Curso de Ps Graduao Lato Sensu em Medicina Intensiva Mdulo Nefrointensivismo (2010)

Curso de Hemodilise
Instrutor: Alan Castro Azevedo e Silva
alancastro@alternex.com.br

Organizao: Realizao:

Apoio:

A necessidade de um acesso vascular em pacientes com Insuficincia renal pode ser temporria ou permanente

Acessos temporrios:
Cateter central de duplo lumem na veia jugular, subclvia, femoral ou Shunt A/V

Acessos permanentes ou subpermanentes: Fstula Artrio/ Venosa, enxerto plstico, permecath

Cateter de jugular

1 paciente renal crnico

On March 9, 1960, at the University of Washington Hospital in Seattle

Clyde Shields (1921 1971)

The Early History of Dialysis for Chronic Renal Failure in the United States: A View From Seattle Source: American Journal of Kidney Diseases 2007
http://www.fmc-ag.com/internet/fmc/fmcag/agintpub.nsf/Content/Vascular_access_and_chronic_dialysis_2004

Criadores da fstula A-V para hemodilise 19 de fevereiro de 1965 Nova Iorque EUA

http://www.uninet.edu/cin2003/conf/shaldon/shaldon.html http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/content/full/20/12/2629

renux.dmed.ed.ac.uk/.../historyweb/history.html

Acesso Definitivo
um tipo de acesso que pode ser utilizado por um longo perodo(meses a anos), incluindo:

a anastomose cirrgica de uma artria e uma veia vizinha(FAV)

1 Relato da puno de subclvia

1969 In 1952, the French anatomist Robert Aubaniac, living in Algeria, had described the puncture of the subclavian vein [18]. After the first use of the subclavian route for haemodialysis access by Shaldon in 1961, this technique was adapted by Josef Erben from the former Czechoslovakia, using the infraclavicular route [19]. In addition, this catheter permitted to control central venous pressure in dehydrated, oliguric haemodialysis patients. During the following two decades the subclavian approach was the preferred route for temporary vascular access by central venous catheterization. Today, time has come to abandon subclavian cannulas in patients with chronic renal disease, since phlebographic studies revealed a 50% stenosis or occlusion rate at the site of cannulation. This predisposes to oedema of the arm, especially after creation of an AV fistula [20].
Konner K. History of vascular access for haemodialysis. Nephrology Dialysis Transplantation 2005 20(12):2629-2635

Stanley Shaldon, MD

http://www.hdcn.com/symp/02pak/

Tipos de acesso:
Temporrios
catter de duplo lmen catter de triplo lmen catter com cuff (Permcath)

Definitivos
fstula artrio-venosa enxerto de PTFE

Tipos de acesso:
Definitivos
enxerto de PTFE*
(acesso secundrio)

*polytetrafluoroethylene

Kidney International (2007) 72, 665666. doi:10.1038/sj.ki.5002470

Figure 1 A fully biological, autologous blood vessel produced via the tissue engineering by self-assembly approach

Lucchese B (2009) Autologous grafts offer vascular access hope Nat Rev Nephrol doi:10.1038/nrneph.2009.82

Tipos de acesso:
Temporrios
catter de duplo lmen catter de triplo lmen catter com cuff (Permcath)

Local ideal de insero

Requisitos bsicos para insero

Tcnica de insero (veia jugular interna)

Tcnica de insero (veia femoral)

Tcnica de insero (veia femoral- cont.)

Uso do ultra-som

Fundada em 1453

Seyahi N, Kahveci A, Altiparmak M, Serdengecti K, Erek E. Ultrasound imaging .ndings of femoral veins in patients with renal failure and its impact on vascular access. Nephrol Dial Transplant (2005) 20: 18641867.

Cateter de duplo lmen: qual o melhor stio de insero?

The Cathedia Study Estudo prospectivo em 736 pacientes Em 9 UTIs e 3 hospitais gerais da Frana Comparando a performance dos cateteres nas veias jugulares e femurais perodo de maio de 2004 a maio de 2007 Principal parmetro foi a taxa de reduo de uria

Critical Care Medicine. 38(4):1118-1125, April 2010

Os cateteres de duplo lmen implantados na veia cava inferior via femural no tem performance ruim em pacientes acamados
Critical Care Medicine. 38(4):1118-1125, April 2010

Principais complicaes relacionadas ao acesso vascular:

infeco hematomas hemotrax pneumotrax tamponamento cardaco

embolia
arritmia hemorragia retroperitoneal Melhor local de insero: veia jugular guiado por US
Kevin W. Finkel and Amber S. Podoll. Seminars in DialysisVol 22, No 2 (MarchApril) 2009

Vascular-access use at initiation of dialysis.

Eighty-two percent of patients have a catheter at first outpatient dialysis.

Raymond M Hakim and Jonathan Himmelfarb. Hemodialysis access failure: a call to actionrevisited. Kidney International (2009)

Intravascular ultrasound of fibromuscular hyperplasia in brachial vein at the vein graft anastomosis. Sphere in center of vein is the head of the ultrasound catheter.

Kidney International (1999) 55, 20782090; doi:10.1046/j.1523-1755.1999.00409.x

Complicaes relacionadas ao mal funcionamento do cateter: Recirculao Dobras Perda de linhas e filtros Os cateteres na veia femural devem ficar na veia cava inferior
Kevin W. Finkel and Amber S. Podoll. Seminars in DialysisVol 22, No 2 (MarchApril) 2009

Como reduzir a infeco relacionada ao cateter de dilise?

Puncionar dentro da tcnica Total assepsia Cobrir todo o campo lock com antibitico ou citrato Evitar a femural No deixar cateter na jugular mais de 3 semanas No deixar cateter na femural mais de 5 dias Usar cateter tunelizado quando sentir que a necessidade de acesso para hemodilise ir se prolongar mais de 3 semanas Registro dirio
Kevin W. Finkel and Amber S. Podoll. Seminars in DialysisVol 22, No 2 (MarchApril) 2009

Clinical Infectious Diseases 2009; 49:145

Recente estudo que mostrou at 25% dos pacientes com coagulao precoce do capilar tinham Anti-PF4 + (anticorpos da trombocitopenia induzida por heparina) com formao de trombose e isquemia de MMII.

Estenose da fstula A-V

http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/va_guide7.htm

Disfuno do catter

http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/va_guide7.htm

Disfuno do catter

http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/va_guide7.htm

Disfuno do catter
A recirculao do catter na veia femural maior que na veia jugular interna (13.1% verso 0.4%; P < 0.001)
Catter de femural curto (menor que 20cm) tem uma recirculao maior do que os longos (26.3% verso 8.3%; P = 0.007) A inverso das linhas aumenta a recirculao (de 2% a 3% para >10%) O risco de infeco da fstula muito baixo (0.2/1,000 procedimentos dialticos)

Com o uso de enxerto (PTFE) aumenta o risco relativo para 2,5

Para catter com tnel (Permcath) o RR aumenta para 15,5 Com catter sem tnel o RR de 22,5 (todos P < 0.001) - 3.8 a 6.6 episdios/1,000 dias
http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/va_guide7.htm

Consenso_tratamento emprico da infeco em pacientes graves hospitalizados em UTI

Bacteremia associada a catter venoso central (CVC)

Provvel
Isolamento no sangue de um microorganismo habitual de pele em uma ou mais hemoculturas, e manifestaes de sepse (febre, calafrios, hipotenso), e sem fonte aparente de infeco, exceto ao CVC.

http://www.sbinfecto.org.br/anexos/Consenso_tratamento

Consenso_tratamento emprico da infeco em pacientes graves hospitalizados em UTI

Definitivo
Bacteremia primria causada por qualquer microorganismo com evidncia clnica e microbiolgica quantitativa que indica o CVC como fonte de infeco, de acordo com os seguintes critrios:
1.Pus no local de insero, com isolamento do mesmo microorganismo neste local e na hemocultura; 2.Sepsis refratria a ATB, que desaparece ao se retirar o CVC;

3.Cultura semiquantitativa (tcnica de Maki) positiva, da ponta e/ou segmento subdrmico do CVC, com hemocultura prvia positiva para o mesmo microorganismo.

http://www.sbinfecto.org.br/anexos/Consenso_tratamento

Consenso_tratamento emprico da infeco em pacientes graves hospitalizados em UTI

Lembrar que:
Notavelmente, existem sinais locais de infeco em

menos de 50% das IRCVC, e at 80% dos CVC com

supurao local no esto infectados (reao local ao material do CVC). Por isto, praticamente impossvel

prever IRCVC, mesmo com clnica local compatvel.

http://www.sbinfecto.org.br/anexos/Consenso_tratamento

Consenso_tratamento emprico da infeco em pacientes graves hospitalizados em UTI

http://www.sbinfecto.org.br/anexos/Consenso_tratamento

Consenso_tratamento emprico da infeco em pacientes graves hospitalizados em UTI

http://www.sbinfecto.org.br/anexos/Consenso_tratamento

O lock

Clin J Am Soc Nephrol 2: 1073-1078, 2007

Adaptado de: American Journal of Kidney Diseases, Vol 54, No 1 (July), 2009: pp 13-17

Tempo de durao do antibitico:

Infeco no complicada

fazer 3 semanas
Infeco metasttica (endocardite ou osteomielite) fazer 6 semanas

Adaptado de: American Journal of Kidney Diseases, Vol 54, No 1 (July), 2009: pp 13-17

Grato pela ateno!

Alan