Insuficincia Renal Aguda

So condies clnicas associadas uremia de progresso constante e rpida, com ou sem oligria ( 500mL/dia). Etiologia e Classificao As causas de insuficincia renal aguda podem ser agrupadas em 3 categorias : prrenal (perfuso renal inadequada), ps-renal (obstruo) e renal.

As causas pr e ps-renais so potencialmente reversveis se forem Dx e tratadas precocemente, e algumas das causas de leso renal primria que resultam em nefropatia aguda vascular e tbulo intersticial tambm so tratveis, tais como HAS maligna, vasculite, infeces bacterianas, reaes a drogas e alteraes metablicas (hipercalcemia ou hiperuricemia). Fisiopatologia A uremia pr-renal causada por perfuso renal inadequada devido depleo do volume extracelular, ICC, insuficincia heptica ou sepse. Ocorre oligria resultante da TFG e reabsoro Na e gua, respostas normais a um volume sangneo circulante inadequado. As causas renais intrnsecas de insuficincia renal aguda so multifatoriais, sendo as mais comuns a isquemia renal prolongada ou nefrotoxinas. Em estudos experimentais, os fatores que iniciam e os que mantm a insuficincia renal aguda podem ser diferentes. Pelo menos 4 mecanismos parecem ser responsveis pela hipofiltrao: 1. uma acentuada no fluxo sangneo renal; 2. uma na permeabilidade glomerular; 3. obstruo tubular por edema celular e intersticial e/ou bloqueio por detritos celulares; e 4. difuso do filtrado glomerular atravs do epitlio tubular lesado. Estes fatores so interdependentes, mas nem todos necessariamente esto presentes em todos os pacientes; mais ainda, eles variam de importncia de acordo com o paciente, e mesmo no prprio paciente de acordo com a poca.

As leses tubulares so variveis, mas o edema e a inflamao do tecido intersticial sempre esto presentes. Apesar da integridade estrutural geral dos vasos parecer normal, as clulas epiteliais glomerulares esto edemaciadas, quando visualizadas microscopia eletrnica. A uremia ps-renal est associada disfuno glomerular e tubular, e as alteraes urinrias podem imitar aquelas dos pacientes com leso renal primria. Sintomas, Sinais e Diagnstico Os sintomas especficos dependem do grau de disfuno renal, da taxa de insuficincia renal e dos fatores etiolgicos. Inicialmente, o enfoque Dx dirige-se para a excluso de fatores pr ou ps-renais imediatamente reversveis. A depleo do volume extracelular, ICC, insuficincia heptica e a vasodilatao que ocorre na sepse podem ser os fatores principais que estejam causando hipoperfuso e uremia pr-renal. A correo da anormalidade hemodinmica de base com reverso da insuficincia renal aguda uma evidncia conclusiva. Na ausncia de fatores pr-renais, deve-se excluir as causas obstrutivas. A obstruo ao esvaziamento vesical, provavelmente a causa mais comum de interrupo sbita e, geralmente, total do dbito urinrio. Uma Hx de dificuldade mico ou do jato urinrio particularmente importante em lactentes e velhos. A presena de um rim ou bexiga palpvel sugestiva. Realiza-se o exame retal e vaginal quando se suspeita de uropatia obstrutiva. Freqentemente, est ausente uma Hx de doena renal intrnseca, mas edema, Sd. nefrtica ou sinais de arterite na pele e retina sugerem GMN. Uma Hx de hemoptise sugere granulomatose de Wegener ou Sd. Goodpasture; uma erupo cutnea sugere poliarterite ou LES. Uma Hx de ingesto de drogas e uma erupo cutnea mculo-papular ou purprea sugere alergia a drogas e nefrite tbulo intersticial. As causas vasculares primrias de insuficincia renal aguda podem estar presentes sem sintomas ou sinais. A ocluso bilateral de artria renal pode provocar um sopro ou dor em flanco, mas geralmente assintomtica. Em lactentes, a trombose bilateral de veia renal geralmente resulta em rins e dolorosos. A oligria ou anria sugerem insuficincia renal aguda ou insuficincia renal terminal. No entanto, um dbito urinrio dirio de 1-2,5L visto com freqncia na insuficincia renal aguda. A anria sugere ocluso bilateral de artria renal, uropatia obstrutiva, necrose cortical aguda ou GMN rapidamente progressiva. Achados laboratoriais O sedimento urinrio pode fornecer pistas etiolgicas valiosas. Na uremia pr-renal, o sedimento no importante. Isto tambm pode ser vlido na uropatia obstrutiva, apesar de se observar hemcias, leuccitos e cilindros (clulas tubulares e granulares). Na leso renal primria, o sedimento apresenta clulas tubulares, cilindros de clulas tubulares e diversos cilindros granulares com pigmentos marrons. Eosinfilos urinrios sugerem nefrite tbulo intersticial alrgica; cilindros hemticos sugerem vasculite ou GMN. Os exames recomendados incluem dosagens de Na, K, Ca, BUN, creatinina, cido rico e CK; FAN; Na e creatinina urinrios e culturas de sangue e urina. Estudos por imagem dos rins por US ou TC so teis, j que tamanho normal ou favorecem reversibilidade enquanto que o tamanho sugere IRC. Arteriografia renal ou venografia podem ser indicadas se as causas

vasculares forem clinicamente sugestivas. Se o Dx ainda permanece incerto aps estes estudos, pode estar indicada uma bipsia renal. Um progressivo da creatinina Dx de insuficincia renal aguda. Entretanto, as anlises urinrias e qumicas sricas permitem o uso precoce de ndices na evoluo de insuficincia renal aguda, que podem auxiliar a distinguir as diversas etiologias.

Apesar da relao osmolaridade urinria/plasmtica, concentrao de Na urinrio, relao creatinina urinria/creatinina srica e frao de excreo de Na discriminarem a maioria dos pacientes, o mais discriminador o "ndice de insuficincia renal", que < 1 na uremia prrenal ou GMN aguda e > 2 em pacientes com uremia ps-renal. As caractersticas laboratoriais na insuficincia renal aguda incluem as de uremia progressiva, acidose, hipercalemia e hiponatremia. Geralmente, observa-se um dirio pequeno da creatinina srica (1-2mg/dL) e nitrognio urico (10-15mg/dL). Um da creatinina srica > 2mg/dL/dia sugere hiperproduo devido rabdomilise. A acidose moderada, com CO2 de 15-20mmol/L. O K vagarosamente. Entretanto, quando o catabolismo est acentuadamente acelerado devido a trauma, sepse, cirurgia ou esterides, ou gerao de uria acelerada devido infuso de aminocidos, o BUN pode numa taxa excessiva de 30100mg/dL/dia e o K: de 1-2mmol/L/dia. A hiponatremia moderada (Na srico: 125135mmol/L) e est relacionada a um excesso de gua. O quadro hematolgico o de uma anemia normocrmica-normoctica de intensidade moderada. O VG varia de 25-30%. Na avaliao da suspeita de uremia ps-renal, a cateterizao uretral ps-miccional auxilia a pesquisa de obstruo ao dbito vesical. Geralmente, no se deixa escapar o Dx de urolitase como causa de uremia obstrutiva, j que raramente silenciosa, e pouco provvel o bloqueio simultneo de ambos ureteres. O Rx abdome pode detectar 90% dos clculos do trato urinrio, que so radiopacos. O US e os mapeamentos radioisotpicos tambm so utilizados para avaliao de possvel obstruo do trato alto e podem evitar a necessidade de cateterizao ureteral retrgrada. A urografia EV deve ser utilizada com cautela nestes casos, j que ocasionalmente pode piorar a insuficincia renal aguda. A insuficincia renal aguda devido leso tubular aguda pode apresentar 3 fases tpicas: prodrmica, oligrica e ps-oligrica. A fase prodrmica varia de durao, dependendo dos

fatores causais, tais como a quantidade de toxina ingerida ou durao e gravidade da hipotenso. Durante a fase oligrica, o dbito urinrio varia entre 50-400mL/dia. Entretanto, um nmero considervel de pacientes nunca fica oligrico e apresenta morbimortalidade e necessidade de dilise. Tipicamente, a creatinina srica de 1-2mg/dL/dia e o BUN de 10-20mg/dL. Entretanto, os nveis de BUN podem ser enganadores quando utilizados como ndice inicial da funo renal, j que os valores esto associados ao catabolismo protico devido cirurgia, trauma, queimaduras, reaes a transfuses e sangramento GI ou interno. Na fase ps-oligrica, o dbito urinrio gradualmente retorna aos nveis normais; entretanto, os nveis sricos de creatinina e uria podem no at muitos dias depois. A disfuno tubular pode persistir e manifestada pela perda de Na, poliria no responsiva a vasopressina ou acidose metablica hiperclormica. Prognstico A insuficincia renal e suas complicaes imediatas (hipercalemia, uremia, ditese hemorrgica) so tratveis e a taxa de sobrevivncia (60%) melhorou ligeiramente nos ltimos anos apesar dos pacientes mais idosos e graves. Parece improvvel uma melhora posterior por causa das condies comumente associadas, como sepse, insuficincia pulmonar, ferimentos graves, queimaduras, complicaes cirrgicas e coagulopatia de consumo. Profilaxia e Tratamento A insuficincia renal aguda geralmente pode ser prevenida pela manuteno adequada do equilbrio hdrico normal e volume sangneo durante e aps cirurgias grandes; pela infuso adequada de lquidos para manter o volume plasmtico normal em pacientes com queimaduras graves; e pela transfuso imediata na hipotenso hemorrgica. Quando se necessita de um agente vasopressor, a dopamina pode fluxo sangneo renal, dbito urinrio, e prevenir alguns casos de insuficincia renal aguda. Quando se detecta hemlise intravascular ou rabdomilise, deve-se administrar manitol ou furosemida at que o pigmento tenha desaparecido da urina. Na insuficincia renal aguda incipiente, o uso de furosemida, combinado com manitol ou dopamina pode restabelecer o fluxo urinrio normal, ou converter insuficincia renal aguda oligrica em no oligrica, mas as evidncias de seus efeitos benficos so inconclusivas, exceto quando so administrados profilaticamente em certos pacientes de alto risco (cirurgia artica ou de corao aberto). A desidratao e a depleo do FEC devem ser evitadas em pacientes que necessitam de colecistografia, ou em pacientes com insuficincia renal que necessitam de urografia, particularmente aqueles com MM. Deve-se evitar a realizao de urografia e angiografia sempre que possvel em pacientes com insuficincia renal, devido alta incidncia de deteriorao renal. A maior incidncia em pacientes idosos correlaciona-se a natural da TFG com o envelhecimento. A hiperuricemia grave ( 10mg/dL) deve ser tratada com alopurinol antes dos exames Rx com contraste. Para prevenir o bloqueio tubular intra-renal com uratos durante a terapia citoltica em pacientes com doena neoplsica, deve-se considerar o tratamento prvio com alopurinol, juntamente

com alcalinizao da urina (bicarbonato de sdio e/ou acetazolamida) e fluxo urinrio, atravs de ingesto de lquidos. Deve-se iniciar a dilise assim que possvel aps o estabelecimento do Dx, j que os pacientes com uremia avanada podem se deteriorar de maneira imprevisvel. O uso de dilise permite uma nutrio mais agressiva e melhorar o prognstico. O tratamento da insuficincia renal aguda sem dilise necessita de limitao meticulosa da ingesto de todas as substncias que requerem excreo renal (digoxina e alguns ATBs) e somente indicado quando no se dispe de dilise ou quando a evoluo da insuficincia renal aguda 5 dias e sem complicaes. A ingesto hdrica deveria ser restrita a um volume igual ao dbito urinrio e perdas extra-renais medidas, mais uma folga de cerca de 500mL/dia para reposio das perdas insensveis. A ingesto hdrica pode ser depois modificada para manter a concentrao srica de Na no intervalo normal. A determinao do peso serve como uma medida de avaliao da ingesto de lquidos, j que se espera uma de at 0,5kg/dia em pacientes que no esto ingerindo as necessidades calricas basais e qualquer ganho de peso deve ser atribudo a um excesso de lquidos. A ingesto de Na e K eliminada, exceto quando h deficincias prvias ou ocorrem perdas GI. Para prevenir um equilbrio nitrogenado negativo, a administrao oral ou EV de aminocidos essenciais, juntamente com glicose ou achados de carboidrato altamente concentrados, tem sido indicadas; os riscos de tal terapia incluem sobrecarga de lquidos, hiperosmolaridade e infeco. So usados anticidos contendo Al para manter o P srico < 5,5mg/dL. Uma resina de troca de ctions, sulfonato de poliestireno sdico, pode ajudar a manter o K srico 6mmol/L. Um cateter vesical habitual raramente necessrio e deve ser usado com muita cautela e apenas quando necessrio por causa do do risco de ITU e urossepse. Na fase ps-oligrica, requerida uma ateno cuidadosa do equilbrio lquido e eletroltico para prevenir distrbios do volume extracelular, osmolar, do balano cido-bsico e do K, que podem ser srios ou mesmo mortais. Fonte: Manual Merck Luan Diego Marques Teixeira Acadmico de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade ESCS

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