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia do Rio de Janeiro (SGORJ) e da Sociedade de Ginecologia da Infncia e Adolescncia (SOGIA) pela insero do abuso sexual infanto-juvenil nos congressos organizados por essas entidades. Curso e congresso de ginecologia infanto-puberal (Q5) ... Cursos pr-congresso abordando o tema nos congressos de ginecologia e nos de infanto-puberal. (Q13) Na educao mdica continuada promovida pela SGORJ ter temas concernentes a esta matria.(Q31) A freqncia aos congressos da Ginecologia Infanto-Puberal foi declarada por 60,5% dos profissionais como forma sistemtica de educao continuada e, eventualmente, por 31,6%. 92

Observamos uma busca ativa por atualizao de um ginecologista infanto-puberal participante e o papel dado por ele s entidades de classe e instituies pblicas, ao ressaltar a importncia do Manual de Orientao sobre Violncia Sexual da Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO) e a divulgao pela Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro do protocolo de atendimento s vtimas de violncia sexual por meio de cartazes. Dentre as nossas entrevistadas no mbito da pesquisa qualitativa, seis so filiadas SOGIA. No entanto, somente uma mdica referiu a aquisio de conhecimentos por esses congressos: a forma mais comum declarada de se informar sobre a violncia sexual foi pela literatura especializada, aliada prtica clnica. A sensibilizao por meio de um curso de capacitao oferecido pela Secretaria Municipal de Sade em diversas unidades de trabalho teve repercusso diferente nas ginecologistas infanto-puberais entrevistadas: uma negou-se a fazer, alegando diversos motivos de ordem pessoal e profissional; outra fez e num primeiro momento achou horrvel, s vindo a se interessar pelo tema mais tarde, com o recebimento de casos clnicos, mas ressalva a importncia da capacitao para deix-la mais atenta. Depois que eu passei a fazer essa sensibilizao, eu passei a detectar muito mais casos que eu no via antes. Ento, a sensibilizao foi muito importante para mim. (E6)

Uma terceira entrevistada, apesar de aderir ao atendimento clnico em violncia aps alguns cursos de capacitao, mostrou um apreo maior pelas outras formas de aquisio do conhecimento. O sentimento de falta de preparo frente demanda apresentada levou outra colega ao Curso de Atendimento Vtima de Violncia Domstica, da Universidade de So Paulo,

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curso conceitual em relao violncia domstica, com um abordagem ampla e multiprofissional sobre o assunto, mas que no d atendimento ginecolgico a estas vtimas. Esse curso, claro que ajudou bastante, porque antes a gente no tinha preparo nenhum. (E2) subsdios tcnicos especficos no

Ressaltamos a importncia da abordagem dos aspectos legais feitas pelos profissionais que participaram da pesquisa, em termos de aprimoramento mdico na rea da violncia contra crianas e adolescentes. As sugestes de aprofundamento nessa vertente enfocam o papel do Conselho Tutelar, das delegacias de mulheres, o posicionamento do Conselho Regional de Medicina e culminam com a sugesto de um curso com durao de um ano sobre direito da infncia e adolescncia, estudando as imbricaes dos aspectos mdicos e legais. Tal sugesto de curso denota o desconhecimento dos mdicos, em geral, relativo ao trabalho realizado por essas instituies. Acreditamos que esse desconhecimento torna-os mais vulnerveis no atendimento aos maus-tratos em geral, e em especial ao abuso sexual infanto-juvenil, pelo no reconhecimento dos direitos das pacientes, da extenso do seu papel na assistncia, pelo medo do seu envolvimento e das repercusses jurdicas que possam advir. Outra proposta que julgamos interessante e pertinente o estudo da violncia em nvel de especializao. Notamos, durante a pesquisa de campo, que os ginecologistas que esto atuantes ativos no atendimento violncia sexual contra crianas e adolescentes tiveram uma formao prvia em Ginecologia Infanto-Puberal e, a partir de determinado estmulo em sua trajetria profissional, aprofundaram-se na questo da violncia. O

inverso, entretanto, nem sempre se mostrou verdadeiro, ou seja, nem todo ginecologista

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infanto-puberal tem experincia no atendimento s vtimas de violncia ou interesse em enveredar por esse caminho. Tentando enviar o questionrio, tivemos contato com colegas que se negaram peremptoriamente a discutir o assunto, alegando diversos motivos, deixando a descoberto preconceitos, medo e desconhecimento: uns s trabalhavam em clnica privada e, por isso, esse tipo de atendimento no fazia parte de sua vivncia; alguns, mesmo quando j haviam atuado em servios pblicos e tinham histrias prvias de atendimento ao abuso sexual infanto-puberal, no quiseram responder o questionrio, mostrando-se irredutveis apesar de toda nossa argumentao. Alguns colegas (10 do total de questionrios enviados) alegaram no ter recebido (apesar do aviso de recebimento dos Correios confirmar a entrega) ou terem perdido o questionrio. Nesses casos, providenciamos uma segunda via, que, algumas vezes, foram entregues pessoalmente como referido na metodologia. Mesmo assim, no obtivemos resposta de seis dessas pessoas. Outros expuseram suas dificuldades em participar da pesquisa baseados em compromissos profissionais inviabilizadores de tempo disponvel para preencher o questionrio. Acreditamos que diversas razes podem estar implcitas no fato de no se querer abordar a violncia sexual contra crianas e adolescentes, mesmo no plano terico, como o caso deste estudo; contudo cremos que alguma caracterstica pessoal disponibiliza as pessoas para esse tipo de atendimento. Observamos que as dificuldades tericas e prticas do aprendizado foram comuns a todos os ginecologistas infanto-puberais participantes da pesquisa; alguns, porm, conseguiram superar esses obstculos e disponibilizarem-se para a assistncia s vtimas infanto-juvenis de violncia sexual. Outros chegaram mesmo a integrar ou construir servios de referncia nesta rea.

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O conhecimento terico necessrio para o bom exerccio profissional, mas observamo,s nas entrevistas, que ele por si no suficiente para se lidar constantemente com a violncia sexual contra crianas e adolescentes. No dizer das profissionais, o assunto violncia mobiliza de forma contundente o aspecto emocional, principalmente se a agresso perpetrada contra crianas e idosos, havendo uma magnificao das reaes. Provavelmente isso se deve noo de uma fragilidade maior implcita nessas faixas etrias. O terico no d o subsdio. (E5) Ora, violncia um assunto que choca qualquer um, agora imagina a violncia sexual contra uma criana. (E4) Ento assim j incomoda em qualquer faixa etria. Mas quando idoso, idosa e criana, isso parece mais gritante, isso aparece de uma forma mais evidente... (E6)

Pelos relatos, existe a necessidade de um preparo emocional para se lidar com a violncia, com as mudanas da rotina de trabalho provocadas pelo tema, que mexe com os conceitos sociais e ticos. Tambm difcil superar a sensao de dor e impotncia. Para isso, necessrio um interesse especfico, que subjetivo, pessoal. Quando esse interesse no existe, quando as pessoas no esto mobilizadas para o tema, a capacitao por si s no vai provocar a insero do profissional nessa proposta de trabalho. Notamos, na fala das entrevistadas, que essa sensibilizao poder ser til para o profissional estar atento aos sinais e sintomas sugestivos de uma violncia e atuar em um programa de rastreio, desde que no exija um envolvimento maior no manejo destas questes. Observamos em alguns discursos das entrevistadas, um conflito entre a atuao estruturada em um modelo biomdico e uma abordagem mais ampla da violncia:

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Eu no quero julgar essa criana, o pai dela violentou, o padrasto violentou, o vizinho violentou. Vou ter que acusar, vou ter que botar esse homem na cadeia. Eu quero me afastar um pouco dessa questo, que familiar. Eu fico mais atenta questo mdica, entendeu?...(E5) ....para voc desvendar essa coisa, voc h que se expor muito, considerando que voc humano, sua percepo tambm pode estar errada. Ento a gente fica muitas vezes.... eu j me senti nessa situao, muito dividida: olha se eu no fizer posso deixar passar um crime e se eu fizer posso tambm estar cometendo um. A gente mdico, a gente tem a percepo, mas a tua atuao limitada. (E8)

No estamos advogando a falta de formao formal, bsica, na grade curricular do curso de Medicina e educao mdica continuada no assunto da violncia sexual contra crianas e adolescentes. Esse tipo de preparo tcnico fundamental para um rastreio adequado de situaes violentas e abusivas. S conseguiremos estabelecer um diagnstico clnico se ele fizer parte de nossas hipteses diagnsticas construdas ao longo do atendimento, cuja construo est calcada no conhecimento terico e prtico adquirido. Julgamos, todavia, que esse conhecimento bsico possa, tambm, suscitar, em determinados profissionais, um desejo de um maior aprofundamento e uma maior capacitao. Os que fizerem essa escolha podem especializao. beneficiar-se de um curso de

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CAPTULO 5

Diagnstico de abuso sexual infanto-juvenil

Este captulo aborda dois momentos importantes em ao diagnstico de crianas e adolescentes vtimas de abuso sexual: os dilemas existentes entre a suspeio e o diagnstico efetivo dos casos e a rotina do atendimento inicial, crucial ao diagnstico: porta de entrada, anamnese, exame fsico, achados clnicos. A atuao do ginecologista infanto-puberal no atendimento s crianas e aos adolescentes vtimas de violncia sexual costuma confront-lo com situaes em que a hiptese diagnstica de abuso sexual precisa ser explicitada. Por vezes, o aparecimento ocasional dessa forma de abuso dentro de sua prtica diria no lhe permite tornar-se uma autoridade no assunto, ficando a abordagem deste tema, normalmente, diluda entre outras questes clnicas. Alguns ginecologistas infanto-puberais que se deparam com maior freqncia com casos suspeitos ou confirmados de abuso sexual desenvolvem uma maior prtica no assunto, tornando-se, algumas vezes, referncia no atendimento para esse tipo de violncia. Alguns deles passaram a se integrar em servios especializados no atendimento ao abuso sexual, distintos daqueles voltados para o atendimento infantopuberal em geral: Mas eu no tenho assim uma experincia no ramo, no campo de atender especificamente este tipo de situao no. uma coisa que fica dentro do meu trabalho como um todo. (E8) Eu trabalho em Hospital Geral que referncia na Baixada Fluminense para o atendimento violncia sexual. Eu fao a parte de seguimento. (E1)

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Kellog et al. (2005) apontam essa diferena de experincia no tocante abordagem do abuso sexual entre pediatras. Embora todos possam cuidar de vtimas de agresso sexual, alguns sentem a necessidade de encaminhamento para profissionais mais experientes, em virtude de seu treinamento inadequado e insuficincia de conhecimentos na questo do abuso sexual infantil. variada a dedicao dos profissionais entrevistados e dos vrios servios clientela de crianas ou adolescentes, interferindo na experincia acumulada, pois, embora alguns aspectos possam ser comuns infncia e adolescncia, outros apresentam caractersticas singulares: Adolescente... eu pego bastante. Como eu atendo mais adolescentes, crianas eu estou comeando atender mais agora.(E2) Por vezes, a ampliao da clientela atendida faz-se necessria em razo da

necessidade de prestar-se assistncia e da capacitao do profissional disponvel para o atendimento: Eu normalmente no atendo adolescentes. Eu atendo as crianas ... normalmente at doze anos. Excepcionalmente at treze ou quatorze anos. Como o pessoal sabe que eu lido com violncia, ento j pede para eu ver. (E4) Apresentam-se, a seguir, as dificuldades com que profissionais, mais ou menos experientes no tema se defrontam ao suspeitar casos de abuso sexual na clientela infantojuvenil, ou efetivamente diagnostic-los.

5.1. Suspeio e diagnstico de abuso sexual infanto-juvenil A suspeio de abuso sexual contra crianas foi relatada por 81,6% dos profissionais. Contudo, desse percentual, somente 52,6% conseguiram estimar quantas vezes isso aconteceu em sua prtica clnica, variando de um a 20 casos (tabela 3). Em 99

relao aos adolescentes, o ndice de suspeio foi mencionado por pouco mais da metade dos ginecologistas infanto-puberais (52,6%). Desses, somente 26,3% conseguiu quantificar seus casos, com uma variao ente um e 30 casos. A distribuio do nmero de casos de crianas e adolescentes em que houve suspeio de abuso sexual pode ser vista na tabela quatro.
Tabela 3: Freqncia de casos de abuso sexual infanto-juvenil suspeitos pelos ginecologistas infanto-puberais Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS SUSPEITAS DE ABUSO SEXUAL (N=38) Nenhum 7 18,4 1-2 8 21,0 3-5 7 18,4 6 ou mais 5 13,2 No sabe informar o nmero de casos suspeitos 11 29,0 CASOS DE ADOLESCENTES SUSPEITOS DE ABUSO SEXUAL (N=38) Nenhum 18 47,4 1-2 4 10,5 3-5 2 5,3 6 ou mais 4 10,5 No sabe informar o nmero de casos suspeitos 10 26,3

Em relao ao diagnstico de abuso sexual infanto-puberal, v-se, na tabela 4, que 76,5% dos profissionais afirmaram j ter diagnosticado abuso sexual em sua clientela infantil, oscilando entre um a 15 casos diagnosticados por profissional. No que se refere ao diagnstico de abuso sexual nos adolescentes, 55,6% dos profissionais j diagnosticou o abuso sexual em sua clientela juvenil, com casos variando entre um e 20 adolescentes por ginecologista.

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Tabela 4: Freqncia de casos de abuso sexual infanto-juvenil diagnosticados infanto-puberais Ginecologistas infanto-puberais N CASOS DE CRIANAS COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=34) Nenhum 8 1-2 7 3-5 7 6 ou mais 3 No sabe informar o nmero de casos diagnosticados 9 CASOS DE ADOLESCENTES COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=36) Nenhum 16 1-2 3 3-5 4 6 ou mais 3 No sabe informar o nmero de casos diagnosticados 10

pelos ginecologistas % 23,5 20,6 20,6 8,8 26,5 44,5 8,3 11,1 8,3 27,8

Em nossa casustica, observamos que um percentual mais significativo de profissionais relatou um maior ndice de suspeio/diagnstico de situaes sexuais abusivas entre crianas quando comparado com as adolescentes. A maneira como ocorre o abuso sexual na infncia, em geral, sem a realizao do coito, evitando-se, assim, as marcas fsicas, tende a tornar o diagnstico mais difcil nessa faixa etria. Por outro lado, quando as leses genitais traumticas esto presentes, aparecem de forma mais grave. Drezett (2001) apresenta essa constatao em um estudo em que analisou os fatores e mecanismos referentes ao abuso sexual em crianas e adolescentes do sexo feminino. Em seus resultados verificou ser o atentado violento ao pudor foi 13 vezes mais freqentes no grupo infantil, sendo estatisticamente significativo e, quando ocorreu o trauma genital, foi seis vezes mais freqentes entre as crianas. 5.2. Rotina do atendimento Foram comentadas diferenas na organizao dos servios em que os ginecologistas infanto-puberais atuam, cada qual apresentando suas peculiaridades.Tambm foram mencionados fatores facilitadores e dificultadores da assistncia s crianas e adolescentes vtimas de violncia sexual, determinando variaes nas rotinas nos servios, buscando-se

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uma adaptao realidade existente, a superao dos obstculos encontrados e procurando oferecer o melhor atendimento possvel. Assim, encontramos diferenas: na forma de chegada aos servios da clientela infanto-juvenil vtima de violncia sexual; nas diversas formas de abordagem da paciente e de sua famlia; na forma como feito o exame clnico; na disponibilidade de mtodos complementares; e nos protocolos de acompanhamento. Freqentemente foi mencionado pelos ginecologistas a Norma Tcnica do Ministrio de Sade para Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes, notando-se, contudo, adaptaes s realidades locais. Descreve-se, a seguir, cada passo da rotina de atendimento quelas relatada pelos ginecologistas infanto-puberais do Rio de Janeiro. Porta de entrada O mecanismo de encaminhamento das crianas e adolescentes para o atendimento ginecolgico difere de um local para outro. Todavia, constatou-se o predomnio do primeiro atendimento em servios de emergncia, com posterior encaminhamento para acompanhamento ambulatorial. Os servios de emergncia que atendem crianas e adolescentes vtimas de abuso sexual tm o papel de implementar algumas condutas, como profilaxia para doenas sexualmente transmissveis e gravidez, e, at mesmo, internao para posterior avaliao se for julgado estarem as pacientes em risco ou se apresentarem agravos que necessitem de assistncia em mbito hospitalar. A grande diversidade de motivos indicadores de suspeio de abuso sexual permite, ainda, que tais crianas e adolescentes cheguem diretamente aos ambulatrios de

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ginecologia infanto-puberal ou aos ambulatrios especializados no atendimento s situaes de violncia por procura espontnea; referenciados por um outro servio, como por exemplo a pediatria; por solicitao de parecer especializado; ou por encaminhamento pelo Juizado da Infncia ou Conselho Tutelar para averiguao de uma suspeita de abuso sexual.

Anamnese Na prtica clnica, o atendimento ginecolgico de rotina para adultas gerador de ansiedade, no s pela exposio fsica necessria sua realizao, como tambm por estarmos lidando com uma rea ligada sexualidade, com seus tabus, mitos e fantasias. O atendimento ginecolgico a crianas e, em a algumas situaes a adolescentes, ou

principalmente, para estas ltimas que no tm vida sexual ativa, configura uma situao onde algo foge ao normal, j que a avaliao ginecolgica em tais situaes no constitui um procedimento de rotina. Essa situao pode provocar desconforto nas jovens pacientes e tambm em seu/sua acompanhante, especialmente se o motivo da consulta est ligado a uma suspeita de violncia sexual. Isso imprime prtica clnica do ginecologista infantopuberal uma singularidade, requerendo do profissional uma capacidade particular de lidar com a cliente e sua famlia que, nesses casos, parte integrante da consulta (e, muitas vezes, tambm tem participao na ocorrncia do abuso sexual). A necessidade de aproximao com a criana ou com o adolescente faz com que alguns profissionais tentem criar um ambiente descontrado, usando at mesmo msica para favorecer tal intuito. A abordagem de um universo infantil ou juvenil, com fatos sobre os quais os profissionais tm domnio para falar e os pacientes para entender, a utilizao de uma linguagem prpria idade e a no-abordagem direta da situao de violncia sexual 103

so estratgias propostas por algumas entrevistadas para tentar dar clientela a segurana necessria para sentir-se vontade e cooperar. A delicadeza da situao de abuso sexual demanda um tempo maior de atendimento que permita, no s gerar um ambiente de confiana, mas tambm realizar uma entrevista detalhada com a criana ou o adolescente e com os acompanhantes. Para Kellog et al. (2005) essa demanda maior de tempo na consulta necessria para promover a diminuio da ansiedade da criana, causada pelo relato da histria e pela expectativa do exame mdico e procedimentos a serem realizados. O aprofundamento da histria da criana/adolescente com a famlia possibilita-lhe a exposio dos motivos da suspeita/confirmao do abuso, se presenciou ou no o abuso, se houve ou no alguma alterao fsica que embase a queixa ou se h algum outro tipo de motivo que legitime a suspeio ou a violncia consumada. Autoriza, ainda, que o profissional busque as condies sociais da famlia e a insero da criana naquela realidade: Pergunto: mora com quem, vive com quem, quem vive junto, onde fica a criana durante o dia, se a me trabalha, se a me no trabalha, e vou esmiuando at tentar fazer um diagnstico do que realmente acontece.. .(E5) A busca de similaridades e discrepncias nos relatos da jovem paciente e da famlia podem servir como subsdio para elucidao diagnstica e referida por uma profissional que realiza sua abordagem da seguinte forma: conversa primeiro com a paciente, depois com o acompanhante, e, ento, rene novamente as duas pessoas, buscando, assim, uma confrontao das histrias. Kellog et al. (2005) preconiza a realizao da entrevista sem a presena dos pais, visando a minimizar as possveis interferncias e distraes ocasionadas pelos acompanhantes. Orienta, tambm, que as questes formuladas pelo entrevistador, e as

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reaes e comportamento da criana sejam registrados sob a forma de anotaes no pronturio ou, quando possvel, em gravaes. Alguns dados da anamnese contribuem para se estabelecer a suspeio do abuso sexual infanto-juvenil, segundo a opinio dos ginecologistas (tabela 5). Em ordem decrescente de freqncia, foram mencionados os relatos por terceiros de testemunho do envolvimento de crianas em atividade com cunho sexual (58,1%), o depoimento da prpria criana acerca de suas experincias abusivas (48,4%) e a confisso do prprio agressor (6,5%).
Tabela 5: Dados da anamnese que auxiliaram os ginecologistas infanto-puberais a suspeitarem de abuso sexual infanto-juvenil Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=31) Relato por terceiros de testemunho de envolvimento de crianas em 18 58,1 atividade com cunho sexual (voyerismo, exibicionismo, atos com contato sexual) Relato pela criana de experincia com cunho sexual (voyerismo, 15 48,4 exibicionismo, atos com contato sexual) Relato do agressor de envolvimento de crianas em atividade com cunho 2 6,5 sexual (voyerismo, exibicionismo, atos com contato sexual) CASOS DE ADOLESCENTES COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=27) Relato pela adolescente de experincia com cunho sexual (voyerismo, 19 70,4 exibicionismo, atos com contato sexual) Relato por terceiros de testemunho de envolvimento sexual de 16 59,3 adolescentes em atividade com cunho sexual (voyerismo, exibicionismo, atos com contato sexual) Relato pela adolescente de experincia com cunho sexual (voyerismo, 13 48,1 exibicionismo, atos com contato sexual) com parceiro com diferena de idade igual ou maior que cinco anos Relato do agressor de envolvimento sexual de adolescentes em 1 3,7 atividades com cunho sexual (voyerismo, exibicionismo, atos com contato sexual) (N=27)

Comparando com dados relativos anamnese nos casos de suspeio de violncia sexual em adolescentes (tabela 5), nota-se que a queixa oriunda do prprio paciente assume um peso maior, tendo sido considerada relevante por 70,4% dos respondentes, enquanto o depoimento de terceiros assume um percentual de 59,3%, sendo o do prprio agressor

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ainda mais baixo do que o referido para crianas (3,7%). Quando questionados a respeito de relato de experincia de cunho sexual pelo adolescente com parceiro cuja diferena de idade seja igual ou maior que cinco anos, o que pressupe um estgio de desenvolvimento psquico e sexual superior, apenas 48,1% dos ginecologistas infanto-puberais conferiram valor queixa. Esses dados parecem indicar que, para os pesquisados, no importa a questo da diferena etria no abuso sexual contra adolescentes, sendo mais valorizado o prprio constrangimento sexual referido pela paciente. O mesmo no observado quando se trata de vtimas em uma faixa etria menor, quando a queixa do familiar ou acompanhante tem uma maior repercusso na consulta mdica para os ginecologistas participantes deste estudo. Tambm foram pesquisados quais dados da anamnese contriburam para que os ginecologistas tivessem diagnosticado crianas e adolescentes vtimas de abuso sexual. Na tabela 6, percebe-se que o relato, fornecido por terceiros, do abuso sexual contra crianas significativo para estabelecer o diagnstico para 74,2% dos ginecologistas infanto-puberais, o relato da prpria criana de ter sido vtima de uma situao abusiva considerado vlido por 67,7% destes profissionais, enquanto o relato do prprio agressor adquire importncia no diagnstico para 9,7%.

Tabela 6: Dados da anamnese que auxiliaram os ginecologistas infanto-puberais a diagnosticarem abuso sexual infanto-juvenil Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=31) Relato por terceiros de testemunho de envolvimento de crianas em 23 74,2 atividade com cunho sexual (voyerismo, exibicionismo, atos com

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contato sexual) Relato pela criana de experincia com cunho sexual (voyerismo, exibicionismo, atos com contato sexual) Relato do agressor de envolvimento de crianas em atividade com cunho sexual (voyerismo, exibicionismo, atos com contato sexual) CASOS DE ADOLESCENTES COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=28) Relato pela adolescente de experincia com cunho sexual (voyerismo, exibicionismo, atos com contato sexual) Relato por terceiros de testemunho de envolvimento sexual de adolescentes em atividade com cunho sexual (voyerismo, exibicionismo, atos com contato sexual) Relato pela adolescente de experincia com cunho sexual (voyerismo, exibicionismo, atos com contato sexual) com parceiro com diferena de idade igual ou maior que cinco anos Relato do agressor de envolvimento sexual de adolescentes em atividades com cunho sexual (voyerismo, exibicionismo, atos com contato sexual)

21 3 24 18 16 3

67,7 9,7 85,7 64,3 57,1 10,7

Em relao ao diagnstico de abuso sexual em adolescentes, a tabela sete mostra que o relato por terceiros possui valor no diagnstico para 64,3% dos ginecologistas infanto-puberais, enquanto o relato do prprio adolescente quanto s suas experincias sexuais abusivas assinalado por 85,7% dos profissionais como de valor para o

diagnstico, contra o relato do prprio agressor que apresentou importncia diagnstica para apenas 10,7% dos ginecologistas infanto-puberais. Observamos aqui uma similaridade com os dados colhidos nos casos de suspeio de abuso sexual infanto-juvenil, no qual a palavra do adolescente apresentou uma maior valorizao por parte dos entrevistados em relao ao relato dos acompanhantes. No tocante ao relato das crianas, nota-se a priorizao, pelo ginecologista infanto-puberal, da queixa relatada pelo adulto em detrimento do que dito pela criana.

Exame Fsico

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A coleta de evidncias clnicas por exame fsico exige do mdico um conhecimento especfico das caractersticas particulares da genitlia na infncia e adolescncia, para no se confundir o diagnstico. Impe-se, tambm, que o profissional perceba o que tal exame pode significar para aquela criana ou adolescente em termos de reviver uma agresso. Algumas diferenas so apontadas pelos entrevistados no que tange abordagem de crianas e adolescentes em relao ao exame fsico: o crianas tm mais dificuldade de compreenso sobre o que vai ser feito no exame. Esse menor entendimento configura um obstculo difcil de ser transposto, por vrias razes, como a recente relao ginecologista-paciente e o trauma sofrido na agresso sexual. Uma criana pode ter sua genitlia examinada mais de uma vez, por vrios mdicos, sem uma preocupao com as conseqncias fsicas e emocionais que essa prtica mdica pode ocasionar. Quando chega ao ginecologista infanto-puberal, a nova experincia de manipulao genital poder significar mais um trauma e poder ser vivida como uma revitimizao; o adolescentes, em geral, teriam mais fcil entendimento do verdadeiro motivo do exame, reconheceriam no mdico a inteno de ajud-lo e proteg-lo. Mesmo assim, muitas vezes, so vrias as dificuldades encontradas neste atendimento: Eu j tive criana assim extremamente traumatizada pela violncia, s vezes que j era abusada cronicamente e que era muito difcil o exame clnico nesta criana num primeiro contato. O adolescente tem alguma restrio, mas fica mais fcil com o dilogo voc conseguir sensibilizar o adolescente, mostrando porque voc est examinando, qual o objetivo, mostrando que para o cuidado dele prprio. Eu acho mais fcil a aceitao, mas dependendo da situao, s vezes tambm difcil. (E1) A gente acaba conseguindo sempre examinar. Mas quando a gente pega uma criana virgem de atendimento acaba sendo mais fcil porque a gente pode conversar melhor, pode tranqilizar melhor e examinar com mais facilidade. Mas toda criana que examinada em algum local que ela foi constrangida, depois fica mais difcil o exame, no ? E a criana, a gente no tem muito o 108

qu conversar com a criana para explicar que aquilo vai ser assim que ela no tem muita compreenso, ela ficou marcada, ficou marcada, n? (E3) A explicao criana do que vai ser realizado durante o exame fsico uma prtica defendida na literatura (Kellogg et al., 2005). Para a autora, a realizao imediata do exame fsico justificada quando o abuso sexual ocorreu nas ltimas 72 horas ou se existe uma leso aguda. Em tais circunstncias, imperativo o diagnstico dessas leses visando ao tratamento, permitindo, ainda, a colheita de possveis provas forenses. Excludas essas situaes, o exame mdico pode ser programado a fim de ser realizado em condies mais favorveis para a criana e para a equipe de sade. O uso do exame sob narcose, em centro cirrgico, uma estratgia proposta por uma entrevistada objetivando minimizar o agravamento do estado emocional nas crianas mais fragilizadas, estratgia que encontra respaldo na literatura (Kellogg et al., 2005; Merrit, 2004), em situaes cuja necessidade de exame fsico se impe, para esclarecer um trauma fsico, uma hiptese de infeco, para colher subsdios forenses ou quando a criana incapaz de cooperar para sua efetivao. Para uma profissional, a aceitao do exame ginecolgico pela criana e adolescente seria reveladora da possibilidade de abuso: As pacientes menores e manipuladas, elas se abrem demais para o exame. As pacientes maiores e manipuladas, elas se fecham muito mais para o exame. Como se estivessem escondendo alguma coisa... At porque muitas delas so ameaadas para no contar, ento elas no querem deixar ver. (E5) Refletindo sobre o comportamento sexualizado das crianas vtimas de situao abusiva, Kellogg et al. (2005) referem pesquisas recentes que admitem tanto uma inibio do comportamento sexual quanto uma excitao, sendo essa ltima mais freqente. Sob tal prisma, as duas reaes referidas anteriormente ao exame ginecolgico poderiam suscitar a 109

hiptese de abuso sexual, necessitando outros parmetros para fundamentar ou rechaar esse diagnstico. A presena de um acompanhante durante o exame em crianas e em adolescentes, principalmente aquelas sem vida sexual, rotina para algumas profissionais. No caso das crianas, embora estas sempre se apresentem acompanhadas ao exame, nem sempre este acompanhante um familiar ou algum prximo. Nessas situaes, algumas ginecologistas infanto-puberais entrevistadas propem o adiamento do exame fsico para uma ocasio em que o responsvel possa estar presente, possibilitando propiciar maior segurana cliente. Julgamos que a presena do acompanhante com fim de tranqilizar a criana deve ser criteriosa, porquanto, muitas vezes, o acompanhamento do exame pode tambm ser ansiognico para ele, transmitindo para a criana a mesma sensao. Outra hiptese a de o prprio abusador comparecer com a criana para o atendimento, podendo a sua presena ter um efeito de constranger ainda mais a paciente. Uma maior flexibilizao encontrada na fala de algumas dessas profissionais no tocante ao exame das adolescentes. Nessa situao, admite-se o acompanhamento do exame por um outro profissional de sade, como por exemplo: uma auxiliar de enfermagem em hospitais ou a secretria do consultrio, quando o atendimento se d no mbito privado. Para as adolescentes sexualmente ativas, tal exigncia no foi observada na fala de algumas profissionais, j que seu exame similar ao exame de pacientes adultas e, provavelmente, o mdico sente-se resguardado ao realiz-lo. Uma profissional habituada a lidar com violncia est alerta para a possvel associao de diversas formas de maus-tratos e, assim, advoga a realizao de um exame fsico completo que busque no somente a presena de leses genitais, mas tambm aquelas denotadoras de abuso fsico e negligncia: 110

...Ela examinada de ponta cabea onde a gente procura leses, hematomas pelo corpo todo, marcas suspeitas de violncia, equimoses, marcas de cigarro apagado, enfim, por a vai. E a na vulva a gente faz um exame ainda mais detalhado, olhando a parte do intrito vulvar, hmen, vestbulo, nus tambm a gente olha, para poder verificar as preguinhas anais e tal. Tudo na procura de rotura himenal, equimoses, hematomas, laceraes... (E4) Essa preocupao em procurar outros achados fsicos por meio do exame clnico visando a detectar outras formas de maus-tratos, que, muitas vezes, acompanham o abuso sexual, no foi percebida no discurso das outras profissionais entrevistadas, que restringiram-se uma abordagem estritamente ginecolgica. Esse olhar ampliado aos sinais fsicos da violncia referido por Kellogg et al., (2005), que o associa ao treinamento especfico na avaliao dos casos de abuso sexual e a experincia clnica, para estabelecer um diagnstico e propor um tratamento nas situaes abusivas de violncia. No tocante s leses produzidas pela violncia sexual, a autora privilegia algumas reas diretamente envolvidas na atividade sexual, que devem ser

investigadas: boca, mamas, genitais, regio perineal, ndegas e nus. Na abordagem ginecolgica, Kellogg et al. (2005) sugerem que uma ateno especfica deve ser dirigida, no exame fsico, face medial das coxas, pequenos e grandes lbios, clitris, uretra, tecidos peri-uretrais, hmen e orifcio himenal, fossa navicular, frcula vaginal e regio perianal como sede de leses.

Achados Clnicos

111

A forma como se d o abuso sexual de capital importncia para existncia de achados ao exame fsico, podendo imprimir ou no leses fsicas detectveis. Isso constitui um dos grandes dilemas para o ginecologista, que, embora possa no encontrar provas concretas de existncia do abuso, no pode descartar essa hiptese. Kellogg et al. (2004) relatam que, em mais de 96% das vezes, os achados fsicos ginecolgicos de crianas e adolescentes referidos a uma histria de abuso sexual sero normais, o que no desqualifica a queixa infanto-juvenil. Berenson et al. (2000) realizaram um estudo comparando achados genitais em dois grupos de meninas pr-pberes: um com uma histria de penetrao, e um grupo-controle, onde foi excluda qualquer possibilidade de violncia sexual. Concluram que poucos achados vulvares ou himenais so indicadores confiveis de abuso sexual entre meninas pr-pberes e que os achados fortemente sugestivos foram encontrados em menos de 5% dos casos. Kellogg et al. (2004) e Merrit (2004) propem duas alternativas para explicar a devastadora ausncia de leses genitais no exame fsico, contrastando com as queixas: a) penetrao sem dano tissular visvel; b) ocorrncia de leses agudas, mas que cicatrizaram completamente. Ainda, diretamente relacionado com essa situao o fato do abusador se utilizar de prticas diversas da penetrao vaginal, minimizando, assim, a ocorrncia de leses traumticas: Com criana muito difcil ter penetrao. Com criana mais, em geral, aquela estimulao com dedo, ou ento passou o pnis, ou fez uma masturbao. Ento mais difcil ter uma penetrao. (E3) Outra dificuldade para a confirmao do abuso sucede quando maior o intervalo entre o acontecimento da agresso e a procura pelo atendimento mdico. Nessa situao, menor a chance de se observarem leses, j que haveria um tempo hbil para promover a recuperao dos danos porventura existentes. Assim, os entrevistados relatam que nas 112

pacientes que chegam aos servios de emergncia, h maior possibilidade de diagnstico pelo exame ginecolgico, observando-se, ento, com freqncia, principalmente, leses agudas. O exame minucioso de leses crnicas em servios de emergncia, sinalizadoras de abuso sexual (condiloma, corrimentos, por exemplo) tambm pode acontecer: a descoberta dessas leses pode assustar a famlia, explicando a procura por auxlio imediato nesses servios de emergncia. A tabela 7 mostra os achados clnicos que propiciaram a suspeita dos ginecologistas de abuso sexual infanto-juvenil. Em relao ao exame fsico das crianas com suspeita de abuso sexual, constatamos que, dentre as leses fsicas que mais chamaram a ateno dos ginecologistas infanto-puberais, esto a infeco pelo papilomavrus humano (51,6%), o alargamento do orifcio himenal (45,2%) e as fissuras anais (45,2%). Outras leses que chamaram a ateno, por ordem de freqncia, foram: abraso ou eroso da genitlia ou face interna das coxas (38%); rasgadura ou distoro do hmen (35,5%); ferimento na fossa navicular (32,3%); diminuio ou ausncia de tecido himenal (25,8%); infeco pelo herpes-vrus (22,6%); leso ou esmagamento da frcula vaginal (16,1%); eroso ou esmagamento dos pequenos lbios (12,9%) e esmagamento do hmen (6,5%).

Tabela 7: Dados clnicos que auxiliaram os ginecologistas infanto-puberais a suspeitarem de abuso sexual de crianas Ginecologistas infanto-puberais N %

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CASOS DE CRIANAS COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=31)

Infeco pelo papilomavrus humano Alargamento do orifcio himenal Fissura anal Abraso ou eroso da genitlia ou face interna de coxa Rasgadura ou distoro do hmen Ferimento na fossa navicular Diminuio ou ausncia de tecido himenal Infeco por herpes-vrus Leso ou esmagamento da frcula vaginal Eroso ou esmagamento dos pequenos lbios Esmagamento do hmen

16 14 14 12 11 10 8 7 5 4 2

51,6 45,2 45,2 38,7 35,5 32,3 25,8 18,4 16,1 12,9 6,5

O diagnstico de doenas com a possibilidade de transmisso sexual, como o papilomavrus humano (HPV), teve um valor controverso para os diferentes especialistas no tocante suspeio e certeza diagnstica do abuso sexual infantil (como se ver mais adiante): Condiloma, ento, a maioria em criana pequena no abuso. (E3) Se voc vir um condiloma .. .essa paciente no pegou condiloma no ar, nem foi no banho, nem foi na piscina. (E5)

A dificuldade em determinar se a infeco pelo papilomavrus humano est ligada ao abuso sexual encontra-se retratada na literatura e vrios fatores contribuem para essa indefinio. Sinal e Woods (2005) e Hornor (2004) destacam o longo perodo de latncia dessa infeco viral e a impossibilidade de determin-lo. Frazier (apud Hornor, 2004) refere que a transmisso vertical em crianas pode determinar, algumas vezes, um perodo de latncia at de cinco anos sem apresentar leses. Outro fator arrolado que, tambm, interfere nessa avaliao so as vrias formas de transmisso: transmisso vertical, por via hematognica, por defeito no mnio ou atravs do canal do parto; auto-inoculao, em crianas com verrugas em outras partes do corpo, possveis de contaminar os prprios rgos genitais e hetero-inoculao, pelo contato com

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cuidadores portadores de verrugas nas mos e que podem transmitir a infeco para crianas ao dispensar cuidados de higiene ou por meio de fmites. A transmisso sexual deve ser sempre considerada, podendo ocorrer pelo contato genital-genital, genital-anal, por carcias, por penetrao digital anal ou genital (Honor, 2004; Sinal; Woods, 2005; StevensSimon et al., 2000; Siegfried et al., 1998). Siegfried et al. (1998) discutem se na transmisso do papilomavrus humano por meio do recebimento de cuidados por pessoas portadoras de verrugas nas mos, no estaria implcito o abuso sexual praticado por carcias, o que comum em faixas etrias menores. No entanto concluem no existir um mtodo confivel de se determinar a forma dessa transmisso viral em crianas, permanecendo o dilema para o clnico. Sinal e Woods (2005) e Hornor (2004) indicam que a avaliao global da criana e da circunstncia necessria para confirmar ou no uma situao abusiva, quando aquela portadora de condilomas genitais. Hornor (2004) afirma, ainda, que a investigao dos cuidadores em busca de infeco pelo papilomavrus humano como parte dessa avaliao no recomendada; entretanto os irmos de qualquer criana portadora de uma doena sexualmente transmissvel devem ser avaliados, tambm, para uma infeco sexualmente transmissvel pela possibilidade de existir uma situao de abuso sexual. Hornor (2004) recomenda a notificao aos rgos competentes em casos de crianas acima de trs anos, j que a possibilidade de transmisso sexual parece estar diretamente relacionada com a idade, sendo maior nas mais velhas (Sinal; Woods, 2005). Naquelas crianas com idade inferior a trs anos, o autor sugere que a comunicao seja realizada na dependncia de outros sinais e/ou sintomas indicadores de abuso sexual, porquanto nessa faixa etria, a transmisso perinatal uma hiptese bastante vivel.

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Na tabela 8, visualizam-se os dados do exame fsico das adolescentes com suspeita de abuso sexual que mais levantaram suspeitas para os ginecologistas infanto-puberais quanto possibilidade de abuso sexual. A saber: infeco pelo papilomavrus humano (48,1%), ferimentos na fossa navicular (40,7%), fissuras anais (37%) e infeco pelo herpes-vrus (37%). Outras leses que apareceram em ordem decrescente de freqncia no cotidiano dos ginecologistas so a abraso ou eroso da genitlia ou face interna da coxa e a diminuio ou ausncia de tecido himenal (33,3% cada); o alargamento do orifcio himenal e rasgadura ou distoro do hmen (29,6% cada); a leso ou esmagamento da frcula vaginal (22,2%); e a eroso ou esmagamento dos pequenos lbios e esmagamento do hmen (18,5% cada).
Tabela 8: Dados clnicos que auxiliaram os ginecologistas infanto-puberais a suspeitarem de abuso sexual juvenil Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE ADOLESCENTES COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=27) Infeco pelo papilomavrus humano 13 48,1 Ferimento na fossa navicular 11 40,7 Fissura anal 10 37,0 Infeco por herpes-vrus 10 37,0 Abraso ou eroso da genitlia ou face interna de coxa 9 33,3 Diminuio ou ausncia de tecido himenal 9 33,3 Alargamento do orifcio himenal 8 29,6 Rasgadura ou distoro do hmen 8 29,6 Leso ou esmagamento da frcula vaginal 6 22,2 Eroso ou esmagamento dos pequenos lbios 5 18,5 Esmagamento do hmen 5 18,5

A limitao do exame fsico nos casos sem presena de leso faz com que o ginecologista passe a valorizar determinados aspectos da histria e do comportamento da criana, passveis de corroborar ou no sua hiptese diagnstica. So levadas em conta a clareza da histria relatada, as mudanas de comportamento apresentadas pela criana (desde alterao do rendimento escolar, tristeza at aquelas mais exuberantes como o

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comportamento sexualizado), as reaes apresentadas pela criana durante o atendimento, o perfil de quem trouxe a criana e que narra a histria. Na tabela 9 vm-se algumas mudanas psicolgicas ou comportamentais apresentadas pelas crianas e adolescentes com suspeio de terem sofrido violncia sexual, segundo a viso dos ginecologistas. Dentro dessa avaliao global do quadro clnico da criana, as mudanas comportamentais demonstraram uma relevncia para 64,5% dos ginecologistas infanto-puberais pesquisados, que desconfiaram do abuso sexual infantil, indicando que uma parte desses profissionais j est atenta para outras manifestaes clnicas do abuso sexual infantil que extrapolam os dados fsicos. As mudanas comportamentais e psicolgicas das adolescentes como sinalizadoras de violncia sexual foram importantes para 37,0% dos ginecologistas infanto-puberais que levantaram dvidas de abuso sexual nessa faixa etria.
Tabela 9: Mudanas psicolgicas/comportamentais observadas na anamnese que auxiliaram os ginecologistas infanto-puberais a suspeitarem de abuso sexual infanto-juvenil Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=31) Mudanas psicolgicas e/ou de comportamento (isolamento, 20 64,5
agressividade, insnia, diminuio do rendimento comportamento sexualizado incompatvel com a idade) escolar,

CASOS DE ADOLESCENTES COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=27)

Mudanas psicolgicas e/ou de comportamento (isolamento, agressividade, insnia, diminuio do rendimento escolar, comportamento sexualizado incompatvel com a idade)

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37,0

Essa avaliao, que extrapola o dado fsico, depende de uma viso subjetiva e da experincia do avaliador em valorizar ou no determinados aspectos: Chegou um pai com uma menina. Eu achei que no papel de pai, ele estava muito... extrapolando muito a relao. Ele me falava detalhes da vulva da menina, de exame, que estava saindo uma secreo assim, assado. E aquilo me deixou um pouco... No sei, talvez fosse um certo preconceito meu... Mas eu achei que aquilo ali estava esquisito, no estava uma coisa natural, uma relao pai-filha natural... (E8)

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...Situaes que a gente, teoricamente, no diria que abuso, mas que de fato, a situao concreta... Recentemente, eu atendi uma menina de 12 anos que a famlia trouxe porque ela se relaciona, estava tendo relao com um rapaz de 28 anos, casado, com trs filhos. Eu...eu achei isso to esquisito. Pra mim isso um abuso... (E8) Eu tive um caso que eu at tive muita dificuldade de resolver, mas no isso, no um caso de abuso sexual. Era uma menina que a me me levou pra me perguntar o que poderia fazer porque ela era uma criana que era exibicionista, ento ela disse que ela tinha assim... queria sempre ficar sem roupa, mostrando, que ela ia pra janela da casa dela chamar os meninos.... (E9) O lidar eventual, no-sistematizado, com casos de abuso sexual pode ser mais um fator complicador para o ginecologista infanto-puberal, que, s vezes, apesar de pensar nessa possibilidade diagnstica frente aos casos atendidos, no se sente seguro em prosseguir essa investigao por no conseguir avaliar a extenso e profundidade da situao. Esse distanciamento do tema ajuda a explicar como a profissional entrevistada relativizou aspectos consagrados na literatura sobre abuso sexual, por exemplo, a atividade sexual entre uma menina de doze anos e um homem com vinte e oito anos, referido anteriormente. Outras condies foram enfatizadas por alguns ginecologistas infanto-puberais dos vrios segmentos etrios, como sinalizadores de abuso sexual: o na infncia: atitude da criana, medo, pavor de expor a genitlia, agressividade, relao com os pais (1); outro refere a presena de condiloma, sangramento e equimose (1). o na adolescncia: ulcerao genital (1); gravidez confirmada ou abortamento (1). Devemos argumentar que a presena de sangramento e equimose em genitlia na infncia (excludas outras causas possveis como trauma acidental, prolapso de uretra, tumores genitais), bem como o diagnstico de gravidez na adolescncia (excluda a 118

hiptese de coito consentido), configuram um quadro estabelecido de diagnstico de abuso sexual e no de suspeio. Apresentam-se, a seguir, os achados clnicos no diagnstico do abuso sexual infanto-juvenil. A presena de leses genitais traumticas explcitas, como laceraes, equimoses, escoriaes e hematomas so os achados clnicos mais freqentes relatados nas entrevistas em profundidade, tanto em regio perineal quanto em hmen. A integridade himenal, contudo, um dado de difcil avaliao j que o hmen pode apresentar variaes anatmicas de acordo com o desenvolvimento puberal da paciente e decorrente do tempo passado desde o trauma, favorecendo a cicatrizao do tecido, como j referido anteriormente. Embora essas leses tenham sido as mais freqentemente relatadas, vo impor, em determinadas situaes, diagnstico diferencial da etiologia da leso, devendo-se excluir outros tipos de trauma ou acidentes como determinantes da injria. Boss (1999), ao relatar um caso de leso himenal acidental em criana, enfatiza que as injrias himenais no podem ser consideradas patognomnicas de abuso sexual, embora tal possibilidade deva ser sempre pensada, j que constitui a principal causa desse agravo e traz repercusses importantes para o desenvolvimento infantil. Chama a ateno, contudo, para a dificuldade de se discernir, pelo exame fsico, entre uma etiologia acidental ou um trauma sexual. Refora que a histria clnica relatada fundamental para o esclarecimento da causa do trauma himenal, devendo ser clara e apresentar uma correlao coerente entre o tipo de acidente e a leso apresentada. Heppenstall-Heger et al. (2003), ao avaliarem 94 crianas com leso genital, endossam a impossibilidade de se distinguir, pela avaliao estrita da leso, se a causa foi acidental ou referente a um abuso sexual. Relatam,em sua casustica, a preponderncia de

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etiologia abusiva em comparao com outras causas acidentais, concordando com os dados disponveis na literatura. A maior probabilidade de o estupro acontecer na adolescncia eleva a chance dos achados genitais nesta faixa etria em detrimento dos encontrados em crianas. A associao entre penetrao vaginal e a gnese da maioria das leses agudas significativas registrada na literatura (Heppenstall-Heger et al., 2003; Merrit, 2004). Os achados fsico com freqncia no relato dos ginecologistas infanto-puberais no diagnstico do abuso sexual infantil podem ser identificados na tabela 10: lacerao aguda ou equimose do hmen (51,6%); seco himenal cicatrizada (45,2%); presena de smen em nus, vulva, boca ou roupas da criana (38,7%); lacerao anal profunda, gravidez e ausncia de tecido himenal na metade posterior (35,5%); e fenda himenal completa (16,1%). No que diz respeito s leses fsicas encontradas em adolescentes vtimas de abuso sexual e que foram sinalizadas pelos ginecologistas infanto-puberais participantes desta pesquisa como importantes para o diagnstico, encontram-se: diagnstico de gravidez na ausncia de histria de coito consentido (60,7%); lacerao aguda ou equimose no hmen (50,0%); lacerao anal profunda (46,4%); presena de smen em nus, vulva, boca ou roupas (32,1%); ausncia de tecido himenal na metade posterior, seco himenal cicatrizada e fenda himenal completa (28,6% cada).

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Tabela 10: Dados clnicos que auxiliaram os ginecologistas infanto-puberais a diagnosticarem abuso sexual de crianas e adolescentes Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=27) Lacerao aguda ou equimose do hmen 16 51,6 Seco himenal cicatrizada 14 45,2 Presena de smen em nus, vulva, boca ou roupas 12 38,7 Ausncia de tecido hmenal na metade posterior 11 35,5 Lacerao anal profunda 11 35,5 Diagnstico de gravidez 11 35,5 Fenda himenal completa 5 16,1 CASOS DE ADOLESCENTES COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=28) Diagnstico de gravidez 17 60,7 Lacerao aguda ou equimose do hmen 14 50,0 Lacerao anal profunda 13 46,4 Presena de smen em nus, vulva, boca ou roupas 9 32,1 Ausncia de tecido himenal na metade posterior 8 28,6 Seco himenal cicatrizada 8 28,6 Fenda himenal completa 8 28,6

Comparando os achados fsicos relevantes para aqueles ginecologistas infantopuberais com os dados da literatura, encontramos resultados semelhantes. Berenson (2000), ao comparar dois grupos de crianas entre trs e oito anos quanto s alteraes anatmicas genitais (um com histria de abuso sexual e outro _ grupo controle_ sem vitimizao), identificou poucas diferenas entre eles. Faz ressalva de que alguns achados foram

exclusivos do grupo de crianas abusadas sexualmente, embora no tenham sido estatisticamente significativos. Dentre eles, cita: a transeco, a perfurao e os entalhes himenais profundos, a lacerao e as equimoses vulvares. A presena de doenas sexualmente transmissveis tambm foi mencionada pelos entrevistados como uma evidncia clnica para o diagnstico de abuso sexual, principalmente quando ocorrem em crianas e quando so de transmisso estritamente sexual, excluda a possibilidade de transmisso vertical. Algumas vezes, esse diagnstico foi sinalizador de condies agravantes do abuso, como a prostituio infanto-juvenil: Em relao a adolescente a gente j teve caso, a gente j internou uma menina com sfilis, que era at de prostituio.... (E2)

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Na tabela 11 vem-se as infeces sexualmente transmissveis que apresentaram importncia nos relatos obtidos dos ginecologistas infanto-puberais quanto ao diagnstico do abuso sexual infantil: infeco pelo papilomavrus humano (54,8%); Neisseria gonorrhae (38,7%); herpes-vrus (38,7%); Clamidia trachomatis e Treponema pallidum (excluda transmisso vertical ou transfusional), com 32,3% cada; infeco pelo HIV (excluda transmisso vertical ou transfusional) em 29,0%. As infeces sexualmente transmissveis como indicadores do abuso sexual entre adolescentes para os ginecologistas infanto-puberais apareceram nas seguintes freqncias: infeco pelo herpes-vrus (60,7%); pelo HIV (excluda a transmisso vertical ou transfusional) e papilomavrus humano (50% para cada uma); pela Neisseria gonorrhae e Treponema pallidum (46,4% cada); e por Clamidia trachomatis (39,3%).
Tabela 11: Dados clnicos relativos s doenas sexualmente transmissveis que auxiliaram os ginecologistas infanto-puberais a diagnosticarem abuso sexual de crianas e adolescentes Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=27) Infeco pelo papilomavrus humano 17 54,8 Infeco pela Neisseria gonorreahae 12 38,7 Infeco pelo herpes-vrus 12 38,7 Infeco pela Clamydia trachomatis 10 32,3 Infeco pela Treponema pallidum (excluda a transmisso vertical ou transfusional) 10 32,3 Infeco pelo HIV (excluda a transmisso vertical ou transfusional) 9 29,0 CASOS DE ADOLESCENTES COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=28) Infeco pelo herpes-vrus 17 60,7 Infeco pelo HIV (excluda a tranmisso vertical ou transfusional) 14 50,0 Infeco pelo papilomavrus humano 14 50,0 Infeco pela Neisseria gonorreahae 13 46,4 Infeco pela Treponema pallidum (excluda a transmisso vertical ou transfusional) 13 46,4 Infeco pela Clamydia trachomatis 11 39,3

As manifestaes psicolgicas observadas em crianas vtimas de abuso sexual e que funcionaram como indcio diagnstico foram importantes para 58,1% dos ginecologistas infanto-puberais, enquanto aquelas observadas nos adolescentes com diagnstico de abuso sexual foram significativas para 46,4% deles (tabela 12).

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Tabela 12: Mudanas psicolgicas/comportamentais observadas na anamnese que auxiliaram os ginecologistas infanto-puberais a diagnosticarem abuso sexual infanto-juvenil Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=31) Mudanas psicolgicas e/ou de comportamento (isolamento, 18 58,1%
agressividade, insnia, diminuio do rendimento comportamento sexualizado incompatvel com a idade) escolar,

CASOS DE ADOLESCENTES COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=28)

Mudanas psicolgicas e/ou de comportamento (isolamento, agressividade, insnia, diminuio do rendimento escolar, comportamento sexualizado incompatvel com a idade)

13

46,4

Outros dados fsicos foram ressaltados pelos ginecologistas infanto-puberais de acordo com sua experincia, em pergunta aberta sobre o que lhes chamaria ateno no atendimento s vtimas de abuso sexual: o Na infncia_ hiperemia perianal (1); normalmente quando chega ao ambulatrio o que refere o relato (1); a ocultao de leses antigas no explicadas, a dificuldade para caminhar, encoprese e infeco urinria (1). Heppenstall-Heger et al. (2003) referem que, em seu acompanhamento prospectivo de crianas com leses genitais, apenas 14,6% das encontradas apresentaram um processo de cicatrizao com alterao anatmica que permitisse uma suspeita clnica a posteriori, mesmo aquelas resultantes de abuso sexual com uma histria clnica exuberante com dor e sangramento. Portanto, a suspeita clnica do abuso sexual baseada nestas seqelas acontecer em situaes bastante espordicas pela reparao natural dessas leses. o Na adolescncia_ a gravidez despontou como um grande sinalizador do abuso sexual. Uma questo que chamou a ateno de um ginecologista infanto-puberal participante deste estudo, considerada relevante no diagnstico do abuso sexual, a solicitao de abortamento legal pela jovem ou pelo responsvel. O diagnstico de gravidez em adolescentes citado como dado conclusivo para o abuso sexual por um alto percentual de profissionais. Atualmente, importante excluir a

123

possibilidade de coito consentido, visto ser alta a incidncia de gravidez nessa fase da vida, e, na grande maioria das vezes, decorrente da mudana de comportamento observada nas meninas, como o incio precoce da vida sexual e sem os devidos cuidados relacionados com a contracepo. Kellog et al., (2005) abordam a diferena entre atividade sexual consensual e abuso sexual nessa faixa etria, chamando a ateno para o fato de que nem toda adolescente sexualmente ativa sofreu abuso sexual. Refora, ainda, a importncia, de uma assistncia de sade especfica para as necessidades e interesses dessa populao juvenil em exerccio pleno de sua sexualidade.

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CAPTULO 6

Atuao do ginecologista infanto-puberal frente ao abuso sexual infanto-juvenil

Este captulo aborda o acompanhamento cotidiano dos casos pelos ginecologistas infanto-puberais que participaram do estudo, que tem relevncia especial quando se trata de crianas e adolescentes vtimas de abuso sexual. Destacam-se alguns aspectos desta fase: solicitao de exames complementares, profilaxia para doenas sexualmente transmissveis, contracepo de emergncia, coleta de provas forenses, manuteno da criana/adolescente vtima de abuso sexual sob vigilncia estreita, notificao de abuso sexual e breve discusso sobre o tempo de acompanhamento informado pelos ginecologistas infantopuberais.

6.1. Solicitao de exames complementares O rastreio, o diagnstico e o acompanhamento de doenas sexualmente transmissveis constituram o principal objetivo mdico apontado no questionrio relativo ao acompanhamento das jovens pacientes com suspeita ou diagnstico de abuso sexual, sendo, tambm, citado por quatro das ginecologistas infanto-puberais com entrevistas gravadas. Mesmo naqueles casos em que nenhum indcio fsico foi demonstrado, mas nos quais persistiu a possibilidade de contato sexual pela histria clnica relatada pela criana/adolescente ou pela famlia, foram solicitadas sorologias para sfilis, hepatites, HIV, clamdia e herpes seguindo o protocolo proposto pelo Ministrio da Sade. A repetio das sorologias foi feita com um intervalo de seis meses, procurando-se detectar mudana no resultado em virtude da janela imunolgica. As demais profissionais entrevistadas 125

individualmente, embora tenham afirmado sua preocupao quanto ao acompanhamento, no detalharam suas rotinas. O acompanhamento das doenas sexualmente transmissveis diagnosticadas nas pacientes mostrou mecanismos diferenciados de prosseguimento, de acordo com os entrevistados: a) continuou com o prprio ginecologista infanto-puberal, quando este est inserido em um programa de atendimento violncia; b) o atendimento mdico restringiuse aos trs primeiros meses, segundo relato de uma das entrevistadas, at sair o resultado das sorologias para AIDS e hepatite, prosseguindo at o seu trmino com uma enfermeira; c) faz-se por setores conexos (doenas infecto-contagiosas, por exemplo), segundo relato das entrevistadas, nas situaes em que este atendimento um a mais dentro do ambulatrio de Ginecologia Infanto-Puberal, ou encaminham-se as pacientes a outros servios. A colheita de citologia vaginal foi citada como rotina por profissionais entrevistados de dois servios de referncia, no intuito de estudar essa microflora e os agentes sexualmente transmissveis (como Trichomonas vaginalis), bem como para detectar alteraes citolgicas decorrentes de infeco por transmisso sexual, especialmente papilomavrus humano (HPV). Em um desses servios, ainda, procede-se de rotina colheita de swab uretral e vaginal, com o objetivo tambm de rastrear doenas sexualmente transmissveis. registrada na literatura a preocupao com o risco de crianas e adolescentes portadoras de leses pelo papilomavrus humano desenvolverem neoplasia tanto vulvar quanto cervical. Brown et al. (1998) descrevem a presena de atipias ou displasias em esfregaos cervicais corados pelo mtodo de Papanicolau em meninas pr-pberes portadoras de verrugas em genitlia externa. 126

Hornor et al. (2004) e Sinal e Woods (2004) indicam a ausncia de um protocolo que permita o acompanhamento sistemtico dessas crianas e adolescentes. Sinal e Woods (2004) e Brown et al. (1998) sugerem o rastreio sistemtico por meio da citologia onctica de toda adolescente sexualmente ativa, ou que esteja exposta ao papilomavrus humano ou a partir dos 18 anos de idade, independente da atividade sexual. A Norma Tcnica do Ministrio da Sade (Brasil, 2005) indica a citologia onctica como uma opo ao acompanhamento dessas crianas e adolescentes, em funo da capacidade de assistncia dos servios. A incorporao de tal metodologia por alguns profissionais est respaldada nessa normatizao de atendimento s situaes de violncia sexual e espelha, entre ns, a abordagem de um aspecto controverso deste acompanhamento, cujos resultados podem contribuir para nortear uma conduta. A preocupao com as infeces sexualmente transmissveis tambm constituiu o principal eixo norteador dos ginecologistas infanto-puberai participantes da metodologia quantitativa e, quando foram inquiridos sobre os exames complementares que faziam parte de sua rotina, a investigao dessas doenas sobressaiu dentre os exames solicitados. Dos ginecologistas infanto-puberais que tomaram parte da pesquisa quantitativa, 91,9% solicitaram exames complementares ao suspeitar de abuso sexual na infncia (tabela 13).
Tabela 13: Solicitao de exames complementares pelos ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram de abuso sexual na infncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=37) Sempre 23 70,3 s vezes 8 21,6 Nunca 3 7,9

Quando se discutiu a suspeita de abuso sexual entre adolescentes, 81,2% dos ginecologistas infanto-puberais disseram que sempre solicitam exames complementares 127

(tabela 14). Quando as opes sempre e s vezes para solicitao de exames complementares nas suspeita do abuso sexual contra adolescentes foram agregadas, alcanaram 100% das respostas vlidas.
Tabela 14: Solicitao de exames complementares pelos ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram de abuso sexual na adolescncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE ADOLESCENTES COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=32) Sempre 26 81,2 s vezes 6 18,8 Nunca -

Quando o diagnstico de abuso sexual infantil foi comprovado, 82,4% dos ginecologistas infanto-puberais participantes da pesquisa quantitativa responderam que sempre solicitam exames complementares nos casos diagnosticados de abuso sexual infantil (tabela 15). Os demais disseram que somente s vezes fazem essa solicitao.
Tabela 15: Solicitao de exames complementares pelos ginecologistas infanto-puberais em casos diagnosticados de abuso sexual na infncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS DIAGNOSTICADAS COM ABUSO SEXUAL (N=34) Sempre 28 82,4 s vezes 6 17,6 Nunca -

Em relao solicitao de exames complementares nos casos diagnosticados de abuso sexual contra adolescentes, 87,1% dos profissionais sempre o fazem, e 12,9% disseram que adotam tal procedimento s vezes (tabela 16).
Tabela 16: Solicitao de exames complementares pelos ginecologistas infanto-puberais em casos diagnosticados de abuso sexual na adolescncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE ADOLESCENTES DIAGNOSTICADAS COM ABUSO SEXUAL (N=31) Sempre 27 87,1 s vezes 4 12,9 Nunca -

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Alguns profissionais apresentaram detalhamentos na forma de solicitao de exames; outros fizeram seu relato de uma forma genrica. Assim sob a rubrica de DST (doenas sexualmente transmissveis), esto includas terminologias como as mais comuns, ou compatveis com DST, sem haver uma explicao do que est subentendido nos enunciados. Gostaramos de observar, tambm, que, no item formulado de exames complementares, foram citadas etapas compreendidas no exame fsico como exame fsico completo e avaliao da genitlia. Quando os ginecologistas infanto-puberais participantes da pesquisa suspeitaram ou diagnosticaram o abuso sexual entre crianas e adolescentes, a maior freqncia de exames solicitados, como j dissemos, esteve relacionada s doenas sexualmente transmissveis, sendo observada uma preocupao maior com as infeces pelo HIV, sfilis e hepatites. Poucos fizeram referncia investigao para clamdia e gonococo, variando o mtodo empregado entre o uso da bacterioscopia, de cultura ou de pesquisa imunolgica. A semelhana das respostas encontradas nas duas faixas etrias (infncia e adolescncia) permitiu que essa anlise fosse realizada de forma conjunta. Especificamente no grupo de adolescentes com suspeita ou com diagnstico confirmado de abuso sexual sobressai a importncia dada possibilidade de gravidez resultante da agresso sexual, sendo proposta a pesquisa de gonadotrofina corinica atravs da dosagem srica ou do mtodo imunolgico. No que se refere ao grupo infantil com diagnstico de abuso sexual, a preocupao com uma possvel gestao esteve presente nas respostas de trs profissionais investigados, que relataram a solicitao de dosagem da gonadotrofina corinica. Alguns ginecologistas infanto-puberais, entretanto, condicionaram a requisio de exames complementares em casos suspeitos e confirmados de abuso sexual contra crianas e 129

adolescentes em algumas circunstncias, dentre as quais se destacam: a existncia de situaes de risco para uma doena sexualmente transmissvel, o aval da famlia ou da paciente. Nos casos de diagnstico confirmado de abuso sexual infantil, tais situaes de risco foram explicitadas pela existncia de leso grave ou comprovao de penetrao. Kellogg et al. (2005) estimam que, aproximadamente, 5% das crianas sexualmente abusadas vo adquirir uma doena sexualmente transmissvel. Portanto, a deciso quanto ao rastreio dessas doenas na populao infantil deve ficar a cargo do mdico responsvel pelo atendimento e deve ser individualizada. Expem os autores alguns elementos contribuidores importantes, que vo influir na deciso de quais patologias devem ser investigadas, quando test-las e quais os stios anatmicos preferenciais para pesquisa: a idade da criana, o tipo de contato sexual, o tempo decorrido desde o ltimo contato sexual, se h sinais ou sintomas sugestivos para doenas sexualmente transmissveis, se algum membro da famlia ou irmo portador de uma doena sexualmente transmissvel, se o abusador possui algum fator de risco para doenas sexualmente transmissveis, se existe uma preocupao da criana ou de algum familiar quanto possibilidade de contgio, a prevalncia de doenas sexualmente transmissveis naquela comunidade, presena de algum sinal ou sintoma indicativo de alguma doena sexualmente transmissvel, e solicitao para avaliao laboratorial por parte dos pais ou da paciente. O Center for Disease Control and Prevention (CDC), por meio de suas diretrizes para diagnstico e tratamento de doenas sexualmente transmissveis (CDC, 2002), orienta que, se uma criana portadora de algum sinal ou sintoma de uma doena sexualmente transmissvel, deve ser testada para outras doenas com a mesma forma de contgio antes do incio de qualquer tratamento que possa comprometer os resultados laboratoriais,

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posio compartilhada por Kellogg et al. (2005), que, alm da questo teraputica, ressalta a importncia legal desse resultado em um caso de abuso sexual infantil. Dentre os principais sinais denotadores de uma doena sexualmente transmissvel na infncia, o Center for Disease Control and Prevention refere o corrimento vaginal, odor ou a irritao da genitlia externa, sintomas urinrios, leses ou lceras genitais (CDC, 2002). A American Academy of Pediatrics (APP) discorre sobre o grau de confiana entre uma doena sexualmente transmissvel diagnosticada em crianas e a possibilidade de abuso sexual, determinando a conduta mdica de notificar ou no (APP, 1999). Na tabela 17 vem-se os procedimentos indicados por essa Academia frente aos casos de doenas sexualmente transmissveis, na suspeio de abuso sexual.
Tabela 17: Envolvimento das doenas sexualmente transmissveis comumente encontradas (DST) para o diagnstico e notificao do abuso sexual em crianas DST CONFIRMADA ABUSO SEXUAL AO SUGERIDA * Se no adquirido perinatal Gonorria* Diagnstico+ Notificar++ + Uso de mtodo de certeza como cultura Sfilis* Diagnstico Notificar ++ Para o rgo responsvel em receber HIV Diagnstico Notificar notificaes no local Clamydia trachomatis* Diagnstico+ Notificar Se no adquirido perinatal ou atravs de transfuso Trichomonas vaginalis Altamente suspeito Notificar !! Exceto se houver histria de autoCondiloma acuminado* Suspeito Notificar inoculao. Herpes 1 e 2 so difceis de (verrugas anogenitais) diferenciar pelas tcnicas laboratoriais Herpes (genital) Suspeito Notificar !! usuais Vaginose bacteriana Inconclusivo Acompanhamento clnico Fonte: American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect ( 1999).

Alguns parmetros so indicados pelo Center for Disease Control and Prevention (CDC, 2002):
o

Cultura para Neisseria gonorrahae deve ser colhida da faringe, nus, vagina. Espcimes cervicais no so apropriados em crianas. Devem ser utilizados meios de cultura especficos. Aps o isolamento da bactria devem ser realizados ao menos outros dois testes para confirmao com metodologia diferente (bioqumico,

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sorolgico, prova de DNA). A utilizao da bacteriscopia pelo mtodo de Gram inadequada para pesquisar gonorria em crianas e no deve ser utilizada;
o

Cultura para Clamydia trachomatis em meninas deve ser colhida em nus e vagina. No deve ser colhido material da faringe pela possibilidade de se isolar a bactria adquirida ainda no perodo perinatal e, por alguns laboratrios no estarem aptos para diferenar C. trachomatis e C. pneumoniae. O mtodo de eleio a cultura celular. A confirmao laboratorial deve ser feita pela identificao de corpsculos elementares com anticorpo monoclonal fluorescente conjugado por meio da microscopia.

Cultura e exame a fresco do contedo vaginal para pesquisa de Trichomonas vaginalis e vaginose bacteriana. Hammerschlag (1998) afirma que os dados disponveis so limitados no que se refere incidncia de tricomonase em crianas devido a um abuso sexual, sendo uma das mais freqentes infeces em adolescentes nessas situaes. Afirma que, em alguns estudos, a pesquisa desse protozorio, por meio do exame a fresco, somente foi realizada em crianas sintomticas. Esse mtodo pouco sensvel e est dependente da experincia do examinador. Os meios de cultura de Diamond e tioglicolato modificado, apesar de mais sensveis, no foram avaliados em crianas. Em relao vaginose bacteriana, a autora afirma ser o diagnstico feito pela identificao das clue cells no exame a fresco do contedo vaginal e do whiff teste. Em adultos, til, ainda, a avaliao do pH vaginal. Hammerschlag (1998) relata, tambm, a descrio em alguns estudos desse diagnstico por meio da colorao do esfregao vaginal pelo mtodo de Gram. Nas situaes de vaginose bacteriana, haveria uma ausncia dos lactobacilos e uma grande quantidade de bastonetes Gram negativos. Semelhante 132

mtodo seria mais sensvel para o diagnstico dessa afeco, mas, tambm, no foi avaliado em crianas.
o

Coleta de amostra sangunea para Treponema pallidum, HIV e HbsAg. O Center for Disease Control and Prevention recomenda que, se a exposio da

criana ao abuso sexual foi recente, uma nova rotina laboratorial seja repetida no perodo de duas semanas aps a primeira avaliao e novamente aps 12 semanas (CDC, 2002). Com isso visa a rastrear possveis mudanas sorolgicas e positividade para alguma doena cujo diagnstico no foi possvel em um primeiro exame devido exigidade do tempo de contgio para promover uma resposta imunolgica. Se a criana encontrava-se exposta cronicamente a uma situao sexualmente abusiva ou se a avaliao mdica ocorreu muito tempo aps o ltimo episdio de abuso sexual, a primeira avaliao laboratorial pode constituir um rastreio suficiente. O Manual de Orientao sobre Violncia Sexual e Interrupo da Gestao Prevista em Lei, editado por Andaladt Neto (2004), em conjunto com Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia recomenda, ainda, no acompanhamento das crianas vtimas de abuso sexual: o Inspeo das reas genital, anal e oral para pesquisa de herpes. o Cultura para herpesvrus simples de reas ulceradas. Parellada e Pereira (2005) referem que a cultura das vesculas da pele continua o teste diagnstico definitivo e teste de escolha porque relativamente rpido, permite a tipificao do HSV e amplamente disponvel. Instruo semelhante no acompanhamento destses casos referida por Kellogg et al. (2005).

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o No tocante aos testes sorolgicos apresenta uma variao temporal em relao ao que foi disposto anteriormente: sfilis (0, 6 semanas e 3 meses); HIV (0, 6 semanas, 3 meses e 6 meses); hepatite B (0, 6 meses) e hepatite C (0, 6 semanas e 6 meses). O diagnstico de uma doena sexualmente transmissvel em uma adolescente que tenha sofrido uma agresso sexual pode representar uma infeco prvia a tal episdio, caso ela seja sexualmente ativa. Contudo essa constitui uma oportunidade para se identificar ou prevenir uma infeco sexualmente transmissvel independente de ter sido adquirida em virtude da agresso sexual ou no (CDC, 2002). A Norma Tcnica do Ministrio da Sade (Brasil, 2005) prev a coleta imediata de sangue e amostra do contedo vaginal no momento imediato da admisso daquela paciente em situao de violncia em um servio de sade. A avaliao do contedo vaginal visa realizao do exame bacterioscpico e da cultura da secreo vaginal e, eventualmente, biologia molecular para pesquisa com investigao endocervical para gonococo, clamdia e HPV. A realizao de teste anti-HIV nos servios de emergncia deve ser feita aps aconselhamento e autorizao verbal da paciente. O acompanhamento com hemograma e dosagem de transaminases necessrio para aquelas que iniciam protocolo de profilaxia com anti-retrovirais. O protocolo de acompanhamento laboratorial proposto pela Norma Tcnica do Ministrio da Sade pode ser visto na tabela 18:

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Tabela 18: Protocolo de acompanhamento laboratorial de mulheres e adolescentes vtimas de abuso sexual ADMISSO 2 SEMANAS 6 SEMANAS 3 MESES 6 MESES Contedo vaginal Sfilis Anti-Hiv Hepatite B Hepatite C Transaminases Hemograma Fonte: Norma Tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes Braslia DF - 2005

O protocolo de acompanhamento das adolescentes proposto pelo Center for Disease Control and Prevention (CDC, 2002) apresenta algumas similaridades com o exposto pela Norma Tcnica do Ministrio da Sade no Brasil (Brasil, 2005). Assim, preconiza-se: o Pesquisa durante o primeiro atendimento para Neisseria gonorrhae e Clamydia trachomatis, porm o mtodo indicado a cultura de espcimes coletados de qualquer stio alvo de penetrao ou de tentativa de penetrao durante a agresso sexual; admitida, nesta faixa etria, a pesquisa por testes usando a amplificao de cido nuclico em substituio cultura, no entanto um segundo exame deve ser realizado para confirmao diagnstica. o Exame a fresco e cultura de secreo vaginal para pesquisa de Trichomonas vaginalis, indicando-se, tambm, a pesquisa para vaginose bacteriana e candidase se houver secreo vaginal acompanhada de processo irritativo local e odor. o Coleta de amostra de sangue para pesquisa de HIV, hepatite B e sfilis._ os testes sorolgicos para sfilis e HIV devem ser repetidos em intervalos de 6, 12 e 24 meses aps a agresso sexual, se os exames iniciais forem negativos e houver a possibilidade de infeco no agressor.

135

o Repetio dos demais exames iniciais em um perodo de uma a duas semanas a partir da agresso, exceto se for institudo tratamento profiltico para doenas sexualmente transmissveis; se, apesar da instituio da profilaxia, a adolescente apresentar sintomatologia sugestiva dessas patologias, os exames devero ser refeitos. O Manual de Orientao sobre Violncia Sexual e Interrupo da Gestao Prevista em Lei (Andalaft Neto, 2004) orienta quanto dosagem de gonadotrofina corinica plasmtica para investigar gravidez nas vtimas de violncia sexual. Coloca como opcional aos diversos servios de atendimento s vtimas de violncia sexual a realizao de colposcopia, vulvoscopia e a citologia crvico-vaginal para rastrear doenas sexualmente transmissveis no-virais e as virais do tipo do papilomavrus humano.

6.2. Profilaxia para doenas sexualmente transmissveis A instituio de medicao profiltica para as doenas sexualmente transmissveis foi referida por seis ginecologistas infanto-puberais dentre as nove entrevistadas, quando a paciente foi atendida nas primeiras 72 aps a agresso. A maneira como se procede a essa teraputica variou entre os diversos servios nos quais essas profissionais atuam: prescrita pelo setor de emergncia (presta o primeiro atendimento e j est disponvel em kits previamente montados); est a cargo do setor de doenas infecto-contagiosas, numa atuao multidisciplinar dentro da prpria instituio; prescrita pela prpria

ginecologista infanto-puberal; feito o encaminhamento das pacientes com indicao de profilaxia para doenas sexualmente transmissveis para instituies com uma possibilidade maior de atendimento nesta rea.

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Sob a tica da preveno, uma profissional entrevistada mencionou a necessidade de vacinao antitetnica, na vigncia das condies em que se deu a agresso. Ressaltou ainda que, em virtude de haver na atualidade uma maior cobertura vacinal contra hepatite B na populao infantil, nem sempre ser necessrio o uso de imunoglobulina para essa doena, caso o esquema de vacina esteja completo, o que pode ser avaliado atravs do carto da criana. A prescrio de profilaxia para doenas sexualmente transmissveis foi sempre realizada por 36,1% dos ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram de abuso sexual em sua populao infantil (tabela 19).
Tabela 19: Profilaxia para doenas sexualmente transmissveis demandadas pelos ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram de abuso sexual na infncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=36) Sempre 13 36,1 s vezes 17 47,2 Nunca 6 16,7

.Para os ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram de abuso sexual entre adolescentes, o percentual que sempre procedeu profilaxia para doenas sexualmente transmissveis foi de 72,5%, conforme mostrado na tabela 20.
Tabela 20: Profilaxia para doenas sexualmente transmissveis demandadas pelos ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram de abuso sexual na adolescncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE ADOLESCENTES COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=29) Sempre 21 72,4 s vezes 7 24,1 Nunca 1 2,3

Aqueles profissionais que sempre fizeram profilaxia para as doenas sexualmente transmissveis em crianas com suspeita de abuso sexual citaram as drogas por eles utilizadas e as doenas por eles mencionadas, respectivamente: metronidazol, fluconazol, azitromicina, penicilina benzatina, cefixima, globulina hiperimune para hepatite 137

B; hepatite B (quando no imunizada), doenas sexualmente transmissveis no-virais e HIV (se o atendimento ocorrer at 72 horas aps a agresso). No grupo de adolescentes com suspeita de abuso sexual, observou-se uma nfase maior nas doenas enfocadas do que nas medicaes empregadas, embora tenha sido citado o uso de metronidazol e fluconazol por dois profissionais. Por ordem decrescente de freqncia, as doenas mais privilegiadas na conduta desses ginecologistas foram: sfilis e gonorria, infeco pela Clamdia trachomatis, infeco pelo HIV, hepatite e tricomonase O fluconazol uma droga usada no tratamento das infeces fngicas, passveis de serem encontradas em crianas e adolescentes. Contudo esse tipo de infeco no est relacionado transmisso sexual e sua citao em tais casos pode sugerir que um diagnstico desse tipo pode levar o profissional a classificar erroneamente a paciente como vtima de abuso sexual. Os ginecologistas que restringiram a profilaxia para doenas sexualmente transmissveis em crianas com suspeita de abuso sexual a algumas situaes relataram o baixo risco desse tipo de infeco nessa faixa etria e indicaram seu uso nas ocasies em que houver comprovao clnica/relato de contato sexual, comprovao clnica e/ou laboratorial de alguma doena sexualmente transmissvel, quando existir a identificao do agressor ou quando o atendimento permitir. Nesta ltima citao, no foi elucidado pelo profissional que tipo de permisso referido: se estrutura do servio, permisso da paciente ou da famlia, ou a qualquer outro fator. A prescrio eventual de profilaxia para doenas sexualmente transmissveis foi realizada por 24,1% dos ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram de abuso sexual entre suas pacientes adolescentes. Os critrios arrolados por esses profissionais foram semelhantes aos anteriores no que tange aos critrios clnicos e laboratoriais de alguma 138

doena sexualmente transmissvel e/ou de contato sexual, sendo enfatizado o prazo mximo de 72 horas para iniciar-se a terapia. A profilaxia de rotina para doenas sexualmente transmissveis em crianas com diagnstico de abuso sexual foi sempre prescrita por 54,5% dos ginecologistas infanto-puberais (tabela 21).
Tabela 21: Profilaxia para doenas sexualmente transmissveis demandadas pelos ginecologistas infanto-puberais que diagosticaram abuso sexual na infncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=33) Sempre 18 54,5 s vezes 13 39,4 Nunca 2 6,1

Quando a profilaxia de doenas sexualmente transmissveis discutida em adolescentes vtimas de abuso sexual comprovado, o percentual de ginecologistas infantopuberais que sempre concordaram com sua instituio foi de 76,6% (tabela 22).
Tabela 22: Profilaxia para doenas sexualmente transmissveis demandadas pelos ginecologistas infanto-puberais que diagosticaram abuso sexual na adolescncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE ADOLESCENTES COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=30) Sempre 23 76,6 s vezes 5 16,7 Nunca 2 6,7

Dentre as medidas e medicaes apontadas pelos ginecologistas infanto-puberais que sempre fazem a profilaxia para crianas e adolescentes com diagnstico de abuso sexual, sobressai, novamente, a preocupao com a infeco pelo HIV e sfilis. A profilaxia para Neisseria gonorrhae e Clamidia trachomatis apareceu de forma mais enftica na abordagem das adolescentes. Outras doenas apontadas foram as hepatites, a infeco pelo herpes-vrus e a tricomonase. Tambm foram sinalizadas medidas de higiene e orientaes por parte do profissional, sem haver, entretanto, um detalhamento maior sobre o tema.

139

Para aqueles ginecologistas que, eventualmente, adotam a profilaxia para doenas sexualmente transmissveis para crianas e adolescentes vtimas de abuso sexual, os critrios que justificaram essa conduta, em ambas faixas etrias, foram a presena de sinais clnicos e/ou laboratoriais compatveis com alguma doena sexualmente transmissvel, um intervalo de tempo menor que 72 horas entre a agresso sexual e o atendimento, sendo, especificamente em crianas, enfatizada a necessidade de comprovarse a penetrao. As crianas esto, na maioria das vezes, expostas a um tipo abuso sexual em que no h penetrao vaginal, oral ou anal. Assim, amide, no esto expostas ao contato contaminante com o agressor. Os demais tipos de prticas encontradas como carcias, masturbao, voyeurismo contra-indicam a instituio de uma teraputica profiltica para doenas sexualmente transmissveis nessa populao de forma rotineira. Alm disso, o abuso sexual contra crianas, em geral, desenvolve-se de forma crnica e prolongada, o que tambm inviabiliza a indicao de profilaxia para as doenas sexualmente transmissveis no-virais, para o HIV e a imunoprofilaxia para hepatite B nessa populao (Brasil, 2005). Endossando tal argumentao, o Center for Disease Control and Prevention enumera outras razes que desaconselham a teraputica profiltica para as infeces sexualmente transmissveis na infncia: a prevalncia da maioria das doenas sexualmente transmissveis decorrente de abuso sexual contra crianas baixa; meninas pr-pberes parecem ter um risco menor de desenvolver infeco do trato genital superior quando comparadas com adolescentes e mulheres adultas; o acompanhamento regular de meninas normalmente garantido permitindo uma monitorizao estreita e uma atuao precoce caso haja aparecimento de algum sinal ou sintoma (CDC, 2002). Acreditamos que o fcil 140

acesso de crianas ao sistema de sade um fator que precisa ser relativizado entre ns, frente realidade do sistema social brasileiro, no se podendo apossar dessa recomendao para embasar nossas condutas assistenciais. O Center for Disease Control and Prevention admite, entretanto, que uma preocupao excessiva da paciente e/ou da famlia pode justificar a instituio da profilaxia para infeces sexualmente transmissveis a despeito da observao de baixo risco pelo profissional de sade. Orienta, em tais casos, que os espcimes necessrios para a realizao de exames laboratoriais sejam previamente colhidos (CDC, 2002). Em casos de estupro recente, o Manual de Orientao sobre Violncia Sexual e Interrupo da Gestao Prevista em Lei (Andalaft Neto, 2004) recomenda, alm da limpeza e reparao cirrgica das leses porventura existentes, a profilaxia para Clamydia trachomatis, Neisseria gonorrhae e para infeco pelo HIV. A Norma Tcnica do Ministrio da Sade (Brasil, 2005) aconselha nos casos de profilaxia de doenas sexualmente transmissveis no virais em crianas e adolescentes com menos de 45 Kg o uso de: o Penicilina benzatina: 50mil UI/Kg com dose mxima de 2,4 milhes UI IM (1,2 milhes em cada ndega) em dose nica para profilaxia da sfilis; o Ceftriaxona: 250 mg IM em dose nica para preveno da gonorria; o Azitromicina: 20 mg/Kg VO em dose nica para preveno da infeco por Clamydia trachomatis e do cancro mole; o Metronidazol: 15 mg/Kg/dia durante sete dias ou 2,0 gr em dose nica para preveno da tricomonase. O risco de aquisio do HIV em uma relao sexual com parceiro infectado baixo, sendo estimado em torno de 0,1 a 0,3% (Brasil, 2006). Contudo esse risco potencializado 141

na presena de traumatismos e/ou na existncia concomitante de outra doena sexualmente transmissvel. Em crianas e adolescentes submetidas a contato sexual esse risco majorado. Na infncia, em virtude da imaturidade anatmica e funcional da mucosa vaginal, h favorecimento do aparecimento de traumatismos genitais, e, na adolescncia pela ectopia cervical (Brasil, 2006; Brasil, 2005; Havens, 2003). Segundo o Guia de tratamento clnico da infeco pelo HIV em Pediatria enumera as situaes que configuram risco de aquisio do HIV em crianas e adolescentes so: o sexo oral com ejaculao, o sexo vaginal e o sexo anal (Brasil, 2006). A profilaxia ps-exposio ao HIV uma forma secundria de profilaxia que visa a reduzir a incidncia de infeco pelo HIV e pode ser caracterizada como ocupacional e no-ocupacional. A profilaxia proposta para crianas expostas ao HIV do tipo noocupacional e sua eficcia ainda desconhecida; porm, consensos internacionais recomendam o uso de esquemas anti-retrovirais em situaes de exposio sexual acidental ao HIV e de violncia sexual, baseados na experincia da quimioprofilaxia para exposio ocupacional e em modelos animais (Brasil, 2006; Brasil, 2005; Merchant et al., 2001).2 Os estudos baseados em modelos animais e ocupacionais sugerem que, aps a exposio ao HIV, existe um espao de tempo durante o qual a carga viral pequena o suficiente para ser controlada pelo sistema imunolgico. Nos modelos animais, a profilaxia continuada por 28 dias mostrou-se mais eficaz quando comparada com esquemas de curta durao. A administrao adequada de anti-retrovirais nesse perodo ajuda a diminuir ou a

Profilaxia ps-exposio ao HIV do tipo ocupacional uma forma aceita de terapia para os profissionais de sade expostos ao risco de infeco pelo HIV durante o desempenho de suas atividades laborais. Profilaxia ps-exposio ao HIV do tipo no ocupacional inclui todas as outras formas de profilaxia psexposio ao HIV: violncia sexual, sexo consensual, uso de drogas injetveis, ferimento por agulhas ou outras leses severas e que no estejam relacionadas com a atuao em servios de sade (Merchant et al., 2001).

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extinguir a carga viral e interfere no curso da infeco primria, tornando a inoculao viral controlvel pelo sistema imunolgico (Merchant et al., 2001; Havens et al., 2003). Havens et al. (2003) chamam a ateno que tal esquema profiltico mais efetivo quanto mais precocemente for iniciado, tornando-se sem efeito quando o iniciado aps 72 horas da exposio. Destacam tambm outros fatores, alm do incio tardio, passveis de comprometer a eficcia da profilaxia: carga viral inicial muito grande, taxa de replicao viral maior do que a capacidade do sistema imunolgico e dos anti-retrovirais em det-la; cepa viral resistente s drogas utilizadas; e comprometimento funcional do sistema

imunolgico do hospedeiro (Merchant et al., 2001; Havens et al., 2003). Alguns outros aspectos esto envolvidos na possibilidade de transmisso do HIV, podendo atuar como agravantes dessa hiptese, dentre os quais citam-se: a alta carga viral do infectante, a falha de mtodos contraceptivos de barreira, os mltiplos episdios de intercurso sexual, a violncia sexual, a pessoa infectante em perodo inicial ou tardio da infeco, a pessoa infectante sem uso de medicaes anti-retrovirais, as infeces locais no stio de contgio, a ectopia cervical, a atividade sexual com homem no-circuncisado (Merchant et al., 2001; Havens et al., 2003). Nos casos em que seja vivel avaliar o estado imunolgico do agressor por meio do teste rpido, a literatura recomenda que isso seja feito. Contudo nesse nterim, a quimioprofilaxia deve ser prescrita conforme o protocolo, enquanto se aguarda o resultado, que, caso seja negativo, dever ser suspensa (Brasil, 2006; Brasil, 2005; Merchant et al., 2001; Havens et al., 2003). Merchant et al. (2001) citam algumas contra-indicaes ao uso da profilaxia psexposio ao HIV: pacientes submetidos exposio viral, mas que j apresentam soroconverso ao HIV; pacientes com alergia medicamentosa s drogas utilizadas e, como 143

j referido anteriormente, em situaes nas quais no houve possibilidade de contgio. Havens et al. (2003) acrescentam outras contra-indicaes como: recusa da pessoa exposta em receber a medicao, ou se a pessoa exposta no puder aderir aos 28 dias de terapia anti-retroviral e fazer o acompanhamento adequado. Havens et al. (2003) discutem que a recomendao para profilaxia ps-exposio ao HIV em crianas e adolescentes pode variar desde no fazer a profilaxia a considerar sua possibilidade ou recomendar que seja feita. Tal variedade de atitudes do profissional de sade estaria baseada na falta de provas quanto eficcia dessa medida e seguridade, devido aos efeitos colaterais das drogas em uso, podendo justificar condutas diferentes em situaes clnicas semelhantes. A deciso final, para esse autor, dependeria, alm da indicao do clnico, da opinio da paciente ou de seus pais aps a avaliao do risco de transmisso versus a toxicidade da terapia. No que se refere s adolescentes, Havens lembra que, nesses casos, a famlia pode estar excluda de tomar cincia da situao e, conseqentemente, de participar das decises. Assim, para ele, o atendimento a adolescentes deve obedecer s leis locais no tocante ao direito aos cuidados em sade e privacidade na assistncia. O regime medicamentoso ideal para profilaxia ps-exposio no-ocupacional ao HIV desconhecido, j que no existem trabalhos avaliando a sua eficcia. A escolha do modelo teraputico baseado no uso de trs drogas est relacionada ao mecanismo de ao idealizado para a profilaxia, e qual, na verdade, seria um abortamento de uma infeco primria. Assim, os esquemas propostos seguem a mesma orientao daqueles usados em pacientes com HIV, em que o uso de vrias drogas reduz a carga viral, diminui a resistncia e melhora a eficcia (Merchant et al., 2001; Havens et al., 2003).

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Havens et al. (2003) orientam que os servios de emergncia tenham disponveis kits iniciais para profilaxia ps-exposio ao HIV, com medicao suficiente para os trs primeiros dias, possibilitando adeso imediata ao protocolo. Alertam, ainda, que um acompanhamento adequado esteja garantido, no s para fornecer o restante da medicao necessria, como para rastrear efeitos colaterais e incentivar o cumprimento das medidas necessrias. A Norma Tcnica do Ministrio da Sade (Brasil, 2005) preconiza para a profilaxia ps-exposio ao HIV em crianas a associao de: o Zidovudina (AZT) na dose de 90 a 180 mg/m a cada 8 horas (mximo de 600mg/dia) e o Lamivudina (3TC) na dose 4 mg/Kg de peso a cada 12 horas (mximo de 150 mg a cada 12 horas). A terceira droga pode ser escolhida entre: o Nelfinavir (NFV) na dose de 30 mg/kg de peso a cada 8 horas (dose mxima de 750mg a cada 8 horas) ou o Ritonavir (RTV) na dose de 350 a 400 mg/m a cada 12 horas (dose mxima de 600 mg a cada 12 horas). Todas as medicaes citadas esto disponveis em soluo oral. Para adolescentes, o esquema posolgico proposto para profilaxia da infeco pelo HIV : o Zidovudina: 300 mg VO a cada 12 horas no caf e jantar; o Lamivudina: 150 mg a cada 12 horas no caf e jantar; e o Nelfinavir: 750 mg a cada 8 horas no caf, almoo e jantar ou 1250 mg a cada 12 horas no caf e jantar. 145

No caso do agressor ser sabidamente HIV positivo e em uso de drogas antiretrovirais, a Norma Tcnica do Ministrio da Sade (Brasil, 2005) recomenda que o esquema teraputico seja decidido por um infectologista. Caso a consulta a este profissional no seja acessvel no momento do atendimento, a Norma aconselha que se inicie com o esquema anteriormente citado, podendo o nelfinavir ser substitudo pelo indinavir. Para profilaxia de doenas sexualmente transmissveis em adolescentes com peso acima de 45 kg, a rotina preconizada por aquela Norma Tcnica : o Penicilina benzatina: 2,4 milhes UI IM (1,2 milhes em cada ndega) em dose nica para profilaxia da sfilis. o Ofloxacina: 400 mg VO em dose nica para preveno da gonorria o Azitromicina: 1,0 gr VO em dose nica para preveno da infeco por Clamydia trachomatis e do cancro mole o Metronidazol: 2,0 gr em dose nica para preveno da tricomonase. Outras opes teraputicas so fornecidas, ainda, pela Norma Tcnica do Ministrio da Sade (Brasil, 2005) em casos de alergia s drogas de primeira escolha e se ajustam tanto a crianas quanto a adolescentes: o Estearato de eritromicina: 50 mg/Kg/dia VO a cada 6 horas por 15 dias para preveno de sfilis; o Ceftriaxona: 250 mg IM dose nica para preveno da gonorria; o Estearato de eritromicina: 50 mg/Kg/dia VO a cada 6 horas por 10 a 14 dias para preveno de clamidase; o Ceftriaxona: 125 mg IM dose nica para preveno do cancro mole. A Norma Tcnica do Ministrio da Sade (Brasil, 2005) dispe, tambm, que para preveno de doenas sexualmente transmissveis no-virais no possvel estabelecer com 146

exatido um tempo limite para introduo da teraputica, ao contrrio do que acontece nas situaes de profilaxia para o HIV. Eventualmente, essa profilaxia pode ser postergada em funo das condies de adeso ao tratamento, sem prejuzo de sua eficcia. De forma ideal, deve ser instituda o mais breve possvel. A imunoprofilaxia para a hepatite B est indicada naquelas situaes de violncia sexual com contato com smen, sangue ou outros fluidos corporais do agressor. Pacientes vtimas de agresso sexual nas condies citadas anteriormente, mas que estejam com o esquema vacinal atualizado, no necessitam dose de reforo da vacina nem do uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B. Para aquelas pacientes que desconhecem ou tm dvida sobre o seu status vacinal, a profilaxia dever ser administrada. Assim: o Pacientes no-imunizadas ou que desconhecem seu status vacinal, devem receber a primeira dose da vacina e completar o esquema em intervalos de um e seis meses, para a segunda e terceira dose, respectivamente; o Pacientes com esquema vacinal incompleto: devem completar as doses recomendadas; o Pacientes no-imunizadas ou com esquema vacinal incompleto devem receber, ainda, imunoglobulina humana na dose de 0,06 ml/Kg IM em aplicao nica, em stio de aplicao diferente da vacina, at 14 dias aps a exposio sexual, sendo prefervel o seu uso nas primeiras 48 horas. Como a vacinao para hepatite B faz parte do calendrio vacinal da infncia, as crianas expostas s situaes de agresso sexual devero ser avaliadas quanto obedincia ao esquema vacinal e s necessidades desta medida ser implementada ou no (Brasil, 2005).

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6.3. Contracepo de emergncia A gravidez indesejada resultante de uma situao de abuso sexual pode constituir para a mulher um agravante maior violncia sofrida. Quando a vtima em questo encontra-se em uma fase da vida na qual, s vezes, no h maturidade psquica, social e fsica, o transtorno da gravidez pode assumir, ainda, uma maior dimenso. A Academia Americana de Pediatria (AAP), por meio do seu Comit da Adolescncia, postula que a gravidez indesejada e suas conseqncias para as adolescentes e para a sociedade permanecem como ponto de preocupao individual e de sade pblica (AAP, 2005). A Norma Tcnica do Ministrio da Sade (Brasil, 2005) conclui que complexidade da situao provocada pela gestao indesejada e decorrente da violncia sexual em tal populao poderia ser evitada, na grande maioria dos casos, com a instituio da contracepo de emergncia. A Academia Americana de Pediatria define contracepo de emergncia como o uso de medicaes hormonais no prazo de 72 a 120 horas aps um coito no protegido ou para preveno de uma gravidez indesejada (AAP, 2005). Ao formular uma questo sobre contracepo de emergncia nos casos de suspeita de abuso sexual contra crianas, remetemos ao fato de que nem sempre os dados biolgicos, sociais, psicolgicos e legais so equivalentes. Por definio do artigo 2 do Estatuto da Criana e Adolescente (Brasil, 1990): criana a pessoa at doze anos de idade incompletos. A infncia caracterizada, biologicamente, por ser uma fase hormonalmente quiescente, inexistindo a capacidade reprodutiva. Essa transio entre infncia e adolescncia, do ponto de vista biolgico, determinada pelas transformaes pubertrias. Cavalcanti (1988) pondera que h duas formas de se proceder a uma cronologia da adolescncia: a primeira a fixao de datas (cronologia absoluta) e a 148

segunda est relacionada aos fenmenos da adolescncia com outros fatos que ocorrem na sucesso do tempo (cronologia relativa). A determinao pelo Estatuto da Criana e Adolescncia do trmino da infncia aos 12 anos exemplifica uma cronologia absoluta, definindo a o incio da adolescncia. Algumas vezes, observamos essa transio biolgica culminando com o aparecimento de ciclos menstruais e, portanto, capacidade reprodutiva, em uma idade ainda considerada legalmente como de infncia. Ao obedecer definio legal dessas fases da vida, no se pode descuidar, no atendimento clnico, dos sinais que indiquem um desenvolvimento puberal permissivo da hiptese de uma gravidez nas circunstncias de uma violncia sexual, ainda que numa etapa definida como infncia. Na situao de suspeita de abuso sexual em crianas a maioria (49%) dos ginecologistas infanto-puberais assinalou que, s vezes, procede a contracepo de emergncia. Os profissionais que sempre fazem contracepo de emergncia em crianas suspeitas de abuso sexual totalizaram um percentual de 19%, enquanto os que nunca instituram tal medida somaram 32% do total de participantes.
Tabela 23: Contracepo de emergncia realizada pelos ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram de abuso sexual na infncia e adolescncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=37) Sempre 7 19,0 s vezes 18 49,0 Nunca 12 32,0 CASOS DE ADOLESCENTES COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=31) Sempre 18 58,0 s vezes 3 10,0 Nunca 10 32,0

Quando a pergunta sobre contracepo de emergncia formulada queles ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram de abuso sexual entre a clientela juvenil, o percentual dos profissionais que sempre adotam essa conduta se eleva: assume

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um valor de 58%. Os que nunca a estabelecem esta medida somam 10% dos respondentes (tabela 23) e 32% desses profissionais relativizam a contracepo de emergncia entre adolescentes com suspeita de abuso sexual. A instituio de contracepo de emergncia para crianas com diagnstico de abuso sexual foi considerada sempre vlida para 29,4% dos ginecologistas infantopuberais (tabela 24).
Tabela 24: Contracepo de emergncia realizada pelos ginecologistas infanto-puberais que diagnosticaram abuso sexual na infncia e adolescncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=33) Sempre 10 29,4 s vezes 16 47,1 Nunca 8 23,5 CASOS DE ADOLESCENTES COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=30) Sempre 20 66,7 s vezes 6 20,0 Nunca 4 13,3

Quando abordamos a contracepo de emergncia para adolescentes submetidas violncia sexual comprovada, o ndice de ginecologistas infanto-puberais que sempre adotaram essa medida sobe para 66,7%. Vinte por cento desses profissionais alegam que prescreveram tal forma de contracepo somente s vezes e 13,3% nunca o fazem. Ao expressarem os motivos que embasam sua conduta, os mdicos que eventualmente realizam contracepo de emergncia nas situaes de suspeita e diagnstico de abuso sexual em crianas refletem sobre a dicotomia entre legal e biolgico, associando tal providncia aos indicadores clnicos de risco para gravidez, tais como: desenvolvimento puberal e tipo de abuso praticado, alm de o tempo decorrido entre a agresso sexual e o atendimento, compreendendo um perodo mximo de 72 horas. Os principais critrios apontados para a profilaxia eventual de gravidez em adolescentes com suspeita ou diagnstico de abuso sexual estiveram mais associadas ao

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tempo mximo de 72 horas decorrido entre o episdio do abuso sexual e a instituio da teraputica. Alguns profissionais restringiram seu uso associao da ocorrncia abusiva ao perodo frtil ou quando no tivesse avaliao da fase do ciclo em que a paciente se encontrava na ocasio do abuso A Norma Tcnica do Ministrio da Sade (Brasil, 2005) indica a prescrio da contracepo de emergncia a todas as mulheres expostas gravidez, por meio de contato certo ou duvidoso com smen, independentemente do perodo do ciclo menstrual em que se encontrem, que tenham tido a primeira menstruao e que estejam antes da menopausa. Dentro desta normatizao, a contracepo de emergncia desnecessria se, no momento da violncia sexual, a mulher ou adolescente estiver usando um mtodo contraceptivo eficaz. A Academia Americana de Pediatria lista, dentre as situaes de proteo contraceptiva inadequada, a rotura ou deslizamento do condom; a falha da ingesto de dois ou mais comprimidos dos contraceptivos orais; o intervalo de uso maior que duas semanas do acetato de medroxiprogesterona de depsito; a interrupo do uso da contracepo transdrmica maior que 24 horas; a remoo do anel contraceptivo vaginal por mais de trs horas (AAP, 2005). Speroff e Fritz (2005) citam, ainda, o deslocamento do diafragma. Dois esquemas posolgicos so referidos na literatura: mtodo de Yuspe, que consiste na administrao de anticonceptivos hormonais orais combinados na dose de 100ug de etinil-estradiol e 0,50mg de levanorgestrel em duas tomadas com intervalo de doze horas. O esquema apresenta como efeito colateral uma maior incidncia de nuseas e vmitos, devendo, s vezes, ser prescrito um antiemtico uma hora antes da ingesto para minimizar essa sintomatologia. Caso haja vmitos no perodo at uma hora aps a ingesto da medicao, preconizada a repetio da dose. Outros efeitos colaterais relatados 151

relativos ao estrognica so: a mastalgia, a cefalia, a fadiga, a tonteira e a dor abdominal (AAP, 2005; Speroff & Fritz, 2005). O segundo esquema proposto e considerado, atualmente, como primeira escolha o uso do levanorgestrel na dosagem de 0,75mg em duas tomadas com intervalo de doze horas. Apresenta como vantagem em relao ao mtodo de Yuspe a menor incidncia de nuseas e vmitos. O uso do levanorgestrel em dose nica (1,5 mg) mostrou a mesma eficcia que a posologia anterior e no alterou de forma significativa o aparecimento de efeitos colaterais (AAP, 2005; Speroff & Fritz, 2005). Contudo a recomendao do US Food and Drug Administration (FDA) permanece sendo a administrao tradicionalmente usada de duas doses (AAP, 2005). A eficcia dos dois esquemas foi comparada em um ensaio clnico randomizado, multicntrico, realizado pela Organizao Mundial de Sade, com 2000 mulheres. Quando administrados no prazo de 72 horas, aps coito nico desprotegido, o grupo que usou levanorgestrel apresentou uma taxa de gravidez de 1,1%, enquanto aquele que utilizou o anticoncepcional oral combinado apresentou uma taxa de gravidez de 3,2%. A proporo de gravidez prevenida nesse estudo foi de 85% com o uso de levanorgestrel e 57% com o mtodo de Yuspe, quando comparados com o nmero de gravidezes esperado se nenhuma medida fosse instituda ( apud Gold, 1999; apud AAP, 2005; apud Speroff & Fritz 2005; apud Strauss & Barbieri, 2004). A efetividade dos dois esquemas de contracepo de emergncia est diretamente relacionada ao intervalo de tempo entre o coito e o incio da medicao, sendo maior quanto mais precoce for o incio do tratamento (Strauss & Barbieri, 2004; Speroff & Fritz, 2005). A Norma Tcnica do Ministrio da Sade (Brasil, 2005) admite, ainda, o uso da contracepo de emergncia entre o quarto e quinto dia psagresso sexual, reconhecendo que a taxa de falha expressivamente maior. 152

A AAP advoga que a contracepo de emergncia com levanorgestrel possa ser prescrita por telefone para todas aquelas pacientes em risco de uma gravidez indesejada e que no possam comparecer consulta imediatamente, frente solicitao da adolescente, dispensando o rastreio laboratorial para gravidez (AAP, 2005). A triagem preconizada feita pela histria de um coito na ausncia de um mtodo contraceptivo eficaz em prazo mximo de at cinco dias anteriores ao contato telefnico. A contracepo hormonal de emergncia atua inibindo o pico do hormnio luteinizante, alterando o crescimento folicular e impedindo a ovulao e/ou interferindo com a maturao do corpo lteo (AAP, 2005; Speroff & Fritz, 2005; Gold,1999). J a ao sobre o endomtrio controversa na literatura: alteraes endometriais histolgicas e bioqumicas so sugeridas, diminuindo a receptividade endometrial implantao do ovo fertilizado (Gold, 1999; AAP, 2005); outros trabalhos, entretanto, mostram pouco ou nenhum efeito sobre o endomtrio e argumentam que este efeito no o principal mecanismo de ao (AAP, 2005; Speroff & Fritz, 2005), assim como interrupo de uma gravidez em curso (AAP, 2005). O uso da contracepo de emergncia pode interferir discretamente no padro menstrual. A grande maioria das pacientes menstruar dentro de trs semanas aps a ingesto da medicao, com mais da metade apresentando o fluxo menstrual no perodo esperado. Uma pequena variao, com antecipao ou atraso no prximo perodo menstrual, poder ocorrer na dependncia da administrao da contracepo de emergncia ter sido feita antes ou aps a ovulao (AAP, 2005). Dentre as ginecologistas infanto-puberais entrevistadas, a questo da contracepo de emergncia foi abordada por uma profissional que revelou sua discordncia em relao a um esquema institudo para uma paciente em um primeiro atendimento e que, em sua 153 no causa a

opinio, no constituiu a melhor escolha colocando a paciente sob risco de falha do mtodo. Aponta, tambm, outra situao em que a contracepo de emergncia foi prescrita para uma paciente com esterilizao cirrgica: Noutro dia fizeram YUSPE para uma menina que toma anticonvulsivante. Essa paciente uma que estou acompanhando de perto porque uma paciente que pode engravidar... Mas quando eu vi, fizeram YUSPE, a ela toma remdio para epilepsia que j diminui, e anti-retroviral. (E6) A interao medicamentosa dos anticoncepcionais combinados com drogas como anticonvulsivantes e anti-retrovirais, a antibiticos como a rifampicina e anti-fngicos como a griseofulvina diminui a ao contraceptiva e, potencialmente, a contracepo hormonal combinada. No observada tal interferncia com o uso isolado de levanorgestrel (AAP, 2005). No existe na literatura citao de contra-indicao ao uso da contracepo de emergncia com uso de levanorgestrel. A principal referida ao uso do mtodo do Yuspe est relacionada quelas pacientes com histria passada ou familiar de doena tromboemblica. A AAP (2005) alega que o curto perodo de tempo de uso desse esquema hormonal combinado e o possvel agravamento da condio clnica por uma gravidez fazem com que os benefcios superem os riscos da contracepo de emergncia pelo mtodo de Yuspe. Contudo relata que alguns autores preferem a prescrio do esquema utilizando levanorgestrel. Speroff e Fritz (2005), em condies clnicas potencialmente agravadas pelo uso do estrgeno exgeno, tambm recomendam o uso do esquema com levanorgestrel. Na viso de uma ginecologista que atua em cargo de gesto no municpio, a aplicao incorreta dos protocolos de assistncia no se justifica, j que esto amplamente divulgados em todas as maternidades e hospitais de emergncia referenciados para o atendimento violncia sexual, por meio de cartazes e colinhas de bolso. Ressalta,

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contudo, existirem certas nuances dependentes da avaliao individual de cada caso e que podem determinar uma conduta excessiva em relao s medidas profilticas, tanto para doenas sexualmente transmissveis quanto para contracepo. Finkel et al. (2005) endossam essa forma de divulgao dos protocolos de profilaxia medicamentosa, nos casos de agresso sexual por meio de rotinas escritas e distribudas nos servios de atendimento. Fundamenta seus argumentos no fato de que o protocolo do Center for Disease Control and Prevention inclui uma gama de medicamentos para profilaxia da gravidez e de diversas doenas sexualmente transmissveis e que tais recomendaes so, ainda, acrescidas de outras opes em face de possveis alergias apresentadas pelos pacientes, de resistncias medicamentosas e de recentes avanos teraputicos, principalmente no que tange infeco pelo HIV. Acredita ser essa normatizao escrita e distribuda aos profissionais ensejosos de tal atendimento seja uma medida que melhore os cuidados com pacientes e diminua o risco de responsabilidade para mdicos e enfermeiros. O uso de outros mtodos contraceptivos de emergncia, como a insero do DIU de cobre, no recomendada pela Norma Tcnica do Ministrio da Sade (Brasil, 2005) em virtude da possibilidade do risco potencial de infeco genital agravado pelo trauma da violncia sexual que desencoraja mais uma manipulao genital necessria insero do mtodo. Np entanto constitui medida de exceo naquelas pacientes com contra-indicao para o uso do mtodo de Yuspe e quando o contraceptivo com levanorgestrel no for disponvel.

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6.4. Coleta de provas forenses A coleta de provas forenses nos casos de suspeita de abuso sexual em crianas nunca fez parte da conduta clnica de 50% dos ginecologistas infanto-puberais. Apenas 30,6% deles informam que uma prtica sempre presente em seu atendimento e 19,4% realizam essa tarefa apenas s vezes. (tabela 25)
Tabela 25: Coleta de provas forenses assumida como conduta clnica pelos ginecologistas infantopuberais que suspeitaram abuso sexual na infncia e adolescncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=36) Sempre 11 30,6 s vezes 7 19,4 Nunca 18 50,0 CASOS DE ADOLESCENTES COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=31) Sempre 8 25,8 s vezes 9 29,0 Nunca 14 45,2

No atendimento a adolescentes com suspeita de abuso sexual, a proporo de ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram de violncia sexual e nunca procederam pesquisa de provas forenses foi de 45,2% dos respondentes (tabela 25), contra um percentual de somente 25,8% que alega ser esta uma etapa sempre presente em seu atendimento clnico. Nos casos diagnosticados de abuso sexual contra crianas, a busca de provas forenses foi sempre realizada por 26,5% dos ginecologistas infanto-puberais, ainda que 32,4% dos ginecologistas infanto-puberais disseram ter assumido s vezes tal procedimento em seus atendimentos; enquanto 41,2% disseram nunca t-lo feito (tabela 26).

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Tabela 26: Coleta de provas forenses assumida como conduta clnica pelos ginecologistas infantopuberais que diagnosticaram abuso sexual na infncia e adolescncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=34) Sempre 9 26,5 s vezes 11 32,4 Nunca 14 41,2 CASOS DE ADOLESCENTES COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=30) Sempre 9 30,0 s vezes 8 26,7 Nunca 13 43,3

Quando a coleta de provas forenses no diagnstico do abuso sexual pelo ginecologista infanto-puberal abordada em relao populao adolescente, os ndices apresentados so similares aos anteriores: 30,0% afirmam ter sempre realizado essa tarefa, 43,3% declaram que nunca o fazem e 26,7% admitem a coleta de provas forenses em algumas circunstncias (tabela 26). As razes motivadoras da coleta eventual de provas forenses pelos ginecologistas infanto-puberais nos casos de suspeita e diagnstico de abuso sexual entre crianas e adolescentes estiveram relacionadas, principalmente, ao tempo decorrido desde a agresso sexual at o atendimento clnico, existncia de leses _ possibilitando-lhes, tambm, a confirmao etiolgica das mesmas atravs da bipsia e exame histopatolgico _, ao relato da vtima e/ou dos responsveis, e ao fato do agressor ser conhecido ou ser passvel de identificao. Situaes especiais foram relatadas, especificamente no tocante ao diagnstico de abuso sexual, nas duas faixas etrias e prendem-se demanda legal pela coleta de provas. Essa preocupao no foi citada em relao aos casos em que h suspeio, mas o diagnstico no foi estabelecido. Uma condio especfica citada para indicar a coleta de provas forenses em adolescentes com diagnstico de abuso sexual foi a presena de gravidez. Alguns profissionais relacionaram a coleta de material funo do mdico-legista e declararam

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encaminhar as pacientes para esse especialista, apesar de citarem os critrios que devem ser obedecidos nesse procedimento, como o tempo til para a busca de provas e quais espcimes so relevantes. A ligao de coleta de provas forense presena de leses sugere que, quando no h leso fsica identificada, no h busca, pelo profissional, de materiais que possam tipificar o abuso sexual e, at mesmo, possibilitar a identificao do agressor.

6.5. Manuteno da criana/adolescente vtima de abuso sexual sob vigilncia estreita O imperativo de sempre manter crianas sob vigilncia para detectar outras alteraes fsicas e/ou comportamentais que possam corroborar o diagnstico foi referido por 73% dos ginecologistas infanto-puberais. (tabela 27).
Tabela 27: Manuteno da criana e da adolescente sob vigilncia como conduta clnica assumida pelos ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram abuso sexual na infncia e adolescncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=37) Sempre 27 73,0 s vezes 8 21,6 Nunca 2 5,4 CASOS DE ADOLESCENTES COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=31) Sempre 21 67,7 s vezes 7 22,6 Nunca 3 9,7

Alguns agravantes facilitam que os profissionais adotem tal postura: crianas em situao de risco (violncia domstica contra crianas) (1); em caso de dvidas (1); em caso de reincidncia (1); em caso de exigncia paterna (1); situaes em que as crianas estejam em risco ou que o exame e/ou anamnese indiquem (1); aparecimento externo de doena sexualmente transmissvel, em que a adolescente j menstrua, possibilitando gravidez (1); quando importante reavaliar, porque pode haver alterao importante do comportamento (1).

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Para aqueles ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram de abuso sexual contra adolescentes, o procedimento de sempre mant-los sob vigilncia para dirimir dvidas diagnsticas foi pertinente para 67,7% (tabela 27). Fatores especficos determinaram essa conduta ocasional e dizem respeito a questes puramente clnicas ou a outras que envolvem o contexto social: muitas vezes o adolescente no volta (caso de prostituio infanto-juvenil) (1); quando o adolescente refere ser membro da mesma famlia que o agressor (1); quando o profissional suspeita dos familiares (1); quando no h ajuda no tratamento e elucidao do caso (1); quando h situaes de risco, suturas (1). A manuteno da criana vtima de violncia sexual j diagnosticada sob vigilncia para uma avaliao mais abrangente foi a conduta sempre adotada por 90,6% ginecologistas infanto-puberais que fizeram esse diagnstico (tabela 28). Em relao aos adolescentes, a sua manuteno pelos ginecologistas infanto-puberais sob vigilncia estreita para detectar outras alteraes fsicas e/ou comportamentais que possam

corroborar o diagnstico de abuso sexual foi menos rgida: essa foi uma medida constante para 69%.
Tabela 28: Manuteno da criana e da adolescente sob vigilncia como conduta clnica assumida pelos ginecologistas infanto-puberais que diagnosticaram abuso sexual na infncia e adolescncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=32) Sempre 29 90,6 s vezes 2 6,3 Nunca 1 3,1 CASOS DE ADOLESCENTES COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=20) Sempre 20 69,0 s vezes 6 20,7 Nunca 3 10,3

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Os 20,7% profissionais que determinaram a observao rigorosa dessas jovens, algumas vezes, mencionaram algumas razes: para avaliao de DST e gravidez (1); quando possvel, embora seja necessrio (1). A Associao Americana de Pediatria (apud Ferreira, 2005) recomenda internao hospitalar de crianas maltratadas que necessitem de assistncia clnica ou de proteo, por ser o hospital, na maioria dessas ocasies o abrigo mais acessvel em curto espao de tempo ou a fim de ser firmado o diagnstico da situao abusiva pela possibilidade de observao mais estreita das relaes familiares e de intervenes diagnsticas. Em nosso meio, Azevedo e Guerra (1994) reconhecem que, geralmente, so internadas aquelas vtimas da violncia domstica portadoras de leses graves e preconizam que esse perodo de internao seja breve. Identificam, como entrave a um perodo de hospitalizao prolongada, o risco de infeco hospitalar e o escasso nmero de leitos para atender a demanda, sem suporte para a manuteno de pacientes internados em fase de convalescena. A fase de internao pode ser uma oportunidade de avaliao mais estreita da relao da famlia com a criana pela equipe de sade (Azevedo & Guerra, 1994; Ferreira, 2005). Ferreira (2005) avalia, contudo, que o contato mais prolongado da famlia com outras pessoas que circulantes no mesmo espao hospitalar, como outros profissionais e familiares de outras crianas internadas, pode ocasionar reaes de atrito e hostilidade frente suspeita de maus-tratos. O surgimento de uma situao conflituosa torna possvel o prejuzo do relacionamento com a equipe de sade, dificultando tanto a avaliao psicossocial quanto o investimento em mudanas comportamentais dos responsveis.

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6.6. Notificao da violncia sexual em caso de suspeio de abuso sexual Na tabela 29 v-se a notificao compulsria ao Conselho Tutelar referida pelos ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram de abuso sexual. Em relao suspeita de crianas, 63,9% informaram que sempre procedem notificao de acordo com a determinao legal, 16,7% dizem que nunca o fizeram e 19,4% dos respondentes s vezes tomam essa providncia.
Tabela 29: Notificao ao Conselho Tutelar como providncia legal tomada pelos ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram abuso sexual na infncia e adolescncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=36) Sempre 26 63,9 s vezes 7 19,4 Nunca 6 16,7 CASOS DE ADOLESCENTES COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=32) Sempre 21 65,6 s vezes 5 15,6 Nunca 6 18,8

As situaes explicitadas para notificao ocasional ao Conselho Tutelar e a outras instncias legais tanto de crianas quanto de adolescentes com suspeita ou diagnstico confirmado de abuso sexual estiveram ligadas aos seguintes argumentos: a notificao feita por outro profissional de sade, mais freqentemente pelo servio social da unidade em que o profissional trabalha; a notificao est condicionada ao relato da agresso sofrida pela criana ou do adolescente; ou, ainda, a notificao realizada na observncia da concordncia da paciente e/ou da famlia. Por um critrio particular, tambm relatada a notificao, ao Conselho Tutelar, de criana fruto de um processo de adoo, com suspeita de abuso sexual. Braz e Cardoso (2000) salientam que, embora o Estatuto da Criana e Adolescente delibere sobre a obrigatoriedade de notificao de maus-tratos contra um e outro, a qualquer cidado, a instituio de penalidade pela no-notificao reservada a mdicos,

161

professores e dirigentes de instituies de sade e educao. As autoras discutem, assim, a fragmentao e relativizao da responsabilidade dentro de uma equipe multidisciplinar. Se no houver a notificao, somente o mdico ser institucionalmente punido. Nesta pesquisa, observamos, em vrios instantes, uma diviso de tarefas dentro dos servios, em que a notificao fica a cargo de outros profissionais atuantes no atendimento violncia, como na citao anterior do servio social. Tal tendncia da categoria mdica em delegar a notificao a outros profissionais registrada pelo Manual sobre Notificao de Maustratos do Ministrio da Sade (Brasil, 2002), mesmo por aqueles mdicos atuantes em unidades de sade comprometidas em um programa de assistncia contra os maus-tratos infantis. Em relao notificao ao Conselho Tutelar pelos ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram de abuso sexual contra adolescentes, encontramos percentuais semelhantes queles observados nos que notificaram os casos contra crianas (tabela 29). Dentre os motivos alegados por uma parcela dos 15,6% dos profissionais que realizam a notificao sob algumas determinantes, alm dos j relatados anteriormente, ressalta-se a gravidade da suspeita da situao abusiva como um parmetro adotado para concretizar a notificao. Para esses profissionais, alguns casos podem ser mantidos sob observao pelo prprio servio de sade, sem necessidade de comunicao imediata aos rgos legais. Gonalves e Ferreira (2002) recomendam o fornecimento de orientaes aos

profissionais de sade no tocante concepo do que seja uma suspeita de maus-tratos contra crianas e adolescentes. Na ausncia de critrios claros e definidos, notificar uma suspeita fica a cargo de interpretaes individuais, podendo gerar supernotificao ou subnotificao. As duas circunstncias so deletrias, tanto para criana quanto para a avaliao epidemiolgica da magnitude da violncia. 162

As autoras comentam, ainda, a possibilidade de investigar aqueles casos em que a suspeita do abuso sexual se constituiu por alteraes clnicas ou comportamentais discretas verificadas no curso de um atendimento, por meio do acompanhamento clnico j instaurado com o profissional de sade. No tocanate s questes legais que permeiam o atendimento s crianas com diagnstico de abuso sexual, notamos, pela tabela 30 que 70,6% dos ginecologistas infanto-puberais participantes deste estudo sempre notificam seus casos ao Conselho

Tutelar. Um percentual igual de profissionais (14,7%) nunca o fez ou s notificou algumas vezes.
Tabela 30: Notificao ao Conselho Tutelar como providncia legal tomada pelos ginecologistas infanto-puberais que diagnosticaram abuso sexual na infncia e adolescncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=34) Sempre 24 70,6 s vezes 5 14,7 Nunca 5 14,7 CASOS DE ADOLESCENTES COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=30) Sempre 21 70,0 s vezes 3 10,0 Nunca 6 20,0

Quando a questo da notificao ao Conselho Tutelar relativa aos adolescentes que sofreram abuso sexual, a posio dos ginecologistas infanto-puberais em sempre notificar foi de 70%. Dentre aqueles que o fizeram apenas algumas vezes (10,0%), exclusivamente um profissional justificou sua conduta ligando a notificao existncia de queixa do paciente ou responsvel (1). A notificao Vara da Infncia e Juventude dividiu os ginecologistas infantopuberais que suspeitaram de violncia sexual contra crianas: igual percentual (43,8%) referiu tanto sempre notificar quanto nunca notificar (tabela 31). Os demais 12,5%, que,

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eventualmente, o fazem apresentaram, basicamente, as mesmas motivaes alegadas na notificao eventual ao Conselho Tutelar, citadas anteriormente.
Tabela 31: Notificao Vara da Infncia e Juventude como providncia legal tomada pelos ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram abuso sexual na infncia e adolescncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=32) Sempre 14 43,8 s vezes 4 12,4 Nunca 14 43,8 CASOS DE ADOLESCENTES COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=28) Sempre 10 35,7 s vezes 6 21,4 Nunca 12 42,9

Na faixa etria dos adolescentes, a notificao Vara da Infncia e Adolescncia pelos ginecologistas infanto-puberais com atuao nos casos de suspeita de abuso sexual obedeceu aos seguintes percentuais: 42,9% nunca notificaram, 35,7% sempre o fizeram e 21,4% acatam a deciso em determinadas ocasies. Algumas alegaes no diferem das situaes anteriores, em que apenas a paciente e sua famlia parecem estar envolvidas nessa motivao, relatando os fatos ocorridos ou dando sua concordncia para que a notificao seja feita. Uma situao singular referida, que, embora fosse vista como digna de notificao, no logrou sucesso: Muitas vezes, as pacientes esto envolvidas com trfico, sem endereo e ameaadas por eles, pondo em risco, tambm, os profissionais que as atendem. J houve caso de eu achar necessrio, mas no fazer a notificao por receio. (Q 23). O vis social adquire aqui um carter preponderante na atuao profissional suplantando as indicaes clnicas que podem originar uma notificao. Njaine et al. (1997) lembram que, imprimir esteretipo s vtimas de violncia, que relacionando-as a situaes de marginalidade, pode contribuir para minimizar seus agravos

164

e dificultar a notificao aos rgos competentes, tanto pelo sistema de Sade quanto pelo de Segurana Pblica. Na tabela 32, v-se a notificao de casos confirmados de abuso sexual infantil Vara da Infncia e Adolescncia pelos ginecologistas infanto-puberais: 41,9% dos participantes sempre a realizam; e a notificao eventual foi da ordem de 22,6%.
Tabela 32: Notificao Vara da Infncia e Juventude como providncia legal tomada pelos ginecologistas infanto-puberais que diagnosticaram abuso sexual na infncia e adolescncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=31) Sempre 13 41,9 s vezes 7 22,6 Nunca 11 35,5 CASOS DE ADOLESCENTES COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=26) Sempre 11 42,3 s vezes 5 19,2 Nunca 10 38,5

Os ndices de notificao Vara da Infncia e Juventude pelos ginecologistas infanto-puberais nos casos de abuso sexual comprovado contra adolescentes foram semelhantes queles encontrados na populao infantil: 42,3% sempre notificam e 19,2% s o fazem em alguns casos. As situaes referidas para a notificao eventual tambm estavam relacionadas gravidade do caso e risco apresentado para a paciente e permisso pela famlia. A notificao da suspeita do abuso sexual infantil ao Ministrio Pblico pelos ginecologistas infanto-puberais nunca foi realizada por 67,7% dos respondentes (tabela 33). Dentre os 19,4%, que de forma ocasional, consideram o Ministrio Pblico como providncia legal cabvel, alm das razes apontadas pelos nossos entrevistados e j registradas no decorrer deste tpico, entendem ser a referncia desconfiana e discordncia entre famlia e o profissional de sade motivo para embasar a notificao.

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Tabela 33: Notificao ao Ministrio Pblico como providncia legal tomada pelos ginecologistas infanto-puberais que suspeitaram abuso sexual na infncia e adolescncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=31) Sempre 4 12,9 s vezes 6 19,4 Nunca 21 67,7 CASOS DE ADOLESCENTES COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=28) Sempre 4 14,3 s vezes 5 17,9 Nunca 19 67,9

Quando aconteceu a suspeita de abuso sexual atingindo adolescentes, a notificao ao Ministrio Pblico ficou em patamares prximos aos referidos em relao s crianas: 67,9% nunca procederam notificao e 17,9% realizaram-na obedecendo a situaes especficas consoante as j relatadas. A postura da famlia pode significar obstculos notificao ou pode concorrer para facilitar sua execuo, estando na dependncia dos sentimentos que experimentam frente a aes legais: se de ameaa ou de proteo. dever tico da equipe de sade comunicar famlia a obrigatoriedade da notificao e seu objetivo de proteo criana. A importncia da adoo dessas medidas visa a preservar o vnculo da equipe de sade com os responsveis, o que se faz necessrio para a continuidade de ateno quela famlia (Gonalves; Ferreira, 2002; Brasil, 2002). Detectamos pelos resultados obtidos que, para vrios profissionais, a notificao ainda no est introjetada como compulsria, subordinando-se concordncia da paciente e da famlia. Tambm costuma estar condicionada verbalizao explcita da queixa. Como referido na literatura, o abuso sexual contra crianas e adolescentes, normalmente, acompanhado por um pacto de silncio e a conduta de s valorizar o que dito funciona como um agravante a mais na subnotificao desses casos. Podemos pensar, tambm, que a necessidade da queixa explcita traz embutida uma falta de confiana do ginecologista

166

infanto-puberal em outros achados clnicos (seja baseado na observao da situao familiar que se apresenta, na anamnese ou em dados fsicos) no-caracterizadores, de forma absoluta, do abuso sexual, podendo significar para ele uma maior exposio e o seu comprometimento em notificar o fato s instncias jurdicas para que se prossiga no esclarecimento da suspeita. A freqncia da notificao do abuso sexual infantil diagnosticado pelo ginecologista infanto-puberal ao Ministrio Pblico foi ainda menor: 64,3% deles declararam que nunca o fazem (tabela 34). Na fase da adolescncia, 69,2% declararam nunca notificar. O risco familiar iminente, a presena de ameaas foram as situaes originrias dessa notificao ocasional ao Ministrio Pblico pelos ginecologistas infantopuberais do abuso sexual contra adolescentes.
Tabela 34: Notificao ao Ministrio Pblico como providncia legal tomada pelos ginecologistas infanto-puberais que diagnosticaram abuso sexual na infncia e adolescncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=28) Sempre 6 21,4 s vezes 4 14,3 Nunca 18 64,3 CASOS DE ADOLESCENTES COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=26) Sempre 7 26,9 s vezes 1 3,8 Nunca 18 69,2

A comunicao escola em casos de suspeita de abuso sexual infantil pelos ginecologistas infanto-puberais nunca foi realizada por 57,6% dos profissionais, indicando o afastamento existente entre os servios de sade e a educao; entretanto, quando a suspeio de adolescentes, o percentual de profissionais que negam comunicao escola de 51,9% (tabela 35).

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Tabela 35: Comunicao escola como providncia legal tomada pelos ginecologistas infantopuberais que suspeitaram abuso sexual na infncia e adolescncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=33) Sempre 6 18,2 s vezes 8 24,2 Nunca 19 57,6 CASOS DE ADOLESCENTES COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=27) Sempre 7 25,9 s vezes 6 22,2 Nunca 14 51,9

As razes

determinantes das comunicaes eventuais so as seguintes: o

conhecimento do fato pela direo (1); a promiscuidade nas escolas e o desinteresse (1); o encaminhamento da criana pela escola (1); o abuso ter acontecido na escola (1); a colaborao do menor com o caso (1); se o agente pertencer instituio (1). A comunicao escola de casos diagnosticados de abuso sexual infantil pelos ginecologistas infanto-puberais nunca foi realizada por 44,8% dos ginecologistas (tabela 36). Para os que observaram o abuso sexual contra adolescentes, 36,8% no se comunicaram com instituio to importante para o desenvolvimento infanto-juvenil.
Tabela 36: Comunicao escola como providncia legal tomada pelos ginecologistas infantopuberais que diagnosticaram abuso sexual na infncia e adolescncia Ginecologistas infanto-puberais N % CASOS DE CRIANAS COM DIAGNSTICO DE ABUSO SEXUAL (N=29) Sempre 6 20,7 s vezes 10 34,5 Nunca 13 44,8 CASOS DE ADOLESCENTES COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (N=25) Sempre 7 28,0 s vezes 4 16,0 Nunca 14 56,0

Nas questes abertas do questionrio, nenhum ginecologista infanto-puberal informou qualquer outra medida legal que lhes parecesse cabvel nas situaes de abuso sexual em relao s pacientes infantis. Em relao s adolescentes, foi sugerido o

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encaminhamento ao hospital de referncia e o fornecimento de orientaes ao responsvel sobre os prs e os contras da notificao. Apenas duas entrevistadas explicitaram a responsabilidade do profissional com a abordagem da famlia, quando necessrio realizar a notificao compulsria ao Conselho Tutelar, como parte do acompanhamento do caso. O no-relato pelas outras profissionais no determina que essa notificao no seja realizada por elas ou em seus servios, mas pode sinalizar uma organizao diferente e uma diviso de funes com profissionais de outras reas, encarregados dessa tarefa, como discutido em pargrafos anteriores.

6.7. Tempo de acompanhamento O tempo mdio de acompanhamento das crianas/adolescentes vtimas de abuso sexual relatados por profissionais de servios de referncia variou entre seis meses a um ano, havendo uma flexibilidade nesses limites em face das carncias apresentadas pela cliente. Tais necessidades no se limitaram ao mbito do atendimento mdico, estando, tambm em questo o acompanhamento psicolgico e social. Essa interao foi avaliada pelos profissionais diretamente com paciente e famlia, pesquisando-se alguns sintomas possveis de indicar seu estado emocional (como caractersticas do sono e rendimento escolar), em ao conjunta com profissionais de outras reas. Na viso de uma profissional que atua na gerncia de Programa da Mulher, a questo da adeso da clientela vtima de violncia sexual em um programa de acompanhamento uma das preocupaes legtimas da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro no momento. Informa que, atualmente, nem sempre possvel avaliar o desenrolar de todos os casos e a eficcia das medidas de proteo institudas em um primeiro atendimento. Para ela, a falha em garantir a insero e acompanhamento de todas 169

as usurias vtimas de violncia sexual em instituio de sade justifica uma busca ativa dessa clientela.

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CAPTULO 7

Outros aspectos relevantes ao atendimento de crianas e adolescentes vtimas de abuso sexual

Este captulo trata de alguns tpicos importantes para o atendimento de crianas e adolescentes que sofrem violncia sexual e que foram abordados pelos ginecologistas infanto-puberais. So eles: as distines apontadas entre o atendimento pblico e o privado; o relacionamento com a famlia; fatores que facilitam o atendimento (equipe multidisciplinar, forma de organizao dos servios, privacidade, visibilidade, apoio de outros profissionais/instituies ao atendimento); fatores que dificultam o atendimento (verbalizao, notificao e estigma da violncia); e sugestes dadas para a melhoria do atendimento.

7.1. Atendimento pblico X atendimento privado A diviso do atendimento entre o setor pblico e privado no mostrou diferenas na conduta mdica para a quase totalidade das entrevistadas individualmente. Alguns aspectos ressaltados dizem respeito s caractersticas dos casos apresentados na clnica particular, em nmero infinitamente menor do que os vistos no setor pblico. Na esfera privada, normalmente, foram relatados acontecimentos passados, sem necessidade de interveno aguda e identificados por relato espontneo da paciente ou pelas dificuldades observadas durante o exame ginecolgico. Uma diferena apontada por uma entrevistada e que, na sua viso, facilitaria o atendimento no mbito privado em detrimento do setor pblico seria uma melhor relao 171

mdico-paciente, principalmente no que diz respeito participao familiar. Para essa ginecologista infanto-puberal, o fato de haver, pela famlia, uma procura espontnea por determinado mdico no mbito privado traduz uma confiana implcita na atuao do profissional. Para ela, essa confiana familiar fundamental, tanto na aceitao do diagnstico do abuso sexual contra aquela criana em questo, quanto na disposio da famlia em proteg-la. Em sua experincia, a profissional tambm relata, na clnica privada, uma maior conscientizao dos responsveis em relao gravidade das situaes abusivas suspeitadas e uma atitude mais efetiva de proteo s crianas. A mdica atribui semelhante postura a um melhor nvel sciocultural observado nessa clientela. Ainda na fala dessa profissional, a ocorrncia do encontro entre mdico-pacientefamlia no setor pblico, nas situaes de violncia sexual contra crianas e adolescentes, em um momento de tenso dificulta a construo de um vnculo de confiana e pode gerar na famlia um medo de ser acusada pelo profissional. Por um lado, foram referidas algumas vantagens do consultrio particular em relao ao servio pblico no atendimento em geral e em relao violncia, especialmente maior privacidade, mais fcil acesso tecnologia (uso de aparelhos como colposcpio para facilitar o exame genital instrumento que no sempre de fcil acesso no setor pblico) e maior poder aquisitivo. Por outro lado, a falta de apoio de outros profissionais que contribuem para o atendimento sentida pelas entrevistadas, especialmente a lacuna da referncia da rea da sade mental, essencial para complementar esse atendimento. Algumas entrevistadas relataram, em algumas situaes, encaminhamento para

profissionais especficos com quem j possuem uma relao de trabalho. Outras vezes, tal escolha deixada a cargo da paciente, livre, inclusive, para procurar ajuda em instituies pblicas. 172

O acompanhamento do entorno social e a interveno do Conselho Tutelar vista por uma entrevistada de uma forma mais atuante nos casos de abuso sexual contra crianas e adolescentes diagnosticados na clnica privada. A falta de profissionais no exerccio dessa funo no mbito privado implica que este papel seja desempenhado tanto pelos conselheiros quanto pelos profissionais do servio social dessa instncia. Para outra mdica, a atuao do Conselho Tutelar vista de forma similar tanto em casos diagnosticados na esfera pblica quanto na rede privada. A maior dificuldade em atender violncia sexual no mbito privado em comparao com setor pblico foi apontada por uma mdica, que citou a frustrao da cliente quanto impossibilidade da resoluo completa do caso com apenas aquele profissional como um obstculo para um atendimento satisfatrio.

7.2. Relacionamento com a famlia A atuao de um profissional de sade que lida com uma clientela infanto-juvenil se estender, obrigatoriamente, para as relaes familiares dessas crianas e adolescentes. No atendimento dessas vtimas de agresso sexual, o relacionamento do ginecologista infantopuberal com respectivas famlias de fundamental importncia pela necessidade de colher dados relativos s pacientes e situao abusiva e de estabelecerem-se parcerias no intuito de promover os cuidados necessrios para tratar os agravos e proteo contra os episdios reincidentes. Alm desse interesse por parte dos profissionais em manter uma aliana com a famlia para obter dados para o diagnstico, reconhecemos em suas falas a preocupao em mostrarem-se solidrios com seu sofrimento. As duas posturas foram, algumas vezes,

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apresentadas em conjunto pelo mesmo profissional, sendo, para priorizada em detrimento da outra.

alguns, uma atitude

Semelhante postura de acolhimento da vtima e da famlia envolvidas na situao abusiva pela equipe de sade , tambm, defendida pela Norma Tcnica do Ministrio da Sade (Brasil, 2005). Este entrosamento entre os usurios do setor sade e os prestadores de assistncia permitiria a identificao das situaes de risco e a adoo de medidas preventivas, pela promoo de relaes respeitosas e igualitrias. Carvalho (2002) destaca que o acolhimento e a escuta emptica, e no meramente fria e burocrtica da famlia ou de alguns de seus membros pelos servios de sad,e um direito do cidado, postura para a autora, potencialmente deflagradora de solues por parte dos usurios aos seus problemas, observando-se um aumento da auto-estima e uma possibilidade de reelaborar e avaliar suas histrias de vida, tornando-os autores de seus projetos de mudana. Bustamente e Trad (2005) e Fonseca (2005) vem que, para implantao desta proposta de re-orientao dos modelos assistenciais vigentes, tendo as famlias como objeto de interveno, preciso uma compreenso da complexidade e heterogeneidade delas. Boarini (2003) pontua que, apesar de milenar, a instituio famlia apresenta-se sempre com novas roupagens em resposta s mudanas da sociedade da qual o ncleo. Em referncia percepo do conceito famlia, percebemos diversas maneiras de entendimento para as profissionais entrevistadas, multiplicidade de entendimentos essa dos arranjos familiares de acordo com o que postula a literatura nos dias atuais, embora, nem sempre, aceitas e referendadas por nossas entrevistadas. Uma das formas de abordagem inclui, no s os parentes mais prximos (pai, me, irmos), constituintes da clssica famlia nuclear, mas tambm estende esse conceito a 174

todas aquelas pessoas com lao sanguneo e que possam estar envolvidos na situao de abuso sexual, pois podem estar afetados, de alguma maneira, com a situao de violncia q ocorrida dentro do crculo familiar. Portanto, todos precisam de ajuda e suporte e a soluo do conflito depender de todos. Algumas vezes, o crculo familiar foi entendido alm dos laos de parentesco e abriu espao para as escolhas pessoais das clientes, incluindo e convidando o companheiro sexual a estabelecer uma parceria com o sistema de sade que presta assistncia menina: com isso, as mdicas entrevistadas esperam estabelecer uma relao de mtua confiana. Outras vezes, as entrevistadas restringiram a noo de famlia quele cujo papel o de cuidar, especialmente pai e me, deixando as demais relaes familiares a cargo do servio social ou da Psicologia. Uma caracterstica bem marcante a vinculao do papel de cuidador figura materna, trazendo inquietaes ao profissional quando no a me que acompanha a criana consulta. Na configurao tradicional da famlia nuclear composta por pai, me e filhos, a diviso das tarefas baseada em papis de gnero, cabendo ao homem ser o de provedor, enquanto a mulher assume a funo dos cuidados e afetos destinados s crianas. Amazonas (2003) avalia que as mudanas scioeconmicas e culturais contemporneas, principalmente com a insero da mulher no mercado de trabalho, levam a uma flexibilizao maior nas funes parentais. Observa-se um compartilhar maior de funes por ambos os cnjuges mesmo nesse modelo nuclear, com alguns pais cuidando dos filhos enquanto a me trabalha fora. Na nossa casustica, em situaes em que tal tarefa coube ao pai, todas as atitudes da criana soaram suspeitas, estando ela muito vontade ou constrangida com a presena paterna: 175

Eu no sei, eu acho que a menina fica mais encabulada e s vezes no fica, troca de roupa at na frente do pai, se deixar. E a isso me preocupa. A eu comeo a questionar, peo na outra consulta para vir a me. Muitas vezes, quando vem a me na outra consulta, eu vejo que no teve nada demais, que s uma famlia ali que se relaciona daquela forma sem abuso, sem constrangimento nenhum e tudo tranqilo. (E2) O lugar do pai na consulta , algumas vezes, preterido pela prpria estrutura do servio, que no comporta a presena de homens em ambulatrios destinados ao atendimento de mulheres: At quando vem com o pai, eu falo, que o pai no pode entrar aqui. Eu falo, da prxima vez, pede para a me vir junto. (E5) Em outra oportunidade, o papel desempenhado pela me foi associado por uma mdica entrevistada a um estilo autoritrio, prejudicando o atendimento da adolescente. O distanciamento dos mdicos de teorias que do base ao entendimento das relaes familiares pode dificultar a abordagem mdica, porquanto esse profissional, muitas vezes, sente-se inseguro sobre a melhor forma de atuar sobre a famlia de uma criana/adolescente com histria de violncia. Darling e Steinberg (apud Cecconello et al., 2003) definem estilo parental como a forma global de caractersticas de interao dos pais com os filhos em diversas situaes e que geram um clima emocional. Cecconello et al. (2003) avaliam o modelo de estilos parentais baseados em duas dimenses: exigncia que se refere aos comportamentos parentais que requerem superviso e disciplina; e responsividade que so os comportamentos de apoio e aquiescncia que favorecem a individualidade e a autoafirmao dos filhos. Quando combinadas entre si essas dimenses vo resultar em quatro combinaes de estilos parentais:

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o Autoritativo: mescla alta exigncia com alta responsividade. So pais que estabelecem regras de conduta para os filhos, por meio do dilogo, corrigindo atitudes negativas e valorizando as positivas. So afetuosos em seu relacionamento e estimulam a responsabilidade, o desenvolvimento psicolgico e social das crianas. o Autoritrio: baseia-se em altos nveis de exigncia e baixa responsividade. So pais que determinam as condutas dos filhos, independente de sua participao. Valorizam atitudes punitivas e tm pouca troca afetiva com eles. o Indulgente: mescla baixo controle e alta responsividade. So pais indulgentes, que no do limites aos filhos, tendendo a satisfazer todas as suas demandas. o Negligente: resulta da combinao tanto de baixo controle quanto de baixa responsividade. No so nem afetivos nem exigentes. Assemelham-se aos pais indulgentes, no dando limites aos filhos, embora s atendam s necessidades bsicas das crianas, no interferindo em seu processo de socializao. A referncia a uma me com estilo parental autoritrio em uma consulta faz-nos pensar na reproduo de um padro de comportamento norteador da forma de

relacionamento dessa me com a filha. Acredita-se que a dificuldade expressa pela ginecologista infanto-puberal revele uma dificuldade de interao da profissional com a cliente e com sua acompanhante, dificuldade, provavelmente, causada pelo modo de atuao materno, que no deixa espao e liberdade de expresso para a filha. Quando o papel de acompanhante foi desempenhado por pessoa de fora do crculo familiar, encontramos reaes antagnicas, sendo, algumas vezes, de estranhamento e repulsa, estando embutido um juzo de valor pejorativo quanto s relaes familiares:

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... muito comum no servio pblico, [a criana vem consulta] jogada, com uma vizinha, com uma outra menina um pouco mais velha que ela. Isso no pode ser. E a eu marco uma nova consulta e peo a um familiar direto, ou me ou av, que venha. (E2) Amazonas (2003), em um estudo sobre os arranjos familiares em crianas das camadas populares, identificou nessas famlias, muitas vezes, o desenvolvimento de

estratgias de sobrevivncia por meio de uma rede de solidariedade que inclui no s o grupo de parentes, mas que se estende vizinhana constituindo um padro de famlia estendida: muitas vezes com a ajuda de um vizinho que toma conta das crianas que os pais conseguem sair para trabalhar e sustentar a famlia (p.13) Para Carvalho (2002), preciso que se veja a famlia como um grupo social em constante movimento de organizao-desorganizao-organizao, de acordo com o contexto sciocultural em que est inserida. Amazonas (2003), Szymanski (2002) e Yunes e Szymanski (2003) percebem que, apesar de tanta diversidade nas atuais constituies familiares, a adoo do modelo familiar nuclear burgus como paradigma do que seja famlia induz a estigmatizao de todas as outras composies como famlias desestruturadas e que so, na maioria das vezes, as mais responsabilizadas por problemas emocionais, desvios do comportamento do tipo delinqencial e fracasso escolar. Assim, a famlia que se constituiu, a famlia vivida quando no consoante com aquele modelo normativo, vista como uma inadequao, um desvio de caminho (Szymanski, 2002). H uma resistncia social em aceitar novas configuraes familiares como uma possibilidade de se viver uma outra proposta de famlia, como notado na fala anterior.

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Fonseca (2005) discutindo a ao de profissionais de sade em um processo de interveno por meio da famlia, concorda com Amazonas (2003) sobre a viso estreita e, muitas vezes, discriminatria, observadas sobre as configuraes familiares. Entretanto, pondera que, para interagir com membros dessas famlias, preciso estarem os profissionais atentos s dinmicas que extrapolam o seu limitado campo de observao e acionem o arsenal terico adequado, possibilitador de construo daquela realidade. Em outras situaes, aps uma primeira reao de estranheza quanto nova realidade apresentada, houve uma discusso dessa nova maneira de viver e abertura para novas opes: Muitas meninas vm de longe sozinhas....no sei, s vezes nem uma questo de estrutura da famlia, s vezes uma questo de carncia, a me t trabalhando, no pode e ela no tem com quem vir. E muitas vezes eu acho at...tem situaes que as meninas so muito maduras, eu fico muito contente eu acho isso muito legal... elas chegam sozinhas, ouvem, se desempenham e aprendem a fazer tudo sozinhas que tambm uma situao que eu acho muito boa da menina...(E8) Carvalho (2002) defende que preciso enxergar na diversidade no apenas os pontos de fragilidade, mas tambm riqueza das respostas possveis encontradas pelos grupos familiares, dentro de sua cultura, para as suas necessidades e projetos. Na avaliao de uma profissional, o lidar com a famlia uma via de mo dupla, que, por um lado, permite ao mdico aferir a estrutura familiar e tambm o quanto a questo familiar interfere no problema mdico. Por outro lado, a presena e ao da famlia podem ser obstculos ao atendimento mdico, quando assumem uma postura de limitar a privacidade da adolescente. Em sua atuao, a mdica conjuga, ento, o apoio da famlia quando necessrio, com a garantia sua cliente do direito privacidade, reservando um tempo e lugar para o atendimento a ss, onde possa contemplar suas demandas. 179 compreender o processo de

De uma foram geral, foi preconizado por esses profissionais que o atendimento famlia seja feito de forma serena, objetiva, procurando transmitir clareza no seu posicionamento, expondo os achados clnicos e a suspeita diagnstica. ressaltada, tambm, a importncia de manter-se a imparcialidade, evitando o tom acusatrio a quem quer que seja, mas estando atento para a possibilidade de se identificar algum membro da famlia ou prximo como possvel agressor que, eventualmente, esteja sendo mantido sob a proteo dos vnculos familiares: um dos profissionais relatou que procura no deixar transparecer seus sentimentos para a famlia; dois outros se eximiram da tarefa de lidar com ela, referindo seu encaminhamento para profissional legalmente capacitado (1) e para atendimento especializado (1). O atendimento famlia realizado em conjunto com outros profissionais foi uma prtica tambm assinalada, variando, contudo, as parcerias estabelecidas. Foram relatadas as presenas de profissionais de outras reas _ como psiclogo/assistente social _ ou de outro mdico. Um profissional que atua em um servio de referncia ao atendimento da violncia sexual relatou uma abordagem multidisciplinar da famlia, no necessariamente com uma consulta compartilhada como pressuposto no relato anterior. O desdobramento da consulta em dois ou mais tempos foi descrito por dois ginecologistas infanto-puberais. Acredita-se que tal segmentao, provavelmente, deva-se dificuldade de abordagem de um assunto to mobilizador e que, potencialmente, fere a estrutura familiar. Visa, ainda, a dar tempo para uma elaborao, por parte da famlia, da realidade apresentada e para o aprofundamento do vnculo de confiana com o profissional. Ferreira (2005), apesar de entender que uma atuao precoce pode amenizar os efeitos negativos dos maus-tratos infantis, deve-se evitar uma atuao precipitada,

informando a necessidade de um tempo mnimo, tanto para a equipe de sade compreender 180

a situao que se apresenta, quanto para a famlia reconhecer e expor suas carncias e possibilidades. conduta referida por quatro ginecologistas infanto-puberais tentar esmiuar toda a rotina da criana, em relao aos seus hbitos, aos dos familiares e aos das pessoas prximas, se houve mudana de comportamento da criana em relao a alguma pessoa de seu crculo de relacionamento, se a famlia suspeita de quem possa ser o agressor. Na abordagem especfica do adolescente e sua famlia, as entrevistas em separado e em conjunto, visando a confrontao de informaes foram preconizadas por dois profissionais. A observao das reaes da famlia frente ao abuso sexual infanto-juvenil variou entre os profissionais: desespero familiar, frente ao diagnstico apresentado e maior dificuldade de aceitao dessa hiptese, quando a suspeita surgiu a partir do atendimento mdico levando, algumas vezes, a famlia a atribuir uma causalidade acidental s leses apresentadas pela vtima e, com isso, atrapalhando o relacionamento com o profissional de sade. Ceconello et al. (2003), ao estudarem famlias abusivas em situaes de maus-tratos fsicos, encontraram respostas semelhantes frente ao diagnstico mdico: explicaes fragmentadas, vagas e incoerentes a respeito dos achados clnicos, dificultando um diagnstico preciso e uma tentativa de eximir-se responsabilidade, ao minimizar a gravidade dos fatos pela imputao casual s leses apresentadas pelas crianas. Essa dificuldade de aceitao familiar do diagnstico vista por um ginecologista infanto-puberal como sendo decorrente do sentimento de culpa acarretado, principalmente no tocante me, quando exclusiva aos filhos. 181 exerce outras atividades que a impedem de uma dedicao

A reao materna, em especial ao abuso sexual infantil, tambm discutida por outro ginecologista infanto-puberal, que identifica, nos casos de abuso intrafamiliar, a opo de a me em ignorar os fatos por no ter estrutura interna para conseguir lidar com as conseqncias. A tolerncia dos profissionais para com as diversas reaes apresentadas pela famlia defendida por um participante deste estudo. Outras atribuies do papel do ginecologista infanto-puberal que atende pacientes vtimas de situaes sexuais violentas frente s famlias so lembradas: a importncia de se reafirmar o prosseguimento da investigao; a garantia, por parte da equipe de sade, de que o seu papel o de cuidar e no o de acusar quem quer que seja; a necessidade de ressaltar o papel do responsvel nos cuidados daquela criana; e a repercusso positiva dessa atitude de cuidar, caso fique comprovada uma situao de abuso e seja feita uma notificao.

7.3. Fatores que facilitam o atendimento A incorporao do atendimento s vtimas de violncia pelos profissionais de sade constitui, ainda, um evento recente em nosso meio. Apesar da existncia de algumas diretrizes oficiais no tocante a essa assistncia, a sistematizao de tal prtica ainda no est universalizada. O exerccio dirio das profissionais na assistncia s vtimas de violncia sexual infanto-juvenil permite identificar alguns fatores que contribuem de forma significativa na implementao dessa rotina.

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Equipe Multidisciplinar A presena e o apoio de uma equipe multidisciplinar foram mencionados pelas entrevistadas como questes fundamentais ao bom desempenho. Essa composio da equipe de atendimento violncia sexual vista como ideal pela Norma Tcnica do Ministrio da Sade, sendo desejvel a presena de profissionais da Psicologia, do Servio Social, da Enfermagem, alm de profissionais da Medicina, considerados essenciais constituio dessa equipe de trabalho. Em relao assistncia s pacientes, tem-se que as situaes abusivas, abarcando crianas e adolescentes, geralmente envolvem um pacto de silncio entre vtima e agressor: a verbalizao das queixas, muitas vezes, dificultada e nem sempre possvel o registro de marcas e sinais que comprovem o abuso. Assim, a concorrncia de diversos saberes e olhares compondo um atendimento integral faz-se importante para tentar identificar outros dados que possam corroborar esse diagnstico. Dentre os ginecologistas infanto-puberais que participaram da pesquisa, 64,9% daqueles que suspeitaram do abuso sexual infantil referiram sempre solicitar a avaliao de outro profissional, enquanto uma percentagem de 52,6% dos que suspeitaram de uma agresso sexual contra adolescentes tiveram igual conduta. Quando o diagnstico de abuso sexual contra crianas foi constitudo como uma certeza, a grande maioria dos ginecologistas infanto-puberais (78,8%) relata solicitar os prstimos de outro profissional. Em uma proporo menor, 64,5%, dos ginecologistas infanto-puberais que fizeram o diagnstico na populao juvenil, tiveram uma conduta semelhante. A avaliao pelos profissionais da sade mental e do servio social foi definida como primordial, fornecendo subsdios que so prprios dessas reas e escapam ao 183

conhecimento mdico. Segundo as entrevistadas, esses apoios especializados foram fundamentais para dirimir dvidas: Essas pacientes, inclusive, quando h a suspeita no constatada, a gente encaminha a famlia e a criana, s vezes, para o servio de sade mental. Elas acompanham algumas crianas, coisa e tal. Tem desenhos acoplados ao pronturio, ento, muito com relao ao mbito familiar, s vezes a me junto e o pai l longe, coisas assim, que para os psiclogos sugerem alguma coisa. Muitas vezes as psiclogas at que me trazem determinados aspectos do que conseguiram tirar da criana, que de repente a criana no contou na emergncia e que de repente, tambm, no contou no ambulatrio. s vezes, quando ela atendida sozinha com o psiclogo, de repente, ela comea a abrir determinadas coisas. (E6) Alm do carter diagnstico, a necessidade de um acompanhamento psicoterpico pelas repercusses emocionais que o abuso sexual pode acarretar e a avaliao do entorno familiar tornam esses profissionais tambm essenciais no acompanhamento das pacientes e suas famlias. Algumas vezes foi expresso pelos ginecologistas infanto-puberais a necessidade de ter tal profissional formao especfica no atendimento violncia. A falta desse apoio multidisciplinar comprometendo o atendimento fica clara na fala de duas entrevistadas, que julgam o atendimento como um todo deficitrio, embora prestem assistncia mdica. De fato, observamos, nos diversos depoimentos, a carncia da equipe multidisciplinar, baseada no somente na ausncia destes profissionais dentro dos servios, mas tambm na falta de entrosamento no atendimento. Ou seja, no h integrao dos diversos profissionais ou nem sempre esto disponveis quando so requisitados pelas entrevistadas, por acumularem outras atividades. Outra dificuldade apontada para se constituir uma equipe nesses servios a baixa freqncia de alguns profissionais ao trabalho, acarretando sobrecarga para os demais, que, ao mesmo tempo, tentam desempenhar vrios papis:

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E as pessoas [profissionais], acho que vm pouco ao hospital, sabe, ento fica nas costas de poucos... Se tivesse isso [uma equipe entrosada e funcionando] certamente eu me enquadraria nessa equipe.... Talvez por isso eu fico vinculada nisso [a parte psicolgica], porque eu fico no bloco do eu sozinha. Eu quero resolver a maior parte das coisas comigo porque eu no sei se posso contar com os outros. (E5) Conforme as entrevistadas, o exerccio profissional em vrios servios ao mesmo tempo, representou uma justificativa para a pouca disponibilidade e dedicao de alguns profissionais. Um segundo aspecto a ser notado o de a existncia de uma equipe multidisciplinar representar um ganho para os servios no s pela assistncia prestada diretamente aos usurios, mas por significar um canal de apoio mtuo aos prprios profissionais, que podem, assim, dividir suas dvidas e angstias. Essas dvidas e dificuldades podem estar relacionadas a aspectos relativos com outras profisses, como a Psicologia e o Servio Social, mas, tambm, a outros domnios dentro da Medicina. Assim, foram lembrados como possveis integrantes dessa equipe, na dependncia da especificidade de cada caso, das leses encontradas e da idade da vtima em questo: pediatra, clnico geral, mdico legista, cirurgio peditrico, urologista e proctologista. Essa maior pluralidade de especialidades mdicas est prevista na Norma Tcnica do Ministrio da Sade (Brasil, 2005), naqueles servios de sade de referncia que atendam casos de maior complexidade. A colaborao de um outro ginecologista foi citada e explicitado seu valor, principalmente em casos de emergncia ou quando o colega tivesse uma maior experincia no trato de situaes de violncia sexual. A possibilidade de discusso dos casos, que, em alguns servios, ocorre de forma sistemtica em reunies integrantes do cronograma, reflete a maior organizao e relevncia que dada ao tema:

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Ento voc pode discutir. E voc sozinho no tem com quem dividir isso tudo, at onde voc est se envolvendo, voc est colocando sua opinio nas coisas. Numa equipe todo mundo discute. (E3) Antigamente quando a gente no tinha constitudo esse grupo.... Agora eu me sinto muito mais segura pra lidar com a situao... (E8) A discusso dos casos por diversos especialistas permite que outros ngulos da histria sejam percebidos e facilita a adoo de uma uniformidade de conduta. A evocao de outro profissional de sade como testemunha do atendimento prestado foi uma argumentao apresentada. A pertinncia dessa presena est alm do projeto de reforo da equipe de sade no atendimento propriamente dito, mas serve para assegurar maior tranqilidade ao profissional que presta o atendimento ao desempenhar suas funes, principalmente se for do sexo masculino (segundo a opinio de algumas ginecologistas), tendo em vista a vulnerabilidade da situao. A Secretaria Municipal de Sade do RJ, procurando fortalecer tal viso multidisciplinar, destina seus treinamentos a profissionais de diversas categorias e que tenham participao na assistncia, estimulando a formao de equipes.

Organizao do servio A elevada prevalncia da violncia sexual contra mulheres em todas as faixas etrias, as repercusses destes eventos na sade feminina e o direito assistncia integral sade dessa populao levaram o Ministrio da Sade a lanar diretrizes sobre esse tipo de atendimento por meio da Norma Tcnica de Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes (2005). Por esse documento, preconizado o acesso de todas as mulheres em situao de violncia sexual aos servios de sade, contemplando desde o atendimento emergencial, o 186

acompanhamento das condies fsicas e mentais das vtimas at o processo de reabilitao, sempre que necessrio. A norma ministerial entende que, para isso, no preciso organizar um servio especfico no atendimento violncia e que todas as unidades de sade com um servio de Ginecologia e Obstetrcia esto aptas a desenvolver esse trabalho de assistncia a mulheres sexualmente abusadas. Na prtica, verificamos que a maneira como se do esses atendimentos, diludos em meio a outros (fazendo parte de uma assistncia geral) ou em ambulatrio especfico para atendimento s vtimas de violncia (espao e tempo prprios) indica o grau de investimento da instituio na assistncia s vtimas de violncia. A falta de individualizao desses atendimentos, seja em um posto de sade, seja dentro de um hospital geral, apontada como uma dificuldade para essas profissionais. A Norma Tcnica do Ministrio da Sade (2005) determina, ainda, que a abrangncia dos atendimentos dentro de uma instituio seja dada pela sua disponibilidade de recursos e que mecanismos de referncia e contra-referncia sejam utilizados para suprir eventuais necessidades, o que no est contemplado no cotidiano de algumas dessas profissionais. Mesmo a oferta de maiores recursos tcnicos e humanos, como acontece em uma estrutura de maior complexidade como as unidades hospitalares, no consegue dar uma agilidade e uniformidade a tais atendimentos, quando no existe a integrao de recursos. Um outro fator a necessidade de cumprir uma agenda cujo nmero elevado de pacientes impede uma maior dedicao a cada caso, aumentando o risco de no se conseguir ter uma viso crtica de determinada situao pela pouca disponibilidade de tempo para faz-lo:

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...Quantos eles querem que a gente atenda? Trinta! Isso humanamente impossvel. Ento, vai da boa vontade. Trinta por turno.... Voc tem que ter tempo. Correria, faz voc passar por cima de muita coisa... (E9) Essa falta de estrutura observada, tambm, por algumas entrevistadas, pela falta de insumos necessrios ao atendimento. No se conta, por exemplo, com um laboratrio disponvel para exames bsicos, como as sorologias para investigao de doenas sexualmente transmissveis. O nvel de integrao (de referncia e contra-referncia) entre os diversos servios que poderiam contribuir outro fator que deixa a desejar: Voc no tem acesso a nada... Nem um simples corrimento no posto de sade. Voc vai ter que tratar o que voc v. Voc tem sniff teste? No. Candidase? Voc bateu o olho, voc viu, examinou e tal, aquilo. A gente no tem acesso a nada disso. Nem VDRL... Voc sabe que tem um setor de DST l. Tem um setor de DST no PAM XXX. Tem. Encaminha... Voltam todas, entendeu...voltam todas... (E9) Abdalla-Filho (2004) analisa que, s vezes, o prprio mdico torna-se refm de situaes violentas no seu exerccio profissional, contrapondo-se a uma viso reducionista, pois, a seu ver, sempre visto como detentor de poder no contexto relacional da sade. Os discursos anteriormente transcritos caracterizam o que o autor pontua como violncia institucional. A exigncia de estatstica pela instituio limitaria a disponibilidade ao atendimento, no s do ponto de vista prtico pela falta de tempo necessrio a cada paciente, mas tambm pela imposio ao mdico de uma saturao emocional, impedindo-o de estar psiquicamente disponvel para dedicar-se aos pacientes. A falta de insumos e a organizao deficitria dos servios so outros fatores que contribuem para a sensao experimentada de insatisfao profissional. Abdalla-Filho (2004) refere, tambm, que o Cdigo de tica Mdica garante o direito do mdico exercer sua atividade profissional com dignidade. Ressalta, porm, que a efetivao na prtica desse direito nem sempre uma matria fcil e que, muitas vezes, o

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mdico submete-se a trabalhos em condies desfavorveis at mesmo pela necessidade de sobrevivncia. A implantao e funcionamento de servios especficos para atendimento ao abuso sexual exaltada como um dos fatores que facilita a atuao pelas profissionais que atuam nesses servios especializados. Existe uma infra-estrutura fsica propcia para receber aquela criana ou adolescente em ambulatrio ou em enfermaria (quando necessria a internao) com profissionais com diferentes tipos de formao tcnica envolvidos no atendimento. Desde a recepo, todos esto aptos para o acolhimento, o que vai refletir-se na conduo de uma consulta com mais tranqilidade. A importncia da criao de um servio especfico no atendimento violncia sexual foi significativa para uma entrevistada, que percebeu um aumento da demanda por essa assistncia quando comparada quela realizada no bojo de um atendimento geral. Tal aumento da demanda ocorreu no s por uma procura espontnea, mas tambm pelos encaminhamentos da Justia, dos Conselhos Tutelares e de outras unidades de sade vizinhas. A autonomia das profissionais que trabalham em servios especializados para atendimento s vtimas de abuso sexual em relao sua agenda (nmero de pacientes ou prioridade da marcao das consultas) facilita o acompanhamento, porque no h uma sobrecarga de pacientes atendidas por dia, facultando um maior tempo para cada uma. Alm disso, as pacientes novas que chegam ao servio so logo atendidas, no precisando aguardar uma vaga disponvel. O seguimento tambm no fica comprometido pela escassez de horrios. O apoio tcnico representado por servios complementares eficazes, como o laboratrio de anlises clnicas, realizando a grande maioria dos exames necessrios, e o

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fcil acesso a outros membros da equipe tambm contribuem para o bom andamento do servio. Uma entrevistada relata atuar em uma instituio que abriga o atendimento violncia em dois momentos: inicialmente, todas as pacientes so vistas na emergncia pelos profissionais _ obstetras e pediatras em regime de planto _ que prestam o primeiro atendimento com reconhecimento e tratamento das leses agudas, com a instituio de medidas profilticas, alm de orientaes legais; num segundo momento, as pacientes so encaminhadas para o seu ambulatrio de atendimento violncia, onde realizado o seguimento desta clientela. A queixa principal da profissional quanto a no uniformidade dos atendimentos iniciais. Seu descontentamento com o atendimento inicial est relacionado ao fato de que as pacientes so encaminhadas para o acompanhamento fora da poca adequada e a instituio das medidas profilticas nem sempre est de acordo com o protocolo do Ministrio da Sade. Na instituio em que trabalha, houve um treinamento de todas as equipes quando da implantao sistemtica desse tipo de atendimento. A falha de entrosamento entre o primeiro atendimento e o seguimento proposto, atualmente observada, creditada a uma maior mobilidade dos plantonistas, com a entrada de novos profissionais que no esto afeitos a essa rotina e necessidade de um novo treinamento. A Secretaria Municipal de Sade do RJ organizou o primeiro atendimento em violncia nas grandes emergncias e nas maternidades, mas reconhece encontrar-se a melhor estrutura do atendimento nas maternidades, onde existem kits j preparados com toda medicao profiltica necessria para as doenas sexualmente transmissveis e para contracepo. Acredita, tambm, ser possvel uma organizao prpria em cada local, adaptando suas condies fsicas e de pessoal para prestar assistncia para as vtimas de abuso sexual. Uma entrevistada exemplifica o que aconteceu em uma maternidade onde foi 190

criada uma sigla, VVS (vtima de violncia sexual), para distinguir esse tipo de atendimento prevalente aos demais. A paciente que recebe esta sigla em seu pronturio alocada em uma sala prpria e o profissional destinado ao atendimento fica dedicado a ela, no sendo solicitado para outras atividades: ...porque at a codificao pra atendimento foi criado, entendeu? Aquela coisa VVS, muito longe de rotular a cliente, isso foi criado para proteger pra e uma vez falado VVS a gente sabia que essa cliente, ela era....passava na frente, que arrumava uma saleta para atend-la e que o prprio profissional para atendla, ele no teria que ser solicitado, ele se dedicaria aquele atendimento...(E7) Privacidade A organizao dos servios e a sua infra-estrutura interferem de maneira acentuada na privacidade oferecida s pacientes com histria de abuso sexual. Esse aspecto de fundamental importncia, ao lidarmos com questes de foro ntimo, to difceis de serem trazidas tona. A Norma Tcnica do Ministrio da Sade (Brasil, 2005) que trata dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes, discute as duas vertentes da questo. Estimula a definio de um local especfico para tal atendimento a fim de propiciar privacidade e acolhimento paciente. Por outro lado, aconselha que deve-se evitar a criao de situaes que favoream o constrangimento ou estigma em relao a essas mulheres, como, por exemplo, a identificao nominal do setor ou da sala destinadas ao atendimento exclusivo de vtimas de estupro (Brasil, 2005). Essa preocupao, em um servio de referncia abordado por uma entrevistada, mantm o ambulatrio de atendimento ginecolgico s vtimas de violncia em uma ala separada das demais especialidades peditricas, porque a separao dos consultrios feita por divisrias que no garantem a privacidade desejada e necessria. Ao contrrio, esse

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espao ocupado pela ginecologista uma sala que no permite o vazamento do que dito em seu interior e, como preconizado pela Norma Tcnica do Ministrio da Sade, no possui identificao nominal. Durante a realizao das entrevistas, observamos, em dois servios em que esse atendimento ginecolgico feito dentro do ambulatrio de Ginecologia Geral, a falta de privacidade enquanto a profissional expressava verbalmente sua importncia para o seu trabalho. Em um deles, embora haja um grupo de pessoas envolvido com essa temtica, no existe um local especfico e o atendimento feito diludo em diversas reas do hospital, de acordo com a disponibilidade, com o tipo de consulta e o profissional envolvido. Quando se procede ao atendimento ginecolgico, esse acontece no espao fsico da Ginecologia, em uma das salas do ambulatrio. Apesar desse tipo de assistncia no ser gerenciado pelo servio de Ginecologia, a profissional e o espao fsico utilizado o so e isso causa um atrito de viso e de interesses. Enquanto procedamos entrevista com uma ginecologista, em sala com porta fechada chave (e depois de ter sido informado enfermagem do setor do que se tratava de uma entrevista e que no deveramos ser interrompidas), aconteceram interrupes seguidas e repetidas: a chefia do servio de Ginecologia para tratar de assuntos de rotina, uma residente e uma auxiliar de enfermagem em busca de material. Essas interrupes, provavelmente, sejam a representao do que ocorre durante as consultas e que foi expressa pela entrevistada como uma dificuldade em sua atuao em nvel ambulatorial. Essa mesma dificuldade no vivenciada quando da internao dessas crianas que, com o auxlio da enfermagem, conseguiriam ter preservada sua intimidade: E nisso a gente tem pouca privacidade. Primeiro para esses atendimentos. Agora, a privacidade, eu digo mais assim, no atendimento mesmo, porque as crianas s vezes esto sendo examinadas e a... acontecem interrupes na porta. Isso no ambulatrio, no tanto na enfermaria. (E2)

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Em outro hospital, o ambulatrio de Ginecologia organizado com uma rea comum, com mesas e cadeiras onde feita a anamnese e em boxes divididos por divisrias nos quais realizado o exame ginecolgico. Existe uma sala pequena dentro desse espao onde possvel a efetuao de todas as etapas da consulta em um mesmo ambiente. Apesar da sala ser dividida por paredes, essas no vo at o teto, permitindo o extravasamento do que ali conversado, mas o mximo que se consegue em termos de isolamento. Os atendimentos da Ginecologia Infanto-Puberal so realizados ali e a mdica entrevistada atende aos casos de violncia em um sistema de pareceres. Realizamos a entrevista nesse local, fora do horrio habitual do funcionamento do ambulatrio e, apesar da informao, de estarmos realizando uma entrevista, fomos interrompidas pela atendente para tratar de assuntos no significativos: Aqui no hospital, como eu no tenho privacidade, um fator a privacidade. Ento, por isso, que eu atendo nesta sala aqui... A privacidade fundamental. (E5) Um outro aspecto apontado a privacidade da consulta em relao famlia _ mais fcil ser garantido adolescente do que criana _ o que permitiria, sem a presso dos acompanhantes, a possibilidade de ela expressar a realidade da situao: s vezes a presena do familiar, da me, alguma coisa, s vezes inibe determinadas meninas. (E6)

Visibilidade A maior visibilidade da violncia nos dias atuais, com a intensa divulgao de diversos casos pela mdia, cada qual com a sua particularidade e peculiaridade, traz a convivncia com o tema do abuso sexual mais prxima ao cidado comum. Assim, cada

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pessoa pode encontrar pontos em comum de sua vida com a dos agressores ou vtimas, tirando a violncia das situaes inimaginveis e tornando-a mais comum. Esse

conhecimento ajudaria a identificar uma violncia prxima e diminuiria o seu velamenteo segundo a viso de uma das entrevistadas. Para outra profissional, esse redimensionamento da violncia pelos meios de comunicao interfere na dinmica das instituies pblicas, exigindo que estejam mais atentas e aptas a discutirem e a atuarem na resoluo dos agravos sade resultantes da violncia. Com isso, o enfrentamento do abuso sexual passou a ser um tema tanto na rea da assistncia quanto na da formao profissional.

Apoio de outros profissionais ou de outra instituio ao atendimento Na opinio das entrevistadas, s vezes, necessrio um apoio interinstitucional ao trabalho desenvolvido no atendimento s vtimas de abuso sexual, para que se consiga obter resultados melhores. Assim, so reportados o recebimento pelos servios de referncia de pacientes vindas de unidades bsicas e que no dispem de pessoal qualificado ou estrutura organizacional para esse tipo de assistncia. Em outro momento, as prprias unidades de referncia no tm todo arsenal teraputico desejvel em determinada situao e precisam referenciar suas pacientes para um acompanhamento especfico, sendo o exemplo citado nesse caso a psicoterapia individual, j que a instituio em questo s dispunha do trabalho psicoteraputico em grupo. Chama ateno a necessidade de integrao entre as diversas esferas ligadas questo da violncia, destacando-se: o Ministrio da Sade, a Segurana Pblica, o Ministrio da Justia, as escolas e a sociedade civil, levando a um processo de reflexo e construo coletiva em prol da melhoria da assistncia s vtimas da violncia. Essa 194

integrao facilitaria o encaminhamento das vtimas, por meio da sensibilizao dos profissionais atuantes em escolas, conselhos e delegacias e diminuindo, assim, o estigma apresentado pela violncia.

7.4. Fatores que dificultam o atendimento A realidade da assistncia sade em nosso meio, principalmente no mbito pblico, traz embutida uma srie de dificuldades estruturais que se mostram difceis de serem sanadas. No atendimento s vtimas de violncia sexual, observamos, alm dos dificuldades do modelo assistencial, algumas que so intrnsecas ao objeto em questo e que podem permear atitudes do profissional e da clientela.

Verbalizao O treinamento mdico na elaborao de um diagnstico baseia-se em um processo constitudo de vrias etapas, que, depois integradas, vo constituir uma hiptese diagnstica. A queixa trazida pelo paciente ou, na sua impossibilidade, relatada por um acompanhante, o passo inicial de aproximao do mdico e orienta a busca pelos sinais no exame fsico. Constitui dificuldade para o atendimento lidar com uma clientela cuja queixa da violncia sexual no pode ser expressa verbalmente por no haver, ainda, o desenvolvimento necessrio para executar tal funo, ou pela presso de fatores externos, que impedem a paciente de falar sobre seus sintomas e sua histria. Freqentemente no atendimento de rotina criana e adolescentes, elas transferem ao adulto que as acompanha a tarefa de expor os seus motivos, alegando at que no sabem

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por que foram levadas para aquele local. s vezes, os prprios adultos tomam para si tal incumbncia, no dando vez aos verdadeiros pacientes de se comunicarem. Na viso de algumas profissionais, essa comunicao com a clientela infantil pode constituir-se em um paradoxo, sendo, s vezes, mais fcil chegar ao diagnstico pela veracidade dos fatos contida em suas afirmaes; outras vezes fica mais difcil exatamente por no haver o domnio da fala em funo da idade. Outra contradio na avaliao dos fatores interferentes no depoimento das crianas encontrada em alguns trabalhos: Goldman e Goldman (apud Goldman-Brown et al., 2003) citam que, em virtude de as crianas mais novas no terem noo do tabu social que envolve o abuso sexual infantil, no estranhariam essa prtica e estariam menos predispostas a denunci-lo. Por outro lado, Saywitz et al. (apud Goldman-Brown et al., 2003) avaliam que, em virtude das crianas mais jovens no terem, ainda, incorporado valores sociais como o tabu da agresso sexual contra crianas e as repercusses negativas da advindas para eles prprios e para os outros, teriam mais facilidade em expor a circunstncia. Para outra profissional, alm da escuta, a sensibilidade ao perceber a inteno na fala da criana uma grande aliada e um grande indicador entre o que possvel de ser verbalizado e o que realmente acontece: Mas voc sente a defesa da criana, voc sente a revolta da criana no falar, entendeu, ...a negao, principalmente pelo pai que foi mais freqente, pai, padrasto, voc sente a negao, o medo da me no acreditar, entendeu? Ela explicita muito bem isso. (E4) Para as adolescentes seria mais fcil a comunicao verbal, mas, nem sempre isso possvel, porque, assim como as crianas, podem estar cerceadas pelo crculo de ameaas fsicas e de cunho emocional, tendentes a limitar sua expresso: 196

Ento o adolescente j pode se expressar mais, mas s vezes o adolescente vem com muito medo, a tambm no fala. (E3) A criana tem dificuldade de verbalizar pelo medo e, ainda, tem dificuldades por serem pessoas do convvio dela. Intra-familiar que eu digo no s parentes, mas um vizinho do lado, alm de outros familiares. E o adolescente ele geralmente verbaliza mais o que aconteceu... (E1) Goodman-Brown et al. (2003), ao avaliar 218 crianas quanto ao tempo decorrido at o relato do abuso sexual (idades variando entre 2 e 16 anos no incio do quadro de abuso sexual), concluiu que crianas mais velhas demoraram mais tempo para denunciar o abuso, e a idade mostrou uma correlao significativa com o fato de elas serem mais temerosas das conseqncias da revelao para terceiros (por exemplo: outros membros da famlia que no o agressor); a idade apresentou, tambm, correlao com o fato dessas crianas se sentirem mais culpadas pela situao abusiva. O tipo de abuso sexual ocorrido tambm influenciou o lapso de tempo necessrio para a revelao. Assim, crianas expostas a uma situao abusiva intrafamiliar demoraram mais tempo para relatar a agresso sofrida, estando de acordo com a experincia relatada pela entrevistada em questo. O problema da confiabilidade dos depoimentos citada por algumas profissionais quando eles partem de acompanhantes e de crianas e est fundamentada em razes diversas. s vezes, essa falta de confiabilidade um fator limitante da prtica e gerador de angstia: Existem casos que esto muito estampados que no so casos de abuso e que o acompanhante pretende que seja. Eu j tive aqui caso de me querendo ver se processava a escola para ver se tirava dinheiro, j tive casos de mes que estavam se separando dos maridos e que queriam prejudic-los e comeavam a acusar...(E4) ...ou a me que quer se ver livre do companheiro e fala que ele abusou da filha...(E5) Pra mim muito difcil fechar um diagnstico de violncia sexual porque eu esbarro muito na imaginao da criana, eu no sei diferenar com 29 anos de 197

formada, o que imaginao, o que realidade, o que ... porque eu j vi muitos falsos testemunhos nesta questo. (E5) Tal dificuldade apontada pelas profissionais da acusao de abuso sexual envolvendo pais em processos de separao ou divrcio encontra ressonncia na literatura internacional e mostra no estar restrita nossa realidade. Kellog et al. (2005) discorrem sobre o desgaste provocado no profissional por essa situao, mas recomendam que haja empenho no sentido de se esclarecer a verdadeira condio da criana, possibilitando que medidas concretas sejam tomadas, havendo notificao (se comprovado o abuso) ou encaminhando a famlia para um acompanhamento psicoterpico. Em relao credibilidade dos depoimentos infantis, Ghetti et al. (2002), avaliando a acurcia e consistncia desses depoimentos, informam que crianas pr-escolares, quando submetidas a entrevistas em tempos diferentes, por meio de perguntas abertas, tendem a demonstrar exatido em seu relato, embora, nem sempre, exibam consistncia. Isso significa que, em uma segunda oportunidade, a criana pode revelar novos aspectos relativos quela questo, que no foram contemplados, mas que so fidedignos com a realidade. Fivush et al. (apud Ghetti, 2002) explicam que crianas mais jovens, normalmente, estruturam seus relatos a partir de sugestes fornecidas pelos adultos. Assim, se a mesma questo for colocada de maneiras diferentes, obter-se-o respostas diferentes. Ainda, segundo Fivush et al. (apud Ghetti, 2002), se questes especficas, no-indutoras, so formuladas, tanto a acurcia quanto a consistncia das respostas sero altas. Observase, ento, que a avaliao dos depoimentos das crianas deve considerar, tambm, a maneira como estes so tomados e como influenciam nos resultados obtidos.

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Notificao A formao mdica condiciona o profissional a lidar com situaes de doena. Seu conhecimento pode indicar um tratamento e avaliar as possibilidades de cura ou das melhorias das condies de sade. Alcanar o bem-estar do paciente ou minimizar seu sofrimento est ligado satisfao profissional. s vezes, preciso que, para isso acontecer, haja uma interveno tambm no meio ambiente, nas condies e hbitos de vida. O mdico ao se inserir em uma equipe que lida com a questo da violncia com uma viso mais abrangente h que experimentar uma mudana de paradigma, na qual sua ao no se restrinja ao tratamento dos agravos condicionados pela violncia. Contudo esse resultado s possvel quando h, tambm, uma ao eficaz dos rgos competentes em relao proteo criana e adolescente. O que se observou nos vrios depoimentos foi um sentimento de frustrao e impotncia em relao efetividade das medidas legais de proteo cabveis, que seria o passo seguinte para tirar a criana e adolescente daquele crculo de agresso, e que, em algumas situaes, pode invalidar todo esforo at ento empregado: Eu acho que o final da linha que est muito problemtico ainda porque no adianta a gente fazer diagnstico, se esforar se depois as famlias voltam para mesma... as crianas voltam para os mesmos agressores anteriores. E a d uma sensao de impotncia muito grande e um desnimo no grupo. (E2) [...]ento a frustrao...voc v que no acontece nada com aquele abusador. Ento a gente no consegue parar o abusador: nem parar prendendo, nem parar obrigando o abusador a fazer um tratamento. (E3) A dificuldade em lidar com tal situao de impotncia e frustrao ficou evidente no s na fala de uma profissional, como tambm na sua atitude de socar repetidamente a mesa enquanto falava do abusador e da impossibilidade de fre-lo.

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Silva e Teixeira (2002) defendem que a prpria formao mdica contribui para esse sentimento de angstia em no poder solucionar todos os problemas. Para esses autores, o exerccio da Medicina cercado por uma aura de onipotncia, que introjetada durante todo o seu perodo de formao acadmica e confere ao futuro profissional o sentimento e o treinamento tcnico para resolver todos os problemas dos pacientes sob os seus cuidados. Com uma educao baseada, principalmente, numa viso organicista, o mdico encontra-se despreparado para enfrentar toda gama de patologias que o homem engenhosamente desenvolve e, onde esto inseridos fatores sociais e emocionais. O enfrentamento no cotidiano de problemas que extrapolam seu poder de resoluo leva estes profissionais a desenvolverem um sentimento de angstia decorrente desta frustrao, que nem sempre externado, transformando-o em um ser que sofre sem mostrar que sofre. (Silva & Teixeira, 2002). A falta de interao com os Conselhos Tutelares relativizada por uma profissional com base tanto nas condies estruturais dessas instituies de falta de dinheiro e de equipamentos para fazer frente s suas necessidades e obrigaes, quanto pela dependncia do maior empenho das pessoas que ali atuam, o que permitiria um contato maior e o retorno da evoluo de algumas notificaes efetuadas. Apesar desse descrdito em relao aos rgos de proteo, no notamos na fala das entrevistadas qualquer resistncia a efetuar as notificaes. Contudo a noo de que, para existir a notificao, preciso certeza diagnstica ainda um fator de inibio observado na fala das entrevistadas: Tem uma questo de voc se expor muito, de denunciar uma pessoa que voc no conhece, que conheceu naquele momento e que de uma forma ou de outra uma percepo sua. A no ser que seja um quadro declarado, vai ter que ser uma desconfiana, uma percepo sua. Ento voc... eu me sinto insegura de entrar em um terreno to difcil. E colocar olha vou chamar o Conselho, vou 200

fazer... A gente tambm pode se expor a um processo judicial de danos morais.(E8) Na viso do nvel central da Secretaria Municipal de Sade do RJ, a notificao compulsria no constitui um problema, estando cristalizada entre os profissionais do municpio a sua obrigatoriedade. Para o ginecologista-gestor municipal, existe uma preocupao maior naqueles casos em que h solicitao de abortamento decorrente de estupro, apesar de todo arcabouo jurdico que d proteo ao profissional e implica a paciente com as informaes prestadas. A existncia de uma lei municipal obrigando a existncia do boletim de ocorrncia nas situaes de aborto legal contrape-se ao que preconizado pela Norma Tcnica do Ministrio da Sade (Brasil, 2005).

Estigma da violncia No discurso das entrevistadas, a associao da violncia com o estigma d-se por dupla via: os aspectos legais que esto implcitos e podem gerar desdobramentos com o envolvimento do profissional que prestou assistncia; o medo de se envolver com a famlia e a comunidade na qual a vtima est inserida, tornando-se tambm alvo de represlias. Ambas razes so motivos para evitar o atendimento s vtimas de abuso sexual: A gente no sabe quem so esses familiares, eles vivem em comunidades de risco. Quem so eles, se eles so envolvidos tambm com esse grupo. Ento os colegas tm muito medo. E normalmente no querem atender. (E2) O medo relatado pelos profissionais, algumas vezes, suplantou a indicao da assistncia, priorizando o registro policial antes de se proceder aos cuidados cabveis, gerando indignao naqueles que esto acostumados com esses trmites:

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Voc vai mandar uma menina sangrando na delegacia, primeiro na delegacia pra depois voc atender? Espera a. E muitos pensam isso, muitos... (E6) Ao abordar as questes ticas e legais que norteiam o atendimento s vtimas de violncia sexual, a Norma Tcnica do Ministrio da Sade adverte que: A assistncia sade da pessoa que sofre violncia sexual prioritria e a recusa infundada e injustificada pode ser caracterizada, tica e legalmente, como omisso. Nesse caso, segundo o artigo 13, 2 do Cdigo Penal, o(a) mdico(a) pode ser responsabilizado civil e criminalmente pela morte da mulher ou pelos danos fsicos e mentais que ela sofrer. No atendimento imediato aps violncia sexual, tambm no cabe alegao do(a) profissional de sade de objeo de conscincia, na medida em que a mulher pode sofrer danos ou agravos sade em razo da omisso do(a) profissional (Brasil, 2005: 15) . O atendimento s crianas e adolescentes vtimas de violncia obedece esses mesmos preceitos ticos e legais. Entrevistas ressaltam a importncia dos registros das leses encontradas, os procedimentos efetuados, a elaborao de um pronturio mdico adequado que responda aos possveis questionamentos legais e d segurana ao profissional que realiza as aes de sade: Cara, voc mdico, voc vai fazer o atendimento que voc tem que fazer e voc vai relatar... sei que mdico no gosta de escrever, mas voc vai relatar... j que est com medo da polcia, vai relatar que encontrou a leso tal, que voc suturou a leso tal, se tinha sinal de esperma, voc vai dizer que visualizou esperma, isso que voc vai colocar, qual o problema? (E6) Esse pronturio mdico, segundo a Norma Tcnica do Ministrio da Sade (Brasil, 2005), deve compreender o registro de todas as etapas do atendimento: anamnese, exame fsico, exames complementares e relatrios de procedimentos. A acurcia desses pronturios contribui no s para a qualidade do atendimento em sade, mas tambm confere ao profissional a segurana necessria para testemunhar em juzo, caso seja solicitado (Kellogg et al., 2005). 202

Esse medo do profissional em se envolver nessas questes ainda embasa o procedimento comumente relatado pelas entrevistadas de encaminharem pacientes obrigatoriamente para o Instituto Mdico-Legal para proceder a exame pericial. A maneira como as pacientes so tratadas junto s esferas legais caracterizam uma segunda violncia, agora institucional, tambm constituindo preocupao para a Secretaria Municipal de Sade que, em seus treinamentos, envolveu agentes da rea de Segurana Pblica para tentar minimizar tal agravo.

7.5. Sugestes para melhorar o atendimento As sugestes das entrevistadas para melhorar o atendimento comeam com a proposio de uma mudana na formao mdica desde a graduao, para que qualquer especialista esteja preparado para investigar e detectar sinais sugestivos de violncia sexual, j que qualquer mdico pode estar susceptvel de se deparar com tais casos. H uma sugesto dessa preparao ser intensificada na residncia mdica, especialmente em Ginecologia e que ocorra uma sensibilizao de todos os mdicos, face ao despreparo geral para lidar com essa hiptese diagnstica. Em vista do atendimento, foi sugerido que existisse uma maior participao dos postos de sade que, pela sua maior proximidade com as comunidades, poderiam ter uma condio maior de deteco de casos, se os seus profissionais estivessem capacitados para atender a essa demanda. Foi tambm recomendado que a Secretaria Municipal de Sade tenha uma sistematizao maior desse tipo de atendimento, capacitando pessoas que estejam envolvidas e interessadas em desenvolver tal atividade.

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Foi proposto, ainda, um maior intercmbio entre os profissionais j atuantes na rea visando a desenvolver atividades conjuntas que priorizem a assistncia e a trocar informaes e experincias passveis de minimizar as dificuldades.

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CAPTULO 8 Consideraes finais

Buscamos nesta pesquisa aferir a atuao do ginecologista infanto-puberal no lidar com o abuso sexual na infncia e na adolescncia. Procuramos alargar essa compreenso alm do prisma biomdico de diagnosticar e tratar, englobando uma viso ampliada das condutas desse profissional em outras situaes intrnsecas a tal questo, dentre as quais citamos, como exemplos, a notificao compulsria, a insero em uma equipe multidisciplinar e a relao com a famlia. Obtivemos resposta de 48,7% dos scios da Sociedade de Obstetrcia e Ginecologia da Infncia e Adolescncia (SOGIA) no Estado do Rio de Janeiro, apesar de todas as facilidades oferecidas para garantir o retorno dos questionrios. Acreditamos que esse ndice seja significativo da baixa adeso desses ginecologistas no lidar com o abuso sexual infanto-juvenil, afirmativa justificada em vrias falas dos profissionais nos contatos por ns realizados para a execuo do trabalho de campo. Dentre aqueles que participaram da pesquisa, observamos que o contato primrio dos profissionais com essa temtica, na grande maioria das vezes, aconteceu a partir da prtica. Isso reflete uma falta de conhecimento e treinamento durante a educao formal, seja durante a graduao e, algumas vezes, mesmo durante a especializao. Tais dados esto de acordo com a literatura que versa ser o preparo tcnico deficiente uma das principais causas das dificuldades diagnsticas e da atuao profissional. Contudo observamos, tambm, que os projetos de capacitao surtiram efeitos diversos em vrios profissionais. Alguns aderiram, imediatamente, a esse tipo de

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assistncia, procurando aprofundar seus conhecimentos e vencer os obstculos apresentados sua atuao; outros apresentaram uma resistncia e rejeio ao de atendimento, baseados em argumentos diversos, variando desde problemas pessoais at questes institucionais. Lampert (2002) destaca que no h conhecimento efetivo que no seja despertado por um interesse pessoal. A classificao da Ginecologia-Obstetrcia por Machado (1997) como uma especialidade que conjuga tanto aspectos cognitivos quanto tecnolgicos nos leva a pensar que alguns profissionais tenderiam a desenvolver mais o aspecto relacional e, assim, estariam mais predispostos a atuarem em questes como o abuso sexual, enquanto, para outros, a vertente tecnolgica seria prioritria. ginecologistas que relatam o exerccio da Em nossa casustica, encontramos Ginecologia Infanto-Puberal como

especializao, e atuam simultaneamente em reas estritamente tcnicas, como a dos diagnsticos por imagens. Isso, talvez, reforce tal dicotomia e ajude a explicar a maior ou a menor adeso atuao frente ao abuso sexual infanto-juvenil. Entendemos, com isso, que a escolha por exercer a Ginecologia Infanto-Puberal no traz implcita a motivao para atuar, tambm, frente aos agravos decorrentes da violncia sexual. Assim, encontramos uma falta de uniformidade na populao estudada, no que diz respeito ao diagnstico e estabelecimento de condutas diante do abuso sexual infantojuvenil, sendo notada uma maior assertividade dentre aqueles que esto lidando de forma rotineira no atendimento s vtimas de violncia sexual. Observamos a descrio de situaes consideradas tipicamente abusivas na literatura, mas que suscitaram dvidas e insegurana nos profissionais em serem classificadas como abuso sexual. 206

A adoo de medidas teraputicas, como a instituio da contracepo de emergncia e, principalmente, da profilaxia para doenas sexualmente transmissveis, nem sempre estiveram de acordo com a Norma Tcnica do Ministrio da Sade sobre Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes (Brasil, 2005). A notificao dos casos s instncias legais, muitas vezes, est condicionada a algumas situaes, tais como concordncia da famlia e/ou da paciente, gravidade clnica, e relato da agresso. Verificamos que a notificao no est introjetada, para alguns profissionais, como compulsria em casos suspeitos e confirmados. O que para ns fica claro que o conhecimento especfico nas questes clnicas tradicionais da ginecologia infanto-puberal no suficiente para incorporar um atendimento especfico e satisfatrio s vtimas das condies sexuais abusivas. Lembrando Campos (1997), ao delinear os espaos entre as especialidades e subespecialidades, compreendemos a Ginecologia Infanto-Puberal como um campo de competncia mais geral e o atendimento s vtimas de violncia dentro de um mbito mais especfico. Vale ressaltar que, na nossa populao estudada, esse conhecimento especfico est sendo construdo de forma isolada e autodidata. Por isso, acreditamos ser necessrio um conhecimento comum sobre a violncia na formao mdica em geral, para permitir um rastreio efetivo de tais situaes por qualquer profissional. Entendemos, porm, que capacitao em maior profundidade tem que estar aliada ao desejo pessoal de atuar nessa rea, no podendo advir de uma imposio. No caso especfico da Ginecologia, julgamos procedente oferecer um treinamento durante a especializao em servios voltados para esse atendimento.

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Uma outra questo sobressalente nesse estudo e que julgamos relevante pr em discusso a forma como vem-se dando a transmisso do conhecimento e da experincia adquiridos no campo do abuso sexual infanto-puberal. Tivemos a oportunidade de conversar com algumas profissionais inseridas em servios pioneiros no municpio do Rio de Janeiro no atendimento a aquelas vtimas e que conjugam a assistncia com atividade docente na graduao e na especializao: a insero do tema dos maus-tratos infantis, e do abuso sexual em particular, vem sendo realizada de forma gradativa nesses servios, o que, com certeza, j constitui um avano em relao a outras faculdades e servios nos quais essa abordagem ignorada. Acreditamos, contudo, ser preciso avanar mais, porquanto, na maioria das vezes, essa transmisso acadmica vem ocorrendo de forma terica, centrada no professor e desvinculada da experincia do atendimento. Tal metodologia contradiz o disposto nas Diretrizes Curriculares Nacionais para o Curso de Graduao em Medicina, publicada no Dirio Oficial de 3 de outubro de 2001, citadas anteriormente, que enfatiza a necessidade de aquisio de experincia prtica no decorrer da formao. A valorizao dessas questes durante a formao profissional importante para permitir aos graduandos e/ou especializandos a incorporao do tema dos maus-tratos, em geral, e do abuso sexual infanto-juvenil, no nosso caso particular, no mbito da sade. Um outro ponto que se mostrou importante nesta avaliao foi a organizao dos servios. Embora a Norma Tcnica do Ministrio da Sade sobre Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes (Brasil, 2005) preconize que o atendimento a essas vtimas possa ser realizado em qualquer servio que disponha de atendimento em Ginecologia e Obstetrcia, observamos uma realidade diferente na prtica diria. Os servios que desenvolveram uma estrutura especfica para a assistncia s vtimas da violncia sexual apresentam um grau de resolutividade e de 208

satisfao das profissionais que ali atuam divergente, de forma acentuada, daquelas que fazem esse atendimento em meio a outras atividades. Assim, a organizao dos servios foi um dos fatores que mais contribuiu para facilitar o atendimento. Por meio desta organizao, foi possvel facultar aos profissionais maior autonomia e dedicao aos diversos casos, dispor de mais privacidade, contar com servios de apoio, como laboratrio para exames complementares indispensveis para um acompanhamento adequado, e permitir uma maior integrao da equipe multidisciplinar. Outra questo que se mostrou relevante foi o difcil entrosamento entre as unidades de sade e as instncias legais, em especial os Conselhos Tutelares, trazendo frustrao e um sentimento de irrelevncia em relao ao trabalho desenvolvido pelas profissionais, que no encontram respaldo e continuidade nos procedimentos legais. O atendimento violncia esbarra em dificuldades inerentes a tal agravo _ como a dificuldade de verbalizao pelos pacientes _ e que tm que ser trabalhadas individualmente. Outras dificuldades apontadas dizem respeito a questes estruturais que podem e devem ser minimizadas despontando dentre elas a organizao de servios especializados e uma melhor integrao com as esferas legais.

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REFERNCIAS AAP (American Academy of Pediatrics). Comitee on Adolescence. Emergency contraception. Pediatrics 2005; 116: 1026-1035. http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/116/4/1026 (acesso em 14/10/2006). AAP (American Academy of Pediatrics). Comittee on Child Sexual Abuse and Neglect. Guidelines for the evaluation of sexual abuse in children: subject review. Pediatrics 1999; 103(1): 186-91. Abdalla-Filho E. Violncia em sade: quando o mdico vulnervel. Biotica 2004; 12(2): 121-126. ABEM (Associao Brasileira de Educao Mdica ). Mapa das Escolas Mdicas. http://www.abem-educmed.org.br (acessado em 29/01/2007). Almeida MJ. Tecnologia e Medicina: uma viso da Academia. Biotica 2000; 8(1): 69-77. Alvin P. Os adolescentes vtimas de abuso sexual. In: Gabel M, organizadora. Crianas vtimas de abuso sexual. So Paulo: Summus; 1997. p.72-81. Amazarray MR, Koller SH. Alguns aspectos observados no desenvolvimento de crianas vtimas de abuso sexual. Psicol Reflex Crit 1998; 11(3): 559-578. Amazonas MCLA. Arranjos familiares de crianas de camadas populares. Psicol Estudo 2003; 8: 11-20. Amoretti R. A educao mdica diante das necessidades sociais em sade. Rev Bras Educao Mdica 2005; 19(2): 136-145. Andalaft Neto JA, editor. Violncia sexual e interrupo da gestao prevista em lei: manual de orientao. So Paulo: Ponto; 2004. Assis SG, Constantino P. Violncia contra crianas e adolescentes: o grande investimento da comunidade acadmica na dcada de 90. In: Minayo MCS, Souza ER, organizadoras. Violncia sob o olhar da sade: a infrapoltica da contemporaneidade brasileira. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003. p.163-198. Assis SG, Souza ER, Avanci JQ. Conseqncias a curto e longo prazos do abuso sexual de crianas e adolescentes: um estudo bibliogrfico. Pediatria Moderna, 2003; 39(4): 100-108. Athayde CLA, Assis SG. Avaliao ginecolgica de crianas com suspeita de abuso sexual. Femina 2005; 7(33): 515-522.

210

Azevedo MA, Guerra VNA, coordenadoras. Infncia e violncia domstica. So Paulo; 2001. (Apostila do Telecurso Atendimento Crianas e Adolescentes Vtimas de Violncia Domstica). Azevedo MA, Guerra VNA. Crianas vitimizadas: a sndrome do pequeno poder. So Paulo: Iglu; 1989. Azevedo MA, Guerra VNA. Infncia e violncia domstica: perguntelho. So Paulo: IPUSP/Laboratrio de Estudos da Criana; 1994. Babbie, E. Mtodos de pesquisas de Survey. Belo Horizonte: UFMG; 1999. Baldwin DD, Landa HM. Common problems in pediatric gynecology. Urol Clin North Am 1995; 22(1): 161-76. Bardin, L. Anlise de Contedo. Lisboa: Edies 70; 1977. Bastos AC. Ginecologia infanto-juvenil. In: Magalhes MLC, Andrade HHSM, organizadoras. Ginecologia infanto-juvenil. Rio de Janeiro: MEDSI; 1998. p.22-23. Beltrame RL. A formao do mdico: um debate luz das diretrizes curriculares nacionais [Tese de Doutorado]. So Paulo: Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo; 2006. Berenson A, Chacko MR, Mishaw CO, Friedrich W, Grady J. A case-control study of anatomic changes resulting for sexual abuse. Am J Obstetrics and Gynecology 2000; 182(4): 280-834. Boarini ML. Refletindo sobre a nova e velha famlia. Psicol Estudo 2003; 8: 1-2. Boos SC. Accidental hymenal injury mimicking sexual trauma. Pediatrics 1999; 103: 12871290. Botash A, Galloway AE, Booth T, Ploutz-Snyder R, Hoffman-Rosenfeld J, Cahill L. Continuing medical education in child sexual abuse: cognitive gains but not expertise. Arch Pediatr Adolesc Med, 2005; 159: 561-566. Bouhet B, Prard D, Zorman M. Da importncia dos abusos sexuais na Frana. In: Gabel, M, organizadora. Crianas vtimas de abuso sexual. So Paulo: Summus; 1997. p. 29-42. Brandt Jr EN. Curricular principles for health professions education about family violence. Acad Med, 1997; 72(1 Suppl): S51-S58. Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia: Senado Federal; 1988. Brasil. Ministrio da Educao e Cultura. Conselho Nacional de Educao. Cmara de Educao Superior. Resoluo CNE/CES n4, de 7 de novembro de 2001: Diretrizes

211

curriculares nacionais do curso de graduao em Medicina. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 9 nov. 2001, seo 1, p.38. Brasil. Ministrio da Educao. Decreto n 80.281 de 5 de setembro de 1977: regulamenta a Residncia Mdica. http://www.portal.mec.gov.br/setec/arquivos/pdf/legislacao.pdf. (acessado em 30/11/06). Brasil. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias: Portaria MS/GM n. 737 de 16/5/01, publicada no DOU n. 96 seo 1 E, de 18/05/01. Braslia: Ministrio da Sade; 2001. Brasil. Ministrio da Sade. Proposta preliminar de preveno e assistncia violncia domstica. Braslia: Ministrio da Sade; 1993. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Notificao de maus-tratos contra crianas e adolescentes pelos profissionais de sade: um passo a mais na cidadania em sade. Braslia: Ministrio da Sade; 2002. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica da Sade da Mulher. Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes: norma tcnica. Braslia: Ministrio da Sade; 2005. Brasil. Presidncia da Repblica. Decreto n 80.281 de 5 de setembro de 1977: regulamenta a residncia mdica, cria a Comisso Nacional de Residncia Mdica e d outras providncias. http://portal.mec.gov/sesu/arquivos/pdf/d80281.pdf. Brasil. Presidncia da Repblica. Lei n 5.540, de 28 de novembro de 1968: fixa normas de organizao e funcionamento do ensino superior e sua articulao com a escola mdica, e d outras providncias. Brasil. Presidncia da Repblica. Lei n 8069 de 13 de julho de 1990: dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e d outras providncias. Braz M, Cardoso MHCA. Em contato com a violncia: os profissionais de sade e seus pacientes vtimas de maus-tratos. Rev Latino-Am Enfermagem 2000; 8(1): 91-97. Brown LR, Perlman SE, Emans SJ. Human Papillomavirus in Children and Adolescents, with Evaluation of Pap Smears in Adolescents. In: Emans SJ, Laufer MR, Goldstein DP. Pediatric and Adolescent Gynecology. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1998. p.505-530. Bulco LG, Sayd JD. As razes da Escola Mdica - sobre professores e seus valores: os valores dos mdicos e os impasses da Escola Mdica. Physis: Rev Sade Coletiva 2003;13(1): 11-38.

212

Bustamante V, Trad LAB. Participao paterna no cuidado de crianas pequenas: um estudo etnogrfico com famlias de camadas populares. Cad Sade Pblica 2005; 21(6): 1865-1874. Campos FE, Ferreira JR, Fuerwerker L, Sena RR, Campos JJB, Cordeiro H. et al. Caminhos para aproximar a formao de profissionais de sade das necessidades da ateno bsica. Revista Bras Educao Mdica 2001: 25(2): 53-59. Campos GWS, Chakour M, Santos RC. Anlise crtica sobre especialidades mdicas e estratgias para integr-las ao Sistema nico de Sade (SUS). Cad Sade Pblica 1997; 13(1): 141-144. Campos GWS. Educao mdica, hospitais universitrios e o Sistema nico de Sade. Cad Sade Pblica 1999; 15(1):187-193. Carvalho MCB. O lugar da famlia na poltica social. In: A famlia contempornea em debate. So Paulo: EDUC/Cortez; 2002. p.15-22. Cavalcanti RC. Adolescncia. In: Vitiello N, Conceio ISC, Canella PR, Cavalcanti RC, organizadores. Adolescncia hoje. So Paulo: Roca; 1988. p.5-27. CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Sexually transmitted treatment guidelines 2002. MMWR 2002; 51. (No. RR-6). diseases

Cecconello AM, De Antoni C, Koller SH. Prticas Educativas, Estilos Parentais e Abuso Fsico no Contexto Familiar. Psicologia em Estudo 2003; 8: 45-54. CFM (Conselho Federal de Medicina). Resoluo n 1772/2005: institui o Certificado de Atualizao Profissional (CAP) e cria a Comisso Nacional de Acreditao. http://www.febrsgo.com.br/res_cfm_1772_2005.htm (acessado em 06/11/06). Chenais JC. Histoire de la violence em occident de 1800 nos jours. Paris: Robert Laffont; 1981. Chile. Ministerio de Salud. Division de Salud de las Personas. Gua para la deteccin del maltrato y abuso sexual en nins y adolescentes en la atencin de urgencia. Pediatr Dia 2000; 16(2 Pt II): 127-131. Costa T, Stotz EN, Grynszpan D, Souza MCB. Naturalizao e medicalizao do corpo feminino: o controle social por meio da reproduo. Interface Comunic, Sade, Educ 2006; 10(20): 362-80. CREMERJ (Conselho Regional de Medicina do Rio de Janeiro). Parecer n 76/99 de 29 de janeiro de 1999: dispe sobre a conduta a ser tomada por profissional mdico que toma cincia de maus-tratos praticados contra menor.

213

CREMESP (Conselho Regional de Medicina de So Paulo). tica em Ginecologia e Obstetrcia. (Cadernos Cremesp). http://www.cremesp.org.br/manual/etica_gineco_obst. (acessado em 25/02/2004). Cruz Neto O. O trabalho de campo como descoberta e criao. In: Minayo MSC, organizadora. Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade. Petrpolis: Vozes; 1994. p.5156. Deslandes S. Prevenir a violncia: um desafio para os profissionais da sade. Rio de Janeiro: FIOCRUZ/ENSP/CLAVES; 1994. Deslandes SF, Assis, SG. Abordagens quantitativa e qualitativa em sade: o dilogo das diferenas. In: Minayo MCS, Deslandes SF, organizadoras. Caminhos do pensamento: epistemologia e mtodo. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2002. p.195-223. Deslandes SF. Frgeis deuses: profissionais da emergncia entre os danos da violncia e a recriao da vida. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2002. Diegoli CA, Diegoli MSC. Abuso sexual na infncia e adolescncia. Rev Ginecologia Obstetrcia 1996; 7(2):81-85. Drezett J, Caballero M, Juliano Y, Prieto ET, Marques J, Fernandes CE. Estudo de mecanismos e fatores relacionados com o abuso sexual em crianas e adolescentes do sexo feminino. Jornal de Pediatria 2001; 77(5):413-419. Edler F, Fonseca MRF. Tendncias da educao mdica nas dcadas de 1950-1960. Cadernos ABEM 2006; 2: 23-24. Fagundes NC, Burnham TF. Discutindo a relao entre espao e aprendizagem na formao de profissionais de sade. Interface Comunic, Sade, Educ set 2004/fev.2005; 9(16): 105-114. Faleiros VP. A violncia sexual contra crianas e adolescentes e a construo de indicadores: a crtica do poder, da desigualdade e do imaginrio. In: Leal MFP, Csar MA, organizadores. Indicadores de violncia intra-familiar e explorao sexual comercial de crianas e adolescentes. Braslia: CECRIA; 1998. p. 9-28. FEBRASGO (Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia). Resoluo CNRM (Comisso Nacional de Residncia Mdica) n 16/2004 de 16 de novembro de 2004: dispe sobre contedos do Programa de Residncia Mdica de Obstetrcia e Ginecologia. http://www.febrasgo.org.br/files/resolu_0_16_._2004/pdf. (acessado em 01/12/06). Ferreira AL. Acompanhamento de crianas vtimas de violncia: desafios para o pediatra. J Pediatria 2005; 81(5 Supl): S173-S180.

214

Ferreira ALO. Atendimento a crianas vtimas de abuso sexual: avaliao de um servio pblico [Tese de Doutorado]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz; 2002. Feuerwerker LCM. O movimento mundial de educao mdica: as Conferncias de Edinburgh. Cadernos ABEM 2006; 2: 30-38. Finkel MA, Mian P, McIntyre J, Sellas-Ferrer MI, Mcgee B, Balch N. An original, standardized, emergency department sexual assault medication order. J Emergency Nursing. 2005; 31: 271-275. Flores RZ. Violncia interpessoal: e agora http://www.cecria.org.br/banco/renato_zamorra.rtf. (acessado em 09/09/04). doutor?

Fonseca C. Concepes de famlia e prticas de interveno: uma contribuio antropolgica. Sade e Sociedade 2005; 14(2): 50-59. Foucault M. O nascimento do hospital. In: Microfsica do poder. Rio de Janeiro: Graal; 2002a. p.99-111. Foucault M.A Poltica da Sade no Sculo XVIII. In: Microfsica do poder. Rio de Janeiro: Graal; 2002b. p.193-207. Fucks LB. Abuso sexual de crianas na famlia: reflexes psicanalticas. In: Volnovich JR, organizador. Abuso sexual na infncia. Rio de Janeiro: Lacerda; 2005. p.13-31. Furniss T. Abuso sexual da criana: uma abordagem multidisciplinar. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1993. Furtado T. A histria da Ginecologia Infanto-Juvenil no Brasil. In: Magalhes MLC, Andrade HHSM, organizadoras. Ginecologia Infanto-Juvenil. Rio de Janeiro: MEDSI; 1998. p.19-20. Gabel M. Algumas observaes preliminares. In: Crianas vtimas de abuso sexual. So Paulo: Summus; 1997. p.9-13. Ghetti S, Goodman GS, Eisen ML, Qin J, Davis SL. Consistency in childrens reports of sexual and physical abuse. Child Abuse & Neglect 2002; 26: 977-995. Gilbert ACB, Cardoso MHCA, Wuillaume SM. Mdicos residentes e suas relaes com/e no mundo da sade e da doena: um estudo de caso institucional com residentes em Obstetrcia/Ginecologia. Interface Comunic, Sade, Educ 2006; 9(18): 103-16. Gold MA. Como prescrevem e manejar plulas contraceptivas orais e contracepo de emergncia para adolescentes. Clnicas Peditricas da Amrica do Norte 1999; 46 (Pt 2): 699-722.

215

Gomes R, Junqueira MFPS, Silva CO, Junger WL. A abordagem dos maus-tratos contra crianas e adolescentes em unidade pblica de sade. Ci Sade Coletiva 2002; 7(2): 275283. Gomes R, Souza ER, Minayo MCS, Malaquias J, Silva CFR. Organizao, processamento, anlise e interpretao dos dados: o desafio da triangulao. In: Minayo MCS, Assis SG, Souza ER, organizadoras. Avaliao por triangulao de mtodos. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005. p.185-221. Gomes R. A anlise de dados em pesquisa qualitativa. In: Deslandes S, Cruz Neto O, Gomes R, Minayo MCS, organizadores. Pesquisa social: teoria, mtodo e criatividade. Petrpolis: Vozes; 1994. p.67-80. Gonalves HS, Ferreira AL. A notificao da violncia intrafamiliar contra crianas e adolescentes por profissionais de sade. Cad. Sade Pblica 2002; 18(1): 315-319. Goodman-Brown TB, Edelstein RS, Goodman GS, Jones DPH, Gordon DS. Why children tell: a model of childrens disclosure of sexual abuse. Child Abuse & Neglect 2003; 26: 525-540. Grossman S, Patrcio Z.M. Do desejo realidade de ser mdico: a educao e a prtica como um processo contnuo de construo individual e coletiva. Florianpolis: UFSC, 2004. Guerra RDO. Abuso sexual em nias y nios. Consideraciones clinicas. Arch Argent Pediatr 2000; 98(1): 27-33. Guimares RGM, Rego S. O debate sobre regulamentao do ato mdico no Brasil. Ci Sade Coletiva 2005; 10(Supl): 7-17. Guze PA. Cultivating curricular reform. Acad Med 1995; 70(11): 971-973 Hammerschlag MR. Sexually transmitted diseases in sexually abused children: medical and legal implications. Sexually Transmitted Infections 1998; 74(3): 167-174. Havens PL, Committee on Pediatrics AIDS. Postexposure prophylaxis in children and adolescents for nonoccupational exposure to human immunodeficiency virus. Pediatrics 2003; 111(6): 1475-1489. http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/11/6/1475. (acessado em 14/10/2006). Heger A, Ticson L, Velsquez O, Bernier R. Children referred for possible sexual abuse: medical findings in 2384 children. Child Abuse & Neglect 2002; 26: 645-659.

216

Heppenstall-Heger A, McConnell G, Lynne T, Guerra L, Lister J, Zaragoza T. Healing patterns in anogenital injuries: a longitudinal study of injuries, or genital surgery in the preadolescent child. Pediatrics 2003; 112: 829-837. http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/112/829 (acessado em 14/10/2006). Hinds A, Baskin LS. Child sexual abuse: what the urologist needs to know. J Urol 1999; 162(2): 516-23. Hornor G. Ano-genital warts in children: sexual abuse or not? J Pediatric Health Care 2004; 18:165-170. Hymel KP, Jenny C. Child sexual abuse. Pediatr Rev 1996; 17(7): 236-49. Kellogg N, Comitee on Child Abuse and Neglect. The evaluation of sexual abuse in children. Pediatrics 2005; 116: 506-512. http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/116/2/506 (acessado em 14/10/2006). Kellogg ND, Menard SW, Santos A. genital anatomy in pregnant adolescents: normal does not mean nothing happened. Pediatrics 2004; 113: 67-69. http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/113/1/e67 (acessado em 14/10/2006). Kellogg ND, Parra JM. Menard S. Children with anogenital symptoms and signs referred of sexual abuse evaluations. Arch Pediatric and Adolescent Med 1998; 152: 634-641. Koifman L. O modelo biomdico e a reformulao do currculo mdico da Universidade Federal Fluminense. Histria, Cincias, Sade Manguinhos 2001; 8(1): 48-70. Krug EG, Dahlberg LL, Mercy JA, Zwi AB, Lozano R, editors. World report on violence and health. Geneva: World Health Organization; 2002. Lahoti SL, McClain N, Girardet R, McNesse M, Cheung K. Evaluating the child for sexual abuse. Am Fam Physician 2001; 63(5): 883-92. Lampert JB. Tendncias de mudanas na formao mdica no Brasil: tipologia das escolas. So Paulo: Hucitec/Associao Brasileira de Educao Mdica; 2002. Loredo-Abdal A, Bustos Valenzuela V. Maltrato al menor: una urgencia mdica y social que requiere atencin multidisciplinaria. Bol Med Hosp. Infant. Mx 1999; 56(2): 129-35 Mac-Fayden UM. The role of the gynaecologist in the diagnosis and the management of the child sexual abuse. Br J Obstet Gynaecol 1994; 101(4): 283-285. Machado MH, organizadora. Os mdicos no Brasil: um retrato da realidade. Rio de Janeiro: Fiocruz; 1997.

217

Martins APV. Vises do feminino: a medicina da mulher nos sculos XIX e XX. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2004. Merchant RC, Kesharvarz R. Human Immunoceficiency Virus postexposure prophylaxis for adolescents and children. Pediatrics 2001; 108(2). http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/108/2/e38. (acessado em 14/10/2006). Merrit DF. Vulvar and genital trauma in pediatric and adolescent gynecology. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2004; 16(5): 371-381. Minayo MCS, Souza ER, Constantino P, Santos NC. Mtodos, tcnicas e relaes em triangulao. In: Minayo MCS, Assis SG, Souza ER, organizadoras. Avaliao por triangulao de mtodos. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005. p.71-103. Minayo MCS. A difcil e lenta entrada da violncia na agenda do setor sade. Cad. Sade Pblica 2004a; 20(3): 646-647. Minayo MCS. Introduo: conceito de avaliao por triangulao de mtodos. In: Minayo MCS, Assis SG, Souza ER, organizadoras. Avaliao por triangulao de mtodos. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005b,p.19-51. Minayo MCS. Violncia: um tema que a realidade social impe ateno mdica. Revista Digital Educao Permanente em Sade, 2004b 1(1): 16-18. http://www.abemedcumed.org.br/publicacoes/revista_digital/suplemento/pdf_vol_1_2004/revista_digital_1/ violencia_tema_realidade.pdf. (acessado em 10/01/07). Minayo MCS. Violncia: um velho-novo desafio para a ateno sade. Revista Bras Educao Mdica 2005a; 29(1): 55-63. Minayo MSC. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em sade. So Paulo: HUCITEC; Rio de Janeiro: ABRASCO; 1996. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de DST e AIDS. Guia de tratamento clnico da infeco pelo HIV em Pediatria. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. http://www.aids.gov.br/data/documents/storedDocuments (acessado em 30/12/06). Moser CA, Kalton G. Survey methods in social investigation. Londres: Heineman Educational Books; 1975. Navratil F. The genital examination in suspected child sexual abuse: a diagnostic dilemma. Ann N Y Acad Sci 1997; 816: 414-21. Njaine K, Souza ER, Minayo MC, Assis SG. A produo da (des)informao sobre violncia: anlise de uma prtica discriminatria. Cad. Sade Pblica 1997; 13(3): 405414.

218

Nunes MPT. Residncia Mdica no Brasil: situao atual e perspectivas. Cadernos ABEM, nov/dez 2003. http://www.abemeducmed.org.br/publicacoes/cadernos_abem/pdf/art_patrocinio_completo.pdf (acessado em 10/01/2007). Paavilainen E, Merikanto J, Astedr-Kurki P, Laippala P, Tammentie T, Paunonen-Ilmonen M. Identification of child maltreatment while caring them in university hospital. International J Nursing Studies 2002; 39:287-294. Paixo ACW. A relao mdico-paciente diante do abuso sexual infantil [Dissertao de Mestrado]. Rio de Janeiro: Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher Instituto Fernandes Figueira, Fundao Oswaldo Cruz; 2003. Parellada CI, Pereira EAG. Infeces genitais virais por Papilomavrus Humano e Herpes Simples. In: Pinotti JA, Fonseca AM, Bagnoli VR, organizadores. Tratado de Ginecologia: condutas e rotinas da disciplina de Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP. Rio de Janeiro: Revinter; 2005. p.626-636. Pereira Neto AF. A profisso mdica em questo (1922): dimenso histrica e sociolgica. Cad. Sade Pblica 1995; 11(4): 600-615. Piipo SH, Lenko HL, Laippala PJ. Experiences of special gynaecological services for children and adolescents: a descriptive study. Acta Paediatr 1998; 87(7): 805-808. Rego S. A formao tica dos mdicos: saindo da adolescncia com a vida (dos outros) nas mos. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003. Reichenheim ME, Hasselman MH, Moraes CL. Conseqncias da violncia familiar na sade da criana e do adolescente. Ci Sade Coletiva 1999; 4(1): 109-121. Rheme MFB. A consulta ginecolgica da criana. Femina 1998; 26(5): 409-411. Rhoden F. Ginecologia, gnero e sexualidade na cincia do sculo XIX. Horizontes Antropolgicos 2002; 17:101-25. Rio de Janeiro (Governo). Secretaria de Estado de Sade. Resoluo SES n 1354 de 9 de julho de 1999: determina a obrigatoriedade de notificao compulsria de maus-tratos. http://www.saude.gov.br/Publicacoes/Res1354.doc. Romans S, Douglass H, Martin J. Child sexual abuse. Current Opinion in Pediatrics 1995; 7: 405-409. Roonberg AK, Hamarstrom A. Barriers within the health care system dealing with sexualized violence: a literature review. Scand J Public Health, 2000; 28(3): 222-229.

219

Rouyer M. As crianas vtimas conseqncias a curto e mdio prazo. In: Gabel M, organizadora. Crianas vtimas de abuso sexual. So Paulo: Summus; 1997. p.62-71. Sandelowski M. This most dangerous instrument: propriety, power, and the vaginal speculum. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2000; 29(1): 73-82. Sayd JD. Ser mdico: uma perspectiva histrica. Rio de Janeiro: UERJ/IMS; 2006. SBP (Sociedade Brasileira de Pediatria)/ CLAVES (Centro Latino-Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli). Guia de atuao frente a maus-tratos na infncia e adolescncia: orientaes para pediatras e demais profissionais de sade. Rio de Janeiro: SBP/CLAVES/SEDH-MJ; 2000. Seabra AS, Nascimento HM. Abuso sexual na infncia. Arq Bras Pediatr 1997; 4(3): 72-82. Shetty AK, Coffman K, Harmon E. Urethral prolapse. J Pediatr 1998; 133(4): 552. Siegfried E, Rasnick-Conely J, Cook S, Leonardi C, Monteleone J. Human Papillomavirus screening in pediatric victims of sexual abuse. Pediatrics 1998; 101(1): 43-47. http: www.pediatrics.org.cgi/content/full/101/1/43 (acessado em 14/10/2006). Silva ALP, Teixeira MAA. A angstia mdica: reflexes acerca do sofrimento de quem cura. Cogitare Enferm 2002; 7(1):75-83. Sinal SH, Woods C. Human Papillomavirus infection of the genital and respiratory tracts in young children. Semin Pediatr Infect Dis 2005; 16: 306-316. Siqueira BP. CINAEM: um pouco de sua histria. Cadernos ABEM 2006; 2: 54-55. Soares BM. Onde comea a paz? O Globo, 22 jan 2002; Cad 1: 7. Souza AN. Formao mdica, racionalidade e experincia. Ci Sade Coletiva 2001; 6(1): 87-96. Souza ER, Minayo MCS, Deslandes S, Veiga JPC. Construo dos instrumentos qualitativos e quantitativos. In: Minayo MCS, Assis SG, Souza ER, organizadoras. Avaliao por triangulao de mtodos: abordagem de programas sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2005. p.133-156. Speroff L, Fritz MA. Clinical gynecologic endocrinology and infertility. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. Stella RCR, Campos JJB. Histrico da construo das Diretrizes Curriculares Nacionais na graduao em Medicina no Brasil. Cadernos ABEM 2006; 2: 73-77.

220

Stevens-Simon C, Nelligan D, Breese P, Jenny C, Douglas JM. The prevalence of Genital Human Papillomavirus Infections in abused and nonabused preadolescent girls. Pediatrics 2000; 106(4): 645-649. Strauss JF, Barbieri RL. Reproductive endocrinology: physiology, pathophysiology and clinical management. Philadelphia; Pensylvania: Elsevier Saunders; 2004. Szymanski H. Teoria e teorias de famlias. In: Carvalho MCB, organizadora. A famlia contempornea em debate. So Paulo: EDUC/Cortez; 2002. p. 23-27. Tamosauskas MRG. De mdico especialista a professor de medicina: a construo dos saberes docentes [Dissertao de Mestrado]. So Bernardo do Campo: Curso de PsGraduao em Educao, Faculdade de Educao e Letras, Universidade Metodista de So Paulo; 2003. Thouvenin, C. A palavra da criana: do ntimo ao social. In: Gabel M, organizadora. Crianas vtimas de abuso sexual. So Paulo: Summus; 1997. p.91-102. Tomkiewicz S. Violncias e abusos sexuais em instituies para crianas e adolescentes. In: Gabel M, organizadora. Crianas vtimas de abuso sexual. So Paulo: Summus; 1997. p 82102. Turato ER. Tratado de metodologia da pesquisa clnico-qualitativa. Petrpolis: Vozes; 2003. Vieira EM. A medicalizao do corpo feminino. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2002. Volnovich JR. Abuso sexual de crianas pequenas: da suspeita validao. In: Abuso Sexual na Infncia. Rio de Janeiro: Lacerda; 2005. p.33-54. Yunes MAM, Szymanski H. Crenas, sentimentos e percepes acerca da noo de resilincia em profissionais de sade e educao que atuam com famlias pobres. Psicologia da Educao 2003; 17:119-137.

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ANEXO

Ministrio da Sade Fundao Oswaldo Cruz Instituto Fernandes Figueira Centro Latino-americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli Av. Brasil, 4036 sala 700 CEP 21040-361 MANGUINHOS Rio de Janeiro RJ Brasil Tel (0XX) 21-2290-4893

Caro(a) colega mdico(a):

Voc est recebendo um questionrio que visa estudar a atuao do ginecologista infantopuberal frente aos casos de abuso sexual. Este questionrio annimo. Os participantes sero registrados no banco de dados atravs de nmeros, no havendo qualquer nome ou identificao. Este questionrio faz parte do projeto de tese de doutorado intitulado: A atuao do

ginecologista infanto-puberal frente ao abuso sexual a ser defendida no Programa de Ps-Graduao em Sade da Criana e da Mulher no Instituto Fernandes Figueira/Fundao Oswaldo Cruz, pela mdica Carmen Lucia de Abreu Athayde, orientada pela Professora Doutora Simone Gonalves de Assis. muito importante que voc responda e nos devolva este questionrio. Sabemos que o seu tempo reduzido e a sobrecarga de afazeres grande e por isso procuramos elaborar um questionrio cujo preenchimento fosse gil. Como a maioria das respostas do tipo sim ou no, basta fazer um X em uma destas alternativas em cada questo. Em funo da relevncia do tema e da escassez de publicaes na rea, estaremos no final da pesquisa divulgando os resultados para que voc tenha um retorno da sua participao. Caso concorde em participar do estudo basta lacrar o envelope em anexo com o questionrio respondido dentro e eu passarei pessoalmente em sua portaria para busca-lo. Agradecemos muito sua colaborao!

Carmen Lucia de Abreu Athayde

CREMERJ 52.40056-8 Doutoranda no Instituto Fernandes Figueira Tels para contato: (21) 2618-7148/ (21 )27179413 (21) 9997-4859 e-mail: carmenathayde@uol.com.br

Simone Gonalves de Assis

Professora Doutora da ENSP-FIOCRUZ Pesquisadora do Centro Latino-Americano de Estudos da Violncia e Sade Jorge Careli- CLAVES e-mail: simone@claves.fiocruz.br

AS PERGUNTAS INICIAIS BUSCAM OBTER CARACTERSTICAS GERAIS DOS GINECOLOGISTAS INFANTO-PUBERAIS 1- Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino 2- Idade: ( ) at 25 anos ( ) de 46 a 50 anos ( ) de 25 a 30 anos ( ) de 51 a 55 anos ( ) de 31 a 35 anos ( ) de 56 a 60 anos ( ) de 36 a 40 anos ( ) acima de 60 anos ( ) de 41 a 45 anos 3- Tempo de Formatura: ( ) at 5 anos ( ) de 21 a 25 anos ( ) de 6 a 10 anos ( ) de 26 a 30 anos ( ) de 11 a 15 anos ( ) acima de 30 anos ( ) de 16 a 20 anos 4- Voc trabalha atualmente como ginecologista infanto-puberal? ( ) Sim ( ) No 5- H quanto tempo voc exerce a Ginecologia Infanto-Puberal: ( ) at 5 anos ( ) de 21 a 25 anos ( ) de 6 a 10 anos ( ) de 26 a 30 anos ( ) de 11 a 15 anos ( ) acima de 30 anos ( ) de 16 a 20 anos 6- Voc trabalha como ginecologista infanto-puberal em instituies com atendimento: a- De emergncia ( ) Sim ( ) No b- Ambulatorial ( ) Sim ( ) No c Enfermaria ( ) Sim ( ) No 7- Qual seu vnculo de trabalho? A- Atividade privada ( ) Autnomo ( ) Funcionrio ( ) Professor de Ginecologia/Obstetrcia ( ) Outra __________________________ B- Atividade pblica ( ( ( ( ) ) ) ) Posto de sade Hospital Cargo Administrativo Professor de Ginecologia/Obstetrcia Outra __________________________

AS PERGUNTAS A SEGUIR ESTO RELACIONADAS SUA FORMAO PROFISSIONAL 7-Tempo de concluso da Especializao em Ginecologia/Obstetrcia ( ) no fiz especializao em Ginecologia/Obstetrcia ( ) de 16 a 20 anos ( ) at 5 anos ( ) de 21 a 25 anos ( ) de 6 a 10 anos ( ) de 26 a 30 anos ( ) de 11 a 15 anos ( ) acima de 30 anos

8- Fez outra Especializao? ( ) Sim Qual? ( ) No 9- Possui Ttulo de Especialista em Ginecologia/Obstetrcia (TEGO)? ( ) no possuo ttulo de especialista ( ) de 16 a 20 anos ( ) at 5 anos ( ) de 21 a 25 anos ( ) de 6 a 10 anos ( ) de 26 a 30 anos ( ) de 11 a 15 anos ( ) acima de 30 anos 10- Costuma freqentar congressos de Ginecologia Infanto-Puberal? ( ) Sempre que posso ( ) Eventualmente ( ) Nunca 11- Durante sua formao e atuao mdica voc recebeu informaes a respeito do abuso sexual infanto-juvenil? A- Durante o curso de graduao ( ) Sim ( ) No B- Durante o curso de especializao ( ) Sim ( ) No C- Durante o curso de mestrado ( ) Sim ( ) No D- Durante o curso de doutorado ( ) Sim ( ) No E- Em congressos de ginecologia/obstetrcia ( ) Sim ( ) No F- Em congressos de ginecologia infanto-puberal ( ) Sim ( ) No ( ) Sim ( ) No G- Em peridicos H- Outros:____________________________________________ AS PERGUNTAS SEGUINTES VISAM IDENTIFICAR AS CARACTERSTICAS DO ATENDIMENTO S CRIANAS COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (0 A 12 ANOS INCOMPLETOS). 12- Voc j suspeitou de abuso sexual infantil entre seus pacientes? ( ) Sim. Quantas vezes?________________________________________________________ ( ) No 13- O que levou voc a suspeitar de abuso sexual na infncia? (marque quantos itens forem necessrios)
( ) Relato de testemunha de envolvimento de crianas em atividade com cunho sexual (voyeurismo, exibicionismo, atos com contato sexual) ( ) Relato do agressor de envolvimento de crianas em atividade com cunho sexual (voyeurismo, exibicionismo, atos com contato sexual) ( ) Relato pela criana de experincia com cunho sexual (voyeurismo, exibicionismo, atos com contato sexual). ( ) Abraso ou eroso da genitlia ou face interna das coxas. ( ) Eroso ou esmagamento de pequenos lbios. ( ) Alargamento do orifcio himenal. ( ) Esmagamento do hmen. ( ) Rasgadura ou distoro do hmen. ( ) Diminuio ou ausncia de tecido himenal. ( ) Ferimento da fossa navicular. ( ) Leso ou esmagamento da frcula vaginal. ( ) Fissura anal. ( ) Infeco por herpes vrus. ( ) Infeco por herpespapovavrus. ( ) Mudanas psicolgicas e/ou de comportamento (isolamento, agressividade, insnia, ( ) diminuio do rendimento escolar, comportamento sexualizado incompatvel com a idade). ( ) Outros:_________________________________________________________________________

14- Em caso de suspeita de abuso sexual na infncia, qual a sua conduta clnica? 14a- Solicitao de exames complementares ( ) Sempre. Quais?________________________________________________________________ ( ) Nunca ( ) s vezes. Em que situaes?_____________________________________________________ 14b- Solicitao de avaliao de outro profissional ( ) Sempre Qual(is)?____________________________________________________________ ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes?__________________________________________________ 14c- Manter a criana sob vigilncia para detectar outras alteraes fsicas e/ou comportamentais que possam corroborar o diagnstico ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes. Em que situaes?___________________________________________________ 14d- Coleta de provas forenses ( ) Sempre. Quais?_______________________________________________________________ ( ) Nunca ( ) s vezes. Em que situaes?____________________________________________________ 14e- Profilaxia para doenas sexualmente transmissveis ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes? 14f- Contracepo de emergncia ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes. Em que situaes?____________________________________________________ 14g- Outras: _______________________________________________________________________ 15- Em casos de suspeita de abuso sexual infantil, voc costuma tomar alguma providncia legal? 15a- Notificao ao Conselho Tutelar ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes? ___________________________________________ 15b- Notificao Vara da Infncia e Juventude ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes? ___________________________________________ 15c Notificao ao Ministrio Pblico ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes?____________________________________________ 15d- Informa a Escola ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes?____________________________________________ 15e- Outras: _______________________________________________________________________

16-Voc j diagnosticou algum caso de abuso sexual infantil? ( ) Sim. Quantas vezes?__________________________________________________________ ( ) No 17- Baseado em que dados voc diagnostica o abuso sexual infantil? (marque quantos itens forem necessrios) ( ) Relato de testemunha de envolvimento sexual de criana em atividades com cunho sexual (voyeurismo, ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

( )

exibicionismo, atos com contato sexual) Relato do agressor de envolvimento sexual de criana em atividades com cunho sexual (voyeurismo, exibicionismo, atos com contato sexual) Relato pela criana de experincia com cunho sexual (voyeurismo, exibicionismo, atos com contato sexual) Presena de smen em nus, vulva, boca ou roupas da criana Infeco pela N. gonorreahae Infeco pela Clamydia trachomatis Infeco pelo Treponema pallidum (excluda a transmisso vertical ou transfusional) Infeco pelo HIV (excluda a transmisso vertical ou transfusional) Infeco pelo herpes vrus Infeco pelo herpespapovavrus Lacerao aguda ou equimose no hmen Ausncia de tecido himenal na metade posterior Seco himenal cicatrizada Fenda himenal completa Lacerao anal profunda Diagnstico de gravidez Mudanas psicolgicas e/ou de comportamento ( isolamento, agressividade, insnia, diminuio do rendimento escolar, comportamento sexualizado incompatvel com a idade) Outros:_______________________________________________________________________________________

18- Em caso de diagnstico de abuso sexual na infncia, qual a sua conduta clnica? 18a- Solicitao de exames complementares Qual(is)?____________________________________________________________ ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes?____________________________________________________ 18b- Solicitao de avaliao de outro profissional ( ) Sempre Qual(is)?____________________________________________________________ ( ) Numca ( ) s vezes Em que situaes?____________________________________________________ 18c- Manter a criana sob vigilncia para detectar outras alteraes fsicas e/ou comportamentais que possam corroborar o diagnstico ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes?____________________________________________________ 18c- Coleta de provas forenses ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes? ____________________________________________________ 18d- Profilaxia para doenas sexualmente transmissveis ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes?____________________________________________________

18e( ( ( 18f

Contracepo de emergncia ) Sempre ) Nunca ) s vezes Em que situaes? __________________________________________________ Outras: _______________________________________________________________________

19-Em casos de diagnstico de abuso sexual infantil, voc toma alguma providncia

legal?
19a( ( ( 19b( ( ( 19c ( ( ( 19d( ( ( 19eNotificao ao Conselho Tutelar ) Sempre ) Nunca ) s vezes Em que situaes? ___________________________________________ Notificao Vara da Infncia e Juventude ) Sempre ) Nunca ) s vezes Em que situaes? ___________________________________________ Notificao ao Ministrio Pblico ) Sempre ) Nunca ) s vezes Em que situa Informa a Escola ) Sempre ) Nunca ) s vezes Rm que situaes?____________________________________________ Outras: _______________________________________________________________________

20- Como costuma ser a sua abordagem com a famlia da criana vtima de abuso sexual?

AS PERGUNTAS SEGUINTES VISAM IDENTIFICAR AS CARACTERSTICAS DO ATENDIMENTO AOS

ADOLESCENTES COM SUSPEITA DE ABUSO SEXUAL (12 A 18 ANOS).

21- Voc j suspeitou de abuso sexual entre seus pacientes adolescentes? ( ) Sim. Quantas vezes?________________________________________________________ ( ) No 22- O que levou voc a suspeitar de abuso sexual na adolescncia? (marque quantos itens forem necessrios) ( ) Relato de testemunha de envolvimento sexual de adolescente em atividades com cunho sexual (voyeurismo, ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
exibicionismo, atos com contato sexual) Relato do agressor de envolvimento sexual de adolescente em atividades com cunho sexual (voyeurismo, exibicionismo, atos com contato sexual)
Relato pela adolescente de experincia com cunho sexual (voyeurismo, exibicionismo, atos com contato sexual) Abraso ou eroso da genitlia ou face interna das coxas Eroso ou esmagamento de pequenos lbios Alargamento do orifcio himenal Esmagamento do hmen Rasgadura ou distoro do hmen Diminuio ou ausncia de tecido himenal Ferimento da fossa navicular Leso ou esmagamento da frcula vaginal Fissura anal Infeco por herpes vrus Infeco por herpespapovavrus Mudanas psicolgicas e/ou de comportamento ( isolamento, agressividade, insnia, diminuio do rendimento escolar, comportamento sexualizado incompatvel com a idade) Outros:_____________________________________________________________

( )

23-Em casos de suspeita de abuso sexual na adolescncia, qual a sua conduta

clnica ?
Solicitao de exames complementares ) Sempre. Qual(is)?________________________________________________________________ ) Nunca ) s vezes. Em que situaes?_____________________________________________________ Solicitao de avaliao de outro profissional ) Sempre Qual(is)?____________________________________________________________ ) Nunca ) s vezes Em que situaes?__________________________________________________ Manter o adolescente sob vigilncia para detectar outras alteraes fsicas e/ou comportamentais que possam corroborar o diagnstico ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes. Em que situaes?___________________________________________________ 23d- Coleta de provas forenses ( ) Sempre. Qual(is)?_____________________________________________________________ ( ) Nunca ( ) s vezes. Em que situaes?____________________________________________________ 23e- Profilaxia para doenas sexualmente transmissveis ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes? 23a( ( ( 23b( ( ( 23c-

23f- Contracepo de emergncia ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes. Em que situaes?____________________________________________________ 23g- Outras: _______________________________________________________________________ 24- Em casos de suspeita de abuso sexual na adolescncia, voc toma alguma providncia

legal?
24a- Notificao ao Conselho Tutelar ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes? ___________________________________________________ 24b- Notificao Vara da Infncia e Juventude ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes? ___________________________________________________ 24c Notificao ao Ministrio Pblico ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes?____________________________________________________ 24d- Informa a Escola ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes?____________________________________________________ 24e- Outras: _______________________________________________________________________ 25-Voc j diagnosticou algum caso de abuso sexual entre seus pacientes

adolescentes?
( ) Sim Quantas vezes?___________________________________________________________ ( ) No 26-Como voc diagnostica o abuso sexual na adolescncia? (marque quantos itens forem necessrios ( ) Relato de testemunha de envolvimento sexual de adolescente em atividades com cunho sexual (voyeurismo, ( ) ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ( ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )
exibicionismo, atos com contato sexual) Relato do agressor de envolvimento sexual de adolescente em atividades com cunho sexual (voyeurismo, exibicionismo, atos com contato sexual)

Relato pela adolescente de experincia com cunho sexual (voyeurismo, exibicionismo, atos com contato sexual) Infeco pela Clamydia trachomatis Infeco pela N. gonorrahae Presena de smen em nus, vulva, boca ou roupas da criana Infeco pelo Treponema pallidum (excluda a transmisso transfusional) Infeco pelo HIV (excluda a transmisso vertical ou transfusional) Infeco pelo herpes vrus Infeco pelo herpespapovavrus Lacerao aguda ou equimose no hmen Ausncia de tecido himenal na metade posterior Seco himenal cicatrizada Fenda himenal completa Lacerao anal profunda Diagnstico de gravidez na ausncia de histria de coito consentido. Mudanas psicolgicas e/ou de comportamento ( isolamento, agressividade, insnia, diminuio do rendimento escolar, comportamento sexualizado incompatvel com a idade) Outros:________________________________________________________________________________________

( )

27- Em caso de diagnstico de abuso sexual na adolescncia, qual a sua conduta clnica? 27a- Solicitao de exames complementares ( ) Sempre Qual(is)?______________________________________________________ ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes?_____________________________________________ 7b- Solicitao de avaliao de outro profissional ( ) Sempre Qual(is)?________________________________________________________ ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes?_____________________________________________ 27c- Coleta de provas forenses ( ) Sempre. Qual(is)?________________________________________________________ ( ) Nunca ( ) s vezes. Em que situaes?_______________________________________________ 27d Manter o adolescente sob vigilncia para detectar outras alteraes fsicas e/ou comportamentais que possam corroborar o diagnstico ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes. Em que situaes?_______________________________________________ 27e- Profilaxia para doenas sexualmente transmissveis ( ) Sempre ( ) Nunca 27f- Contracepo de emergncia ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes. Em que situaes?_______________________________________________ 27g- Outras: ___________________________________________________________________ 28- Em casos de diagnstico de abuso sexual na adolescncia, voc toma alguma providncia legal? 28a- Notificao ao Conselho Tutelar ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes? _____________________________________________ 28b- Notificao Vara da Infncia e Juventude ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes? _____________________________________________ 28c Notificao ao Ministrio Pblico ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes?_____________________________________ 28d- Informa a Escola ( ) Sempre ( ) Nunca ( ) s vezes Em que situaes? ________________________________________________ 28e- Outras: ___________________________________________________________________

29- Como costuma ser a sua abordagem com a famlia do adolescente vtima de abuso sexual? __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

AS LTIMAS PERGUNTAS ANALISAM A CAPACITAO PROFISSIONAL PARA ATENDER CRIANAS E ADOLESCENTES VTIMAS DE VIOLNCIA SEXUAL

30-As informaes que voc teve durante sua formao profissional foram suficientes para ajudar voc a suspeitar e diagnosticar o abuso sexual infanto-juvenil? ( ) Sim ( ) No 31- O que voc acha que seria necessrio na sua formao mdica para melhorar sua atuao profissional neste aspecto? _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

32- Associado ao abuso sexual infanto-juvenil, voc j diagnosticou algum outro tipo de maustratos? 32a( ( ( 32b( ( ( 32c( ( ( 32d( ( ( 32eAbuso fsico freqentemente esporadicamente nunca Negligncia freqentemente esporadicamente nunca Abuso psicolgico freqentemente esporadicamente nunca Prostituio infantil freqentemente esporadicamente nunca ( ) Outro: __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________

) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) )

Caro(a) colega mdico(a):

Esta pesquisa est sendo dirigida aos ginecologistas que atuam junto clientela infanto-puberal e a seleo foi feita a partir de uma listagem solicitada e fornecida pela Sociedade de Ginecologia da Infncia e Adolescncia -SOGIA, onde consta sua filiao. Tentamos entrar em contato telefnico com todos os colegas para esclarecer os critrios de sua incluso e, ao mesmo tempo, podermos agendar uma data para recolhimento dos questionrios. Infelizmente no conseguimos fazer este contato com voc e, por isso, estamos enviando, junto com o questionrio, um envelope previamente selado para facilitar a devoluo. Ressaltamos mais uma vez a importncia de sua resposta e agradecemos desde j a sua participao.

Niteri, 10 de maio de 2006.

___________________________ Carmen Lucia de Abreu Athayde

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (PROFISSIONAIS)

Eu,________________________________________________________________, mdico(a) com atuao na rea da ginecologia infanto-puberal, aps receber informaes da Dra. Carmen Lucia de Abreu Athayde a respeito da pesquisa: A atuao do ginecologista infanto-puberal frente ao abuso sexual, estou ciente de que: a) a pesquisa tem por objetivo traar o perfil de atuao dos ginecologistas infantopuberais frente ao abuso sexual infantil analisando suas dificuldades diagnsticas, suas condutas clnicas e legais e avaliar a repercusso de sua formao profissional nesta atuao; b) esta pesquisa est sendo realizada baseada em questionrios e entrevistas; c) estou participando desta entrevista por ter atuao profissional na rea de interesse da pesquisa; d) para este estudo serei entrevistado(a), a entrevista ser gravada para que possa ser transcrita e analisada, e seu contedo ser mantido em sigilo, sendo includa nos resultados finais sem minha identificao; e) as fitas contendo as gravaes da entrevista sero inutilizadas to logo os dados sejam analisados; f) os resultados me sero apresentados to logo a pesquisa seja concluda. Sendo assim, concordo em participar desta pesquisa.

Rio de Janeiro,

de

de 2005

____________________________

ROTEIRO PARA ENTREVISTA:

1- Como acontece o seu atendimento nos casos de suspeita/ diagnstico de abuso sexual infantil? 2- Que fatores facilitam o seu atendimento? 3- Quais as dificuldades para o seu atendimento? 4- Quais suas sugestes para melhorar o atendimento prestado? 5- Como voc v a relao entre a sua formao profissional e o seu atendimento nestes casos? 6- Como sua formao profissional poderia melhorar o seu atendimento?