UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL CURSO DE ESPECIALIZAO EM SADE PBLICA 2008

OBESIDADE NA GESTAO E COMPLICAES ASSOCIADAS

Samanta Sssenbach

Porto Alegre, Junho de 2008.

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL CURSO DE ESPECIALIZAO EM SADE PBLICA 2008

OBESIDADE NA GESTAO E COMPLICAES ASSOCIADAS

Samanta Sssenbach

Trabalho de concluso de curso apresentado como requisito parcial para obteno do certificado de especializao em Sade Pblica.

Orientador: Dr. Ronaldo Bordin.

Porto Alegre, Junho de 2008.

Dedico este trabalho ao, meu marido Rodrigo, por todo apoio e incentivo; aos meus pais, por toda ajuda prestada; a minha amada filha Manuela, que mesmo to pequena, contribuiu para o meu xito.

AGRADECIMENTOS Ao meu orientador, Dr. Ronaldo Bordin, por todo apoio e dedicao para o desenvolvimento deste trabalho. Ao meu marido Rodrigo, por tudo que sempre faz por mim, por cuidar de nossa pequena filha, ainda amamentada no peito, trazendo-a sempre que necessrio. A minha eterna gratido. A minha me Zenilda, que sempre esteve pronta para apoiar-me, dando suporte aos cuidados de minha casa e filha. E a todos aqueles de uma forma ou outra, estiveram presentes e contriburam para os meus estudos.

RESUMO O objetivo desta reviso identificar os fatores de riscos, as conseqncias e as possveis intervenes presentes na literatura, especificamente quanto relao obesidade e gestao. Os fatores de risco so de mltipla provenincia, podendo ser originrios de fatores genticos, ambientais, metablicos, sociais, psicolgicos, alimentar e de estilo de vida, podendo atuar em conjunto ou isoladamente. As conseqncias identificadas mais relevantes envolvendo obesidade na gestao foram: Diabetes gestacional (DG), com prevalncia entre 1 e 14%, sendo no Brasil 7,6%, segundo a OMS, e a Doena Hipertensiva Especfica da Gestao (DHEG), com prevalncia entre 5 e 8%. O excesso de peso aumenta o risco de intolerncia glicose em gestantes, ocorrendo maior incidncia de DG. Este problema mais comum a partir da 20 semana de gestao, o que aumenta a probabilidade de parto traumtico devido macrossomia fetal. A DHEG mais freqente no ltimo trimestre da gestao, e est fortemente associada mortalidade materna e neonatal. No Brasil, a prevalncia de morte materna devido pr-eclmpsia de 37%. Em pases que o pr-natal no adequado, a hipertenso arterial responsvel por 40 a 80% das mortes maternas. As intervenes propostas envolvem um pr-natal eficiente, controle diettico e a realizao de atividade fsica para controle do peso. Alm disso, percebe-se a importncia da equipe de sade na preveno e identificao das gestantes de risco, j que o estado nutricional determinante para uma gestao saudvel. Unitermos: Diabetes gestacional; Diabetes mellitus; Gravidez; Hipertenso; Obesidade.

SUMRIO

Abreviaturas e Siglas ............................................................................................................................... 7 1. Introduo....................................................................................................................................... 8

1.1. 1.2. 1.3. 1.3.1. 1.3.2. Definio do Problema .........................................................................................................8 Justificativa .........................................................................................................................10 Objetivos..............................................................................................................................10 Objetivo Geral .................................................................................................................10 Objetivos Especficos ....................................................................................................10

2. 3.

Procedimentos Metodolgicos ..................................................................................................... 11 Desenvolvimento do Contedo .................................................................................................... 11

3.1. 3.1.1. 3.1.2. 3.1.3. 3.1.4. Reviso Terica...................................................................................................................11 Diabetes Gestacional .....................................................................................................13 Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez..............................................................17 Recomendaes Nutricionais .......................................................................................21 Tratamento ......................................................................................................................24

Concluso .............................................................................................................................................. 25 Referncias Bibliogrficas ..................................................................................................................... 27

Abreviaturas e Siglas
ADA American Diabetes Association DG Diabetes Gestacional DHEG Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez DM Diabetes Mellitus DMG Diabetes Mellitus Gestacional DPP Descolamento Prematuro de Placenta E Eclmpsia GIG Grande para idade gestacional HAS Hipertenso Arterial Sistmica HG Hipertenso Gestacional HIG Hipertenso Induzida pela Gravidez ICC Insuficincia Cardaca Congestiva IMC ndice de Massa Corporal IOM Institute of Medicine LDH Lactato Desidrogenase MS Ministrio da Sade NCR National Research Council OMS Organizao Mundial da Sade PA Presso Arterial PE Pr-eclmpsia RCIU Restrio de Crescimento Intra-Uterino RDA Recommended Dietary Allowance

1. Introduo
1.1. Definio do Problema A obesidade um problema atual de sade pblica, sendo considerada como uma doena crnica e epidmica, com rpido aumento em sua prevalncia nas ltimas dcadas, tanto em pases desenvolvidos como nos em desenvolvimento, estando relacionada a elevadas taxas de morbidade e mortalidade. No Brasil, em especfico, se verifica um processo de transio nutricional nas ltimas dcadas (Wendland, 2003). Alguns autores definem obesidade como um distrbio do estado nutricional traduzido por aumento de tecido adiposo, reflexo do balano energtico positivo. uma desordem de mltipla provenincia que apresenta na sua etiologia fatores genticos, metablicos, ambientais, sociais, psicolgicos, alimentares e de estilo de vida, que podem atuar em conjunto ou isoladamente (Tanaka, 1980; Cury, 2002). A Organizao Mundial da Sade - OMS utiliza como classificao uma associao entre o ndice de Massa Corporal (IMC) e os riscos para a sade. Assim, os valores de IMC variando entre 25 a 29,9 kg/m2 indicam sobrepeso e valores iguais ou superiores a 30 kg/m2 indicam obesidade. (WHO, 2000). A tendncia da obesidade no limitada a um determinado grupo tnico ou regio e sua prevalncia tm aumentado nas ltimas dcadas em vrios pases, sendo constante na Amrica do Norte, Amrica Latina, frica do Sul, Malsia e naes do Pacfico. Segundo Cormillot (1977 apud Tanaka, 1981) diversos autores relatam a prevalncia de 20 a 45% de obesidade em mulheres grvidas, e que a gestao pode desencadear a obesidade ou agravar, quando for pr-existente. E, desta forma, se constitui em fator de risco para a sade da mulher, no apenas pelo ganho de peso das mulheres, mas tambm pela macrossomia dos recm-nascidos. Conforme Young (2002 apud Zlotnik, 2005) o excessivo aumento de peso materno est associado a maior reteno de peso ps-parto e maior risco de obesidade futura, o que aumenta ainda mais a prevalncia crescente de obesidade nas sociedades ocidentais. A obesidade preocupante, j que o excesso de gordura corporal, principalmente a abdominal, est diretamente relacionado com alteraes do perfil

lipdico, com o aumento da presso arterial e a hiperinsulinemia, considerados fatores de risco para o desenvolvimento de doenas crnicas, como o diabetes mellitus tipo 2 e as doenas cardiovasculares. Segundo Brost e cols. (19971 apud Mahan,2005, p.174) o risco de diabetes gestacional, hipertenso induzida pela gravidez e operaes cesarianas aumenta em mulheres obesas. A gestao um perodo crtico, no qual o estado fsico e mental materno influencia diretamente na sade da me e do feto demandando ateno redobrada dos servios de sade. A grande maioria dos autores de trabalhos sobre o assunto afirma que a associao obesidade-gravidez aumenta a incidncia de complicaes maternas, levando me e filho a um alto risco. Cechin (2003) relata que a prevalncia de excesso de peso entre gestantes vem aumentando em paralelo epidemia de obesidade que acomete a populao em geral. Nos Estados Unidos, entre 1988 e 1991, a proporo de gestantes com ndice de massa corporal >26 Kg/m aumentou de 18,5% para 30%. Devido ao aumento na epidemia de obesidade, a alta prevalncia de sobrepeso e obesidade prvios gravidez em mulheres brasileiras e a falta de controle do ganho de peso recomendado durante a gestao, percebe-se que existe a necessidade de meios mais eficientes de conduo do ganho de peso durante a gestao. Accioly (2005) afirma que 98% das mortes maternas poderiam ser evitadas com a melhoria na qualidade da assistncia e garantia de acesso aos servios de sade. A mulher que vive no mundo em desenvolvimento tem probabilidade quarenta vezes maior de morrer devido a complicaes na gravidez e no parto em relao do mundo industrializado. Ainda, conforme Accioly (2005) a assistncia pr-natal decisiva na gestao, pois na sua ausncia, 5 vezes maior a mortalidade perinatal em relao s que so acompanhadas regularmente. No pr-natal so detectadas as gestantes de alto risco, utilizando-se medidas profilticas e teraputicas com o objetivo de controlar os quadros patolgicos que representam risco materno e fetal. Define-se como gestao de alto risco aquela na qual a vida ou sade da me e/ou feto e/ou recm-nascido tm maiores chances de serem atingidos que as
1 Brost BC et al: The Preterm Prediction Study: association of cesarean delivery with increases in maternal weight and body mass index., Am J Obstet Gynecol 179:333, 1997

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da mdia da populao (ACCIOLY, 2005, p.119). Segundo Accioly (2005) em torno de 10 a 20% so diagnosticadas como alto risco, associando-se alta taxa de mortalidade fetal. Segundo Barker (1995 apud Mahan, 2005, p.173):
Os recm-nascidos que so pequenos para a idade gestacional (PIG) apresentam maior risco de conseqncias adversas para a sade a longo prazo, como hipertenso, obesidade, intolerncia glicose e doena cardiovascular (Barker, 1995).

1.2. Justificativa O objetivo da realizao desta reviso descrever os fatores de riscos, as conseqncias e as possveis intervenes presentes na literatura. Uma sntese da produo cientfica acumulada pode ser embasadora de medidas scio-educativas voltadas a enfrentar esta questo no campo da sade pblica.

1.3. Objetivos 1.3.1. Objetivo Geral Realizar uma reviso bibliogrfica no tema Obesidade na gestao e complicaes associadas.

1.3.2. Objetivos Especficos Descrever os impactos presentes na literatura quanto da obesidade na gestao; Descrever a prevalncia da obesidade na populao em geral, e nas gestantes em particular; Identificar os fatores de risco e complicaes associadas relao obesidade e gestao.

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2. Procedimentos Metodolgicos
Foram consultadas as seguintes bases de dados: Scielo: o descritor obesidade resultou em 619 artigos que, cruzado com o descritor gestao, reduziu-se a 19 artigos, sendo que 9 foram utilizados neste estudo. A consulta baseou-se nos unitermos obesidade, gestao, diabetes e hipertenso. Biblioteca da UFRGS: usando os descritores obesidade na gestao, diabete gestacional e hipertenso surgiram 72 dissertaes, sendo que 8 foram utilizadas na pesquisa - as diretamente vinculadas ao assunto em foco.

3. Desenvolvimento do Contedo
3.1. Reviso Terica A obesidade est definitivamente associada a um risco aumentado de desfechos adversos durante a gestao. O IMC est diretamente associado resistncia insulina e a um risco aumentado de desenvolver diabete e hipertenso durante a gestao. Iniciar a gestao com excesso de peso ou obesidade ou ganhar peso excessivamente durante o perodo gestacional so fatores de risco importantes para complicaes clnicas, principalmente no final da gestao. O Diabetes mellitus (DM) e a hipertenso so de 2 a 6 vezes mais prevalentes em mulheres com excesso de peso (Manson et al., 1995 apud Accioly, 2005). A gestao pode atuar como desencadeante da obesidade ou agravante desta, quando for pr existente (Tanaka, 1980; Galtier-Dereure et al, 2000). Segundo Vtolo (2003) o excesso de peso durante a gestao um fator de risco para o desenvolvimento de complicaes clnicas como o DM, a hipertenso, o distrbio hipertensivo da gravidez e o trabalho de parto prematuro. Como se sabe, a gestao, por si s, leva a mulher a um risco gravdico que, quando associado a outros fatores de risco, como, por exemplo, a obesidade, pode predispor tanto a gestante quanto ao feto a morbimortalidade materno-fetal (Tanaka, 1981). Segundo Duncan (2004), a principal causa de morbidade materna entre

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grvidas obesas so as doenas hipertensivas, predominantemente a toxemia gravdica ou doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG). Em relao ao feto, as doenas hipertensivas so uma das causas de baixo peso ao nascer e de mortalidade perinatal. De acordo com Banerjee et al (2006 apud Wendland, 2007) a freqncia esperada de diabete gestacional e pr-eclmpsia em um mesmo indivduo seria de apenas 0,24%. No entanto, a diabete gestacional est presente em 3,8% das desordens hipertensivas da gestao e hipertenso pode ser vista em 28% das pacientes com diabetes gestacionais. Ostlund (2004 apud Wendland, 2007) relata que existe uma freqncia aumentada de pr-eclmpsia em mulheres acometidas por Diabete Melittus Gestacional (DMG) que de 6,1% quando comparada a mulheres sem DMG que corresponde a 2,8%. Segundo Cedergren (2006 apud Wendland, 2007) mulheres obesas apresentam de 2 a 3 vezes mais chance de desenvolver pr-eclmpsia. E, de acordo com Doherty et al (2006 apud Wendland, 2007), tm o risco 6 vezes maior de desenvolver Diabetes Gestacional (DG). Conforme Zlotnik (2005) importante salientar que o recm-nascido com peso ao nascer aumentado ou grande para idade gestacional (GIG) tem 2 vezes mais risco de bito no perodo neonatal, de sofrer trauma de parto, e de tornar-se obeso na infncia. Outra complicao freqente em obesas grvidas a hemorragia, principalmente ps-parto. A literatura ainda menciona outras complicaes maternas, tais como pielonefrites, tromboembolismo, leses ou infeces de cicatriz cirrgica, que tem sua incidncia aumentada em grvidas obesas. O acmulo excessivo de gordura durante a gestao contribui para partos cesreos, no determina maior ganho de peso para o beb e confere maiores riscos obsttricos durante o parto. Portanto, quando a gravidez desencadeia a obesidade, ou est associada a esta, leva o binmio me-filho a uma maior vulnerabilidade de adoecer e morrer por complicaes tanto obsttricas como clnicas. Segundo Shaw et al. (1996 apud Accioly, 2005) parece existir associao, entre a obesidade durante a gestao e o nascimento de crianas com defeito do tubo neural, independentemente da condio materna de cido flico.

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Nucci et al. (2001), ao estudar mais de 3000 gestantes atendidas pelo Sistema nico de Sade em seis capitais brasileiras, observou que menos de 1/3 obteve ganho de peso adequado. Neste estudo, a obesidade foi mais freqente em mulheres mais velhas, negras, com menor grau de escolaridade e multparas. Mulheres obesas apresentaram risco maior para diabetes gestacional, macrossomia, distrbios hipertensivos, e menor risco para microssomia. Tambm se concluiu que o sobrepeso (pr-obesidade ou obesidade) ocorreu em 25% das gestantes adultas estudadas, e associou-se a vrios riscos de complicaes de gravidez, como diabetes gestacional e pr-eclmpsia.

3.1.1. Diabetes Gestacional Segundo Mahan (2002) o Diabetes pode existir apenas como resposta ao estresse da gravidez e se resolver aps o parto, uma condio chamada de Diabetes Gestacional (DG). Entretanto, o excesso de peso aumenta o risco da intolerncia glicose em gestantes. Mesmo em mulheres com sobrepeso moderado a incidncia de DG de 1,8 a 6,5 vezes maior do que naquelas com peso normal (Galtier-Dereure et al, 2000). A prevalncia de DG, segundo Duncan (2004), na populao mundial de 1 a 5%, variando de acordo com a faixa etria da populao estudada e com os critrios diagnsticos adotados. J no Brasil, segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) a prevalncia de 7,6% em gestantes com mais de 20 anos de idade. De acordo com Accioly (2005), a DG identificada como algum grau de intolerncia glicose com incio ou reconhecimento na gestao, podendo ou no persistir aps o parto. Segundo a American Diabetes Association2 (apud Accioly, 2005, p.209):
Aproximadamente 7% de todas as gestaes so complicadas pela DG, podendo a prevalncia variar de 1 a 14%, conforme a populao estudada e os mtodos diagnsticos empregados.

American Diabetes Association (ADA). Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 27 (supplement 1): S88-S90, 2004.

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Conforme Vtolo (2003), em geral, a DG ocorre devido a um defeito funcional, e no imunolgico, das clulas que prejudica sua capacidade de compensar a resistncia insulnica da gravidez. Quando o defeito menos intenso, ocorre mais tardiamente, quando mais intenso, ocorre mais precocemente. Segundo Mahan (2005), o DG se desenvolve aps a 20 semana de gestao, chegando a atingir em torno de 5 a 10% de mulheres grvidas. J a American Diabetes Association (ADA, 1999) diz que os ndices variam em torno de 4%. De acordo com Accioly (2005), no bem definida a etiologia da DG, porm, pode-se citar alguns fatores associados, tais como: Reduo na secreo pancretica de insulina; Alterao dos receptores de insulina; Alterao na secreo de glucagon; Desequilbrio dos hormnios contra-insulnicos. As condies metablicas do DM descompensado so iguais s do jejum. A cetoacidose um estado desfavorvel, e em geral fatal para o feto. Outros fatores desfavorveis so a hiperglicemia, a glicosria, a hipoglicemia e a cetonria (cetose), que devem ser controlados na gestao. Mahan (2005) confirma que os lactentes cujas mes tm DG esto em maior risco de mortalidade perinatal e prematuridade com a suas complicaes associadas. Segundo Mahan (2005), na DG o grau de hiperglicemia normalmente no alcana os nveis elevados do DM clssico e no desenvolve a cetose induzida por diabetes. O nmero de partos traumticos em gestantes com DG superior ao observado em partos normais, isto devido macrossomia, podendo ocorrer no recm nascido: fratura de clavcula, cfalo-hematoma, leses do plexo-braquial, paralisia diafragmtica, hemorragias oculares e sub-durais. As alteraes clnicas mais comuns so a hipoglicemia e a imaturidade pulmonar (Moretto, 2001). O risco de macrossomia surge quando a glicose materna no bem controlada. Est associada a complicaes perinatais, como: mortalidade materna, traumas de crescimento, hipoglicemia neonatal, hiperbilirrubinemia e mortalidade perinatal (Mahan, 2005).

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Bohrer (1997 apud Moretto, 2001) relata que os fetos de mes diabticas podem apresentar anomalias congnitas, como deformidades no sistema nervoso central, cardiopatias congnitas e deformidades osteomusculares. Segundo Mahan (2005) as mulheres que desenvolvem DG esto em risco de desenvolver diabetes mellitus Tipo 2 no futuro. A obesidade materna pode desencadear um efeito cascata em que os nveis aumentados de glicose estimulam a produo de insulina pelo feto, o que resulta no aumento indesejado da lipognese fetal e num depsito excessivo de gordura, resultando em um beb obeso, que considerado de risco. A taxa de mortalidade em bebs com mais de 4Kg maior quando comparada com bebs que pesam entre 3 e 4 Kg (Worthington, 1997 apud Accioly, 2005). Os fatores de riscos para DG so: mulheres acima de 25 anos com sobrepeso; obesidade; antecedentes familiares; histria pessoal; exame obsttrico atual: ganho ponderal excessivo, altura uterina maior que a esperada, crescimento fetal excessivo, polidrmnio quantidade aumentada de lquido amnitico; exame fsico: baixa estatura, hipertenso arterial, disposio central excessiva de gordura corporal; antecedentes obsttricos insatisfatrios; antecedentes de natimortos; aborto espontneo; filhos anteriores com mais de 4Kg ou com malformao congnita. Sobre o diagnstico Mahan (2005, p.190) cita:
Atualmente, a maioria dos obstetras realiza rotineiramente um desafio de 50g de glicose oral em pacientes com 24 a 28 semanas de gestao para avaliar quanto a diabetes. Se os valores no estiverem na faixa normal, um teste de tolerncia glicose agendado para confirmar o diagnstico.

A terapia nutricional na DG tem o objetivo de manter a glicemia de jejum plasmtico em nveis <105mg/dl e a ps-prandial (1h) <155mg/dl no plasma ou a ps-prandial (2h) <130mg/dl.

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O Ministrio da Sade (MS) recomenda que os ndices da glicemia ps prandial de 2h no sejam superiores a 120 mg/dl. De acordo com Williams e Trahams (1991 apud Vtolo, 2003), caso dois dos valores plasmticos sejam maiores do que o ponto de corte estabelecido para o tempo de dosagem, confirma-se o diagnstico de DG. O tratamento do DG e o acompanhamento pr-natal eficiente tm por objetivo dar condies para a paciente ter uma gestao que oportunize uma evoluo normal da gravidez e parto, com um beb sadio. Segundo Mahan (2005), o tratamento deve ser atravs de mudanas na dieta, que deve ser fracionada em 6 refeies ao dia e quando necessrio, sofrer restrio calrica, e exerccios moderados para manter o ganho de peso adequado. Raramente, a insulina administrada. A glicose deve ser monitorada diariamente. O controle glicmico feito atravs da glicemia de jejum e da ps-prandial semanal. A insulinoterapia utilizada quando os nveis glicmicos permanecerem elevados, aps duas semanas de dieta e para os casos de macrossomia fetal. J Galtier-Dereure et al (2000) ressalta que quando a intolerncia a glicose diagnosticada, o controle metablico deve ser feito pela dieta e, quando indicado, por insulinoterapia. O tratamento com insulina para DG requerido mais freqentemente em mulheres obesas, e reduz a morbidade materna e fetal. A avaliao nutricional o primeiro passo da terapia nutricional, devendo incluir: avaliao antropomtrica, diettica, clnica, funcional e dos exames complementares. Conforme Williams e Trahams (1997 apud Vtolo, 2003) a gestante com excesso de peso e com DG deve ingerir 24 Kcal/Kg de peso ideal. Na elaborao do cuidado nutricional, devem ser considerados os hbitos alimentares, a condio scio-econmica e os nveis glicmicos maternos. s gestantes obesas (IMC 30Kg/m2) sugerido uma restrio energtica para contribuir com a reduo da hiperglicemia e dos nveis de triglicerdios plasmticos sem aumentar a cetonria.

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3.1.2. Doena Hipertensiva Especfica da Gravidez A doena hipertensiva especfica da gravidez (DHEG) uma sndrome caracterizada por hipertenso, proteinria e edema. Os termos pr-eclmpsia (PE) e eclmpsia (E) se referem natureza e grau de sintomas envolvidos. A eclmpsia uma extenso da pr-eclmpsia e ocorre prximo ao momento do trabalho de parto, podendo ocorrer tambm no ps-parto (MAHAN & ESCOTT-STUMP 2002). Conforme Accioly (2005) a DHEG, tambm conhecida como toxemia gravdica, de alta prevalncia. Comumente ocorre no ltimo trimestre da gestao. De acordo com Duncan (2004) a pr-eclmpsia a doena hipertensiva especfica da gestao (DHEG). Manifesta-se aps a 20 semana de gestao, associada proteinria significativa, podendo persistir no mximo at a sexta semana aps o parto. E a eclmpsia a ocorrncia de convulses motoras generalizadas em gestantes com pr-eclmpsia, no devida doena neurolgica coincidente. Quando ocorre irritabilidade do sistema nervoso central, surge a preclmpsia, e se acompanhada de convulso, denominada eclmpsia. A hipertenso induzida pela gravidez (HIG) engloba a hipertenso gestacional e pr-eclmpsia ou eclmpsia (Mahan, 2005, p.190). Existe tambm a hipertenso gestacional (HG) sem proteinria, onde ocorre somente o aumento da presso arterial (PA). Mahan (2005) relata que a hipertenso gestacional desenvolve-se aps a metade da gravidez. As mulheres com hipertenso gestacional podem desenvolver pr-eclmpsia. Segundo a American College of Obstetricians and Gynecologists (1998 apud Wendland, 2007) a pr-eclmpsia acomete de 5 a 8% das gestaes, com uma incidncia de 23,6 casos por 1000 nascimentos nos Estados Unidos, e est associada ao aumento da mortalidade e morbidade materna e neonatal. De acordo com Lain e Roberts (2002 apud Dalmz, 2006) a pr-eclmpsia um problema de sade em todo mundo. Em pases que o pr-natal no adequado, a hipertenso gestacional (HG) responsvel por 40 a 80% das mortes maternas. Estima-se que cerca de 50.000 mulheres morrem de pr-eclmpsia por ano no mundo. A morte fetal com freqncia ocorre em mulheres que desenvolvem eclmpsia (Mahan, 2005, p.190).

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No Brasil, de acordo com Laurenti et al (2006 apud Wendland, 2007), a preclmpsia a principal causa de mortalidade materna, sendo responsvel por 37% das mortes obsttricas diretas. A pr-eclmpsia se manifesta atravs da Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) e da proteinria, ocorrendo disfuno de mltiplos rgos, tais como: rins, fgado, crebro e corao. Quando ocorre em pessoas que tinham a presso arterial (PA) normal antes da gestao, o incio surge aps a 20 semana de gestao. As complicaes mais freqentes da pr-eclmpsia incluem falncia renal e heptica, eclmpsia, coagulao intravascular disseminada e crescimento intrauterino restrito. A pr-eclmpsia pode ser classificada como leve ou grave. De acordo com Acog (2002 apud Dalmz, 2006) o diagnstico de pr-eclmpsia grave se d quando um ou mais dos fatores abaixo esto presentes: PA sistlica 160mmHg ou PA diastlica 110mmHg confirmados em duas tomadas com intervalo de 6h com a paciente em repouso; proteinria 5g em 24h ou = 0,3+ em duas amostras de urina coletada em at 4h; oligria < 500ml em 24h; distrbios visuais ou cerebrais; edema pulmonar ou cianose; dor epigstrica; trombocitopenia (plaquetas < 100.000 / uL); crescimento fetal restrito. considerada leve quando no preenche os critrios de pr-eclmpsia grave em relao presso e a proteinria. De acordo com Mahan (2005, p.190):
A pr-eclmpsia est associada ao fluxo sangneo uterino diminudo, levando a um tamanho placentrio reduzido, nutrio fetal comprometida e um feto com restrio de crescimento intra-uterino (RCIU).

Ainda de acordo com Mahan (2005), a eclmpsia a hipertenso induzida pela gravidez que resulta em convulses graves. Os sintomas que indicam convulses iminentes so tontura, cefalia, distrbios visuais, edema facial, anorexia, nusea e vmito.

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Alguns autores apontam que mulheres que desenvolvem DHEG tm risco aumentado de desenvolver descolamento prematuro de placenta (DPP), insuficincia renal, complicaes cerebrovasculares, cardiovasculares, hepticas, coagulopatias e morte materna e/ou perinatal. Ainda, estudos recentes evidenciam que, no futuro, estas mulheres tm risco aumentado de desenvolver doenas cardiovasculares e doenas metablicas se comparado com pacientes que tiveram gestaes normais. As manifestaes clnicas so hipertenso, edema e proteinria. Os sintomas so tontura, cefalia, distrbios visuais, dores no abdome superior, vmitos, edema de face e das mos. Os fatores de risco para desenvolver a DHEG so: Constituio: mais comum em gestantes obesas, tensas, menor estatura e brevelneas; Fatores mesolgicos: distribuio geogrfica, clima e nutrio se entrelaam; Associaes mrbidas: mais em portadores de DM com proteinria, HAS crnica, nefropatia hipertensiva; Idade materna: mais comum em primigestas e em mulheres a partir de 40 anos; Hereditariedade: o fator gentico indiscutvel, pois quem tem histria familiar, tem maior predisposio; Raa: mais comum em negros, hindus, rabes muulmanas e judias iraquianas; Nutrio: a dieta hipoprotica est associada prevalncia de aumento da presso arterial; Tabagismo: existem estudos contraditrios; Escolaridade / atividade profissional: mais comum entre gestantes com menor escolaridade e maior risco para as que trabalham fora; Grupo sangneo: mais prevalente no AB; Paridade: mais comum em primigestas; Gravidez mltipla: mais freqente em gestaes mltiplas; Polidramnia: comum em caso de gestao mltipla, DM e hidropsia fetal;

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Altitude: a hipovolemia freqentemente associada com elevadas altitudes, est relacionada a maior incidncia de pr-eclmpsia e de recm-nascido de baixo peso. Segundo Clausen3 (apud Mahan, 2005):
Os fatores de risco relacionados dieta abrangem uma alta ingesto de energia, sacarose e cidos graxos poliinsaturados.

O aparecimento rpido, ocorre ganho excessivo de peso acompanhado de edema sbito, que no pode ser justificado por modificaes importantes na ingesto energtica. O diagnstico feito mediante a identificao de trs sinais e sintomas: PA > 140/90 mmHg; Edema; Proteinria (> 0,3 g/24h). A proteinria serve como diagnstico diferencial da HAS crnica. De acordo com Vtolo (2003) 85% dos casos so em mulheres primigestas, com mais de 30 anos, na presena de sobrepeso ou obesidade ou com ganho excessivo de peso durante a gravidez, hipertensas ou com antecedentes familiares de HAS crnica ou DHEG. Segundo Accioly (2005) a hipertenso acomete cerca de 10% de gestantes. Em geral, de 5 a 10% evolui para pr-eclmpsia e eclmpsia, sendo nas primigestas a prevalncia em torno de 20%. No Rio Grande do Sul, segundo dados de 1990 da Secretaria de Sade, a DHEG a causa mais freqente de bito materno. Accioly (2005) ainda relata que a doena hipertensiva propicia a diminuio do peso ao nascer, asfixia e morte fetal. Em geral, de 80 a 90% dos fetos de mes com pr-eclmpsia e/ou eclmpsia sofrem retardo de crescimento intra-uterino (RCIU). Aumenta a probabilidade de o parto ser cirrgico e prematuro, devido ao sofrimento fetal e a pr-eclmpsia grave estar associada com a taxa de mortalidade perinatal de 51%. preciso acompanhamento na gestao e no parto. A sndrome HELLP a complicao mais grave das mulheres que desenvolvem DHEG, surge do agravamento da pr-eclmpsia. O quadro clnico revela srio comprometimento heptico apresentando enzimas elevadas, trombose,

Clausen T et al: High intake of energy, sucrose, and polyunsaturated fatty acids in associated with increased risk of preeclampsia, Am J Obstet Gynecol 185:451, 2001.
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hemlise, baixo nmero de plaquetas, alteraes neurolgicas. A proteinria pode ou no estar presente em pacientes com Sndrome HELLP. Segundo SIBAI et al (1990 apud Dalmz, 2006) definida por trs critrios: hemlise manchas perifricas anormais, bilirrubina 1,2mg/dL, ou lactato desidrogenase (LDH) 600 IU/L ou 2x o valor mximo normal para o mtod de aferio; elevao das enzimas hepticas (TGO, TGP 2x normal); trombocitopenia ( plaquetas < 100 x 10/ uL). Segundo Accioly (2005) os sinais de extrema gravidade so: insuficincia cardaca congestiva, hepatomegalia dolorosa, ictercia, cianose, diurese inferior a 500ml/24hs. Sobre a Sndrome Hellp, Accioly (2005, p.193) comenta:
Destaca-se por apresentar em todo o mundo os piores resultados maternos e perinatais. A mortalidade materna tem atingido 24% enquanto a mortalidade perinatal oscila em torno de 60%. As principais complicaes associadas so deslocamento de placenta, insuficincia renal, coagulopatia grave, choque e alteraes neurolgicas (Accioly et al 2005).

A dieta normocalrica, hiperprotica de alto valor biolgico (AVB), encontrado principalmente nos leites, carnes, queijos e ovos e normossdica 2 g/dia para HAS crnico e 3 4 g/dia para pacientes no HAS crnico. O manejo diettico preventivo contra formas mais grave e excelente para o tratamento. A equipe de sade tem papel de destaque na identificao das gestantes em risco de desenvolvimento de DHEG, reconhecendo sinais e sintomas de agravamento da doena e contribuindo na adeso ao tratamento.

3.1.3. Recomendaes Nutricionais So vrios os fatores que determinam o progresso e o resultado de uma gravidez, inclusive o estado nutricional da me antes de engravidar. Os problemas culturais, comportamentais, ambientais e/ou sociais interferem no ganho de peso das gestantes, tanto para mais como para menos em relao aos limites recomendados.

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O custo energtico de uma gestao completa, considerando-se 40 semanas, ganho de peso de 12,5 kg e o peso do recm-nascido em 3 kg, foi estimado em 80.000 calorias. Dessas calorias, 35.000 so requisitadas para depsito de 3,5 kg de gordura, e o restante utilizado para o aumento do metabolismo basal da gestante (Hytten e Leitch, 1971 apud Vtolo, 2003). A recomendao de 300 Kcal adicional de energia para a gestante no 2 e 3 trimestre de gestao determinada pela RDA (Recommended Dietary Allowance) e publicada pela NCR (National Research Council). O Brasil no dispe de uma curva de IMC para avaliar o estado nutricional das gestantes. Entretanto, foi elaborada no Chile (Atalah, 1997 apud Duncan, 2004) uma curva com 3000 gestantes que pode ser uma alternativa para a prtica clnica, permitindo ao profissional visualizar a condio nutricional da gestante no perodo gestacional vigente. Porm, ainda no foi submetida validao e no h indicao de rgos oficiais. Segundo Mahan (2005) o ganho de peso deve ser baseado no IMC prgravdico. Accioly (2005) salienta que o Institute of Mediccine (IOM) tambm recomenda que o ganho de peso gestacional varie de acordo com o estado nutricional pr-gestacional, calculado a partir do ndice IMC (kg/m). Lederman et al (1997 apud Andreazza, 2000) afirma que esta recomendao atual no aumenta o risco de desenvolvimento de obesidade durante a gestao em qualquer nvel de peso prgestacional. Recomenda-se um ganho de 10 a 12 kg durante a gestao e, para mulheres com sobrepeso (IMC entre 26 e 29), recomendado o ganho de 7 a 11 kg (COGSWELL, 1995). Segundo o IOM, mulheres com sobrepeso devem adquirir entre 6,8 kg e 11,5 kg no perodo gestacional (Mahan, 2005). J Accioly (2005) salienta que gestantes com sobrepeso ou obesas devem adquirir entre 6 e 7 kg durante todo o perodo gestacional. Estas recomendaes permitem o crescimento fetal adequado sem aumentar o tecido adiposo materno. Contudo Schieye e cols. (2000 apud Mahan, 2005, p.174) salienta:
Estudos recentes relatam que nas mulheres com IMC maior que 26, os ganhos de peso de 23 g/semana (para um ganho de peso de 9,2 Kg durante toda a gravidez) estavam associados a um alto risco de parto de lactente prtermo do que para as mulheres com um IMC maior que 26 que tinham ganhos de peso de mais de 9,2 Kg (Schieye et al, 2000).

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Duncan (2004), citando outros autores, aponta que a gestao gemelar requer maior ganho de peso, que 15,75 kg e 20,25 kg ou 2,7 kg por ms nas ltimas 20 semanas gestacionais. As taxas de metabolismo so aproximadamente 20% maiores em obesas gestantes do que em obesas no gestantes (KING, 2000). importante considerar que as gestantes que necessitam de repouso absoluto no ltimo trimestre, devem consumir apenas a quantidade de energia necessria ao seu metabolismo basal, considerando o seu peso real. Conforme a ADA, as necessidades energticas adicionais durante o 2 e 3 trimestre gestacional so de 300 kcal/dia em adultos e adolescentes com mais de 14 anos. Assim, a maioria das mulheres necessita de aproximadamente 2500 a 2700 kcal/dia. Segundo Vtolo (2003), o controle da velocidade do ganho de peso (200 a 300 g/semana) pode ser alcanado com a ingesto energtica de 36 Kcal/kg de peso ideal para a semana gestacional. Esta proposta considerada normocalrica. A dieta hipocalrica tem o valor por kg de peso menor que 36 Kcal. Em casos de obesidade associada a DM ou hipertenso a recomendao de 25 a 30 Kcal/Kg. O procedimento para intervir na obesidade durante a gestao requer uma avaliao diettica detalhada, associando o uso de um inqurito quantitativo recordatrio de 24h ou dia alimentar habitual e inqurito de freqncia. De acordo com Cnop et al. (2003 apud Souza, 2007) o tipo de dieta pode ser considerado um fator determinante para a formao do percentual de gordura bem como o aparecimento ou a preveno das patologias associadas obesidade. A avaliao antropomtrica tem como objetivo identificar gestantes com desvio ponderal no incio da gestao, detectar o ganho de peso menor ou excessivo, fornecer base para elaborar condutas adequadas visando melhorar o estado nutricional materno, suas condies para o parto e condies ao nascer. A avaliao ponderal mais empregada e validada em estudos epidemiolgicos a proposta internacional do IOM.

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3.1.4. Tratamento Para Vtolo (2003) o tratamento da obesidade de difcil resoluo, pois sua eficcia depende de mudanas concretas no comportamento alimentar. So diversas as formas de tratamento disponveis, na maioria das vezes, ineficazes em longo prazo, pois segundo Nucci (2001) pouco se sabe sobre a prevalncia de gestantes brasileiras obesas. Nos casos de obesidade mrbida, definida com o IMC maior que 40 kg/m, o tratamento apresenta resultados ainda mais desanimadores.

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Concluso
Com o crescente aumento da prevalncia de obesidade nas ltimas dcadas, esta se torna cada vez mais um problema de sade pblica. Paralelamente a esta epidemia, tambm aumenta a obesidade na gestao. Diversos autores referem que a prevalncia de obesidade no perodo gestacional varia entre 20 a 45%. A gestao pode ser fator desencadeante ou agravante da obesidade, o que se torna fator de risco. Com isto, surgem a complicaes associadas, sendo mais freqente o diabetes gestacional (DG) e a doena hipertensiva especfica da gestao (DHEG), que podem levar a morbidade materno-fetal, e interferir no ganho de peso do recm nascido. A gestao demanda ateno redobrada dos servios de sade, e quando h associao obesidade-gestao ainda mais. Muitas complicaes poderiam ser evitadas e tambm a reduo de morte materna com a melhoria na qualidade da assistncia pr-natal. notria a necessidade de meios mais eficientes de controle de peso na gestao, seja esta prvia ou no ao perodo gestacional. O excesso de ganho peso contribui para o parto cesreo e para maiores riscos durante o trabalho de parto. O excesso de peso aumenta o risco de intolerncia glicose em gestantes, aumentando a incidncia de DG. De acordo com a literatura, a prevalncia varia entre 1 e 14%, no entanto, o percentual do Brasil, segundo a OMS, de 7,6%. Existe maior probabilidade de partos traumticos, devido macrossomia fetal. A existncia de DG aumenta o risco de a mulher desenvolver DM tipo 2 no futuro. O acompanhamento pr-natal eficiente muito importante para a me e para o beb. Existe a necessidade de um controle diettico adequado, e a realizao de atividade fsica para o controle de peso, e quando necessrio, a administrao de insulina. A DHEG de alta prevalncia, mais comum no ltimo trimestre da gestao. Segundo alguns autores a PE acomete em torno de 5 a 8% das gestantes. Est Fortemente associada mortalidade materna e neonatal. No Brasil, a prevalncia de 37% de morte materna devido a PE preocupante. Quando no ocorre um pr-natal adequado, pode ser responsvel por 40 a 80% das mortes. Os fatores causadores so vrios, porm indiscutvel a influncia que o excesso de peso e/ou obesidade exercem.

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A gestante que possui hipertenso tem maior predisposio a desenvolver a PE e E. A doena hipertensiva influencia diretamente no peso do recm-nascido, podendo ocorrer asfixia e morte, sendo esta ltima mais freqente em gestantes que desencadearam a PE. O parto tende a ser prematuro e cirrgico, a fim de evitar sofrimento fetal e morte perinatal, o que exige um acompanhamento rigoroso durante todo o perodo gestacional. O objetivo deste trabalho foi identificar e descrever os fatores de riscos e as possveis intervenes presentes na literatura. E atravs de medidas scioeducativas, contribuir para esta questo to relevante da sade pblica. No momento em que identificamos a prevalncia de obesidade na populao geral e nas gestantes em especfico, verificamos que os ndices so alarmantes. O foco deve ser reduzir estes ndices, evitando que as complicaes associadas se manifestem. A equipe de sade tem papel fundamental, pois capaz de identificar as gestantes de risco, contribuindo para a adeso ao tratamento. O manejo diettico fundamental. De acordo com Nucci (2001) faltam estudos sobre a prevalncia de gestantes brasileiras obesas. Porm, se sabe que o estado nutricional de uma mulher antes de engravidar, influencia diretamente no desenvolvimento de uma gestao. necessrio um trabalho coletivo das equipes de sade, em busca de melhorias na qualidade de vida das gestantes. O tratamento da obesidade muito difcil, pois os resultados dependem diretamente da mudana no comportamento alimentar, tornando-se ineficaz em longo prazo. Quanto maior o grau da obesidade, mais difcil torna-se a adeso ao tratamento.

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