Angina Pectoris

Sd. clnica secundria isquemia miocrdica, caracterizada por episdios de desconforto ou presso precordial, precipitada por exerccio e aliviada por repouso ou nitroglicerina. Etiologia e Patognese A angina pectoris ocorre quando o trabalho cardaco e a demanda miocrdica de O2 excedem a capacidade do sistema coronrio em fornecer sangue oxigenado. Acredita-se que a dor de angina pectoris seja uma manifestao direta da isquemia miocrdica e do resultante acmulo de metablitos txicos. medida em que o miocrdio torna-se isqumico, ocorre pH arterial do seio coronrio, perda de K celular e a produo de lactato suplantando sua utilizao; aparecem anormalidade ao ECG, e o desempenho ventricular deteriora-se. A PD VE durante a angina, algumas vezes em nveis que levam congesto pulmonar e dispnia. Os principais determinantes do consumo miocrdico de O2 so: FC, tenso sistlica, PA e a contractilidade. Qualquer destes fatores em vigncia de fluxo sangneo coronrio pode desencadear a angina. Assim, o exerccio no paciente com estenose coronria induz angina. Durante a angina espontnea, a dor precedida por modestos da FC. Se a angina no for aliviada, estas alteraes representaro um sistema de "feedback" (+) potencialmente desastroso: quanto PS e FC, a necessidade miocrdica de O2 no suprida. Na maioria dos pacientes, a angina provocada por obstruo arterial coronria crtica por aterosclerose. Os pacientes com angina que falecem, quase sempre apresentam doena coronria aterosclertica e fibrose miocrdica em placas. Podem estar presentes evidncias de IAM. Ocasionalmente, podem estar presentes doenas de base que no a aterosclerose (estenose artica calcificada, insuficincia artica), tanto isolada como associadamente DAC. Nestas condies, o trabalho miocrdico acentuadamente . Ocasionalmente, pode haver um paciente que apresente IAM fatal com artrias coronrias anatomicamente normais. Nesses casos, podem ser postulados como fatores causais, tanto a embolia quanto o espasmo coronrio. Sintomas e Sinais O desconforto da angina pectoris, extremamente varivel, mais comumente sentido sob o esterno. Pode ser descrito com uma dor vaga ou desconfortvel que pode tornar-se rapidamente intensa e grave. Freqentemente, os pacientes no percebem o desconforto como dor. A dor pode se irradiar para o ombro esquerdo e face interna do brao, atingindo at os dedos. Pode se irradiar diretamente para as costas, garganta, mandbulas, dentes e at mesmo para o brao direito. O desconforto anginal pode ser referido para o abdome superior. Como raramente referida a regio do pice cardaco, o paciente que aponta esta rea geralmente no apresenta angina. A angina pectoris desencadeada pela atividade fsica e, geralmente, persiste no mais que alguns minutos, regredindo com o repouso. A resposta ao esforo previsvel. Tambm precipitada por temperaturas. A angina pode ocorrer noite (angina noturna) ou quando o paciente encontra-se repousando serenamente e sem estmulo aparente (angina de repouso).

As crises podem variar em freqncia, desde vrias por dia at crises ocasionais, separadas por intervalos assintomticos. Podem em freqncias (angina em crescendo) at o desfecho fatal ou gradualmente, caso desenvolva-se circulao colateral. Uma vez que as caractersticas de angina, em geral, so constantes para um determinado indivduo, qualquer alterao no padro dos sintomas intensidade, limiar, durao, ou ocorrncia em repouso ou despertando do sono deve ser interpretada como grave. Tais alteraes so denominadas, angina instvel, (insuficincia coronria aguda ou angina pr-IAM). A angina instvel pode ser prodrmica ao IAM. Estudos prevem que 30% dos pacientes com angina instvel desenvolvero IAM at 3 meses aps o Dx. Angina variante (angina de Prinzmetal) - secundria ao espasmo de um grande vaso, caracteriza-se por dor em repouso e por elevao e no depresso do segmento ST. Entre os episdios, o ECG pode ser normal ou pode apresentar padro anormal estvel. Arritmias ventriculares so comuns e as crises tendem a ocorrer com regularidade em certas horas do dia. Os sintomas melhoram imediatamente aps a nitroglicerina sublingual. O prognstico varivel. Bloqueadores do canal de Ca parecem ser altamente eficazes. Achados ao Exame Fsico Entre as crises pode no haver sinais de cardiopatia. Contudo, durante a crise, a FC levemente, PS , bulhas cardacas tornam-se abafadas e o ictus torna-se mais difuso. A palpao do precrdio pode revelar abaulamento sistlico localizado ou movimento paradoxal que reflete a isquemia segmentar do miocrdio no contrtil. B2 pode se tornar paradoxal devido ao prolongamento de ejeo do VE durante o episdio isqumico. comum a ausculta de B4.

ECG Um registro contnuo durante uma crise anginosa muito valioso. Pode surgir uma grande variedade de alteraes: segmento S-T, segmento S-T, amplitude da onda R, distrbios de conduo intraventricular, alm de arritmias (ESV). Contudo, entre os episdios, o ECG de repouso normal em 30% dos pacientes com Hx tpica de angina pectoris, mesmo na DAC extensa. Diagnstico Angina pectoris um Dx clnico baseado numa queixa caracterstica de desconforto torcico, precipitado por esforo e aliviado pelo repouso. A confirmao pode ser obtida por alteraes ECG isqumicas durante uma crise espontnea ou pela utilizao de uma dose-teste de nitroglicerina sublingual que alivia os sintomas em 1,5-3min. A no regresso imediata levanta suspeitas contra o Dx de angina. O ECG de repouso anormal no estabelece, nem refuta o Dx de angina pectoris, a qual deve ser reconhecida pelos sintomas caractersticos. Existem muitos exames Dx. O teste de tolerncia ao exerccio ou mapeamento com radioistopos durante estresse podem Dx isquemia, mas ocorrem falso (+) e falso (-). O ecocardio de estresse tambm til. A arteriografia coronria documenta obstruo coronria nos vasos epicrdicos por DAC.

Testes de Tolerncia ao Exerccio A determinao da resposta cardiovascular ao exerccio uma arma importante na avaliao de pacientes com DAC. Como o Dx de angina baseado primariamente na Hx clnica do paciente, o teste de esforo com sintomas tpicos usado para determinar a resposta funcional ao estresse graduado. Portanto, o teste limitado por sintomas preferido por muitos especialistas. Neste tipo de exame, o paciente faz exerccio at um objetivo pr-determinado, 80-90% da FC mxima, a menos que apaream sintomas cardiovasculares importantes. Em pacientes com sintomas atpicos, no entanto, o teste de esforo pode ser til para a Dx quando (-) um teste mximo (-) exclui angina pectoris e DAC. Um teste (+) pode indicar isquemia induzida pelo exerccio, mas pode explicar ou no os sintomas atpicos e pode sugerir a necessidade de maior investigao. A FC mxima durante o exerccio correlaciona-se ao consumo mximo de O2. Desta forma, a validade do teste de esforo pode ser julgada pela FC obtida durante o esforo. A FC mxima de esforo com a idade; existem tabelas da FC mxima prevista, em funo da idade e sexo. O exerccio pode ser limitado por dispnia, capacidade fsica, fadiga, hipotenso ou dor torcica. A resposta "isqumica" ao ECG, durante o exerccio, caracterizada por uma depresso retificada ou descendente do segmento S-T 0,1mV (1mm) com durao 0,08s. A interpretao do teste de esforo complicada pelo incidncia de DAC com a idade. Por isso os testes so falsamente (+) em 20% dos pacientes 40 anos, enquanto que, 60 anos, isto pode ser reduzir para 10%. A freqncia de testes (+) com o nmero de artrias coronrias obstrudas, e geralmente graus maiores de depresso do segmento S-T esto correlacionados a doena mais difusa e extensa. Os testes de esforo so de interpretao mais difcil em mulheres 55 anos; a grande incidncia de respostas falso (+) a especificidade. O teste de esforo vem sendo cada vez mais realizado em indivduos assintomticos como uma medida de triagem. No entanto, na ausncia de sintomas, a probabilidade pr-teste de DAC , especialmente em jovens saudveis, e muitos testes (+) so falso (+), podendo despertar ansiedade e gastos considerveis. Alm do ECG, a resposta da PS e FC mxima atingidas ajudam a determinar a tolerncia ao exerccio. Com indicaes adequadas e monitorao cuidadosa, um teste de tolerncia ao exerccio no paciente com isquemia acarreta um risco . Pacientes com angina instvel ou aqueles com suspeita de IAM no devem ser submetidos a um teste de esforo. No entanto, pacientes ps-IAM que estejam estveis e evoluindo bem, um teste de esforo submximo logo antes da alta freqentemente realizado. A resposta do paciente ao exerccio fornece informao prognstica valiosa e ajuda a avaliar a necessidade de angiografia e cirurgia de "bypass" naqueles que esto recebendo terapia medicamentosa. Um sistema completo de suporte vital incluindo drogas de emergncia, material de intubao e desfibrilador deve sempre estar disponveis para os submetidos ao teste de esforo. O mapeamento com radioistopos no esforo mximo e depois de um perodo de repouso, pode documentar a presena de cicatriz miocrdica ou isquemia reversvel. Tanto a frao de ejeo quanto a movimentao de parede em repouso e durante o exerccio podem tambm ser verificados. O fluxo miocrdico associado com o exerccio pode ser simulado pela injeo EV de dipiridamol ou adenosina. Em pacientes incapazes de fazer exerccio, o mapeamento miocrdico com radioistopos durante e aps estresse pode ser obtido de forma satisfatria usando estes agentes. A PS e ritmo cardaco devem ser cuidadosamente monitorados, reaes adversas srias so infreqentes.

A arteriografia coronria usada para determinar a extenso da obstruo coronria anatmica. Encontra-se indicada, quando se considera a indicao cirrgica ou para determinar o grau de leso em situaes clnicas difceis (dor atpica, sobreviventes de morte sbita, angina instvel e pacientes selecionados ps-IAM). Os achados angiogrficos coronrios refletem os observados em necropsia, mas a gravidade da doena subestimada. A obstruo considerada significante, quando o dimetro luminal se reduz 70%, o que se correlaciona bem com a presena de angina pectoris; improvvel que graus mais discretos de obstruo resultem em isquemia. O angiograma do VE para avaliar a mobilidade da parede uma parte essencial do estudo. A movimentao da parede tambm pode ser avaliada por tcnicas com radioistopos ou ecocardio. Em virtude do relacionamento importante entre funo ventricular e prognstico, a anlise da frao de ejeo oferece informaes essenciais. Pacientes com funo ventricular comprometida tm pior expectativa de vida, mas paradoxalmente beneficiam-se mais da revascularizao cirrgica, quando sobrevivem. Diagnstico Diferencial Muitas condies devem ser consideradas no Dx diferencial (alteraes da coluna cervicodorsal, separao costocondral, dor torcica inespecfica). Contudo, poucas destas condies mimetizam a angina verdadeira, e a Sd. anginal to caracterstica, na maioria dos indivduos, que os erros Dx resultam mais comumente de erro de coleta e interpretao de Hx. As dificuldades so mais comuns quando o paciente apresenta Hx atpica, especialmente ao lado de sintomas GI (dispepsia, eructaes, desconforto abdominal), com alvio pela eliminao de gases. Algumas vezes, a angina pode ser confundida com dispnia. Prognstico Os principais riscos so anginas estveis, IAM e morte sbita. Clinicamente, relata-se mortalidade anual de 1,4% em homens com angina e sem Hx de IAM, ECG de repouso normal e PS normal. Embora o prognstico correlacione-se ao nmero de vasos coronrios envolvidos, este surpreendentemente bom, mesmo em pacientes com doena triarterial, se a funo ventricular for normal. A funo ventricular , avaliada pela frao de ejeo, um fator potente de influncia adversa sobre o prognstico. Tratamento A doena de base, geralmente aterosclerose, deve ser definida e os fatores de risco ao mximo possvel. O abandono do cigarro dever ser enfatizado. A interrupo do tabagismo por um perodo de 2 anos o risco de IAM at o nvel dos no tabagistas. A HAS deve ser tratada diligentemente, visto que at a HAS diastlica leve o trabalho cardaco. A angina, algumas vezes, melhora acentuadamente com o tratamento da insuficincia leve de VE. Paradoxalmente, os digitlicos ocasionalmente intensificam a angina, devido ao contractilidade e consumo de O2 na presena de obstruo fixa ao fluxo coronrio. Evidncias recentes sugerem que a agressiva do colesterol total e LDL retarda a evoluo da DAC e pode provocar regresso de algumas leses. Portanto, o tratamento diettico, suplementado com drogas se necessrio, parece razovel para colesterol. Um programa de exerccio com nfase nas caminhadas melhora a sensao de bem-estar. Para a angina pectoris estvel, o principal objetivo do tratamento evitar ou isquemia e minimizar

sintomas. Trs classes de drogas so eficazes para aliviar os sintomas: b -bloqueadores, nitratos e antagonistas do Ca. Demonstrou-se que os b -bloqueadores e os nitratos eventos coronrios (IAM e morte sbita) e melhoram o prognstico. Geralmente, o tratamento comea com um b -bloqueador e um nitrato de ao prolongada. Os antagonistas do Ca podem ser adicionados, especialmente na presena de HAS. Os pacientes devem ser aconselhados a portar nitroglicerina sublingual sempre e usar imediatamente no incio da angina. Se o paciente no tolera a medicao, ou se os sintomas continuam intolerveis apesar do tratamento, a arteriografia pode ser indicada para avaliar a possibilidade de revascularizao com angioplastia ou "bypass" cirrgico. Nitratos Para episdio agudo ou para o uso profiltico antes do esforo, a nitroglicerina sublingual a droga mais eficaz. O alvio intenso comum aps 1,5-3min, sendo completo aps 5min, durando at 30 min. A dose pode ser repetida aps 4-5 min por 3 vezes, se o alvio inicial for incompleto. Os pacientes devem carregar sempre consigo os comprimidos de nitroglicerina. Mesmo vasos gravemente aterosclerticos podem se dilatar em reas sem ateroma. Tambm PS, com subseqente tenso na parede miocrdica, o principal determinante do consumo de O2 miocrdico. Nitratos de ao prolongada so disponveis em apresentaes VO, tolerncia ao esforo por vrias horas em pacientes com angina. Ex.: dinitrato de isosorbitol. Tolerncia a nitrato Quando as concentraes plasmticas so mantidas constantes, a tolerncia aos nitratos se desenvolve em 24h. A gravidade varia entre indivduos. Bloqueadores b -adrenrgicos - Bloqueiam a estimulao simptica ao corao e PS, FC, contractilidade, dbito cardaco, demanda de O2 e tolerncia ao esforo. So extremamente teis na sintomas e bem tolerados pela maioria dos pacientes. Bloqueadores de Ca - So vasodilatadores eficazes e evitam o espasmo, quando presente. Freqentemente, so muito eficazes na angina variante ou de Prinzmetal. Drogas antiplaquetrias Observaes clnicas sugerem fortemente que a agregao plaquetria possa desempenhar um papel fundamental na gnese do IAM e angina instvel. A AAS, que se liga irreversivelmente s plaquetas, inibe a cicloxigenase e a agregao plaquetria, foi demonstrada como capaz de eventos coronrios (IAM e morte sbita) em pessoas com DAC. A angina instvel caracteriza-se por um padro progressivo. A dor ou desconforto da angina pode ser mais intensa, durar mais, ser desencadeada por esforo menor ou ocorrer espontaneamente em repouso (angina de decbito). O risco com a angina instvel a morte sbita ou IAM que ocorrem em 1/3 dos pacientes 3 meses aps incio. A angina instvel uma emergncia mdica a ser tratada em UTI coronariana. Patognese A angina instvel est associada com agudo na obstruo coronria por ruptura de placa fibrosa que recobre um ateroma com adeso plaquetria. A angioscopia confirmou uma incidncia trombos parcialmente oclusivos na angina instvel e ausncia de trombo naqueles com angina estvel.

Tratamento Tanto a heparina quanto a AAS incidncia de IAM na angina instvel. Portanto, o tratamento para trombos intracoronrios com AAS e heparina deve ser iniciado imediatamente. Condies clnicas contribuintes como HAS ou anemia devem ser vigorosamente tratadas. O repouso no leito, O2, nitratos, b -bloqueadores e antagonistas de Ca so teis. O objetivo do tratamento trabalho cardaco, FC e PS com b -bloqueadores e nitroglicerina, restaurando o equilbrio entre a demanda cardaca por O2 e o fluxo sangneo coronrio. Bloqueadores do Ca podem ser teis no tratamento da HAS e possvel espasmo coronrio. Agentes trombolticos como estreptoquinase no se mostraram teis. Os sintomas dos pacientes devem ficar sob controle dentro de poucas horas. Aps 24-48h, se a terapia no for eficaz, pode ser necessrio tratamento mais agressivo. A cirurgia de "bypass" do miocrdio altamente eficaz. O candidato "ideal" apresenta angina pectoris grave, rea cardaca normal, sem antecedente de IAM, leses localizadas passveis de enxertos, boa funo ventricular e nenhum fator de risco. Em tais pacientes, a cirurgia implica em risco de 5% do IAM perioperatrio e mortalidade 1,5%. Cerca de 85% dos pacientes apresentam alvio completo ou dramtico dos sintomas, em 1 ano, 85% dos enxertos permanecem patentes. O teste de esforo mostra correlao (+) entre patncia do enxerto e melhora da tolerncia ao esforo, mas alguns pacientes melhoram significativamente, apesar do fechamento do enxerto. O risco operatrio maior em pacientes com funo de VE comprometida ou associada com anormalidade de vlvula mitral ou artica. As artrias mamrias internas esto sendo usadas com freqncia, devido aos seus ndices de patncia; aps 10 anos (at 97%), com hipertrofia da artria para se acomodar ao maior fluxo miocrdico. Angioplastia 20-30% reocluem-se em dias ou semanas, mas a maioria passvel de redilatao com sucesso. Uma nova angiografia 1 ano aps o procedimento, revela vasos normais em 30% dos casos. Atualmente, o risco comparvel ao da cirurgia: mortalidade de 13%, IAM de 3-5%; a cirurgia de emergncia necessria em 5% para resseco da ntima com obstruo recorrente, mostrando ndice de sucesso de 85-93% em mos experientes.

Fonte: Manual Merk Luan Diego Marques Teixeira Acadmico de Medicina da Escola Superior de Cincias da Sade ESCS

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