EDITORIAL

Como praticar a medicina baseada em evidncias

How to practice evidence-based medicine
Regina Paolucci El Dib*
Os desenvolvimentos econmico, poltico, social, cultural e cientfico so marcados por processos lentos, graduais e de profunda conscientizao dos aspectos importantes que devem ser transformados e aprimorados para o bem de uma comunidade. Em relao ao campo cientfico, no passado, as pesquisas eram embasadas apenas por teorias fisiopatolgicas. Porm, mais recentemente, as mesmas vm sofrendo profundas modificaes, agregando-se a um processo baseado em evidncias provindas de boas pesquisas cientficas. A medicina baseada em evidncias (MBE) definida como o elo entre a boa pesquisa cientfica e a prtica clnica1-2. Em outras palavras, a MBE utiliza provas cientficas existentes e disponveis no momento, com boa validade interna e externa, para a aplicao de seus resultados na prtica clnica. Quando abordamos o tratamento e falamos em evidncias, referimo-nos a efetividade, eficincia, eficcia e segurana. A efetividade diz respeito ao tratamento que funciona em condies do mundo real. A eficincia diz respeito ao tratamento barato e acessvel para que os pacientes possam dele usufruir. Referimo-nos eficcia quando o tratamento funciona em condies de mundo ideal. E, por ltimo, a segurana significa que uma interveno possui caractersticas confiveis que tornam improvvel a ocorrncia de algum efeito indesejvel para o paciente3. Portanto, um estudo com boa validade interna dever apresentar os componentes descritos acima. O processo da MBE inicia-se pela formulao de uma questo clnica de interesse. Uma boa pergunta formulada o primeiro e mais importante passo para o incio de uma pesquisa, pois diminui as possibilidades de ocorrerem erros sistemticos (vieses) durante a elaborao, o planejamento, a anlise estatstica e a concluso de um projeto de pesquisa. Uma boa pergunta cientfica consiste em quatro itens fundamentais, so eles: situao clnica (qual a doena), interveno (qual o tratamento de interesse a ser testado), grupocontrole (placebo, sham, nenhuma interveno ou outra interveno) e desfecho clnico. Suponhamos que se queira saber se os inibidores de agregao de plaquetas so mais efetivos e seguros quando comparados aos anticoagulantes orais na diminuio da incidncia de mortalidade cardiovascular. Nesse exemplo, os inibidores de agregao de plaquetas seriam a interveno de interesse, os anticoagulantes orais seriam o grupocontrole, os pacientes hipertensos seriam a situao clnica e a diminuio da incidncia de mortalidade cardiovascular seria o desfecho primrio de interesse. claro que existem outros desfechos que podem ser avaliados em um mesmo estudo. Dando continuidade a esse mesmo exemplo, poderamos considerar como desfechos secundrios os eventos cardiovasculares nofatais (acidente vascular cerebral, infarto do miocrdio e eventos tromboemblicos). Partindo da pergunta, o prximo passo saber qual o desenho de estudo que melhor responde questo clnica. No exemplo anterior, o desenho de estudo que 1

* Assistente de Pesquisa Cientfica, Centro Cochrane do Brasil. Sentinel reader dos comentrios dos artigos do The EvidenceBased Journals Group McMaster Online Rating of Evidence. Doutoranda em Medicina Interna e Teraputica, Universidade Federal de So Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESPEPM), So Paulo, SP.
J Vasc Bras 2007;6(1):1-4. Copyright 2007 by Sociedade Brasileira deAngiologia e de CirurgiaVascular.

J Vasc Bras 2007, Vol. 6, N 1

Medicina baseada em evidncias El Dib RP

possui validade interna mais adequada so as revises sistemticas com ou sem metanlises (consideradas nvel I de evidncias), seguidas dos grandes ensaios clnicos, denominados mega trials (com mais de 1.000 pacientes nvel II de evidncias), ensaios clnicos com menos de 1.000 pacientes (nvel III de evidncias), estudos de coorte (no possuem o processo de randomizao nvel IV de evidncias), estudos caso-controle (nvel V de evidncias), sries de casos (nvel VI de evidncias), relatos de caso (nvel VII de evidncias), opinies de especialistas, pesquisas com animais e pesquisas in vitro4. As trs ltimas classificaes permanecem no mesmo nvel de evidncia (nvel VIII de evidncias), sendo fundamentais para formular hipteses que sero testadas luz de boa pesquisa cientfica. Cabe ressaltar que a hierarquia dos nveis de evidncias apresentada acima vlida para estudos sobre tratamento e preveno. Portanto, se a questo formulada for relacionada a fatores de risco, prevalncia de uma doena ou sensibilidade e especificidade de um teste diagnstico, a ordem dos nveis de evidncias apresentados ser modificada em virtude da questo clnica. Em outras palavras, a hierarquia dos nveis de evidncias no esttica e, sim, dinmica conforme a pergunta elaborada. As revises sistemticas possuem vantagens quando comparadas s revises tradicionais. As revises sistemticas que utilizam mtodos rigorosos diminuem a ocorrncia de vieses. Revises sistemticas com metanlises geralmente otimizam os resultados achados, pois a anlise quantitativa dos estudos includos na reviso fornece informaes adicionais5. J as revises narrativas geralmente respondem a questes amplas e mal formuladas. Alm disso, a fonte e a seleo dos estudos freqentemente no so especificadas e, dessa forma, potencializam a ocorrncia de vieses. As revises sistemticas so consideradas, atualmente, o nvel I de evidncias para qualquer questo clnica por sumariarem sistematicamente informaes sobre determinado tpico atravs de estudos primrios (ensaios clnicos, estudos de coorte, casos-controle ou estudos transversais), utilizando-se de uma metodologia reprodutvel, alm de integrar informaes de forma crtica para

auxiliar as decises e explicar as diferenas e contradies encontradas em estudos individuais. As metanlises so um clculo estatstico (somatrio estatstico) aplicado aos estudos primrios includos em uma reviso sistemtica. As metanlises aumentam o poder estatstico para detectar possveis diferenas entre os grupos estudados e a preciso da estimativa dos dados, diminuindo o intervalo de confiana. Alm disso, as metanlises so fceis de serem interpretadas, dependendo apenas de um pouco de prtica e treino. Para a realizao de uma reviso sistemtica, h a necessidade de um segundo revisor (um pesquisador assistente para selecionar estudos, avaliar a qualidade dos estudos selecionados e extrair dados); de equipamentos, como computadores e aplicativos; e de habilidades particulares como, por exemplo, a elaborao de estratgias de busca em bases de dados, a seleo de estudos baseados em critrios de incluso e excluso, a avaliao crtica dos estudos para incluso na reviso sistemtica, a interpretao dos resultados e a atualizao da reviso sistemtica. Os ensaios clnicos randomizados so estudos primrios que respondem a questes de tratamento e preveno. Os ensaios clnicos randomizados so considerados nvel II de evidncias, pois possuem um grupocontrole, so prospectivos (paralelos ou cross-over), possuem os processos de randomizao (sorteio dos participantes para serem alocados em um dos grupos do estudo, possibilitando a todos os indivduos a mesma chance de entrarem tanto no grupo tratado como no grupo-controle) e de mascaramento dos desfechos a serem avaliados pelo investigador (estudo cego)6. Nesse desenho de estudo, existem no mnimo dois grupos: um recebe a interveno a ser testada (por exemplo, imatinib para tumores do trato gastrointestinal) e o outro grupo recebe outra interveno, nenhuma interveno ou placebo. Os dois grupos so seguidos de forma que os participantes no sejam perdidos at que os desfechos de interesse ocorram. Entretanto, existem questes na rea da sade em que o processo de randomizao seria antitico, como, por exemplo, investigar a possvel ocorrncia de cncer

Medicina baseada em evidncias El Dib RP

J Vasc Bras 2007, Vol. 6, N 1

de pulmo randomizando indivduos para fumar e no fumar. Desta maneira, o melhor desenho de estudo para responder a essa questo seria o estudo de coorte clssico. Nesse tipo de estudo, os participantes expostos e no expostos ao fator de risco cigarro so seguidos prospectivamente durante um perodo de tempo at os eventos de interesse aparecerem. Nesse estudo, testada uma hiptese de associao. Quando lidamos com questes de fatores de risco, o estudo de coorte considerado nvel II de evidncias, apenas sucedendo a reviso sistemtica de coortes (nvel I de evidncias). Vale lembrar que alguns ensaios clnicos, geralmente de carter cirrgico, so difceis de serem classificados como duplo-cegos (quando o paciente e investigador desconhecem a alocao do participante). Porm, existe um procedimento para lidar com esse tipo de situao denominado sham, fake ou dummy (simulao). Esse procedimento tem por objetivo atuar de maneira similar ao placebo (remdio sem atividade farmacolgica especfica); entretanto, aplicado para mascarar tcnicas cirrgicas. Alguns autores consideram esse procedimento antitico, pois os pacientes so submetidos anestesia, sendo expostos a riscos. Outros autores defendem que um procedimento pode ser eticamente justificado se h uma questo clnica relevante a ser respondida, se a utilizao do grupo-controle com sham for metodologicamente necessria para testar a hiptese do estudo e se o risco do procedimento com sham for mnimo7. o que chamamos de princpio da equipoise distribuio de riscos para diminuir a incerteza na medicina. Dentro de um contexto para responder a uma questo clnica relevante, o uso de procedimentos sham pode ser o nico caminho para determinar se o mecanismo de hiptese da cirurgia responsvel pela melhora na condio dos pacientes7. De modo similar ao estudo de coorte, o estudo caso-controle observacional, porm retrospectivo, partindo do desfecho para a exposio, e, geralmente, til para questes que abordam doenas ou situaes raras. Um exemplo de estudo caso-controle seria investigar o possvel efeito de uma dieta rica em sal sobre

doena cardiovascular. O estudo inicia-se com um grupo de pacientes com doena cardiovascular (casos) e um grupo de indivduos sem doena cardiovascular (controle). realizado um questionrio para investigar os hbitos alimentares dos pacientes e, ento, estabelecer uma possvel relao de associao entre os pacientes que ingeriram dieta rica em sal e que desenvolveram ou no doena cardiovascular. Esse desenho de estudo mais barato e mais rpido de ser realizado. Entretanto, para questes sobre tratamento e preveno, acaba por ser considerado nvel V de evidncia, por ser retrospectivo e, obviamente, por estar propcio ocorrncia de vis de memria, alm de no incluir o processo de randomizao e, assim, estar sujeito ocorrncia de vis de seleo. Existem vrias classificaes dos nveis e graus de recomendao das evidncias. A maioria dos revisores e colaboradores do Centro Cochrane do Brasil utiliza os nveis e graus de evidncias aqui apresentados para nortearem suas pesquisas ou tomadas de deciso em relao aos cuidados de sade do paciente, por serem simples e praticveis. A Colaborao Cochrane um excelente avano para a tomada de decises no campo dos cuidados sade, sendo comparada com o Projeto Genoma em importncia para a medicina clnica mundial8. Os objetivos da Colaborao Cochrane so fornecer informao precisa sobre os efeitos do cuidado sade prontamente disponvel por todo o mundo, produzir e disseminar revises sistemticas de intervenes aos cuidados sade, e promover a busca por evidncias na forma de ensaios clnicos e outros estudos de interveno. Na homepage do Centro Cochrane do Brasil (www. bireme.br/cochrane), h inmeras revises sistemticas e ensaios clnicos disponveis na biblioteca virtual. Como praticamos a MBE? Para praticarmos a MBE, devemos seguir os seguintes passos: 1. Transformao da necessidade de informao (sobre preveno diagnstico, prognstico, tratamento, etc.) em uma pergunta que pode ser respondida.

J Vasc Bras 2007, Vol. 6, N 1

Medicina baseada em evidncias El Dib RP

2. Identificao da melhor evidncia com a qual responder a essa pergunta (verificao do melhor desenho de estudo para a questo clnica). 3. Acesso s principais bases de dados da rea da sade, como a Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, SciELO e LILACS, em busca de estudos bem delineados. 4. Realizao de anlise crtica da evidncia em relao validade (proximidade da verdade), ao impacto (tamanho do efeito) e aplicabilidade (utilidade na prtica clnica). fundamental levar em considerao em quais nvel e grau de evidncias estamos embasando nossa prtica clnica no momento. Alm disso, importante ressaltar que a MBE no nega o valor da experincia pessoal, mas prope que esta seja alicerada em evidncias. Outrossim, boas pesquisas cientficas objetivam reduzir a incerteza na rea da sade para ajudar na tomada de melhores decises clnicas. Aumentar a conscincia dos clnicos sobre a necessidade de utilizar boas evidncias na prtica clnica

primordial para a continuidade do desenvolvimento cientfico e, principalmente, para aumentar a qualidade do atendimento aos pacientes, considerando as circunstncias e desejos dos mesmos, a experincia profissional do clnico e a melhor evidncia disponvel no momento. Referncias
1. Atallah AN. A incerteza, a cincia e a evidncia. Diagn Tratamento. 2004;9:27-8. 2. El Dib RP, Atallah AN. Fonoaudiologia baseada em evidncias e o Centro Cochrane do Brasil. Diagn Tratamento. 2006;11:103-6. 3. El Dib RP, Atallah AN. Evidence-based speech, language and hearing therapy and the Cochrane Librarys systematic reviews. Sao Paulo Med J. 2006;124:51-4. 4. Cook DJ, Guyatt GH, Laupacis A, Sackett DL, Goldberg RJ. Clinical recommendations using levels of evidence for antithrombotic agents. Chest. 1995;108(4 Suppl):227S-30S. 5. Manser R, Walters EH. What is evidence-based medicine and the role of the systematic review: the revolution coming your way. Monaldi Arch Chest Dis. 2001;56:33-8. 6. Jadad AR. Randomised controlled trials: a users guide. London: BMJ Books; 1998. p. 1-3. 7. Horng S, Miller FG. Ethical framework for the use of sham procedures in clinical trials. Crit Care Med. 2003;31(3 Suppl):S126-30. 8. Naylor CD. Grey zones of clinical practice: some limits to evidence-based medicine. Lancet. 1995;345:840-2.