Aline Masiero Fernandes - 20072130524

PROCEDIMENTOS EM TERAPIA INTENSIVA

[Pessoal, coloquei mais coisa no resumo do que foi dado em aula, mas so informaes que julgo serem necessrias para a compreenso do tema...A aula foi muito superficial] ACESSO VENOSO PROFUNDO 1Stios: - Subclvia: Acesso infraclavicular ( o mais comum) Acesso supraclavicular (Raro, tem ndice de pneumotrax muito maior) - Jugular interna: Acesso posterior (atrs do ECOM) Acesso anterior (entre as duas bordas do ECOM) Acesso mdio - Veia femural ( o acesso de maior potencial de infeco) - Disseco venosa (Feita normalmente quando no se consegue fazer uma puno venosa profunda no paciente) A escolha da tcnica a ser utilizada e a do vaso a ser puncionado devem se basear na condio clnica do paciente, experincia do executor e indicao para a insero. No entanto, principalmente nos casos de puno das VJI ou VSC, d-se preferncia ao lado direito, pois a cpula pleural mais baixa (menor risco de pneumotrax, especialmente na puno de VSC), o trajeto at o trio direito mais retilneo (menor possibilidade de mau posicionamento do cateter, especialmente pela VJI) e o ducto torcico desemboca na VSC esquerda (menor risco de quilotrax). Freqentemente, a seguinte lista de stios preferenciais indicada pela maioria dos autores, levando-se em considerao uma combinao de fatores, tais como: facilidade de insero, razes de utilizao e menor risco de complicaes. 2- Indicaes: - Monitorizao hemodinmica invasiva (presso venosa central, presso de artria pulmonar, dbito cardaco por termodiluio) - Acesso vascular para a infuso de solues custicas, irritantes ou hiperosmticas (As principais drogas so as aminas e o on potssio) [O professor disse em aula que o K+ pode ser feito em veia perifrica, mas temos que diluir bastante] - Teraputica substitutiva renal de urgncia (hemofiltrao, hemodilise); - Acesso vascular de longo prazo para nutrio parenteral prolongada ou quimioterapia; - Reposio rpida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia; - Acesso venoso em pacientes com veias perifricas ruins [Este o professor no citou, mas vi em um artigo] 3- Complicaes: - Hematoma local - Embolia por catter - Puno arterial acidental - Leso do ducto torcico quilotrax (Subclvia E) - Pneumotrax - Posio inadequada do cateter - Hemotrax - Puno miocrdica (Bizarro!) - Trombose venosa (em pacientes com punes de repetio) - Embolia gasosa - Infeco

4- Tcnicas: Toda puno intravascular deve ser considerada como um ato cirrgico e os cuidados de assepsia e anti-sepsia devem ser seguidos, a no ser em casos de extrema emergncia, como durante a ressuscitao cardiopulmonar. Aconselha-se que toda UTI disponha de kits estreis, pr-embalados, contendo o material mnimo necessrio para a realizao do procedimento. O correto posicionamento do paciente e o reconhecimento tctil ou visual dos pontos de referncia tradicionalmente descritos para orientar a puno vascular aumentam as chances de sucesso do procedimento. OBS: A tcnica utilizada a Tcnica de Seldinger, que consiste no uso de agulha, guia e dilatador. Veia Jugular Interna Acesso anterior - Identificar a linha que vai do processo mastide at a insero esternal do msculo esternocleidomastoideo (SCM); - Localizar o pice do tringulo formado pelas duas cabeas do SCM, tendo a clavcula como base; - Palpar a pulsao da artria cartida (medial ao bordo interno do SCM);

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- Identificar visualmente, ou por palpao, a posio da veia jugular externa, para evitar sua puno acidental. A VJI direita corre ao longo da linha descrita no item 1 acima, a partir do pice do tringulo formado pelas duas bordas do SCM, lateral artria cartida (Figura 4). Usando essas referncias anatmicas, posicione a agulha o mais prximo possvel do pice do tringulo, distanciando-se da clavcula para evitar leso pleural.

1. Realizar a anti-sepsia da pele e colocao de campos cirrgicos, deixando expostos para visualizao e palpao a mastide, cartida, clavcula, frcula esternal e borda lateral do SCM. 2. Posicionar o paciente em Trendelenburg, com a face voltada para o lado oposto ao da puno. 3. Infiltrar a pele com soluo anestsica. 4. Com uma agulha fina (22G) adaptada a uma seringa, sempre se aplicando uma leve fora de aspirao, avanar, num ngulo inclinado de 30 em relao pele, apontando-a para o mamilo ipsilateral. A VJI relativamente superficial em relao pele (2-3cm de profundidade). Para evitar puno da cartida, deve-se localiz-la por palpao e introduzir a agulha sempre lateral mesma. 5. Uma vez tendo sido localizada a VJI, remover a agulha fina, e, com uma agulha 18G adaptada seringa, puncionar a veia obedecendo sempre aos mesmos ngulo e direo utilizados para localizla. O sangue deve fluir fcil e livremente para dentro da seringa. 6. Reduzir o ngulo de inclinao da agulha em relao pele para mant-la mais alinhada com a veia. Desconectar a seringa e observar se no h fluxo sangneo pulstil (arterial) pela agulha (o sangue venoso flui de maneira contnua). Deve-se manter o orifcio externo da agulha ocludo com o dedo para evitar o risco potencial de embolia area especialmente em pacientes hiperpneicos e em respirao espontnea, que podem gerar altos valores de presso negativa intrapleural). 7. Inserir o fio-guia suavemente para dentro do vaso, que deve progredir sem nenhuma resistncia. Retirar a agulha. 8. Com o fio-guia em posio, fazer uma pequena inciso ( 3mm de extenso), com uma lmina de bisturi, junto sua entrada na pele, para facilitar a passagem do dilatador venoso. 9. Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrar o conjunto todo para dentro da veia. Em seguida, remover o dilatador, mantendo o fio-guia em posio. Comprimir o orifcio de entrada na pele para evitar sangramentos desnecessrios. 10. Vestir o fio-guia com o cateter e introduzir o conjunto todo para dentro do vaso. Em seguida, retirar o fio-guia. 11. Finalmente, realizar o teste do refluxo de sangue atravs dos lmens do cateter, que deve ser livre e fcil. Fix-lo pele e aplicar o curativo apropriado. Veia Subclvia A veia subclvia corre por baixo da clavcula, justamente medial ao ponto hemiclavicular, sendo anterior artria e ao plexo braquial.

1. Realizar a anti-sepsia da pele e colocao de campos cirrgicos, deixando expostos para visualizao e palpao os teros mdio e interno da clavcula e a frcula esternal. 2. Posicionar o paciente em Trendelenburg, com a face ligeiramente voltada para o lado oposto ao da puno. Opcionalmente, um coxim interescapular pode ser colocado sob o paciente para melhor ressaltar a regio infraclavicular.

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3. Infiltrar o local identificado para a puno com soluo anestsica. 4. Adaptar uma agulha longa, 18G e introduzi-la, rente borda inferior da clavcula, direcionando-a para a frcula esternal. A VSC relativamente profunda, e, ao ser puncionada, o sangue deve fluir fcil e livremente para dentro da seringa. 5. Desconectar a seringa da agulha e observar se no h fluxo sangneo pulstil (arterial). O sangue venoso flui de maneira contnua. Manter o orifcio externo da agulha ocludo com o dedo para evitar o risco potencial de embolia area especialmente em pacientes hiperpneicos, em respirao espontnea. 6. Inserir o fio-guia suavemente para dentro do vaso, que deve progredir sem nenhuma resistncia. Retire a agulha. 7. Com o fio-guia posicionado, fazer uma pequena inciso ( 3mm de extenso), com uma lmina de bisturi, junto sua entrada na pele, para facilitar a passagem do dilatador venoso. 8. Vestir o fio-guia com o dilatador e empurrar o conjunto todo para dentro da veia. Em seguida, remover o dilatador, mantendo o fio-guia em posio. Comprimir o orifcio de entrada na pele para evitar sangramentos desnecessrios. 9. Vestir o fio-guia com o cateter e introduzir o conjunto todo para dentro do vaso. Retirar cuidadosamente o fio-guia. 10. Finalmente, realizar o teste do refluxo de sangue atravs dos lmens do cateter, que deve ser livre e fcil. Fix-lo pele e aplicar o curativo conveniente. Para punes da VSC com dispositivos do tipo plstico por dentro da agulha (IntracathR), utilizamse as mesmas referncias anatmicas e os passos tcnicos iniciais descritos anteriormente. Aps a veia ser puncionada com a agulha, o cateter introduzido por dentro da mesma, devendo progredir fcil e livremente (sem sensao de resistncia). Este tipo de dispositivo aumenta os riscos inerentes puno, pois a agulha de grosso calibre. A VSC pode tambm ser puncionada por via supraclavicular. A agulha introduzida rente borda superior interna da clavcula, na bissetriz do ngulo formado por esta e o bordo medial do msculo esternocleidomastoideo, sendo direcionada para um ponto entre o mamilo contralateral ou poro mdia do manbrio esternal. Este tipo de acesso para puno da VSC pouco utilizado na prtica clnica, por ser de alto risco. O acesso da subclvia via supraclavicular da seguinte forma:

Veia Femural - Localizar o ligamento inguinal e palpar a artria femoral logo abaixo do mesmo. - A veia femoral corre justa e medialmente artria. A sua localizao relativamente fixa, permitindo um alto grau de sucesso da puno. O membro inferior deve ser levemente abduzido e a agulha introduzida cranialmente, num ngulo de 45 em relao pele, cerca de 0,5cm medialmente artria femoral. Uma vez obtido um fluxo livre e fcil de sangue atravs da agulha, deve-se reduzir o seu grau de inclinao em relao pele e introduzir o fio-guia. Os demais passos so semelhantes aos descritos anteriormente. PUNO ARTERIAL 1- Indicaes: - PAM (Monitorizao contnua da presso arterial) - GSA (Para pacientes graves, em ventilao mecnica) (Como forma de se evitar desconforto e leso provocados pela puno arterial freqente) - Balo intrartico 2- Complicaes: Hematoma local Leso da ntima ( quando o cateter fica entre a parede da artria e a ntima) Lacerao da artria Tromboembolismo Trombose temporria (ocorre sempre)

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- Fstulas arteriovenosas (mais freqente nas femurais) Qualquer vaso arterial perifrico pode ser puncionado, mas os locais mais comumente utilizados incluem as artrias radial, pediosa e femoral, nesta seqncia. Deve-se evitar a artria braquial pelo potencial risco de complicaes tromboemblicas em antebrao e mo. Sem dvida nenhuma, a artria radial a mais freqentemente utilizada sempre que possvel do lado corporal no dominante, tanto em adultos quanto em crianas. 3- Tcnica: O teste de Allen modificado pode ser realizado antes da canulao da artria radial. Nesse teste, as artrias ulnar e radial so ocludas, por presso no punho, aps esvaziamento compressivo da mo. Quando a mo se tornar plida e fria, a liberao da compresso ulnar deve promover o enchimento sangneo capilar da mo em aproximadamente cinco segundos, significando que a eventual perda da artria radial (por trombose ou ligadura) dificilmente acarretar leso isqumica da mo.

1. Selecionar a artria radial do lado corporal no dominante. 2. Nos pacientes conscientes, explicar cuidadosamente toda a seqncia do procedimento, para obter o mximo de colaborao. 3. Realizar, por precauo, o teste de Allen modificado, como descrito anteriormente. 4. Posicionar o pulso em dorsiflexo, para uma melhor exposio do vaso, com o auxlio de um assistente. 5. Palpar a artria ao longo de seu curso at o ponto em que ela penetra o retinculo flexor. Pode ser til a marcao do seu trajeto, numa extenso de 2-3cm, com o auxlio de uma caneta apropriada. 6. A rea deve ser preparada com soluo antisptica, seguida da colocao de campo fenestrado estril. Lembrar que o operador deve estar paramentado cirurgicamente. 7. Injetar pequena quantidade de anestsico tpico intradrmico no local a ser puncionado, com uma agulha 25G, espalhando-o em volta da artria com suaves movimentos digitais. Isso evita dor e diminui a chance de espasmo arterial durante a puno. 8. O prximo passo consiste em perfurar a pele (com cuidado para no atingir a artria) com uma agulha 19G, para facilitar a passagem do cateter. 9. Com um dispositivo plstico sobre a agulha (Cateter de Teflon), 20G (para adultos), adaptado ou no a uma seringa de 2mL, punciona-se a artria, introduzindo-o num ngulo de aproximadamente 30 em relao pele. 10. Quando houver retorno de sangue, esse ngulo deve ser reduzido para cerca de 10, a agulha inserida mais um pouco (certificando-se de que continua havendo retorno sangneo), e o cateter plstico deve ser avanado para dentro da artria, suavemente, com ligeiros movimentos de rotao. 11. O cateter deve ser mantido heparinizado, adaptado ou no a uma extenso para monitorizao da PA, e um curativo apropriado realizado, recomendando-se a colocao de uma tala no punho para evitar dobras ou perda do cateter.

[Parece que se houver dificuldade na puno, pode-se usar a Tcnica de Seldinger, com guia]
Se quiserem ver no youtube: http://www.youtube.com/watch?v=XVGorG5ljo&ytsession=cDyBim2Q5ks0L315QJ4jKzQ5JhGH7NVD4NkfFsTiM1Yvm-iecuvDlfKgZXWKhwtPhj_7Q_8UOBIK51FP_KcUB-itgkbNU8CrrRE7SBVdK5388ymJsY6ojZ39PFsOVBygS0oECw_pBF5ybld4TKYJ0SElKJigNZw_UCuT1G29uquf1JpGdCj7rtPUygUn2dX5kmItwP_XmHprj5kgpX H_EygKbdvqdy06yLucRscE0PiUqVKMh6u2JXlItZHuqiPLhzi5aRTSGC4869JrJq5cl_QUDE7eXemkpmQBFO-jj0&has_verified=1

DRENAGEM PLEURAL FECHADA 1- Indicaes:

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Pneumotrax Hemotrax Hidrotrax (soro) Quilotrax Empiema 2- Complicaes: Drenagem inadequada Dreno mal posicionado Frasco de drenagem mal preparado Sada inadvertida do dreno

- Sangramento local - Leso pulmonar - Leso heptica ou esplnica

3- Tcnica: - Assepsia e antissepsia com Clorexidine degermante e/ou alcolico, ou lcool 70% - Colocao do campo estril - Fazer sua localizao anatmica: O procedimento feito no 5 ou 6 espao intercostal entre as linhas axilares mdia e anterior - Anestesia com Lidocana 1% sem vasoconstrictor. Geralmente se usa uns 10mL. Primeiro faz-se um boto anestsico a 90 graus, depois vai inserindo a agulha em vrias direes (em leque). - Faz-se a inciso da pele com o bisturi (espao necessrio para entrar o nosso dedo indicador) - Pega a Metzenbaum, entra com ela fechada e abre. Fazer isso algumas fezes para divulsionar os tecidos. Ainda com a Metzenbaum fechada, perfurar a pleura. (Quando chegarmos pleura, veremos que ela mais resistente, mais durinha, por isso, fazer uma forcinha para perfur-la) - Pr o dedo indicador no buraco e fazer uma varredura na cavidade, ou seja, avaliar se h alguma conta-indicao para a insero do dreno. - Pegar o dreno de trax, medir usando-o como rgua, da clavcula at o local de sua insero e marcar nessa rgua o tamanho achado com uma Kelly reta. - Pe uma Kelly curva na ponta do dreno para orientar a sua colocao no trax. Insere a Kelly e o dreno na cavidade, desprende a Kelly do dreno, retirando-a, mas continuar inserindo o dreno at o local de marcao da rgua, ou seja, at onde colocamos anteriormente a Kelly reta. - Conectar o dreno de trax ao dreno em selo dgua (ao potinho). Abrir primeiro a segunda abertura e depois retirar a Kelly reta que seria a primeira abertura [Temos duas vlvulas que estaro fechadas, sendo que a primeira delas a Kelly reta no dreno do trax] INTUBAO OROTRAQUEAL 1- Indicaes: - PaO2<60 - PaCO2>60 - Fadiga muscular - Rebaixamento do nvel de conscincia [Na Berkeley aprendi: Glasgow 8] - Esforo ventilatrio excessivo - Paciente secretivo - Obstruo das vias areas - Comprometimento pulmonar com falncia do tratamento conservador. 2- Complicaes: Trauma local (edema de laringe, por exemplo) Ruptura traqueal Lacerao da orofaringe Perfurao do esfago Hemorragia Intubao seletiva Fratura dentria Leso de cordas vocais Intubao esofageana Trauma raquimedular (TRM) 3- Dificuldades da IOT: Macroglossia Microstomia Obesos mrbidos Sndrome de Pierre-Robin

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- Gestantes 4- Tcnica: [No vou me ater muito aqui porque a tcnica mais difcil de descrever do que de fazer e isso no ser cobrado em prova, j que no foi ensinada a tcnica, somente os tpicos anteriores foram dados] No esquecer de pr-oxigenar o paciente com FiO2 de 100% durante 3 a 5 minutos, com 10L/min. Fazer hipntico (Propofol, Etomidato ou Tiopental) e relaxante muscular (Succinilcolina ou rocurnio). Aps a IOT, auscultar epigstrio e pulmes. CRICOTIREOIDOSTOMIA 1- Indicaes: - Necessidade imediata de acesso via area - Insucesso em 3 tentativas de intubao - Trauma facial 2- Tcnica: - Palpar a membrana cricotireidea

- Imobilizar a laringe usando o polegar e o dedo mdio enquanto que o indicador palpa a membrana cricotireidea. - Fazer inciso vertical na pele e palpar a cartilagem e inciso horizontal na membrana cricotireidea prxima sua borda inferior. - Dilatar verticalmente a inciso com uma pina Kelly ou com o cabo do bisturi. - Inserir a cnula de cricotireoidostomia e ventilar com FiO2 de 100%. 3- Complicaes: - Lacerao da traquia - Hemorragia - Falso trajeto