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Apresentação Obesidade Mórbida
Apresentação Obesidade Mórbida
Conceito
Obesidade mrbida 45,3 kg acima do peso corpreo ideal; 2 vezes o peso corpreo ideal; IMC acima de 40 kg/m2. uma condio complexa de dimenses sociais, biolgicas e psicossociais.
TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Epidemiologia
Epidemia
Brasil Problema de sade pblica; Um entre cada trs brasileiros j apresentam critrios para obesidade; Sul e Sudeste maior predominncia.
EUA 3 a 5% da populao morbidamente obesa, ou do ponto de vista clnico gravemente obesa; Custo para o sistema de sade 61 bilhes de dlares/ano; Segunda causa de morte evitvel.
TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Classificao
A classificao adaptada pela Organizao Mundial da
Sade (OMS) baseia-se em padres internacionais desenvolvidos para pessoas adultas descendentes de europeus.
Diretrizes brasileiras de obesidade 2009/2010 / ABESO - Associao Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Sndrome Metablica. - 3.ed. - Itapevi, SP : AC Farmacutica, 2009.
Fisiopatologia
Desequilbrio entre o consumo calrico e o gasto
Influncia gentica:
Componentes hereditrios X Componentes ambientais.
Braga AFA, Silva ACM, Cremonesi E. Obesidade Mrbida: Consideraes Clnicas e Anestsicas . Rev Bras Anestesiol 1999; 49: 3: 201 - 212
Fisiopatologia
Fatores que predispem obesidade:
Sndromes genticas (Prader-Willi, Laurence-Mon-Biedl,
Alstron, Cohen, Carpenter, doena de Blount); Alteraes metablicas; Traumatismo; Infeces; Doenas endcrinas (Sndrome de Cushing, hipotireoidismo, hipogonadismo, sndrome do vrio policstico, deficincia de GH, insulinoma).
Braga AFA, Silva ACM, Cremonesi E. Obesidade Mrbida: Consideraes Clnicas e Anestsicas . Rev Bras Anestesiol 1999; 49: 3: 201 - 212
Complacncia pulmonar em at 35% do valor normal Peso abdominal = cifose torcica, lordose lombar, aumento da presso intra-torcica e intra-abdominal; Volume de reserva expiratria, da capacidade inspiratria, da capacidade vital e residual funcional, agravadas pela posio supina.
Braga AFA, Silva ACM, Cremonesi E. Obesidade Mrbida: Consideraes Clnicas e Anestsicas . Rev Bras Anestesiol 1999; 49: 3: 201 - 212
Braga AFA, Silva ACM, Cremonesi E. Obesidade Mrbida: Consideraes Clnicas e Anestsicas . Rev Bras Anestesiol 1999; 49: 3: 201 - 212
Sistema gastrointestinal: Tecido gorduroso no fgado = disfuno heptica; Presso intra-abdominal; Incidncia de hrnia de hiato e refluxo gastroesofgico; Secreo de suco gstrico e do contedo gstrico.
Braga AFA, Silva ACM, Cremonesi E. Obesidade Mrbida: Consideraes Clnicas e Anestsicas . Rev Bras Anestesiol 1999; 49: 3: 201 - 212
Comorbidades Associadas
Metablica: Diabetes do tipo II em mais de 20% dos casos; Hiperlipidemia; Hipercolesterolemia; Hepatite esteattica no-alcolica. Geniturunria: Incontinncia urinria por estresse; Doena renal em estgio terminal ( secundria ao diabetes e hipertenso). Ginecolgica: Irregularidades menstruais. Pele/ Sistema Tegumentar: Infeces fngicas; Furnculos, abcessos.
TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Comorbidades Associadas
Msculo esqueltica:
Combinao de artrite e/ou doena articular degenerativa em 50% dos
Pulmonar:
Apnia obstrutiva do sono com incidncia elevada; Asma em mais de 25% dos casos; Sndrome da hipoventilao da obesidade;
Cardiovascular :
Hipertenso em mais de 30% dos casos; Morte cardaca sbita; Miocardiopatia; Doena da estase venosa; Trombose venosa profunda; Hipertenso pulmonar; Insuficincia cardaca direita.
TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Comorbidades Associadas
Gastrointestinal:
Refluxo gstrico esofgico em 20 a 30% dos pacientes; Colelitase.
Oncolgicas:
Cncer do tero, mama, clon, rim, prstata.
Neurolgicas
Tratamento
Tratamento Diettico: Restrio de lipdios; Restrio de carboidratos. Estudos mostram que a longo prazo a perda de peso insuficiente para
gerar alteraes importantes na sade do paciente.
TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Tratamento
Tratamento Farmacolgico:
Idealmente, deve-se estabelecer o grau de obesidade no qual
se aceita a interveno com medicamentos em cada populao, mas os critrios aceitos so:
1) IMC de 30 kg/m2 ou 25 kg/m2 na presena de comorbidades1,2(B); 2) falha em perder peso com o tratamento no farmacolgico1,2(B).
Tratamento Cirrgico
Classificao das Cirurgias Baritricas:
Restritiva: Gastroplastia com Enfaixamento Vertical/ Banda Vertical; Banda/Enfaixamento Gstrico Ajustvel. Muito Restritiva/ Moderadamente Disabsortiva: Bypass Gstrico em Y de Roux.
Cirurgia - Indicaes
Critrios:
Principais contraindicaes
ASA IV: funo orgnica em estgio terminal no corao ou
pulmes;
Benefcio/longevidade.
Dependncia qumica;
Quadros psicticos;
Sndrome de Prader-Willy (ABSOLUTA).
TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Avaliao Pr-operatria
Avaliao Pr-operatria
TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Restritiva
Banda Gstrica Vertical Fins histricos; Pouca perda de peso a longo prazo; Alta taxa de estenose tardia da sada gstrica;
Confeco de um tubo
gstrico vertical.
Reservatrio de pequeno
volume.
TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Restritiva
Balo Intragstrico (BIG): uma tcnica restritiva;
no um procedimento
endoscpica e insuflado ; Diminuio do volume do estmago; Sensao de plenitude e saciedade precoce; Reduo da ingesto alimentar.
ALMEIDA, N., GOMES, D., GONCALVES, C. et al. O balo intragstrico nas formas graves de obesidade. J Port Gastrenterol., set. 2006, vol.13, no.5, p.220-225.
Restritiva
Banda Gstrica Ajustvel Limita a quantidade de ingesta de alimentos no estmago proximal; Colocao de faixa/anel na parte superior do estmago; Colocao da porta subcutnea;
Usada para insuflar a faixa.
TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Restritiva
Banda Gstrica Ajustvel Vantagens:
Baixa morbidade; Menor nmero de complicaes nutricionais; Reversibilidade; Possibilidade de ajuste gradual.
TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Roux:
Componente principal restritivo O volume da ingesto (em torno de
20 a 30 ml)
O componente desabsortivo Uma ala de jejuno em Y de Roux, de no mnimo 75 cm, anastomosado com o neoestomago.
TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
reservatrio gstrico;
Procedimento extremamente restritivo.
jejuno;
D continuidade ao trato gastrointestinal.
TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
obesidade:
80 a 120 cm, para IMC= 40kg/m2; 150 cm, para IMC = 50 kg/m2.
Uma variante: ao invs de se ajustar uma banda sobre o novo reservatrio, faz se uma sutura, estreitando ainda mais a entrada do alimento neste local.
TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
M absoro
anastomosado aos 200 cm do intestino delgado; O coto duodenal e o restante do intestino delgado retirados na gastrectomia, drenam as secrees biliopancreticas.
Devido a rpida perda ponderal e consequente aumento da litase biliar, uma colecistectomia realizada.
TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
alimento disabsortiva.
sndrome
TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Hess)
Gastrectomia em forma de luva: Na grande curvatura do estmago; Preserva o piloro. Resseca a maior parte da mucosa do
TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Cuidados Ps-Operatrios
UTI;
Deambulao precoce; Medidas de compresso sequenciada; Uso de heparina de baixo peso molecular.
TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Cuidados Ps-Operatrios
Acompanhamento a longo prazo: Avaliao da dieta oral; Reposio de vitaminas lipossolveis (obrigatria); Nveis de protena.
Grupos de apoio.
TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Complicaes
A mais temida da cirurgia baritrica:
Deiscncia de anastomose com extravasamento do
Taquicardia e taquipnia podem ser os nicos sintomas, no apresentando febre e os sintomas clssicos de peritonite.
A videolaparoscopia reduz complicaes pulmonares, da parede abdominal (hrnias incisionais) e de TVP.
TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Complicaes
Bypass Gstrico em Y de Roux: Obstruo de ala de delgado; Gastrojejunostomia (2-14%); Metablica: desidratao e dumping; A longo prazo: deficincia de ferro e cobalamina (vit B12); Especfico de cirurgia baritrica: encefalopatia de Wernicke. Principais causas de bito com este procedimento:
TEP, eventos coronarianos, deiscncia de anastomose com peritonite e/ou abcesso intra abdominal e falncia orgnica mltipla
TOWNSEND, C. M.; MIDO, A. M. SABISTON, tratado de cirurgia: a base biolgica da prtica cirrgica moderna. 17 ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2005.
Complicaes
Derivao Bileopancretica:
Longo prazo: desnutrio protica;
Metablicas: Deficincia de ferro (9%); de clcio (8%), e dos nveis de paratormnio, vitaminas A, D, E e K.
Outros distrbios: Encefalopatia de Wernicke, odor desagradvel das fezes e das flatulncias, lceras de boca anastomtica ( marginais).
Bruno Zilberstein; Alex Cleiton Garcia de Brito; Henrique Dameto Giroud Joaquim; Michele Gatti Carballo Gastromed-Instituto Zilberstein, So Paulo, SP, Brasil
associando banda gstrica ajustvel a um desvio jejunoileal. MTODO: O procedimento cirrgico totalmente conduzido por videolaparoscopia, consiste na aplicao inicial da banda gstrica e a seguir a realizao de anastomose ltero-lateral a 80 cm do ngulo duodenojejunal e 120 cm da vlvula ileocecal. RESULTADOS: Foram operados 10 pacientes com esta tcnica, seis mulheres e quatro homens com IMC mdio de 40 kg/m2. A perda mdia de excesso de peso nos seis primeiros meses foi de 51,56%. Em quatro pacientes diabticos houve normalizao dos nveis glicmicos e suspenso do uso da medicao antidiabtica. CONCLUSO: Adio de desvio jejunoileal ltero-lateral banda gstrica pode melhorar a perda de peso em pacientes portadores de obesidade mrbida e contribuir para o controle da diabete tipo II.
ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.23 no.2 So Paulo June 2010
Banda gstrica com desvio jejunoileal: nova opo tcnica em cirurgia baritrica Bruno Zilberstein; Alex Cleiton Garcia de Brito; Henrique Dameto Giroud Joaquim; Michele Gatti Carballo Gastromed-Instituto Zilberstein, So Paulo, SP, Brasil
a nica que no atua na chegada rpida de alimento ao nvel do leo; portanto e provavelmente no promove a liberao de incretinas. feita totalmente por videolaparoscopia totalmente reversvel em eventual inteno de converter a operao, respeitando exatamente o princpio da reversibilidade da banda gstrica. Este novo procedimento tcnico pode contribuir na oportunidade de realizao de tcnicas menos agressivas e mais eficazes no tratamento cirrgico da obesidade mrbida e suas comorbidades.
ABCD, arq. bras. cir. dig. vol.23 no.2 So Paulo June 2010