Doenas da Gravidez

Prof. Srgio C. L. Silva

Chefe do Servio

Introduo

Durante o perodo gestacional a mulher se submete a mudanas hormonais que determinam alteraes imunolgicas, metablicas e vasculares em todos sistemas corporais, incluindo a pele e seus anexos.

Os principais hormnios envolvidos na gestao so:

Lactognio placentrio humano; Relaxina; Tireotrofina corinica humana; Corticotrofina corinica humana;

Hormnios esterides (estrgeno e progesterona).

A tireotrofina corinica humana tem ao similar ao TSH;

A corticotrofina corinica humana, com ao semelhante ao ACTH, estimula a supra-renal para esteroidognese; A progesterona e estrognios (estradiol e estriol) so produzidos principalmente pela placenta.

O complexo hormonal encontrado na gestao ser responsvel diretamente por alguns achados fisiolgicos e patolgicos. O ACTH estimular a produo de cortisol pela suprarenal que participar na gnese das estrias cutneas e reduzir o status imunolgico da gestante.

Estrognio estimula a melanognese, aumenta a quantidade de cido hialurnico na derme e reduz a secreo sebcea.
O tegumento ter alteraes ditas tpicas ou fisiolgicas deste perodo.

Todas as alteraes presentes na gestao so classificadas em:

Alteraes cutneas fisiolgicas da Gravidez;

Alteraes especficas da Gravidez; Dermatoses influenciadas pela Gravidez.

Alteraes cutneas fisiolgicas da Gravidez

Alteraes pigmentares

A hiperpigmentao, localizada ou generalizada, ocorre em algum grau em 90% das grvidas e provavelmente decorre da produo aumentada de estrgenio e tambm dos nveis elevados de progesterona e hormnio melanoctico estimulante. Essas alteraes so mais evidentes em mulheres da raa negra.

Os mamilos, arolas e genitlia externa tornam-se hiperpigmentados, assim como a linha Alba, que passa a ser denominada lnea nigri.

Linha negra do pbis a cicatriz umbilical.

Alteraes pigmentares

Os nevos preexistentes e as eflides tem suas cores intensificadas.

A hiperpigmentao pode atingir a regio centro facial, malar e mandibular formando uma mscara denominada mascara gravdica, cloasma ou melasma.
H predomnio em relao ao drmico. Tende a desaparecer completamente at um ano aps o parto, mas em at 30% das pacientes, evoluem com alguns resduo de mancha.

As alteraes pigmentares em geral, regridem, total ou parcialmente, aps o trmino da gravidez.

Alteraes pilosas

Na gravidez freqentemente ocorre hirsutismo de leve a moderado que regride em 6 meses aps o parto; ele mais intenso na face e nos braos. O hirsutismo decorre de uma converso reduzida de plos angenos em telgenos.
Eflvio telgeno, por vezes extremamente grave, pode ocorrer de um a cinco meses a ps o parto e conseqncia da rpida converso dos pelos angenos em telgenos.

A recuperao gradual e pode levar at um ano.

Hirsutismo a hipertricose do sexo feminino, devido a ao dos andrgenos e acompanhadas de distribuio dos plos do tipo masculino.

Hirsutismo a hipertricose do sexo feminino, devido a ao dos andrgenos e acompanhadas de distribuio dos plos do tipo masculino.

Alopecia de padro androgentico feminino na gestao.

Alteraes ungueais

Geralmente comeam no primeiro trimestre.

Pode ocorrer opacificao da lmina, oniclise distal, fragilidade ou amolecimento ungueal, bem como crescimento mais rpido. Sulcos transversais denominados linhas de Beau podem ser vistos durante a gravidez e mesmo aps o parto.

Oniclise distal e estriao longitudinal daa unha em gestante.

Alteraes do Tecido Conjuntivo

As alteraes mais freqentes das grvidas so estrias de estiramento.

H uma importante correlao entre o surgimento de estrias e o excesso de peso dos bebs e das mes.
Normalmente desenvolvem-se durante o segundo e o terceiro trimestre. So mais freqentes no abdmen, mamas, ndegas e coxas.

Alteraes glandulares

A atividade das glndulas crinas est aumentada durante a gravidez o que contribui para uma maior freqncia de miliria, eczema desidrtico e hiperhidrose nesse perodo.
Com as glndulas apcrinas, ocorre o oposto como pode ser verificado pela melhora nos casos de hidrosadenite supurativa. As glndulas sebceas tm sua atividade aumentada, logo pode ocorrer exacerbao dos casos de acne vulgar.

As glndulas sebceas da arola aumentam e aparecem como pequenas ppulas castanhas denominadas "glndulas de Montgomery".

Tubrculos de Montgomery. Aumento do tamanho das glndulas sebceas na arola mamria.

Ppulas foliculares, pruriginosas, em reas apcrinas. Trata-se de uma erupo de ppulas foliculares, individualizadas, localizadas nas regies de glndulas apcrinas, com intenso prurido.

Estrias

Estrias gravdicas. Lees atrficas e purpricas na regio mamria.

Alteraes do Tecido Conjuntivo

Provavelmente decorrem do aumento de atividade adrenocortical associada ao aumento da tenso mecnica lateral no tecido conjuntivo devido ao aumento do volume corpreo. Outra alterao freqente o surgimento de acrocrdons mais comumente nas pores laterais do pescoo e nas axilas, podendo persistir a ps o parto.

A erupo de mltiplos acrocrdons freqente na gestao

Alteraes Vasculares

As alteraes vasculares decorrem da distenso, instabilidade e proliferao de vasos e tendem a regredir aps o parto.
Ocorre aumento da volemia e do dbito cardaco. Durante o primeiro e o segundo trimestres da gravidez comum o surgimento de hemangiomas estelares e eritema palmar provavelmente relacionados com os nveis elevados de estrognio e fatores angiognicos.

Hemangioma

Alteraes Vasculares

A gengivite tambm freqente podendo ocorrer hipertrofia das gengivas e a mucosa tornar-se frivel.
Por vezes ocorre a formao de um granuloma piognico chamado granuloma gravidarum que normalmente involui aps o parto. Ctis marmorata das pernas pode surgir e decorre da instabilidade vasomotora quando h exposio ao frio.

Prpura pigmentar. Leses purpricas e pigmentadas no tero inferior da perna.

Granuloma gravdico. Proliferao angiomatosa no lbio superior.

Granuloma Telangiectsico A hiperplasia gengival est presente em praticamente todas as pacientes ao final da gestao. Freqentemente est associado com hiperplasia do tecido peridental. Esta combinao favorece o desenvolvimento do granuloma telangiectsico gravdicio (pulis), presente em 2% das gestantes.

Alteraes Imunolgicas

A presena do feto no organismo materno vai desencadear uma srie de alteraes imunolgicas para que possa ocorrer uma proteo do feto de uma resposta imune celular por parte da me.
H um aumento da imunidade humoral com conseqente diminuio da imunidade celular.

Isso explica porque h uma piora do quadro clnico do lpus eritematoso j que esta uma doena auto-imune mediada por anticorpos que esto aumentados na gravidez.

Lpus eritematoso

Alteraes Imunolgicas

Como a imunidade celular pode estar diminuda na gravidez e ela a principal responsvel pela defesa contra microorganismos, h uma maior vulnerabilidade da grvida a infeces. Deve-se ter muito cuidado na interpretao de testes feitos no prnatal porque pela alterao da resposta imune-humoral estar exacerbada podem ocorrer reaes sorolgicas falso-positivas.

Gramado - RS

Alteraes especficas da Gravidez

Erupo Polimorfa da Gestao

Ppulas urticariformes, intensamente pruriginosas, que tendem a confluir. As leses surgem inicialmente no abdome inferior sobre estrias, poupam o umbigo e se estendem para os braos, ndegas e coxas, atingindo raramente as pernas, face, palmas e plantas. Vesculas so raras.

Erupo polimorfa da gestao. As leses pruriginosas ocorrem principalmente sobre as estrias e caracteristicamente poupam o umbigo.

Erupo polimrfica da gravidez com ppulas e placas urticariformes

Distribuio sobre as estrias das leses de erupo polimrfica da gestao, poupando a regio periumbilical.

Diagnstico

Baseia-se no quadro clnico e no exame histopatolgico. Este mostra epiderme normal, edema da derme com infiltrado linfohistiocitrio na sua poro superior na sua poro superior e mdia e nmero varivel de eosinfilos.

Tratamento

Corticides e antipruriginosos tpicos, raramente necessita de teraputica sistmica.

Foliculite Pruriginosa da Gestao

Dermatose rara que ocorre entre o quarto e nono ms de gestao, tanto em multparas quanto em primparas; Regride aps o parto. Caracteriza-se por ppulas de distribuio folicular, acompanhadas de prurido. No ocorre prejuzo ao feto.

Foliculite pruriginosa da gestao. Ppulas de distribuio folicular surgidas no ltimo trimestre da gravidez.

Foliculite pruriginosa da gravidez. Ppulas eritmato-foliculares disseminadas no tronco

Foliculite pruriginosa da gestao. Foliculite da gestao com numerosas leses eritematopapulosas, algumas encimadas por crostas, com sinais de escoriao, sobre o abdome gravdico.

Diagnstico

Clnico; O exame histopatolgico mostra foliculite inspecfica.

uma foliculite estril.

Tratamento

UVB, Corticide tpico Perxido de benzola

Penfigide Gestacional

Doena auto-imune que ocorre em mulheres multparas na terceira ou quarta dcada de vida, entre a 28 e a 32 semanas de gestao ou no ps-parto imediato.

O sintoma inicial o prurido intenso, seguido por ppulas eritematosas confluentes que evoluem com vesculas e bolhas predominantes na regio periumbilical, mas que se espalham para as extremidades, mamas e ndegas.

Penfigide gestacional

Penfigide gestacional. As leses urticariformes pruriginosas esto se disseminando, j envolvendo as mamas.

Penfigide Gestacional

Costumam regredir no ps-parto. O prognstico materno bom.

Pode ocasionar recm-nascidos de baixo peso e parto prematuro.

Transmisso da me para o feto. A me tem PG grave, mas no neonato est presente apenas uma forma branda e transitria da doena.

Diagnstico

A histopatologia revela bolha subepidrmica com eosinfilos com necrose esparsa de ceratincitos. A imunofluorescncia direta mostra depsito linear de C3 ma membrana basal. No plasma encontra-se hemidesmossmico. IgG circulante contra antgeno

Imunofluorescncia direta no PG. Deposio linear brilhante de C3 na zona da membrana basal e ao longo do lado epidrmico da pele clivada por cloreto de sdio (padro penfigide de salt-split-skin).

Tratamento

Corticide oral (prednisolona 0,5 a 1mg/kg/dia) se faz necessrio na maioria dos casos. Antihistaminco oral (dexclordefeniramina) e corticide tpico podem ser associados.

Prurido da Gestao

Prurido generalizado, com ou sem ictercia, que ocorrem 20% dos casos, sem hepatite ou exposio a medicamentos hepatotxicos. No h leses cutneas primrias. As leses ocorrem pela coadura.

Prurido da gravidez. Paciente com sinais cutneos de escoriao intensa pelo prurido, levando a leses cutneas secundariamente.

Prurido da Gestao

As leses ocorrem pela coadura. Surge no terceiro trimestre, resolvendo-se no ps-parto.

A recorrncia freqente nas gestaes seguintes.

Os exames bioqumicos do sangue so compatveis com coleastase intra-epidrmica.

Prurido da gestao. Detalhe das leses anteriores evidenciando leses lineares e leses crostosas provocadas pela coadura.

Tratamento

Antipruriginosos tpicos e emolientes; Em casos graves, ursodesoxiclico. fenobarbital, colestiramina ou cido

Prurigo da Gestao

Leses eritematopapulosas, predominantemente extensoras dos membros superiores e inferiores.

em

reas

Pode acometer o abdome.

Desaparece no ps-parto.

Prurigo da gestao. Leses papulosas encimadas por crostas pruriginosas, nos membros inferiores, abdome e dorso, surgidas no stimo ms de gestao.

Prurigo da gestao.leses caractersticas de prurigo no membro superior da mesma paciente.

Prurigo da gravidez mostrando ppulas escoriadas na superfcie extensora dos braos

Diagnstico

Na histopatologia observa-se infiltrado mononuclear perivascular sem eosinfilos ou vasculite. IgE srica pode estar elevada, e no infreqente a histria pessoal ou familial de atopia.

Tratamento

Corticides tpicos Antihistamnicos UVB e perxido de benzola

Psorase Pustulosa da Gestao

Doena rara, potencialmente fatal, geralmente ocorre no terceiro trimestre da gravidez e pode persistir no ps-parto. As leses iniciam-se nas reas de dobras, disseminam-se centrifugamente pelo corpo e raramente comprometem a face e as regies palmo-plantares, e caracterizam-se por leses pustulosas estreis.

Psoriase pustulosa da gestao. Numerosas pstulas sobre base eritematosa, surgidas na gestao de paciente com histria anterior que sugeria psorase, porm sem diagnstico ou tratamento.

Psorase Pustulosa da Gestao

Acompanham-se de queda do estado geral, febre, desidratao, podendo levar a delrio e convulses. Os exames laboratoriais mostram leucocitose, anemia e aumento da velocidade de hemossedimentao, podendo haver reduo nos nveis de clcio, vitamina D e albumina.

Psoriase pustulosa da gestao. Placas de eritema intenso sobre as quais observam-se numerosas pstulas, formando lagos de pus.

Diagnstico

dado pelos achados clnicos somadas aos exames laboratoriais, sendo confirmado pelo exame histopatolgico.

Neste observa-se inflamatrio neutroflico, acantose epidrmica com papilomatose e paraceratose focal.
No h depsito de imuglobulinas imunofluorescncia direta. ou complemento na

Tratamento

Os fluidos e eletrlitos devem ser monitorados e normalizados; Corticide sistmico (prednisona 60mg/dia) ou ciclosporina oral (5mg/kg/dia); Cefalosporina sistmica quando houver suspeita de infeco estafiloccica secundria.

Pantanal

Dermatoses influenciadas pela Gravidez

Impetigo herpetiforme

uma doena rara considerada uma provavelmente precipitada pela gestao.

psorase

pustulosa

Nem toda grvida que manifesta impetigo herpetiforme tem histria de psorase ou vai desenvolver psorase no futuro.
A etiologia desconhecida. Inicia-se no terceiro trimestre da gravidez, em geral, e regride aps o parto, mas, em alguns casos, pode persistir.

Impetigo herpetiforme. Leses anulares e circinadas eritematosas com bordas constitudas por pstulas confluentes.

Impetigo herpetiforme

Impetigo herpetiforme

A doena tende a recorrer nas prximas gestaes com inicio mais precoce e maior morbidade.

O uso de anticoncepcional pode causar recorrncia do quadro.

As leses surgem com placas eritematosas com pstulas nas regies inguinais, axilares e pescoo. O prurido no comum.

Pode evoluir para eritrodermia com comprometimento de mucosas.

Est associado a insuficincia placentria, podendo resultar em aumento do risco de prematuridade e abortos

Impetigo herpetiforme

Diagnstico

clinico e histopatolgico. Alguns autores somente diferenciam o impetigo herpetiforme da psorase pustulosa quando existe associadamente ao quadro cutneo, a presena de hipoparatireoidismo.

O quadro histopatolgico revela a presena de espongiforme, semelhana da psorase pustulosa clssica.

pstula

Tratamento

Os corticides so o tratamento de escolha, porm a resposta variavel.

Doenas infecciosas

Infeces como herpes simples, candidoses, condiloma acuminado tendem a se exarcebar durante a gravidez.

Candidase Vaginal

Condiloma acuminado

Condiloma acuminado

Herpes simples

Lpus eritematoso

Grvidas portadoras de lpus eritematoso apresentam, com freqncia, surtos cutneos seguidos por artrite.

Lpus eritematoso neonatal pode ocorrer em recm-nascidos de mes que apresentam anticorpo anti-Ro circulante (SS-A) podendo levar a bloqueio cardaco congnito.

Lpus eritematoso

Hansenase

No raro observar que as primeiras manifestaes da hansenase ocorrem na gravidez;

A hansenase determina um maior risco de mortalidade neonatal e baixo peso ao nascer; As reaes tipo I e II aumentam sua freqncia durante a gestao e lactao;

Hansenase indeterminada. Mancha hipocrmica com ligeira alterao da sensibilidade trmica.

Hansenase

sempre oportuno lembrar da contra indicao do uso da Talidomida para o controle desses casos;
A poliquimioterapia (dapsona, rifampicina e clofazimina) pode e deve ser usada na gestante com hansenase; Apesar de haver excreo medicamentosa pelo leite materno o nico evento adverso ao lactante uma discreta pigmentao.

Sarcoidose

uma doena inflamatria, usualmente atenua-se durante a gestao e recorre no ps-parto. A gestao parece no interferir na evoluo da doena. O efeito benfico deste perodo sobre a sarcoidose provavelmente reflete o maior nvel srico de cortisol endgeno.

Sarcoidose

Sfilis

clssico o conceito que a infeco do feto s se instala aps o quarto ms de gestao; estudos atuais demonstram que esta infeco ocorre em qualquer poca da gestao; As alteraes fetais s surgem aps este perodo, pois o feto tornase imunocompetente e os processos inflamatrios ligados aos plasmcitos podem ser observados.

Sfilis Congnita -transmitida da me para o beb durante a gravidez; pode causar aborto ou parto prematuro.

Parvovrus B19

Este DNA-vrus responsvel pelo eritema infeccioso ou quinta doena que tipicamente afeta a populao infantil; No perodo gestacional pode determinar complicaes fetais como aborto, mal-formaes, anemia congnita e hidropsis fetalis. (Este a complicao mais freqente da infeco intrauterina do B19).

Parvovrus B19

Vrus Varicela-Zoster (VVZ)

A varicela mais grave durante a gestao, tanto para me quanto ao feto;

O risco de pneumonia e disseminao virai especialmente no terceiro trimestre; maior,

A infeco intrauterina pelo VVZ numa varicela pode ser assintomtica ou determinar malformaes graves, como hipoplasia de membro, anormalidades oculares, atrofia do crtex cerebral e baixo peso.

Varicela Zoster

O que voc precisa saber sobre essa aula

O estudo desta aula til para ajudar na identificao e diferenciao das diversas dermatoses que podem atingir a mulher no perodo to complexo como o da gravidez. Servir tambm de auxlio para a abordagem propedutica, pois, nesse perodo, vrios exames e medicamentos no so recomendados, entretanto, no podemos deixar de dar assistncia. So abordas as mais recentes terapias, alertando para a necessidade de orientao prognstica grvida em futuras gestaes.

Canela - RS

Fim!