Instrumentos cirrgicos

lvaro Enas Ribeiro Falco de Almeida Zlia Maria Oliveira Falco de Almeida

ndice
Introduo Distribuio Instrumentos de direse Intrumentos dre hemostasia Campo operatrio Instrumentos auxiliares Instrumentos de sntese Instrumentos especiais

Introduo
Sabemos que a palavra cirurgia significa operao manual, pois deriva do grego cheir (mo) e ergon (trabalho). evidente que um ato cirrgico requer tambm instrumentos para aumentar a destreza do operador e possibilitar a realizao de manobras impossveis de serem executadas apenas com as mos. Usamos os termos instrumento para denominar cada pea, em particular; e instrumental para o conjunto destas peas. O nmero de instrumentos cirrgicos incontvel; ao longo dos tempos os cirurgies vm criando e modificando novos elementos, que vo so incorporados aos j existentes. Quase sempre levam o nome de seus idealizadores, muitas vezes diferindo apenas em detalhes muito pequenos. No rotina da clnica cirrgica veterinria utilizamos um universo relativamente reduzido, destas peas, se comparado com a diversidade estampada nos catlogos dos fabricantes. Estes instrumentos sero objeto de comentrios nesta pgina, divididos em suas diferentes categorias.

Distribuio
H muitas formas de se dispor os instrumentos numa mesa, em funo do tipo de mesa, tipo de cirurgia e at da preferncia do instrumentador. Para cirurgia geral, h muitos anos o Setor de Cirurgia da EV-UFMG adotou um padro que seguido em todas os cursos de graduao e ps graduao:

Instrumentos de direse
Por direse entendemos serem as manobras cirrgicas que dividem os tecidos. Bisturi O bisturi clssico, denominado escalpelo (lat. scalpellu) ou bisturi de lmina fixa pouco usado nos dias de hoje; deu lugar aos cabos de bisturi que utilizam lminas descartveis. Os cabos mais utilizados so: 1. 2. Cabo n 3 - Utiliza lminas menores, que possibilitam incises mais crticas, delicadas (n 10, 11, 12, 15). Cabo n 4 - Utiliza lminas maiores, so mais usados em procedimentos em grandes animais (n 20, 21, 22, 23, 24, 25).

Bisturi, cabos 3 e 4

Bisturi de Lmina Fixa

Lmina para cabo 3 Tesouras As tesouras so instrumentos de direse que separam os tecidos por esmagamento, os tecidos so esmagados entre as lminas que as compem. Isto significa que, quanto mais crtico for o contato entre as duas bordas, menor ser o trauma, o que vale dizer que ser mais afiada. As tesouras podem ser utilizadas para direse incruenta, quando so introduzidas fechadas nos tecidos e em seguida retiradas abertas. Neste caso, quem separa os tecidos o lado rombo da lmina, proporcionando uma disseco tambm romba. A despeito de poderem ser denominadas pelo nome de seus idealizadores, geralmente as tesouras so classificadas de acordo com a forma das extremidades de suas lminas, que podem ser Rombas ou Finas. Das sua possveis combinaes, derivam as tesouras: RombaRomba ( RR ), Fina-Fina ( FF ) e Romba-Fina ( RF ). Estes instrumentos so encontrados nas verses Reta ( R ) e Curva ( C ). Na rotina cirrgica so usadas as tesouras de MAYO, na verso RRR, para fscias e corte de fios. Tambm as tesouras de METZENBAUM, para a direse mais delicada de tecidos e que, por serem mais longas e finas, so bem utilizadas em cavidades, alcanando estruturas mais profundamente situadas.

Tesouras curvas

Tesouras retas

Tesoura de Metzenbaum

Intrumentos de hemostasia

A hemostasia temporria pode ser executada, no decorrer da cirurgia, com instrumentos prensores, dotados de travas, denominados pinas hemostticas. Prendem a estremidade do vaso seccionado at que a hemostasia definitiva seja feita, geralmente por ligadura feita com fios. Na medida do possvel, devem pinar apenas o vaso, com um mnimo de tecido adjacente. Tambm levam os nomes dos seus criadores; sendo muito semelhantes entre si, diferindo em pequenos detalhes. So diferenciadas, quase sempre, pelo desenho e ranhuras da parte interna de seus ramos prensores. As pinas hemostticas mais freqentemente utilizadas na nossa rotina so: Pina de Crile Possuem ranhuras transversais em toda a extenso da sua parte prensora. Isto lhe confere utilidade tambm no pinamento de pedculos, quando a pina aplicada lateralmente, no sendo utilizada a extremidade. Por ser totalmente ranhurada, no desliza, fixa-se muito bem s estruturas que compem o pedculo. Tamanhos variam entre 14-a6 cm, nas verses reta ou curva.

Pina de Crile

Pina de Kelly Em quase tudo semelhante de Crile, com exceo das ranhuras da sua parte prensora, que ocupam apenas 2/3 da sua extenso, com pequenas variaes para mais ou para menos dependendo do fabricante. Tamanhos variam de 14 a 16 cm, verses reta ou curva.

Pina de Kelly

Pina de Halsted Pina hemosttica pequena, de ramos prensores delicados, prestam-se muito bem para pinamento de vasos de menor calibre, pela sua preciso. So muito utilizadas em cirurgias de pequenos animais. Como a pina de Crile, totalmente ranhurada na parte prensora. Geralmente so utilizadas pinas de 12 cm, h uma variante denominada HARTMANNHALSTED que possui de 8 a 10 cm. Encontradas nas verses reta ou curva.

Pina de Halsted

Pina de Kocher De forma semelhante s de CRILE, as pinas de Kocher tm a face interna da sua parte prensora totalmente ranhuradas no sentido transversal. Diferem por possuirem "dente de rato" na sua extremidade, o que se por um lado aumenta muito a sua capasidade de prender-se aos tecidos, por outro a torna muito mais traumtica. So apresentadas em tamanhos variados, retas ou curvas.

Pina de Kocher

Campo operatrio
As pinas de campo operatrio, ou simplesmente PINAS DE CAMPO tm por finalidade fixar os panos de campo, fenestrados ou no, pele do paciente, para impedir que a sua posio seja alterada durante o trabalho. Sua extremidade aguda, curva so eperfura o pano e a pele do paciente. As mais comuns so as pinas de BACKHAUS, sendo que as de ROEDER possuem pequena "esfera" no meio de cada ramo perfurante, para limitar a profundidade da perfurao. As pinas de JONES, no possuem, como as anteriores, argolas para apreenso, sendo aplicadas usando-se apenas polegar e indicador. Nas cirurgias de pequenos animais desejvel a utilizao de pincas de menor tamanho, 8 a 10 cm, para diminuir o trauma nos tecidos. Pinas maiores, de 14 a 15 cm, so mais indicadas para animais com pele mais espessa.

Pina de Backhaus

Pina de Jones

Pina de Roeder

Instrumentos auxiliares
Instrumental auxiliarso no interfere diretamente na ao, apenas cria condies proprcias para a atuao de outros instrumentos. Inclui as PINAS DE DISSECO, com e sem dente, cuja funo imobiliz-los para que sejam seccionados ou suturados. Tambm aqui esto incluidos os AFASTADORES, que como o nome indica, afastam e retm os tecidos ou rgos para facilitar e mesmo possibilitar acesso cirrgico. Os afastadores mais simples so os de FARABEUF e U.S. ARMY. constituidos basicamente de uma lmina metlica dobrada no formato da letra "C". Um pouco mais elaborados so os afastadores de VOLKMANN, que podem ser dotados de duas a seis garras, rombas ou agudas, na extremidade que retm os tecidos. So utilizados pelo assistente, que facilita as manobras do cirurgio, ficando,por isto, com as mos ocupadas. Para contornar este inconveniente, h os afastadores auto estticos que ao serem aplicados s bordas da parede e mantm as estruturas afastadas po si s.So geralmente empregados nas cirurgias torcicas e abdominais Estes afastadores tm custo mais elevado, em decorrncia da complexidade da sua construo, como os de FINOCHIETTO, GOSSET E BALFOUR. So muito teis quando no se dispe de assistente para auxiliar na cirurgia, como muitas vezes acontece nas clinicas de pequenos animais.

Afastador de Farabeuf

Afastador U.S Army

Afastador de Volkman

Afastador de Finochietto

Afastador de Gosset

Afastador de Balfour

Pina Anatmica com dente

Pina Anatmica sem dente

Instrumentos de sntese

Estes instrumentos so os responsveis pelas manobras de fechamento da ferida cirrgica, atravs da aplicao de suturas. Para isto so utilizadas AGULHAS e pinas especiais para conduzi-las denominadas PORTA-AGULHAS. Embora haja porta-agulhas muito delicados para a preenso de agulhas pequenas, uma caracterstica destes instrumentos a robustez da sua parte prensora, bastante diferenciada das pinas hemostticas. So fundamentais para a confeco das suturas, uma vez que a maioria das agulhas curva e os espaos cirrgicos so exguos. Somente as agulhas retas e as de conformao em "S" dispensam o seu uso. Os porta agulhas mais utilizados so os de MAYO-HEGAR e de MATHIEU. Mayo-Hegar O porta agulhas de Mayo-Hegar semelhante s pinas hemostticas clssicas, preso aos dedos pelos anis presentes em suas hastes e possui cremalheira para travamento, em presso progressiva. Porm a sua parte prensora mais curta, mais larga e na sua parte interna as ranhuras formam um reticulado com uma fenda central, no sentido longitudinal. So artifcios para aumentar a sua eficincia na imobilizao da agulha durante a sutura, impedindo sua rotao quando a fora aplicada. Se os ramos prensores forem revestidos de metal duro (tungstnio) no apresentaro fenda longitudinal. Embora a facilidade ou dificuldade no fechamento e abertura possam estar relacionadas com a tmpera e a qualidade do ao com que so produzidos, teoricamente sua manipulao mais suave nos instrumentos que possuem hastes mais longas. Neste caso a aplicao da fora est mais distante do eixo de articulao dos ramos, fazendo um movimento de alavanca mais eficiente, como nos ensina a Fsica.

Mayohegar

Mathieu O porta agulhas de Mathieu difere muito do anterior, na sua forma, por no possuir anis nas hastes tem a abertura da parte prensora limitada, pois h uma mola em forma de lmina unindo suas hastes, o que faz com que fiquem automaticamente abertos, quando no travados .So utilizados presos palma da mo, o que os fazem abrir, se inadivertidamente for empregada fora excessiva durante a sua manipulao. Sua melhor indicao seria para sutura de estruturas que oferecem pouca resistncia passagem da agulha. Um bom indcio disto que no possuem a fenda longitudinal que aumenta o apoio da agulha.

Mathieu

Olsen-Hegar O porta-agulhas de OLSEN-HEGAR tem como caracterstica reunir, num s instrumento, as funes do porta-agulhas e da tesoura para corte dos fios. Abaixo da poro que prende agulha h as lminas que cortam os fios. Durante a confeco do n instrumental, ocasionalmente o fio pode se interpor s lminas, sendo cortado de forma acidental, motivo pelo qual muitos evitam seu uso.

Olsenhegar

Gillies O porta-agulhas de GILLIES possui anis nas hastes, que so assimtricas: a mais longa para o dedo anular e a mais curta para o polegar, o que lhe confere maior ergonomia. No possui cremalheira para travar as hastes, o que indica ser o seu emprego mais adequado para sutura com agulhas pequenas, em tecidos mais brandos.

Gillies

Agulhas As agulhas cirrgicas clssicas tm as formas de segmentos ( , 3/8 , , e 5/8 ) de circunferncia. As mais "abertas", e 3/8 de circunferncia, so melhor empregadas em reas que permitem maior liberdade de movimentos, como nas dermorrafias. As mais "fechadas", e 5/8 de circunferncia, tm melhor desempenho espaos de trabalho mais exguos, como por exemplo, dentro de cavidades. Para isto, o cirurgio imprime na agulha, presa ao porta-agulhas, um movimento de pronao-supinao mais acentuado, fazendo com que ela gire dentro do limite do seu raio. O tero anterior das agulhas geralmente tem seo transversal cilndrica ou triangular, o que nos permite compar-lo ou a um longo cone ou a uma longa pirmide de base triangular. No primeiro caso, a agulha penetra gradativamente nos tecidos sem laceraes. No segundo, medida que progride, corta-o com suas trs arestas. Isto facilita a sutura, mas traumatiza mais. Por isto reservamos as agulhas cilndricas para os rgos mais brandos e bem irrigados como o estmago, tero, intestinos. Os mais densos e resistentes, como a pele, so suturados com agulhas cortantes. As agulhas retas e mistas ( retas com extremidade curva) so pouco utilizadas na rotina. Porm, as agulhas com formato "S ", nos tamanhos de 4 a 5 polegadas, so muito empregadas na sutura da pele de bovinos. A despeito de serem muito traumticas, facilitam o trabalho, dispensando o uso do porta-agulhas. Foram concebidas originalmente para utilizao em medicina legal (necrpsias), da serem tambm denominadas "agulhas post mortem". Cada vez mais utilizamos agulhas que j vm montadas com fios, descartaveis, o que significa menos trauma para os tecidos.

Agulhas

Instrumentos especiais
Nesta categoria esto instrumentos que so ou foram desenvolvidos para manobras especcicas em certos rgos ou tecidos. Sua diversidade enorme e podemos exemplificar isto citando o instrumental usado nas cirurgias ortopdicas. Alguns deles, contudo, esto presentes em praticamente todas as nossas caixas de instrumental. Pina de Foerster A pina de FOERSTER uma pina de longas hastes, com anis na extremidade de sua parte prensora, apropriada para conduzir pequenas compressas de gaze. Originalmente concebidas para utilizao na obstetrcia humana, so largamente empregadas em veterinria na antissepsia do campo operatrio. Isto porque suas hastes longas mantm as mos enluvadas do operador afastadas dos plos das reas no tricotomizadas, durante as operaes de antissepsia, evitando contaminao. Possuem 20 cm ou mais, nas verses reta ou curva.

Foerster

Pina de Allis Um pina muito utilizada na preenso de tecidos, com mnima leso, a pina de ALLIS. Sua poro prensora possui hastes que no se tocam, com exceo das extremidades, curvadas uma em direo outra e com dentculos. Isto explica serem menos traumticas.

Allis

Pina de Babcock As pinas de BABCOCK tm os mesmos usos das pinas de ALLIS. Diferem destas ltimas por terem a parte prensora um pouco mais larga e tambm fenestradas.

Babcock

Pina de Doyen As pinas intestinais, tambm denominadas coprostticas, de DOYEN so muito longas, com a parte prensora em forma de lminas, flexveis. A largura e elasticidade das suas lminas distribui melhor a compresso, evitando maiores traumas nas alas intestinais. So imprescindveis nas resseces intestinais, nas enteranastomoses. Podem ser retas ou curvas.

Doyen

Ganchos especiais Nas ovrio-histerectomias empregam-se ganchos especiais, sendo mais utilizados o de SNOOK ou o de COVAULT. Ambos tm comprimento prximo de 20 cm. O gancho de Snook

tem a haste cilndrica, achatada na parte onde se forma o gancho. O de Covault cilndrico em toda a sua extenso, inclusive o gancho, que apresenta uma pequena esfera na extremidade. Isto faz do gancho de Covault um instrumento menos traumtico que o de Snook.