Enf Ana Eugnia L.

Hollanders

 Definio:

doena caracterizada por limitao do fluxo areo no totalmente reversvel, usualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatria pulmonar a partculas ou gases nocivos.

Limitao do fluxo areo: doena de pequenas vias areas (bronquiolite) e destruio parenquimatosa (enfisema) -> decorrente de inflamao pulmonar, estresse oxidativo e desequilbrio entre proteases e antiproteases. Associadamente, existe hipertrofia de glndulas

 Estabelecidos

: tabagismo, exposio ocupacional Provaveis: poluio ambiental, baixo nivel socio economico, tabagismo passivo na infancia, alcoolismo Possiveis : baixo peso ao nascer, infeces resp. na infancia, historia familiar, grupo sanguineo A

Caracteristicas fisicas

Fenotipo enfisematoso Historia de dispnia a longo prazo Pouco escarro Crises pouco frequentes Hiperinsuflao Uso de musculatura acessria ( torax em barril) Respirao com labio semi serradoo Oxigenao normal

Fentipo bronquitico Histria de tosse e escarro de longo prazo e frequente Crises frequentes Menor grau de dispnia Hipxemia cronica Hipertenso Pulmonar
( cor pulmonale - alterao na estrutura e no
funcionamento do ventrculo direito , causada por uma doena pulmonar. )

 Bronquite

Crnica: expectorao por 3 meses ao ano, por 2 anos consecutivos, sem outra causa pr-definida. Hipertrofia de estruturas secretoras em vias areas centrais, podendo haver bronquiolite(inflamao das pequenas vias areas) associada.

 Alargamento

anormal e permanente dos espaos areos distais aos bronquolos terminais, com destruio de suas paredes, sem fibrose bvia. A destruio da parede alveolar causa perda dos pontos de fixao das vias areas terminais aos alvolos, com colapso expiratrio dos mesmos, limitao do fluxo areo e hiperinsuflao pulmonar.

Fisiopatologia

 Doena

pulmonar crnica, com tosse produtiva e/ou dispnia aos esforos, geralmente progressiva, determinada na maioria das vezes pela exposio fumaa do cigarro ou eventualmente a outras substncias inaladas (fogo a lenha antecedentes ocupacionais).

Mais de 40 anos, tabagismo de 1 mao por dia h mais de 20 anos (ou outros antecedentes). Tosse geralmente produtiva, expectorao mucide, pequena a moderada quantidade, intensidade varivel. Na fase inicial apresenta-se mais pela manh, ao despertar (pigarro). Dispnia inicialmente aos grandes esforos, podendo progredir at os mnimos esforos. Chiado de intensidade varivel, podendo estar ausente em alguns pacientes.

Incio aps 40 anos Antecedentes de atopias presentes ou ausentes Histria familiar no presente Histria de tabagismo/exposio a partculas inaladas presente Diminuio varivel dos sintomas com tratamento Espirometria com distrbio obstrutivo com pouca ou nenhuma variabilidade

Incio na infncia Antecedentes de atopias presentes usualmente Histria familiar presente Histria de tabagismo/exposio a partculas inaladas ausente Resoluo dos sintomas com o tratamento adequado Espirometria normal intercrises ou acentuada reversibilidade da obstruo

 Cerca

de 20% dos pacientes com DPOC tm caractersticas asmatiformes e devem ser tratados como Asma brnquica.

 Exame fisico Anamnese Rx Torax Oximetria Espirometria Gasometria arterial

Pode variar do normal at o acentuadamente alterado.

Inspeco / palpao / percusso -> normais. Sibilos mais expirao forada / tempo expiratrio

prolongado.

Trax em tonel, reduo do espao da frcula cartilagem cricide, hipersonoridade percusso, murmrio vesicular diminudo ausculta so alteraes da fase avanada da doena. Sinais clnicos de cor pulmonale devem ser notados.

 Radiografia

de trax: obrigatria na primeira avaliao, na suspeita de DPOC e nas agudizaes mais graves. Serve para excluir outras condies diagnsticas.
A radiografia de trax no diagnstico

de DPOC. Os achados de hiperinsuflao caractersticos s ocorrem em fase avanada da doena.

Hiperinsuflao, diminuio dos vasos

 Espirometria:

comprova a presena de limitao ao fluxo areo, indispensvel na definio de DPOC. Utilizada ainda para estadiamento e avaliao da gravidade (planejamento do tratamento).

VEF1 ps- Saturao Hipercap- Dispnia BD de O2 nia grave Estadio I Estadio II > 60% > 88% No No No No No No Sim

< 60% e > > 88% 40% Pode ser < 88%

Estadio III < 40%

Estadio IV Geralmente Geralmente Possvel < 40% < 88%

doena inflamatria das veias areas. Algum microorganismo - vrus ou bactria, na maioria das vezes - ou produtos alergnicos (poeira, fumaa, etc) desencadeiam um processo de inflamao no organismo e provocam o estreitamento dos brnquios e bronquolos pulmonares, canais por onde passa o ar.

 Mudana climtica Inverno seco Fumaa de cigarro Poeira, mofo, pelo de Emoes

animais

fortes

 Falta

de ar ( ele tem a sensao de no poder inspirar, mas acontece o contrrio o ar tem dificuldade para sair dos pulmes) Chiado ( ar tentando passar por um canal muito estreito )- e assim os alvolos ficam
muito tempo cheios de gas carbonico

 Assintomticos Sintomticos
Sintomas eventuais, baixa intensidade e

curta durao; Tosse e dispnia persistente.

 Tratamento

Broncodilatadores Podem ser usados em pacientes com sintomas eventuais ou como manuteno naqueles com sintomas persistentes. O uso deve ser por via inalatria. Esto indicados os beta2adrenrgicos ou anti-colinrgicos.

 Beta2

adrenrgicos:

Curta durao: fenoterol,

Anti-colinrgicos:

albuterol, salbutamol e associaes; Longa durao: salmeterol e formoterol.

Curta durao: brometo de

ipatrpio; Longa durao: tiotrpio.

 Teofilinas de Bamifilina Aminofilina

liberao prolongada

 Tratamento

Corticoesterides

Pacientes que apresentam caractersticas asmticas, ou que apresentam melhora quando submetidos a curso curto de corticides sistmicos; ou pacientes com formas mais avanadas da doena, com VEF1 < 50% e agudizaes frequentes (mais de 3 por ano).

 Fluticasona Budesonida Beclometasona

Obs.: os corticides sistmicos no esto

indicados na fase estvel da doena.

 Tratamento

Oxigenioterapia

Constituem indicao para Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada: PaO2 < 55mmHg ou SatO2 < 88% em repouso PaO2 entre 56 e 59mmHg com evidncia de cor pulmonale ou policitemia.

 Deve

ser utilizada por, no mnimo, 15 horas / dia, para manter PaO2>60mmHg ou SatO2>90%. Reavaliao da indicao de oxigenoterapia periodicamente (90 dias). Todos os pacientes com estadio avanado da doena devem ser submetidos a avaliao oximtrica de rotina com vistas necessidade do incio de oxigenoterapia.

 Antitussgenos contra-indicados. Anti-leucotrienos no indicados. Expectorantes e mucolticos uso

controverso (ao anti-oxidante?). Vacina anual para gripe e antipneumoccica a cada 5 anos.

EXACERBAO / AGUDIZAO Piora de rpida instalao dos sintomas habituais do paciente. A gravidade da exacerbao deve ser medida pela gravidade da dispnia, e tem correlao direta com o estadiamento do paciente.

causa mais frequente da exacerbao a broncoinfeco. Outras causas so:

Pneumonia Pneumotrax Embolia pulmonar Derrame pleural Insuficincia cardaca descompensada Uso de medicaes depressoras do centro respiratrio

 Antibioticoterapia Broncodilatadores Corticoesterides Oxigenioterapia

Antibioticoterapia: indicada na presena de escarro muco-purulento (melhor indicativo de broncoinfeco). Etiologia mais comum:
Haemophylus influenzae, Streptococcus pneumoniae Moraxella catharralis.

Em pacientes mais graves, sugere-se considerar a possibilidade de infeco por Pseudomonas aeruginosa ou outros germes Gram negativos.

 Antibioticoterapia:
Associao de beta-lactmico com

inibidor de beta-lactamase; Cefalosporina de 2a ou 3a gerao; Macroldeo (azitromicina ou claritromicina); Fluoroquinolonas de 3a gerao Associar Ciprofloxacino na suspeita de Pseudomonas aeruginosa.

Broncodilatadores: dar preferncia ao uso com nebulizadores nas crises mais graves. H controvrsia sobre o uso com O2 umedecido ou ar comprimido. So os mesmos usados a na DPOC fase estvel. As xantinas devem ser usadas somente quando o paciente no est respondendo bem a tratamento bem orientado.

Corticoesterides: devem ser usados sempre; naqueles pacientes sem necessidade de internao, prednisona 40mg / dia, de 10 a 14 dias, com ou sem retirada abrupta. Nos pacientes com necessidade de internao, metilprednisolona ou hidrocortisona por 3 dias ou at boa resposta para uso oral. Os corticoesterides inalados no so recomendados no tratamento da DPOC exacerbada.

 Oxigenioterapia:

manter SatO2 >

90 a 93% (diminui significativamente a mortalidade), com ateno ocorrncia de hipercapnia sintomtica (manter hipercapnia permissiva).

HIPERCAPNIA:
Hipoxemia como fator de manuteno do estmulo

respiratrio; Alterao na relao ventilao-perfuso, com diminuio do estmulo vasoconstritor hipoxmico, levando a reduo dessa relao que, funcionalmente, ocasiona efeito espao-morto. Alguns pacientes compensam o aumento do espao-morto e do CO2 com aumento no volume/minuto, outros no so capazes de responder a este aumento da demanda respiratria e desenvolvem fadiga respiratria e hipercapnia.

Ventilao mecnica noinvasiva X Ventilao mecnica invasiva

 Ventilao

mecnica noinvasiva: mscara facial ou nasal acoplada a respirador gerador de presso positiva. Associada a menor mortalidade em comparao ventilao invasiva, no entanto, requer monitorizao contnua (1/3 dos pacientes evoluem para tubao orotraqueal).

 Ventilao

invasiva:

mecnica no-

Indicaes: desconforto respiratrio importante frequncia respiratria elevada (fr>25irpm) intenso uso de musculatura acessria acidose respiratria

 Ventilao

invasiva:

mecnica no-

Contra-indicaes: instabilidade hemodinmica acentuado rebaixamento do nvel de conscincia (incapacidade de colaborao) hipersecreo traqueo-brnquica trauma crnio-facial iminncia de parada cardio-

 Ventilao

mecnica invasiva: indicada para pacientes com exacerbao que evoluem com falncia respiratria, insuficincia ventilatria ou incapacidade de manter a funo de trocas gasosas.

 Ventilao

mecnica invasiva: os pacientes submetidos a TOT apresentam-se:

Dispnia acentuada ou apnia Frequncia respiratria alta mas

superficial Acentuado uso de musculatura acessria, respirao paradoxal Murmrio vesicular diminudo ou abolido ausculta Alterao do nvel de conscincia

 Gasometria arterial mostra hipoxemia e

hipercapnia (relao invertida), acompanhada ou no de reteno alcalina, mas com o pH descompensado (abaixo de 7,25).

 Controle dos fatores de risco Monitorizao da funo respiratria Oxigenoterapia Fluidificao de secrees Preveno de infeco Exercicios respiratrios Fisioterapia