Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

Carolina Romero Machado DIP HUGG

Epidemiologia

HIV-1 e HIV-2 retrovrus RNA, famlia Lentiviridae Transcriptase reversa para multiplicao 2006 (UNAIDS/WHO):

Total: 39,5 milhes Adultos: 37,2 milhes Mulheres: 17,7 milhes Crianas: 2,3 milhes Novos casos: 4,3 milhes frica subsaariana: 24,7 milhes

Epidemiologia

Brasil (SVS/MS) Taxa incidncia crescente at 1998 1980 a junho/2006: 433 mil casos Regies sul e sudeste maiores taxas de incidncia Dcada 80 Transmisso sexual e sangue Homossexual, usurio de drogas endovenosas e hemoflicos Dcada 90 Heterossexual Feminizao Envelhecimento Interiorizao e pauperizao

Transmisso do HIV

Transmisso Via sexual Sangunea: via parenteral e da me para o filho, no curso da gravidez, durante ou aps o parto Leite materno

Risco de transmisso: Sexo anal lceras genitais, DST Imunodeficincia Ausncia de circunciso Relao sexual durante perodo menstrual

Transmisso do HIV

Replicao HIV

Diagnstico Sorolgico

Crianas > 18 meses = deteco de anticorpos RN: testes quantificao da carga viral HIV-1 Testes triagem: todos infectados Testes confirmatrios: no infectados com teste de triagem positivo Sensibilidade 100% e Especificidade 99,5% Falso-positivo: artrite reumatide, LES, esclerodermia, interferon, Ac anti-HLA, Ac anti-microssomal, transmisso passiva me-RN

Diagnstico Sorolgico

Falso-negativo: 0,3 a < 0,001% Janela imunolgica Soro-reverso Resposta atpica ELISA Especificidade e sensibilidade > 95% Falso-negativo VPP 100% Western-blot Principal mtodo confirmatrio VPP 100% Gp 41, gp 120, gp 160

Diagnstico Sorolgico

Imunofluorescncia Teste confirmatrio VPP 100% (ELISA +) Vis do observador Teste rpido sensibilidade e especificidade > 95% Acidente ocupacionais Diagnstico da infeco pelo HIV > 18 meses

Diagnstico Sorolgico

Etapa I: Triagem sorolgica (imunoensaio)

Negativo: Amostra Negativa para HIV Positivo ou Indeterminado: Etapa II; nova amostra para repetir Etapa I

Etapa II: Confirmao sorolgica (imunoensaio + IFI ou imunoensaio + imunoblot)

2 testes negativos: Amostra Negativa para HIV 2 testes positivos: Amostra Positiva para HIV Discordantes ou Indeterminadas: Etapa III

Etapa III: Confirmao sorolgica (WB)

Negativa: Amostra Negativa para HIV Positiva: Amostra Positiva para HIV; nova amostra para Etapa I Indeterminada: Amostra indeterminada para HIV

Diagnstico Sorolgico
Algoritmo de Testes Rpidos para deteco de Anticorpos antiHIV em indivduos com idade acima de 18 meses
TESTE 1 + TESTE 2

NEGATIVOS

DISCORDANTES

POSITIVOS

AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV

TESTE 3

AMOSTRA POSITIVA PARA HIV

NEGATIVO

POSITIVO

AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV NOVA AMOSTRA (30 DIAS)

AMOSTRA POSITIVA PARA HIV

Histria natural
Transmisso viral Sndrome retroviral aguda Recuperao Infeco assintomtica Infeco sintomtica inicial Infeco sintomtica = AIDS Morte Durao: 10 a 11 anos

Sndrome retroviral aguda

50 a 90% manifestao clnica Incio dos sintomas: 5 dias a 3 meses (2 a 4 semanas) Viremia plasmtica elevada e queda transitria de CD4+ Quadro gripal a mononucleose-like Comprometimento SNC Sorologias X mtodos moleculares Diagnstico diferencial: CMV, EBV, sfilis, toxoplasmose, hepatite

Infeco assintomtica

Infectados pelo HIV sem manifestao clnica associada a infeco Exames laboratoriais Hemograma Contagem de CD4/CD8 e carga viral Sorologias PPD

Infeco sintomtica

Precoce X Tardia Precoce: conjunto de sinais e sintomas associados a infeco pelo HIV, sem critrio para diagnstico de aids

Candidose oral Testes de hipersensibilidade tardia negativos Linfadenopatia generalizada Diarreia Febre, sudorese noturna Perda de peso superior > 10%

Aids = doenas oportunistas

Vrus: CMV, herpes simples, LMP Bactrias: micobacterioses, pneumonias, salmonelose Fungos: PCP, candidose, criptococose, histoplasmose Protozorios: toxoplasmose, criptosporidiose, isosporase Neoplasias: SK, linfoma no-Hodgkin, neoplasia intra-epitelial

Manifestaes clnicas de imunodeficincia em pacientes com HIV

Perda de peso > 10% do peso corporal. Diarria crnica sem etiologia definida, > 1 ms. Febre (intermitente ou constante), sem etiologia definida, > 1 ms. Linfadenopatia ( 1cm, 2 ou mais stios extra-inguinais, por 1 ms) Dermatite persistente Anemia Ht < 30% em homens, < 25% em mulheres Linfopenia < 1000/mm3 Plaquetopenia < 100.000/mm3 Candidase oral, esofgica, vaginal recorrente, de traquia, de brnquios ou de pulmes Leucoplasia pilosa oral Herpes zoster (antes dos 60 anos)

Manifestaes clnicas de imunodeficincia em pacientes com HIV

Infeces recorrentes do trato respiratrio (pneumonia, sinusite) Criptococose extrapulmonar. Criptosporidase com diarria persistente, >1 ms. CMV (exceto: fgado, bao, linfonodos) Histoplasmose extrapulmonar ou disseminada. HSV:acometimento mucocutneo, por >1 ms, ou visceral de qualquer durao. Isosporase com diarria persistente, por >1 ms. Leishmaniose visceral em adulto Leucoencefalopatia multifocal progressiva Micobacteriose atpica disseminada

Manifestaes clnicas de imunodeficincia em pacientes com HIV

Linfoma primrio do crebro Linfomas no-Hodgkin de clulas B. Pneumonia por Pneumocystis jiroveci (carinii). Reativao da doena de Chagas (miocardite e ou meningoencefalite) Sarcoma de Kaposi. Sepse recorrente por salmonela (no-tifide). Toxoplasmose cerebral. Tuberculose extrapulmonar ou disseminada. Carcinoma invasivo de crvix Carcinoma anoretal invasivo. Paracoccidioidomicose disseminada

Sndrome da Imunodeficincia Adquirida

Aparecimento de infeces oportunistas e neoplasias so definidoras da SIDA Pneumonia por Pneumocystis jiroveci Neurotoxoplasmose Tuberculose pulmonar atipica ou disseminada Meningite criptoccica Retinite por citomegalovrus Sarcoma de Kaposi Linfoma no-Hodgkin Cncer do colo uterino (mulheres jovens) Candidose esofageana

Candidose oral e esofagena

Candidose oral no critrio de aids Indica inicio de profilaxia IO e avaliao de inicio de TARV Desconforto, alterao do paladar, reas de hiperemia, placas esbraquiadas Diagnstico clinico Candidose esofageana associada ou no candidose oral Dor retroesternal, disfagia Diagnstico clnico EDA: sem melhora com anti-fngico

Candidose oral e esofagena - tratamento

Nistatina suspenso Comprimidos clotrimazol 10mg Fluconazol 100mg/dia via oral 7-14 dias Fluconazol 100 200mg/dia endovenoso Anfotericina B 0,3 0,7mg/Kg/dia 7-10 dias

Recidivas comuns = grau imunodeficincia, progresso de doena e falha teraputica

Leucoplasia pilosa

Esbranquiado nas bordas lateral e inferior da lngua, aderente, aspecto enrugado Assintomtica EBV??? Sem tratamento especfico

Outras leses em orofaringe

Herpes simplex Acilovir 200mg VO 4/4h 5xdia - 5 dias Aciclovir 400mg VO 8/8h 5 dias Valaciclovir 500mg VO 12/12h 3-5 dias Hiperpigmentao oral Uso AZT ou disfuno adrenocortical Manchas acastanhadas mucosa jugal e lingua lceras aftosas Sarcoma de Kaposi

Trato gastro-intestinal

Fgado Co-infeco HIV/HBV e HIV/HCV Hepatite medicamentosa TB, MAC, CMV Bartonella henselae Colangite: CMV, Crysptosporidium, Microsporidia Pancreatite ddI, d4T, pentamidina, sulfas, INH, metronidazol TB, CMV, MAC, criptococos, PCP

Trato gastro-intestinal

Diarria aguda Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, E. hystolitica, Giardia ARV: ddI e IP EPF, coprocultura e hemocultura Metronidazol 500mg VO 8/8h + Ciprofloxacina 500mg VO 12/12h 7 dias Bacteremia Salmonella = Aids Diarria crnica Agentes semelhantes Criptosporidiose, Isospora, Microsporidiose, estrongiloidase (sd superinfeco), TB, MAC, CMV, HIV, SK

Trato respiratrio

Pneumocistose Pneumocystis jirovecii Incidioso, febre, fadiga, tosse seca e dispnia progressiva DP ou adenomegalia intratorcica no comum Gasometria arterial, LDH Escarro: imunofluorescencia Tratamento: SMX-TMP (75-100mg/Kg/dia SMX e 1520mg/Kg/dia TMP) 8/8h ou 6/6h 21 dias Clindamicina 600mg EV 8/8h + Primaquina 15-10mg/dia Pentamidina 4mg/Kg/dia dil SG 5% 100ml 1 a 2 horas Corticide Pa02 < 70mmHg

O paciente, de 34 anos, febre de at 39C, com a presena de vrios picos ao longo do dia, tosse persistente, pouco produtiva com escarro amarelado. CD4+ 381 clulas/mm3 (51,1%). Ele interrompera o tratamento para o HIV havia dois meses. Ao exame fsico apresentava sibilos difusos e crepitaes em tero inferior de ambos os pulmes. FR = 24 irm; FC = 76 bpm; PA = 130 X 80mmHg.

Opacidade tnue em vidro fosco distribuda em ambos os pulmes e mltiplas leses csticas de paredes finas e bem definidas bilaterais de localizao subpleural e medular.

Trato respiratrio

Pneumonia bacteriana Mais frequente em HIV, CD4 < 200 S. pneumoniae, S. aureus, H. influenza, P. aeruginosa Pneumonia pneumoccica associada a bacteremia Vacina pneumoccica reduz doena invasiva

Tuberculose Complicao mais comum Apresentao clnica relacionada com CD4 PPD
SK

SNC

Neurotoxoplasmose Principal causa de leso com efeito de massa 70% soroprevalencia em adultos 30-40% pacientes sem profilaxia primria e sem ARV 50-90% alterao nvel de conscincia, incoordenao e cefalia Convulso, hemiparesia, tremor cerebelar, paralisia nevos cranianos, diplopia < 10% sinais de irritao menngea TC com contraste, RNM Dianstico diferencial: linfoma, TB, criptococose

SNC

Meningite criptococica

Cryptococcus neoformans CD4<100 Quadro subagudo, cefalia, febre, letargia, com ou sem rigidez de nuca Sinais focais poucos freqentes LCR pouco alterado ou normal Diagnostico: tinta da China, ltex Ag criptococico, cultura LCR Tratamento

Fluconazol 400mg 1xdia 8 semanas; 200mg 1xdia Anfotericina B 0,7mg/Kg/dia 2 semanas; fluconazol 400mg completar 10 semanas; 200mg/dia Profilaxia secundaria: fluconazol 200mg/dia ou anfotericina B 1mg/Kg 12xsemana

SNC

Encefalite herptica Linfoma primrio do SNC LMP

Encefalopatia HIV
Mielite transversa

Neuropatias perifricas

Sarcoma Kaposi

HHV-8 Leses cutneas, TGI, pleura, pulmo

Objetivo do tratamento

Reduzir morbidade e mortalidade associada ao HIV Melhorar a qualidade de vida do paciente Preservar e restaurar o sistema imune

Suprimir de forma sustentada a replicao viral

Indicaes tratamento

Drogas anti-retrovirais

Inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleosdeo (ITRN) Zidovudina (AZT) Lamivudina (3TC) Estavudina (d4T) Didanosina (ddI) Abacavir (ABC) Emtricitabina (FTC) Inibidor da transcriptase reversa anlogo de nucleotdeo (ITRNt) Tenofovir (TDF) Inibidor da transcriptase reversa no-anlogo de nucleosdeo (ITRNN) Efavirenz (EFZ) Nevirapina (NVP) Etravirina (TMC 125)

Drogas anti-retrovirais

Inibidores da Protease

Saquinavir Indinavir Ritonavir Nelfinavir Amprenavir Fosamprenavir Lopinavir/ritonavir Atazanavir Tipranavir Darunavir

Drogas anti-retrovirais

Inibidores de Fuso

Enfuvirtida (T20)

Inibidores de CCR5

Maraviroc

Inibidores da integrase

Raltegravir

Tratamento Inicial

Tratamento Inicial

Tratamento Inicial

Inaceitvel Monoterapia ou Terapia dupla AZT + d4T d4T + ddI na gestao SQV sem RTV SQV + IDV Efavirenz na gestao TDF + ddI ou TDF + ABC no combinado com IP/r TDF + ATV sem RTV EFV + ATV sem RTV 3 ITRN somente em hepatopatia grave ou tratamento para Tuberculose com impossibilidade do uso de EFZ

Principais efeitos colaterais

AZT: anemia (Hb < 8) e neutropenia (< 500) d4T e ddI: neuropatia perifrica, pancreatite, acidose ltica e lipoatrofia ABC: hipersensibilidade flu-like TDF: alterao renal EFZ: exantema, Stevens-Johnson, distrbios do sono, teratogenicidade NVP: exantema, Stevens-Johnson, elevao transaminases IP: intolerncia TGI ATV: hiperbilirrubinemia (BI) IDV: nefrolitase LPV/r e NFV: diarria