Acessos Venosos em Crianas

Dr. Renato Van Wilpe Bach

Cirurgio Geral e Peditrico

Unidades de Terapia Intensiva

Hospital da Criana Prefeito Joo Vargas de Oliveira Hospital Municipal Amadeu Puppi

Acessos Venosos em Crianas e Neonatos

Viso Geral
1. 2. 3.

a maior dificuldade no manejo peditrico

essencial para o tratamento

Afeta a qualidade do tratamento e o desfecho do caso

4.

No h regras imutveis deve prevalecer o bom senso

Central x PICC x perifrico x flebotomia

5.

Metas a longo prazo

Prover acesso seguro, confivel e duradouro Capacitar mdicos plantonistas para puno intra-ssea em casos emergenciais e para acesso venoso profundo em casos selecionados Capacitar todos os enfermeiros no manejo e cuidado de cateteres profundos e na implantao dos PICC Tcnicos de Enfermagem: capacitados para acessso venoso perifrico e manuteno/manejo de acessos especiais

A Situao Atual
Dificuldade de acesso venoso perifrico Dificuldade de manuteno
Cateteres de boa qualidade (Arrow)

Boa fixao ( gs-permevel)

Uso de bombas de seringa

Acesso Vascular em Pediatria

Nada pode ser mais frustrante e consumir tanto tempo que obter acesso venoso no paciente peditrico, Haas NA, 2004 Meu reino por uma linha intravenosa, Orlowski 1984

IV ou EV?

IV ou EV?
INTRAVENOSO (dois radicais latinos)
OU ENDOFLBICO (dois radicais gregos)

EV no existe

Tcnicas Facilitadoras do Acesso Perifrico

Torniquete Tapinhas Ordenha Mos fechadas/apertadas Uso da gravidade Aquecimento local Transiluminao Nitroglicerina transdrmica

Tcnicas Facilitadoras do Acesso Perifrico

Aquecimento local
Dilatao arteriolar Diminuio da constrio alfa-adrenrgica Somente 01 estudo randomizado Em adultos (Lenhard et al, 2002) mostrou que facilita, diminui o tempo e o n de tentativas

Tcnicas Facilitadoras do Acesso Perifrico

Transiluminao
Especialmente para pacientes de cor, obesos e em choque

Dispositivos
Tcnicas de luz fria com fibra tica Otoscpio comum: 40% eficcia

 Nitroglicerina transdrmica
Ungentos

Tcnicas Facilitadoras do Acesso Perifrico

Primeiro estudo randomizado em 1983 (Hecker et al) Outros estudos: Comprovaram venodilatao Evidenciaram maior sucesso na puno Especialmente em < 1 ano Efeitos claterais locais e sistmicos em Rns
CONTRA-INDICAO

Tcnicas Facilitadoras do Acesso Perifrico

Nitroglicerina transdrmica
Combinada com EMLA
Estudo duplo-cego randomizado em 104 crianas entre 1 e 11 anos (Teillol Fu et al 1991)
Aumentou a venodilatao (P<0.01) Afetou a escolha do stio (p<0.001) Facilitou a puno Diminuiu a quantidade de anestsico necessrio

Acesso Intra-sseo

Acesso Intra-sseo

Acesso Intra-sseo

Acesso Intra-sseo
Pistola

Agulha de Cook

Acesso Intra-sseo

Acesso Intra-sseo

Acesso Intra-sseo

Acesso Intra-sseo

Acesso Intra-sseo
Acesso intra-sseo tibial anterior tem aceitao ampla nas duas ltimas dcadas
Trauma Queimados UTI

Uso da pistola: excelente

Includo nos protocolos do PALS, AAP e AAS Usos:
Incomum em RNs Crescente em adultos

Acesso Intra-sseo
Usos:
Incomum em RNs (mas no contraindicado) Mais rpido e fcil que cateterismo umbilical? Limite de idade?

Acesso Intra-sseo

Acesso Intra-sseo

Acesso Intra-sseo
Complicaes: raras
Fraturas, osteomielites (tempo, solues hiper) Embolia gordurosa: menos comum em crianas Extravasamento local Sndrome compartimental

Precaues:
No deixar entrar ar Uso de Polifix

CVC curta permanncia

PICC

Cateter de hemodilise

CVC longa permanncia Semi-implantado (Hickman / Broviac)

CVCLP Totalmente Implantado (port)

Agulha de Huber, etc

CVCLP TI

Anatomia Vascular

Anatomia Vascular

Anatomia Vascular

Anatomia Vascular

Anatomia Vascular

Acesso Venoso Central

CVC permite:
Administrao de grandes volumes em menor tempo
Altas osmolaridades para repleo hdrica e volumtrica, quimioterapia e nutrio parenteral

Monitorizao hemodinmica (PVC)

Rpida e eficiente administrao de drogas na PCR Substituiu as flebotomias como primeira escolha para acesso venoso difcil em crianas

Acesso Venoso Central

Stios de puno profunda
Subclvias

Jugulares Internas
Femorais

Acesso Venoso Central

Idade: Sem limite de idade ou peso Experincia x material

Acesso Venoso Central

Veia Femoral
a preferida da literatura Alta taxa de sucesso e baixa taxa de puno arterial acidental 92% em UTI 89-95% em crianas 80% em pr-termos < 1000g Em obesos: guiado por US

Acesso Venoso Central

Veia Femoral
No expe o paciente a riscos intratorcicos Complics: 3,7% F x 7,3% NF (Stenzel 1989) Goldstein 1997: em queimados Sepse relacionada a CVC: 3,5% Complics. Mecnicas: 3,5% Trombose: 4 a 35% Idade, tamanho e condies clnicas

Acesso Venoso Central

Veia Femoral
Opinio pessoal: anomalias anatmicas freqentes

poucos reparos anatmicos

proximidade da artria experincia do mdico

Acesso Venoso Central

Veia Subclvia
Rpida alternativa a flebotomias Complicaes: 3 a 34% Idade, indicao e lado Finck et al, 2002: 78,8% sucesso em < 6m (peso mdio 3,1 kg) 96% sucesso em > 6m (peso mdio 7,6 kg) Citak et al, 2002:

Sucesso em 94,9% (148/154)

Puno arterial 12,8% Pneumotrax em 2 pacientes

Acesso Venoso Central

Veia Subclvia
Iovino et al 2001: 2290 CVCs Risco maior que jugular interna

Pneumotrax e puno arterial

Baixa taxa de trombose

Tcnicas guiadas por US

Acesso Venoso Central

Veia Subclvia
Opinio pessoal: anomalias anatmicas pouco comuns bons reparos e limites anatmicos Posio: decbito dorsal com coxim sob a cintura

escapular com hiperextenso e contralateralizao do pescoo

Opinio contrria: Lukish et al, 2002 Homolateralizao do pescoo aps puno minimiza mal posicionamento do CVC (Jung, 2002)

Acesso Venoso Central

Veia Jugular Interna
til e confivel Reparos anatmicos + palpao Vrias tcnicas ppal a via anterior Em 50% dos casos: Diretamente anterior e lateral cartida Entre as duas cabeas do MECMo Em 30% dos casos: Anterior ou antero-lateral na altura da cricide

Acesso Venoso Central

Veia Jugular Interna
Puno guiada por Eco-Doppler / Puno guiada por US convencional

Verghese et al, 1999: 100% acerto com US x 75% sem, puno

arterial 0% x 25% Asheim et al 2002: 100% acerto em 45 crianas, tempo mdio 12s Tcnica: manobra de Valsava, posio de Trendelenburg e compresso manual do fgado

Acesso Venoso Central

Veia Jugular Interna
Opinio pessoal: Rpida, fcil No precisa US Posio fundamental Trendelenburg ajuda muito

Melhor com paciente sedado / anestesiado /

entubado (posio difcil para a criana consciente)

Acesso Venoso Central

Veia Axilar

Descrita desde 1967 para adultos, crianas e neonatos (Defawe 1984, Stephens 1993) Segura, pouco risco de infeco e trombose Bons resultados na literatura Opinio pessoal: Melhor acessada por disseco / flebotomia No NUNCA primeira escolha (nem para flebo, nem para puno)

Acesso Venoso Central

Veia Jugular Externa
Sucesso em 75-100% em pacientes adultos Baixa taxa de complicaes

Descrita por Humphrey e Blitt (1982)

Grande srie: Soong et al, 1995 488 de 1318 CVCs na UTI neonatal Menor durao?

Acesso Venoso Central

Veia Jugular Externa
Opinio pessoal: Excelente para PICC tima opo de disseco / flebotomia para nocirurgies (em situaes de emergncia) Dificuldade de acesso central: principalmente no

lado direito

Tempo de uso depende mais do CVC que da veia

Flebotomia nunca acesso de primeira escolha

Nem na PCR

Flebotomias
Stios
Veia Jugular Externa Veia Baslica Veia Braquial / Axilar Veia Jugular Interna Veia Safena acima do malolo medial da tbia Veia Safena Magna na crossa (raiz da coxa) Veia Ceflica

Flebotomias
Stios
RNs: Veias Facial Comum, Jugular Externa, Jugular Interna
Veia Braquial / Axilar / Baslica: difceis

3m a 1a: Veias Baslica, Braquial e Axilar > 1 ano:

Veias Baslica, Braquial e Axilar Veias Jugular Externa, Jugular Interna Veia Safena Magna na crossa (raiz da coxa) Veia Safena acima do malolo medial da tbia Veia Ceflica

Flebotomias
Deciso puno versus flebotomia
Habilidade / experincia Material adequado para puno Tcnica de Seldinger Puno sob viso direta Taxas iguais de sucesso e complicaes
No infecta mais que puno (isso lenda mdica)

Puno sob viso direta (Seldinger)

Complicaes
Hemorragia Pneumotrrax Infeco Obstruo Trombose Mal-posicionamento inicial
Migrao da ponta

Complicaes

Ponta do CVC no seio coronrio

Complicaes

Ponta do CVC na tricspide

Complicaes

Joelhoprximoaoreservatrio

Complicaes

Joelhoprximoaoreservatrio+migraodapontaparaVJE

Complicaes

Migrao para tronco braquioceflico

Exames contrastados

Aspecto do fluxo normal de contraste (PICC)

Complicaes

Estenosepormanipulao(clampeamentoprvio)

Complicaes

Estenoseporpontodefixao

Complicaes

Extravazamento do contraste por ruptura

Complicaes

Extravazamento com bainha de fibrina ocluindo o cateter

Complicaes

Trombose intraluminal

Complicaes

Trombose extraluminal

Complicaes

Venograma de membro superior: colaterais artria axilar trombosada por CVC prvio

Complicaes

Trombo em Veia Jugular Interna aps vrios cateteres

 O acesso venoso pelo brao a primeira opo na implantao dos CVCLP

 Na SO

 Na SO

 Incises na face anterior do brao

 Mais seguro

Melhor
fixao

 Mais confortvel

 Mais discreto

 Procedimentos no ps-operatrio:
troca do curativo com 24h ativao do CVCTI 72h aps ativao do CVCSI imediatamente aps retirada de pontos aps 15 dias

Diferenas
No Brao Localizao Perifrica Acesso Flebotomia Fixao ao sist. de Seguro HV Mobilidade do Total paciente, quando ativado Curativo Crepon (CVCSI) Esttica Imperceptvel No Trax Profunda Por puno Precrio Restrita Adesivos Visvel

Escolha do Tipo
TI: at 2 anos e na adolescncia
SI entre 2 e 10 anos
Excees: todas as possveis

Escolha do Tipo
Idade do paciente

Tipo de cateter (TI ou SI)

Recomendaes
Cuidado extremo na manipulao de crianas graves com dificuldade de acesso venoso ou j puncionadas ou dissecadas Manter fluxo sempre em cateteres de flebotomia e puno profunda (no heparinizar) Tcnicas de desobstruo Curativos menos freqentes

Diferenas entre Crianas e Adultos

Adultos: um universo de
possibilidades venosas

Crianas: poucas possibilidades

factveis

Diferenas entre Crianas e Adultos

At 3 meses: principalmente
cabea e pescoo (CP)

3m at 1 ano: CP + MMSS
>1 ano: CP + MMSS + MMII

Seqncia Lgica de Acesso Venoso em Adultos

Escolha do tipo:
PICC (jugular externa inclusa) Puno profunda Flebotomia

Escolha do Stio:
Veia Jugular Interna ou Subclvia Veia femoral

Obrigado!
Contatos:
UTI Peditrica: Secretria Bruna
Fone: (042) 3901-7042 utipedhc@gmail.com

UTI Geral: Secretria Kerolin

Fone: (042)3220-7853

Dr Renato van Wilpe Bach

Fone (042) 9921-1156 renatovwbach@gmail.com cirurgiapediatrica.multiply.com