TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO

Eu,__________________________________________________________________, abaixo assinado, concordo em participar do estudo de pesquisa, como sujeito, fui devidamente informado e esclarecido pelo pesquisadora Prola Bossler Prado e Fabiana Santos sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possveis riscos e benefcios decorrentes de minha participao. Foi-me garantido o sigilo das informaes e que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve qualquer penalidade ou interrupo de meu acompanhamento/ assistncia/tratamento.

Local e data Santos,_____ / Janeiro / 2013

Assinatura do pesquisador 01 ___________________________________________________ Assinatura do pesquisador 02 ____________________________________________________ Assinatura do sujeito ou responsvel ______________________________________________