ARTIGO ARTICLE

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O mercado privado de vacinas no Brasil: a mercantilizao no espao da preveno The private vaccines market in Brazil: privatization of public health

Jos Gomes Temporo 1

1 Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. Rua Leopoldo Bulhes 1480, Rio de Janeiro, RJ 21041-210, Brasil. temporao@ensp.fiocruz.br

Abstract The main objective of this article is to analyze the vaccines market in Brazil, which is
characterized as consisting of two segments with distinct practices and logics: the public segment, focused on supply within the Unified National Health System (SUS) and the private segment, organized around private clinics, physicians offices, and similar private health facilities. The private vaccines market segment, studied here for the first time, is characterized in relation to the supply and demand structure. Historical aspects of its structure are analyzed, based on the creation of one of the first immunization clinics in the country. The attempt was to analyze this segment in relation to its economic dimensions (imports and sales), principal manufacturers, and products marketed. It economic size proved much greater than initially hypothesized. The figures allow one to view it as one of the main segments in the pharmaceutical industry in Brazil as measured by sales volume. One detects the penetration of a privatizing logic in a sphere that has always been essentially public, thereby introducing into the SUS a new space for disregarding the principles of equity and universality. Key words Vaccines Market; Drug Industry; Vaccines

Resumo Este artigo tem como objetivo principal a anlise do mercado de vacinas no Brasil, que
est caracterizado como composto de dois segmentos com prticas e lgicas distintas: o segmento pblico voltado para a oferta ao interior do Sistema nico de Sade (SUS) e o privado que se organiza em torno de clnicas, consultrios e outros espaos privados. O segmento privado, aqui estudado pela primeira vez, caracterizado em relao estrutura da oferta e da demanda. Os aspectos histricos de sua estruturao so analisados tomando-se como referncia a criao de uma das primeiras clnicas de imunizao do pas. Busca-se caracterizar este segmento em relao sua dimenso em termos econmicos (importaes e vendas), principais fabricantes e produtos comercializados. Sua dimenso econmica que revelou-se muito superior ao inicialmente aventado. Os nmeros obtidos permitem consider-lo como um dos principais segmentos de mercado da indstria farmacutica no pas, em termos de volume de vendas. Detecta-se a penetrao de lgicas privatizantes em um espao que sempre foi marcadamente pblico, com isso introduzindo no SUS um novo espao de quebra dos princpios da eqidade e universalidade. Palavras-chave Mercado de Vacinas; Indstria Farmacutica; Vacinas

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Introduo
No campo das polticas pblicas considerando as duas ltimas dcadas a sade foi um setor em que se experimentaram mudanas significativas. A chamada reforma sanitria brasileira expressada (de modo limitado) na constituio do Sistema nico de Sade (SUS), o marco dessas mudanas. Ainda assim, os princpios da universalizao, da igualdade, da descentralizao, do controle social, do acesso aos servios (entre outros), apesar de alguns avanos, esto longe de terem sido alcanados. Neste contexto a questo dos insumos (medicamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e equipamentos mdico-hospitalares) adquire importncia crescente. Ou seja, a garantia do direito sade no pode prescindir da garantia do acesso aos insumos necessrios para viabiliz-lo. Vacina como objeto de estudo pode ser abordado de diferentes ticas, privilegiando distintas dimenses analticas, podendo-se citar: a poltica, de sade pblica, histrica, de pesquisa e desenvolvimento, clnica, de direitos do consumidor, econmica e gerencial. A maior parte dos estudos desenvolvidos neste campo aborda principalmente os aspectos relacionados anlise epidemiolgica, estudos clnicos, tecnolgicos, avaliao de polticas em relao ao acesso e cobertura, alm de estudos de custo-benefcio. Sobre o setor de insumos h no pas uma produo acadmica razovel, mas concentrada ao campo da poltica de medicamentos e indstria farmacutica. Publicaes mais recentes, como a organizada por Negri & Giovanni (2001), ampliam o foco, incorporando anlises sobre o setor de equipamentos. Estudos acadmicos realizados sobre o tema dos imunobiolgicos, especificamente abordando a produo e o consumo de vacinas no Brasil, de uma perspectiva de poltica de Estado e de sade, so escassos (Gadelha & Temporo, 1999). Embora este segmento no tenha peso econmico significativo dentro das despesas globais do setor ou mesmo em comparao com as demais classes teraputicas j que o mercado mundial de medicamentos est estimado em cerca de 300 bilhes de dlares, e o de vacinas atingiu apenas sete bilhes de dlares em 2000 (Greco, 2002) as perspectivas dadas pelos avanos tecnolgicos recentes, pelo seu potencial de crescimento e pela importncia das vacinas como poderoso instrumento de reduo de morbidade e mortalidade, merecem anlises que abordem seu impacto na dinmica do setor sade.

So escassos os estudos sobre esta rea de atuao do Estado, sobre sua especificidade e singularidades. Estas, determinadas pelas caractersticas dos bens produzidos (vacinas) historicamente ligados a uma concepo tradicional de sade pblica no considerando questes do mercado e da competio. No Brasil, ao interior da poltica de sade, desenvolvem-se durante as dcadas de 70 a 90 dois programas que iro, em conjunto, criar as condies necessrias e suficientes estruturao de um mercado maduro para as vacinas: o Programa Nacional de Imunizaes (PNI) e o Programa Nacional de Auto-suficincia em Imunobiolgicos (PASNI). A continuidade dada ao longo dos anos execuo da estratgia das campanhas nacionais de vacinao, ao lado da expanso acentuada da rede bsica de servios, ocorrida a partir de meados dos anos 80, estabelecem as bases de uma demanda crescente e consistente para as vacinas, e provem a base operacional necessria para seu desenvolvimento. Constituiu-se nesse processo um espao eqitativo e universal do ponto de vista do acesso a este tipo de oferta. Dentro de um sistema historicamente desigual no acesso a bens e servios de promoo e recuperao da sade, o Estado constri um segmento de igualdade do ponto de vista do acesso s vacinas disponveis no PNI. Este fato estabelece a definio dos limites deste segmento do mercado de vacinas: espao pblico onde a populao tem acesso aos produtos definidos como essenciais pelo prprio Estado, para o controle de doenas consideradas estratgicas. Mas, como da perspectiva do Estado, a essencialidade do que deve ser garantido populao envolve aspectos tcnicos, polticos e financeiros, abre-se no interior do mercado um outro espao que se organiza obedecendo a outra lgica. Setores da populao buscam neste outro espao, organicamente vinculado ao setor privado de oferta de cuidados em sade, e obedecendo a um sentido particular, uma ateno diferenciada e o acesso a produtos da fronteira tecnolgica que o Estado no oferece ou, quando oferece, o faz parcialmente. A partir do final dos anos 80, surge um forte vetor de mudanas no mercado com o lanamento de novos produtos que aperfeioam vacinas j existentes ou que passam a oferecer proteo at ento indisponvel contra determinados agravos. Com o surgimento dessas novas vacinas, frutos do desenvolvimento tecnolgico, tem incio uma defasagem entre a oferta garantida pelo Estado, as necessidades do controle de doenas anteriormente no preve-

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nveis por imunizao e a demanda da sociedade pelo acesso aos novos produtos. Como o PNI no garante o acesso da populao a esse conjunto de produtos, estabelecem-se iniciativas privadas voltadas para o atendimento especfico desta demanda. Estavam assim criadas as condies para a estruturao de um novo segmento neste mercado: o da comercializao privada de vacinas e, com ele, o surgimento de um novo espao de desigualdade at ento inexistente: o do acesso diferenciado s modernas vacinas. Estes fatos criam novas possibilidades no campo da preveno de doenas e novas perspectivas para a dinmica do mercado, com a estruturao de prticas comerciais especficas. Espao desconhecido e desconsiderado por gestores de polticas pblicas e por especialistas, o estudo do segmento privado do mercado de vacinas buscou no apenas o dimensionamento de seu real peso econmico, mas tambm caracteriz-lo como espao de transformaes importantes que se processam dentro do setor sade e seu impacto na organizao das polticas e prticas assistenciais. Apesar das especificidades que o mercado de vacinas apresenta (oligoplio estatal na produo e hegemonia pblica na oferta), que permitem afirmar que este ainda seja um espao predominantemente pblico, os resultados obtidos apontam para a penetrao das prticas privadas de oferta e consumo de vacinas, neste que sempre foi paradigma da presena estatal no campo das polticas pblicas em sade.

Metodologia
O estudo desenvolvido para a caracterizao do segmento privado apresentou importante grau de dificuldade. Por tratar-se de tema analisado pela primeira vez em nosso pas, foi necessria investigao especfica que envolveu: o levantamento de informaes referentes s importaes realizadas; caracterizao dos principais produtores deste segmento; dados histricos sobre a oferta, incluindo a forma como se definiram as estratgias de comercializao, entre outras variveis. Para reconstituir a trajetria e desempenho deste segmento do mercado procedeu-se a levantamento de dados junto a rgos pblicos, laboratrios multinacionais produtores, clnicas de vacinao, empresas distribuidoras de vacinas, sociedades mdicas e especialistas. A realizao de entrevistas junto a esses vrios atores e os dados complementares levantados, revelaram-se de grande valor. O tratamento dos dados referentes s importaes de vacinas pelo segmento privado, esbar-

rou em obstculos metodolgicos: tanto as fontes disponveis para consulta no Ministrio da Indstria e Comrcio (Sistema Alice) quanto as do Ministrio da Fazenda (Sistema de Estatsticas do Comrcio Exterior Sixcomex) apresentavam problemas. Em primeiro lugar, permitiam obter apenas o valor total das importaes efetuadas pelo pas, no discriminando entre as importaes realizadas pelo setor pblico e pelo privado. Em segundo lugar, apresentavam o total de importaes em um tipo de agregao por produtos que no permitia anlise referida ao grau ou nvel de tecnologia inserida nos diferentes tipos de vacinas. Por fim, no permitiam discriminar as importaes realizadas no interior do setor pblico, por instituies e por nveis de governo. Para poder proceder ao levantamento dos dados necessrios caracterizao deste segmento do mercado, foram utilizados aqueles obtidos junto Diviso de Estatsticas do Comrcio Exterior do Ministrio da Fazenda. Para tanto definiu-se o perodo compreendido entre 1997 e 2001, dado que apenas a partir daquele ano as informaes sobre importaes de vacinas passaram a ser registradas no Sixcomex. Levantou-se para o perodo referido todas as importaes realizadas com base em anlise dos registros individuais de cada importao onde, entre outras informaes, podem-se obter: produto importado por denominao genrica e nome de marca, nmero de doses, empresa importadora, produtor e valor da transao. As informaes assim obtidas foram complementadas com a realizao de entrevistas com uma empresa distribuidora, empresa produtora multinacional, clnicas de vacinao e especialistas.

O complexo mdico industrial e a indstria de vacinas: pblico e privado na dinmica do mercado

No Brasil, o conceito de complexo mdico industrial (CMI) foi utilizado pela primeira vez por Cordeiro (1980), ao estudar o padro de consumo de medicamentos no pas. Referindo-se ao CMI como determinao fundamental das prticas de consumo de medicamentos, definiu-o enquanto ...a produo e circulao de medicamentos, a organizao da prtica mdica, as formas de interveno estatal no setor e as prticas concretas de consumo individual...a formao de recursos humanos, as articulaes da escola mdica com a Indstria Farmacutica e as relaes com o setor de equipamentos (Cordeiro, 1980:113).

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Segundo Braga & Silva (2001), existem duas etapas no processo de desenvolvimento da ateno sade no pas. A primeira denominada de capitalizao da medicina, cobre a fase em que o Estado foi o centro do processo de financiamento da ampliao da oferta e demanda aos servios e bens do setor. A segunda, referida como de mercantilizao da sade, a fase que, no Brasil, se segue da capitalizao da medicina...onde o setor privado vai se autonomizando no financiamento, cuja expresso mxima so os seguros sade privados, na produo de servios que j conta com uma base prpria de acumulao em expanso...multiplicam-se os tipos de empresas de sade e o consumidor de servios se encontra no mercado e no mais diante do servio pblico... (Braga & Silva, 2001:20). Este processo, em pleno desenvolvimento no pas, encontrava no mercado de vacinas um espao de singularidade: a persistncia do conjunto de prticas preventivas que envolvem a utilizao de vacinas como espao eminentemente pblico, de carter universal e equnime. Mantinha-se portanto, posio distinta em relao a outros bens, produtos e servios inseridos na dinmica capitalista do complexo industrial da sade. A introduo da lgica mercantil nesse espao d-se com mais intensidade e organicidade frente ao conjunto de prticas do complexo apenas a partir do incio dos anos 90. Ou seja, no momento em que o processo de capitalizao e mercantilizao do sistema de sade do pas j se encontra em fase avanada de seu desenvolvimento. Percebe-se nesse processo uma dinmica tardia de insero no processo de mercantilizao em curso, que ocorre a partir do momento em que as vacinas se transformam em uma mercadoria submetida s regras de produo, financiamento e distribuio de tipo capitalista (Braga & Silva, 2001:21). Est determinada por dois aspectos fundamentais: pelo desenvolvimento da cincia e da tecnologia ao criar um novo produto com tecnologia de DNA recombinante, rapidamente seguido por outros; e pelo encontro com um crescente e cada vez mais presente setor privado de oferta de servios mdico-hospitalares, onde esse novo segmento se insere. Isso trar consigo a quebra da eqidade historicamente observada neste espao das prticas preventivas. Enquanto na dcada de 80 j estavam claramente estabelecidas as bases de capitalizao crescente do sistema de sade, com o incio do processo de estruturao do segmento de planos e seguros de sade, no campo das vacinas o Estado consolida o PNI e lana o PASNI. Dessa forma, propunha-se a garantir a auto-suficin-

cia do pas na oferta das vacinas consideradas essenciais. Ao contrrio da indstria de medicamentos, que desde a dcada de 50 iniciara um forte processo de internacionalizao da indstria no pas, no segmento de vacinas a dcada de 80 v o ltimo produtor privado de capital estrangeiro interromper sua produo. Portanto, desse ponto de vista, este segmento pode ser considerado como de insero tardia na dinmica mercantil do CMI brasileiro. Como determinantes fundamentais dessa especificidade na dinmica do mercado de vacinas no pas, podem ser citados: A especificidade do objeto vacina e sua fora simblica no conjunto de instrumentos de interveno no campo da sade. Seu capital simblico est marcadamente vinculado idia da vacina como um bem pblico, como um instrumento do Estado no controle de determinadas situaes sanitrias; O conjunto de recursos financeiros mobilizados no setor, dado pelo baixo valor agregado dos produtos disponveis at ento, era ainda restrito em relao ao conjunto do mercado de medicamentos, ou seja, um segmento de baixa expresso econmica; A at ento baixa dinmica de inovaes nesse segmento, s quebrada a partir de 1986 com o licenciamento para uso da vacina contra a hepatite B; A poltica de seletividade restritiva adotada nas dcadas de 80 e 90 pelo Estado na definio do conjunto de vacinas disponibilizadas no PNI, no incorporando ao calendrio obrigatrio os novos produtos; O desinteresse da indstria farmacutica e dos grandes produtores por esse segmento, dada sua baixa dinmica e insuficiente retorno financeiro. Este processo de insero tardia na dinmica mercantilista setorial determinaria alguma singularidade em seu processo de estruturao? Alguns fatores podem ter contribudo para conceder uma certa especificidade no desenvolvimento desse segmento. Um deles foi a opo do pas por manter e modernizar a indstria estatal, criando uma capacidade instalada significativa para a produo de produtos tradicionais que garantissem a maior parte da oferta dos produtos utilizados pelo PNI. Ao iniciar este processo de mudana (da oferta artesanal/ marginal para o desenho de um segmento estruturado) j encontra um segmento privado de oferta de servios mdico-hospitalares, desenvolvendo e aperfeioando um conjunto de prticas e lgicas de organizao do cuidado assistencial. Seu ritmo de expanso estaria limitado

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pelo alto preo desses novos produtos e pelo fato de o Estado ainda prover as vacinas mais importantes. Por outro lado, ele cresce em um momento de crise da qualidade dos servios pblicos, mas onde a oferta estatal de vacinas ainda se mantm como espao respeitado criando uma espcie de contraponto hegemonia crescente do espao privado no setor sade. No caso do Brasil, a erradicao da varola, a drstica reduo da poliomielite e sarampo, por meio das campanhas de controle de mbito nacional, e o enfrentamento da epidemia de meningite nos anos 70 contriburam para criar uma cultura positiva, uma imagem moderna e protetora para a vacina como estratgia mdica de ateno. Esta dinmica, que retoma a tradio Pasteuriana em novas bases, onde o desenvolvimento da cincia ocupa um papel central, criar as condies necessrias para o desenvolvimento de um subsetor especfico, composto por organizaes e prticas at ento incipientes: o da comercializao privada de vacinas por intermdio da estruturao de uma rede de clnicas de vacinao e de consultrios mdicos, hospitais e empresas, como espao complementar e alternativo da rede pblica. Este novo segmento se insere sem conflitos no interior do CMI. De fato, ao oferecer produtos tecnologicamente mais modernos, no disponveis no PNI, ele vem suprir uma lacuna articulando-se funcionalmente e politicamente medicina privada e s praticas empresariais no campo da preveno e da promoo. Entretanto, a caracterizao deste mercado, em contraponto ao de especialidades farmacuticas, deve considerar outros aspectos. No caso dos medicamentos, seu consumo se banalizou enquanto recurso teraputico, estimulado em grande parte pelas estratgias comerciais e pela incorporao cultural do autoconsumo enquanto estratgia corriqueira de recuperao da sade. J no caso das vacinas, estas ainda so vistas com reserva, como um recurso mais nobre, manipulvel apenas no campo restrito do saber mdico e das prticas institucionais. Seu consumo ainda depende fortemente da intermediao do profissional mdico e do conjunto de instituies pblicas envolvidas no desenvolvimento das polticas preventivas no campo da sade. Estas caractersticas colocam limites ao processo de ampliao do consumo e estabelecem processos especficos s estratgias de comercializao.

Estruturao e consolidao do segmento privado

No Brasil a produo e a oferta de vacinas sempre estiveram sob forte hegemonia estatal. A prpria histria do desenvolvimento da sade pblica brasileira se confunde com a estruturao de instituies produtoras de biolgicos. Entretanto, a participao de empresas privadas neste campo, apesar de historicamente minoritria, destacou-se em situaes especficas. De fato, o desenvolvimento do segmento de produo privada de produtos biolgicos deuse a partir do Estado (Fernandes, 1999; Ribeiro, 2001). Estas relaes, de forte contedo estruturante, tm-se mantido presentes em toda a trajetria das organizaes de desenvolvimento e produo de imunobiolgicos. Durante as dcadas de 1920 e 1930, seno at hoje, a trajetria dos Institutos Butantan e Oswaldo Cruz seria, em larga medida, condicionada pelo campo de tenso gerado por essa contradio entre o pblico e o privado na produo e distribuio de teraputicos... (Benchimol & Teixeira, 1993:181). No campo das vacinas, mais que uma contradio, estabelece-se uma organicidade entre produo e consumo nos espaos pblico e privado. O segmento privado de oferta de vacinas gestado, estimulado e, em seu incio, mantido pelo prprio Estado. As primeiras clnicas de imunizao privadas do pas se estabelecem no incio dos anos 70, antes mesmo da estruturao do PNI. Seus principais exemplos so a Climuno Clnica de Vacinao fundada por trs sanitaristas, entre eles Nelson Moraes no Rio de Janeiro, e a Clnica Especializada em Doenas Infecciosas e Parasitrias e Imunizaes (CEDIPI) por Gabriel Oselka e outros mdicos em 1972, em So Paulo. O conjunto de fatores envolvidos na estruturao da CEDIPI um exemplo do modo como o segmento privado de oferta se organiza no Brasil. Segundo Gabriel Oselka (proprietrio da clnica CEDIPI, em entrevista realizada em 22 de outubro de 2001), em So Paulo, no incio dos anos 70 um grupo de mdicos do Hospital dos Servidores Pblicos exercia suas atividades em um dos primeiros postos de vacinao organizado em hospital pblico do pas, vinculado ao Servio de Doenas Infecciosas e Parasitrias, chefiado poca pelo Dr. Vicente Amato. Espao diferenciado de prtica clnica onde os mdicos, residentes e internos participavam em conjunto das atividades, era considerado poca um posto de sade padro. O grande interesse despertado pelas vacinas como instrumento de preveno, aliado crescente credi-

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bilidade conquistada pelas polticas pblicas nesse campo, aumentava o interesse de profissionais mdicos em estabelecer um espao diferenciado e especializado, onde pudessem prestar seus servios. Esta opo respondia, possivelmente, a demandas crescentes da sociedade por espaos diferenciados daqueles disponibilizados pelo Estado na oferta de vacinas. Surge ento a idia de se aliar a prtica liberal de consultrio oferta de vacinas, em uma viso de diferenciao dos servios oferecidos. No caso do CEDIPI, o atendimento desde o incio de sua fundao era realizado apenas por mdicos: um claro movimento de diferenciao, dado que o espao das prticas de imunizao era fortemente dominado por profissionais de enfermagem. A CEDIPI, assim estruturada, comeou por oferecer servios de imunizao utilizando as seguintes vacinas: DPT, sarampo, Sabin e BCG oral. A clnica era credenciada a vacinar de modo integrado ao sistema pblico. A cobrana pelos servios limitava-se aos honorrios mdicos, decorrentes da consulta mdica prvia ao ato de imunizao (G. Oselka, entrevista). Ou seja, a clnica atuava na prtica como um posto de sade especificamente voltado para a aplicao das vacinas constantes do calendrio do PNI. Obviamente, visava a um pblico diferenciado capaz de pagar pelo ato mdico que antecedia a vacinao. Mas, desde o incio, a clnica ofertava um produto que o PNI s iria incorporar na dcada de 90: a vacina trplice viral que tem sua importao iniciada em 1973 e s seria gradualmente incorporada ao PNI a partir de 1992. A possibilidade de conjugar oferta privada utilizando-se de vacinas fornecidas pelo Estado s foi possvel por meio da existncia de uma regulamentao especfica. Em 1977, a Resoluo 42, do ento Secretrio de Sade do Estado de So Paulo, Walter Leser, estabelecia diretrizes para o credenciamento de postos de vacinao privados na rea do territrio paulista a fim de atuarem na execuo do PNI do MS. Um conjunto de pr-requisitos eram exigidos para o credenciamento e, em seu artigo terceiro, estabelecia que os mesmos, ... sero abastecidos gratuitamente com vacinas previstas como obrigatrias no PNI. Podero, se assim o desejarem, receber honorrios pelo exame mdico realizado antes da vacinao (SES-SP, 1977). Em 1978, o ento Secretrio de Sade Pblica do Estado de Sergipe solicita orientao ao Ministrio da Sade (MS) sobre como proceder em relao s clnicas particulares onde eram desenvolvidas atividades de vacinao. Ele refere-se especificamente a dois aspectos: ao fornecimento de vacinas pela Secretaria de Sade

a essas clnicas; e de que modo elas poderiam cobrar pelo servio realizado (MS, 1978). Em resposta, a consultoria jurdica do MS, segundo parecer de nmero 4-108/1978 e baseando-se no Decreto 78.231 de 1976 que regulamentou a Lei 6.259 de 1975, esclarecia que o artigo 33 itens VI e VII do referido decreto, definia como funes das Secretarias de Sade: VI promover a criao de postos de vacinao em todos os servios de sade de natureza pblica e particular; VII credenciar mdicos, como agentes, para a execuo de vacinaes (MS, 1978). Por outro lado, o artigo 40 do mesmo decreto afirmava a gratuidade das vacinas obrigatrias ao frisar que as vacinas obrigatrias e seus respectivos atestados sero gratuitos inclusive quando executados por profissionais em suas clnicas ou consultrios, ou por estabelecimentos privados de prestao de servios de sade (MS, 1978). O parecer do MS conclua com as seguintes recomendaes: as vacinas obrigatrias distribudas pelas Secretarias de Sade s entidades privadas e aos agentes de vacinao credenciados, bem como o ato de emisso do atestado de vacinao lanado na caderneta nacional de imunizaes padronizada pelo MS, sero gratuitos. No existe proibio legal expressa cobrana pelas pessoas credenciadas dos servios relacionados aplicao das vacinas obrigatrias... (MS,1978). Fica evidente, desde o nascedouro, as ntimas relaes estabelecidas entre o desenvolvimento do PNI e a criao de um mercado nos moldes capitalistas para a rea da oferta de servios de imunizao. A partir do conhecimento acumulado na organizao de um servio pblico diferenciado de imunizao, o grupo de mdicos em So Paulo estabelece espao privado de oferta dos mesmos servios. Essa relao apia-se inclusive na oferta dos imunobiolgicos a partir do prprio Estado. Ou seja, o fenmeno que se havia processado no espao da produo repete-se no da oferta: Ribeiro (2001), com base no trabalho original de Benchimol & Teixeira (1993), reflete sobre as relaes entre os laboratrios privados e os institutos pblicos de pesquisa e produo, tratando de uma mercantilizao da cincia, em que ...a difuso do consumo de produtos elaborados nos laboratrios dos institutos pblicos tornou a atividade produtiva lucrativa, e os cientistas das instituies pblicas, que detinham o saber fazer, passaram a ter interesse no estabelecimento de empresas ou no trabalho realizado na iniciativa privada. O know how adquirido pelos profissionais em instituies estatais seria posto a servio de interesses mercantis (Ribeiro, 2001:619).

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A estruturao em mbito nacional de um programa voltado especificamente ao combate s doenas infecciosas por meio da imunizao expande um conjunto de saberes, tecnologias e prticas institucionais, dentro do espao pblico. Mdicos e outros profissionais que exercem sua prtica nos servios pblicos, com base em conhecimento e prticas ali adquiridas e acumuladas, e de avaliao das possibilidades comerciais vislumbradas por um novo negcio, sentem-se estimulados a estabelecer um servio privado. No incio, o prprio Estado era o fornecedor do principal insumo necessrio: a vacina. Processo semelhante ocorreu no espao do desenvolvimento e da produo a partir da dcada de 30, mas que apenas nos anos 70 veria sua contraface no espao da comercializao privada, sob a forma da organizao de empresas especializadas na oferta de servios de imunizao. De incio, o nascente segmento privado de oferta trabalhava praticamente com os mesmos produtos do PNI, com excees muito especficas. Este fato estava determinado pelas prprias limitaes da indstria e pela inexistncia de novos produtos no mercado. Clnicas e consultrios funcionavam como complemento rede pblica. Entretanto, a existncia de cobrana pelo ato mdico precedente vacinao obviamente limitava o acesso a esses espaos a extratos populacionais em condies de pagar. De outro lado, o fornecimento das vacinas pelo Estado, na prtica, funcionava como subsdio ao desenvolvimento do mercado privado nesta rea. A cincia, ao desenvolver e colocar no mercado um produto que o revolucionaria e lhe traria nova dinmica, daria novo impulso a este nascente e ainda tmido segmento do mercado. Teramos ento finalmente, a transformao da vacina em uma mercadoria submetida s regras de produo, financiamento e distribuio de tipo capitalista (Braga & Silva, 2001:21). O segmento que se estrutura a partir de ento vai envolver empresas produtoras, importadores, distribuidores, mdicos especialistas (principalmente pediatras, clnicos gerais, infectologistas, ginecologistas e obstetras, e gerontologistas), entidades mdicas, escolas, empresas e consumidores individuais. Em uma viso abrangente, esta atividade historicamente entendida como eminentemente pblica (reforada pela mstica da Fundao Oswaldo Cruz e do Instituto Butantan) foi gradualmente construindo outra face, contraponto que lhe deu origem. Voltada basicamente para a populao de maior poder aquisitivo e que j utiliza o sistema privado de assistncia mdica, desen-

volvida por clnicas especializadas e consultrios de especialistas onde so oferecidos horrios flexveis de atendimento, conforto e visual moderno, alm de atendimento em domiclio ou no local de trabalho. L, podem ser encontrados no s produtos no disponveis nos centros de sade, mas tambm as vacinas tradicionais, criando um espao de competio com o setor pblico. Os extratos de maior poder aquisitivo, empresas e escolas so seus principais clientes. Todos buscam novas opes de consumo neste campo, em parte estimulados pela mdia. Matrias sobre sade, prticas saudveis de vida e preveno de doenas freqentam com assiduidade as revistas semanais, as publicaes dirigidas ao pblico feminino e os principais jornais. No caso especfico das vacinas, o pblico alvo composto principalmente pelos pediatras, clnicos, gerontologistas e outros especialistas. A estes a indstria dedica esforos e adota estratgias de marketing semelhantes s utilizadas pela indstria de medicamentos. De fato, as tendncias internacionais parecem aproximar as estratgias de comercializao dessas duas indstrias ( Temporo, 2002). Por outro lado, grandes e mdias empresas passam a oferecer a seus funcionrios e familiares o acesso a algumas dessas novas vacinas dentro de uma concepo de sade no trabalho (preveno), motivadas principalmente pela possibilidade de diminuir o tempo de afastamento do trabalho em caso de doena. Este conjunto de fatores vai estabelecer uma nova dinmica para o mercado, ampliando os interesses dos produtores internacionais. O quadro percebido no incio dos anos 90 j era bem distinto. A introduo no mercado da vacina recombinante contra a hepatite B iria causar uma radical expanso deste segmento. Como o PNI no incorporou esta nova vacina ao seu elenco de recursos, teve incio a proliferao de estratgias privadas de oferta, que tem em consultrios mdicos e clnicas especializadas as principais formas de organizao. O surgimento de outras vacinas modernas, como a vacina contra Haemophilus B, influenza, hepatite A e outras, ampliaria ao longo da dcada de 90, ainda mais este mercado. At o surgimento da vacina contra hepatite B, os produtos ofertados pelo PNI e pelas poucas clnicas e consultrios eram praticamente os mesmos. O mercado era restrito, voltado para segmentos especficos da sociedade. Segundo G. Oselka (entrevista), o PNI no tinha a credibilidade que tem hoje. At a metade dos anos 80 nossa clnica vacinava mais do que hoje e praticamente com as mesmas vacinas que o

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PNI oferecia. As relaes estabelecidas entre o PNI e esse nascente segmento privado, desde o incio, foram marcadas pela complementaridade. De fato, nunca teria existido um padro de competio entre o PNI e o segmento privado, mas sim um processo de interpenetrao de espaos, onde o setor privado se estabelece em nichos definidos pela ausncia de oferta ou oferta restrita por parte do Estado. Entrevista realizada com proprietria de clnica privada evidencia este aspecto: Vejo o PNI como um fator positivo que ajuda a abrir mercado. O PNI ampliou a conscincia da populao em relao imagem da vacina. Isto levou inclusive a um aumento da demanda por vacinas de adultos. Por exemplo, se o PNI introduz uma nova vacina, o mercado se abre para novos produtos como vacinas combinadas (Regina Tavares, proprietria da clnica PREVCLIN, em entrevista realizada em 21 de setembro de 2001). Trata-se da construo de um processo de deslocamento e ampliao direcionado no apenas por demandas de um mercado que se sofistica e amplia, mas principalmente, pelo desenvolvimento e lanamento de novos produtos, em que nichos de mercado se superpem, substituem e se complementam sempre que necessrio. Exemplo disso quando o PNI incorpora com restries uma nova vacina como, por exemplo, a oferta de vacina contra hepatite B apenas a menores de vinte anos ou de gripe a maiores de 60. O outro extremo quando o PNI incorpora ao calendrio de vacinao um produto para cobertura universal da populao. Nesse caso o volume de recursos vinculados comercializao privada desses produtos se reduz substancialmente. A pesquisa de campo realizada, demonstra que a partir de 1998 a vacina Hib (que havia sido um dos carros-chefes do processo de crescimento do mercado), ao ser incorporada universalmente ao PNI, levou reduo dos gastos com sua importao pelo segmento privado em 80% (Temporo, 2002). O processo de estruturao desse segmento apresenta caractersticas singulares. Uma das clnicas entrevistadas surge e se estabelece em torno de um nico produto. A Clnica de Imunizaes Vaccini, criada em 1993, uma das primeiras do Rio de Janeiro, surgiu da idia de constituir a empresa a partir do trabalho da proprietria como mdica especialista em sade escolar. Como o PNI no oferecia a vacina contra Haemophillus tipo B, utilizada em crianas, esse foi o estmulo para realizar uma campanha voltada no primeiro momento para as creches privadas. A partir da, a empresa se estruturou e ampliou suas atividades (Izabella Benevides,

proprietria da clnica VACCINI, em entrevista realizada em 18 de setembro de 2001). Esta dinmica passa a constituir subsegmentos dentro do mercado. Um constitudo por empresas que tradicionalmente implementam polticas estabelecidas pelos departamentos de sade ocupacional. Estas passam a ser um dos alvos do segmento privado, principalmente para as vacinas contra influenza, ttano e hepatite B. Da mesma forma, os planos de autogesto, cada mais vez mais abertos a estas prticas, comeam a subsidiar a vacinao privada de seus associados. A importncia dos consultrios como espao de consumo destacada por Oselka (entrevista). Hoje a principal oferta no segmento no seria de clnicas formalmente estruturadas, mas de mdicos especialistas que imunizam em seus consultrios. Para o entrevistado a forma mais comum de oferta neste segmento. Aponta ainda que, dadas s suas dimenses e caractersticas, esta prtica coloca dificuldades aos rgos de sade pblica para fiscalizar e controlar (Oselka, entrevista). As relaes entre os vrios atores no interior do segmento esto determinadas pelas relaes econmicas. As distribuidoras, por exemplo, comercializam os produtos adquiridos diretamente dos fabricantes e desenvolvem atividades de promoo sempre em conjunto com os laboratrios produtores. Segundo entrevista realizada com uma das maiores distribuidoras de vacinas do pas, a Express, na prtica elas competiriam com os produtores no processo de vendas para clnicas, consultrios e empresas; entretanto podem vender produtos de vrios fabricantes, tm maior agilidade, pois so voltadas especificamente para vendas, alm de poder vender produtos em pequenas quantidades (Waldir Grasso, diretor da distribuidora de vacinas Express, em entrevista realizada em 27 de novembro de 2001). O aumento da competio e os crescentes interesses econmicos trariam consigo alguns problemas. Um deles decorreria da falta de experincia comercial da maioria dos profissionais de sade que se envolvem com este mercado, levando aproximao destes profissionais, principalmente dos proprietrios das pequenas clnicas, com empresrios sem nenhuma insero orgnica na sade ou mesmo sem qualquer projeto mais conseqente no campo da sade. Segundo um dos entrevistados, opera no mercado um limitador de negcios, ou seja, quanto mais se respeitam os limites ticos entre a demanda e a exigncia legal da prescrio mdica, mais reduzidas as possibilidades de o negcio crescer (Tavares, entrevista).

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O MERCADO PRIVADO DE VACINAS NO BRASIL

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De toda forma, as campanhas de vacinao em massa do governo parecem ampliar o mercado para todos. Com o incio das campanhas, o aumento da procura clnica imediato. Se durante a campanha os servios pblicos entram em greve, como ocorreu recentemente com a rubola, nossa demanda tambm aumenta (Nelson Moraes Filho, proprietrio da clnica CLIMUNO, em entrevista realizada em 6 de dezembro de 2001). A base sobre a qual se apiam as foras que direcionam o segmento privado est determinada, em grande parte, pelas estratgias comerciais dos grandes fabricantes.

O segmento privado de vacinas: dimenses, principais produtos e fabricantes

As informaes referentes s vendas de vacinas no mercado brasileiro, assim como da participao das principais empresas e produtos, so mantidas sob rigoroso sigilo pelas empresas. De fato, este segmento do mercado totalmente desconhecido do setor pblico responsvel em ltima anlise pelo seu controle, nos termos da legislao em vigor. Durante o trabalho de levantamento das informaes sobre o setor e ao longo das entrevistas, os comentrios dos formuladores de polticas, dirigentes do MS, das empresas produtoras e especialistas, variaram entre minimizar sua importncia at consider-lo como desprezvel dentro do contexto setorial. No entanto, a realidade mostra-se bastante distinta. A tentativa de delimitar o universo de pontos de venda de vacinas, incluindo clnicas e consultrios, foi de difcil realizao. Esforos realizados junto Sociedade de Pediatria do Estado do Rio de Janeiro (SOPERJ), no sentido de obter informaes sobre o nmero de pediatras que desenvolvem servios de vacinao em seus consultrios, foram infrutferos. Esta entidade afirma desconhecer qualquer estudo, ou mesmo estimativa neste sentido (SOPERJ, entrevista realizada com sua diretoria, em setembro de 2001). Esforo semelhante realizado junto Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro (SMS-RJ), no sentido de obter uma estimativa do universo desses servios instalados na cidade, tambm no obteve sucesso. Embora, por determinao legal, todas as clnicas e consultrios devam estar cadastradas junto s secretarias de sade de cada municpio, na prtica esses cadastros no se encontravam poca, disponveis para consulta (Maria Cristina F. Lemos, coordenadora de

imunizaes da SMS-RJ, realizada em 25 de outubro de 2001). A caracterizao desse universo, ainda que de modo aproximado, s foi possvel por meio das entrevistas realizadas com o principal distribuidor de vacinas do pas e com um dos maiores fabricantes mundiais. A entrevista realizada com aquela que considerada a maior distribuidora de vacinas do pas, a Express, detentora de 60% do mercado de distribuio, permitiu uma primeira aproximao a esse universo. Consulta ao seu cadastro de pontos de venda permitiu sua delimitao aproximada. A empresa possui cerca de 3.800 pontos de venda ativos, assim distribudos: 380 clnicas de vacinao, 1.900 consultrios mdicos, 380 hospitais e 1.140 empresas (W. Grasso, entrevista). A projeo desses dados para o universo de unidades envolvidas no mercado leva estimativa de um total de 600 clnicas, 3 mil consultrios, 600 hospitais e cerca de 2 mil empresas que realizam rotineiramente atividades de imunizao em seus funcionrios. Ou seja, cerca de 6.200 pontos de vendas. Entrevista realizada com o gerente de produtos de grande produtora multinacional (Amauri Gomes, da empresa Alfa, entrevista realizada em 18 de maro de 2002) sediada no pas permitiu obter nmeros que se aproximam muito dessa estimativa. Segundo essa fonte, existem hoje cerca de 450 clnicas de imunizao no Brasil, cerca de 3.500 pediatras que vacinam em seus consultrios, e entre 2 mil a 3mil empresas que realizam com regularidade atividades de vacinao. Os dados obtidos apontam para uma diviso do mercado em que os fabricantes detm cerca de 60% das vendas e as distribuidoras cerca de 40%. O mercado est basicamente concentrado em So Paulo, para onde se destinam cerca de 50% das vendas. Seguem-se os estados da Regio Sul e Sudeste e, com uma parcela reduzida do mercado, as regies Centro-Oeste, Norte e Nordeste (W. Grasso, entrevista). O levantamento, sistematizao, tabulao e anlise dos dados obtidos na pesquisa de campo, em relao caracterizao do segmento privado, permitiram obter informaes que delineiam com clareza seu peso e dinmica dentro do setor sade. A Tabela 1 mostra a evoluo das importaes do segmento privado para o perodo 19972001. O total de importaes atingiu cerca de 20 milhes de dlares em 2001. H uma reduo dos gastos com importaes de cerca de 18% no perodo analisado, alm de importante mudana no perfil dos produtos importados. Enquan-

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Tabela 1 Evoluo das importaes* do segmento privado do mercado de vacinas. Brasil, 1997-2001. Vacinas Poliomielite Sarampo Trplice bacteriana/DTP Dupla adulto Ttano Rubola Caxumba Raiva Meningite A/C Meningite B/C Pneumococo Trplice viral Hepatite B Haemophillus influenzae B Influenza Hepatite A Hepatite A/B Trplice bacteriana acelular/DTaP DTP + Hib DTP + plio inativada Pneumococo conjugada Varicela DTP + Hepatite B DTP acelular + plio inativada + Hib Outras Total geral 7.384 23.646.438 15.073 3.981.180 80.286 1997 19.306 105.295 230.350 17.824 54.475 1.293 3.089 10.450 168.224 99.730 470.825 924.391 5.188.978 5.707.758 2.473.736 4.086.791 % 0,08 0,45 0,97 0,08 0,23 0,01 0,01 0,04 0,71 0,42 1,99 3,91 21,94 24,14 10,46 17,28 0,00 0,06 16,84 0,34 0,00 0,00 0,00 0,00 0,03 100,00 24.209.139 628.895 144.957 1.396.574 20.709 4.040.400 3.960.585 9.634.086 1.391.267 1.267.388 20.724 136.485 353.240 1.083.067 1998 55.606 10.861 6.335 17.184 32.440 8.336 % 0,23 0,04 0,03 0,07 0,13 0,03 0,00 0,09 0,56 1,46 4,47 0,00 16,69 16,36 39,80 5,75 5,24 0,00 5,77 0,09 0,00 2,60 0,60 0,00 0,00 2.153.278 49.272 200.506 9.370 1999 64.222 34.241 24.892 31.222 55.888 9.166 6.252 21.365 260.055 219.581 877.862 223.471 983.089 3.987.961 7.454.822 1.628.474 1.872.282 1.056.773 811.413 % 0,29 0,16 0,11 0,14 0,25 0,04 0,03 0,10 1,18 1,00 3,98 1,01 4,46 18,10 33,83 7,39 8,50 4,80 3,68 0,00 0,00 9,77 0,22 0,91 0,04 100,00 17.573.536 401.005 85.755 2.111.700 2000 49.976 15.133 32.940 36.073 55.587 2.474 2.287 30.905 256.013 499.033 195.783 239.021 623.120 733.928 7.021.895 2.292.889 2.029.394 742.045 116.580 % 0,28 0,09 0,19 0,21 0,32 0,01 0,01 0,18 1,46 2,84 1,11 1,36 3,55 4,18 39,96 13,05 11,55 4,22 0,66 0,00 0,49 12,02 0,00 2,28 0,00 893.037 2.021.210 1.799 1.387.638 5.359 2001 203.830 11.215 23.882 87.482 70.730 9.210 1.089 137.133 189.567 253.565 357.274 85.709 457.046 449.490 9.915.453 1.296.066 893.537 648.184 70.707 % 1,05 0,06 0,12 0,45 0,36 0,05 0,01 0,70 0,97 1,30 1,83 0,44 2,35 2,31 50,93 6,66 4,59 3,33 0,36 0,00 4,59 10,38 0,01 7,13 0,03 100,00

100,00 22.035.457

100,00 19.470.212

* em US$. Fonte: Diviso de Estatstica do Comrcio Exterior, Ministrio da Fazenda.

to em 1997 as vacinas hepatite B e Haemophillus influenzae tipo b (Hib) respondiam por 46% do total de importaes, em 2001 foram responsveis por apenas 4,6%. Por outro, lado observa-se um crescimento importante do mercado para a vacina Influenza, que em 2001 foi responsvel por metade das importaes para este segmento em valores, alcanando cerca de 10 milhes de dlares. Um outro conjunto mais restrito de vacinas modernas responde por porcentual tambm significativo, como hepatite A, hepatite A/B, varicela, pneumococo conjugada e as novas vacinas combinadas. Como fica evidente, as importaes realizadas por este segmento destinam-se principalmente oferta de produtos modernos, embora mantenha-se um fluxo de importaes para as vacinas tradicionais voltado para nichos de

mercado em que a demanda por produtos tradicionais ainda persiste. Pode ser observado uma forte tendncia de reduo da participao dos produtos tradicionais no conjunto das importaes. Percebe-se que o principal fator responsvel pela reduo dos valores comprometidos com importaes foi a queda da participao das vacinas tradicionais no conjunto de gastos. importante destacar que as importaes das vacinas modernas manteve-se em torno de 20 milhes de dlares no perodo, mesmo se considerada a forte desvalorizao da moeda brasileira ocorrida em 1999. A dinmica observada est intimamente relacionada s transformaes em andamento no mercado como um todo, principalmente o desenvolvimento mais recente do PNI. A Tabela 2 ilustra esta anlise.

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O MERCADO PRIVADO DE VACINAS NO BRASIL

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Tabela 2 Comparativo do quantitativo de doses utilizadas nos segmentos pblico e privado para algumas vacinas. Brasil, 1997-2001. Vacinas PNI Hepatite B Hib Hepatite A Influenza Hepatite A/B Varicela Trplice viral 16.000.000 9.000 0 0 0 0 24.250.000 1997 Privado 1.035.085 515.034 364.750 680.364 0 0 207.740 4.270.000 0 0 15.725.000 PNI 24.000.000 2.022.000 1998 Privado 858.491 508.232 142.518 2.518.686 95.000 4.900 0 PNI 18.621.810 16.000.000 12.000 0 14.000 15.933.500 1999 Privado 216.092 616.873 194.216 178.400 95.165 95.496 PNI 11.550.000 14.577.000 4.000 14.000.000 0 6.450 18.340.000 2000 Privado 148.805 152.987 280.846 2.558.252 246.590 170.010 111.973 PNI ND ND ND ND ND ND ND 2001 1 Privado 142.820 97.286 205.834 2.578.252 114.530 158.117 33.390

4.730.000 2.719.114

1 Dados no disponveis para o PNI. PNI = Programa Nacional de Imunizao; ND = no disponvel. Fonte: Diviso de Estatstica do Comrcio Exterior e PNI.

A ampliao do processo de universalizao da oferta de vacinas pelo PNI (como hepatite B, Hib e trplice viral) leva grande reduo no volume destes produtos comercializados no segmento privado. medida que sua incorporao ao calendrio oficial do PNI progride, observa-se uma queda significativa do volume de doses importadas para o segmento privado. Mantm-se entretanto, um espao residual voltado para segmentos e demandas especficos da populao. No caso da vacina contra influenza, o segmento privado mantm praticamente estvel seu volume de negcios, apesar de o PNI t-la incorporado ao calendrio oficial. Isso ocorre pelo fato de o PNI disponibilizar este produto apenas aos maiores de 60 anos de idade, fazendo com que o segmento privado mantenha um espao especfico no mercado, voltado para atender s demais faixas etrias, alm dos maiores de 60 anos que por variados motivos o utilizam. J as vacinas contra hepatite A, hepatite A/B e varicela, que ainda se encontram na fase de lanamento no ciclo de vida desses produtos, ampliam no mesmo perodo, sua presena no segmento privado. As importaes de vacinas para o segmento privado do mercado no Brasil so oriundas predominantemente de duas das principais empresas do setor. A GlaxoSmithKline e a Aventis Pasteur, em conjunto, responderam em 2001, por cerca de 80% das importaes. Como pode ser visto na Tabela 3 e na Figura 1, outros trs fabricantes foram responsveis, naquele ano, pela maior parte do fornecimento restante de vacinas para este segmento. Esta participao se manteve sem grandes oscilaes no perodo analisado, com exceo da entrada em 2001 da

Novartis com cerca de oito por cento das importaes, e da Wyeth, que apresentou um crescimento de sua participao de 2,93% em 1997, para 4,59% em 2001. A Merck perde mercado no perodo em tela com uma reduo de cerca de 60% no volume de produtos importados pelo segmento privado do mercado brasileiro. A participao dos produtores na importao das principais vacinas pode ser apreciada na Tabela 4. A Aventis Pasteur detm a hegemonia nas importaes das vacinas influenza, varicela, hepatite A, trplice bacteriana e Hib, que responderam por cerca de 90% do total de produtos fornecidos por essa empresa. A GlaxoSmithKline tem forte presena tambm em influenza e varicela, com destaques para as vacinas hepatite A/ B e pentavalente combinada. As demais apresentam portfolio restrito com destaque para a Wyeth que vem ampliando sua participao no mercado, com a nova vacina conjugada contra pneumococo. Alguns produtos tradicionais so fornecidos pela Aventis (poliomielite, meningite a/c e dupla adulto), GlaxoSmithKline (poliomielite) e Novartis (poliomielite e dupla adulto). Entretanto, o volume de recursos envolvidos no segmento privado apresentado at aqui refere-se apenas queles gastos com as importaes, acrescidos dos impostos. O passo seguinte, ou seja, sua comercializao no mercado, movimenta volume de recursos muito mais significativo. Para melhor aproximao dessa realidade, procedeu-se ao levantamento dos preos de venda ao consumidor praticados em nove das maiores clnicas privadas da cidade de So Paulo, estado que responde por cerca 50% do mercado nacional deste segmento. O

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TEMPORO, J. G.

Tabela 3 Evoluo da participao dos principais produtores nas importaes* do segmento privado do mercado de vacinas. Brasil, 1997-2001. Fabricantes Total Aventis Pasteur Smithkline Beecham Novartis Merck Sharp & Dohme Laboratrios Wyeth Outros Laboratrio Enila Total 2.706.754 691.791 139.666 99.730 23.646.438 11,45 2,93 0,59 0,42 3.714.768 498.162 126.105 532.143 15,34 2,06 0,52 2,20 3.948.405 763.318 210.685 219.581 17,92 3,46 0,96 1,00 1.559.555 231.105 885.540 0 8,87 1,32 5,04 0,00 12.607.643 7.400.854 1997 % Total 1998 % Total 1999 % 55,92 20,75 Total 7.914.889 6.982.447 2000 % 45,04 39,73 Total 9.452.717 5.958.999 1.614.052 1.083.531 893.037 467.876 0 2001 % 48,55 30,61 8,29 5,57 4,59 2,40 0,00 100,00

53,32 11.434.655 31,30 7.903.306

47,23 12.321.350 32,65 4.572.118

100,00 24.209.139

100,00 22.035.457

100,00 17.573.536

100,00 19.470.212

* em US$. Fonte: Diviso de Estatsticas do Comrcio Exterior, Ministrio da Fazenda.

Figura 1 Participao dos principais produtores nas importaes do segmento privado. Brasil, 2001.

seguida por um conjunto de vacinas modernas, entre elas hepatite A e A/B, varicela, a trplice bacteriana acelular e a combinada pentavalente (DtaP+poliomielite+hib).

Laboratrios Wyeth 4,59% Merck, Sharp & Dohme 5,57% Novartis 8,29% Aventis Pasteur 48,55% SmithKline Beecham 30,61% Outros 2,4%

O mercado brasileiro de vacinas: uma primeira caracterizao

A anlise do segmento privado permite que se possa proceder a uma primeira aproximao avaliao das dimenses do conjunto do mercado de vacinas, englobando os segmentos pblico e privado. A caracterizao do mercado total de vacinas a partir desta abordagem ganha outros contornos em termos de seu peso econmico no conjunto do complexo industrial da sade. Se considerados, alm do volume de recursos envolvidos na comercializao privada, aqui analisados, aqueles despendidos pelo PNI para a oferta no segmento pblico, pode-se obter uma viso global deste mercado no pas. A Tabela 6 permite analisar o mercado total, detalhando-o por tipo de vacina. Desse modo, o mercado total alcanava em 2000, cerca de 396 milhes de reais, representando a participao do segmento privado 43% do total. Embora se tenha revelado grande a diferena no volume de doses utilizadas e, portanto, no nmero de pessoas cobertas em cada segmento, o preo praticado pelo mercado na venda direta dos produtos ao consumidor faz com que o volume de recursos mobilizados pelo segmento privado aproxime-se, em valores, daquele do segmento pblico. A Tabela 6 permite tambm obter algumas anlises singulares:

preo mdio assim obtido foi multiplicado pelo nmero de doses de cada vacina importada naquele ano. Os resultados obtidos podem ser vistos na Tabela 5. Com base na utilizao desta metodologia de conformao deste segmento, o volume de recursos mobilizados alcana 170 milhes de reais. Isso facilmente explicvel considerando-se o preo mdio praticado pelo mercado com a comercializao das vacinas. Apesar de trabalhar com um volume de doses muito inferior ao do PNI, o preo mdio praticado no mercado por dose aplicada faz com que o montante de gastos com vendas atinja nveis considerveis. Observa-se que a vacina contra influenza detm cerca de 32% do segmento em valores,

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O MERCADO PRIVADO DE VACINAS NO BRASIL

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Tabela 4 Participao* dos produtores nas importaes das principais vacinas para o segmento privado do mercado de vacinas. Brasil, 2001. Vacinas Influenza Varicela DTP Acelular + plio inativada + Hib Hepatite A Pneumococo Hepatite A/B Difteria/Ttano/Coqueluche Hepatite B Hib Meningite B/C Poliomielite Meningite A/C Dupla adulto Outras vacinas Total 9.353.189 5.906.005 1.057.413 893.037 1.614.052 253.565 99.347 189.567 3.782 83.700 3.039 101.444 446.662 672.066 254.117 2.828 253.565 202.929 Aventis 5.679.015 927.503 569.763 531.543 233.941 893.537 GlaxoSmithKline 2.807.530 797.391 817.875 329.688 296.316 434.835 123.333 893.037 Merck Wyeth Novartis 1.428.908 Outras Total 9.915.453 2.021.210 1.387.638 1.296.066 1.250.311 893.537 672.066 457.046 449.490 253.565 203.830 189.567 87.482 392.951 19.470.212

* em US$. Fonte: Diviso de Estatsticas do Comrcio Exterior, Ministrio da Fazenda.

O segmento pblico respondeu pela totalidade de oferta das vacinas: dupla viral, febre amarela e raiva canina. A vacina BCG totalmente fabricada no pas pela Fundao Ataulfo de Paiva. Apesar de no ano de 2000 apenas 0,96% de sua produo ter se destinado ao mercado privado, sua participao em termos financeiros no conjunto do mercado significativa. Predomnio absoluto do segmento privado em relao s vacinas contra hepatite A, hepatite A/B, trplice bacteriana acelular, varicela, e as modernas combinadas. Ou seja, domnio completo do segmento privado na oferta dos produtos mais modernos disponveis no mercado. O volume de recursos envolvidos na comercializao da vacina contra influenza atinge mais de 100 milhes anuais, sendo o volume de recursos mobilizados pelos dois segmentos praticamente o mesmo. Entretanto, enquanto o PNI imunizou em 2000 cerca de 14 milhes de pessoas, o segmento privado o fez em apenas cerca de 2,5 milhes. 97% dos valores mobilizados com o uso da vacina trplice bacteriana acelular (DtaP) foram no segmento privado. O segmento privado ainda detm 43% do mercado para a vacina contra hepatite B. Vacinas tradicionais como a DPT e sarampo apresentam ainda significativa presena no

segmento privado de oferta em termos de valores (em torno de 25%). As vacinas modernas, considerando ambos os segmentos, representam em valores 73% do mercado brasileiro. Estes dados exigem uma reviso no apenas do entendimento sobre o tamanho e dinmica deste setor dentro do complexo da sade, como tambm do expressivo volume de recursos mobilizados no interior do segmento privado. A Figura 2 compara o volume de vendas de algumas classes teraputicas do mercado de medicamentos do Brasil, disponveis para o ano de 1998, com o de vacinas para o ano de 2000. Com um volume de vendas de 396 milhes de reais para esse ano, o mercado de vacinas no Brasil apresentou dimenses prximas ao de analgsicos e praticamente idntico ao de vitaminas, colocando-se como o quinto em termos de vendas, no conjunto do mercado farmacutico. Trata-se portanto, de um dos principais segmentos de mercado da indstria farmacutica e possivelmente um dos maiores da industria biotecnolgica do pas na rea da sade.

Concluses
A insero tardia das vacinas no processo de mercantilizao da sade determinou que apenas recentemente fosse despertada a curiosi-

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Tabela 5 Estimativa de vendas de vacinas no segmento privado do mercado de vacinas. Brasil, 2000. Vacinas1 Nmero de doses 2.558.185 246.590 280.846 170.010 152.987 148.805 60.927 108.025 51.000 111.973 80.557 145.396 68.573 42.991 25.335 39.050 6.000 25.023 5.990 8.520 5.000 15.789 2.490 Preo mdio (mercado privado) 2 15 a 30 92 75 93 53 51 120 66 96 39 53 20 35 45 50 28 170 36 88 35 34 10 34 Total 3 %

Influenza4 Hepatite A/B Hepatite A5 Varicela Hib Hepatite B5 DTP acelular + plio inativada + Hib Difteria/Ttano/Pertussis acelular Meningite B/C Trplice viral Meningite A/C BCG Ttano Pneumococo DTP + Hib Trplice bacteriana / DTP Pneumococo conjugada Sarampo Raiva Dupla bacteriana Rubola Poliomielite (OPV) Cachumba Total

54.143.000 22.686.280 21.063.450 15.810.930 8.108.311 7.589.055 7.311.240 7.129.650 4.896.000 4.366.947 4.269.521 2.907.920 2.400.055 1.934.595 1.266.750 1.093.400 1.020.000 900.828 527.120 298.200 170.000 157.890 84.660 170.135.802

31,8 13,3 12,4 9,3 4,7 4,4 4,3 4,2 2,9 2,5 2,5 1,7 1,4 1,1 0,7 0,6 0,6 0,5 0,3 0,2 0,1 0,1 0,05 100

1 Vacinas adquiridas pela populao fora dos servios pblicos em clnicas, consultrios, hospitais ou fornecidas por empresas a seus funcionrios. 2 Preo mdio estimado com base em levantamento nas nove principais clnicas da Cidade de So Paulo. 3 Em Reais (R$). 4 Considerando que 60% das doses destinaram-se a empresas e 40% demanda individual. Para empresas trabalhou-se com preo mdio de R$ 15,00 por dose. O restante a R$ 30,00 por dose. 5 Considerou-se a mdia dos preos das apresentaes peditricas e de adultos. Fonte: Diviso de Estatsticas do Comrcio Exterior e Pesquisa de Campo.

dade de pesquisadores e instituies governamentais na procura de melhor compreenso de sua dinmica. A organizao de espaos privados para a oferta de vacinas um fato que exige reflexes sobre a presena do setor pblico como um todo, no campo da sade. A construo de um sistema misto como o brasileiro, em que formas privadas de organizao do cuidado para segmentos especficos da populao, convivem com a oferta estabelecida pelo SUS, parecem criar crescentes e complexos espaos de restrio ao acesso universal e equnime a servios e produtos (Almeida, 1998). A anlise aqui desenvolvida permite estender essa tendncia ao campo da poltica de imunizaes e ao espao das polticas de preveno. A anlise realizada deste segmento permite observar:

O processo de insero das prticas privadas de consumo de vacinas no pas, que tem incio nos anos 70, alcanado pela dinmica de mercantilizao do setor sade apenas no final dos anos 80; A considervel capilaridade da rede de pontos de venda desse segmento incluindo clnicas especializadas, consultrios, hospitais e empresas; O processo de estruturao deste segmento guarda ntimas relaes com o desenvolvimento do PNI e das polticas pblicas neste campo; Apesar da cobertura populacional ser baixa em relao alcanada pelo PNI, o volume de recursos mobilizados pelo segmento privado semelhante quele despendido pelo PNI; O mercado brasileiro de vacinas dominado pelas duas empresas farmacuticas multi-

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Tabela 6 Mercado nacional de vacinas. Brasil, 2000. Vacinas Segmento pblico1 R$ % 47.732.000 66.471.000 25.316.000 88.000 4.858.000 10.067.000 14.941.000 12.096.000 10.488.000 7.979.000 9.200.000 211.000 4.270.000 992.000 3.622.000 3.344.000 2.250.000 2.243.000 46,9 89,1 85,3 0,0 0,4 23,5 57,0 100,0 100,0 98,5 80,5 100,0 0,0 2,9 59,5 18,9 0,0 76,8 91,8 71,4 81,0 0,0 0,0 0,0 0,0 226.168.000 57,0 7.311.240 7.129.650 2.907.920 4.269.521 4.896.000 1.093.400 298.200 900.828 527.120 2.400.055 1.266.750 1.020.000 170.000 84.660 170.135.802 157.890 1.934.595 Segmento privado2 R$ % 54.143.000 8.108.311 4.366.947 22.686.280 21.063.450 15.810.930 7.589.055 53,1 10,9 14,7 100,0 99,6 76,5 43,0 0,0 0,0 1,5 19,5 0,0 100,0 97,1 40,5 81,1 100,0 23,2 8,2 28,6 19,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 43,0 Total R$ 101.875.000 74.579.311 29.682.947 22.686.280 21.151.450 20.668.930 17.656.055 14.941.000 12.096.000 10.645.890 9.913.595 9.200.000 7.311.240 7.340.650 7.177.920 5.261.521 4.896.000 4.715.400 3.642.200 3.150.828 2.770.120 2.400.055 1.266.750 1.020.000 170.000 84.660 396.303.802

Influenza Haemophillus influenzae B Trplice viral Hepatite A/B Hepatite A Varicela Hepatite B Outras3 Dupla VIRAL Poliomielite Pneumococo Febre amarela DTP acelular + plio inativada + Hib Trplice bacteriana acelular / DtaP BCG Meningite A/C Meningite B/C Trplice bacteriana/DTP Dupla bacteriana Sarampo Raiva Ttano DTP + Hib Pneumococo conjugada Rubola Caxumba Total
1 2

Inclui o total de gastos com aquisies de vacinas para o ano de 2000 pelo Ministrio da Sade. Calculado tomando-se como base o nmero de doses de cada vacina importada no ano e multiplicada pelo preo mdio do mercado, obtida por meio de pesquisa junto as nove principais clnicas da Cidade de So Paulo. 3 Inclui a aquisio da vacina anti-rbica canina no valor de R$ 14.665.000,00. Fontes: Programa Nacional de Imunizao e Diviso de Estatsticas do Comrcio Exterior, Ministrio da Fazenda.

nacionais que, atualmente, implementam em conjunto com os dois principais produtores estatais (Biomanguinhos e Butantan) contratos de transferncia de tecnologia (Temporo, 2002); A estruturao e consolidao do segmento, suas relaes estruturais com o setor privado de oferta de servios mdico-hospitalares introduzem a lgica mercantil em espao nobre das polticas pblicas do setor sade. A caracterizao do segmento privado do mercado de vacinas foi desenvolvida por meio de um esforo de sistematizao e da inter-relao entre os vrios atores e instituies na dinmica do mercado. Com base na anlise das inter-relaes entre os vrios atores e da dinmica de atuao deste segmento, pode-se perceber a complexidade do sistema, que apresen-

ta relaes de interdependncia, com o Estado ocupando um papel de grande capacidade indutora. No caso do segmento privado, os grandes produtores multinacionais, por meio de suas filiais aqui estabelecidas, fornecem os produtos que vo movimentar este segmento, fruto do desenvolvimento de suas atividades de P&D e de seus esforos de marketing. Suas filiais, por intermdio de distintas estratgias de comercializao, fornecem os produtos principalmente a distribuidores e clnicas de vacinao. No caso destas, existe uma tendncia para o estabelecimento de relaes entre fabricantes e clnicas que tendem para a exclusividade em troca de vantagens como descontos, apoio de vendas etc. (I. Benevides, entrevista). As filiais multi-

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Figura 2 Volume de vendas de algumas classes teraputicas de medicamentos e de vacinas. Brasil.

1.200

1.000

800

600

400 milhares de R$

200

0 Antibiticos Antiinflamatrios Analgsicos Vitaminas Vacinas

Fonte: Frenkel (2001) para 1998 e pesquisa de campo para 2000. Nota: Os dados para medicamentos referem-se ao ano de 1998 e para vacinas ao de 2000. Os valores referentes a medicamentos foram convertidos para Real utilizando-se a taxa mdia do banco de dados do Banco Central do Brasil. Os valores foram atualizados para o ano de 2000 pela mdia do ndice de Preos ao Consumidor do IBGE.

nacionais atuam tambm na venda direta, principalmente a grandes e mdias empresas por meio das atividades de preveno destinadas a funcionrios e seus familiares. Desenvolvem tambm, trabalho inovador de marketing junto a mdicos de vrias especialidades, alm de estabelecer relaes com sociedades mdicas e universidades (Temporo, 2002). As clnicas de imunizao, alm de atenderem demanda de pequenas e mdias empresas, estendem sua atuao para escolas e clientes referenciados por mdicos. Os consultrios de especialistas adquirem as vacinas junto aos distribuidores e oferecem servios aos seus clientes. A possibilidade de espaos de comunicao entre os servios pblicos e privados no deve ser descartada, ou seja, mdicos que atendem pacientes no servio pblico referindo para vacinao no espao privado. De fato seus clientes transitam de um segmento a outro, influenciados por aspectos econmicos, educativos, da dinmica de funcionamento dos servios pblicos e privados, entre outros. Hospitais e maternidades privados aparecem como espaos menores de oferta. Aqui a regulao do Estado se d tanto na exigncia de registro dos produtos, como na fiscalizao do funcionamento dos servios que, como visto, no caso dos consultrios, parece ser muito deficiente.

Evidencia-se que a dinmica do mercado ao estabelecer relaes e fluxos obedece lgica implcita no ciclo de vida dos distintos produtos e estratgia de preos administrados pelos produtores centrais. Nas fases de lanamento e de penetrao no mercado, quando predominam poucos produtores (normalmente apenas um) e altos preos, os produtos encontrados e utilizados nos pases centrais, so oferecidos apenas no segmento privado. J na fase de maturidade, quando a entrada de vrios produtores leva reduo dos preos, os produtos so incorporados ao PNI e utilizados em larga escala. Nesta fase de deslocamento, o segmento privado incorpora novos produtos, ainda em fase de lanamento ou de penetrao no mercado, alm de manter para os produtos maduros nichos de mercado cujas caractersticas esto determinadas pela maior ou menor abrangncia da poltica de universalizao desenvolvida pelo PNI (Temporo, 2002). O fato que o PNI, por restries oramentrias, no pode disponibilizar aos usurios do SUS, desde o incio, produtos eficazes e disponveis no mercado, enquanto o segmento privado os oferece aos que podem pagar diretamente pelos mesmos produtos. Este tipo de restrio ao acesso das novas tecnologias disponibilizadas em outras reas do diagnstico ou terapia, no parece ter paralelo no interior do SUS, onde apenas os procedimentos considerados experimentais apresentam restries ao acesso. A SOPERJ evidencia uma viso dividida em relao ao exerccio da vacinao em consultrios. poltica da Sociedade Brasileira de Pediatria defender o direito dos pediatras de vacinarem em seus consultrios. Entretanto, necessrio que se fiscalize o cumprimento da portaria conjunta nmero 1 da ANVISA e FUNASA, referente aos estabelecimentos privados. A fiscalizao praticamente inexiste (SOPERJ, entrevista). Outro depoimento, obtido junto diretoria da SOPERJ, refora o apoio prtica em clnicas especializadas mas, no caso dos consultrios, somos formalmente contra, pois neles no h um controle quanto conservao e validade das vacinas...sabe-se que a rede de frio negligenciada em vrias situaes, e parece ser mais falha em consultrios particulares. De todo modo, a SOPERJ v a oferta privada como um fator positivo dentro do sistema de sade: as clnicas de vacinas, assim como os consultrios, desde que cumpram a legislao, exercem papel complementar ao do PNI disponibilizando vacinas ainda no existentes no PNI e que so recomendadas pela Sociedade Brasileira de Pediatria, vacinas de tecnologia mais

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recente, combinaes etc. A nosso ver geram demanda da populao pela ampliao dos servios nos centros de sade, o que a longo prazo, gera mais benefcios no campo das imunizaes. O papel do pediatra ou outro mdico no setor privado indispensvel porque h um grande desenvolvimento tcnico e cientfico na rea, demandando aquisio e difuso desses conhecimentos para manter um atendimento atualizado e de melhor qualidade. Nessa viso, a oferta de produtos modernos na rede privada cumpriria um papel indutor sobre a rede pblica por intermdio da presso da populao pela incluso desses produtos ao PNI. Como visto, a lgica em que o mercado opera pouco sensvel a estas presses obedecendo particularmente aos princpios que regem a dinmica concorrencial. O crescimento da presena de servios privados em espaos at ento de hegemonia pblica exige uma reflexo sobre as repercusses

econmicas e tcnicas dos distintos aspectos envolvidos nesse processo. Entretanto, essa anlise deve envolver tambm as repercusses polticas. trajetria aqui analisada somam-se fenmenos presentes em outros espaos da assistncia sade, caracterizando uma crescente fragilizao da presena do Estado e de restrio ao acesso a bens e servios garantidos constitucionalmente. A dinmica aqui estabelecida, as relaes entre os dois segmentos e o volume de recursos envolvidos demonstram a penetrao de lgicas e prticas comerciais em um espao at ento de total hegemonia do poder pblico. A tendncia aqui demonstrada de um processo em curso de introduo da mercantilizao nas prticas de preveno, parece apontar para o fortalecimento da lgica e dinmica capitalistas no interior do sistema de sade brasileiro, ampliando seus espaos de influncia e de capacidade de direcionamento de prticas e processos.

Referncias
ALMEIDA, C. M., 1988. O Mercado Privado de Servios de Sade no Brasil: Panorama Atual e Tendncias da Assistncia Mdica Suplementar. Textos para Discusso 599. Braslia: Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada. BENCHIMOL, J. & TEIXEIRA, L. A., 1993. Cobras, Lagartos e Outros Bichos: Uma Histria Comparada dos Institutos Oswaldo Cruz e Butantan. Rio de Janeiro: Editora UFRJ. BRAGA, J. C. S. & SILVA, P. L. B., 2001. A mercantilizao admissvel e as polticas pblicas inadiveis: Estrutura e dinmica do setor sade no Brasil. In: Brasil: Radiografia da Sade (B. Negri & G. Giovanni, org.), pp. 19-42, Campinas: Editora da Unicamp. CORDEIRO, H., 1980. A Indstria da Sade no Brasil. So Paulo: Edies Graal. FERNANDES, T. M., 1999. Vacina Antivarilica: Cincia, Tcnica e o Poder dos Homens. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. GADELHA, C. & TEMPORO, J. G., 1999. A Indstria de Vacinas no Brasil: Desafios e Perspectivas. Rio de Janeiro: Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social. GRECO, M., 2002. The future of vaccines: An industrial perspective. Vaccine, 20:S101-S103. MS (Ministrio da Sade), 1978. Parecer da consultoria jurdica de no 4-108, de 1978. Dirio Oficial da Unio, 17 jul. NEGRI, B. & GIOVANNI, G. (org.), 2001. Brasil: Radiografia da Sade. Campinas: Editora da Unicamp. RIBEIRO, M. A. R., 2001. Sade pblica e as empresas qumico-farmacuticas. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, 7:607-626. SES-SP (Secretaria de Estado de Sade de So Paulo), 1977. Resoluo SS no 42, de 12 de outubro de 1977. So Paulo: SES-SP. TEMPORO, J. G., 2002. O Complexo Industrial da Sade: Pblico e Privado na Produo e Consumo de Vacinas no Brasil. Tese de Doutorado, Rio de Janeiro: Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Recebido em 12 de setembro de 2002 Verso final reapresentada em 19 de fevereiro de 2003 Aprovado em 8 de maio de 2003

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