SUPORTE BSICO DE VIDA

ADRIANA VADA SOUZA FERREIRA , ELIANA G ARCIA

Comit Nacional de Ressuscitao Funcor Endereo para correspondncia: Rua Guiar, 325 ap. 71 CEP 05025-020 So Paulo SP

O suporte bsico de vida inclui o reconhecimento precoce de pacientes com os primeiros sinais e sintomas de sndrome coronariana aguda, acidente vascular cerebral e obstruo de via area. Inclui as manobras de ressuscitao cardiopulmonar nas vtimas de parada e manobras de desobstruo de vias areas por corpo estranho. Atualmente inclui tambm as tentativas de desfibrilao de vtimas que apresentem fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular

sem pulso, como ritmo de colapso, por meio do uso de desfibriladores externos automticos. Somente a ao simultnea em vrias etapas do atendimento a essas vtimas poder reduzir os ndices de mortalidade. Cada comunidade deve reconhecer seu ponto fraco e trabalhar melhorias em torno dele. Palavras-chave: ressuscitao cardiopulmonar, parada cardaca, cuidados para prolongar a vida.

(Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 2001;2:214-25) RSCESP (72594)-1083

INTRODUO Em situaes de emergncia, a avaliao da vtima e seu atendimento devem ser prontamente realizados de forma objetiva e eficaz, a fim de aumentar a sobrevida e reduzir as seqelas dessas vtimas. O suporte bsico de vida inclui vrias etapas do socorro vtima em situao que represente risco de vida. Na maioria das vezes, o socorro a essas vtimas tem incio fora do ambiente hospitalar. O reconhecimento precoce da vtima de infarto do miocrdio ou acidente vascular cerebral deflagra o suporte bsico de vida, que inclui: 1. Ativao do sistema de servio mdico de emergncia No Brasil, cada pessoa deve conhecer o nmero do telefone do sistema de servio mdico de emergncia local, uma vez que no existe um nmero nico para todas as regies, como ocorre em outros pases (911 nos Estados Unidos, 112 na Europa ou 119 no Japo). 2. Avaliao da vtima com perda sbita da conscincia e realizao de manobras para sustentao das vias areas, respirao e cir-

culao, conforme necessrio. 3. Tentativa de desfibrilao de pacientes com fibrilao ventricular ou taquicardia ventricular utilizando desfibrilador externo automtico. 4. Reconhecimento da vtima com obstruo de via area por corpo estranho e realizao de manobras de desobstruo, conforme indicado. Atualmente, existem evidncias de que a ressuscitao cardiopulmonar imediata realizada por voluntrios e a desfibrilao precoce diminuem a mortalidade de vtimas de parada cardaca. A ressuscitao cardiopulmonar imediata previne a deteriorao da fibrilao ventricular para assistolia, pode aumentar a chance de desfibrilao e contribui para a preservao das funes cardaca e cerebral. A desfibrilao precoce o fator isolado que, comprovadamente, mais aumenta a sobrevida de adultos com parada cardaca(1). A fim de garantir a ressuscitao cardiopulmonar imediata e a desfibrilao precoce para vtimas de parada cardaca, fundamental o treinamento em massa da comunidade e a disponi-

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bilidade de desfibriladores externos automticos em locais pblicos. EPIDEMIOLOGIA DA PARADA CARDIOPULMONAR NO ADULTO Adultos vtimas de parada cardaca sbita no-traumtica, na maioria das vezes, apresentam fibrilao ventricular como ritmo de colapso. Existem relatos de comunidades treinadas com o primeiro choque ocorrendo nos primeiros trs minutos de parada cardaca com sobrevida de 74% das vtimas (2). Esses dados contrastam com relatos de que quando o primeiro choque realizado com mais de doze minutos de parada cardaca, a sobrevida gira em torno de 2% a 5%. Por esse motivo, quando um nico socorrista atende uma vtima adulta com perda sbita de conscincia, ele primeiro ativa o sistema de servio mdico de emergncia local e solicita um desfibrilador externo automtico, depois retorna vtima e realiza as manobras de ressuscitao cardiopulmonar, conforme necessrio (chame primeiro). Nas crianas, as doenas primariamente respiratrias so mais freqentes. Quando uma vtima de parada respiratria prontamente socorrida, a sobrevida muito mais elevada quando comparada ao suporte bsico de vida realizado quando j ocorreu parada cardaca por hipoxia, secundria parada respiratria. Sendo assim, quando uma criana apresenta perda de conscincia e um nico socorrista est disponvel, ele primeiro realiza um minuto de manobras de suporte bsico de vida, conforme necessrio, e depois ativa o sistema de servio mdico de emergncia (chame rpido). Quando mais de um socorrista est disponvel, um deles ativa o sistema de servio mdico de emergncia e o outro fica ao lado da vtima, realizando ressuscitao cardiopulmonar, em qualquer faixa etria. Existem algumas excees a essas recomendaes: vtimas de submerso, de trauma ou de uso abusivo de drogas chame rpido em qualquer faixa etria. E para crianas com doena prvia conhecida de risco para distrbios do ritmo cardaco chame primeiro. SNDROME CORONARIANA AGUDA: COMO RECONHECER PRECOCEMENTE E COMO AGIR Com o advento da teraputica fibrinoltica e das intervenes coronarianas percutneas, tornou-se possvel a desobstruo coronariana.

Entretanto, para o sucesso dessas intervenes fundamental que o intervalo de tempo do incio dos sintomas at a realizao do procedimento no exceda poucas horas. Para que esses pacientes sejam submetidos a tempo a esses procedimentos, necessrio que a populao leiga reconhea precocemente os sinais e sintomas do chamado ataque cardaco, que o sistema de servio mdico de emergncia seja acionado e que a vtima seja rapidamente transportada para o hospital. Freqentemente, pacientes e seus acompanhantes demoram para reconhecer a sndrome coronariana aguda. O sintoma clssico o desconforto subesternal vago, s vezes descrito como uma presso ou aperto, geralmente irradiado para o brao esquerdo, o pescoo ou a mandbula. Pode estar associado a respirao curta, nuseas, vmitos, palpitao ou sudorese. Os sintomas da angina costumam durar menos de 15 minutos, enquanto no infarto agudo do miocrdio duram mais de 15 minutos. Alguns pacientes, principalmente idosos, mulheres ou diabticos, podem apresentar sintomas atpicos ao invs da descrio clssica da dor torcica. O socorrista leigo que presencia uma vtima com dor torcica deve: reconhecer os sinais e sintomas da sndrome coronariana aguda; manter a vtima em repouso, sentada ou deitada; e se o desconforto durar cinco minutos ou mais, deve ser ativado o sistema de servio mdico de emergncia. Aps ativao do sistema de servio mdico de emergncia, o socorrista deve permanecer ao lado da vtima; no caso de perda de conscincia, avaliar a necessidade de respirao de resgate, compresso torcica e uso do desfibrilador externo automtico, se disponvel. A ativao precoce do sistema de servio mdico de emergncia permite o envio de ambulncia de suporte bsico ou avanado, conforme necessrio, alm de fornecer orientaes sobre o uso de nitroglicerina e aspirina. O Sistema pode fornecer orientaes para socorristas previamente treinados ou tambm sem treinamento anterior (ensinar compresso torcica apenas, no meio do trax da vtima). A disponibilidade e o papel que o sistema de servio mdico de emergncia representa variam nas diversas regies. Cada comunidade deve adaptar essas recomendaes a sua realidade, enquanto os servios de Sade devem se empenhar para fortalecer essa etapa do atendimento.

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ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL: COMO RECONHECER PRECOCEMENTE E COMO AGIR A nova teraputica fibrinoltica permite limitar a leso neurolgica e melhorar o prognstico do acidente vascular cerebral isqumico. A teraputica fibrinoltica endovenosa deve ser considerada para todos os pacientes que se apresentem no hospital at trs horas do incio de sinais e sintomas compatveis com acidente vascular isqumico. Da mesma forma que nas sndromes coronarianas agudas, o socorrista leigo deve ser treinado a reconhecer precocemente e ativar o sistema do servio mdico de emergncia a fim de transportar rapidamente a vtima de acidente vascular cerebral para o hospital. As manifestaes iniciais podem ser repentinas e podem incluir paralisia facial, alterao da fala, alterao do nvel de conscincia, perda de fora ou sensibilidade em membros ou face, convulso, alterao de equilbrio e perda de viso. Uma vez detectada qualquer dessas alteraes, imediatamente deve ser ativado o sistema de servio mdico de emergncia. O socorrista presente cena deve avaliar a vtima e realizar ressuscitao cardiopulmonar, se indicado, e a vtima deve ser transportada para o hospital o mais rpido possvel. O hospital deve ser avisado antecipadamente da chegada de paciente com suspeita de acidente vascular cerebral, a fim de agilizar sua admisso no setor de emergncia e a realizao da tomografia computadorizada, que ir confirmar ou no o diagnstico de acidente vascular isqumico. Com esses dados disponveis, os pacientes que preenchem os critrios para terapia fibrinoltica recebem a droga endovenosa. Se, por um lado, existe um limite de tempo para a ao benfica da terapia fibrinoltica, por outro lado existem muitas etapas sujeitas a demora tanto antes do paciente chegar ao hospital como dentro do ambiente hospitalar. Fica, portanto, evidente a importncia do treinamento da populao leiga e da ao integrada dos servios pr-hospitalares e hospitalares. SEQNCIA DO SUPORTE BSICO DE VIDA(1) Para padronizar o atendimento do suporte bsico de vida, usaremos o termo vtima adulta para as vtimas com mais de 8 anos de idade. O suporte bsico de vida consiste de vrios passos e manobras feitos seqencialmente, que

incluem uma avaliao e uma interveno em cada fase da ressuscitao cardiopulmonar. Cada passo comea com uma avaliao: A) abertura das vias areas (avaliao e posicionamento correto das vias areas); B) boca-aboca (avaliao dos movimentos respiratrios; na ausncia destes, realizao da respirao de resgate); C) circulao (avaliao de sinais de circulao; se indicado, realizao de compresses torcicas). Nos Estados Unidos, o sistema de servio mdico de emergncia ativado quando uma vtima encontrada inconsciente. Em outros pases, a recomendao pode ser diferente, ativando o sistema de servio mdico de emergncia quando a vtima est inconsciente e sem respirar ou sem pulso. Avaliao do nvel de conscincia Aps ter certeza de que o local est seguro, o socorrista deve se aproximar da vtima e rapidamente avaliar a presena de qualquer trauma e determinar se a pessoa est respondendo, batendo e agitando gentilmente os ombros da vtima e gritar: Voc est bem?. Se h suspeita de trauma, o socorrista deve mover a vtima somente se necessrio, pois qualquer movimento inadequado pode causar leso medular. Ativar o sistema de servio mdico de emergncia Quando a vtima se encontra inconsciente, deve ser ativado o servio mdico de emergncia e tambm deve ser solicitado um desfibrilador externo automtico. Ativar o servio mdico de emergncia significa telefonar para o nmero de emergncia local (pronto-socorro prximo, servio de atendimento mdico domiciliar, bombeiros, etc.). Esse nmero deve ser largamente divulgado na comunidade. A pessoa que chama o servio mdico de emergncia deve estar apta a fornecer os seguintes dados: 1) Localizao endereo completo e pontos de referncia. 2) Telefone do local. 3) O que aconteceu acidente automobilstico, ataque cardaco, etc. 4) Quantas pessoas necessitam de atendimento. 5) Condies das vtimas. 6) O que est sendo feito para as vtimas. 7) Outras informaes solicitadas pelo pessoal do servio mdico de emergncia. Vias areas Para que a avaliao e a ressuscitao se-

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jam eficazes, a vtima deve estar em decbito dorsal, sobre uma superfcie plana e rgida. Se a vtima estiver com a face voltada para o cho, role-a como uma unidade (em bloco); assim, a cabea, o pescoo, os ombros e o tronco sero movidos sem toro. Todo o corpo da vtima deve estar em um mesmo plano, com os braos ao longo do corpo. O socorrista deve estar ao lado da vtima, posicionado para fazer respiraes e compresses torcicas (a altura dos ombros da vtima ideal). importante lembrar que a lngua a causa mais comum de obstruo das vias areas em uma vtima inconsciente, uma vez que est presa na parte posterior da mandbula. Quando a mandbula movida para a frente, a lngua levantada, liberando a parte de trs da faringe, permitindo a passagem de ar. Se no h evidncia de trauma craniano ou cervical, o socorrista deve usar a manobra de inclinao da cabea/elevao do queixo (descrito a seguir) para abrir a via area, remover qualquer material/vmitos da boca e secar os lquidos com os dedos protegidos por luvas ou panos. O socorrista deve tirar qualquer substncia da boca da vtima, enquanto mantm a via area aberta com a outra mo. Inclinao da cabea/elevao do queixo Para fazer a manobra de abertura das vias areas, o socorrista deve colocar uma das mos firmemente sobre a testa da vtima e inclinar a cabea para trs. Simultaneamente, colocar o segundo e o terceiro dedos da outra mo na parte ssea do queixo e realizar movimento de elevao do queixo (Fig. 1).

Trao da mandbula O socorrista deve colocar as mos, uma de cada lado da cabea da vtima, apoiando seus cotovelos na superfcie em que a vtima est deitada. Segurar firmemente no ngulo inferior da mandbula e levantar ambos os lados. Se os lbios se fecharem, abri-los com os polegares. Se a respirao boca-a-boca for necessria, manter a trao da mandbula e fechar as narinas da vtima, colocando sua face contra elas. Essa tcnica muito eficaz para abrir as vias areas, porm tecnicamente difcil e cansativa para o socorrista, sendo a mais segura para uma abordagem inicial de uma vtima com suspeita de trauma cervical. O socorrista deve se lembrar de apoiar a cabea sem mov-la para os lados ou para trs. Respirao Para avaliar a respirao, o socorrista deve colocar seu ouvido prximo boca/nariz da vtima, enquanto mantm a via area aberta. Assim, enquanto observa o trax da vtima, o socorrista deve: (1) ver se o trax da vtima se eleva, (2) ouvir se h rudo de ar durante a respirao, e (3) sentir se h fluxo de ar. Se no h elevao do trax e no h fluxo de ar, a vtima no est respirando. Essa avaliao no deve durar mais que 10 segundos. A ausncia ou respirao inadequada (sinais de obstruo das vias areas, gasping, etc.) requer a realizao da respirao de resgate. Posio de recuperao Se a vtima estiver respirando e apresentar sinais de circulao (pulso, respirao normal, tosse ou movimentos) durante ou aps a ressuscitao, o socorrista deve manter as vias areas abertas e colocar a vtima em posio de recuperao. A posio de recuperao usada para vtimas inconscientes, com respirao e sinais de circulao. Se uma vtima inconsciente permanecer em decbito dorsal e respirando espontaneamente, as vias areas podem ficar obstrudas com secreo, vmitos ou com a lngua. Esse problema pode ser resolvido quando colocamos a vtima de lado, facilitando a drenagem de lquidos pela boca. No h uma posio perfeita para todas as vtimas. Ao decidir em que posio colocar a vtima, leve em considerao: 1. A vtima deve estar o mais prximo possvel do decbito lateral, permitindo a drenagem dos lquidos pela boca. 2. A posio deve ser estvel. 3. No deve haver presso sobre o trax a pon-

Figura 1. Manobra de abertura de via area: inclinao da cabea/elevao do queixo.

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to de impedir a respirao. 4. Deve ser possvel coloc-la de lado e de costas com facilidade e segurana, sem trauma cervical. 5. Deve ser possvel a observao e a avaliao das vias areas. 6. A posio no deve causar dano vtima. Respirao de resgate: respirao boca-a-boca Quando a vtima no apresenta respirao efetiva, devem ser iniciadas as respiraes de resgate. A palma de uma das mos deve ser mantida sobre a testa da vtima e as narinas da vtima devem ser ocludas com o polegar e o dedo indicador, o que evitar que o ar saia. O socorrista realiza uma inspirao profunda, sela sua boca ao redor da boca da vtima e promove duas respiraes lentas efetivas, de aproxima-

Figura 2. Respirao boca-a-boca.

damente dois segundos, observando a elevao do trax da vtima durante a respirao. A freqncia usada quando apenas a respirao necessria de 10 a 12 por minuto (Fig. 2). A fim de reduzir o risco da distenso gstrica e suas complicaes, recomendado que o volume ofertado seja de aproximadamente 10 ml/kg (700 ml a 1.000 ml) em dois segundos, por ventilao. Se as tentativas iniciais de respirao forem frustradas, o socorrista deve reposicionar a cabea da vtima e tentar novamente; a abertura inadequada da via area a principal causa de dificuldade para ventilar a vtima. Se a vtima no puder ser ventilada mesmo aps o reposicionamento da cabea, deve-se suspeitar de obstru-

o da via area por corpo estranho. O profissional de sade (no o socorrista leigo) deve iniciar a manobra de desobstruo da via area (descrita a seguir). Respirao boca-nariz A respirao boca-nariz o mtodo recomendado quando a respirao boca-a-boca for impossvel (trisma, trauma bucal ou selo boca-aboca ineficaz). Pode ser recomendada para vtimas de submerso, pois o socorrista pode iniciar a respirao to logo a cabea da vtima esteja fora da gua. Para realizar a respirao boca-nariz, o socorrista deve inclinar a cabea da vtima para trs com uma das mos na testa e a outra na mandbula (como na manobra de inclinao da cabea/elevao do queixo) e fechar a boca da vtima. Respirar profundamente, selar seus lbios ao redor do nariz da vtima e expirar para dentro do nariz, ento remover os lbios e permitir a expirao passiva, podendo ser necessrio abrir os lbios da vtima com os polegares. Respirao boca-estoma Quando uma pessoa traqueostomizada precisa de respirao de resgate, deve ser feita a ventilao boca-estoma. Para execut-la, o socorrista deve colocar seus lbios ao redor do estoma formando um selo, soprar o ar at que ocorra expanso torcica e remover a boca para que ocorra a exalao passiva. Uma cnula de traqueostomia pode estar presente no estoma, que deve estar prvio para que as ventilaes possam ser realizadas. Se a cnula no estiver prvia e no for possvel aspirar a secreo ou desfazer a obstruo, a cnula deve ser removida e outra deve ser colocada. Se no h outra cnula disponvel e a vtima necessita de respiraes de resgate, o socorrista deve fazer a respirao diretamente no estoma. Respirao boca-barreira O uso de barreiras deve ser encorajado quando se faz ressuscitao cardiopulmonar fora do ambiente domstico. H dois tipos de barreiras disponveis: mscaras e lenos faciais. As mscaras, normalmente, possuem uma vlvula unidirecional que impede que o ar expirado entre na boca do socorrista. Os lenos faciais no possuem vlvulas e o ar expirado sai entre o leno e a face da vtima. Os dispositivos de barreira devem ter baixa resistncia ao fluxo de ar para permitir a ventilao. Para a respirao boca-mscara, usada uma mscara transparente com ou sem vlvula unidirecional. A vlvula permite o direcionamento

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do ar mandado pelo socorrista, enquanto mantm o ar exalado fora do contato com o socorrista. Algumas possuem entrada para oxignio, permitindo oferta de oxignio suplementar. Se houver oxignio suplementar, o volume total ofertado ser de 6 ml/kg a 7 ml/kg (400 ml a 600 ml). Esse volume mantm a oxigenao sangunea e diminui o risco de distenso gstrica. A ventilao com mscara particularmente efetiva, pois permite que o socorrista use as duas mos para fazer o selo da mscara com a face da vtima. H duas formas de realizar respirao boca-mscara: 1. Tcnica ceflica: o socorrista fica acima da cabea da vtima. Pode ser usada por um socorrista quando a vtima est em parada respiratria, durante a ressuscitao com dois socorristas, e tambm facilita a manobra de trao mandibular, pois o socorrista est voltado para o trax da vtima. 2. Tcnica lateral: o socorrista fica ao lado da vtima e usa a elevao da cabea-inclina-

quando usada por dois socorristas treinados e experientes: enquanto um faz o selo o outro aperta a bolsa. Se houver apenas um socorrista, coloquese acima da cabea da vtima. Se no h certeza sobre trauma cervical, eleve a cabea da vtima e coloque um apoio sob ela (travesseiro ou toalha) para atingir a posio de cheirar. Coloque a mscara sobre o nariz, seus dedos indicador e polegar sobre a mscara e os demais abaixo da mandbula; com a outra mo, pressione a bolsa, observando a expanso torcica. A ventilao ser mais efetiva se realizada por dois socorristas: um socorrista segura a mscara e o outro pressiona a bolsa. Se um terceiro socorrista estiver disponvel, pode fazer presso cricide. A tcnica de presso cricide consiste em aplicar presso sobre a cartilagem cricide da vtima, empurrando a parte posterior da traquia sobre o esfago durante as respiraes de resgate. utilizada para diminuir o risco de distenso gstrica e conseqente aspirao. Deve ser usada apenas em vtimas inconscientes, por profissionais de sade treinados, e requer um socorrista a mais no local. Circulao Estudos recentes demonstraram a dificuldade de socorristas leigos em determinar a presena ou no de pulso em vtimas inconscientes (3). A fim de evitar atraso na ressuscitao, passou-se a recomendar verificao dos sinais de circulao para socorristas leigos ao invs de avaliao do pulso. Isso significa que, aps oferecer as ventilaes iniciais, deve-se procurar por respirao normal, tosse ou movimentos como resposta s ventilaes. O socorrista deve ver, ouvir e sentir a respirao enquanto procura por movimentos. Ensina-se procurar por respirao normal para no haver confuso com respirao agnica. Para profissionais de sade, acrescenta-se a verificao do pulso enquanto se procura por outros sinais de circulao, como tosse, movimentos e respirao. Essa avaliao no deve demorar mais de dez segundos. O profissional de sade deve verificar o pulso enquanto procura por sinais de circulao. Se no estiver certo da presena de pulso, deve iniciar imediatamente as compresses torcicas.

Figura 3. Respirao boca-mscara.

o do queixo. ideal para ressuscitao com um socorrista, pois o socorrista mantm a mesma posio para fazer as respiraes e as compresses torcicas (Fig. 3). Bolsa-mscara O dispositivo bolsa-mscara usado no atendimento pr-hospitalar. Esse dispositivo o mtodo mais utilizado no pr- e no intra-hospitalar para promover ventilao com presso positiva. A maioria das unidades disponveis comercialmente tem o volume de aproximadamente 1.600 ml, o qual normalmente adequado para insuflar o pulmo. A bolsa-mscara mais eficiente

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Para verificar o pulso em vtimas com mais de um ano de idade, deve-se palpar a artria cartida do mesmo lado que o socorrista se encontra. Compresses torcicas Dados de estudos em animais e humanos demonstram que com o ritmo de 80 compresses por minuto obtm-se bom fluxo sanguneo durante a ressuscitao. Por essa razo, recomenda-se que o ritmo de compresses torcicas seja de 100 por minuto. Prefere-se velocidade e no o nmero de compresses. A velocidade de 100 compresses por minuto resultar em menos que isso, principalmente quando feita por um socorrista que interrompe as compresses para fazer a respirao. A recomendao anterior para adultos era de 15 compresses e duas ventilaes para um socorrista e 5 compresses e uma ventilao para dois socorristas. A recomendao atual de 15 compresses e duas ventilaes para um e dois socorristas, pois, dessa forma, obtm-se mais compresses por minuto, uma vez que a qualidade das compresses e das ventilaes no afetada pela freqncia. Durante a parada cardaca, a presso de perfuso coronariana aumenta gradualmente com as compresses torcicas, sendo mais elevada aps 15 compresses se comparada a 5 compresses. Essa recomendao para socorristas leigos e para profissionais de sade. Aps a via area ser estabelecida (intubao orotraqueal), a ressuscitao pode ser sem sincronia, com a freqncia de 5:1. O posicionamento adequado das mos estabelecido quando identificada a metade inferior do esterno. A seguir esto descritas recomendaes que podem ser utilizadas: 1. Com seus dedos, localizar o rebordo costal da vtima (do lado que voc est). 2. Deslizar os dedos para cima do rebordo costal at encontrar o apndice xifide. 3. Colocar a parte inferior de uma das mos na parte inferior do esterno e a outra mo por cima desta. Certificar-se de que o xis de sua mo est sobre o xis do esterno. Isso manter a fora da compresso sobre o osso e diminuir a chance de fratura de costela. No faa as compresses sobre a base inferior do esterno. 4. Manter os dedos estendidos ou entrelaados e afastados do trax (Fig. 4). Outro mtodo utilizado para localizao das mos colocar a base de uma das mos sobre a outra no centro do esterno entre os mamilos. Esse mtodo usado pelos despachantes

americanos h mais de dez anos. Para compresses efetivas, devem ser seguidas as seguintes orientaes: 1. Com os braos estendidos, travar os cotovelos e posicionar os ombros perpendicularmente s mos. Dessa forma, cada compresso ser diretamente sobre o esterno. 2. Comprimir o esterno de um tero a metade do dimetro ntero-posterior do trax da vtima. A compresso ideal do esterno gera pulso carotdeo ou femoral (para ser checado, necessrio um segundo socorrista). 3. Descomprimir o trax, at que o trax volte posio normal, para que o sangue possa circular pelo corao. Isso deve ser feito a cada compresso, mantendo as mos em contato com a vtima no mesmo local. 4. A efetiva perfuso coronariana e cerebral ocorre quando as fases de compresso e relaxamento so iguais, ou seja, 50% do tempo para cada fase. Os socorristas conseguem essa freqncia com facilidade. 5. As mos devem ser mantidas na mesma posio, no devem ser movidas ou levantadas durante as compresses, mas deve-se permitir que o trax volte posio normal aps cada compresso. As respiraes de resgate e as compresses torcicas devem ser combinadas para uma ressuscitao eficaz. Durante a ressuscitao, a compresso car-

Figura 4. Compresses torcicas.

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daca adequadamente realizada pode gerar presso arterial sistlica de 60 mmHg a 80 mmHg, mas a presso diastlica muito baixa. O dbito cardaco gerado na compresso torcica no ultrapassa um tero do normal e diminui quando a ressuscitao se prolonga. Para otimizar o fluxo sanguneo, recomenda-se que, durante a ressuscitao, a fora e o ritmo das compresses sejam mantidos. Compresses torcicas sem respiraes de resgate(4) Sabe-se que a respirao de resgate uma tcnica segura e eficaz, que tem salvo muitas vidas. Algumas publicaes, porm, tm demonstrado certa relutncia dos socorristas em realizar a respirao boca-a-boca em vtimas desconhecidas, por medo de contrair doena infecciosa. As evidncias demonstram que a evoluo de pacientes que receberam apenas compresses torcicas sem as ventilaes melhor que quando no so realizadas manobras de ressuscitao em vtima com parada cardaca. Alguns estudos em animais e humanos sugerem que a ventilao com presso positiva no necessria nos primeiros seis a doze minutos de parada. Outros demonstram que o gasping pode manter os parmetros ventilatrios prximos do normal na ressuscitao sem ventilao com presso positiva, pois o dbito cardaco cai para 25% do normal, diminuindo a necessidade ventilatria para manter tima relao ventilao/perfuso. Portanto, a compresso cardaca sem ventilao recomendada apenas nos seguintes casos: quando o socorrista treinado no pode ou no quer fazer as ventilaes; quando o socorrista no-treinado recebe orientaes telefnicas simplificadas. Desfibrilao Na maioria dos adultos com parada cardaca sbita no-traumtica, o ritmo mais freqente a fibrilao ventricular. Por essa razo, o tempo entre o colapso e a desfibrilao determinante para a sobrevivncia. A sobrevivncia de uma parada cardaca por fibrilao cai de 7% a 10% por minuto sem desfibrilao. Portanto, os profissionais de sade devem estar aptos e equipados para promover a desfibrilao o mais rpido possvel em vtimas de morte sbita. A desfibrilao precoce tambm deve ser feita nos hospitais e ambulatrios; portanto, todo o pessoal responsvel pela atendimento de

emergncia deve estar apto a usar o desfibrilador em vtimas de parada cardaca por fibrilao dentro de trs minutos do colapso. Para atingir esse objetivo, todos devem estar treinados e familiarizados com o desfibrilador de sua rea. Reavaliao Aps quatro ciclos de 15 compresses e duas ventilaes, verificam-se sinais de circulao (por 10 segundos). Se no houver sinais de circulao, reiniciar a ressuscitao pelas compresses torcicas; se houver sinais de circulao, avaliar a respirao. Se a respirao estiver presente, colocar a vtima em posio de recuperao, monitorando a respirao e a circulao. Se a respirao estiver ausente, mas com sinais de circulao, promover respirao de resgate, uma ventilao a cada 4 a 5 segundos (de 10 a 12 por minuto) e monitorar os sinais de circulao de tempos em tempos. Se no houver sinais de circulao, continuar a ressuscitao. Parar para verificar sinais de circulao a cada poucos minutos. A ressuscitao no deve ser interrompida, exceto em situaes especficas. Quando houver sinais de circulao e ventilao espontnea adequada, colocar a vtima em posio de recuperao, mantendo a abertura da via area. Ressuscitao cardiopulmonar com dois socorristas Todas as pessoas que prestam atendimento de emergncia, seja por profisso ou por ocupar cargo que exija treinamento em emergncia, devem ser treinadas para realizar a ressuscitao com um e com dois socorristas; quando possvel, deve ser acrescentado treinamento com barreiras e mscara. Na ressuscitao com dois socorristas, um deles deve se posicionar ao lado da vtima e realizar as compresses torcicas; o outro socorrista deve se colocar na altura da cabea da vtima, manter as vias areas abertas, realizar as respiraes de resgate e monitorar o pulso carotdeo. As compresses torcicas devem ser feitas na freqncia de 100 por minuto e a relao deve ser de 15 compresses para cada duas ventilaes. Quando o socorrista que est fazendo as compresses torcicas ficar cansado, os socorristas devem mudar de posio, porm a interrupo das manobras deve ser a menor possvel.

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Desobstruo das vias areas por corpo estranho A completa obstruo das vias areas pode resultar em morte se no for tratada em poucos minutos. A causa mais comum de obstruo das vias areas superiores a lngua durante a perda da conscincia e parada cardiopulmonar. Uma vtima inconsciente pode desenvolver obstruo da via area por causa intrnseca (lngua e epiglote) e por causa extrnseca (corpo estranho). A lngua pode cair para trs e obstruir a faringe; a epiglote pode bloquear a entrada da via area, na vtima inconsciente. Vtimas de trauma facial podem apresentar sangramento e cogulos podem obstruir a via area. A obstruo de via area por corpo estranho relativamente rara e uma causa pouco comum de morte. No comum em casos de afogamento, pois a gua no causa obstruo da via area; portanto, a manobra de desobstruo da via area no usada em vtimas de afogamento. A obstruo de via area por corpo estranho deve ser considerada causa de parada cardiopulmonar em qualquer vtima, especialmente crianas que subitamente param de respirar, ficam cianticas e perdem a conscincia sem causa aparente. Em adultos, normalmente, a obstruo de via area por corpo estranho ocorre durante a alimentao e a carne a causa mais freqente. Entre os fatores associados obstruo de via area por corpo estranho esto as tentativas de ingerir grandes pedaos de comida, elevado teor de lcool e uso de dentadura. O corpo estranho na via area pode causar obstruo parcial ou total. Se a obstruo for parcial, a vtima ser capaz de fazer a troca de ar, que pode ser boa ou m, dependendo do grau de obstruo. Com boa troca de ar a vtima est consciente e consegue tossir fortemente, embora algumas vezes pode-se ouvir um rudo entre as respiraes. Enquanto existir boa troca de ar, encoraja-se a vtima a tossir e o socorrista no deve interferir, mas manter-se atento caso seja necessria alguma atitude. Se a obstruo persistir, o servio mdico de emergncia deve ser ativado. Algumas vtimas de obstruo de via area por corpo estranho podem apresentar m troca de ar, imediatamente, ou, inicialmente, boa troca de ar progredindo para m troca de ar. Os sinais de m troca de ar incluem fraqueza, tosse ineficaz, batimento de asa de nariz durante a respirao, aumento da dificuldade respiratria

Figura 5. Sinal universal de engasgo.

e cianose. Trata-se a pessoa com obstruo parcial das vias areas e m troca de ar como uma obstruo completa a ao deve ser imediata. A completa obstruo das vias areas no permite que a pessoa fale, respire ou tussa. Ela ainda pode estar com as mos ao redor do pescoo. No h passagem de ar. O pblico deve ser encorajado a usar o sinal universal de dificuldade respiratria quando se encontra engasgado (Fig. 5). O socorrista deve perguntar vtima se ela pode falar; caso a vtima no possa falar, isso indica completa obstruo das vias areas e o socorrista deve agir imediatamente. Recomenda-se que socorristas leigos usem a manobra de Heimlich (presso subdiafragmtica ou presso abdominal) para desobstruir as vias areas de uma vtima consciente a partir de um ano de idade, no sendo recomendada para bebs. Tambm recomendada quando usada por profissionais de sade em vtimas inconscientes (adultos e crianas, mas no em bebs). A manobra de Heimlich por meio de presso abdominal eleva o diafragma, aumentando a presso do ar, forando-o para fora dos pulmes, que pode ser suficiente para criar tosse artificial, e expelir o corpo estranho das vias areas. O sucesso do uso da manobra j foi relatado pela imprensa pblica e mdica. Entretanto, o uso da manobra de Heimlich pode causar complicaes, como rompimento de rgos internos, e no deve ser usada se no for realmente necess-

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ria. Portanto, toda vtima que necessite dessa manobra deve ser avaliada, posteriormente, por um mdico. Para minimizar a possibilidade de trauma, a mo no deve ser colocada sobre o processo xifide ou nas bordas das costelas. As mos devem estar abaixo dessas estruturas, porm acima da cicatriz umbilical e na linha mediana. Mesmo quando realizada corretamente, a manobra de Heimlich pode acarretar regurgitao e conseqente aspirao. Manobra de Heimlich em vtima consciente sentada ou em p O socorrista deve ficar atrs da vtima, passar seus braos ao redor do abdome e proceder como se segue: Fechar uma das mos em forma de punho. Colocar o lado do polegar contra o abdome da vtima, na linha mediana acima da cicatriz umbilical e abaixo do processo xifide. Colocar a outra mo sobre a que est fechada, e pression-las contra o abdome da vtima em movimentos rpidos para dentro e para cima. Repetir as compresses abdominais at que o corpo estranho seja expelido ou a vtima se torne inconsciente. Deve haver um intervalo entre as compresses, pois cada movimento deve ser feito distinto e separadamente um do outro. Quando a vtima se torna inconsciente, o sistema de emergncia deve ser acionado. Se o socorrista for leigo, a orientao atual que se inicie a ressuscitao cardiopulmonar, uma vez que as manobras descritas a seguir so muito complexas e de baixa reteno pelo aluno leigo. Cada vez que a via area for aberta (durante os ciclos da ressuscitao), porm, deve-se procurar por algum objeto na garganta e remov-lo, caso seja visualizado. As compresses torcicas da ressuscitao cardiopulmonar, na prtica, podem servir como manobra de desobstruo de via area. Se o socorrista for um profissional de sade, deve passar para a seqncia de desobstruo das vias areas da vtima inconsciente (descrita a seguir). Compresses torcicas em vtimas obesas e mulheres grvidas A presso torcica pode ser uma alternativa para vtimas em estgio final de gravidez ou muito obesas, em substituio manobra de Heimlich. O socorrista deve: Ficar atrs da vtima com os braos sob as axilas e abraar o trax. Colocar a regio do polegar de uma das mos em forma de punho na linha mediana sobre o esterno, com cuidado para no apoiar so-

bre o processo xifide ou arco costal. Colocar a outra mo sobre a primeira e pressionar o trax at que o corpo estranho seja expelido ou a vtima fique inconsciente. Se no conseguir abraar o trax da vtima, podem ser realizadas compresses torcicas com a vtima em decbito dorsal (o socorrista posiciona-se a seu lado; a posio das mos a mesma das compresses torcicas na ressuscitao). Varredura digital e elevao mandbula-lngua A varredura digital deve ser usada somente por profissionais de sade, em vtimas inconscientes. Jamais deve ser utilizada em vtimas conscientes ou em crise convulsiva. O socorrista deve posicionar a vtima com o rosto para cima e proceder aos passos descritos a seguir. Abrir a boca da vtima, segurar a lngua e a mandbula entre seus dedos polegar e indicador, e puxar a lngua para a frente da faringe, onde o corpo estranho pode estar alojado (essa manobra pode, por si s, desobstruir a via area). Colocar o dedo indicador da outra mo dentro da boca da vtima e percorrer as bochechas e a faringe (at a base da lngua). Usar o dedo em forma de gancho, seja para remover o corpo estranho ou para pression-lo contra o lado oposto faringe, e pux-lo para fora. Deve-se tomar muito cuidado para no empurrar o objeto para dentro da faringe. Desobstruo da via area por corpo estranho em vtimas inconscientes profissionais de sade As vtimas de obstruo de via area por corpo estranho podem estar conscientes quando encontradas pelos socorristas e ficar inconscientes; nessa circunstncia, o socorrista saber a causa dos sintomas. Algumas vezes o socorrista pode encontrar a vtima inconsciente e s saber que se trata de obstruo de via area por corpo estranho aps a tentativa de ventilao sem sucesso. Se o socorrista souber que a perda de conscincia decorrente de obstruo de via area por corpo estranho, recomenda-se a seqncia: 1. Ativar o Sistema de Emergncia. Se houver um segundo socorrista, este deve acionar o Sistema de Emergncia enquanto o primeiro atende a vtima. Coloque a vtima em decbito dorsal. 2. Fazer elevao lngua-mandbula, seguida de varredura digital para remover o corpo estranho. 3. Abrir a via area e tentar ventilar; se o trax

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da vtima no se expandir, a cabea deve ser reposicionada e deve ser feita nova tentativa de ventilao. 4. Se no conseguir ventilaes efetivas mesmo aps reposicionamento da cabea, o socorrista deve suspeitar de obstruo de via area por corpo estranho. 5. O socorrista deve se posicionar a cavalo sobre as coxas da vtima e realizar cinco compresses abdominais (manobra de Heimlich). 6. A seqncia elevar lngua-mandbula, varredura digital, tentativas de ventilao e manobras de Heimlich deve ser feita at que a via area seja liberada (ventilao efetiva com expanso do trax) ou at que esteja disponvel suporte avanado (pina Kelly ou Magil ou cricotirotomia). 7. Se a via area for liberada, o socorrista deve verificar a respirao. Se a vtima no estiver respirando, promover as respiraes de resgate, aps verificar os sinais de circulao. Se no houver sinais de circulao, iniciar as compresses torcicas. Para realizar as compresses abdominais em uma vtima inconsciente, o socorrista deve ajoelhar-se sobre as coxas da vtima e colocar a base de uma das mos contra o abdome da vtima, sobre a linha mediana acima da cicatriz umbilical e bem abaixo do processo xifide. Colocar a outra mo diretamente sobre a primeira, e pressionar as mos contra o abdome em movimentos rpidos para dentro e para cima do abdome. O uso de pinas (Magil ou Kelly) para remover corpo estranho permitido apenas se este estiver visvel, podendo ser utilizadas lanternas e laringoscpios para visualizao direta do objeto. A cricotirotomia deve ser feita apenas por profissionais treinados e autorizados a procedimentos cirrgicos. Profissionais de sade desobstruo das vias areas por corpo estranho quando a vtima encontrada inconsciente Se a vtima for encontrada inconsciente, a recomendao a seguinte: 1. Ativar o Sistema de Emergncia. Se um segundo socorrista estiver presente, este deve ativar o Sistema enquanto o primeiro atende a vtima. 2. Abrir a via area e tentar ventilar com as respiraes de resgate. Se o trax no expandir, reposicionar a cabea e tentar novamente a ventilao. 3. Se a vtima no for ventilada adequadamente, mesmo aps o reposicionamento da cabea, o socorrista deve ajoelhar-se sobre as

coxas da vtima e realizar a manobra de Heimlich (5 compresses abdominais, como descrito anteriormente). 4. Aps as 5 compresses abdominais, o socorrista deve abrir a via area usando a elevao da lngua-mandbula e fazer a varredura digital para remover o objeto. 5. O socorrista deve repetir a seqncia ventilar, manobra de Heimlich, elevao da lngua-mandbula e varredura digital, at que a via area seja liberada (objeto removido ou expanso torcica durante a ventilao) ou at que esteja disponvel suporte avanado (pina Magil ou Kelly, cricotirotomia). 6. Se a obstruo for resolvida, o socorrista deve verificar a respirao. Se a vtima no estiver respirando, promover as respiraes de resgate, verificando, posteriormente, os sinais de circulao. Se no houver sinais de circulao, iniciar as compresses torcicas. SEGURANA DO SOCORRISTA: RISCO DE TRANSMISSO DE DOENAS No treinamento de ressuscitao cardiopulmonar com manequins, devem ser respeitadas normas de descontaminao dos manequins a fim de minimizar o risco de transmisso de doenas infecto-contagiosas entre as pessoas em treinamento(5). Nos Estados Unidos, at o momento, aproximadamente 70 milhes de pessoas j realizaram treinamento de ressuscitao cardiopulmonar em manequins e no h relato de complicaes infecciosas. Alunos que sabidamente esto na vigncia de doena infectocontagiosa devem ser convidados a adiar o curso para outra ocasio, aps resoluo da doena. Quanto realizao de respirao boca-aboca em vtimas reais, at o momento no existem relatos de transmisso de hepatite B ou aids. Nas duas ltimas dcadas, existem 15 relatos de transmisso de doena durante a ressuscitao cardiopulmonar real. O risco maior para doenas de transmisso respiratria (Neisseria meningitidis, tuberculose, vrus respiratrios). Sendo assim, qualquer pessoa que tenha realizado respirao boca-a-boca em vtima com doena infecto-contagiosa deve ser tratada como contactante. Sempre que disponvel, deve ser utilizada uma barreira na realizao das respiraes de resgate. Preferencialmente, deve ser utilizada mscara acoplada a bolsa-valva, ou, ento, mscaras com filtros e vlvula de fluxo unidirecional, ou os lenos faciais como terceira opo, pois so menos eficazes, permitindo contato de secreo entre a vtima e o socorrista.

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BASIC LIFE SUPPORT

ADRIANA VADA SOUZA FERREIRA , ELIANA G ARCIA
The basic life support includes the early recognition of victims with the first signs and symptoms of acute coronary syndromes, stroke and airway obstruction; includes the cardiopulmonary resuscitation maneuvers and techniques to relieve foreign-body airway obstruction; includes the attempted defibrillation of patients with ventricular fibrillation or ventricular tachycardia with an automated external defibrillator. The basic life support actions serve as the foundation for emergency cardiovascular care throughout the community. Each community should identify weaknesses in its actions and strengthen each step through cardiopulmonary resuscitation programs, automated external defibrillator available and an optimized emergency medical system. Key words: cardiopulmonary resuscitation, heart arrest, life support care.

(Rev Soc Cardiol Estado de So Paulo 2001;2:214-25) RSCESP (72594)-1083

REFERNCIAS 1. American Heart Association. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2000;102(suppl I):I-22-I-59. 2. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G, Clark LL, Spaite DW, Hardman RG. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med 2000; 343: 1206-9.

3. Dick WF, Eberle B, Wisser G, Schneider T. The carotid pulse check revisited: what if there is no pulse? Crit Care Med 2000;28(suppl):N183-N185. 4. Kern KB. Cardiopulmonary resuscitation without ventilation. Crit Care Med 2000;28(suppl):N186-N189. 5. The Emergency Cardiac Care Committee of the American Heart Association. Risk of infection during CPR training and rescue: supplemental guidelines. JAMA 1989;262: 2714-5.

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