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UNASA

IMUNIZAES

Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV

Presidente da Repblica .ernando Henrique Cardoso Ministro da Sade Barjas Negri Presidente da .undao Nacional de Sade Mauro Ricardo Machado Costa Diretor-Executivo George Hermann Rodolfo Tormin Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia Jarbas Barbosa da Silva Jnior Diretor do Departamento de Engenharia de Sade Pblica Sadi Coutinho .ilho Diretor do Departamento de Sade Indgena Ubiratan Pedrosa Moreira Diretor do Departamento de Administrao Celso Tadeu de Azevedo Silveira Diretor do Departamento de Planejamento e Desenvolvimento Institucional Antnio Leopoldo .rota Magalhes

Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV

Braslia, novembro de 2002

 2002. Ministrio da Sade. .undao Nacional de Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Editor: Assessoria de Comunicao e Educao em Sade/Ascom/Pre/.UNASA Ncleo de Editorao e Mdia de Rede Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5 Andar Sala 517 CEP: 70.070-040 Braslia/D. Distribuio e Informao: Centro Nacional de Epidemiologia. .undao Nacional de Sade/MS SAS - Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5 Andar - sala 510 Telefone: (61) 226.7738/314.6528 - .ax: (61) 322.1548 CEP: 70.070-040 Braslia/D. Tiragem: exemplares. Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Brasil. .undao Nacional de Sade. Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo HIV. Braslia: Ministrio da Sade, .undao Nacional de Sade, 2002. 18 p. 1.Vacinao normas. 2. HIV. I. Ttulo.

Introduo
Os estudos sobre a segurana e eficcia das vacinaes em pessoas HIVpositivas existentes atualmente no permitem ainda estabelecer condutas livres de controvrsias. As recomendaes a seguir buscam um consenso provisrio e que dever ser modificado medida que informaes mais consistentes estejam disponveis. Se, por um lado, as pessoas infectadas pelo HIV precisam ter proteo especial contra as doenas evitveis por vacinas, por outro lado as incgnitas so muitas sobre a eficcia e segurana das vacinaes nesses casos. tambm claro que, frente infeco pelo HIV, h uma grande heterogeneidade de situaes, desde imunocompetncia no incio da infeco at grave imunodeficincia com a progresso da doena. As crianas HIV-positivas sem alteraes imunolgicas e sem sinais e sintomas clnicos indicativos de imunodeficincia podem receber todas as vacinas do calendrio. medida que avana a idade, aumenta o risco terico ou real na aplicao de vacinas vivas, bem como tambm aumenta a possibilidade de resposta imunolgica insuficiente ou inadequada. Isto significa que quanto mais cedo se imunizar os HIV-positivos melhor, evitando perder oportunidades de vacinao. No se deve dar vacinas vivas a pacientes com imunodeficincia clnica ou laboratorial grave. Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em pacientes sintomticos ou com imunodeficincia laboratorial grave, at que um grau satisfatrio de reconstruo imune seja obtido com o uso de terapia anti-retroviral combinada, no intuito de melhorar o grau de resposta vacinal e reduzir o risco de complicaes ps-vacinais. Uma questo relevante e freqentemente menosprezada a vacinao das pessoas que convivem com a pessoa infectada pelo HIV, principalmente contra influenza e varicela (v. Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais Manual dos CRIEs). O mesmo se aplica aos profissionais de sade e outros profissionais que cuidam de pessoas infectadas pelo HIV.

H algumas diferenas entre as recomendaes desse documento e as do Manual dos CRIEs (v. quadro 1), bem como outros documentos do Ministrio da Sade. A razo para as mesmas reside no fato de que so textos redigidos em tempos diferentes, o atual representa um aprofundamento da discusso e assimila novas aquisies no campo da imunologia, como a vacina pneumoccica conjugada.

Sumrio
1. Quadro 1 Diferenas entre as recomendaes do documento atual e as do Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais ............................. 7 2. Vacinaes de rotina na criana HIV+ sem evidncias clnicas e/ou laboratoriais de imunodeficincia ................... 8 3. Quadro 2 Categoria imunolgica da classificao da infeco pelo HIV na criana ............................................. 11 4. Quadro 3 Classificao da infeco pelo HIV na criana ......................................................................... 11 5. Vacinaes em adolescentes e adultos HIV+ Quadro 4 Recomendaes para imunizao de adolescentes e adultos HIV+ com vacinas vivas ................ 12 6. Quadro 5 Parmetros imunolgicos para tomada de deciso em imunizaes com vacinas vivas e pessoas com mais de 13 anos e adultos HIV+ ....................................... 13 7. Quadro 6a Recomendaes para vacinao contra febre amarela em crianas ........................................................ 13 8. Quadro 6b Recomendaes para vacinao contra febre amarela em adultos e crianas com 13 anos ou mais ....... 14 9. Quadro 7 Recomendaes para imunizao de adolescentes e adultos HIV+ com vacinas no-vivas ......... 16 10. Referncias bibliogrficas ................................................. 17

Quadro 1 - Diferenas entre as recomendaes do documento atual e as do Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais.
Vacina Pneumoccica conjugada (VP7). Inclui. Hepatite B, em adolescentes e adultos HIV+, sem evidncia clnica ou laboratorial de imunodeficincia. Hepatite B, em recm-nascidos e crianas, sem evidncia clnica ou laboratorial de imunodeficincia. Varicela. Manual dos CRIEs Inclui. Esquema 0, 1, 2, 6-12 meses, com o dobro da dose recomendada na rotina para a idade. Aplicar 4. dose de vacina HB, 6-12 m aps a 3. dose, se a criana estiver infectada pelo HIV. Recomenda duas doses em crianas. Recomenda avaliar risco x benefcio da vacinao em adolescentes e adultos suscetveis. Documento atual

Esquema 0, 1, 6 m, com as doses habituais.

Esquema 0, 1, 6 m, com as doses habituais da rotina. 1. Prev apenas uma dose em crianas. 2. Prev a vacinao de adolescentes e adultos suscetveis.

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Quanto ao Manual de Normas de Vacinao, a nica diferena relevante em relao ao BCG, deixando-se de indicar a revacinao de rotina em HIV- positivos.

Vacinaes de rotina na criana HIV+ sem evidncias clnicas e/ou laboratoriais de imunodeficincia (v. quadros 2 e 3)
Idade (meses) 0 (RN) 1 2 4 6 12 15 24 48 60 Vacina (n. da dose) HepB (1), BCG ID HepB (2) DTP/Hib (1), VOP (1), VP7 (1) DTP/Hib (2), VOP (2), VP7 (2) DTP/Hib (3), VOP (3), HepB (3), VP7 (3) Varicela (1) e TV (sarampo-caxumba-rubola) Varicela (2), DTP/Hib (4), VOP (4), VP7 (4) 23PS (1) TV (sarampo-caxumba-rubola) 23PS (2)

Vacina contra influenza: aplicar anualmente, a partir dos seis meses de idade, de acordo com as recomendaes do Ministrio da Sade. Observaes 1. Esse calendrio deve ser adaptado s circunstncias operacionais ou epidemiolgicas, sempre que necessrio, como por exemplo na vacinao contra influenza. 2. Esse calendrio se aplica em sua totalidade somente s crianas comprovadamente infectadas pelo HIV. 3. BCG ID. Deve-se administrar ao nascer ou o mais precocemente possvel aps o nascimento. Para as crianas que chegam aos servios ainda no vacinadas, a vacina s deve ser indicada em crianas assintomticas e sem imunodepresso. No se indica a revacinao de rotina. 4. Vacina contra hepatite B. Iniciar ao nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida. Se a me for HBsAg positiva, aplicar simultaneamente, em outro local, IGHAHB. Se for verificado que a criana infectou-se pelo HIV, aplicar 4. dose 6-12 meses aps a 3, mesmo que a me no seja HBsAg positiva. Crianas com evidncia
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clnica ou laboratorial de imunodeficincia: utilizar o esquema 0, 1, 2, 6-12 meses, com o dobro da dose recomendada na rotina. Vacina contra poliomielite. As doses da srie primria (3 doses no 1. ano de vida e 4. dose aos 15 meses) podem ser feitas com a vacina oral (VOP). Em crianas maiores ou naquelas que apresentarem sinais de imunodeficincia deve-se usar a vacina inativada (VIP), completando-se quatro doses (Manual dos CRIEs, p. 58). Pode-se tambm utilizar, alternativamente, a vacina inativada para todas as doses. Esse ltimo esquema (vacina inativada) o recomendado se a criana a ser vacinada convive com pessoa imunodeficiente. O esquema da VIP de duas doses com intervalos de dois meses, iniciando aos dois meses de idade, com reforo aos 15 meses e entre quatro e cinco anos. No Brasil, no se indica rotineiramente vacina oral ou inativada contra poliomielite aps os cinco anos de idade. DTP/Hib. Vacina combinada contra coqueluche, difteria, ttano e Haemophilus influenzae b. Vacina contra varicela. Deve ser aplicada em crianas nas categorias N1 e A1 (v. quadro 3). O intervalo recomendado entre as doses de trs meses e no mnimo de quatro semanas. Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib). Em maiores de 12 meses e com menos de 18 anos, nunca vacinados, aplicar duas doses, com intervalo de 2 meses. Vacina contra influenza. Deve ser aplicada a partir dos seis meses de idade e repetida em dose nica anual, levando em conta a sazonalidade da infeco. At 36 meses, meia dose (0,25 mL). Aps esta idade, 0,5mL. As crianas com menos de nove anos, ao receberem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses com intervalo de quatro a seis semanas. Seguir orientao anual de uso do Ministrio da Sade/Organizao Mundial de Sade. Vacina contra o pneumococo. As crianas de 12 a 23 meses novacinadas ou com esquema vacinal incompleto no primeiro ano de vida devero receber duas doses da vacina conjugada 7-valente

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(VP7), com oito semanas de intervalo. Crianas entre dois e 10 anos de idade devero receber duas doses de vacina polissacardica (23PS), com intervalo de trs anos, mesmo que tenham feito anteriormente a VP7. Para pessoas com mais de 10 anos, duas doses de vacina 23PS, a segunda cinco anos ou mais aps a primeira. No se deve aplicar mais de duas doses de vacina 23PS. 11. Vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola). No deve ser aplicada em crianas com imunodepresso grave (categoria imunolgica 3). Se j fez duas doses, por campanhas de followup ou bloqueios, no h necessidade de dose adicional. Ver quadros 2 e 3. 12. Vacina contra febre amarela. Eficcia e segurana para os pacientes portadores do HIV no estabelecidas. Pode ser recomendada levando-se em considerao a condio imunolgica do paciente (v. quadros 2, 3 e 6a) e a situao epidemiolgica local. 13. Vacinar contra hepatite A. Os pacientes que tenham hepatopatia crnica e sejam sucetveis hepatite A (0, 6 meses).

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Quadro 2 - Categoria imunolgica da classificao da infeco pelo HIV na criana (menores de 13 anos)
Contagem de LT CD4+ em clulas/mm 3 Alterao imunolgica <12 meses Ausente (1) Moderada (2) Grave (3)
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Idade 1 a 5 anos 1.000 (25%) 500-999 (15-24%) <500 (<15%) 6 a 12 anos 500 (25%) 200-499 (15-24%) <200 (<15%) 1.500 (25%) 750-1.499 (15-24%) <750 (<15%)

Quadro 3 Classificao da infeco pelo HIV na criana (menores de 13 anos)

Alterao imunolgica Ausente (1) Moderada (2) Grave (3) N=Ausncia de sinais e/ou sintomas clnicos N1 N2 N3 A=Sinais e/ou sintomas clnicos leves A1 A2 A3 B=Sinais e/ou sintomas clnicos moderados B1 B2 B3 C=Sinais e/ou sintomas clnicos graves C1 C2 C3

Vacinaes em adolescentes e adultos HIV+ Quadro 4 Recomendaes para imunizao de adolescentes e adultos HIV+ com vacinas vivas
Vacina Sarampo, Caxumba ou Rubola, monovalentes, dupla viral ou trplice viral Conduta No deve ser aplicada em pacientes com imunodepresso grave (categoria imunolgica 3).Ver quadro 5. No h dados que respaldem o seu uso de rotina em adolescentes ou adultos HIV+ e suscetveis varicela. Alguns especialistas recomendam o seu uso em adolescentes, desde que estejam sem sinais de imunodeficincia e com >350 CD4/mm 3 (>20%). O seu uso em adultos pode ser considerado, mas depende de avaliao de forma individualizada do risco/benefcio de seu uso. Eficcia e segurana em HIV+ no estabelecidas. Pode ser recomendada levando-se em considerao a condio imunolgica do paciente (contagem de linfcitos T CD4+) e a situao epidemiolgica local (v. quadros 5 e 6b). Adolescentes e adultos HIV+ assintomticos com indicao de BCG fora do calendrio vacinal ou por contato com hansenase devem ser avaliados do ponto de vista imunolgico para a tomada de deciso (v. quadro 5). Pacientes sintomticos ou assintomticos com contagem de LT CD4+ abaixo de 200/ mm 3 no devem ser vacinados.

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Varicela

Febre amarela

BCG

Quadro 5 Parmetros imunolgicos para tomada de deciso em imunizaes com vacinas vivas em pessoas com mais de 13 anos e adultos HIV+.
Contagem de LT CD4+ em clulas/mm3 > 350 (20%) 200 - 350 (15 a 19%) < 200/ mm 3 (<15%)
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Recomendao Indicar uso. Avaliar parmetros clnicos e risco epidemiolgico para a tomada de deciso. No vacinar.

Quadro 6a - Recomendaes para vacinao contra febre amarela em crianas com menos de 13 anos de idade infectadas pelo HIV, de acordo com o nmero de linfcitos T CD4+ (1) e Regies de risco (2).
Alterao imunolgica (v. quadro 2) Ausente Moderada Grave Risco da Regio Alto risco Mdio risco Baixo risco No vacinar No vacinar No vacinar Indicar vacinao Oferecer vacinao (3) Oferecer vacinao (3) No vacinar No vacinar No vacinar

Quadro 6b Recomendaes para vacinao contra febre amarela em adultos e crianas com 13 anos ou mais de idade infectados pelo HIV, de acordo com o nmero de linfcitos T CD4+ (1) e regies de risco (2).
Contagem de LT CD4+ em clulas/mm3 350 ou 20% 200-350 ou de 15% a 24% <200 ou <15% Risco da regio Alto risco Indicar vacinao Oferecer vacinao (3) No vacinar Mdio risco Oferecer vacinao (3) No vacinar No vacinar Baixo risco No vacinar No vacinar No vacinar

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Observaes aos quadros 6a e 6b: 1. Em relao contagem de clulas T CD4+: a) levar em considerao os dois ltimos exames, de preferncia os realizados no ltimo ano, sendo o ltimo exame realizado no mximo h trs meses, e que o paciente no tenha atualmente manifestao clnica de imunodeficincia, com ou sem uso de terapia anti- retroviral; b) valorizar preferencialmente o percentual de linfcitos T CD4+, pois o nmero absoluto passvel de maiores variaes; c) para os pacientes com 13 anos ou mais de idade com linfcitos T CD4+ <200 clulas/mm3 que desejarem ou necessitarem viajar para regies de alto risco, aconselh-los ou aos seus responsveis a no viajar; caso no seja possvel convenc-los, orient-los sobre os riscos e mtodos alternativos para diminuir os riscos de exposio ao mosquito; a mesma orientao deve ser dada aos responsveis no caso de crianas com alterao imunolgica grave (v. quadro 2); d) cumpre lembrar que alm do risco de evento adverso grave, em pacientes imunossuprimidos a resposta vacina poder no ser satisfatria. 2. Em relao ao risco de infeco pelo vrus amarlico: a) esta definio dinmica e depende no s da disseminao de vetores infectados, mas tambm da cobertura vacinal alcanada; b) so consideradas reas de alto risco as regies onde j foram confirmados casos autctones de febre amarela silvestre. 3. Quando a opo for Oferecer: o mdico responsvel pela deciso dever explicar ao paciente o risco/benefcio levando em conta a no-resposta vacina, possibilidade de eventos adversos e o risco epidemiolgico local da infeco pelo vrus da febre amarela. Toda pessoa infectada pelo HIV e vacinada contra febre amarela dever ser acompanhada, preferencialmente em centros de referncia, adotando-se protocolo especfico.

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Quadro 7 Recomendaes para imunizao de adolescentes e adultos HIV+ com vacinas no-vivas.
Vacinas Conduta Revacinar de 10 em 10 anos. Vacinao da gestante: Difteria e ttano (dupla tipo adulto) Seguir orientao do Manual de Normas de Vacinao do Ministrio da Sade. H. influenzae b Hepatite A Hepatite B Influenza Pneumococo 23PS Vacinar os menores de 18 anos, duas doses com intervalo de dois meses (0, 2 meses). Vacinar os que tenham hepatopatia crnica e sejam suscetveis hepatite A (0, 6 meses). Utilizar o esquema 0, 1, 2, 6-12 meses, com o dobro da dose recomendada na rotina para a idade. Vacinar (anual). A vacinao contra o pneumococo em adultos HIV+ controversa, mas a maioria dos especialistas recomenda uma dose, repetida uma s vez, cinco anos depois. Vacinar conforme esquema do PNI. Usar vacina de cultivo celular em pacientes imunodeprimidos.

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Raiva

Referncias bibliogrficas
1- Academia Americana de Pediatria. Recomendaes sobre vacina PCV7. AAP News, 2000 Jul; 17(1). Traduzido e publicado nos Correios da SBP Ano 7, , Janeiro/.evereiro/Maro 2001. 2- American Academy of Pediatrics. Active and passive immunization. In: Pickering LK Red Book: Report of the Committee on Infectious diseases. 25th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2000. 3- American Academy of Pediatrics. Technical report: prevention of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate and polysaccharide vaccines and antibiotic prophylaxis. Pediatrics 2000;106(2):367376. 4- American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Technical Report: prevention of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate and polysaccharide vaccines and antibiotic prophylaxis. Pediatrics 2000;106(2 Pt 1):367-76. 5- Centers for Disease Control and Prevention. Preventing pneumococcal disease among infants and young children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000;49(RR-9):1-35. 6- Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing opportunistic infections among HIV-infected persons 2002 recommendations of the U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America. MMWR 2002;51(RR-8):40-3. 7- Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices and the American Academy of .amily Physicians. MMWR 2002;51(RR2):22-3. 8- Centers for Disease Control and Prevention. Recommended childhood immunization schedule, United States, 2002. MMWR 2002;51:32-33. 9- Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of hepatitis A through active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1999;48(RR-12):27.

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10- Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of varicella: updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 1999;48(RR-6):3. 11- Centers for Disease Control and Prevention. Poliomyelitis prevention in the United States: updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000;49(RR-5):1-22. 12- Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2001;50(RR-4):8. 13- Laufer M, Scott GB. Medical management of HIV disease in children. Pediatric Clinics of North America 2000;47(1):127-153. 14- .undao Nacional de Sade. Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais. Braslia: .UNASA; 2001. 15- .undao Nacional de Sade. Manual de normas de vacinao. Braslia: .UNASA; 2001. 16- Poland G. The prevention of pneumococcal disease by vaccines: promises and challenges. Infectious Diseases Clinics of North America 2001;15(1):97122. 17- Succi RCM, Machado DM, Nunes AMB, Weckx LY. Soroconverso aps vacina recombinante contra hepatite B em crianas expostas ao HIV. Anais do XII Congresso Brasileiro de Infectologia Peditrica. Rio de Janeiro; 2000, p. 39. 18- Thaithumyanon P Punnahitananda S, Praisuwanna P et col. Antibody , , response to hepatitis B immunization in infants born to HIV-infected mothers. Journal of the Medical Association of Thailand 2002;85(3):277-82.

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Equipe tcnica
Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes/Cenepi/ .UNASA/MS Comit Tcnico Assessor em Imunizaes/CGPNI/Cenepi/.UNASA/MS Coordenao Nacional de DST e Aids do Ministrio da Sade Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria Comit de Infectologia da Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro

Diagramao, Normalizao Bibliogrfica, Reviso Ortogrfica e Capa

Ascom/PRE/.UNASA