DISTRBIOS DO SDIO EM TERAPIA INTENSIVA

Miguel Luis Graciano

Distribuio do lquido no organismo

Aqui que acumula lquido

Quantidade de sdio concentrao de sdio

C = 1Kg / 1L = 1Kg/L

C = 2Kg / 3L = 0,7 Kg/L

Quantidade de sdio concentrao de sdio

C = 2240 mEq / 16 L = 140 mEq/L

C = 4640 mEq / 40 L = 116 mEq/L

Quantidade de sdio concentrao de sdio

correto dizer que esse paciente hiponatrmico tem pouco sdio? Seria correto dar sdio para esse paciente?
C = 4640 mEq / 40 L = 116 mEq/L

O sdio o principal determinante do tamanho do lquido extracelular!

O que quer dizer isso mesmo?

sdio potssio

Osm = 290 Osm = 290

sdio potssio
Na,K-ATPase

Distrbios do sdio

Osmolaridade = 2 x [Na] + Glicose/18 + Uria/6

Como o rim reage perda de volume do LEC? (hemorragia, queimadura, vmito, 3 espao, etc)
Resp) Conserva sdio (UNa < 20
mEq/L)

Como o rim reage a aumento de volume do LEC?

Resp) Elimina sdio
(UNa = ?????)

O que regula a quantidade* de sdio no organismo?

Sensores

* Quantidade de sdio = volume do LEC

O que regula a quantidade* de sdio no organismo?

Sensores

* Quantidade de sdio = volume do LEC

O que regula a quantidade* de sdio no organismo?

Efetores

* Quantidade de sdio = volume do LEC

Como o rim reage hipertonicidade?

(hipernatremia)

Resp) Conserva gua

Como o rim reage hipotonicidade?

(hiponatremia)

Resp) Elimina gua

Como o rim reage hiper/hipotonicidade?

(hiper/hiponatremia)

REGULAO DA GUA

Separao de quantidade de sdio (volume) e concentrao de sdio (natremia)

1. O exemplo do hiperaldosteronismo 2. O exemplo do hipoaldosteronismo 3. O exemplo da insuf. renal crnica dialtica 4. O exemplo da concentrao de sdio no dialisato

Misturando as duas coisas (volume e natremia)

Liberao no osmtica do ADH

Hipovolemia, nuseas, dor...

Exemplo de liberao no osmtica: Insuficincia cardaca

Perfunde mal sensores de volume libera ADH retm gua

Perfunde mal rim libera renina retm Na

Quantidade de sdio concentrao de sdio

correto dizer que esse paciente hiponatrmico tem pouco sdio? Seria correto dar sdio para esse paciente?
C = 4640 mEq / 40 L = 116 mEq/L

Enfatizando....

Hiponatremia = excesso de

Enfatizando

Hipernatremia = falta de

Por que no basta haver reteno de sdio para haver edema?

Reteno de sdio pura (sem alterao de foras de Starling) no leva a edema

Mecanismo de formao de edema

Depleo de Volume

PERDA DE SDIO Causas Extra-Renais

Pele
Sudorese profusa Queimaduras Perdas insensveis

Hemorragias Gastrointestinal
Vmitos, sonda nasogstrica Diarria, fstulas e drenos

Sequestro
Obstruo intestinal Pancreatite rabdomilise

PERDA DE SDIO Causas Renais

Adquiridas
Insuficincia renal crnica Ps insuficincia renal aguda Ps-obstrutiva Cerebropatia

Hereditrias
Acidose tubular renal Doena medular cstica Bartter, Gitelman

Drogas
Abuso de diurtico Diurese osmtica

Endcrinas
Hipoaldosteronismo Hipoaldosteronismo hiporeninmico

Perguntas:
Qual o papel do sdio urinrio no diagnstico da perda de sdio? E no caso do diurtico, como analisar? E no caso dos vmitos (ou sonda nasogstrica em sifonagem?)

PERDA DE SDIO tratamento

Tipo de soluo Soro fisiolgico Ringer Albumina Gelatina ou equivalente Plasma Sangue ou substituto

Quantidade Quanto administrar na ressuscitao por fluido?

Diagnstico dos distrbios do sdio Tradicionai

Clnica
s Enfermaria

LEC Edema Hipertenso Turgncia jugular Estertorao subcrepitante

LEC Hipotenso postural Taquicardia turgor da pele (crianas) Umidade de mucosas

Dificuldade diagnstica em UTI

Diagnstico de volemia em UTI

Pergunta 1: Quem est hipervolmico ( LEC)?

Pergunta 2a: Quem precisa receber mais lquido? 2b: Quem precisa de remoo de Pergunta

Como avaliar a quantidade de lquido a ser infundida no paciente crtico?

Meta Hemodinmica do Tratamento do Choque Circulatrio

Perfuso

Tecidual

Nvel de conscincia, Aumento da Diurese, Reduo da frequencia cardaca Lactato < 2 mmol/l SvO2/SvcO2 65/70% pH e EB

Capnometria

Nakagawa, Am J Respir Crit Care Med, 1998

Um cara famoso. ..

N Engl J Med, Vol. 345, No. 19 November 8, 2001

* Resposta a Hipovolemia relativa? fluido *

Volume sanguneo arterial efetivo

140 MAP (mm Hg)

*p < 0.01

MA P

CO 2,5 CO (L/min) 2,0

Normal MAP
not necessarily reflect

120 100 80 60 0% 9% 18% 27% 36% 45% V olume loss

1,5 1,0

SvO2 (%)

PAM

Lactato 6

cardiovascular
SvO2 e PAM

90

stability

50

30 Fase I

* *

0 Fase III

Fase II

Patrick DK et al. Am J Surg 2002; 184:555

Rady MY et al. Resuscitation 2000; 24(1):55

Lactato

70

Monitorao hemodinmica funcional

140 MAP (mm Hg)

*p < 0.01

MA P

CO 2,5 CO (L/min) 2,0

Normal MAP
not necessarily reflect

120 100 80 60 0% 9% 18% 27% 36% 45% V olume loss

1,5 1,0

SvO2 (%)

PAM

Lactato 6

cardiovascular
SvO2 e PAM

90

stability

50

30 Fase I

* *

0 Fase III

Fase II

Patrick DK et al. Am J Surg 2002; 184:555

Rady MY et al. Resuscitation 2000; 24(1):55

Lactato

70

F.Michard

Esophageal Doppler
cFT: Index of left ventricular ejection time (corrected flow time), which provides a surrogate for preload Peak velocity: The amplitude and shape of the flow velocity waveform also readily permits assessment of left ventricular contractility, and systemic vascular resistance
Gan TJ. Curr Opin Crit Care 2000, 6:214221

Typical esophageal Doppler monitoring waveforms of various clinical states before and after appropriate treatment

Gan TJ. Curr Opin Crit Care 2000, 6:214221

140 MAP (mm Hg)

*p < 0.01

MA P

CO 2,5 CO (L/min) 2,0

Normal MAP
not necessarily reflect

120 100 80 60 0% 9% 18% 27% 36% 45% V olume loss

1,5 1,0

SvO2 (%)

PAM

Lactato 6

cardiovascular
SvO2 e PAM

90

stability

50

30 Fase I

* *

0 Fase III

Fase II

Patrick DK et al. Am J Surg 2002; 184:555

Rady MY et al. Resuscitation 2000; 24(1):55

Lactato

70

Vigileo

Lidco

Picco

Desafio de lquido

Desafio de lquido - problema

O ATN da terapia intensiva

Elevao passiva das pernas

Monnet, Crit Care Med, 2006

Nefropatia perdedora de sal

Mesmo com um LEC (ECF) diminudo continua a excretar sal!

Perda renal de sal

Se fossemos pediatras...
1. Defeito de transportadores de ons: a. Sndrome de Bartter b. Sndrome de Gitelman c. Pseudohipoaldosteronismo de tipo I (defeito no ENaC) 2. Defeito no receptor de mineralocorticide Pseudohipoaldosteronismo de tipo I (defeito no ENaC) 3. Hipoaldosteronismo (vrios tipos) 4. Doena de Addison 5. Doenas tubulares congnitas a. Nefronoftase b. Doena cstica medular

Perda renal de sal

Em se tratando de adultos...

Renal
Insuficincia Renal Crnica: Fisiolgica Macia Recuperao de IRA Ps-obstrutiva Acidose tubular renal

Perda renal de sal Em se tratando de adultos... Extra-renal

Deficincia de mineralocorticide Mediada por peptdeo natriurtico (?) SIADH Doena cerebral perdedora de sal

Induzida por droga

Diurese osmtica Manitol Uria Glicose Bicarbonato Diurticos

Tratamento do choque

SAFE trial

~7000 pacientes

Metanlise

55 estudos 3000 pacientes

Wilkes, Ann Int Med, 2001

Excesso de Volume

EXCESSO DE SDIO

Excesso de volme do LEC

Alterao nas foras de Starling (
VSAE, edema) Insuficincia cardaca direita, pericardite Insuficincia cardaca congestiva Sndrome nefrtica Cirrose

Endcrinas ( VSAE)
Hiperaldosteronismo primrio Sndrome de Cushing SIADH

Reteno renal de sdio ( VSAE)

Glomerulonefrite difusa aguda

EXCESSO DE SDIO tratamento

No dialitico Reduzir administrao Furosemida Hidroclorotiazida Amilorida Albumina + diurtico

Dopamina, peptdeo natriurtico, etc

Dialtico Hemofiltrao Hemodiafiltrao etc

Como avaliar a quantidade de lquido a ser retirada no paciente crtico?

Procurar um valor funcional das medidas XYZ que monitore a retirada de lquido?
No nosso caso significa achar um determinado valor que indique que a ultra-filtrao possa ser interrompida antes de haver queda da presso arterial.

Monitorizao hemodinmica funcional na dilise?

Imagem em espelho da infuso de lquidos em terapia intensiva

Quanto lquido retirar na HD em CTI? 1. No existe resposta estudada e validada 2. Sugestes - No se basear em aspecto esttico - Modos lentos de HD (UF max 200 ml/h) - HDI diria - Inotrpico para manter retirada? - Hipotermia leve + [Na] na dilise
(Visoneau*)

- Avaliar edema pulmonar (Rx, P/F, etc) - Avaliar volemia (dimetro cava inferior) - Observar o quadro abaixo
Meta Hemodinmica No piorar perfuso tecidual
Clnica: Nvel de conscincia, Diurese, FC Lactato < 2 mmol/l SvO2/SvcO2 65/70%

Quanto lquido retirar na hemodilise?

Bouchard, JASN 2009

O ATN da terapia intensiva

EXERCCIOS SDIO

Um homem de 54 Kg d entrada na emergncia com falta de ar, cansao, histria de dispnia paroxstica noturna e edema pronunciado. Tem turgncia de veia jugular, B3 e estertores bibasais. O RX de trax mostra cardiomegalia, derrame pleural bilateral e infiltrado intersticial pulmonar. Na = 125 mEq/L, UNa = 5 mEq/L, osmol medida = 270 mOsm/L. Qual a causa da hiponatremia? Resp) ICC O que significa UNa = 5 mEq/L? Resp) reteno renal de sdio. Qual o tratamento? Tratamento da hipoNa restrio de gua e tratamento da causa de base (ICC) Tratamento do aumento do LEC restrio de sdio, furosemida e tratamento da ICC.

Caso clnico
63 anos, oriental, admitida no CTI em ps-operatrio de laparotomia exploradora Na qual foi visto ascite abundante e um exame endoscpico na sala mostrou colite pseudomembranosa. Recebeu ressuscitao IV macia, ventialao mecnica e aminas, alm de ampicilina, ceftazidime e metronidazol para tratamento de sepse e oligria. Evoluo: aps 3 dias necessitou de FiO2 de 1.0 e presso inspiratria de pico era de 39 cmH2O e PVC aumentou de 16 para 31 cmH2O. Ela ficou anrica e sem resposta furosemida. RX de trax com campos pulmonares diminudos, mas limpos. A uria aumentou de 91 mg% (pr-op) para 126 mg% e a creatininina de 1,2 mg% (pr-op) para 2,2 mg%. A presso intra-abdominal era de 35 cmH2O e no alterou com bloqueio neuromuscular farmacolgico. Depois de um procedimento teraputico a presso de pico caiu para 25 cmH2O, a FiO2 pode ser reduzida para 0,5 e a PVC caiu Qual o diagnstico. Sugira a interveno adotada e comente o para 16 cmH2O. Aps 5 horas a diurese era de 100 a 150 mL/h, foi caso. interrompido eventualmente as aminas e em 2 dias teve alta.

Caso clnico
55 anos, branca, tentativa de suicdio com ingesto de gua sanitria h 3 dias, PAsist = 80 mmHg e abdome difusamente doloroso. Rx de trax com pneumoperitnio. Foi entubada, ventilada e recebeu 14 L de SF a 0,9% no pr-op. Na cirurgia foram vistas mltiplas perfuraes no estmago e os intestinos delgado e grosso estavam edemaciados e distendidos. Endoscopia peri-op mostrou estmago desnudado de mucosa. Feita gastrectomia total com fechamento de fundos do esfago e duodeno e fechamento da parede. Durante a cirurgia recebeu mais 5 litros de SF a 0,9% e 1 unidade de sangue total. No ps-op permanecia hipotensa e gaso mostrou pH = 7,0 com pO2 = 81 mmHg, pCO2 = 32 mmHg, HCO3 = 9 mEq/L, com cloro elevado. com PAsist sempre abaixo de 90 mmHg apesar do noradrenalina em dose alta. O abdome era tenso e 10 horas depois da cirurgia a presso intraabdominal era de 37 cmH2O . A presso inspiratria de pico aumentou de 34 para 60 cmH2O e a PVC de 11 para 30 cmH2O. Foi iniciado bloqueio neuromuscular farmacolgico. A PAsist permaneceu

Caso clnico

(cont)

Evoluo: o quadro se manteve estvel por 7 dias (mesmo sem curarizao) quando foi reoperada, havia mltiplos abcessos intracavitrios. Evolui com choque sptico e falncia de mltiplos rgos com bito 16 dias depois da 2 cirurgia. Como voc avalia a diferena de conduta nos dois casos? Por que a interveno teraputica melhorou a presso e diurese e no a acidose? No que esses problemas esto relacionados ressuscitao com fluidos?

DISTRBIOS DA REGULAO DA GUA

HIPONATREMIA

HIPONATREMIA
Causas de Hiponatremia verdadeira* (Hipotnica)
Com LEC (hipovolemia) Vmitos (UCl < 10 mEq/l) 3 espao; peritonite (UNa < 10 mEq/l) Diurtico hidroclorotiazida Perda renal pielonefrite, ATR tipo II, etc Com LEC (hipervolemia) Insuficincia cardaca Cirrose heptica Sndrome nefrtica Insuficincia renal Com LEC normal (euvolmica) SIADH Psicose Deficincia glicocorticide Hipotireoidismo

* Hiponatremia
mentirosa

HIPONATREMIA
Causas de SIADH
Tumores carcinoma broncognico, etc Doenas pulmonares Tuberculose pneumonia pneumotrax Doenas SNC encefalite tumor hemorragia subaracnidea/AVC trauma AIDS doenas do pulmo doenas do crebro tumor Drogas Clorpropamida Carbamazepina antidepressivos ciclofosfamida etc

HIPONATREMIA
Voce recebeu um telefonema do CTI sobre um caso de hiponatremia
O que fazer?
1. Falar que vai passar um cateter e que j liga. 2. Perguntar: Hipertonicidade ou hipotonicidade H insuficincia renal? LEC aumentado ou diminudo? Esta tomando tiazdico? Usa droga ou tem doena capaz de dar SIADH Insuficincia supra renal ou hipotireoidismo?

Adaptao hiponatremia

HIPONATREMIA

Correo rpida de hiponatremia Sndrome desmielinizante osmtica = mielinlise pontina central

HIPONATREMIA MIELINLISE PONTINA CENTRAL

HIPONATREMIA Crnica/ assintomtica

LEC
restrio de gua (Muito importante s restringir gua se houver hiponatremia)

LEC
NaCl a 0,9% Tiazdico retirar diurtico e liberar sal na dieta

SIADH
restrio de gua Demeclociclina tabletes de sal aquarticos (vaptans)

HIPONATREMIA Aguda/ sintomtica

Sintomas: desorientao torpor coma convulses Uso de NaCl 3%* velocidade inicial - [NaCl] 1 mEq/L/h correo mxima 10-12 mEq/L/dia pode dar 50-100 ml/h at calcular O objetivo ... edema cerebral diminuir velocidade de infuso depois que melhorar os sintomas * Na ICC pode dar furosemida junto ( mas [Na] mais rpido)

HIPONATREMIA

Exemplo: Dfcit de Na = (Nadesejado Namedido) X TBW

Se [Na] = 116 mEq/L, peso corporal = 50 Kg, sexo masc. Dficit de Na = (120 116) X 0.6 X 50 = 4 X 30 = 120 mEq

Salina a 3% tem

513 mEq ------- 1 litro 120 mEq ------- x litros

x = 120/513 = 0,234 litros = 234 ml, que devero ser administrados em 4 horas

HIPONATREMIA

Exemplo (frmula Madias): Delta [Na]srico=(Na inf - Na pac) / (ACT+1) Delta [Na]srico =[(Na inf+K inf) - Na pac] / (ACT+1)

Se [Na] = 116 mEq/L, peso corporal = 50 Kg, sexo masc.

Delta [Na]srico = (513 116) / (0.6 X 50)+1

= 397 / 31 = 12,8 mEq/L (se administrado 1 litro da soluo) Para 4 mEq/L x = 4 / 12,8 = 0,312 L (que devero ser administrados em 4 horas)

Um dedo de hipernatremia
Quem tem hipernatremia?

Resposta) Quem no pode beber gua!!!

Hipernatremia no para quem quer...

... para quem pode!

HIPERNATREMIA
Causas de Hipernatremia
Com LEC (hipovolemia)
sudorese em ambiente quente perdas insensveis (febre, taquipnia, ventilao mecnica, StevensJonhson, queimadura) diurese osmtica (glicose, uria, manitol)

Com LEC (hipervolemia)

Infuso de bicarbonato ou citrato (dilise), nutrio enteral

Com LEC normal (euvolmica)

Diabetes inspido

HIPERNATREMIA Diabetes insipidus

Diabetes inspido central trauma tumor neurocirurgia meningite, etc Diabetes inspido nefrognico hipercalcemia hipocalemia ltio demeclociclina

DIABETES INSPIDO
Diagnstico osmolaridade urinria Diurese osmtica > 300 mOsm /L Diabetes inspido < 150 mOsm/L Polidipsia primria < 150 mOsm/L*

* No causa hipernatremia
Diagnstico depois de privao de gua* Diabetes inspido no altera (< 300 mOsm /L) Polidipsia primria (> 500 mOsm/L) Depois de AVP exgeno Diabetes inspido central - (> 500 mOsm/L)) Diabetes inspido nefrognico - no altera (< 300 mOsm /L) * No fazer se houver hipernatremia

HIPERNATREMIA

Dficit de gua = ACT X ([Na]medido [Na]desejado)/ [Na]desejado

Exemplo: Feminino, 60 Kg, [Na] = 173 mEq/L Dficit de gua = 0,5 X 60 X (173-160)/160 = 30 X (13/160) = = 30 X 0.08 = 2,4 litros + perdas insensveis*

Velocidade de correo: inicialmente em 10-12 horas, restante em 48-72 h. *Lembrar que cada +1 C acima de 37 C aumenta as perdas insensveis de 100-150 ml/dia Ou... Frmula Madias (a mesma da hiponatremia)

HIPERNATREMIA
Exemplo (frmula Madias):

Delta [Na]srico=(Na inf - Na pac) / (ACT+1)

Se [Na] = 173 mEq/L, peso corporal = 50 Kg, sexo feminino

[Na]srico = (0 173) / (0.5 X 60)+1 = - 173 / 31 = - 5,6 mEq/L

(se administrado 1 litro da soluo) Para 13 mEq/L (173 160) x = 13 / 5,6 = 2,3 L

Caso clnico
FDT, 44 anos, negro com histria de alcoolismo, internado por queda com perda de conscincia. Exame fsico: queda do estado geral, PA = 140 X 60 mmHg, Tax = 39C, FC = 100 bpm, FR = 18 irpm. Letrgico, desorientado e com tremores. Fora muscular preservada, reflexos simtricos e babinski indiferente bilateralmente. Exames complementares: 1. Hemograma e bioqumica normais 2. TC de crnio mostrou hemorragia subaracnide com hemorragia extra-axial adjacente aos lobos frontais. 3. Arteriografia: ausncia de aneurismas. Tratamento: Diazepnico Hidantona Tiamina e cido flico Evoluo: retorno ao seu status basal

Caso clnico
(cont...)
Evoluo: Aps 10 dias o paciente ficou confuso e hipotenso, incluindo hipotenso postural. Tinha Na = 118 mEq/L, K = 5,2 mEq/L, Cl = 85 mEq/L , HCO3 = 22 mEq/L, creatinina = 0,8 mg/dL, glicose = 88 mg/dL , cido rico = 3,4 mg/dL e osmolaridade medida = 258 mOsm/L. Alm disso, T3, T4 e TSH e cortisol eram normais. Exame de urina de 24 horas mostrou: UNa = 204 mEq/L, UK = 20 mEq/L, UCL = 191 mEq/L, Ucreat = 71 mg/dL e Uosm = 633 mOsm/L. Perguntas: 1. Possveis diagnsticos? 2. Qual a importncia de UNa e FeNa e cido rico no caso? 3. Qual o dado chave para o diagnstico?

Muito obrigado