SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS

FUNDAO EZEQUIEL DIAS

A ASSISTNCIA FARMACUTICA NA ATENO SADE

Editora - Fundao Ezequiel Dias Belo Horizonte Setembro/2007

Copyright by Editora da Fundao Ezequiel Dias Este livro ou parte dele no pode ser reproduzido por qualquer meio sem autorizao escrita do Editor. Governador do Estado de Minas Gerais Acio Neves da Cunha Vice-Governador Antnio Augusto Junho Anastasia Secretrio de Estado de Sade de Minas Gerais Marcus Pestana Secretrio Adjunto de Sade Antnio Jorge de Souza Marques Presidente da Fundao Ezequiel Dias Carlos Alberto Pereira Gomes Edio e Distribuio Fundao Ezequiel Dias Rua Conde Pereira Carneiro,80 CEP 30510-010 Belo Horizonte/MG Fone: (31)3371-9453 Email:faleconosco@funed.mg.gov.br Arte e diagramao: Rodrigo Cardoso de Arajo G633a GOMES, Carlos Alberto Pereira Gomes A assistncia farmacutica na ateno sade/ Carlos Alberto Pereira Gomes; Aroldo Leal da Fonseca; Francisco Jos Pacheco dos Santos; Mrio Borges Rosa; Mirthes Castro Machado; Maria de Ftima Fassy; colaborao: Adriana Pereira Rodrigues; Maria Helena Lemos Gontijo; Orenzio Soller; Rosa Maria da Conceio e Silva. Belo Horizonte: Ed. FUNED, 2007. 70p. ISBN: 978-85-7526-293-1 1. Medicamentos. 2. Polticas de sade. I. Gomes, Carlos Alberto Pereira. II. Fonseca, Aroldo Leal da. III. Santos, Francisco Jos Pacheco. IV. Rosa, Mrio Borges. V. Machado, Mirthes Castro. VI. Fassy, Maria de Ftima. VII. Rodrigues, Adriana Pereira. VIII. Gontijo,Maria Helena. IX. Soller, Orenzio. X. Silva, Rosa Maria da Conceio e. XI. FUNED. XII. Ttulo CDU 614 NLM QV 55

ASSISTNCIA FARMACUTICA NA ATENO SADE

AUTORES:
Carlos Alberto Pereira Gomes Farmacutico - Presidente da Fundao Ezequiel Dias Aroldo Leal da Fonseca Mdico - Farmanguinhos - Fundao Oswaldo Cruz Francisco Jos Pacheco dos Santos Farmacutico Faculdade de Tecnologia e Cincia FTC Salvador- BA Mrio Borges Rosa Farmacutico Fundao Ezequiel Dias Mirthes Castro Machado Farmacutica - Fundao Ezequiel Dias Maria de Ftima Fassy Sociloga Fundao Ezequiel Dias

COLABORADORES:
Adriana Pereira Rodrigues Farmacutica- Fundao Ezequiel Dias Maria Helena Lemos Gontijo Farmacutica - Fundao Ezequiel Dias Orenzio Soler Farmacutico Organizao Panamericana de Sade OPAS/OMS Rosa Maria da Conceio e Silva Mdica - Fundao Ezequiel Dias

SUMRIO
Apresentao ------------------------------------------------------ 9 Introduo ----------------------------------------------------------- 13 1 - Assistncia Farmacutica no Plano Estratgico de Sade de Minas Gerais --------------------- 17 2 - Prioridades da Assistncia Farmacutica --------------- 23 2.1 - Aes Tcnico-assistenciais ----------------------- 23 2.1.1 - Adeso ao tratamento ------------------------ 24 2.1.2 - Gesto de caso--------------------------------- 32 2.1.3 - Dispensao especializada ----------------- 33 2.1.4 - Conciliao de medicamentos-------------- 34 2.1.5 - Atendimento farmacutico demanda espontnea -------------------------------------------------- 38 2.1.6 - Grupos operativos-educativos -------------- 38 2.2 - Aes Tcnico-gerenciais --------------------------- 39 3 - Descrio das Atividades ------------------------------------ 41 4 - Programao Local ------------------------------------------- 47 Bibliografia ----------------------------------------------------------- 49

APRESENTAO
Desafios e agradecimentos
O Plano Estratgico de Sade de Minas Gerais, prioridade do governo Acio Neves e um marco na gesto do Secretrio Estadual de Sade, Marcus Pestana, com sua viso de futuro e preocupao com o bem-estar da populao, busca a implantao de um sistema de redes de ateno sade e organiza a ateno primria num Plano Diretor. A proposta de Assistncia Farmacutica, discutida no presente documento, um dos componentes desta rede, permeando sua estrutura em todos os seus pontos de ateno, coordenada pela Ateno Primria Sade. A insero da Assistncia Farmacutica neste novo modelo de ateno sade aponta diversos desafios, passando a exigir um novo perfil para o farmacutico, voltado agora para as aes centradas nas necessidades dos pacientes. Este trabalho foi elaborado como um desafio para a Fundao Ezequiel Dias que amplia as suas atribuies para o suporte a um plano assistencial, se comprometendo com a produo e tambm com a qualidade do uso de seus medicamentos. A reelaborao do conceito de Assistncia Farmacutica e a proposta de novas estratgias de trabalho implicam em imaginao e esforos dos grupos tcnicos e em especial dos farmacuticos que passam a integrar as equipes locais de ateno sade. Agradecemos especialmente ao Dr. Eugnio Vilaa Mendes, por sua inestimvel contribuio para o crescimento do grupo e riqueza de suas discusses para a necessidade de insero da Assistncia Farmacutica nos novos rumos da Ateno Sade em Minas Gerais.

Ao Secretrio Adjunto de Estado da Sade, Dr. Antnio Jorge de Souza Marques e Dr. Marco Antonio Bragana Matos, Superintende de Ateno Sade por nos confiarem o desenvolvimento deste projeto. Ao Dr. Helvcio Campos de Albuquerque, secretrio municipal de sade de Janaba, conhecedor atento das necessidades da Ateno Primria Sade, que percebeu todas as potencialidades do trabalho e prontamente tornou-se um aliado. Ao Dr James Fitzgerald, Gerente Unidade de Medicamentos e Tecnologia da Organizao Panamericana de Sade no Brasil, por seu apoio e contribuio ao projeto. tambm com entusiasmo e empenho que apresentamos esta proposta, convidando os profissionais das equipes de sade dos municpios a contribuir para o desenvolvimento e implantao das prximas etapas. Este trabalho apresentar resultados na possibilidade de ser realmente integrado e colaborativo, para que tambm os pacientes se tornem agentes de seus propsitos e benefcios.

Carlos Alberto Pereira Gomes

Desafios para o farmacutico

Nestes 100 anos de Fundao Ezequiel Dias timo apresentarmos uma proposta nova. A FUNED centenria tem na sua histria trs momentos de espetacular importncia: a sua criao, com Ezequiel Dias, a sua recuperao, com o Prof Carlos Diniz, e a sua inscrio e passaporte para o futuro, com a gesto do Dr. Carlos Alberto Pereira Gomes. Acreditamos que esta proposta possa contribuir para as mudanas esperadas na ateno sade no Estado de Minas Gerais com o Plano Estratgico da Sade e Plano Diretor da Ateno Primria da Secretaria de Sade. O farmacutico um profissional subutilizado, mas com a sua insero importante nas equipes locais de sade, defendida neste trabalho, dever planejar com cuidado suas atividades para dar conta de sua agenda. O farmacutico ser de fundamental importncia na implantao da Assistncia Farmacutica que estamos descrevendo. Trabalhamos de forma inversa do que usualmente temos visto: primeiro definimos um trabalho e as possibilidades de sua execuo e a se coloca o profissional correto para o seu desenvolvimento. Inmeras publicaes, ao contrrio, tm tentado discorrer sobre a funo do farmacutico a procura de um trabalho. Acreditamos ter achado o rumo certo; acreditamos que o farmacutico tenha todo o interesse e capacidade de reconstruir o seu curriculum e o seu perfil de atividades e isto dele se espera. Esperam especialmente todos os portadores de condies crnicas que precisam de apoio para o uso correto dos medicamentos, acompanhamento de seus tratamentos e para mudanas nos estilos de vida. A grande inovao na Assistncia Farmacutica a compreenso das necessidades reconsideradas dos pacientes, na formulao conjunta de seus planos de cuidados, na educao para o autocuidado suportado a gesto colaborativa do cuidado. O paciente no mais o nico culpado pela no-adeso aos tratamentos prolongados e suas conseqncias, com consideraes e correes necessrias de outros condicionantes, incluindo

a compreenso de aspectos da sua doena ou condio e do tratamento proposto. Estudos indicam que menos de 5% dos pacientes que recebem nova prescrio fazem qualquer pergunta para seu mdico ou farmacutico e este silncio interpretado como entendimento ou satisfao com a informao recebida. Sabemos dos enganos e das conseqncias desta falha de comunicao, aspectos de uma nova interveno. O trabalho do farmacutico no poder ser mais isolado das outras prticas de sade, mas a ao conjunta de uma equipe, que planeja, estabelece metas, programa e avalia resultados. O farmacutico deve, nesta proposta, re-aprender a fazer o seu ofcio, se reeducando de forma sistemtica e organizada para encontrar seu lugar na ateno sade. Aroldo Leal da Fonseca

10

INTRODUO
Patients need to be supported, not blamed (WHO-2003)
Os problemas crescentes dos erros de medicao, concomitantes com a maior utilizao dos medicamentos (mal uso e abuso, erros de prescrio, eventos adversos, no adeso a tratamentos e outros) tm provocado importante impacto sobre a sade das pessoas e a economia dos sistemas de prestao de servios. A Organizao Mundial de Sade (OMS) considera o uso irracional de medicamentos um srio problema em todo o mundo. A OMS estima que mais da metade de todos os medicamentos so prescritos, dispensados ou vendidos inapropriadamente, e que metade de todos os pacientes no os utiliza corretamente. Exemplos de uso irracional de medicamentos incluem: o uso excessivo de medicamentos por paciente (polifarmcia); uso inapropriado de antimicrobianos, geralmente em dosagens inadequadas, ou para infeces virticas; o uso exagerado de medicamentos injetveis, quando as formulaes orais seriam mais apropriadas; a falta de prescrio em acordo com os guias clnicos; a automedicao geralmente de medicamentos de prescrio obrigatria e a no adeso aos regimes teraputicos (WHO 2007). Esta situao tem gerado a formulao de planos e aes diversas a partir de prestadores de servios, financiadores, instituies e governos, centrados no enfoque geral de Uso Racional de Medicamentos. As propostas para a racionalizao do uso dos medicamentos e preveno dos erros de medicao so cada vez mais freqentes. A Organizao Mundial de Sade apresenta 12 intervenes para promover o uso racional de medicamentos: 1. Estabelecimento de um rgo nacional e multidisciplinar com autoridade para coordenar as polticas de uso de medicamentos; 2. Uso de diretrizes clnicas (clinical guidelines); 3. Desenvolvimento e uso de lista de medicamentos essenciais baseadas nos tratamentos de escolha;

11

4. Estabelecimento de Comits de Farmcia e Teraputica em hospitais e distritos sanitrios; 5. Treinamento em farmacoterapia, baseado em problemas, nos currculos da graduao; 6. Educao mdica continuada em servio, como requisito para licena do exerccio profissional; 7. Superviso, auditoria e feedback; 8. Uso de informao independente sobre medicamentos; 9. Educao pblica sobre medicamentos; 10. Evitar incentivos financeiros desvirtuados; 11. Regulamentao apropriada e rigor na sua aplicao; 12. Investimentos governamentais suficientes para garantir a disponibilidade de medicamento e de pessoal. Estas orientaes tm composto a formulao e expresso de polticas e em diversos pases, inclusive o Brasil, quase sempre de forma parcial, tanto em suas definies estratgicas e de execuo quanto de propsitos. A grande questo que estas diretrizes no tm contemplado e nem se transformado em intervenes operacionais capazes de modificar atitudes e comportamentos de prescritores, farmacuticos, enfermeiros e usurios. Mais ainda, como se ver adiante, de promover mudanas tambm nas equipes de sade e no ambiente de vida do paciente, determinantes por igual da irracionalidade no uso de medicamentos. Nos Estados Unidos, o Institute of Medicine concluiu que em 1999 cerca de 98.000 americanos morreram de erros associados assistncia a sade e em 2006 publicou novo relatrio afirmando que a freqncia dos erros de medicao e danos relacionados continua sendo uma sria preocupao (Kohn et al., 1999, Institute of Medicine, 2006). Em estudo realizado nos EUA, o Harvard Medical Practice Study II, analisou 30.195 pronturios mdicos, tendo sido identificados 1.133 pacientes que tiveram algum tipo de injria provocada pelo tratamento mdico. O tipo de complicao mais comum foi quela relacionada a medicamentos, que correspondeu a 19% de todos os eventos adversos (LEAPE et al. 1991).Estima-se que os erros

12

de medicao que ocorrem dentro e fora dos hospitais nos EUA, provoquem mais de 7.000 mortes anuais, acarretando altos custos tangveis e intangveis para toda a sociedade americana (PHILLIPS; CHRISTENFELD; GLYNN, 1998). Em um estudo feito em um hospital espanhol, dos 33.975 pacientes atendidos no setor de urgncia, 766 (2,25%) procuraram atendimento motivados por uma reao adversa a medicamento, sendo que 322 destas (43,3%) foram consideradas evitveis, ou seja, eram erros de medicao (OTERO-LPEZ et al., 1999) Todas estas questes deveriam orientar intervenes concretas e efetivas, buscando resultados com impactos sobre a sade das pessoas e economia dos sistemas. As dificuldades para isto esto situadas em bases diversas, quase sempre concorrentes: os modelos de ateno sade e a segmentao de suas aes; o isolamento da interveno da assistncia farmacutica de outras prticas de sade; os conceitos sobre as prticas farmacuticas, seus vcios e no reformulao; o medicamento como foco central da interveno a viso apenas administrativa, de gesto dos meios responsabilizao isolada de um profissional - o farmacutico - e a procura de sua funo e no do objeto da interveno

Esta referenciao, como um marco terico e especialmente a definio do conceito de Assistncia Farmacutica so as bases atuais para os estudos e intervenes. A preocupao central da presente proposta, entretanto, no discutir ou propor conceitos e consensos de Assistncia Farmacutica, ou tentar definir sua importncia como poltica setorial, mas procurar e devolver sua vinculao indispensvel ateno sade. Procurar as estratgias e aes que

13

a configurem como uma atividade fundamentalmente assistencial. O medicamento no pode ser o foco central da Assistncia Farmacutica e nem as aes logsticas ocupar o esforo maior de sua organizao; o foco principal deve ser o paciente. A grande dificuldade que tem se colocado so as definies e implementaes do que se definem como atividades assistenciais da assistncia farmacutica. Aqui est o elemento central deste trabalho. O desenvolvimento destas prticas em um determinado tempo, as possibilidades e dificuldades de suas contribuies para a qualificao da ateno sade, a anlise e avaliao dos seus resultados, iro fornecer elementos slidos para elaborao ou reformulao de conceitos. O conjunto de idias que do corpo a esta proposta, aponta para um conceito, assim expresso: A Assistncia Farmacutica , principalmente, uma atividade clnica, com foco central de ao no paciente, que se estrutura em aes tcnico-assistenciais e aes tcnico-gerenciais. Utiliza um corpo de conhecimentos tcnicos identificado no perfil profissional do farmacutico para assistir ao paciente em suas necessidades de tratamento e cuidado, para acompanhar e avaliar a ao, interferncia e resultado do uso de medicamentos e outras intervenes teraputicas. Sua ao integrada com as outras prticas da ateno sade contribui decisivamente para a melhoria da qualidade desta ateno e tendo o paciente como referencial reelabora as suas estratgias e mtodos de trabalho. Sua funo principal se concentra em atividades educativas, apropriadas de outros saberes e prticas, dando ao paciente condies de melhor compreender a sua doena ou condio, a importncia do seguimento adequado do seu plano de cuidado, a proposta teraputica e uso correto dos medicamentos. Em seu conjunto de atividades educa, ajuda e d suporte ao paciente no autocuidado planejado e na avaliao dos resultados de seu tratamento.

14

1
ASSISTNCIA FARMACUTICA NO PLANO ESTRATGICO DE SADE DE MINAS GERAIS
A formulao e implementao de um Plano Estratgico da Sade no estado de Minas Gerais, favorecem a mudanas significativas na rea farmacutica pblica, ou mais ainda, passa a exigir estas mudanas, e tem colocado um desafio constante para sua estruturao. Este Plano Estratgico procura superar a crise de um sistema fragmentado e organizado por componentes isolados voltado para a ateno das condies agudas, com a adoo de um sistema de Redes de Ateno Sade. Estas redes so organizaes polirquicas de um conjunto de servios de sade que permitem ofertar uma ateno contnua e integral, orientada para as condies crnicas e agudas, voltado para uma populao onde o sujeito agente de sua sade. O sistema pro ativo, baseado na ateno integral e no cuidado multiprofissional, organizado pela demanda e financiado no por procedimentos, mas por captao. (Mendes, 2007). Estas Redes de Ateno, coordenadas pela Ateno Primria Sade, so responsveis por uma populao definida num processo de territorializao, tendo as famlias cadastradas e classificadas por riscos scio-sanitrios. Esta populao est vinculada s equipes de ateno primria, tem suas subpopulaes identificadas por fatores de risco, tem as suas doenas ou condies estabelecidas por graus de risco e com as subpopulaes com muito alto risco identificadas. Os componentes destas Redes de Ateno so os Pontos de Ateno Sade (lugares institucionais onde se presta um servio singular); os Sistemas de Apoio (diagnstico e teraputico, de assistncia farmacutica e de informao em sade); os Sistemas Logsticos; e os Sistemas de Governana, sendo a Ateno Primria Sade o centro de comunicao das redes (Mendes, 2007).

15

Mendes (2007), com elementos de modelos internacionais, conceitua e estabelece um modelo de ateno sade num sistema lgico que organiza o funcionamento das redes, articulando as relaes entres os componentes da rede e as intervenes sanitrias, aqui ampliadas para intervenes sobre os determinantes sociais da sade, intervenes sobre os fatores de risco e as intervenes sobre as condies ou doenas estabelecidas. H condies e necessidades - portanto, em Minas Gerais, para se organizar a Assistncia Farmacutica com novas bases conceituais em um sistema integrado de ateno sade. Estando referenciada a um modelo de ateno, as atividades de Assistncia Farmacutica estaro orientadas por princpios terico-conceituais e estratgicos deste modelo. Mendes estabelece trs nveis de interveno, no modelo descrito de Redes de Ateno Sade e podem ser encontrados elementos especficos de atuao da assistncia farmacutica em todos eles: 1. intervenes sobre os determinantes sociais da sade; 2. intervenes sobre os fatores de risco; 3. intervenes sobre as condies ou doenas estabelecidas. Nas intervenes sobre as condies ou doenas estabelecidas introduz-se o conceito de Gesto da Clnica, com as tecnologias de Gesto da Patologia e de Gesto de Caso (Mendes, 2007). A Gesto da Clnica a aplicao de tecnologias de microgesto dos servios de sade com a finalidade de assegurar padres clnicos timos, de aumentar a eficincia, de diminuir os riscos para os usurios e para os profissionais, de prestar servios efetivos e de melhorar a qualidade da ateno sade (Mendes, 2004). Os elementos da Gesto da Patologia descritos conforme Mendes (2007), auxiliam a definio de estratgias de atuao da Assistncia Farmacutica de forma

16

nova e clara, destacando-se: elaborao de linhas-guia; estratificao por riscos; elaborao do plano de cuidado de cada usurio; tratamento pronto das condies agudas; cuidado contnuo das condies crnicas e suas seqelas; programao e o monitoramento da ateno na populao por riscos; fortalecimento das aes de autocuidado orientado, previsto no plano de cuidado; fortalecimento da gesto colaborativa do cuidado; fortalecimento da ateno primria sade para a coordenao do cuidado; educao permanente dos profissionais; educao em sade dos usurios; contrato de gesto com os profissionais.

As intervenes de Gesto da Patologia podem ser divididas em 02 nveis: gesto de patologia de nvel 1: populao portadora de condio crnica de baixo ou mdio riscos gesto de patologia de nvel 2: populao portadora de condio crnica de alto ou muito alto riscos Da mesma forma as intervenes da Gesto de Caso tem elementos que poderiam ser especficos tambm para a Assistncia Farmacutica: identificao dos portadores de doenas ou condies muito complexas; capacitao dos gestores de caso; elaborao do plano dos cuidados para cada usurio em colaborao com o usurio e sua famlia; implementao e monitoramento do plano dos cuidados. O diagnstico da sade no estado orientou a Secretaria de Estado de Sade a elaborar um Plano Estratgico da Sade em Minas Gerais como priorida-

1

de de governo e est estruturada no Plano Diretor da Ateno Primria Sade, com base no Programa de Sade da Famlia (PSF). Entre diversos dados de importncia, o diagnstico de sade do estado apresenta dois dados relevantes: as condies crnicas so responsveis por 66% da carga das doenas e 33% das internaes hospitalares do SUS ocorrem por condies sensveis ateno ambulatorial. Para Mendes (2007), o Plano Diretor da Ateno Primria Sade a estratgia de implantao do projeto Sade em Casa. Este um dos projetos estruturantes, organizador de redes temticas, cujo objetivo melhorar a qualidade da ateno primria sade no estado. Como soluo complexa, integra um conjunto de aproximadamente trs dezenas de solues tecnolgicas desenvolvidas no perodo de 2003 a 2007. Seu objetivo-sntese o de reduzir as internaes por condies sensveis ateno ambulatorial para 28% em 2011 e para um valor entre 16% a 21% em 2023, de acordo com os cenrios mais favorvel e mais desfavorvel do Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado (PMDI). O Plano Diretor da Ateno Primria Sade, enquanto estratgia de implantao do projeto Sade em Casa, ser desenvolvido, com base no Manual da Ateno Primria Sade, em cada uma das microrregies sanitrias de Minas Gerais, numa ao coordenada da Secretaria de Estado de Sade e das Secretarias Municipais de Sade. As redes de ateno esto definidas como: rede Viva Vida, de ateno s mulheres e s crianas; rede Hiperdia, de ateno s urgncias e emergncias, doenas do aparelho circulatrio e diabetes; e rede Mais Vida, de ateno aos idosos. (Mendes, 2007). A Assistncia Farmacutica se define, se estrutura, organiza e ser operacionalizada como um componente do plano de sade do estado, seguindo seus conceitos, suas diretrizes, estratgias e prioridades. Com isso, necessrio estabelecer algumas premissas bsicas definidas em conceitos e propsitos:

1

1. O foco fundamental desta abordagem da Assistncia Farmacutica o paciente, e no o medicamento; 2. A Assistncia Farmacutica uma atividade clnica, portanto uma atividade fim centrada no paciente como objetivo principal; 3. O farmacutico deve ser um membro da equipe do Programa de Sade da Famlia, e assim, tem as suas funes ampliadas, respeitando os estatutos profissionais legais. 4. As aes educativas tm ambiente prprio e tambm permeiam as atividades programadas. 5. Com especificidades de propsitos e sua contribuio qualificao da ateno primria, a Assistncia Farmacutica dever ter incentivo por resultados, inclusive pelo carter original e experimental de sua implantao. O trabalho do farmacutico dever ser orientado a partir de sua participao efetiva na equipe de sade, e portanto: de seu conhecimento do diagnstico local (diagnstico epidemiolgico, demogrfico, ambiental e socioeconmico); do seu conhecimento da populao sob sua responsabilidade, com sua estratificao por riscos; da sua responsabilizao por esta populao atravs da programao da assistncia farmacutica, com definio de metas e avaliao de resultados; O farmacutico passa a ter responsabilidade sanitria por uma populao definida, mais voltada para a assistncia do que para a logstica do medicamento. Dever se aprimorar tecnicamente para execuo das atividades assistenciais propostas, atravs de um processw de educao permanente nos moldes da educao mdica j desenhada; dever compreender a importncia da educao em sade dos usurios, em especial dos portadores de condies crnicas que requerem maior conhecimento sobre sua doena e sobre os medicamentos que utiliza, geralmente de uso continuado; compreender tambm a importncia das mudanas de comportamento no estilo de vida e da adeso aos tratamentos propostos e educao para o autocuidado (elementos da Gesto da Patologia).

1

Com atribuies novas, dever tambm pautar sua conduta no comportamento tico, na humildade para dizer no sei, na disposio para aprender, no compromisso com o paciente, com a equipe de trabalho, com resultados positivos, com sua profisso e com o futuro.

20

2
PRIORIDADES DA ASSISTNCIA FARMACUTICA
As restries e incertezas impostas pelo carter inicial de desenho e implantao do modelo e pela escassez de recursos, especialmente de profissionais farmacuticos nas unidades bsicas de sade, e para sua preparao para novas funes, impem a necessidade de priorizar as aes, que se estabelecem com os seguintes critrios: 1. Prioridades definidas no plano diretor da ateno primria sade. 2. Prioridades definidas, dentro dos ciclos de vida, para ateno s condies crnicas. 3. Programa Farmcia de Minas como organizao das aes logsticas. A Assistncia Farmacutica na ateno primria sade deve se estruturar em dois eixos principais: Aes Tcnico-Assistenciais Aes Tcnico-Gerenciais 2.1 Aes Tcnico-Assistenciais As aes tcnico-assistenciais sero dirigidas prioritariamente aos portadores de hipertenso de mdio, alto e muito alto risco, portadores de diabetes usurios de insulina, no usurios de insulina sem hipertenso e no usurios de insulina com hipertenso, portadores de tuberculose, portadores de hansenase, idosos de alto risco/idoso frgil e crianas menores de 05 anos portadoras de asma moderada e grave. Prioridades secundrias, ou de etapas futuras, devero considerar os pacientes portadores de transtornos mentais, especialmente depresso, HIV/ AIDS, cncer. Estas aes assistenciais do atendimento farmacutico po-

21

dem ser definidas como: 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 Adeso ao tratamento Gesto de caso Dispensao especializada Conciliao de medicamentos Atendimento farmacutico demanda espontnea Grupos operativo-educativos

2.1.1 Adeso ao tratamento Melhores resultados na sade de uma populao requerem tanto tratamentos eficientes como adeso a estes tratamentos. Como a carga das doenas na populao moveu-se em direo s doenas crnicas, o problema da no adeso deve ser a principal preocupao para provedores dos servios de ateno sade. Isto porque o risco de no adeso aumenta com a durao e complexidade dos regimes teraputicos e tanto a longa durao como a complexidade do tratamento, so inerentes s doenas crnicas (WHO Adherence to Long-term Therapies Project 2003). O melhor tratamento pode se tornar ineficaz se houver uma adeso inadequada. A efetividade de um tratamento determinada por um conjunto: a ao do medicamento e a extenso da adeso a este tratamento. A despeito das intervenes atualmente disponveis, a no adeso ao tratamento continua sendo um problema. Em ingls h dois termos mais usados para definir o conceito: adherence e compliance (persistence e concordance, tambm tm sido sugeridos) A principal diferena que adherence requer o acordo, ou entendimento do paciente para com as recomendaes, como um contrato, no sentido de que os pacientes devam ser parceiros, ou scios dos profissionais de sade no seu prprio cuidado (Yach, 2003).

22

Em portugus no existe uma natural diferenciao entre os dois termos, e compliance no tem sido traduzido nos textos tcnicos, e em dicionrios explicado como submisso, obedincia, aquiescncia, contemporizao, conformidade. J aderncia como traduo, compromete a diferenciao, e melhor adeso, que remete a comportamento e no atitude. Em espanhol aparecem os termos cumplimiento e incumplimiento e a expresso: incumplimiento de pautas posolgicas, o que tambm considera o paciente como nico culpado (Montejo e Rodriguez-Pla, em traduo de Rantucci: A guide to patient counseling, 1998). O que a adeso ao tratamento? A adeso ao tratamento mais do que o simples ato de utilizar os medicamentos prescritos; est relacionada diretamente aos comportamentos vinculados sade, A Organizao Mundial de Sade (WHO - 2003), adotou uma definio que une as verses de Haynes e Rand, como sendo: A medida segundo a qual o comportamento de uma pessoa utilizar medicamentos, seguir uma dieta, e/ou adotar mudanas no estilo de vida est em acordo com recomendaes de um profissional de sade. So enfatizadas as relaes de acordo entre o paciente e o profissional de sade, ressaltando-se que a qualidade das relaes de tratamento um determinante importante da adeso. As relaes efetivas de tratamento so caracterizadas por um ambiente em que as alternativas dos recursos teraputicos so exploradas, o regime negociado, a adeso discutida e o acompanhamento planejado (WHO-2003). O termo adeso ao tratamento deve ser visto como uma atividade conjunta na qual o paciente no apenas obedece s orientaes mdicas, mas entende, concorda e segue a prescrio estabelecida pelo seu mdico.

23

Significa que deve existir uma aliana teraputica entre a equipe de sade e o paciente, na qual so reconhecidas no apenas a responsabilidade especfica de cada um no processo, mas tambm de todos que esto envolvidos (direta ou indiretamente) no tratamento. Magnitude do problema: A maior parte das falhas que existem entre o que recomendado e o que acontece realmente no tratamento de doenas crnicas atribudo a no adeso. Os custos com a no adeso nos Estados Unidos so estimados em 100 bilhes de dlares levando a milhares de eventos adversos graves e mortes todos os meses (Challenges for Physicians, Payers and Policy Makers. Editorial. Arch Intern Md vol 166 1802-4, 2006). Na China, em Gmbia e em Seichelles, apenas 43%, 27% e 26%, respectivamente, dos pacientes, seguem os regimes anti-hipertensivos prescritos. Dados sobre pacientes com depresso revelam que entre 40% e 70% aderem ao tratamento com antidepressivos. Na Austrlia, apenas 43% dos pacientes com asma utilizam seus medicamentos todo o tempo, como prescrito, e apenas 28% utilizam os medicamentos preventivos prescritos. No tratamento de pacientes com HIV/AIDS, a adeso em relao aos agentes anti-retrovirais varia entre 37% e 83%, dependendo da do medicamento estudado e das caractersticas demogrficas da populao (Sabat WHO 2003) Para os autores, estes indicadores ainda apresentam um quadro incompleto e subgrupos populacionais importantes em paises em desenvolvimento no foram estudados, como adolescentes, crianas e populaes marginais. Os resultados da falta de adeso so a primeira causa na reduo dos benefcios clnicos, provocando complicaes mdicas e psico-sociais, afetando a qualidade de vida dos pacientes e desperdiando recurso da sade (Sabat WHO 2003)

24

Nesta relevante publicao da OMS, Adherence to long-term therapies: evidence for action. (WHO-2003), que ser a referncia bsica deste trabalho, so salientados diversos aspectos importantes: 1. A inadequada adeso ao tratamento das doenas crnicas um problema mundial de grande magnitude. Nos paises desenvolvidos a adeso mdia de 50% e nos paises em desenvolvimento, este percentual ainda menor 2. O impacto da adeso insuficiente cresce com o aumento da carga das doenas crnicas em todo o mundo. As doenas no transmissveis, doenas mentais, HIV/AIDS, tuberculose, juntas representaram 54% da carga de todas as doenas no mundo em 2001 e iro superar 65% em 2020. Os pobres so desproporcionalmente mais acometidos. 3. As conseqncias da no adeso aos tratamentos prolongados acarretam resultados abaixo do esperado na sade e aumento dos custos. As intervenes dirigidas para melhorar a adeso promovem um retorno significativo nos investimentos atravs da preveno primria (dos fatores de risco) e preveno secundria dos resultados adversos na sade. 4. A melhoria na adeso tambm aumenta a segurana do paciente (a adeso parcial a determinados tratamentos pode agravar recidivas de doenas, elevar o risco de efeito rebote de abstinncia, aumentar o risco de resistncias, de toxicidade e a probabilidade de acidentes). 5. A adeso um importante modificador da efetividade do sistema de sade. Os resultados sobre a sade da populao previstos pela efetividade dos dados de tratamentos no podem ser alcanados a no ser que as taxas de adeso sejam usadas para planejar e avaliar. 6. O aumento da eficcia das intervenes sobre a adeso pode ter um impacto muito maior na sade da populao que qualquer melhoria em tratamentos mdicos especficos (estudos mostram com consistncia a economia de custos e melhores resultados

25

das intervenes na sade que so atribudas a aes de baixo custo para melhorar a adeso). Sem um sistema que enfoque os determinantes da adeso, os avanos na tecnologia biomdica no conseguiro cumprir seu potencial de reduo na carga das doenas crnicas. O acesso ao medicamento necessrio, mas insuficiente por si para o sucesso no tratamento das doenas. 7. Os pacientes precisam ser ajudados, no culpados pela no adeso. Embora as evidncias sejam em contrrio, continua a haver a tendncia de focalizar nos fatores relacionados ao paciente, as causas e os problemas com a adeso e negligenciar os determinantes dos provedores e do sistema de sade. 8. A adeso simultaneamente influenciada por diversos fatores. A capacidade dos pacientes de seguir planos de tratamento de um modo timo freqentemente comprometida por mais de uma barreira, usualmente relacionada com diferentes aspectos do problema. Isto inclui os fatores sociais e econmicos, a equipe e o sistema de sade, as caractersticas das doenas, e os fatores relacionados aos pacientes e aos tratamentos. 9. So necessrias intervenes adaptadas ao paciente e no h uma nica estratgia ou pacote de estratgias que se mostraram eficazes para todos os pacientes, condies e situaes. Conseqentemente, as intervenes que objetivem a adeso devem ser adaptadas para cada demanda particular vivenciada pelo paciente em relao a sua doena. Para conseguir isto, os sistemas de sade devem desenvolver mecanismos de avaliar adequadamente no apenas a adeso, mas tambm os fatores que a influenciam. A adeso um processo dinmico que requer acompanhamento. Os profissionais de sade devem ser treinados em prticas que contribuam com a adeso. Famlia, comunidade e pacientes: o fator chave para sucesso na melhoria da adeso. Viso multidisciplinar necessria para a adeso.

10. 11. 12. 13.

26

Fatores determinantes da adeso ao tratamento: A adeso um fenmeno multidimensional determinado por cinco conjuntos de fatores A. Fatores sociais e econmicos Situao socioeconmica Pobreza Ignorncia Baixo nvel educacional Desemprego Falta de suporte efetivo de servios sociais Condies de vida instveis Longas distncias dos centros de tratamento Alto custo dos transportes Alto custo dos medicamentos Mudanas de situaes ambientais Cultura e crenas sobre a doena e o tratamento Disfunes familiares

B. Fatores relacionados equipe e ao sistema de sade Falta de conhecimento sobre a adeso e sobre intervenes eficazes Falta de instrumentos clnicos para ajudar os profissionais de sade a avaliar e intervir sobre os problemas de adeso Comunicao inadequada entre pacientes e profissionais de sade Lacunas na proviso de cuidados para as condies crnicas Falta de instrumentos para ajudar os pacientes no desenvolvimento de comportamentos adaptados a sua sade ou alteraes de comportamento. Servios de sade pouco desenvolvidos

2

Planos de sade inadequados Sistema ineficaz de distribuio de medicamentos Falta de conhecimento e de treinamento dos profissionais de sade no manejo de doenas crnicas Excesso de trabalho dos profissionais de sade Falta de incentivo e estmulo sobre o desempenho Tempo escasso das consultas Fraca capacidade dos sistemas de educar e monitorar os pacientes Inabilidade de estabelecer suporte comunidade

C. Fatores relacionados condio da doena Gravidade dos sintomas Nvel de incapacidade (fsica, psicolgica, social ou vocacional) Velocidade de progresso e gravidade da doena Disponibilidade de tratamentos efetivos Co-morbidades (depresso, abuso de lcool e outros) D. Fatores relacionados ao tratamento Complexidade dos regimes de tratamento Durao do tratamento Falha de tratamentos anteriores Alteraes freqentes no tratamento Efeitos benficos imediatos Eventos adversos Disponibilidade de suporte da equipe de sade para estes fatores . E. Fatores relacionados ao paciente Conhecimento e crenas sobre a doena Motivao para o tratamento Confiana Expectativas sobre os resultados do tratamento

2

Tendncia ao esquecimento Ansiedade sobre possveis efeitos adversos Baixa motivao Conhecimento inadequado sobre os sintomas e o tratamento Falta de percepo da necessidade do tratamento Conceitos negativos sobre a eficcia do tratamento Mal entendimento e no aceitao da doena Descrena no diagnstico Falta de percepo sobre o risco da doena Falta de entendimento sobre as recomendaes do tratamento No aceitao do monitoramento Frustrao com a equipe de sade Medo de dependncia Sentimento de estigmatizao da doena

Alguns estudos indicam que os fatores organizacionais so mais importantes que os sociodemogrficos, como, tempo gasto com o mdico, continuidade do tratamento com o mesmo mdico, estilo de comunicao do mdico e de outros profissionais de sade. Estes fatores seriam mais importantes que sexo, raa, estado civil, idade, nvel educacional e estado da sade (WHO2003, op cit.). Interveno sobre os fatores de no adeso ao tratamento: Dado que as intervenes esto disponveis, por que o problema de adeso persiste? Uma resposta est relacionada sua implementao. Tem havido uma tendncia de focalizar a interveno de forma unidimensional, primariamente sobre os fatores relacionados ao paciente e todas as 5 dimenses devem ser consideradas numa explorao sistemtica sobre os fatores relacionados no adeso. Embora muitas intervenes (como educao em auto-cuidado, programas de cuidado farmacutico, protocolos de interveno de enfermagem, de far-

2

macuticos e outros profissionais de sade no mdicos, aconselhamentos, consultas, intervenes comportamentais, monitoramentos, lembretes, entre outros) tm se mostrado eficazes em aumentar significativamente as taxas de adeso, elas tm sido usadas isoladamente. Muitos programas tm mostrado bons resultados usando-se abordagens de equipes multiprofissionais. De fato existe evidncia adequada para apoiar o uso de equipes de sade inovadoras e transformadoras, mais que as prticas clnicas tradicionais, independentes e sistemas de estruturas mnimas e isoladas.

2.1.2 Gesto de caso A Gesto de caso uma das tecnologias da Gesto da clnica. Como conceito, a gesto de caso um processo cooperativo que se desenvolve entre o gestor de caso e o usurio para planejar, monitorar e avaliar opes e servios, de acordo com as necessidades de sade da pessoa, com o objetivo de incrementar a autonomia do usurio, de alcanar resultados custo/efetivos, de garantir a continuidade do cuidado e de melhorar a qualidade da ateno (Mendes, 2004). o monitoramento dos pacientes, acompanhando o seu tratamento, em funo de verificao de resultados, supondo-se j analisada a adeso ao tratamento. uma ao com estreita vinculao com outros membros da equipe de sade, muitas vezes com funes delegadas pelo mdico e verificaes e avaliaes a ele relatadas. Os pacientes a serem acompanhados so selecionados a partir dos dados de adeso, ou por outros critrios, como grau de risco. necessrio estabelecer plano individualizado do seguimento com os pacientes, em funo de suas necessidades, com metas de cumprimento de resultados esperados do tratamento e avaliao programada em consultas agendadas ou visitas domiciliares.

30

Etapas: seleo dos pacientes; elaborao de plano de cuidado e acompanhamento para cada paciente, junto com o mdico e outros profissionais da equipe, como enfermeiro e agente comunitrio; agendamento de consulta ou visita domiciliar; relatrio de cada atividade.

2.1.3 Dispensao especializada Os farmacuticos deveriam sair detrs do balco e comear a servir ao pblico, provendo cuidado ao invs de apenas plulas. No h futuro no simples ato de dispensar. Esta atividade pode e ser fornecida pela internet, mquinas e/ou tcnicos bem treinados. O fato do farmacutico ter um treinamento acadmico e agir como um profissional de sade coloca um carga sobre ele para melhor servir a comunidade do que atualmente faz. (Em: Pharmaceutical care, European developments in concepts, implementation, and research: a review, citado em Developing pharmacy practice: a focus on patient care, Karin Wiedenmayer et al, WHO- 2006). Embora com certo tom de radicalidade, no h como discordar da proposio de mudana. Assumindo o farmacutico uma diversidade de atribuies na programao local da assistncia farmacutica parte componente da ateno sade com atividades e metas definidas - as atribuies de dispensao devero ser sempre em carter especial, por uma necessidade diferenciada do paciente, sendo as dispensaes de rotina executadas por pessoal auxiliar, sob a superviso do farmacutico. A dispensao ter a funo de informao, orientao, educao sobre os

31

medicamentos prescritos e momento de definio de um plano de acompanhamento com o paciente. importante que os farmacuticos sejam treinados e qualificados para estas aes, devendo ser elaborados e colocados disposio, instrumentos tcnicos de informao, como um manual de dispensao (previsto no projeto de promoo do uso racional), guias teraputicos e acesso informao por meios eletrnicos.

2.1.4 Conciliao de medicamentos A conciliao um procedimento de reviso dos medicamentos usados por um paciente, como meio efetivo de ajudar os pacientes em cuidados primrios a obter o mximo benefcio de seus medicamentos, identificando os problemas relacionados com os mesmos e reduzindo o desperdcio (Nathan, 1999). um mtodo desenvolvido para racionalizar a utilizao de medicamentos e tem como um dos seus principais objetivos, diminuir a ocorrncia de erros de medicao quando o paciente muda de nvel de assistncia sade. chamada mudana de nvel de assistncia ou pontos de transio, quando ocorrem as seguintes situaes (Rosa et al, 2007): internao em unidade hospitalar; transferncia dentro do hospital para outro setor ou clnica ou para outra unidade hospitalar; alta para casa; atendimento ambulatorial. Existem situaes ainda em que o paciente no muda de nvel de assistncia, mas atendido por vrios mdicos, que prescrevem diversos medicamentos, sem haver uma conciliao entre eles. Muitas vezes, nestes casos, oportuno, necessrio e esperado que a conciliao fosse feita no servio de Assistncia Farmacutica, onde ocorre a dispensao dos medicamentos prescritos.

32

Outra situao que representa perigo para todos os pacientes e em especial para os idosos, a automedicao ou indicao de medicamentos por leigos. Muitas vezes os medicamentos que so utilizados sem prescrio mdica, podem representar risco para o paciente, devido s interaes e a prpria ao rmacolgica do medicamento. Os pontos de transio dos pacientes no hospital, da admisso alta, ou mudana de local de internao, so considerados crticos, pois freqentemente, ocorre um grande nmero de erros de medicao devidos a informaes incorretas ou incompletas sobre os medicamentos utilizados pelos pacientes, como a omisso de dose, doses e posologia diferentes, vias de administrao imprprias ou diferentes daquelas inicialmente prescritas, dentre outros. A utilizao de mltiplos frmacos deve-se principalmente ao acometimento simultneo de disfunes em diferentes rgos ou sistemas, maior gravidade das doenas e maior freqncia de uso dos servios de sade ( Rozenfeld, 2003). Barnsteiner (2005), estima que 46 a 56% dos erros de medicao em hospitais ocorrem nestes pontos de transio de pacientes e so considerados eventos adversos prevenveis. Lessard et al (2006), realizaram conciliao de medicamentos utilizados por pacientes idosos (mais de 55 anos) admitidos na unidade de tratamento mdico intermedirio de um hospital. Foram identificados 20% de discrepncias nas prescries, totalizando 2 discrepncias por paciente. Os principais medicamentos envolvidos foram: vitaminas e eletrlitos, agentes cardiovasculares, medicamentos inalatrios, hipolipemiantes, medicamentos que atuam no sistema nervoso, agentes tiroidianos, dentre outros. O mtodo de conciliao de medicamentos tem grande impacto na preveno de eventos adversos relacionados a medicamentos, sendo eficiente na reduo das discrepncias encontradas entre as prescries hospitalares e os medicamentos utilizados em casa, promovendo assim a reduo dos erros de medicao em cerca de 70% (Ketchum et al, 2005, Institute of Medicine, 2007).

33

O processo consiste na obteno de uma lista completa e precisa dos medicamentos que o paciente est utilizando, incluindo os no prescritos ou provenientes de terapias alternativas, comparando com aqueles prescritos durante as consultas ambulatoriais, a admisso hospitalar, as transferncias ou na alta hospitalar. A proposta da conciliao evitar ou minimizar erros de transcrio, omisso, duplicidade de terapia e interaes medicamentosas. Quando discrepncias nas ordens mdicas so identificadas, os mdicos assistentes so informados e, se necessrio, as prescries so corrigidas e documentadas (Manno & Hayes, 2006, Institute of Medicine, 2007). Todos os medicamentos utilizados pelo paciente devem ser compilados em uma nica lista e esta atualizada sempre que o paciente mudar de nvel de assistncia. Quando o paciente hospitalizado ou transferido entre as unidades de internao ou entre hospitais, dever ocorrer nova conferncia dos medicamentos utilizados na unidade para onde o paciente foi transferido com aquela de origem. Na alta hospitalar, os medicamentos utilizados no hospital so comparados com aqueles que o paciente usa normalmente em casa e o paciente recebe uma lista final conciliada. A lista de medicamentos elaborada para conciliao inclui o nome do medicamento, a dosagem, a posologia e a via de administrao, bem como as alergias a medicamentos (Barnsteine, 2005, Manno & Hayes, 2006). O Institute for Healtcare Improvement (IHI, 2005), sugere a conciliao de medicamentos em trs etapas: 1. Verificao: consiste na coleta e elaborao da lista de medicamentos que o paciente utiliza antes da sua admisso, transferncia ou alta hospitalar; 2. Confirmao: a etapa que visa assegurar que os medicamentos e dosagens prescritas so apropriadas para o paciente; 3. Conciliao: consiste na identificao das discrepncias entre os medicamentos prescritos em cada nvel de ateno sade ou em cada ponto de transio, na documentao das comunicaes feitas ao prescritor e na correo das prescries junto com o mdico.

34

Ketchum, em Developing pharmacy practice: a focus on patient care (2005) recomenda os seguintes passos para implantao da conciliao de medicamentos: 1. Organizao de equipe multidisciplinar para desenvolvimento e avaliao da conciliao de medicao, que deve incluir, um enfermeiro, um farmacutico e um mdico. Os pacientes ou responsveis, tm um papel fundamental nesse processo, fornecendo informao para a elaborao da lista de medicamentos utilizados; 2. Padronizao de instrumentos utilizados como a elaborao de questionrio para obteno de informaes dos medicamentos usados pelos pacientes nos pontos de transio; 3. Definio de pessoal especfico para conciliar a medicao dos pacientes na admisso, transferncias e alta hospitalar; 4. Verificao minuciosa do histrico de utilizao dos medicamentos, conferindo os medicamentos, conversando com os pacientes e familiares, revendo os registros provenientes da admisso e checando as informaes com os mdicos, os farmacuticos e os enfermeiros. Para realizar esta conferncia necessrio informar ao paciente, famlia e/ou cuidadores sobre o procedimento e obter a autorizao para realiz-lo; 5. A equipe que far a conciliao deve contar com tempo especfico para a conciliao, visando assegurar a exatido da lista de medicao; Elaborao das listas dos medicamentos utilizados em casa, pelo paciente de modo que claro, objetivo e padronizado; Conciliao dos medicamentos em todos os pontos de transio do paciente, incluindo mudanas de leito, admisso, transferncias entre unidades de internao e alta hospitalar; Fornecer treinamento aos enfermeiros, farmacuticos e mdicos em conciliao de medicamentos; Compartilhar os dados da avaliao da conciliao de medicamentos com toda a equipe.

6. 7.

8. 9.

35

2.1.5 Atendimento farmacutico demanda espontnea Tem a finalidade de orientao, ajuda, educao, avaliao, a partir de demanda espontnea e de agendamentos. O atendimento por demanda espontnea parte de uma queixa principal e poder ser iniciado por uma anamnese farmacutica que dever ser elaborada e roteirizada. Como o atendimento no inclui exame fsico do paciente, nem necessariamente conduz a um diagnstico, mas apenas levantamento ou informao, mais simples de ser elaborada e executada. Haver necessidade de treinamento prvio dos farmacuticos para a atividade e da definio de ambiente fsico adequado.

2.1.6 Grupos operativos-educativos As organizaes baseadas na comunidade, formais ou informais, tm dado contribuies importantes para melhores resultados sobre a sade e sobre o comportamento dos pacientes e so capazes de melhorar a adeso a tratamento de condies crnicas (WHO-2003). Bons exemplos de programas de sucesso baseados na comunidade so os grupos de medicamentos e os grupos de pacientes com mesmos problemas. Estes programas permitem: troca de experincias para auxiliar o paciente a lidar com a doena e seus tratamentos; informao mdica compreensvel; responsabilizao dos pacientes pelos seus prprios cuidados. H evidncia substancial de que o apoio de grupos de pacientes que possuem a mesma doena pode melhorar a adeso ao tratamento, reduzindo o

36

tempo dos profissionais de sade no cuidado aos pacientes com condies crnicas. A participao do farmacutico nos grupos existentes na rea da unidade, trazendo informaes sobre medicamentos, respondendo a dvidas e questes sobre os medicamentos e tratamentos poder contribuir para a melhoria da adeso e dos resultados dos tratamentos. Tem ainda a funo de integrao na equipe e com os pacientes.

2.2 Aes tcnico-gerenciais As aes tcnico-gerenciais, que se constituem em atividade meio, so aes de suporte ao processo gerencial da assistncia farmacutica no mbito do municpio. Compreendem-se como: gesto do medicamento; farmacovigilncia; treinamento de farmacuticos; educao permanente; avaliao da assistncia farmacutica; adequao da estrutura fsica da farmcia local; disponibilidade de equipamentos; tecnologia gerencial e de conhecimento.

3

3

3
DESCRIO DAS ATIVIDADES
As atividades sero desenvolvidas prioritariamente para os portadores de: Hipertenso de mdio, alto e muito alto risco Diabetes: - usurios de insulina - no usurios de insulina sem hipertenso - no usurios de insulina com hipertenso Tuberculose Hansenase Idosos de alto risco/ idoso frgil: - idosos acima de 80 anos - idosos com mais de 60 anos apresentando polipatologias (5 ou mais diagnsticos), polifarmcia (5 ou mais drogas/ dia), imobilidade parcial ou total, incontinncia urinria ou fecal, instabilidade postural, incapacidade cognitiva, internaes freqentes ou ps-alta, dependentes nas atividades bsicas dirias, insuficincia familiar. Asma moderada e grave (crianas menores de 05 anos)

Estabelecer um fluxo de informaes entre a equipe de sade da UBS e o responsvel pela Assistncia Farmacutica para identificao dos: pacientes novos dos grupos prioritrios; pacientes com adeso insuficiente; pacientes em pontos de transio da assistncia O pronturio deve ser a fonte principal de informao, usar outras fontes se necessrio.

3

3.1 Aes Tcnico-Assistenciais Adeso ao tratamento Atividades: Identificar os pacientes com dificuldades de adeso ao tratamento estabelecido e agendar o acompanhamento. Verificar e registrar, no momento do atendimento, os fatores de no adeso, em seus 5 eixos principais (fatores sociais e econmicos, relacionados equipe e ao sistema de sade, condio da doena, ao tratamento e ao paciente). Analisar os fatores encontrados, comparando-os com os dados de literatura (ver anexos) e selecionar os pontos de possveis intervenes. Estabelecer (de preferncia com a equipe de sade) um plano personalizado de interveno (promoo da adeso), de pactuao com o paciente e de seu acompanhamento. Promover possveis ajustes imediatamente (informao, entendimento, adequao de horrios, observncia posolgica, eventos adversos e outros). Avaliar os resultados alcanados (sobre a adeso e sobre os resultados do tratamento) com periodicidade estabelecida.

Meta: 100% dos pacientes com adeso insuficiente identificados Portadores de Hipertenso de mdio, alto e muito alto risco Portadores de Diabetes: - usurios de insulina - no usurios de insulina sem hipertenso - no usurios de insulina com hipertenso Portadores de Tuberculose Portadores de Hansenase Idosos de alto risco/ idoso frgil: Crianas menores de 05 anos portadoras de asma moderada e grave Obs.: Conforme parmetros previamente estabelecidos

40

Gesto de caso Atividades: Identificar os pacientes com necessidade de acompanhamento do tratamento, supondo-se j analisada a adeso e portadores de doenas ou condies muito complexas. Estabelecer um plano de acompanhamento, definindo os critrios e marcadores, integrado com a equipe de sade. Propor e discutir o plano com o paciente, pactuando as metas e resultados esperados. Estabelecer a forma de operacionalizao do acompanhamento: visitas domiciliares e atendimentos farmacuticos agendados. Avaliar periodicamente as atividades, em relatrios e com a equipe de sade.

Meta: 100% dos pacientes identificados com necessidade de acompanhamento do tratamento Dispensao especializada: Atividades: Realizar dispensaes especializadas: Pacientes de primeira consulta diagnosticados com hipertenso de mdio, alto e muito alto risco, diabetes usurios de insulina, no usurios de insulina sem hipertenso, no usurios de insulina com hipertenso, tuberculose, hansenase, idosos de alto risco/idoso frgil e crianas menores de 05 anos portadoras de asma moderada e grave. Pacientes com dificuldades de adeso ao tratamento com nova prescrio. Pacientes de primeira consulta com algum problema identificado pelo mdico. Avaliar periodicamente as atividades, em relatrios e com a equipe de sade. Meta: 100% dos pacientes com necessidade de dispensao especializada.

41

Conciliao de medicamentos Atividades: Desenhar um sistema de informao sobre a mudana de nvel de assistncia (pontos de transio) dos portadores de hipertenso de mdio, alto e muito alto risco, portadores de diabetes usurios de insulina, no usurios de insulina sem hipertenso e no usurios de insulina com hipertenso, portadores de tuberculose, portadores de hansenase, dos idosos de alto risco/idoso frgil e crianas menores de 05 anos portadoras de asma moderada e grave, nas seguintes situaes: Internao em unidade hospitalar; Transferncia dentro do hospital para outro setor ou clnica ou para outra unidade hospitalar; Alta para casa; Atendimento ambulatorial. Incluir aqueles pacientes identificados no momento da dispensao especializada. Elaborar a lista de medicamentos usados pelos pacientes nos pontos de transio. Fazer a conciliao dos medicamentos: comparao das prescries, modificaes, duplicidades, discrepncias, necessida des de ajustes. Analisar a ltima prescrio para o paciente, junto com o mdico Verificar o entendimento do paciente sobre a nova prescrio. Estabelecer um plano de acompanhamento da adeso do paciente ao novo tratamento proposto (pactuado).

Meta: 100% dos pacientes com adeso insuficiente identificados Portadores de Hipertenso de mdio, alto e muito alto risco Portadores de Diabetes: - usurios de insulina - no usurios de insulina sem hipertenso - no usurios de insulina com hipertenso

42

Portadores de Tuberculose Portadores de Hansenase Idosos de alto risco/ idoso frgil: Crianas menores de 05 anos portadoras de asma moderada e grave Pacientes em uso de diversos medicamentos identificados na dispensao especializada

Atendimento farmacutico demanda espontnea Atividades: Atendimento a demanda espontnea em horrios previstos Grupos Operativo-Educativos Atividades: Participar dos grupos de pacientes j estabelecidos na unidade de sade. Criar novos grupos segundo necessidades verificadas.

3.2 Aes Tcnico-Gerenciais gesto do medicamento; farmacovigilncia; treinamento de farmacuticos; educao permanente; avaliao da Assistncia Farmacutica; adequao da estrutura fsica da farmcia local; disponibilidade de equipamentos; tecnologia gerencial e de conhecimento.

43

44

4
PROGRAMAO LOCAL
A Assistncia Farmacutica est vinculada necessariamente ao Plano Diretor da Ateno Primria Sade e ao Planejamento Local da Unidade. Tem sua identidade, com objetivos e metas especficos, mas a integrao com a equipe de sade deve aumentar sua vinculao ao planejamento geral, reforando e fortalecendo. Tem como objetivo principal a assistncia ao paciente, e o foco central a pessoa do usurio e no os meios utilizados para o tratamento. Para a elaborao da programao local, o farmacutico deve participar da elaborao do diagnstico de sade da rea de responsabilidade da equipe da UBS; analisar a Planilha de Programao Local da Ateno Primria, verificando as suas metas e resultados esperados em cada ciclo de vida, patologia ou condio de sade e identificar as prioridades da Assistncia Farmacutica na programao da ateno primria. A programao deve ser feita para o perodo de 1 ano. O instrumento de programao a Planilha de Programao Local da Assistncia Farmacutica, que estabelece: Os resultados esperados; As atividades mnimas para alcanar estes resultados; Os parmetros para realizao das atividades, visando a garantia da qualidade das aes; As responsabilidades dos farmacuticos; O pblico alvo a ser beneficiado; O quantitativo de atividades a serem executadas; As metas progressivas a serem alcanadas; O prazo de cumprimento destas metas. As informaes referentes populao alvo a ser beneficiada deve ser extrada da Programao Local da Ateno Primria, e

45

estar referida e quantificada por condio ou patologia e estratificao por grau de risco considerando: Hipertenso de mdio, alto e muito alto risco Diabetes: - usurios de insulina - no usurios de insulina sem hipertenso - no usurios de insulina com hipertenso Tuberculose Hansenase Idosos de alto risco/ idoso frgil: - idosos acima de 80 anos - idosos com mais de 60 anos apresentando polipatologias (5 ou mais diagnsticos), polifarmcia (5 ou mais drogas/ dia), imobilidade parcial ou total, incontinncia urinria ou fecal, instabilidade postural, incapacidade cognitiva, internaes freqentes ou ps-alta, dependentes nas atividades bsicas dirias, insuficincia familiar. Asma moderada e grave (crianas menores de 05 anos)

Os parmetros inicialmente propostos foram baseados na literatura, e devem ser ajustados durante o processo de operacionalizao da programao local da Assistncia Farmacutica. As metas se referem populao que se quer beneficiar com as aes de Assistncia Farmacutica, com a qualidade definida nos parmetros das atividades e dentro de um prazo estabelecido. sempre numrica e pode ser progressiva at a cobertura total da populao. Normalmente o prazo para cumprimento da meta anual, mas poder ser estabelecido um perodo diferente se for necessrio. O consolidado a somatria de todos os procedimentos realizados no atendimento aos usurios dos vrios ciclos de vida e com as vrias condies e patologias. Permite a anlise do atendimento com relao ao tempo reservado para a ateno programada, para a ateno demanda espontnea, para as atividades de educao permanente e para as atividades tcnico-gerenciais.

46

BIBLIOGRAFIA

1. ASPDEN, Philip (Ed.); et al. Committee on identifying and preventing medication errors: preventing medication errors. Washington: National Academies Press, 2007. 544 p. (Quality Chasm Series). 2. BARNSTEINER, J. Medication reconciliation. AJN Online. Mar 2005. Disponvel em: [http//:www.nursingcenter.com.]. Acesso em 28 de jan.2006. 3. DALE B C. Pharmaceutical care in community pharmacies: practice and research in the US. The Annals of Pharmacotherapy, v. 40, n. 7, p.14001406. 2006 4. DAVANZO, J.; et al. Medication therapy management services: a critical review. J Am Pharm Assoc., v.45, n.5, p.580-587. 2005. 5. FARRIS K. B.;et al. Population-based medication reviews: a descriptive analysis of the medication issues identified in a medicare not-for-profit prescription discount program. Ann. Pharmacother.,v. 38, n. 11, p. 18231829. nov. 2004. 6. HAHN, Kathryn L. The Top 10 Drug Errors and How to Prevent Them. American Pharmacists Association, 2007. 7. HAYNES R. B. Interventions for helping patients to follow prescriptions for medications. Cochrane Database of Systematic Reviews, v.1. 2001. 8. INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENTS. Disponvel em:[http://www.ihi.org ].Acesso em: 26 mar. 2007. 9. INSTITUTE OF MEDICINE. Preventing medication errors. Washington: National Academies Press. 2006. 10. KETCHUM K.; GRASS C.A.; PADWOJSKI A. Medication reconciliation: verifying medication orders and clarifying discrepancies should be standard practice. AJN. v.105,n.1, p.78-85. 2005. 11. KOHN, L.T.; CORRIGAN, J.M.; DONALDSON, M.S. To err is human: building a safer health system. Washington: National Academy of the Institute of Medicine, 1999. 223p. 12. LEAPE, L.L. et al. The nature of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study II. N. Engl. J. Med., Boston, v.324, n.6, p.377-384, 1991. 13. LESSARD S.; DEYOUNG J.; VAZZANA N. Medication discrepancies affecting senior patients at hospital admission. Am. J. Health Syst Pharm, v. 63, p.740-743. 2006.

4

14. ORIG, Kate; et al. Living a healthy life with chronic conditions. 2 nd.Bull Publishing. 1994. 15. MANNO, M.S.; HAYES, D.D. Best-Practice interventions: how medication reconciliation saves lives. Nursing Online. Disponvel em: [http:// www.nursing2006.com]. Acesso em 28 mar. 2007. 16. MEDICARE (Austrlia). Disponvelem [http://www.medicareaustralia. gov.au/] 17. MEDICARE (USA). Disponvel em[http:// www.medicare.gov]. 18. MENDES, E.V. As redes de ateno sade, 2007. No prelo. 19. MENDES, E.V. Nota tcnica. n.1. 2007 20. MENDES, E.V. SUS, mudar para avanar. No prelo. 21. NATHAN, Alan; et al. Brown bag medication reviews as a means of optimizing patients use of medication and of identifying potential clinical problems. Family Practice, V. 16, N. 3, p. 278-282, 1999. 22. OMS. Medication Therapy Management in Community Pharmacy Practice: Core Elements of an MTM Service. 2005. 23. OTERO, M. J. et al. Evitabilidad de los acontecimientos adversos inducidos por medicamentos detectados en un servicio de urgencias. Rev. Clin. Esp., Madrid, v.199, n.12, p.20-29, 1999. 24. PHILLIPS, D. P.; CHRISTENFELD, N.; GLYNN, L. M. Increase in US medication-error deaths between 1983 and 1993. Lancet, London, v.351, n.9103, p.643-644, 1998. 25. RANTUCCI, M. J. Guia de consejo del farmaceutico al paciente. Masson, 1998. 280p. 26. ROSA M.B.; MIRANDA H.M.; ANACLETO T.A. Erros de medicao e conciliao de medicamentos em idosos In: NOVAES M.R.C.G. (Org.). Assistncia farmacutica ao idoso: uma abordagem multiprofissional. Braslia: Editora Thesaurus, 2007. P. 221-238. 27. ROZENFELD, S. Prevalence, associated factors, and misuse of medication in the elderly: a review. Cad. Sade Pblica. V.19, n.3,p.717-724. 2003. 28. SABAT E. (Org.). Adherence to long-term therapies: evidence for action. WHO. 2003. 29. WHO. Selection and Rational Use of Medicines. Disponvel em: [http:// www.who.int] Acesso em 2007. 30. WIEDENMAYER, K. et al. Developing pharmacy practice: a focus on patient care. WHO. 2006

4