Cuidados com a farmacoterapia na UTI

Marcelo Alcantara Holanda Prof Adjunto de Medicina Clnica Terpia Intensiva, UFC Hospital Universitrio Walter Cantdio - HUWC UTI respiratria do Hospital de Messejana, Fortaleza, CE

O uso racional de medicamentos consiste em oferecer ao paciente a medicao adequada a suas necessidades clnicas, nas doses correspondentes, por tempo adequado e ao menor custo possvel para si e para a comunidade.

Organizao Mundial da Sade, Nairobi, 1985

O problema do uso Irracional de medicamentos

Cerca de 50% de todos os medicamentos so: - Prescritos - Dispensados - Vendidos de forma inadequada.

1/3 da populao mundial no tem acesso a medicamentos essenciais. OMS, 2003

Como selecionar a melhor droga para uma situao clnica especfica?

1 - Eficcia - evidncias cientficas 2 - Segurana - efeitos adversos 3 - Comodidade 4 - Custo - efetividade 5 - Acessibilidade

UTI e reaes adversas a medicamentos

Prescrio de mltiplas drogas Gravidade dos pacientes Disfuno de mltiplos rgos Idosos So much to do, so little time

UTI e reaes adversas a medicamentos

9900 pacientes 83.200 exposies a drogas 3600 eventos adversos 234 (6,5%) problemas de interao

Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999

Interaes medicamentosas em pacientes de terapia intensiva

De um modo geral Cirrgicos: 17% Clnicos: 22% Na UTI*: 44,3%
*Sierra et al. Potential and real drug interactions in critical care patients. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997 Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999
DROGAS PACIENTE

O paciente de UTI

Fatores potencializadores de interaes medicamentosas

Idade avanada Nmero de drogas prescritas Gravidade da doena Tempo de internao

*Sierra et al. Potential and real drug interactions in critical care patients. Rev Esp Anestesiol Reanim 1997 Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999

Alteraes na absoro de medicamentos por via enteral em pacientes crticos

Nutrio enteral Dismotilidade - (opiides) - (metoclopramida, cisaprida, macroldeos) ex.: ciclosporina Mudanas no fenmeno de primeira passagem Mudanas na flora intestinal (ATB) - ao do coumadin Mudanas do pH mucoso Profilaxia de lcera de estresse (ranitidina)
Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999

Interao medicamentosa
Alterao nos efeitos faramacolgicos de uma droga devido a admisnitrao concomitante de outra. Farmacocinticas: absoro, distribuio, metabolismo ou excreo Farmacodinmicas: efeitos agonistas ou antagonistas

Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999

Comparao dos padres de prescrio mdica de pacientes internados em duas UTIs (pblica x privada) de Fortaleza, Brasil

200 pacientes HGF e So Mateus 201 drogas prescritas: 14 a 18 frmacos/paciente Menor nmero de drogas UTI pblica ATB > vasoativas > sedativos/analgsicos
Fco Albano Menezes, Helena Serra Azul Monteiro Rev Bras Ter Int, 2000

Incompatibilidade entre drogas de administrao IV

Heparina + amiglicosdeos Dopamina + anfotericina B Hidantona + SG Anfotericina B + SF Clcio + fosfato

Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999

Problemas de distribuio das drogas

Combinao com protenas: - varfarina, hidantal - cido valprico: hidantal Uso treraputico: -Bicarbonatos diminuem a toxicidade cardaca de antidepressivos tricclicos Efeito da hipoalbuminemia?
Romac DR & Albertson TE. Clinics in Chest Med, 1999

Relaes entre a Farmacocintica e a Farmacodinmica: dos ATB Cmx = Concentrao srica mxima ASC = rea sob a curva aminoglicosdeos, quinolonas, 1x/d

CIM = Concentrao T>CIM inibitria mnima -lactmicos, glicopeptdeos e macroldeos, mltiplas doses Tempo (h)
Craig. Clin Infect Dis 1998;26:1-12. Drusano et al. J Chemother 1997;9(Suppl 3):S38-S44.

Concentrao (mg/l)

ValoresValores-Alvo Farmacocinticos e Farmacodinmicos das Quinolonas

Relao Cmax:CIM 1 2 De 5 a 12 Relao ASC:CIM 1 3 De 100 a 125

1

Thomas et al. Antimicrob Agents Chemother 1998 42(3):521-7. Preston et al. JAMA 1998; 279(2):125-9. 3 Forrest et al. Antimicrob Agents Chemother 1993;37(5):1073-81.
2

Para um antibitico ter uma boa ao nas pneumonias: Altas concentraes teciduais Boa penetrao, lipossolveis: Quinolonas Novos macroldeos: azitromicina, claritromicina Tetraciclina Clindamicina Sulfametoxazol-Trimetropim Pouca penetrao, menos lipossolveis. Dependente de processo inflamatrio subjacente: Aminoglicosdeos B-lactmicos: penicilinas, cefalosporinas, monobactmicos e carbapenmicos

Fatores que afetam a deposio pulmonar do aerosol

Aquecimento e humidificao Podem reduzir a deposio em at 40%. Lange. AJRCCM 2000;161:1614.

Tamanho do tubo traqueal Impactao do aerosol no tubo reduz sua deposio pulmonar

Presena de cateter para aspirao contnua Pode reduzir a deposio pulmonar. Manthous. Chest 2000;118:884.

Densidade do ar inspirado Heliox melhora a deposio pulmonar. Goode. AJRCCM 2001;163:109.

Administrao de BD em pacientes ventilados Estudos in vivo

Dhand, Tobin. AJRCCM 1997; 156:3-10.

Terapia broncodilatadora em VM Marik P. Chest 1999;115:1653.

30 pacientes em ventilao mecnica Administrao de salbutamol Nebulizao 2,5mg/3ml, a 30 cm do Y, com fluxo de 6-8l/min MDI 450 mcg, com espaador no ramo inspiratrio do circuito MDI 450 mcg, adaptado ao trachcare Recuperao do salbutamol na urina Nebulizao 409+515 mcg (16%) MDI (espaador) 169+219 mcg (38%) MDI (trachcare) 41+61 mcg (9%) indetectvel em 4

Terapia broncodilatadora em VM Errado Certo

Fatores que afetam a deposio pulmonar do aerosol

Parmetros do ventilador Volume corrente acima de 500 ml em adultos Tempo inspiratrio prolongado fluxo inspiratrio

reduzido
Sincronizar a oferta com o incio da inspirao Pausa inspiratria (?)

Dose-reposta da broncodilatao

No jatos
5 (0,5) 15 (1,5) 30 (3,0)

Resposta
9/10 9/9 4/9

Dhand. Chest 1995; 107:210-213.

Administrao do BD com nebulmetro

Ajustar VT > 500 ml (em adultos) Prolongar o Ti (> 0,3 do tempo total excludo o tempo de

pausa)
Utilizar espaador conectado ao ramo inspiratrio do circuito Suspender a humidificao minutos antes Administrar a dose no incio da inspirao Ajustar pausa de 3-5 s (sem comprovao) Repetir aps 30 s Retornar a ventilao para os parmetros habituais
Modificado de Dhand, Tobin. AJRCCM 1997; 156:3.

Administrao do BD por nebulizao

Diluies adequadas para o nebulizador (2-6 ml) Conectar ao ramo inspiratrio, a 30 cm do Y do circuito Fluxo para nebulizao de 6-8 l/min Ajustar VT > 500 ml compensar o volume adicional do

fluxo para nebulizao

Prolongar o Ti (> 0,3 do tempo total excludo o tempo de

pausa)

Administrao do BD com nebulmetro na VNI

Administrao do BD por nebulizao na VNI

6 a 8 L/min

Anlise das curvas fluxo x volume e volume x presso

Toxicidade
Hipopotassemia Tremores Acidose lctica

Taquicardia Extra-sstole Hipotenso

Dhand, Tobin. AJRCCM 1997; 156:3. Leatherman. Physiological Basis of Ventilatory Support, 1998

Administrao do BD por nebulizao

Verificar a gerao de aerossol Manter a nebulizao at que todo o volume tenha sido

ofertado ou no haja mais formao de aerossol

No manter o nebulizador conectado ao circuito entre as

nebulizaes
Retornar a ventilao para os parmetros habituais
Modificado de Dhand, Tobin. AJRCCM 1997; 156:3.

Nem sempre preciso intubar o paciente!

UTIrespiratria - Hospital de Messejana

Em torno de 42% dos pacientes internados em UTI referem como as piores recordaes a dor, o medo e a ansiedade.

( Rev. Bras. Anestesiol. 2003;53: 680-693)

Opiides- Efeitos cardio-vasculares

Bradicardia Agonistas Morfina Meperidina Fentanil Sufentanil Alfentanil Agonistas parciais Buprenorfina AgonistaAgonista-antagonista Nalbufina Hipotenso Liberao de histamina

+/+/- ou FC +++ +++ +++ +/-

+/+++ +++ +++ +++ +/-

++++ ++++ + + ?

Buck, ML, Blumer JL, Clin Ter Intensiva, 1991

Opiides - Graus relativos de efeitos no SNC

Sedao Agonistas
Morfina Meperidina Fentanil Sufentanil Alfentanil

Distrbios do sensrio + ++ + + +

Nuseas e vmitos

+++ ++ +++ +++ +++

+++ ++ ++++ ++++ ++++

Agonistas parciais
Buprenorfina

+++

+/-

+++

AgonistaAgonista-antagonista
Nalbufina

+++

+/-

++

Buck, ML, Blumer JL, Clin Ter Intensiva, 1991

Fatores relacionados Ao sofrimento na UTI

Dispositivos: cateteres, sondas, drenos, TOT, VM... Cuidados: aspirao traqueal, banhos, mobilizao, coleta de sangue... Ambiente: rudos , frio, imobilizao prolongada, luminosidade...

79 anos, asmtica em crise grave, fratura de mero h um dia, osteoporose, peso:50kg

SCD:IOT-D2,SNE, SVD, ICVSCVD Neurol: Ramsay 3, pupilas OK Sedao: midazolam Analgesia: morfina IV S/N Sem deficits neurol Cardiovasc:Estvel, FC:90 bpm Sem drogas vasoativas AC:Normal PAM: 80mmHg PVC: 10cmH2O ECG: Normal Hemato-infeccioso: Temp.:37o C Hb:10g/dL Leu: 15000 sem desvios Plaquetas: 150.000/mm3 TAP: Normal TPTA: Normal Heparina profiltica Resp: Em VM, A/C, VCV, FIO2:40%, IO2: VC:500mL Fluxo:40L/min F:15 (total 15 irpm) P. de presso:50cmH2O P pausa: 25cmH2O pH: 7,40 PaCO2:41 Rx:Hiperinsuflao PaO2: 100 SaO2: 98% AP: Sibilos expiratrios Sem secreo Metilprednisolona: 60mg IV 6/6h Inalao: Fenoterol 4 gts + Ipratrpio 20 gts cada 4h Confortvel na VM Renal-metablico: Diurese: 1ml/kg/h Cr: 0,8 Ur: 40 K+: 3,0mEq/L Na+:140mEq/L Ca++:10mEq/L Mg++:1,8mEq/L Glicemia:200mg/dl Albumina:3,0 g/dL Sem edema TGI: Dieta por SNE RHA+ Abdome flcido

Problema: Sbita piora respiratria aps analgesia devido a dor no brao, com aumento do p. de presso de v area. Causa?

Opiides- Efeitos cardio-vasculares

Bradicardia Agonistas Morfina Meperidina Fentanil Sufentanil Alfentanil Agonistas parciais Buprenorfina AgonistaAgonista-antagonista Nalbufina Hipotenso Liberao de histamina

+/+/- ou FC +++ +++ +++ +/-

+/+++ +++ +++ +++ +/-

++++ ++++ + + ?

Buck, ML, Blumer JL, Clin Ter Intensiva, 1991

70 anos, pneumonia hospitalar grave, DPOC. Etilista. HAS. Peso:70kg, D4 UTI

SCD:IOT-D2,SNE, SVD, ICVSCVD Neurol: Ramsay 6, pupilas miticas Fentanil Sem deficits neurol Cardiovasc:Estvel, FC:50 bpm Sem drogas vasoativas AC:Normal PAM: 70mmHg PVC: 16 cmH2O ECG: Normal Hemato-infeccioso: Atb: Cipro + Imipenem IV Temp.:36o C Hb:12g/dL Leu: 15000 sem desvios Plaquetas: 150.000/mm3 TAP: Prolongado TPTA: Normal Heparina profiltica Resp: Em VM, A/C, VCV, FIO2:30%, IO2: VC:500mL Fluxo:40L/min F:15 (total 15 irpm) P. de presso:50cmH2O P pausa: 25cmH2O PEEP:5cmH2O pH: 7,32 PaCO2:60 Rx: Infiltrado em PaO2: 70 base D SaO2: 98% AP: Normal Sem secreo Metilprednisolona: 30mg IV 6/6h Aminofilina: 0,8 mg/kg/h Inalao: Fenoterol 8 gts + Ipratrpio 40 gts cada 6h Confortvel na VM Renal-metablico: Diurese: 1ml/kg/h Cr: 1,7 Ur: 90 K+: 5,0mEq/L Na+:140mEq/L Ca++:8 mEq/L Mg++:0,8 mEq/L Glicemia:150mg/dl Albumina:2,5 g/dL Sem edema TGI: Dieta por SNE RHA diminudos Abdome distendido

Problema: Crise convulsiva generalizada de difcil controle

40 anos, miastenia gravis, pneumonia aspirativa e insuficincia respiratria, D8

SCD:IOT-D2,SNE, SVD, ICVSCVD Neurol: Ramsay 2, pupilas OK Sem deficits neurol Fez uso de pancurnio Anti-colinestersico Cardiovasc:Estvel, FC:50 bpm Sem drogas vasoativas AC:Normal PAM: 70mmHg PVC: 16 cmH2O ECG: Normal Hemato-infeccioso: Atb: Amicacina + Ceftriaxona IV Temp.:37o C Hb:10g/dL Leu: 15000 sem desvios Plaquetas: 150.000/mm3 TAP: Prolongado TPTA: Normal Resp: Em VM, CPAP + PS FIO2:30%, IO2: PS;18cmH2O VC:600mL F:15 (total 15 irpm) P. de presso:25cmH2O P pausa: 17cmH2O PEEP:7cmH2O pH: 7,43 PaCO2: 35 Rx:Infiltrado PaO2: 90 bibasal SaO2: 98% AP: Normal Secreo abundante Metilprednisolona: 30mg IV 6/6h Confortvel na VM Renal-metablico: Diurese: 1ml/kg/h Cr: 1,0 Ur: 40 K+: 4,0mEq/L Na+:140mEq/L Ca++:8 mEq/L Mg++:1,0 mEq/L Glicemia:120mg/dl Albumina:2,5 g/dL Sem edema TGI: Dieta por SNE RHA normais Abdome flcido

Problema: Fraqueza muscular generalizada Difcil desmame

Pharmacists participation on Physician rounds and adverse drug events in the ICU.
Interveno: Participao do farmacutico nas visitas e

acesso disponvel todas as manhs ou por telefone

Reduo de eventos adversos prevenveis de 10% para 3% 99% das recomendaes (366) do farmacutico foram

aceitas

Leape et al. JAMA, 1999

Farmacoterapia na UTI - Desafios

Abordagem da complexidade do doente grave Pensar em frmacos como pensar em fisiopatologia Trabalho em equipe, incluindo farmacutico no time Informatizao inteligente Vigilncia permanente