Abordagem da Dispepsia no Adulto

Rodrigo Macedo Rosa Outubro de 2008

Introduo
Dispepsia sintomas digestivos do abdmen superior (dor/desconforto crnico ou recorrente) Populaes ocidentais 15 a 40% dos adultos Responsvel por mais de 5% das consultas mdicas, principalmente na gastroenterologia

Custos econmicos
Comprometimento da qualidade de vida
Gastroenterol Int 1992; 4:145; J Clin Gastroenterol 2001; 32(4):286-93; Gut 2002; 50 Suppl 4:iv2-iv9; Dig Dis Sci 2002; 47:797 Gastroenterology 2006; 130:1466

Etiologia
Dispepsia funcional (> 60%) Dispepsia secundria a doenas orgnicas

Doena ulcerosa pptica; Doena do refluxo gastro-esofgico; Dor biliar, pancreatite; Dor de parede abdominal; Gastroparesia, m-absoro intestinal; Medicamentos (AINEs, digital, teofilina, corticosterides, antibiticos, colchicina, estrgenos); Doena inflamatria intestinal (Doena de Crohn de estmago); Distrbios metablicos (hipercalcemia, hipercalemia); Isquemia intestinal; Doenas sistmicas (diabetes, distrbios de tireide e paratireide, vasculites); Parasitoses intestinais (giardase, estrongiloidase); Neoplasias abdominais (esfago, estmago, pncreas).

Introduo
Consenso Roma III Dispepsia funcional
Sintomatologia h mais de 6 meses > 1 vez por semana Um ou mais dos sintomas, nos ltimos 3 meses:
plenitude ps-prandial saciedade precoce dor ou queimao epigstrica

DRGE (pirose e regurgitao exclusivas) no considerado dispepsia

Gastroenterology 2006; 130-466

Abordagem clnica
1. Histria clnica 2. Exame fsico 3. Exames complementares
exames laboratoriais exames de imagem exame endoscpico

Histria Clnica
Tipo de dispepsia? Freqncia, intensidade e durao dos sintomas? H irradiao da dor? Houve sangramento? Anemia? Perda de peso? J procurou atendimento mdico pelo mesmo motivo? Antecedentes pessoais ou familiares importantes? Uso de AINEs? Tabagismo? Etilismo? Horrios, regularidade e tipo de alimentao? Relao dos sintomas com defecao? Relacionamentos familiares e profissionais?

Histria Clnica
Definio das caractersticas da dispepsia:
Tipo da dor Durao da dor Idade, doenas associadas

Baixa correlao na distino entre doena orgnica e funcional

Auxilia no diagnstico diferencial Definio da seqncia de investigao
Gut 2002; 50 Suppl 4:iv2-iv9; J Clin Gastroenterol 2001; 32(4):286-93

Sinais de Alarme
Perda de peso no explicada Vmitos persistentes Disfagia e odinofagia progressivas Anemia ferropriva Hematmese, melena Massa abdominal palpvel Histria familiar de cncer do TGI Histria prvia de cncer gstrico Ictercia

Exame fsico
Exame fsico geralmente normal:
Sempre pesar o paciente Massas e visceromegalias abdominais Linfadenomegalias Sinal de Murphy Ictercia Anemia Doenas sistmicas

Exames complementares
Exames laboratoriais:
Devem ser solicitados criteriosamente Anemia Parasitoses Doenas sistmicas (diabetes, distrbios endocrinolgicos, vasculites, outros)

Mtodos de imagem:
Exames contrastados baratos, baixa sensibilidade US abdominal TC abdominal

Propostas de abordagem
1. Terapia anti-secretora emprica 2. Pesquisa no-invasiva do H.pylori e tratamento 3. Endoscopia imediata:
Dispepsia orgnica direcionar tratamento Dispepsia funcional tratar H. pylori?

Terapia anti-secretora
Pacientes sem sinais de alarme e < 55 anos
Alvio rpido dos sintomas Possvel reduo no nmero de EDAs

Limitaes:
Doena ulcerosa pptica associada ao H. pylori Atraso de tratamento especfico (neoplasias) Recorrncia dos sintomas investigao adicional aumento dos custos

Estudo comparando tratamento emprico X investigao

Custos finais superiores no grupo tratamento emprico
Am J Gastroenterol 2002; 97:3045; Lancet 1994; 343:811

Pesquisa do H. pylori e tratamento

Mtodos no-invasivos
Teste respiratrio com uria marcada 13C Antgeno fecal

Reduo do nmero de EDAs

Endoscopia negativa melhora da qualidade de vida
Gastroenterology 2005; 128:1838; Postgrad Med J 2003; 79:25; BMJ 1997; 315:572; Gastrointest Endosc 1998; 47:449

Pesquisa do H. pylori e tratamento

Limitaes ao tratamento
Resistncia bacteriana Falso-positivos e falso-negativos Benefcio mnimo ou inexistente em disppticos funcionais (NNT = 12 15) Doenas orgnicas no documentadas Complicaes com tratamento clnico

Endoscopia
Padro-ouro: diagnstico de doenas orgnicas
Complicaes possveis: raras

Neoplasias mais freqentes em idades mais avanadas

Conduta: EDA imediata
pacientes disppticos > 55 anos sinais de alarme
Gastrointest Endosc 1995; 42:390; BMJ 1993; 307:591; BMJ 1990; 301:513; Gut 1981; 22:673.

Dispepsia Funcional H. pylori positivo

Erradicao do H. pylori no soluo para todos Benefcio restrito a um subgrupo de pacientes Consenso Maastricht III 2007
A erradicao do H. pylori na dispepsia funcional tem um modesto, porm significativo benefcio NNT = 12-15 Grau de evidncia 1a, Grau de recomendao A (forte)

Reduo do risco de lceras e cncer gstrico

Curta durao e custos relativamente baixos
Gut 2007; 56(6):772-81

Concluses
1 - Caracterizao da dispepsia 2 - Dispepsia
> 55 anos e/ou sinais de alarme EDA

< 55 anos, sem sinais de alarme pesquisa do H. pylori

H. pylori negativo IBP 4-6 semanas falha considerar EDA H. pylori positivo tratamento falha IBP 4 semanas falha considerar EDA
Gastroenterology 2005;129:1753

Concluses
3 EDA aps falha do tratamento emprico Alteraes endoscpicas
Bipsias e tratamento direcionado

EDA normal
Pesquisa do H. pylori (teste de urease, histologia)
H. pylori positivo tratamento H. pylori negativo avaliar outros tratamentos (terapia comportamental, anti-depressivos, pr-cinticos, psicoterapia)
Gastroenterology 2005;129:1753

OBRIGADO !!!
rodrigorosa@hc.ufmg.br