HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA GINECOLGICA E OBSTTRICA

Ana Reynolds

HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA GINECOLGICA Adolescncia

Hemorragia disfuncional Iatrognicas (hormonoterapia) Alteraes hematolgicas

Idade reprodutora
Iatrognicas (hormonoterapia) Hemorragia disfuncional Fibromiomas uterinos Plipos endometriais Cervicite Disfuno tiroideia Neoplasias ginecolgicas

Ps-menopausa
Iatrognicas (hormonoterapia) Atrofia genital Patologia endometrial (incluindo maligna)

Hemorragia uterina anormal (H.U.A) - Definio Hemorragia genital com origem uterina que sai do padro normal do ciclo menstrual.

NORMAL:

catamnio= 2 - 6 dias (20-60ml) interlneo= 21 - 35 dias

H.U.A. Terminologia

Hipermenorreia/Menorragia
Catamnio com perda sangunea excessiva em quantidade e/ou nmero de dias.

Metrorragia
Hemorragia genital com origem uterina, fora do perodo menstrual.

Menometrorragia
Hemorragia genital com origem uterina, irregular e prolongada, que no possvel classificar como uma das anteriores.

Hemorragia uterina disfuncional (H.U.D.)

H.U.A. para a qual no foi determinada uma causa diagnstico de excluso. Na maior parte das vezes est subjacente a anovulao Representa 75-95% dos casos de H.U.A. na puberdade e 35% na perimenopausa.

AVALIAO DA H.U.A.
Histria Clnica Idade, actividade sexual, medicao antecedentes ginecolgicos e obsttricos habitual,

Caracterizao da hemorragia e sintomas associados Pesquisa de factores de risco de carcinoma endometrial

(histria de infertilidade, S.O.P.C., histria familiar de ca. do endomtrio ou do clon, tratamento com tamoxifeno)

Doenas renais, hepticas, endcrinas e hematolgicas Avaliao psico-social (stress, anorexia nervosa,...) Exame fsico

Exames Auxiliares de Diagnstico:

Hemograma Estudo da coagulao Estudo da funo heptica e funo renal Culturas cervicais para N. Gonorreia e Clamydia... Citologia cervical Doseamentos sricos hormonais
livre, progesterona) (FSH, LH, Estradiol, PRL, Testosterona, Androstenediona, SDHEA, Estrona,17-OHP , TSH, T3 e T4

Ecografia plvica (preferencialmente transvaginal) Histeroscopia Diagnstica Bipsia do endomtrio/Dilatao e curetagem

Bipsia do endomtrio:

Deve ser considerada em todas as mulheres com H.U.A. e:

> 40 anos Factores de risco para carcinoma do endomtrio Sem melhoria aps 3 meses de tratamento

TRATAMENTO H.U.A.

- Desejo de preservar a fertilidade

- Doenas associadas TRATAMENTO MDICO Anti-inflamatrios no esterides (cido mefenmico)

Progestativos
Estroprogestativos Estrogneos DIU com progestativo Anlogos GnRH
Agentes antifibrinolticos (cidos tranexmico e aminocaprico)

TRATAMENTO CIRRGICO
ETIOLGICO Polipectomia Miomectomia Destruio ou ablao do endomtrio Histerectomia Curetagem uterina hemosttica (emergncia)

HEMORRAGIA GENITAL DE CAUSA OBSTTRICA

1 trimestre da gravidez
Abortamento espontneo Gravidez ectpica Doena neoplsica do trofoblasto

2 e 3 trimestres da gravidez
Placenta prvia Descolamento prematuro de placenta normalmente inserida

Hemorragia ps-parto

Abortamento espontneo

Abortamento que ocorre sem meios mdicos ou mecnicos ( fetos com menos de 22 semanas de gestao ou com menos de 500g de peso)

Abortamento precoce (80%): 12 semanas Abortamento tardio (20%):>12 semanas

Willem M Ankum et al, Clinical review, Management of spontaneous miscarriage in the first trimester: an example of putting informed shared decision making into practice.

QUADROS CLNICOS Histria clnica Exame fsico Ecografia transvaginal

Dor Reteno de ovo devitalizado Ameaa de abortamento Trabalho de abortamento Abortamento incompleto Abortamento completo 0 Ligeira + +/0 Hemorragia Escassa Escassa Abundante Persistente Ausente Colo uterino Fechado Fechado Dilatado Dilatado Fechado Ecografia saco gestacional invivel saco gestacional vivel fragmentos ovulares cavidade vazia

RETENO DE OVO BRANCO OU ANEMBRIONADO

Saco gestacional irregular com o maior dimetro a 20mm e sem embrio visvel.

RETENO DE OVO DESVITALIZADO

Ausncia de vitalidade embrionria /fetal

TRATAMENTO Atitude expectante 60% sucesso s 4 semanas Esvaziamento uterino instrumental Resoluo mdica com misoprostol c/ ou s/ mifepristona

AMEAA DE ABORTAMENTO
Hemorragia vaginal com ou sem dor abdominal Colo uterino inteiro e fechado

TRATAMENTO Repouso no leito Abstinncia sexual Reavaliao ecogrfica posterior

TRABALHO DE ABORTAMENTO
Hemorragia vaginal Dor abdominal intensa, tipo clica e geralmente rtmica Colo dilatado

TRATAMENTO Atitude expectante em regime de internamento Vigilncia de perda hemtica genital Analgesia

ABORTAMENTO INCOMPLETO
Hemorragia vaginal com ou sem dor abdominal Colo fechado ou dilatado Contedo uterino heterogneo na ecografia

TRATAMENTO Se hemorragia e dor ligeiras atitude expectante em ambulatrio Se hemorragia moderada a abundante ou dor relevante esvaziamento uterino

ABORTAMENTO COMPLETO
Hemorragia vaginal escassa com ou sem dor abdominal Colo fechado Ausncia de contedo intra-uterino significativo na ecografia

TRATAMENTO Alta

Gravidez ectpica

DEFINIO Implantao do blastocisto noutro local que no o endomtrio, na cavidade uterina. INCIDNCIA 1-2% das gravidezes.

Causa mais frequente de mortalidade materna no primeiro trimestre.

TIPOS DE GRAVIDEZ ECTPICA

TERMINOLOGIA Gravidez tubria (95%) Gravidez tubria intersticial (3%)
(Apresentao mais tardia do que na ampolar, stmica ou na fmbria, muitas vezes associadas a roturas uterinas)

DEFINIO Implantao na trompa de Fallopio, a maior parte na ampola. Implantao na poro intersticial da trompa de Fallopio.

Gravidez abdominal
(Elevadas mortalidade e morbilidade materna e fetal)

Primria: implantao inicial no peritoneu. Secundria:implantao inicial na trompa seguida de abortamento e reimplantao no peritoneu.

Gravidez cervical
Gravidez ligamentar

Implantao no canal cervical

Gravidez tubar inicial com eroso da trompa para a mesossalpinge e reimplantao entre os folhetos do ligamento largo. Implantao no crtex ovrico Coexistncia de uma gravidez intra-uterina e uma gravidez ectpica. (incidncia:1:30.000)

Gravidez ovrica (2 mais frequente) Gravidez heterotpica

(mais frequente na induo da ovulao)

FACTORES DE RISCO Doena inflamatria plvica (Chlamydia) Gravidez tubria prvia

Cirurgia tubria prvia

Cirurgia abdominal prvia Salpingite stmica nodosa (verdadeiros divertculos)

Endometriose ou leiomiomas
Mulheres expostas ao DES in utero Histria de infertilidade (RMA) D.I.U. (Cobre, Progestativo) Miniplula Hbitos tabgicos

DIAGNSTICO
Histria clnica com pesquisa de factores de risco

Exame fsico
Ecografia Nveis sricos de hCG Curetagem uterina Laparoscopia e Histologia

APRESENTAO CLNICA
muito varivel. trade sintomtica clssica
Atraso menstrual Hemorragia vaginal Dor abdominal

HEMORRAGIA VAGINAL
Geralmente escassa (spotting), acastanhada, contnua ou intermitente (descamao endometrial devida ao declnio da produo hormonal do corpo amarelo e do trofoblasto)

DOR
Geralmente nos quadrantes abdominais inferiores Se rotura a dor pode ser abdominal difusa

SINAIS DE IRRITAO PERITONEAL

Por hemoperitoneu consequente rotura

EXAME FSICO
Dor explorao das reas anexiais Dor e defesa nos quadrantes abdominais inferiores tero de tamanho normal ou ligeiramente aumentado

A acuidade diagnstica da histria e exame fsico cerca de 50% sendo necessrio testes adicionais.

DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS Massas anexiais complexas: Corpo lteo, endometrioma, hidrossalpinge, tumefaco ovrica, fibromioma pediculado.

Gravidez intra-uterina vivel muito precoce Gravidez intra-uterina invivel Abortamento recente

ECOGRAFIA

Valor discriminatrio de hCG srica : Valor a partir do qual observado um saco gestacional intrauterino, hCG > 2.000mUI/ml .

DOSEAMENTO SRICO DA hCG Doseamento seriado da hCG srica se: hCG < que 2000 mUI/ml A avaliao ecogrfia inconclusiva

O padro mais predictivo de gravidez ectpica aquele que atingiu um plateau.

Duplicao da hCG srica em 48h (aumento de 50%): Nas primeiras 6 semanas de uma gravidez vivel intrauterina, o nvel srico de hCG aumenta exponencialmente. No abortamento a semi-vida da hCG srica menos de 1.4 dias

DILATAO E CURETAGEM Diagnstico diferencial de gravidez intra-uterina no vivel e GE em presena de:

hCG < 2.000 mUI/ml Ecografia transvaginal inconclusiva Aumento menor que 50% no nvel de hCG em 48h

LAPAROSCOPIA

Histria natural da GE tubria Abortamento tubrio

Acumulao de sangue no fundo de saco de Douglas ou Formao de hemato-salpinge, se trompa impermevel

Rotura tubria
espontnea ou traumtica alteraes hemodinmicas e hemoperitoneu

TRATAMENTO
CIRRGICO MDICO ATITUDE EXPECTANTE

Circunstncias clnicas
Recursos disponveis.

Gravidez ectpica tubria rota - abdmen agudo

Laparotomia e salpingectomia

Gravidez ectpica tubria no-rota

Estabilidade hemodinmica Ausncia de sinais de anemia Dor abdominal apenas ligeira

Tratamento conservador

Cirurgia Conservadora
Salpingostomia laparoscpica

Tratamento mdico com metotrexato Atitude expectante

Laparoscopia versus Laparotomia

VANTAGENS
Diminuio do tempo operatrio Menor perda sangunea Diminuio do tempo de internamento Reduo da necessidade de analgsicos Menor custo Menos aderncias ps-cirrgicas Menos morbilidade Melhor resultado esttico

DESVANTAGENS Maior taxa de persistncia trofoblstica

Necessidade de laparoscopistas experientes

Salpingostomia versus salpingectomia

Actividade trofoblstica persistente

8% aps laparoscopia, 4% aps laparotomia Necessidade de vigilncia semanal de HCG at < 20 UI/l Tratamento com metotrexato

Fertilidade futura
SALPINGOSTOMIA
Num. doentes Gravidez intra-uterina Ectpica recorrente

SALPINGECTOMIA
Gravidez intra-uterina Ectpica recorrente

Silva P et al. 1993

143 155

60% 72%

18%

54% 56%

8%

Job-Spira N et al. 1996

Mol B et al. 1998 Bangsgaard N et al. 2003

135
276

62% 89%
16%

38% 66%
17%

Tratamento mdico com metotrexato

Vontade de preservar a fertilidade Ausncia de actividade cardaca fetal HCG < 5.000 mUI/ml Funes heptica e renal normais Leuccitos > 2000 mUI/ml Plaquetas > 105/ml Acesso fcil ao hospital

Dia 1 Dia 4 Day 7 Day 10

METOTREXATO 50 mg/m2 IM HCG, funo renal e hepatica, hemograma HCG, funo renal e hepatica, hemograma Se decrscimo <15% 2a dose METOTREXATO HCG, funo renal e heptica, hemograma Se decrscimo <15% CIRURGIA

(15%)

Taxa de sucesso Efeitos secundrios minor Dor abdominal Admisses hospitalares

88% 31% 21% 12%

Fertilidade futura

Gravidez intra-uterina 54% Ectpica recorrente 8%

Yao M, Tulandi T. Fertil Steril 1997

Atitude expectante
HCG < 1000 UI/l Decrscimo HCG > 15% em intervalos de 48h Monitorizao at HCG < 20 UI/l Acesso fcil ao hospital Taxa de sucesso 88%

Fertilidade futura
Gravidez intra-uterina 65-84% Ectpica recorrente 4-5%

Placenta prvia
placenta implantada no segmento inferior do tero incidncia a termo 0,5% CLASSIFICAO: central total (recobre totalmente o OCI) central parcial (recobre parcialmente o OCI) marginal (bordo da placenta junto ao OCI) de insero baixa (perto mas sem atingir o OCI)

Placenta prvia nos 1 e 2 trimestres

Muito frequente ( 25%) recobre OCI 40% mantm-se at termo no recobre OCI extremamente raro manter-se at termo fenmeno de migrao placentria

Placenta prvia
INCIDNCIA AUMENTADA: Multiparidade, idade materna, cesariana anterior, abortamento induzido, tabaco, cocana, gravidez mltipla RISCOS ESPECFICOS: acretismo placentrio (5-25%), hemorragia antenatal e hemorragia ps-parto SINTOMA MAIS FREQUENTE: Hemorragia genital indolor, recorrente, nos 2 ou 3 trimestres

Diagnstico
Ecografia transabdominal e transvaginal Exame com espculo durante o trabalho de parto

OCI

Marginal

OCI

OCI

Central Parcial

Central Total

Placenta prvia
(central total, central parcial, marginal ou a < 2cm do OCI)
abstinncia sexual repouso no leito no 3 trimestre se hemorragia moderada repouso no leito com hospitalizao no 3 trimestre se hemorragia abundante cesariana emergente
cesariana electiva a termo

Cesariana de risco cirurgio experiente sangue disponvel no bloco

DPPNI descolamento prematuro de placenta normalmente inserida

incidncia 0,4%

INCIDNCIA AUMENTADA
doena hipertensiva da gravidez (50%) multiparidade rotura prematura de membranas DPPNI anterior traumatismo abdominal tabaco, alcol, cocana fibromioma retro-placentar

RISCOS ESPECFICOS
morte fetal e neonatal, sequelas neurolgicas RN hemorragia feto-materna anemia e choque hipovolmico maternos coagulao intravascular disseminada coagulopatia de consumo

SINTOMAS MAIS FREQUENTES

hemorragia genital nos 2 ou 3 trimestres - intensidade no indicadora da gravidade

- 25% sem hemorragia

(Hematoma retro-placentrio, descolamento de placenta com membranas aderentes, polo ceflico apoiado)

dor hipogstrica diminuio dos movimentos fetais

SINAIS
hemorragia uterina contractura uterina (formas graves)

DIAGNSTICO
Ecografia transabdominal (visualizao difcil de hematomas retroplacentrios) Exame da placenta aps o nascimento

Cardiotocografia (avaliao do estado fetal)

TRATAMENTO
hemorragia abundante transfuses e cesariana emergente hemorragia moderada: > 34 sem induo imediata do parto 25- 33 sem se feto morto induo imediata do parto se estado fetal no tranquilizador cesariana se estado fetal normal atitude expectante

toclise (controversa em casos selecionados)

Hemorragia ps-parto

Principal causa de morte associada gravidez

(1 em cada 100 000 partos)

Principais complicaes:
choque hipovolmico coagulopatia de consumo insuficincia renal falncia heptica sndroma de distress respiratrio sndroma de Sheehan

Perda hemtica mdia durante o parto...

Parto vaginal Cesariana Cesariana iterativa + Histerectomia Histerectomia emergente

500 ml 1000 ml 1 500 ml 3 500 ml

Profilaxia da hemorragia ps-parto

3 perodo do parto (dequitadura)
ocitocina e.v. por rotina menor perda sangunea e necessidade de outras teraputicas 600 g misoprostol per os atitude intervencionista no 3 perodo do parto (active management of the 3rd stage) ocitocina e.v. em doses elevadas massagem fndica traco controlada do cordo

Vigilncia frequente do globo de segurana (primeiras 2h)

Dequitadura manual interna

hemorragia grave dequitadura prolongada

Hemorragia ps-parto grave

(1-5% dos partos)

Perda hemtica genital superior ou igual a 1000 ml Qualquer perda associada a compromisso hemodinmico

Precoce

primeiras 24h ps-parto

Tardia

aps primeiras 24h at 6 semana (+ rara)

Hemorragia ps-parto precoce

Etiologia
Atonia uterina Reteno parcial ou total da placenta Leses do tracto genital inferior Rotura uterina Inverso uterina Acretismo placentrio Coagulopatia materna

+ frequentes

raras

Atonia uterina

5% dos partos

Factores de risco
Hiperdistenso uterina (hidrmnio, gestao mltipla, macrossomia) Trabalho de parto prolongado Corioamnionite Anestesia geral Toclise prvia

Acretismo placentrio
Factores de risco
Cesariana anterior Outras cicatrizes uterinas Placenta prvia

0,04% partos (5% percreta)

Inverso uterina
(muito rara)

Medidas imediatas perante hemorragia ps-parto grave:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Chamar o obsttra mais graduado da equipa e o anestesista de apoio Cateterizao de duas veias perifricas com catter 14G ou 16G Infuso de solues cristalides (lactato de Ringer, soro fisiolgico, soro polielectroltico) 1000 ml em cada veia cateterizada. Evitar utilizao de soro glicosado, colides e de albumina. Retirar sangue para tipagem, hemograma, ionograma e estudo da coagulao Elevao dos membros inferiores Administrao de O2 por mscara a 8 l/min Algaliao e registo de diurese com debitmetro Monitorizao contnua do pulso radial, tenso arterial e saturao O2

Identificao e tratamento da causas especficas:

1. Avaliao do estado de contraco uterina 2. Explorao da cavidade uterina, se necessrio sob anestesia geral. Correco das situaes de inverso uterina e reteno placentria. Nos casos de rotura uterina ou acretismo total avanar de imediato para laparotomia. 3. Pesquisa e correco das laceraes do tracto genital, se necessrio sob anestesia geral

Correco da atonia uterina

Agentes uterotnicos e hemostticos
Ocitocina Metilergonovina 15-metil PGF2 PE2 (sulprostone) PE2 (dinoprostona) PE1 (misoprostol) cido tranexamico Factor VIIa recobinante
infuso endovenosa injeco intramuscular ou comprimidos intramiometrial, intramuscular endovenoso, intra-uterino, intramiometrial vaginal, rectal comp, rectal, intra-uterino endovenoso endovenoso

Tratamentos mecnicos

Massagem uterina externa Compresso uterina bimanual Introduo de sondas de Foley, Rusch ou Blakemore Embolizao arterial selectiva (gelfoam) Tamponamento uterino com compressas Tamponamento plvico

Tratamentos cirrgicos
Pontos de B-Lynch Pontos intramiometriais hemostticos Laqueao arterias uterinas Laqueao das ilacas internas (hipogstricas) Histerectomia total ou sub-total

Pontos de B-Lynch

Pontos intramiometriais hemostticos

Laqueao bilateral das artrias hipogstricas

Laqueao bilateral das artrias hipogstricas