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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR MARIA DE FTIMA BASTOS NBREGA

PROCESSO DE TRABALHO EM ENFERMAGEM NA DIMENSO DO GERENCIAMENTO DO CUIDADO EM UM HOSPITAL PBLICO DE ENSINO

FORTALEZA - CEAR 2006

Maria de Ftima Bastos Nbrega

PROCESSO DE TRABALHO EM ENFERMAGEM NA DIMENSO DO GERENCIAMENTO DO CUIDADO EM UM HOSPITAL PBLICO DE ENSINO

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade, da Universidade Estadual do Cear, como requisito parcial para obteno do grau de mestre. rea de Concentrao: Enfermagem. Orientadora: Profa. Dra. Maria Salete Bessa Jorge

Fortaleza Cear 2006

Universidade Estadual do Cear Mestrado Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade

Ttulo do trabalho: PROCESSO DE TRABALHO EM ENFERMAGEM NA DIMENSO DO GERENCIAMENTO DO CUIDADO EM UM HOSPITAL PBLICO DE ENSINO

Autora: Maria de Ftima Bastos Nbrega

Defesa em: 28/12/2006 Nota obtida: 10,00 com louvor

Conceito obtido: Satisfatrio

BANCA EXAMINADORA

____________________________________ Profa. Dra. Maria Salete Bessa Jorge Universidade Estadual do Cear Orientadora

____________________________________ Profa. Dra. Marluce Maria Arajo Assis Universidade Estadual de Feira de Santana 1 Membro

____________________________________ Profa. Dra. Consuelo Helena Aires de Freitas Universidade Estadual do Cear 2 Membro

____________________________________ Profa. Dra Ana Ftima Carvalho Fernandes Universidade Federal do Cear Suplente

DEDICATRIA

A toda minha famlia, que sempre esteve presente apoiando-me nas conquistas dirias, incentivando-me a batalhar para alcanar meus ideais. Ao meu marido, Lcio, pelo companheirismo, compreenso e por acreditar no meu potencial. Aos meus filhos, Natan e Giulia, pelo amor incondicional, que me inspira cada vez mais a buscar o crescimento profissional.

AGRADECIMENTOS

Deus, por ter me dado equilbrio, serenidade, sade e fora para superar todos os obstculos que apareceram nesta caminhada; por me fazer acreditar em mim, no meu potencial, e por permitir que eu esteja aqui, hoje, fechando mais este ciclo da minha carreira profissional. As minhas eternas companheiras de luta, amizades sinceras que constru na primeira turma do Mestrado Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade. Pela solidariedade, pelas palavras de otimismo, pelos momentos felizes e pelos momentos difceis que conseguimos superar juntas. Aos meus colegas de trabalho, parentes e amigos que me incentivaram e acompanharam nesta caminhada. querida Selda, enfermeira do HUWC que me ajudou na coleta de dados, sendo incansvel na busca dos sujeitos para realizao da entrevista. minha amiga Socorro Veras, que fez a leitura da minha dissertao e projeto de qualificao, procurando ajudar-me a ser mais clara no que procurava dizer. Pelos momentos em que teve que ouvir minhas queixas, minhas lgrimas de desnimo e por sempre procurar me reerguer. A minha amiga, Lucilane, que foi uma das maiores incentivadoras para que eu fizesse esse mestrado, por ter me ajudado a crescer como pesquisadora, pelos muitos momentos bons que passamos, a produzir artigos e compartilharmos as minhas primeiras publicaes. A Raimunda, pelas suas oraes sempre em busca de me dar proteo e estmulo. Dayse, Diretora de Enfermagem do HUWC, por ter me concedido todos os documentos do servio de enfermagem, para que eu procedesse anlise, sem negar-se em nenhum momento em que precisei, em me ajudar com informaes relevantes sobre a dinmica do trabalho na instituio. Ao Dr. Silvio Furtado, Diretor Geral do HUWC, por ter concedido minha liberao do trabalho para a realizao do mestrado. As minhas companheiras de trabalho, do Servio de Educao Continuada em Enfermagem SECEn e atualmente, do Centro de Estudos para Acadmicos e Profissionais em Sade CEAPS por terem compreendido o meu afastamento e assumido com competncia as atividades do(s) referido(s) setor(es) em minha ausncia, e por torcerem pelo meu sucesso, confortando-me sempre que batia o desnimo e incentivando-me a perseguir em busca dos meus objetivos. minha orientadora, Profa. Maria Salete Bessa Jorge, pelo apoio, pela oportunidade de ampliar meus horizontes de conhecimento, pelo exemplo de mulher guerreira, que com muito otimismo, conduziu-me ao longo dessa trajetria acadmica.

A Profa. Marluce Arajo Assis, pelas orientaes de leitura, por me fazer conhecer uma nova dimenso do gerenciamento em enfermagem e por estar sempre disposta a ajudar. s Profas Consuelo Helena Aires de Freitas e Ana Ftima Carvalho Fernandes, membro efetivo e suplente, respectivamente, da minha Banca Examinadora, pelas valorosas contribuies dadas a construo final do estudo. A todos aqueles que compem o Mestrado Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade, coordenadores, docentes, colaboradores e em especial secretria Rafaela, por nos receber sempre com educao e boa vontade. Ao Hospital Universitrio Walter Cantdio/Universidade Federal do Cear, onde exero minha profisso de enfermeira, por ter me concedido tempo para fazer este mestrado. A Fundao Cearense de Amparo a Pesquisa FUNCAP, pelo apoio financeiro como bolsista. A todos os profissionais do HUWC (Diretora de Enfermagem, Coordenadoras, enfermeiros gerentes, enfermeiros assistenciais, tcnicos e auxiliares de enfermagem) que colaboraram como sujeitos desta pesquisa, atravs de seus depoimentos, suas experincias, que me receberam de forma to calorosa, minha eterna gratido. queles que, porventura eu tenha esquecido de citar o nome, minhas desculpas e meus sinceros agradecimentos. Vocs, com certeza, fazem parte desta estria.

RESUMO

Estudo sobre o processo de trabalho em enfermagem hospitalar na dimenso do gerenciamento do cuidado em um Hospital Pblico de Ensino de Fortaleza-Cear, com os objetivos de: Analisar a organizao do trabalho (processo de trabalho) no gerenciamento do cuidado da equipe de enfermagem em uma unidade hospitalar pblica de ensino de Fortaleza-Cear no modelo clnico de interveno, considerando: objeto, agentes, tecnologias, produtos e finalidades do trabalho em enfermagem; descrever as atividades gerenciais desenvolvidas pela equipe de enfermagem e suas articulaes com as tecnologias produzidas no cotidiano hospitalar e compreender as concepes de trabalho gerencial da equipe de enfermagem que atua na referida unidade hospitalar pblica de ensino. Trata-se de um estudo qualitativo realizado no perodo de julho a setembro/2006, em um hospital pblico federal de ensino localizado em Fortaleza-Ce, onde utilizamos como tcnica de coleta de dados a observao assistemtica e a entrevista semi-estruturada. Os sujeitos do estudo formam 21 profissionais de enfermagem distribudos entre trs grupos de representao: grupo I (gestores de enfermagem - 11); grupo II (enfermeiros assistenciais 05) e grupo III (tcnicos e auxiliares de enfermagem 05). A anlise dos dados foi orientada pela anlise de contedo de Minayo. Os resultados revelam que o processo de trabalho em enfermagem na referida instituio marcado pela distinta separao entre as atividades assistenciais e administrativo-burocrticas, onde ainda h predominncia dos modelos clssicos de gerenciamento, fundamentados nas Teorias Gerais da Administrao, com enfermeiros gerentes muito voltados para atividades burocrticas e resoluo de conflitos e enfermeiros assistenciais, juntamente com tcnicos e auxiliares de enfermagem assumindo o cuidado ao paciente. Mas este cuidado fragmentado, tecnicista, existindo predomnio das tecnologias leve-duras e duras. Os enfermeiros se sentem com pouca autonomia e solicitam capacitao para o exerccio da funo gerencial, assim como reviso dos seus papis. Mesmo diante dessas dificuldades, os profissionais mostram-se comprometidos e envolvidos com o trabalho. A implantao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem um avano, que est em processo de construo e representar uma aproximao do enfermeiro com o cuidado integral. Como proposta para reorganizao do processo de trabalho em enfermagem na referida instituio, centrada no modelo tecno-assistencial, com a finalidade de promover a cura, sugerimos que sejam feitas reflexes crticas quanto ao contexto atual, desenvolvendo um trabalho contnuo com o grupo de gerentes para reviso de suas competncias, capacitao e a implantao de uma rede de auto-ajuda (rede de gerentes), onde o modelo de gesto colegiada fosse aplicado para que, compartilhando experincias e saberes, os mesmos possam redefinir e aprimorar sua prtica, a partir de que surgir uma enfermagem mais autnoma e voltada para as tecnologias leves e a ateno ao cliente sob os princpios da integralidade.

ABSTRACT

This study is about the work process in hospital nursing in the dimension of care administration in a Teaching Public Hospital in Fortaleza-Cear. It has as objectives: to analyze the work organization (work process) in the care administration of the nursing team in a teaching public hospital in Fortaleza-Cear in the clinical model of intervention, considering: object, agents, technologies, products and purposes of the nursing work; to describe the managerial activities developed by the nursing team and their articulations with the technologies produced in the hospital daily and to understand the conceptions of managerial work of the nursing team that acts in the referred teaching public hospital. This is a qualitative study accomplished in the period of July to September/2006, in a federal teaching public hospital in FortalezaCe, where we used as technique of data collection the systemic observation and the semi-structured interview. The subjects of the study form 21 nursing professionals distributed among three representation groups: group I (nursing managers - 11); group II (assistance nurses - 05) and group III (technicians and assistant nurses 05). The data analysis was guided by the analysis of content of Minayo. The results reveal that the work process in nursing in the referred institution is marked by the different separation among the assistance activities and administrative-bureaucratic, where there is still predominance of the classic administration models, based in the Administration General Theories, with managers nurses working with the bureaucratic activities and conflicts resolution and assistances nurses, together with technicians and assistant assuming patient care. This care is fragmented, technical, existing prevalence of the light-hard and hard technologies. The nurses feel with little autonomy and they request training for the managerial function exercise, as well as revision of their roles. Even due to those difficulties, the professionals are committed and involved with the work. The implantation of the Systemization Attendance Nursing is a progress, that it is in construction process and will represent an approach of the nurse with the integral care. As proposal for reorganization of the nursing work process in the referred institution, centered in the model technoassistance, with the purpose of cure promoting, we suggested that are made critical reflections as for the current context, developing a continuous work with the managers' group for revision of their competences, training and the implantation of solemnity-help net (managers' net), where the administration model was applied so that, sharing experiences and knowledge, the same ones can redefine and to perfect the practice, and an autonomous nursing will appear and will be turned around the light technologies and the customer attention under the beginnings of the integrality.

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SUMRIO RESUMO ABSTRACT LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS LISTA DE QUADROS CAPTULO I CONSTRUO DO OBJETO DE ESTUDO
7 8 11 12 13 14 18 23 23 28

1.1 APROXIMAO E ENVOLVIMENTO COM O OBJETO DE ESTUDO 1.1.1 O recorte do objeto e os pressupostos tericos 1.2 CAMINHO TERICO 1.2.1 O processo de trabalho em sade 1.2.2 O trabalho em sade e a gerncia 1.2.3 A construo histrica da enfermagem no espao hospitalar - o processo de trabalho e o foco na gerncia 31

CAPTULO II TRAJETRIA METODOLGICA

2.1 TIPO DE ESTUDO 2.2 CAMPO EMPRICO DO ESTUDO 2.3 SUJEITOS DO ESTUDO 2.4 TCNICA DE COLETA DE DADOS 2.5 CAMINHO METODOLGICO DO ESTUDO 2.5.1 Etapa exploratria 2.5.2 Coleta de dados 2.5.3 Anlise dos dados

38 39 39 40 42 44 44 45 48

CAPTULO III PROCESSO DE TRABALHO EM ENFERMAGEM HOSPITALAR NA DIMENSO DO GERENCIAMENTO DO 54 CUIDADO EM UM HOSPITAL PBLICO DE ENSINO
3.1 O CONTEXTO DA ENFERMAGEM EM UM HOSPITAL PBLICO E A ORGANIZAO DO SEU PROCESSO DE TRABALHO 56 3.1.1 As ferramentas analisadoras 57 3.1.2 O processo de trabalho 62 3.1.3 O contexto 72 3.2 AUTONOMIA E VNCULO NA CONSTRUO DA PRTICA EM ORGANIZAES DE SADE 79 3.2.1 O vnculo com a instituio e sua prtica 79 3.2.2 As habilidades do enfermeiro 82 3.2.3 A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem 84 3.2.4 Autonomia e poder 86 3.2.5 O desenvolvimento profissional 95 3.3 AS TEIAS DE RELAES ENTRE OS DIFERENTES SUJEITOS QUE INTEGRAM A PRTICA DO CUIDAR EM ENFERMAGEM 101 3.3.1 As relaes no interior da equipe 101 3.3.2 As relaes multiprofissionais 108 3.4 O GERENCIAMENTO EM ENFERMAGEM CONCEPES DE UMA EQUIPE EM BUSCA DA IDENTIDADE PROFISSIONAL 114

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CAPTULO IV CONSIDERACOES FINAIS REFERNCIAS APNDICES

APENDICE A: ROTEIRO DE OBSERVAO ASSISTEMTICA APENDICE B: ROTEIRO PARA ENTREVISTA (ENFERMEIRO) APENDICE C: ROTEIRO PARA ENTREVISTA (TCNICOS E AUXILIARES DE ENFERMAGEM) APENDICE D: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

136 146 155 156 157 158 159 160 161

ANEXO
ANEXO A: PARECER DO COMIT DE TICA

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

COREn SUS SER UFC HUWC TCL MS Arts. TGA ECG SAE NANDA

Conselho Regional de Enfermagem Sistema nico de Sade Secretaria Executiva Regional Universidade Federal do Cear Hospital Universitrio Walter Cantdio Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Ministrio da Sade Artigos Teoria Geral da Administrao Eletrocardiograma Sistematizao da Assistncia da Enfermagem North American Diagnosis Association

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LISTA DE QUADROS

QUADRO 1.

Distribuio dos informantes escolhidos para amostra, por segmento, cargo e categoria profissional. Fortaleza-CE, 2006. 42 Grupo de participantes do estudo. Representao dos componentes do Grupo I. Representao dos componentes do Grupo II. Representao dos componentes do Grupo III. Primeiro recorte para anlise de contedo por entrevistado. Confronto dos depoimentos do Grupo I. Confronto dos ncleos de sentido entre os Grupos I, II e III. Confronto dos corpus de comunicao entre os Grupos I, II e III. 46 47 47 48 50 51 51 52

QUADRO 2. QUADRO 3. QUADRO 4. QUADRO 5. QUADRO 6. QUADRO 7. QUADRO 8. QUADRO 9.

QUADRO 10. Representao dos documentos de acordo com a codificao. 53

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CAPTULO I CONSTRUO DO OBJETO DE ESTUDO

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1.1 APROXIMAO E ENVOLVIMENTO COM O OBJETO DE ESTUDO

Quando fomos estimuladas a definir a temtica a qual iramos nos dedicar para desenvolver a pesquisa, rebuscamos na memria e capturamos os elementos da nossa vivncia como enfermeira, e os vrios questionamentos e reflexes desenvolvidas durante esses anos acerca do processo de trabalho em que estvamos inseridas. Reportamo-nos, ento ao inicio da nossa trajetria profissional, em agosto de 1990 quando recm-formada, conseguimos nosso primeiro emprego em uma instituio hospitalar privada. Passamos a trabalhar ento, 44 horas semanais (oito horas dirias segunda a sexta e quatro horas no final de semana, intercaladas entre sbados e domingos), desempenhando funes quase que exclusivamente administrativas. A formao acadmica que havamos recebido nos conferia certa segurana no desenvolvimento de atividades assistenciais, visto que dominvamos toda a seqncia dos procedimentos de enfermagem (desde a tcnica de lavagem das mos at o preparo do corpo aps a morte), conhecamos os processos fisiopatolgicos, desenvolvamos com habilidade o processo de enfermagem da Wanda Horta1, mas no sabamos lidar com a equipe de enfermagem, com tomada de deciso, com problemas do cotidiano da equipe. O pouco que havamos conhecido nessa rea, se resumia a discusses de textos em sala de aula e dos modelos de escala de servio, e estgios de observao da dinmica dos servios de enfermagem, nos hospitais por onde passvamos durante o curso. A vivncia, o cotidiano das relaes interpessoais, os conflitos do dia a dia, ns no tnhamos a propriedade para assumi-los. O hospital em questo contava com uma diretoria nova, que o havia recebido com inmeros problemas no servio de enfermagem, dentre estes:
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Wanda de Aguiar Horta, enfermeira brasileira, na dcada de 60 props que o processo de enfermagem estivesse fundamentado na teoria das necessidades humanas bsicas, afirmando que suas manifestaes ou alteraes explicitadas por meio de sinais e sintomas, verbalizadas ou no, caracterizavam um problema de enfermagem, e, portanto, exigiam cuidado profissional do enfermeiro. (MIRANDA, 2002).

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1. predominncia de trabalhadores sem qualificao (atendentes de enfermagem), que estavam acostumados a tomar conta de tudo, resistentes hierarquia, cheios de vcios, inclusive sendo responsveis pela superviso da equipe nos finais de semana e servios noturnos (s funcionrias mais antigas e de confiana do Diretor clnico era delegado o papel de supervisor, um cargo que na realidade se restringia em vigiar o grupo para posteriormente, prestar contas aos patres do desempenho detalhado de cada funcionrio). 2. quadro de enfermeiros insuficiente (o que na realidade j estava causando problemas com o Conselho Regional de Enfermagem COREN, pela exigncia por lei2 na manuteno de enfermeiro no cargo de gerncia e superviso da equipe). 3. baixa qualidade na assistncia prestada ao cliente (conseqente de todas estas dificuldades j apontadas). Com a expectativa de que ns pudssemos ajud-lo a modificar este quadro to indesejado que se apresentava e que repercutia significativamente na imagem da instituio enquanto prestadora de cuidados de sade, o Diretor nomeou-nos enfermeira-chefe do Hospital3. Para situarmos melhor o contexto em que estvamos sendo inseridas, caracterizaremos a instituio hospitalar, de acordo com aquele momento histrico. Tratava-se de uma instituio hospitalar ligada a uma organizao religiosa pertencente Ordem dos Camilianos (procedentes de Roma), que no Brasil se instalara em 1930, na Vila Pompia Estado de So Paulo, com a misso de zelar pelas atividades de formao religiosa e de pastoral da sade, como tambm se estendendo s aes de assistncia sade e assistncia social. No Brasil, vrios hospitais foram doados aos camilianos, sendo os mesmos administrados conforme os preceitos religiosos predominantes na poca. A doao do hospital em destaque ocorreu em 1989, pelo Instituto de Previdncia do Clero do Estado. (PROVNCIA CAMILIANA BRASILEIRA, 2006). Retornando ao cenrio de origem, o hospital em questo contava com 60 leitos, distribudos em trs pavilhes (porte vertical), onde constava de clnicas
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Lei 7498/86, Art. 11 O Enfermeiro exerce todas as atividades de Enfermagem, cabendo-lhe: I privativamente: a) direo do rgo de Enfermagem integrante da estrutura bsica da instituio de sade, pblica ou privada, e chefia de servio e de unidade de Enfermagem. (COREn, 2006). 3 Enfermeira-chefe era o nome dado enfermeira responsvel pela administrao do servio de enfermagem daquela instituio hospitalar.

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mdicas e cirrgicas, centro cirrgico, centro obsttrico (sala de parto, pr-parto), clnica obsttrica, berrio, unidade especializada em oncologia e unidade de terapia intensiva. Havia apartamentos (particular e convnios) e enfermarias; era mantido predominantemente pela verba do SUS e complementada pelos convnios e particulares. Contava com uma equipe de enfermagem constituda de um quadro bastante reduzido de enfermeiros e com predomnio de atendentes de enfermagem. Dentre as decises tomadas enquanto atuamos como chefe de enfermagem na referida instituio (onze meses), podemos citar: recrutamento e seleo de novos profissionais de enfermagem (enfermeiros e auxiliares) para substituir os funcionrios que no se adequavam s mudanas exigidas pela atual administrao; instituio de normas e rotinas de funcionamento para disciplinar e padronizar as atividades desenvolvidas, definio de papis; aplicao de medidas disciplinares como advertncias, suspenses aos profissionais que no cumpriam as determinaes institudas; entre outras. Fizemos algumas modificaes considerveis naquele hospital,

contratamos profissionais mais qualificados, aumentamos o quadro de enfermeiros, capacitamos os profissionais j existentes atravs de treinamentos ministrados, alm de termos contribudo com o nosso potencial de profissional enfermeiro como cuidador, pois por muitas vezes estivemos a beira do leito tentando prestar um cuidado mais humanizado. Mas somos cientes que, como gerente de enfermagem nos deixamos dominar muito pelo poder, pelos interesses organizacionais, puramente burocrticos e aprendemos que preciso resgatar o que tem de melhor no ser humano, buscar no seu contexto, na sua essncia, as suas potencialidades. preciso trabalhar COM a equipe e PARA o paciente, estes sim, so o nosso foco de ateno. Aps esta primeira experincia, passamos a questionar a dicotomia existente entre o que vivencivamos na prtica, no cotidiano de trabalho e o que nos era apresentado nos bancos da universidade. Posteriormente, passamos a trabalhar como professora de curso profissionalizante de enfermagem, experincia que nos permitiu conhecer mais de

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perto os profissionais de nvel mdio e compreender a relao existente entre estes e os enfermeiros. Passamos ento a desmistificar a imagem que havamos formado de total domnio do poder por parte do enfermeiro, e subalternidade dos auxiliares e tcnicos de enfermagem e compreendemos que a relao interpessoal desenvolvida no espao de trabalho da enfermagem deve ser permeada de muito dilogo, companheirismo, respeito e tica. Em 1994, ingressamos como enfermeira por concurso pblico, no hospital que hoje serve de campo de investigao para nossa pesquisa, sendo designada pela Diretora de Enfermagem da referida instituio para trabalhar em uma unidade de clnica mdica. Foram cinco anos de trabalho nesta unidade, como enfermeira assistencial. Privaremos-nos de relatar com detalhes a nossa trajetria como enfermeira assistencial na referida instituio para no induzir nenhum julgamento prvio dos fatos que iremos apresentar no decorrer da apresentao dos resultados do estudo. Salientamos apenas que este foi mais um motivo que nos inquietou na necessidade de aprofundar o conhecimento nessa rea, em busca de resposta as nossas inquietaes. Em 2001, passamos a trabalhar como enfermeira do Servio de Educao Continuada em Enfermagem, setor responsvel pelo acompanhamento e

coordenao de estgios, pesquisas e eventos na rea, desenvolvimento de cursos de capacitao e treinamentos para enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem e assessoria Diretoria de Enfermagem e sua equipe de Coordenadores e Gerentes de Unidade, para o desenvolvimento da equipe e a prestao da assistncia de enfermagem com qualidade. Como enfermeira do servio de educao continuada em enfermagem tivemos a oportunidade de acompanhar de perto a dinmica de trabalho do corpo diretivo da enfermagem, suas dificuldades, as mudanas institudas e suas repercusses, compartilhando das dificuldades e assessorando na tomada de decises.

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conhecimento

da

temtica

fora

complementado

por

duas

especializaes na rea: em 1995, o curso de especializao em Administrao Hospitalar e em 2004, o curso de Especializao em Gesto Universitria. Este ltimo culminando com a produo da monografia intitulada: Perfil Gerencial dos Enfermeiros de um Hospital Pblico de Ensino de Fortaleza-CE. (NBREGA, 2005), onde apresentamos o perfil dos enfermeiros gerentes de unidades de um hospital pblico federal considerando os aspectos scio-demogrficos, a capacitao na rea de gesto, experincia anterior, caractersticas inerentes ao cargo que os mesmos possuem e as atividades gerenciais desenvolvidas na Instituio. As vrias vertentes aqui apresentadas culminaram com o interesse pelo aprofundamento da temtica e a busca de respostas para as questes encontradas no nosso cotidiano de trabalho, ora como enfermeiro-gerente, ora enfermeiroassistencial, outro momento discente ou assessor, professor. A verdade que, seja qual for a oportunidade que nos dada, as relaes de trabalho precisam ser revistas, refletidas e transformadas para o alcance de objetivos comuns.

1.1.1 O recorte do objeto e os pressupostos tericos Falar sobre o processo de trabalho em enfermagem nos remete a buscar a sua histria na organizao do processo de trabalho na indstria e em outros setores da economia, fundamentado em estruturas produtivas, hierrquicas e mecanicistas que marcaram a sua gnese, e se propagaram para os trabalhadores da sade, e particularmente, da enfermagem. Nogueira (1997) considera que o processo de trabalho em sade contempla trs aspectos fundamentais: a natureza formativa dos profissionais de sade, a gesto e gerncia dos servios e a produo propriamente dita. A dimenso da gerncia dos servios, na opinio do autor, no tarefa fcil, pois a direcionalidade dos atos tcnicos produzidos na sade depende do comportamento dos profissionais que a compem.

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O trabalho em sade um servio que no se realiza sobre coisas ou sobre objetos, como acontece na indstria; d-se, ao contrrio, sobre pessoas, e, mais ainda, com base numa intercesso partilhada entre o usurio e o profissional, na qual o primeiro contribui para o processo de trabalho, ou seja, parte desse processo. (RODRIGUES; ARAJO, 2006, p. 2).

Esta viso coisificada do sujeito, na relao profissional nos servios de sade ainda perpassa a organizao do trabalho e tem sido ponto de crtica entre autores que vislumbram uma relao mais flexvel, dinmica e cooperativa, pautada no dilogo e na construo coletiva, onde o homem seja sujeito imerso na histria e na sociedade, com capacidade de reagir ao contexto, com autonomia, buscando satisfazer os seus interesses e necessidades (CAMPOS, 2000). O mesmo autor, havia relatado que as organizaes de sade dificilmente tm se preocupado em produzir sujeitos sociais, pela sua prtica gerencial em controlar os trabalhadores, ao invs de estimul-los a se constiturem como sujeitos autnomos e responsveis. Falando especificamente do processo de trabalho em enfermagem, Leopardi, Gelbecke e Ramos (2001) concordam que o mesmo configura-se em uma combinao de trs aes bsicas que se complementam: cuidado, educao e gerncia dos servios de enfermagem. Estas aes direcionam-se para o atendimento s necessidades do individuo e desenvolvem-se de maneira interligada. Trataremos neste estudo de uma dessas faces do processo de trabalho do enfermeiro o gerenciamento no por considerarmos de maior importncia, mas pelo interesse despertado pelo tema em virtude da nossa trajetria profissional e pelas inquietaes advindas do cotidiano de trabalho em instituio hospitalar pblica de ensino, em que vivenciamos a dinmica organizacional do servio de enfermagem, em doze anos de servio. O gerenciamento dos servios de enfermagem, em instituies de sade constitui-se em uma atividade extremamente complexa e polmica visto que exige dos profissionais, competncias peculiares para a implementao de estratgias adequadas ao atual contexto.

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Apesar de obter, na sua formao acadmica, conhecimentos acerca do processo gerencial, o enfermeiro ainda vivencia conflitos e incertezas no decorrer da sua atuao especfica nesta rea. Isto se d, na opinio de Trevisan et al. (2002), pelo fato deste incorporar funes gerenciais ao seu trabalho, que se somando s demais atribuies, gera uma dicotomia entre o que se espera do enfermeiro, na viso dos tericos de enfermagem, e o que se verifica na sua ao cotidiana nas instituies de sade. Estudos de Ciapone e Kurcgant (2004, p. 401) confirmam
A necessidade da participao da academia e dos servios, num esforo conjunto para rever as prticas e as intervenes necessrias, no mbito gerencial, repensando as dicotomias existentes entre os propsitos e projetos de formao da fora de trabalho em sade e propsitos e projetos dos servios, implicando em mudanas na viso de mundo, de idealista para realista.

Concordamos com Trevisan et al. (2002) quando falam que ainda ocorre com os enfermeiros gerentes a cobrana para que cumpram normas e regulamentos burocrticos, observem a hierarquia de autoridade e no se desviem para o novo e inesperado, ou para fatos no contemplados no esquema. As gerentes de enfermagem, muitas vezes, assumem o cargo em situaes emergenciais, quando da necessidade de mudana de postura administrativa ou nas relaes de trabalho dentro da unidade, se deparando com conflitos e problemas de difcil resoluo, que exigem do gestor poder de negociao, maturidade, experincia e discernimento para desenvolver suas aes de modo a satisfazer s necessidades do cliente (paciente), do corpo funcional (constitudo de profissionais de extrema heterogeneidade, principalmente no aspecto atitudinal, e da administrao, diante da falta de recursos financeiros, humanos e materiais). Observamos que a capacitao para o exerccio da gerncia, na maioria das vezes, no o pr-requisito considerado, at mesmo pela grande recusa por parte dos enfermeiros em aceitar o cargo.

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A importncia da prtica de gesto, bem como a participao dos enfermeiros e o espao que ocupam na dinmica do processo organizacional das instituies de sade contemporneas, remete-nos a pensar no carter complexo e polmico da gesto, que, por conseguinte constitui-se desafio terico-prtico para os gestores do setor sade, especialmente os enfermeiros, que tm sobre si responsabilidades de gerir unidades e servios. (FERRAZ; GOMES; MISHIMA, 2004, p. 395).

Baseados nestes conhecimentos, levantamos os seguintes questionamentos: Como se organiza o trabalho no gerenciamento do cuidado da equipe de enfermagem em um hospital pblico de ensino de Fortaleza-Cear? Quais os elementos que compem as atividades gerenciais da equipe de enfermagem e suas articulaes com as tecnologias produzidas no referido espao hospitalar? Quais as concepes da equipe de enfermagem sobre o trabalho gerencial em uma unidade hospitalar pblica de ensino?

No sentido de compreender essa realidade a pesquisa objetiva: Analisar a organizao do trabalho (processo de trabalho) no gerenciamento do cuidado da equipe de enfermagem em uma unidade hospitalar pblica de ensino de Fortaleza-Cear no modelo clnico de interveno, considerando: objeto, agentes, tecnologias, produtos e finalidades do trabalho em enfermagem; Descrever as atividades gerenciais desenvolvidas pela equipe de

enfermagem e suas articulaes com as tecnologias produzidas no cotidiano hospitalar; Compreender as concepes de trabalho gerencial da equipe de enfermagem que atua na referida unidade hospitalar pblica de ensino.

Fundamentados nesses objetivos, elaboramos os seguintes pressupostos tericos: O processo de trabalho do gerenciamento do cuidado nuclear no campo das prticas de enfermagem hospitalar e constitui-se em um processo histrico;

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No processo de trabalho dos enfermeiros em hospital de ensino, os mesmos continuam desenvolvendo prticas gerenciais de enfermagem pautadas nos modelos funcionalistas e burocrticos;

As relaes sociais estabelecidas entre os gerentes de enfermagem e os diferentes interlocutores da sade em instituies de ensino pblicas, que produzem os servios de sade devem ser compreendidos a partir do reconhecimento dos conflitos e interesses diferenciados entre os sujeitos; suas representaes (enquanto cargo executivo) so portadores de ideologias e vises de mundo diferentes na conformao de suas prticas de gerenciamento.

O estudo apresenta relevncia pelas reflexes suscitadas acerca do processo de trabalho do enfermeiro gerente da instituio hospitalar de ensino, como tambm pela contribuio que poder gerar para a implementao de um programa de gesto participativo, democrtico, vivel que venha a desenvolver e promover excelncia no ensino, na pesquisa e ateno sade, com responsabilidade social, integrado ao modelo de sade vigente (BARROS FILHO, 2004). Considerando a problemtica da gesto dos servios de sade, os meios muitas vezes inadequados de escolha de profissionais com o perfil adequado para assumir o papel de gestor, a fragilidade na formao acadmica dos enfermeiros na rea de gesto, comumente distante da prtica e as falhas na capacitao dos enfermeiros para assumir a funo de gerentes, que se constituem em pequenos cursos, sem continuidade que propomos este estudo visando o conhecimento da realidade e a mudana deste paradigma. O estudo justifica-se visto que possibilitar a produo de novas pesquisas na rea em questo, de modo a transformar as prticas gerenciais encontradas no cotidiano, em relaes mais integralizadas, democrticas e construtivas.

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1.2 CAMINHO TERICO

1.2.1 O processo de trabalho em sade Para iniciarmos uma reflexo acerca do processo de trabalho em sade preciso compreender alguns dos seus conceitos bsicos. Etimologicamente, a palavra trabalho deriva de tripalium (instrumento de tortura utilizado para punir criminosos, que ao perderem a liberdade, eram submetidos ao trabalho forado), passando a idia inicial de sofrimento, desqualificao, castigo. Posteriormente, passou a ser reconhecido como oficio, tendo na lngua portuguesa o significado de atividade, ocupao, algo contrrio ao lazer. (CODO; SAMPAIO; HITOMI, 1993). At o Cristianismo, o trabalho era visto como forma de enriquecimento, mas tendo como conseqncia o distanciamento de Deus. Esta idia foi trazida na Bblia, segundo Lima (2001, p. 73), no livro do Gnesis, que relata que, perante a desobedincia de Ado e Eva, Deus os condenou com o trabalho, ou seja, que a partir daquele momento, estes somente poderiam se alimentar se arrancassem o alimento custa de penoso trabalho [...]. Os valores culturais, as crenas, os mitos tiveram grande influncia na percepo do trabalho como algo negativo, que era conferido como uma sentena e no como uma forma de subsistncia. Marx trouxe outra conotao ao trabalho, desmistificando as idias do senso comum, e levando o homem a refletir sobre ele. Este atribui relao entre o trabalho, o homem e a natureza, conferindo ao homem a capacidade para atuar ativamente neste processo, modificando-o, impulsionando-o e controlando-o (MISHIMA et al., 1997). O homem
[...] defronta-se com a natureza como uma de suas foras. Pe em movimento as foras naturais de seu corpo, braos e pernas, cabea e mos, a fim de apropriar-se dos recursos da natureza, imprimindo-lhes forma til vida humana. Atuando assim sobre a natureza externa e modificando-a, ao mesmo tempo modifica sua prpria natureza. (MARX, 1980, apud MISHIMA et al., 1997, p. 269).

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Essa nova viso de trabalho, instituda por Marx, desfaz a conotao negativa que se tinha deste, visto como castigo, transformando-a em trabalho defendido como labor. Essa nova percepo coloca no homem a idia de trabalhador produtivo, oriunda do mercantilismo e capitalismo. (FRIGOTTO; CIAVATTA, 2003). Essa idia de produtividade do trabalho se propaga por todas as esferas da sociedade e o homem passa a ser visto como um meio para atingir as finalidades capitalistas, que vale pelo que produz. Outro aspecto importante referido por Mishima et al. (1997), o reconhecimento de trs caractersticas fundamentais no trabalho humano: a sociabilidade, a historicidade e a intencionalidade. Diferente do trabalho do animal, o homem pode, separadamente do ato prprio do trabalho em si, pensar o que ir realizar. Merhy, no texto em busca do tempo perdido: a micropolitica do trabalho em sade (MERHY, 2006), descreve uma comparao feita por Marx entre o trabalho de um arquiteto e o trabalho de uma abelha, que retrata esta intencionalidade. Segundo Marx, uma abelha para produzir sua moradia (a colmia), segue sempre o instinto e como se estivesse obedecendo a um cdigo fixo, a produz sempre da mesma forma. Ou seja, ela repete os mesmos rituais, com os mesmos materiais, gerao a gerao. J o homem-arquiteto, para construir uma moradia, ele a projeta mentalmente, antes mesmo da concretizao da obra, ao processo de trabalho em si; e tem a autonomia de, a cada nova casa que ir projetar, criar um novo modelo, de acordo com as suas expectativas. Vale ressaltar outra diferena encontrada entre o trabalho do homem e o da abelha, que a abelha o planeja no momento da execuo e o homem tem a liberdade de planej-lo e posteriormente execut-lo. Fazendo uma breve sntese da viso capitalista do trabalho, este comeou a ser valorizado a partir da revoluo industrial (sculo XIX), quando o homem foi visto como meio de produo de capital. A revoluo industrial trouxe

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ainda a diviso social do trabalho, com a fragmentao das tarefas, a hierarquia, o controle e a necessidade de coordenao das atividades. (BRAVERMANN, 1987). Importante se faz que estabeleamos alguns conceitos elaborados por Merhy (2006) para a compreenso do processo de trabalho. Utilizaremos, portanto o exemplo relatado pelo autor, que se refere ao trabalho do marceneiro. Segundo Merhy (2006), para que o marceneiro produza uma cadeira, ele utiliza alguns componentes: o trabalho em si que o ato prprio de executar a operao, o conjunto de elementos utilizados como matria prima (madeira, prego) e as ferramentas (martelo, serrote) utilizadas por ele para a produo da cadeira. Estes trs elementos reunidos no produzem uma cadeira, se no forem articulados, atravs de um certo modo de organizao, com uma determinada finalidade, pela ao e desejo do marceneiro. Para chegar ao produto final, o marceneiro utilizou sua sabedoria; sem ela, no haveria produo da cadeira, mas simplesmente um amontoado de materiais. Observamos que estas ferramentas e a matria prima so produto de um trabalho anterior, ou seja, um dia foram produzidas por outro marceneiro atravs de um trabalho em ato; um dia foram trabalho vivo mas hoje so denominadas trabalho morto, esto cristalizados. sabedoria utilizada pelo marceneiro, para produzir a cadeira, com um modelo que o agrade, ou agrade quele sujeito que o encomendou, chamamos de saberes tecnolgicos ou um certo modo de saber fazer algo. Interessante ressaltar que este um processo dinmico, ou seja, a cadeira que hoje trabalho vivo, amanh se transformar em trabalho morto. Ao trabalho vivo, chamamos de instituinte, ou seja, que est em ao e ao trabalho morto, que est cristalizado, chamamos de institudo. Esses conceitos (institudo e instituinte) foram trazidos por Foucault, e se referiam s crticas s instituies tradicionais institudos, e a insero de comportamentos no convencionais instituinte. (TESTA, 2006, p. 57).

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Interessante lembrar que o homem tem autonomia, aqui denominada por Merhy de autogoverno, para se utilizar (ou no) desse trabalho morto (institudo) na realizao do seu trabalho vivo (instituinte). Estabelecendo correlao destes conceitos de Merhy et al. (2006, p. 120121), com o trabalho em sade, afirmam que
O trabalho em sade no pode ser globalmente capturado pela lgica do trabalho morto, expresso nos equipamentos e saberes tecnolgicos estruturados, pois o seu objeto no plenamente estruturado e suas tecnologias de ao mais estratgicas se configuram em processos de interveno em ato, operando como tecnologias de relaes, de encontros de subjetividades, para alem dos saberes tecnolgicos estruturados.

As tecnologias envolvidas no trabalho em sade foram classificadas por Merhy em: leves (aquelas que se referem s relaes tais como: produo de vnculo4, acolhimento5, autonomizao6 e gesto como processo de governar pessoas); leve-dura (os saberes ou conhecimentos bem estruturados que atuam no processo de trabalho, como a clnica, a epidemiologia, os saberes especficos da administrao como taylorismo, fayolismo e outros) e dura (que so os equipamentos tecnolgicos, como as mquinas e equipamentos, normas e estruturas organizacionais). Existe uma inteno em pensar em tecnologias unicamente como equipamentos. Entretanto, Merhy et al. (2006) desfez este paradigma demonstrando que as tecnologias so mais que isso; so os saberes e que estes se configuram em elementos imprescindveis para o desenvolvimento do trabalho em sade, valorizando muito mais o uso das tecnologias leves. So estas que estabelecem os espaos intercessores, que se configuram nas relaes entre o profissional de sade e o usurio dos servios de sade, que deve ser o foco principal de nossa ateno. Trazendo o exemplo do marceneiro para o processo de trabalho em sade, observamos que as instituies de sade so estruturas conformadas de
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O vnculo entre profissional e paciente estimula a autonomia e a cidadania, promovendo sua participao durante a prestao de servio. (SCHIMITH; LIMA, 2004). 5 Arranjo tecnolgico que busca garantir acesso aos usurios com o objetivo de escutar todos os pacientes, resolver os problemas mais simples e/ou referenci-los se necessrio. (SCHIMITH; LIMA, 2004). 6 Processo intersujeitos que pe em xeque a produo da autonomia, como graus (capacidade) de governar o modo de caminhar na vida. (MERHY et al., 2006).

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saberes tecnolgicos e agentes que esto imersos em um espao institudo, onde est presente o trabalho morto, profundamente cristalizado e onde diariamente se constri o trabalho vivo em ato, ou seja, existe uma dinmica relacional constante entre o instituinte e o institudo. O trabalho vivo o trabalho em ao, e o trabalhador pode usar da criatividade e autonomia, utilizando os instrumentos que estiver a seu alcance para atingir os objetivos pretendidos (SCHIMITH; LIMA, 2004). No trabalho em sade, obtemos como resultado a construo do espao interseor entre o usurio e trabalhador de sade, onde este (trabalhador) satisfaz as necessidades do usurio, sendo essas necessidades muitas vezes vistas como carncia de sade ou ainda como um meio de ser mais autnomo no seu modo de caminhar no mundo. A finalidade do trabalho em sade a produo do cuidado individual ou coletivo, resultando na cura e na sade do cidado. A produo do trabalho em sade se d no momento exato do consumo, por isso a sua dinamicidade (MERHY, 2006). Peduzzi (2002) considera o trabalho em sade como reflexivo, e imprescindvel sociedade, tendo algumas semelhanas e diferenas com o modo de operar o trabalho na sociedade contempornea. Consideram-se as semelhanas, pela incorporao da alta tecnologia e pelo modo de gerenciamento pautado, predominantemente, nos moldes tayloristas e fordistas, o que vem desencadeando diversos conflitos nas relaes profissionais e constrangimentos organizacionais. Atribui como diferena natureza peculiar do saber e o rpido desenvolvimento de pesquisas nesta rea. O trabalho em sade, na sociedade capitalista, objetivou recuperar a sade do trabalhador, visando mant-lo produtivo, para satisfazer os interesses da classe dominante, em uma ateno voltada exclusivamente para os aspectos biolgicos da doena (MISHIMA, 1995). Nogueira (1997) faz uma abordagem crtica do processo de trabalho em sade, referindo que o mesmo no pode ser visto com a mesma dimenso da indstria, pois no se realiza sobre coisas e mquinas mas sobre pessoas. Essas

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pessoas participam ativamente desse processo de trabalho, numa inter-relao dinmica, sendo, portanto, co-participes do sucesso ou fracasso do mesmo. Ainda, para Nogueira (1997), no processo de trabalho em sade, h uma integrao entre os aspectos manuais e intelectuais, apesar de reconhecer que os mdicos detm certas funes intelectuais, enquanto as atividades manuais so delegadas a outros elementos da equipe. Na nossa opinio, esta integrao no percebida em todos os servios de sade, pelo contrrio, a separao entre o trabalho intelectual e o trabalho manual bem presente e cultivada nas instituies. Outro aspecto revelado pelo autor a fragmentariedade dos atos, ou seja, o trabalho subdividido por atividades ou especialidades. Essa caracterstica bem evidente, no atendimento ao cliente nos servios de sade. Diferentes profissionais executam suas atividades, de acordo com a sua especialidade (mdicos, enfermeiros, fisioterapeutas, assistentes sociais, nutricionistas, psiclogos,

farmacuticos, entre outros) e dependendo da rea, ainda existem as subdivises (os mdicos atendem distintas especialidades; os profissionais de enfermagem dividem os procedimentos a serem executados). Teixeira (2006) complementa que ainda predominam o tecnicismo e o biologismo, em detrimento de qualquer possibilidade de integrao das diversas reas.

1.2.2 O trabalho em sade e a gerncia Consideramos, de acordo com diversos autores, entre eles, Mishima (1995) e Nogueira (1997), que a gerncia um dos componentes do processo de trabalho, tendo a flexibilidade de transform-lo e ser transformado por este, conforme as finalidades das organizaes de sade. Para Mishima (1995), abrange quatro dimenses especificas e complementares: tcnica, poltica, comunicativa e de desenvolvimento da cidadania.

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Como dimenso tcnica compreende todos os conhecimentos e habilidades necessrias ao desenvolvimento das aes gerenciais, ou seja, o direcionamento do processo de trabalho. A dimenso poltica est ligada articulao que deve existir entre o processo de gerenciamento e as polticas sociais e de sade. Quanto a dimenso comunicativa, refere-se a habilidade em estabelecer negociao nas relaes de trabalho, estando o desenvolvimento da cidadania a funo implcita de emancipao dos sujeitos sociais. Chiavenato (2000), apesar de pertencer a uma linha terica diferente, tambm defendeu a necessidade dessa multiplicidade de conhecimentos.
Existem trs tipos de habilidades que o gerente deve possuir para obter sucesso na organizao, ou seja: habilidade tcnica, que consiste na utilizao do conhecimento cientfico, nos mtodos, nas tcnicas e equipamentos especficos para a realizao das tarefas gerenciais; habilidade humana ou capacidade de discernimento para trabalhar com pessoas, utilizar a comunicao, compreender formas de atitudes e motivaes e desenvolver uma liderana eficaz; habilidade conceitual ou capacidade do gerente em lidar com idias e conceitos abstratos e filosficos e princpios gerais de ao. (CHIAVENATO, 2000, p. 2).

Observamos que a gerncia enquanto parte do processo de trabalho considerada dinmica e interdisciplinar, visto que envolve no somente aes de ordem tcnica, mas tambm polticas, econmicas e sociais presentes nas instituies de sade. Do mesmo modo, requer do profissional uma viso holstica, multidimensional e flexvel. No se pode gerir um grupo de trabalho sem considerar o contexto em que o mesmo est inserido, seus valores, suas atitudes, suas necessidades. A gerncia se constri a partir de um objetivo, em prol da coletividade. Vaghetti et al. (2004) concluram que no se pode gerenciar sozinho, de forma assistemtica, descontinuada. Muitos profissionais competentes tecnicamente se perdem ao gerenciar servios por no conseguirem atingir o equilbrio entre tomada de decises e implementao das aes. Ciapone e Kurcgant (2004, p. 405) falam que: [...] a

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prtica gerencial no neutra, [...] esta corresponde a um dado modelo de organizao de trabalho assistencial e gerencial adotados nos diferentes servios. No caso de organizaes onde predominam as regras de mercado (sustentadas pelo modelo neoliberal), a gesto obedecer aos princpios da administrao empresarial, onde se privilegia a produtividade e o lucro. Entretanto, nas organizaes onde predominam os interesses coletivos, a perspectiva administrativa busca a organizao da produo das aes de sade tendo como substrato o conjunto das necessidades sanitrias de uma coletividade (CAMPOS, 1994). Os modelos mais tradicionais de gesto so representados por estruturas altamente hierarquizadas, onde as profisses se agregam de forma verticalizada, havendo o apoderamento dos grupos socialmente mais reconhecidos (no caso, os mdicos), e cada categoria profissional elabora suas prprias linhas de trabalho, objetivos e normas, no havendo integrao no desenvolvimento das atividades. Existe uma burocratizao dos processos, cada um faz somente aquilo que ligado a sua rea tcnica, conseqentemente, ocorrem os conflitos entre os grupos. Campos (2002) ressalta, entretanto, que as experincias radicais de horizontalidade de organogramas, onde o poder se distribui de forma igual entre todos os profissionais que desenvolvem suas atividades na instituio de sade, tambm no apresentaram resultados satisfatrios. Com o tempo, os profissionais tornam-se resistentes e diminuem suas capacidades de executarem procedimentos tpicos de sua profisso ou especialidade, mesmo quando necessrio. Para Campos (2006), esta forma de gerenciar o trabalho em sade est ligada ao modelo taylorista, onde h existncia de superviso direta, controle de horrio e produtividade. A abordagem de gerenciamento a ser utilizada nos servios de sade, enquanto instrumento de processo de trabalho, pode se constituir, na opinio de Mishima (1995), como elemento primordial para a implementao de mudanas pela sua funo integrativa.

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importante que os novos modelos de gesto assegurem ao usurio acesso, acolhimento, aumento da capacidade resolutiva, inclusive com ampliao do seu grau de autonomia. E que os trabalhadores em sade faam uma gesto colegiada, onde possam somar seus conhecimentos de foram dialtica, com responsabilizao e compromisso social. Observamos que muitas concepes surgem acerca do gerenciamento, entretanto, esperamos que a transformao da prtica gerencial seja fundamentada nestas teorias, mas principalmente voltada para o sujeito, no como objeto mas como principal agente desta ao.

1.2.3 A construo histrica da enfermagem no espao hospitalar - o processo de trabalho e o foco na gerncia Para falarmos sobre o inicio da enfermagem hospitalar, precisamos nos reportar a histria do nascimento do hospital, visto que a enfermagem uma das profisses que se origina a partir deste e para conhec-la, preciso compreender o aparecimento do hospital, sua finalidade e sua evoluo. Somente no final do sculo XVIII, o hospital passou a ser considerado como instrumento teraputico, com finalidades mdicas, quando Howard e Tenon elaboram estudos da estrutura fsica e funcional do mesmo e, atravs dos seus diagnsticos, despertam o interesse para sua recuperao. (FOUCAULT, 1979). Antes do sculo XVIII, o hospital era um abrigo de assistncia aos pobres e doentes. Sua funo era retirar do convvio dos nobres, aqueles doentes e pobres, para que fossem cuidados por pessoas religiosas, caridosas ou alguns leigos voluntrios, que estavam l para fazer caridade. Segundo Foucault (1979), no havia nenhuma finalidade curativa naquela ateno dispensada aos doentes, mas somente aliviar-lhes o sofrimento, assegurar-lhes a salvao da alma. Do mesmo modo, quelas pessoas caridosas eram tambm asseguradas as salvaes de vossas almas.

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Muitas das pessoas que procuravam os hospitais eram mendigos, ladres, loucos, prostitutas e os hospitais funcionavam tambm como um filtro para a sociedade. Fazendo uma sntese do que o mesmo representava naquela poca, tinha a funo de transio entre a vida e a morte, de salvao espiritual mais do que material, aliada funo de separao dos indivduos perigosos para a sade geral da populao. (FOUCAULT, 1979, p. 102). Segundo Pitta (1999), embora os hospitais no tivessem a funo primordial de cura, no se podia negar que alguns deles a conseguisse, entretanto os estudos demonstravam que produziam, no seu interior surtos epidmicos devido a no manuteno de princpios bsicos de higiene, desconhecidos na poca. A formao do mdico naquela poca (sculos XVII e XVIII) era totalmente voltada para a transmisso de conhecimentos tericos, individualistas. No havia contato com a prtica hospitalar, as receitas eram passadas como uma herana, dos mais velhos para os mais novos que as testavam nos doentes. No havia nenhum principio cientfico nestas formulaes, a cura se fazia por um jogo entre a natureza, a doena e o mdico. (FOUCAULT, 1979, p. 103). Conforme Foucault (1979), somente em meados do sculo XVIII, houve a preocupao em organizar os hospitais, pelo interesse econmico que o mesmo representava, em virtude da desordem que os traficantes estavam fazendo, em burlar a inspeo martima, quando inventavam que estavam doentes e transportavam para os hospitais objetos preciosos e especiarias. De l saam, sem que fossem inspecionados. Outro fator considerado na reorganizao dos hospitais (martimos e militares) foi o aparecimento de doenas epidmicas, trazidas para as cidades pelos homens, sendo necessrio que se tomassem medidas urgentes para que as mesmas no se propagassem na sociedade. Do mesmo modo, havia a preocupao com a sade dos militares, pelo fato de que estes representavam um custo muito alto, haviam sido muito bem treinados e no poderiam morrer de doenas epidmicas. Deveriam estar em plena forma para as guerras, s devendo morrer em batalha.

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Ocorre ento, a reorganizao poltica e administrativa dos hospitais, extremamente marcada pela disciplina. Neste momento, o hospital se medicaliza, com o intuito de transformar as condies do meio em que o doente se encontra, voltando-se agora no mais para o doente individualizado, mas para o coletivo, de modo a dizimar as epidemias. Neste momento, o poder dentro da instituio hospitalar transferido das instituies religiosas para o mdico. A partir de ento, socialmente o mdico o responsvel pelo disciplinamento e organizao do espao hospitalar. (FOUCAULT, 1979). Almeida e Rocha (1997) complementam que a transformao do hospital enquanto local de cura tambm se deu em virtude do capitalismo (revoluo industrial), que trazia a necessidade da manuteno de mo de obra produtiva, e para isso era necessrio ao homem que estivesse saudvel. O mdico quem sozinho responde, neste momento pelas propriedades de fazer o diagnstico e teraputica. Neste processo de nascimento do hospital como local de cura a enfermagem se institucionaliza, para juntamente com o mdico, possibilitar esta recuperao do corpo individual, entretanto, parte do trabalho mdico. (CASTELLANOS et al., 1989). Neste momento ocorre tambm a diviso do trabalho em manual e intelectual, cabendo ao mdico o trabalho mais intelectual (diagnstico e teraputica), o que garante a sua maior valorizao no processo de trabalho. Com a ampliao da infra-estrutura institucional e a maior complexidade dos servios, assim como aumento da demanda, ocorre a integrao de outros trabalhadores ao servio hospitalar, o que lhes confere um carter coletivo. Entretanto, foi Florence Nightingale, na segunda metade do sculo XIX, na Inglaterra, que oficializou os conceitos de enfermagem moderna e os conhecimentos de administrao em enfermagem (ALMEIDA; ROCHA, 1997). Sua participao na Guerra da Crimia foi um marco na transformao da realidade dos hospitais daquela poca. Atravs do trabalho desenvolvido com a

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ajuda de 38 enfermeiras por ela recrutadas, conseguiu reduzir a mortalidade existente na poca, entre os soldados. Foram muitas as providncias de carter organizacional, institudo por Florence, envolvendo limpeza, disciplina, ordem e lazer. Era uma pessoa culta, bem posicionada socialmente, o que se tornava um paradoxo com as cuidadoras encontradas nos hospitais da poca. Seu trabalho no se interrompeu com o fim da Guerra da Crimia, ao chegar na Inglaterra, continuou com a organizao de hospitais e formao de pessoal de enfermagem (GOMES et al., 1997, p. 234). A prtica da enfermagem, at o momento da medicalizao do hospital (meados do sculo XVIII) era independente da prtica mdica, sendo suas aes voltadas a oferecer conforto a alma do doente. Enfermagem e medicina permaneceram independentes at o processo de transformao do hospital como local de cura, estando at hoje na busca por retomar sua independncia e reconhecimento social. A enfermagem hospitalar da poca, ento desorganizada, sem

conhecimento especifico e conduta reprovvel, passa a se reorganizar em trs direes a partir dos ensinamentos de Florence: a organizao do cuidado atravs da sistematizao das tcnicas de enfermagem; a organizao do ambiente teraputico purificao do ar, limpeza; organizao dos agentes de enfermagem treinamento de tcnicas e mecanismos disciplinares. Florence institui disciplina rigorosa em seus agentes, assim como tambm o processo de hierarquia. Havia os profissionais que administravam gerenciavam as atividades de enfermagem e os profissionais que executavam os cuidados diretos aos doentes. As administradoras ela chamava de lady nurses eram as pessoas mais elevadas socialmente e as prestadoras de cuidados chamavam-se nurses, eram aquelas de nvel social inferior (ALMEIDA; ROCHA, 1997). Desse modo surgiu a diviso social do trabalho da enfermagem, que segundo Dantas (2000) trouxe como conseqncia, as relaes de subordinao e dominao dentro da equipe, reproduzindo a situao das classes da sociedade.

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Nos hospitais, apesar da hegemonia do mdico, soberano entre os demais profissionais de sade, o que predomina at os dias atuais, so as enfermeiras que asseguram o cuidado ao paciente. Infelizmente, a gerncia desse cuidado ainda se encontra predominantemente pautada nos conhecimentos oriundos das correntes funcionalistas

tradicionais. Os principais influenciadores do gerenciamento em enfermagem foram s concepes administrativas de Taylor e Fayol. Taylor e Fayol, no inicio do sculo XX, defenderam prioritariamente a racionalizao do trabalho atravs da nfase nas tarefas, na estrutura, na produtividade e na tecnologia. O homem como cidado crtico, que pensa, sente, age, questiona e transforma fora deixado em segundo plano sempre em prol do crescimento da organizao. Para Mdici e Silva (1995) e Silveira (1995), o modelo tradicional, unidimensional e linear, conhecido como Taylorismo, defende a adaptao do homem s normas vigentes na organizao e a diviso do trabalho no comunicativa, limitando o trabalhador ao cumprimento de ordens e execuo de tarefas simples, e em geral repetitivas e montonas, desse modo impedindo-o de desenvolver seu potencial criativo. Ocorre a diviso pormenorizada do trabalho e das tarefas executadas entre diferentes trabalhadores, a separao excludente entre os que executam o processo produtivo e os que se beneficiam dele, os que administram e os que executam (BRAVERMAN, 1987).
A Teoria Geral da Administrao, o taylorismo em particular, coloca-se a tarefa de gerenciar pessoas como se elas fossem instrumentos, coisas ou recursos destitudos de vontade ou de projeto prprio. Faz parte da cultura tradicional da maioria das Escolas da Administrao o objetivo explcito de disciplinar o trabalhador, quebrar-lhe o orgulho, a autonomia e a iniciativa crtica. (CAMPOS, 1998, p. 865).

Segundo Tofler (1990), a partir do Fordismo (perodo ps guerra), as condies de trabalho passaram a ser revistas e os benefcios foram institudos,

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demonstrando uma mudana de postura e a preocupao com o bem estar fsico e mental do trabalhador. Entretanto, estas conquistas no foram suficientes para a transformao do modelo burocrtico e engessado utilizado pelos gestores, inclusive nos servios de enfermagem. O gerenciamento dos servios de enfermagem existente na prtica, seja estes hospitalares ou ambulatoriais, encontra-se muito distante do esperado. O que se observa a reproduo dos modelos tradicionais, onde as estruturas hierrquicas de controle, submisso, obedincia s normas e padres so reproduzidas. A manuteno de teorias administrativas cientficas e clssicas predominante nas aes institudas, o que concordam diversos autores, nos trabalhos desenvolvidos sobre a temtica no campo da enfermagem (NASCIMENTO; ASSIS, 1997; MENDES et al., 2000; FRACOLLI; EGRY, 2001; ERMEL; FRACOLLI, 2003; FERNANDES et al, 2003; CIAPONE; KURCGANT, 2004; MAGALHES; DUARTE, 2004). Nascimento e Assis (1997) questionam os modelos administrativos adotados nas instituies de sade do Brasil, baseados nos fundamentos TaylorFayolista, apresentando como caracterstica principal a resistncia transformao. Na concepo de Mendes et al. (2000), para os gerentes de enfermagem que se renderam aos modelos tradicionais, o que vale o progresso tecnolgico. E para atingi-lo o homem visto como mquina, modelo bruto preparado, condicionado e treinado a produzir, de modo a servir ao capital. Fracolli e Egry (2001) enfatizaram a presena da tenso no interior do processo de trabalho entre os gerentes, resultado da burocracia, do controle do produto final dos trabalhadores em detrimento ao planejamento e avaliao dos profissionais e prticas de sade. O controle de atividades, de materiais, de pessoas caracteriza os saberes clssicos da administrao e a prtica vivenciada no cotidiano da enfermeira gerente. As influncias das correntes administrativas tradicionalistas encontram-se fortemente impregnadas nas aes dos enfermeiros, que receberam toda essa bagagem ainda na formao acadmica e a sedimentaram no mercado de trabalho.

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Esquecemos tambm de nos voltarmos para o gerenciamento dos servios, assim como enfoca Mishima (1995, p. 16), no numa viso de eficcia e eficincia, deixando de lado a afetividade, mas numa viso mais social, humanstica, levando em conta que no trabalho em sade, a produo e o consumo esto contidos num mesmo momento, ou seja, o(s) indivduos(s) portador(es) de necessidades recebe(m) imediatamente (na maioria das vezes) o resultado da interveno realizada. necessrio construir uma prtica gerencial mais dialgica, voltada para a busca incessante de prticas comunicativas entre gerentes e trabalhadores (CECLIO; MENDES, 2004), tendo uma maior aproximao do enfermeiro ao cliente (FERNANDES et al., 2003), utilizando se mais da interao profissional, estabelecendo vnculos e o uso das tecnologias leves como o resgate do potencial cuidador. Precisamos da participao da academia e dos servios, num esforo conjunto para rever as prticas e as intervenes necessrias, no mbito gerencial, repensando as dicotomias existentes entre os propsitos e projetos de formao da fora de trabalho em sade e aquelas dos servios, implicando em mudanas na viso de mundo, de idealista para realista.

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CAPTULO II TRAJETRIA METODOLGICA

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2.1 TIPO DE ESTUDO Trata-se de um estudo qualitativo, uma vez que compreende-nos as relaes sociais, subjetividades e desejos. Bogdan e Biklen (1994) apresentam como caractersticas bsicas para um estudo qualitativo: ter o ambiente natural como sua fonte direta de dados e o pesquisador como seu principal instrumento; que os dados coletados so predominantemente descritivos; a preocupao com o processo maior do que com o produto; a preocupao com o significado das coisas o foco do pesquisador e a analise dos dados tende a seguir um processo indutivo.

2.2 CAMPO EMPRICO DO ESTUDO A pesquisa foi realizada em um Hospital Pblico Federal, que se caracteriza por ser um hospital de ensino, do municpio de Fortaleza-CE (Secretaria Executiva Regional III SER III). O Hospital parte integrante da Universidade Federal do Cear, sendo referncia para a formao de recursos humanos e o desenvolvimento de pesquisas na rea de sade. Desempenha importante papel na assistncia sade no Estado do Cear, estando integrado ao Sistema nico de Sade SUS, teve sua origem em 1944 quando do incio da construo do Hospital Carneiro de Mendona, no bairro de Porangabussu, hoje Rodolfo Tefilo (BRASIL, 2004), culminando em 1952, quando foi iniciada a construo da 1 Unidade do Hospital de Clnicas destinada a rea de Medicina Interna e Doenas InfectoContagiosas (isolamento) em convnio com o Departamento Estadual da Sade. Essa unidade constituiu-se o ncleo embrionrio do atual Hospital Universitrio7. Hoje se destaca por prestar assistncia de alta complexidade a sade, indo deste transplantes hepticos e renais a pesquisas clnicas avanadas. Considerado como a maior sala de aula da UFC, recebe alunos dos diversos cursos da rea da sade (graduao e ps-graduao) em estgios curriculares e

HOSPITAL UNIVERSITRIO WALTER CANTDIO, 2006.

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extracurriculares, chegando a receber uma mdia de 1600 alunos por semestre8. Oferece sociedade 239 leitos de internao, alm de 08 salas cirrgicas, 09 leitos de UTI e 125 consultrios especializados. O Centro de Ateno ao Idoso referncia no tratamento de doenas prevalentes nesta fase da vida. Os recursos humanos de Enfermagem contam com uma Diretoria de Enfermagem, 03 coordenadorias e 19 gerentes de unidades, que juntas desenvolvem o gerenciamento das aes de enfermagem. Representam 40% da fora de trabalho da Instituio (597 profissionais dos 1480 existentes), entre enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, que desenvolvem suas atividades em horrio ininterrupto, atendendo nas diversas unidades e especialidades. A equipe de enfermagem formada por distintas categorias profissionais: 149 enfermeiros e 448 tcnicos e auxiliares de enfermagem9, distribudos nas unidades de internao, unidades ambulatoriais e servios especializados de forma racional, objetivando atender s necessidades de recursos humanos adequadas para a prestao de uma assistncia de enfermagem de qualidade. Cada unidade gerenciada por um enfermeiro, sendo este responsvel pela sua equipe. Os enfermeiros gerentes de unidades encontram-se diretamente subordinados a uma Coordenadoria, que por sua vez est subordinada Diretoria de Enfermagem. Para realizao da pesquisa, encaminhamos o projeto para autorizao Diretoria de Ensino e Pesquisa do HUWC e ao Comit de tica em Pesquisa da Instituio. Foram observados os critrios ticos para as pesquisas que envolvem seres humanos, conforme a Resoluo n 196/96, do Ministrio da Sade (BRASIL, 1996). 2.3 SUJEITOS DO ESTUDO A populao existente composta por: diretora de enfermagem (1), coordenadoras de enfermagem (3), enfermeiros gerentes (19), enfermeiros10 (149) e Tcnicos e auxiliares de enfermagem (434).

Dados do ltimo levantamento do Ministrio da Educao e do Desporto (out/06). Dados obtidos na Diretoria de Enfermagem (dezembro/2006). 10 Incluem-se enfermeiros assistenciais e demais enfermeiros que se encontram lotados em outros setores tais como: CCIH, Educao Continuada, Contas Mdicas, Hemovigilncia, Centro de Estudos entre outros.
9

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Os sujeitos da pesquisa foram definidos pela saturao terica-emprica, pela relevncia dos contedos dos discursos e pelas observaes que trouxeram contribuies significativas e pertinentes ao delineamento do objeto em apreenso. Para conformar os participantes, utilizamos trs grupos selecionados, intencionalmente, justificados pelos critrios a seguir: GRUPO I: Gestores do cuidado em enfermagem, constitudo pelos seguintes componentes: Diretora de enfermagem, que atua na gerncia geral do servio de enfermagem na instituio em estudo; Coordenadoras de Enfermagem, que atuam como supervisoras de enfermagem, mediando o processo de gerncia desenvolvido nos trs segmentos da instituio unidades de clinicas mdicas, unidades de clnicas cirrgicas e unidades de pacientes externos (ambulatrios e unidade de imagem); Gerentes de enfermagem, que atuam no cotidiano institucional, gerenciando as unidades de internao e suas equipes de enfermagem; GRUPO II: Enfermeiros assistenciais, que atuam nas unidades de internao, diretamente no cuidado ao paciente, sendo subordinadas s gerentes de unidade; GRUPO III: Tcnicos e auxiliares de enfermagem, que atuam nas unidades de internao, juntamente com os enfermeiros assistenciais, na ateno direta ao paciente.

Todos os sujeitos do estudo participam do processo de trabalho em enfermagem na instituio em estudo e outros critrios utilizados para seleo da amostra foram: - estarem presentes na unidade no perodo da coleta de dados; - terem disponibilidade de tempo para responder entrevista; - aceitarem participar da pesquisa.

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O total de sujeitos pesquisados foi constitudo de 21 profissionais de enfermagem, conforme representao no quadro a seguir. QUADRO 1. Distribuio dos informantes escolhidos para amostra, por segmento, cargo e categoria profissional. Fortaleza-CE, 2006.

CARACTERSTICA Membros do segmento administrativo

CARGO Diretora de Enfermagem Coordenadores de Enfermagem Gerentes de Unidades

CATEGORIA Enfermeira Enfermeira Enfermeiros

n 01 02 08
05

Membros do Segmento Assistencial

Enfermeiros Tcnicos e Auxiliares de enfermagem TOTAL DE INFORMANTES

05 21

Fonte: Elaborado pela Autora.

2.4 TCNICA DE COLETA DE DADOS Para a coleta dos dados, optamos pela observao assistemtica e a entrevista semi-estruturada, entre as diferentes tcnicas. A escolha da entrevista semi-estruturada foi relevante, por valorizar a presena do investigador. Oferece todas as perspectivas a fim de que os entrevistados alcancem a liberdade e a espontaneidade e os discursos possam enriquecer a pesquisa (TRIVIOS, 1990). Para tanto, elaboramos questes que nortearam as entrevistas (APNDICES B e C) e que foram baseados nos objetivos e pressupostos tericos, referidos anteriormente. O roteiro de entrevista teve a finalidade de orientar os relatos dos entrevistados e dessa forma, permitiu que o recorte temtico da pesquisa fosse contemplado, luz dos discursos dos participantes que compem o cenrio da pesquisa.

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Nesta perspectiva, foram elaboradas questes pertinentes e comuns e outras com especificidade, para cada grupo de respondentes, dado o carter multidimensional dos participantes. As entrevistas foram gravadas em fita cassete, aps autorizao dos depoentes, e realizadas em locais agendados, previamente. Os locais utilizados como cenrio para a aplicao da entrevista foram os prprios ambientes de trabalho, utilizando pequenos intervalos programados com antecedncia, durante o horrio de expediente. Tivemos muita dificuldade em conseguir dos profissionais escolhidos como sujeitos da pesquisa, tempo para responder entrevista. A grande maioria alegava que no podia parar suas atividades para responder a pesquisa e por muitas vezes, nos solicitaram o formulrio para que pudessem levar para casa e traz-lo respondido. Vrias vezes necessitamos remarcar a entrevista, e outras vezes escolher outro sujeito para substitu-lo. As entrevistas duraram cerca de 15 minutos de gravao, nos quais os entrevistados, a partir do roteiro semi-estruturado, tiveram total liberdade de expresso para falar sobre a temtica proposta. Durante as entrevistas no foram realizadas interferncias valorativas sobre o que estava sendo expresso, no entanto, sempre que surgia no discurso estrutura relevante, prontamente, solicitvamos esclarecimentos ou incorporvamos novos questionamentos, sempre tendo como foco o objeto pesquisado. Ao todo, temos aproximadamente 300 minutos de gravaes de entrevistas. Para complementar a anlise, utilizamos a observao assistemtica, do processo de trabalho dos agentes envolvidos na pesquisa, utilizando para nortear a observao, temas pr-definidos (APNDICE A).
Com a observao obtm-se a informao no momento em que ocorre o evento, o observador est presente e ele mesmo registra os dados. A principal vantagem [...] reside no fato dos acontecimentos serem percebidos diretamente, sem nenhum tipo de intermediao, colocando o pesquisador diante da situao estudada tal qual como ela acontece naturalmente. (LEOPARDI, 2001, p. 194).

As observaes foram feitas no cotidiano de trabalho dos sujeitos, procurando o entrevistador no interferir na naturalidade de suas aes. Utilizamos

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dirio de campo para registrar as anotaes decorrentes das observaes realizadas. Os dados serviram para confirmar ou refutar as informaes obtidas atravs da entrevista. Utilizamos documentos normativos usados pelo servio de enfermagem da instituio, na perspectiva de compreender melhor o contexto e estabelecermos conexes com os dados obtidos nas entrevistas e observaes, atravs do entrecruzamento dos discursos obtidos. A escolha dos documentos foi intencional e estes foram explorados, paralelamente, s outras tcnicas de coleta. Entretanto, a intencionalidade dos documentos foi se configurando, medida que analisvamos os dados empricos, pois nesse nterim, manifestava-se a necessidade de outras fontes para complementar os diferentes aspectos relevantes do pesquisador. Dessa forma, os documentos analisados retratam o contexto das prticas dos envolvidos na pesquisa, para tanto selecionamos organogramas, regimentos, manuais e outros documentos.

2.5 CAMINHO METODOLGICO DO ESTUDO

2.5.1 Etapa exploratria Esta fase foi constituda para o estabelecimento de contatos preliminares com os sujeitos da pesquisa, com a finalidade de desenvolver vnculos que facilitasse o desenvolvimento do estudo. Buscamos estabelecer o primeiro contato com os sujeitos escolhidos como provveis participantes da pesquisa, para apresentar-lhes o estudo, seus objetivos, a metodologia de coleta de dados e sabermos se poderamos programar a entrevista, caso concordassem em participar da pesquisa.

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O vnculo estabelecido com os sujeitos foi facilitado pelo fato de trabalharmos na referida instituio h algum tempo. Aps o aceite do sujeito, apresentamos o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido e o Parecer do Comit de tica em Pesquisa da Instituio, formalizando a parceria. Programamos todas as entrevistas, para os meses de julho e agosto, nos horrios da manh e tarde, conforme a disponibilidade dos sujeitos. Muitas vezes, tivemos que remarcar os encontros por impossibilidade do entrevistado em nos receber, sempre justificando o excesso de atividades que desenvolviam. O ms de julho coincide com perodo de frias da maioria dos enfermeiros que ocupam cargo de gerncia na referida instituio, desse modo, necessitamos aguardar o retorno dos mesmos para realizar as entrevistas. Em virtude desses dois fatores j referidos, tivemos que estender a coleta de dados por mais um ms (julho a setembro), para que pudssemos atingir os objetivos da pesquisa. Todos os sujeitos assinaram termo de consentimento livre e esclarecido (TCL). Este termo est em conformidade com a Resoluo 196/96, que trata de pesquisa com seres humanos (BRASIL, 1996). Os registros gravados foram devidamente guardados, pela pesquisadora, sendo garantida a manuteno do sigilo das informaes, por um perodo de cinco anos, aps o qual sero destrudos. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio Walter Cantdio, em 20 de junho de 2006 sob protocolo no 002.06.01. Aps a aprovao, encaminhamos carta de apresentao para a diretoria de enfermagem, solicitando autorizao para o inicio da coleta de dados.

2.5.2 Coleta de dados Iniciamos a coleta dos dados to logo conseguimos a autorizao do CEP e o consentimento dos sujeitos em participar do estudo. O critrio de escolha foi facilitado pelo envolvimento da pesquisadora no campo (desde 1994), desenvolvendo

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atividades com os sujeitos da pesquisa. A escolha foi do tipo intencional, de acordo com os critrios j mencionados, entretanto, contemplamos os preceitos ticos e tcnicos necessrios para garantir a cientificidade do trabalho de pesquisa. A seguir, representaremos os diferentes sujeitos que participaram da pesquisa, em seus respectivos grupos. QUADRO 2. Grupo de participantes do estudo. GRUPO I II III REPRESENTACAO Gestores de enfermagem Enfermeiros assistenciais Tcnicos/Auxiliares de enfermagem TOTAL
Fonte: elaborado pela autora.

N DE SUJEITOS 11 05 05 21

GRUPO I Pertencem a este grupo 01 profissional enfermeira que atua como Diretora de Enfermagem da instituio, 02 profissionais enfermeiras que atuam como Coordenadoras de Enfermagem e 08 profissionais enfermeiros que atuam como gerentes de unidades. A Diretoria de Enfermagem um rgo normativo, executivo e coordenador das aes de enfermagem, que mantm relao de interdependncia direta com a Direo Geral do Hospital11.

As Coordenadoras de Enfermagem tm como competncia principal cooperar com a Diretora de enfermagem no desempenho de suas atribuies12, j os gerentes de unidades dirigem a equipe de enfermagem e a unidade sob sua responsabilidade13.

11 12

Dados do regimento da Diretoria de Enfermagem. Idem. 13 Idem.

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QUADRO 3. Representao dos componentes do Grupo I. Grupo Cargo/categoria Enfermeira/diretora de enfermagem Enfermeira/ coordenadora de enfermagem Cdigo E1 E2 E3 E4 E5 I Enfermeiro/ gerente de unidade E6 E7 E8 E9 E10 E11
Fonte: Elaborado pela Autora.

Tempo de servio 27a 19a 23a 14a 08a 20a 15a 02a 11a 11a O4a

Sexo Fem Fem Fem Fem Masc Fem Masc Fem Fem Fem Fem

GRUPO II Pertencem a este grupo 05 profissionais enfermeiros assistenciais, que atuam no cuidado direto ao cliente nas unidades de internao.

QUADRO 4. Representao dos componentes do Grupo II. Grupo Cargo/categoria Cdigo E1 E2 II Enfermeiro assistencial E3 E4 E5
Fonte: Elaborado pela Autora.

Tempo de servio 08a 16a 11a 07a 09a

Sexo Fem Fem Masc Fem Fem

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GRUPO III Pertencem a este grupo 05 profissionais tcnicos/auxiliares de enfermagem14, que atuam na execuo de procedimentos e prestao de cuidados ao paciente. QUADRO 5. Representao dos componentes do Grupo III.

Grupo

Cargo/categoria

Cdigo E1 E2

Tempo de servio 02a 24a 08a 11a 04a

Sexo Masc Fem Fem Fem Fem

III

Tcnico/auxiliar de enfermagem

E3 E4 E5

Fonte: Elaborado pela Autora.

Fazendo uma sntese dos sujeitos entrevistados, 82% da amostra foi composta por profissionais do sexo feminino, o que comprova a predominncia do gnero na profisso. Quanto ao tempo de servio, 54% dos profissionais que participaram da entrevista possuem mais de 10 anos de servio na instituio (variando de 11 a 27 anos), o que nos d maior confiabilidade nas informaes conferidas atravs da entrevista.

2.5.3 Anlise dos dados Escolhemos como opo para o tratamento dos dados a anlise de contedo crtica e reflexiva descrita por Minayo. Para a autora, tenta ultrapassar o alcance meramente descritivo do contedo manifesto da mensagem, para atingir uma interpretao mais profunda (MINAYO, 1998; p. 203). A anlise de contedo temtica permitiu descobrir os ncleos de sentido da comunicao cuja freqncia ou presena signifiquem alguma coisa para o
Na instituio no existe distino entre os cargos de tcnico e auxiliar de enfermagem para delegao de competncias.
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objetivo analisado. A tcnica de enunciao aplica-se bem a discursos dinmicos, pois a autora acredita que na produo da palavra elabora-se um sentido e ocorre uma transformao (MINAYO, 1998). Desse modo, seguimos alguns passos operacionais, que nos

possibilitaram estabelecer relaes entre as diferentes fontes, num processo de triangulao do material emprico e referencial terico norteador, para

posteriormente chegarmos s consideraes que respondam aos questionamentos relacionados ao processo de trabalho em enfermagem hospitalar na dimenso do gerenciamento do cuidado.

Primeiro momento Consistiu na ordenao dos dados e informaes, atravs da transcrio fiel do conjunto das entrevistas gravadas, realizao de leituras e releituras do material coletado e organizao dos dados em trs conjuntos: o que contempla as falas dos sujeitos entrevistados, o que contm os dados obtidos nos documentos que foram ordenados e os dados complementares das observaes realizadas no campo de investigao. Neste primeiro movimento objetivamos estabelecer a primeira classificao dos dados.

Segundo momento Organizamos as informaes com base nos objetivos e pressupostos tericos que norteiam a pesquisa, procurando estabelecer uma primeira aproximao com os significados revelados nas falas dos sujeitos, estabelecendo ncleos de sentido. Esta fase foi desenvolvida em trs etapas: 1 etapa: realizamos a leitura flutuante e exaustiva do material transcrito das entrevistas. Fizemos a apreenso dos ncleos de sentido, a partir das idias centrais sobre o tema em questo. Os ncleos de sentido que emergiram da leitura repetitiva dos discursos foram: responsabilizao, competncia, resolutividade, autonomizao, organizao da prtica, rudos organizacionais, vnculo/integrao, concepo de trabalho gerencial e autogoverno.

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Aps definio dos ncleos de sentidos, recortamos das entrevistas as falas que se relacionavam com cada ncleo de sentido correspondente, organizando as em um quadro para cada entrevistado, conforme modelo a seguir. Ao todo foram 21 quadros, referentes aos 21 entrevistados. QUADRO 6. Primeiro recorte para anlise de contedo por entrevistado. Cdigo15: G1E1 Categoria/ cargo: Enfermeira Diretora de enfermagem Ncleo de sentido Responsabilizao Competncia Resolutividade Autonomizao Organizao da prtica Rudos organizacionais Vnculo/integrao Concepo de trabalho gerencial Autogoverno
Fonte: Elaborado pela Autora.

Falas

Realizamos um quadro para cada entrevistado, depois fizemos a integrao dos contedos por grupo e ncleos de sentido, conforme o quadro que representamos a seguir, para estabelecer o confronto entre os significados revelados nas falas (horizontal e vertical). Ao todo foram 03 (trs quadros), sendo cada um respectivamente para cada grupo de entrevistados.

15

O cdigo corresponde a juno do grupo a que pertence e o numero de ordem do entrevistado (ver Quadros 3 a 5).

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QUADRO 7. Confronto dos depoimentos do Grupo I.

Grupo: I Categoria/cargo: Enfermeira Gestores de enfermagem Ncleo de sentido Entrevista 1 Entrevista 2 (...) Entrevista 11 Sntese horizontal Responsabilizao Competncia Resolutividade Autonomizao Organizao da prtica Rudos organizacionais Vnculo/integrao Concepo de trabalho gerencial Autogoverno Sntese vertical Fonte: Adaptado de Assis, 1998.

Depois de estabelecidas a sntese horizontal e vertical, para cada ncleo de sentido, por cada categoria, passamos para o confronto de cada ncleo de sentido entre os diferentes grupos, estabelecendo mais uma vez as snteses vertical e horizontal. O quadro a seguir demonstra este novo passo. QUADRO 8. Confronto dos ncleos de sentido entre os Grupos I, II e III.
Ncleo de sentido Grupo I Grupo II Grupo III Sntese horizontal Responsabilizao Competncia Resolutividade Autonomizao Organizao da prtica Rudos organizacionais Vnculo/integrao Concepo de trabalho gerencial Autogoverno Sntese vertical Fonte: Adaptado de Assis, 1998.

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Aps o encontro das divergncias e convergncias entre os ncleos de sentido, entre os diferentes grupos, estabelecemos leitura exaustiva das snteses o que nos permitiu elegermos as categorias empricas do estudo. 2 etapa: Prosseguimos com a leitura transversal de cada corpus de comunicao, fazendo um recorte dos eixos temticos, as correlaes correspondentes de acordo com os objetivos da pesquisa e os pressupostos tericos. Fizemos, ento, um confronto entre as categorias empricas e todas as snteses dos grupos (03 grupos), integrando as anlises decorrentes das snteses dos nove ncleos de sentidos em torno das trs categorias. Buscamos verificar as convergncias, divergncias, diferenas e complementaridades entre os textos a fim de consolidarmos as categorias empricas. Nesse momento, fizemos a complementao dos dados da anlise com as informaes obtidas atravs da observao do campo e a anlise dos documentos.

Os documentos foram utilizados como ferramenta auxiliar para a aproximao com o cenrio em destaque; utilizamos a descrio dos documentos oficiais que norteiam as diretrizes da enfermagem no campo em estudo. QUADRO 9. Confronto dos corpus de comunicao entre os Grupos I, II e III. Categorias empricas Grupo I Grupo II Grupo III Sntese horizontal
O contexto da enfermagem em um Hospital pblico e a organizao do seu processo de trabalho Autonomia e vinculo na construo da prtica em organizaes de sade. As teias de relaes entre os diferentes sujeitos que integram a prtica do cuidar em enfermagem. O gerenciamento em enfermagem-concepes de uma equipe em busca da identidade profissional.

Sntese vertical
Fonte: Adaptado de Assis, 1998.

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Terceiro momento: neste momento desenvolvemos a analise final dos dados, a partir da construo das categorias empricas que sero apresentadas, a seguir fundamentadas e relacionadas com o referencial terico e outras experincias concretas sobre o problema de investigao.

Para melhor compreenso dos discursos, codificamos cada sujeito com a inicial maiscula do grupo a que pertence (Grupo I G1, Grupo II G2, Grupo III G3) acrescida da numerao correspondente como entrevistado (Entrevistado I E1,..., Entrevistado 11 E11). Portanto, cada sujeito recebeu uma denominao distinta, como exemplificamos, a seguir16. G1E1 diz-se Grupo I, Entrevistado 1. Sendo o Grupo I Gestores de Enfermagem. Para os referidos documentos, utilizamos a codificao: D1, D2,... D6. Portanto, no decorrer da anlise os cdigos sero utilizados para substituio da nomenclatura destes. No Quadro 10 apresentamos a discriminao dos mesmos, de acordo com a codificao. QUADRO 10. Representao dos documentos de acordo com a codificao.

Documento Regulamento do HUWC / UFC Regimento da Diretoria de Enfermagem do HUWC / UFC Projeto de gesto da Diretoria de Enfermagem Manual de Procedimentos Operacionais Padres Livros de Ocorrncias administrativas da Diretoria de Enfermagem Relatrios anuais

Cdigo D1 D2 D3 D4 D5 D6

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A classificao dos grupos encontra-se no QUADRO II, p. 46.

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CAPTULO III PROCESSO DE TRABALHO EM ENFERMAGEM HOSPITALAR NA DIMENSO DO GERENCIAMENTO DO CUIDADO EM UM HOSPITAL PBLICO DE ENSINO

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Este captulo inicia-se com o ttulo da referida pesquisa, pois acreditamos que o mesmo sintetiza toda dimenso da representatividade desta categoria profissional, da qual fazemos parte, e o enfoque primordial da sua existncia o cuidado humano. Cuidar mais que um ato uma atitude. O cuidar abrange mais que um momento de ateno, de zelo e de desvelo, o cuidado representa uma atitude de ocupao, preocupao, de responsabilidade e de envolvimento afetivo com o outro (BOFF, 1999). perceber o indivduo na sua totalidade, desde as suas necessidades bsicas at as mais complexas, compreendendo seus temores, suas inquietaes e suas dvidas. O cuidado, enquanto foco central da enfermagem, permite o estreitamento e estabelecimento da relao interpessoal, a satisfao das necessidades humanas, a aceitao do indivduo em harmonia com o ambiente, a famlia e a sociedade, estimulando-o ao resgate da sua cidadania e qualidade de vida. O gerenciamento do cuidado, a administrao da assistncia ou o CUIDAR GERENCIANDO, so denominaes dadas ao estgio intermedirio entre o cuidar e o administrar unidades de trabalho, que envolve o planejamento da assistncia e o provimento de recursos fsicos, humanos, materiais e financeiros necessrios a sua realizao. (ALVES, 1999). O gerenciamento do cuidado passa por decises compartilhadas, partindo da multidisciplinaridade para a interdisciplinaridade. Cada profissional, nico e coletivamente, visualiza, percebe e planeja a assistncia sade, baseado na individualidade do sujeito a ser cuidado, nas suas necessidades, adequando-as ao contexto e s condies humanas e materiais da unidade de sade.
[...] o enfermeiro, ao intervir no cuidar gerenciando/gerenciar cuidando, relaciona-se com as demais categorias de enfermagem, profissionais da sade e com a organizao hospitalar na tentativa de produzir formas orgnicas ininterruptas de atendimento aos pacientes (VILLAS BOAS; LIBERALINO; MOTA, 1999, p. 164).

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Entretanto, a prtica experimentada no dia a dia das instituies de sade acaba por dissociar estas duas dimenses da enfermagem. Esta dicotomia existente entre cuidar e gerenciar tem revelado a necessidade de tomada de decises que venham a resgatar o verdadeiro papel do enfermeiro, ou seja, o cuidado ao cliente, integrando as dimenses assistenciais e gerenciais, visto que estas aes direcionam-se para o atendimento s necessidades do individuo. Neste capitulo, procuramos descortinar o universo da enfermagem de um hospital pblico de ensino, quanto ao processo de trabalho no enfoque do gerenciamento do cuidado, verificando sua dinmica institucional sob os vrios olhares, dos sujeitos que fazem parte do contexto em destaque. Construmos um discurso, buscando ser crticos e reflexivos, e enriquecendo os contedos com autores que defenderam a temtica associada aos dados empricos apresentados pelos entrevistados, complementados pelas

observaes realizadas e pelos aspectos relevantes dos documentos relacionados ao processo de trabalho da enfermagem. Para apresentarmos os discursos, construmos quatro categorias empricas, interdependentes e integradas que, renem na sua totalidade, a compreenso acerca do objeto de analise proposto. Procuramos, portanto, responder s questes norteadoras formuladas no incio do estudo, contemplar os objetivos propostos e comprovar ou refutar os pressupostos tericos idealizados.

3.1 O CONTEXTO DA ENFERMAGEM EM UM HOSPITAL PBLICO E A ORGANIZAO DO SEU PROCESSO DE TRABALHO

Para descrevermos o processo de trabalho dos profissionais de enfermagem da referida instituio, faz-se necessrio uma prvia aproximao com os sujeitos em estudo.

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3.1.1 As ferramentas analisadoras Constam como documentos oficiais que regulamentam o exerccio das competncias dos profissionais de enfermagem no HUWC/UFC17: 1. Regulamento do HUWC/UFC (D1); 2. Regimento da Diretoria de Enfermagem do HUWC/UFC (D2); 3. Projeto de gesto da Diretoria de Enfermagem (D3); 4. Manual de Procedimentos Operacionais Padres (D4); 5. Livros de Ocorrncias administrativas da Diretoria de Enfermagem (D5); 6. Relatrios anuais (D6); 7. Organograma do HUWC/UFC (D7); 8. Organograma do Servio de Enfermagem (D8).

Destacaremos alguns aspectos relevantes observados nos documentos analisados. 1. Regulamento do HUWC/UFC Publicado no Dirio Oficial do Estado do Cear de 23.09.1977; na Seo II, os Arts. 31, 32 e 33 tratam da Coordenao de Servios de Enfermagem (denominao hoje substituda por Diretoria de Enfermagem). Tratam,

respectivamente das finalidades, competncias e constituio (UFC, 1977). Como finalidade, destaca administrar e executar todas as atividades especficas de enfermagem [...] (UFC, 1977) e na definio das competncias, abre uma ampla abrangncia, ressaltando o cuidado ao paciente, pesquisas em enfermagem, programas de educao em servio, manuteno do ambiente e em destaque, a colaborao com as instituies de ensino para estgios (item d), assim como d pleno direito elaborao do Regimento.

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Dados fornecidos pela Diretora de Enfermagem (novembro/2006).

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Anexo ao regulamento encontra-se o organograma, mostrando uma estrutura verticalizada, com a coordenao de enfermagem em mesmo nvel de hierarquia com a coordenao de servios mdicos, mas diretamente subordinados ao diretor tcnico-administrativo. 2. Regimento da Diretoria de Enfermagem do HUWC/UFC. Segundo informaes colhidas da Diretora de Enfermagem, o Regimento da Diretoria de Enfermagem foi institudo em 1979, j tendo passado por duas revises (primeira reviso 1998; 2a reviso 2004), entretanto os textos das revises ainda no foram finalizados e submetidos apreciao do corpo gestor do HUWC. Portanto, oficialmente, o regimento j possui 27 (vinte e sete) anos (HUWC, 1979). O regimento da Diretoria de enfermagem do HUWC consta de seis captulos, que tratam da misso, estrutura administrativa, competncias, pessoal, do horrio de trabalho e disposies gerais (HUWC, 1979). Alguns pontos representaram relevncia para a nossa investigao e sero colocados; as demais informaes foram desprezadas por no apresentarem significncia para o estudo. 1a verso do regimento a colaborao com o ensino aparece como competncia para os seguintes segmentos: diretora de enfermagem, coordenadora e enfermeiro gerente; nas competncias do enfermeiro assistencial (denominado enfermeiro de turno, na poca) e dos tcnicos e auxiliares de enfermagem no evidencia a colaborao com o ensino. Consideramos que todos os segmentos profissionais esto envolvidos diretamente ou indiretamente com as atividades de ensino, portanto a competncia deveria ser includa nas referidas categorias. A formao acadmica ou profissional um dos objetivos da instituio, visto que se constitui em um Hospital de ensino, o que justifica a incluso das competncias;

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as competncias do enfermeiro gerente esto distribudas em atividades assistenciais, administrativas e de ensino. As atividades assistenciais tais como: planejamento do cuidado de enfermagem (j evidenciando o diagnstico de enfermagem), admisso e orientao de paciente acolhimento, superviso do cuidado prestado pela equipe, realizao de visita aos pacientes, inclusive enfatizando o acompanhamento da visita mdica (poderia ser modificada a verso para visita interdisciplinar) predominam em maior quantidade;

as competncias do enfermeiro assistencial (de turno) esto muito resumidas e incompletas; falta o enfoque da colaborao com o ensino e a incluso de atividades administrativas de menor complexidade;

a colaborao ou participao dos enfermeiros (coordenadores, gerentes e assistenciais) em atividades de pesquisa no foi includa, ponto que deve ser ressaltado pela caracterstica da instituio;

dentre as atribuies dos profissionais de nvel mdio (tcnicos e auxiliares de enfermagem) est o cateterismo vesical. Entretanto, rotina da instituio a realizao do procedimento exclusivamente por enfermeiro;

consta no regimento a existncia de quatro coordenadoras (captulo II, Art 2o), portanto atualmente s existem trs coordenadoras.

2a verso do regimento (revisada em 2004) o Art 8o traz as competncias da diretora de enfermagem; logo em seguida, o Art 9o traz outras competncias da diretora, entretanto as referidas competncias so mais adequadas para outros profissionais. 3. Projeto de gesto da Diretoria de Enfermagem. O projeto de gesto foi apresentado pela Diretora de Enfermagem no primeiro ano de seu mandato (final do ano de 2004) equipe de enfermagem e Direo Geral. Consta do planejamento de suas atividades, apresentao de misso, valores, da equipe gerencial, assim como resultados alcanados no primeiro ano e metas para os prximos anos (HUWC, 2004a).

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Serve de parmetro para avaliao dos resultados alcanados assim como transforma o modelo de gesto em um processo mais participativo. 4. Manual de Procedimentos Operacionais Padres. Lanado em 2006, consta de um manual onde foram criteriosamente detalhadas e padronizadas as principais tcnicas de enfermagem realizadas nas diversas unidades do hospital, assim como uma sntese das competncias existentes no regimento da Diretoria de Enfermagem. Cada unidade possui um manual, denominado Procedimentos Operacionais Padres POP, com o objetivo de proporcionar a assistncia sistematizada, reduzindo os custos operacionais, assim como oportunizar o treinamento eficaz das equipes e a contnua atualizao e aperfeioamento dos procedimentos tcnicos. (HUWC, 2004b). O trabalho que consta neste manual fruto de estudo e troca de experincia do grupo de Enfermeiros (as) que integram a Diretoria de Enfermagem do Hospital Universitrio Walter Cantdio da Universidade Federal do Cear, que consolidou um dos mais belos trabalhos coletivos realizados pelos Enfermeiros desta Instituio. (HUWC, 2004b). Observamos que as competncias dos enfermeiros (gerentes e assistenciais) foram revistas, atualizadas, entretanto houve total omisso da competncia de apoio aos estgios por parte dos dois segmentos. Para os enfermeiros assistenciais foi suprimida a pesquisa como campo de sua atuao. Houve a incluso de mais um componente para apoio s atividades da equipe: os auxiliares de administrao responsveis pelas atividades burocrticas da unidade. 5. Livros de ocorrncias administrativas da Diretoria de Enfermagem. Instrumento utilizado pelas coordenadoras de enfermagem, para registro das intercorrncias dirias das diversas unidades de internao. Estas informaes

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so repassadas para a Diretora com duas finalidades: o conhecimento dirio da dinmica das diversas unidades e a tomada de providncias, quando h necessidade da interveno da mesma. 6. Relatrios anuais (das atividades desenvolvidas, resultados alcanados e metas propostas). Ao final de cada ano, os gerentes de enfermagem realizam o relatrio final anual das atividades desenvolvidas na unidade, assim com os resultados alcanados e as metas propostas para o prximo ano. 7. Organograma do HUWC/UFC. Verificamos a existncia do modelo vertical de subordinao hierrquica, caracterstico das correntes tradicionais da Teoria Geral da Administrao (TGA), sendo a Diretoria de Enfermagem diretamente subordinada ao Diretor Geral, e no mesmo nvel de hierarquia dos demais diretores (administrativo, clnico e de ensino e pesquisa). A horizontalidade na hierarquia com as demais diretorias um fator positivo, visto que confere um estabelecimento de relaes de trabalho mais democrticas e foge do tradicional modelo hegemnico centrado no mdico, existente em muitas organizaes hospitalares, onde a Coordenadora do Servio de Enfermagem encontra-se hierarquicamente subordinada a este profissional. 8. Organograma do Servio de Enfermagem. Assim como o organograma do HUWC, este apresenta uma estrutura verticalizada, pouco dinmica e inadequada para as tendncias modernas. Em sntese, so vrias as ferramentas utilizadas pela Diretoria de enfermagem para avaliar os resultados alcanados pela sua equipe. Consideramos de extrema relevncia a manuteno de instrumentos normativos, para padronizar as aes e acompanhar o processo de trabalho. Entretanto, sentimos falta de ferramentas analisadoras que avaliem os indicadores dos principais termmetros

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que temos do nosso processo de trabalho o paciente. necessrio que alcancemos a dimenso do cuidado que o nosso principal foco de ateno, e esses resultados sero fidedignos quando conseguirmos atravs das tecnologias leves, alcanar o nosso objetivo. 3.1.2 O processo de trabalho A Diretoria de Enfermagem do HUWC/UFC um rgo de nvel normativo, executivo e coordenador das aes de Enfermagem. Mantm com a Direo Geral uma relao de interdependncia direta, resguardada a sua autonomia profissional. legitimada atravs do regulamento do HUWC, oficializada por determinao legal do Reitor da UFC e Diretor Geral do HUWC/UFC (eleita por voto facultativo dos profissionais de enfermagem da instituio), tem sua autonomia conferida pelo Regimento Interno da Diretoria de Enfermagem17. Como profissional comprometida com o seu papel na instituio, a Diretora de Enfermagem (G1E1) preocupa-se em desenvolver no grupo a viso humanstica que envolve no s a assistncia ao paciente, como tambm a ateno ao usurio interno (profissional) e corpo docente-discente que utiliza a instituio como campo de estgio. Objetiva implementar a sistematizao da assistncia, para promover o real gerenciamento do cuidado, mas reconhece que na instituio em destaque o processo ainda se encontra incipiente. Para Merhy (2006), os servios de sade precisam centrar-se mais no usurio, tornando-o mais autnomo para a partir do seu modo de andar na vida, resolver seus problemas. Acreditamos que a implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem contribuir para essa assistncia centrada no usurio. Observamos que as organizaes hospitalares estabelecem suas metas predominantemente centradas na produtividade, na eficincia, em detrimento do atendimento s necessidades de sade do individuo e da coletividade. preciso, portanto, investir em intervenes mais humansticas.
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Dados extrados do projeto de gesto da Diretoria de Enfermagem (D3).

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[...] a construo de um novo modelo de sade humanizado pressupe a ampliao da dimenso cuidadora, no sentido de desencadear processos mais partilhados dentro da equipe de sade e tambm entre os profissionais e usurios, para que se garanta o vnculo e a co-responsabilizao. (RODRIGUES; ARAJO, 2006).

G1E1 denomina-se como uma profissional que sabe ouvir as pessoas, assim como compartilhar e aprender com a cultura de cada uma delas. Mostra claramente em seu discurso, que desenvolve uma relao de acolhimento com os profissionais de enfermagem, de dilogo e de transformao. Alm do

desenvolvimento profissional, considera importante para sua funo o apoio aos componentes da equipe de enfermagem, o que a torna gratificada. A transparncia administrativa um diferencial entre bons e maus profissionais. Acredita que um processo de gesto deva ser transparente, colaborativo e humanstico.
[...] no me sinto me de ningum, me sinto apenas uma pessoa que ouve e quando a gente ouve a gente entra no mundo das pessoas sem querer e a gente compartilha e aprende com elas tambm. Quando eu ouo, eu aprendo demais com eles porque a gente entra na cultura organizacional, a gente adentra no mais intimo de cada ser (G1E1)

Acolhimento e dilogo so estruturas das tecnologias leves, ou seja, das tecnologias das relaes, tecnologias humanas. As demais tecnologias (duras equipamentos, normas e estruturas e leve-duras saberes estruturados), fortemente presentes no cotidiano em sade, no podem prescindir o humano, o relacional. Precisamos resgatar a essncia cuidadora do processo de trabalho em enfermagem, no s voltado para o usurio, mas tambm para os profissionais de sade que atuam nesta rede de conflitos e significados. Desenvolver a singularidade do saber ouvir as inquietudes dos profissionais um passo para a transformao das atitudes do cuidar. A Diretora de enfermagem (G1E1) desenvolve as atribuies conferidas nas suas competncias regulamentares (D2,D4), mantendo um estreito contato com as Coordenadoras para a tomada de decises. Trabalha de forma colegiada e transmite orientaes quanto conduo do trabalho das gerentes, atravs de reunies mensais e extraordinrias (G1E8).

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A Coordenao de enfermagem exercida por trs enfermeiras, indicadas pela Diretora de Enfermagem, sendo cada uma desta responsvel pela superviso dos servios realizados pelos enfermeiros das unidades (G1E2). Possuem suas atribuies conferidas na legislao (D2, D4) e respondem, respectivamente pelas coordenaes das unidades de clnicas mdicas - 01 coordenadora; cirrgicas - 01 coordenadora; ateno pacientes externos e servio de imagens - 01 coordenadora. Colabora com a Diretoria de enfermagem no desempenho de suas funes e desenvolve uma articulao direta com os enfermeiros gerentes, funcionando como mediadora entre os dois segmentos, para a tomada de decises. Na atual gesto, mudou sua denominao no organograma para Supervisora (D8). Estabelece ainda contato com enfermeiros assistenciais, tcnicos e auxiliares de enfermagem. De acordo com os discursos apresentados, a coordenadora exerce a superviso destes profissionais, de forma indireta. Em alguns casos, a coordenadora presta assistncia direta ao paciente (G1E2).
[...] Passo em todos os setores [...] s vezes passo [...] A gente tenta otimizar ao mximo a assistncia de enfermagem [...] porque a parte operacional realmente fica com os auxiliares de enfermagem e as enfermeiras assistenciais (G1E3).

A gerncia em enfermagem exercida por enfermeiro, indicado pela Diretoria de Enfermagem (as coordenadoras de enfermagem participam do processo de escolha dos gerentes, indicando nomes), que desenvolve suas competncias de acordo com a legislao (D2, D4). responsvel na unidade de internao (ou ambulatorial), pela manuteno da unidade e do cuidado ao cliente. Coordena a equipe de enfermeiros assistenciais, tcnicos e auxiliares de enfermagem. A organizao do processo de trabalho dos enfermeiros gerentes, nas unidades de internao, segue geralmente a mesma rotina, diferenciando apenas em algumas especificidades que so relacionadas a vrios elementos, tais como: o perfil do gerente, da equipe de enfermagem e multiprofissional, estrutura fsica e tipo de unidade.

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As atividades desenvolvidas na instituio so basicamente de carter administrativo-burocrtico. Ele elabora escala de servio para a equipe de enfermagem de sua unidade, procede a trocas de escalas, cobre plantes que estejam porventura descobertos (sem profissionais devido s faltas e licenas mdicas), faz o diagnstico das necessidades de recursos humanos e d providncia destes, junto Coordenao e Diretoria de enfermagem (enfermeiros, tcnicos, auxiliares, funcionrios para a central administrativa18), atividades outras como dar proviso de recursos materiais, perceber as necessidades de relacionamento, de aprimor-las, identificar situaes diversas que estejam atrapalhando o bom desenvolvimento do relacionamento da equipe de profissionais, quer seja enfermagem ou demais profissionais, outras atividades como a questo do absentesmo da unidade, realizar o diagnstico, comunicando Coordenao e sugerindo providncias (G1E5). Distribuir os profissionais de enfermagem por turno, de modo a garantir um quantitativo de profissionais suficiente para atender s necessidades da unidade, providenciar material de consumo e permanente, fazer ofcios e
[...] organiza o servio para que ele flua de uma maneira ideal para todos, e que no final a gente tenha um bom atendimento aos nossos pacientes (G1E4).

Alguns gerentes ainda realizam reunies mensais, com a equipe multiprofissional e o grupo de residentes, internos e alunos, para favorecer a integrao multiprofissional, assim como proporcionar o conhecimento da rotina, do dia a dia na clnica (G1E9). Outros recebem o planto, juntamente com a enfermeira assistencial, para estar sempre inteirada de cada paciente. Alm de realizar todas as atividades administrativas j descritas, fazem reunies com a equipe de enfermagem e tentam manter um contato por e-mail com a equipe multidisciplinar (G1E8). As observaes do cenrio institucional quanto ao processo de trabalho dos enfermeiros gerentes nos levaram a confirmar as informaes que emergiram dos discursos. Os gerentes absorvem o maior tempo de seu trabalho entre o
A central administrativa o mais novo componente da estrutura administrativa do HUWC. Os profissionais da central administrativa so responsveis pelas atividades burocrticas da unidade de internao, tais como: protocolos, pedidos de material, censo, admisses. Funciona como um servio de secretariado dentro da unidade de internao, ficando subordinados aos enfermeiros, que coordenam e direcionam suas atribuies.
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desenvolvimento de atividades administrativo-burocrticas, quase no restando tempo para acompanhar a prestao do cuidado ao paciente, ou mesmo executar atividades assistenciais. Em algumas unidades, muito pouco, observamos a interveno do gerente no cuidado. Uma das atividades que mais consome o tempo dos gerentes a preparao e reorganizao constante das escalas de servio. Os gerentes preparam as escalas, fazem vrias alteraes (em decorrncia da solicitao constante dos profissionais de enfermagem, predominantemente do nvel mdio, para realizar alteraes em seus horrios de trabalho), digitam (as secretrias das unidades muitas vezes no so encarregadas pela funo) e passam o ms todo realizando reajustes para suprir as necessidades de pessoal da unidade. Os fatores que geram este problema, sob nossa percepo so: reduzido quadro de pessoal, no havendo profissionais suficientes para cobrir folgas e faltas; dupla jornada de grande nmero de profissionais, (muitos possuem dois ou trs empregos e necessitam ajustar suas escalas); inabilidade dos secretrios de unidade poderiam pelo menos digitar e fazer as alteraes, mas muitos no dominam a informtica; falta de recursos materiais algumas vezes existem secretrios habilitados, mas no existem computadores e impressoras disponveis para uso; inadequado estilo de trabalho do gerente que muitas vezes centraliza as atividades, no as delegando. Almeida e Rocha (1997) relatam que a diviso tcnica leva a uma quebra no processo de trabalho, visto que a fragmentao do trabalho uns planejam e outros executam leva a mais cruel conseqncia, que a incapacidade progressiva para o acompanhamento do processo e dos seus resultados. O enfermeiro gerente realiza inmeras atividades, no lhe restando tempo para se dedicar ao cliente, superviso adequada da equipe, para proceder s orientaes, a educao permanente do seu grupo. At mesmo para estreitar os laos de relacionamento com a equipe multiprofissional. Torna-se um autmato, pouco reconhecido e valorizado pelo cliente.

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As orientaes quanto conduo do referido trabalho, so recebidas atravs de reunies mensais e extraordinrias com a Coordenao e Diretoria de Enfermagem (G1E8). O enfermeiro assistencial o profissional que passa mais tempo com o cliente, prestando o cuidado direto assim como tambm desenvolvendo a superviso do trabalho dos tcnicos e auxiliares de enfermagem. Outra atribuio do enfermeiro assistencial a orientao e o acompanhamento aos estudantes de enfermagem que desenvolvem estgio na instituio. Geralmente, a rotina a mesma em todas as unidades, diferenciando apenas em algumas situaes. Segundo G1E4, na unidade onde o mesmo trabalha, o cuidado ao paciente planejado diariamente pelo enfermeiro assistencial e fornecido pela equipe de enfermagem (enfermeiros e profissionais de nvel mdio). Em outra unidade, o desenvolvimento das aes de enfermagem segue uma rotina padronizada, que baseada em uma experincia trazida pelo gerente de um hospital da Bahia. Utiliza-se um formulrio onde so descritas as atividades realizadas diariamente pelo enfermeiro, ento este vai traando seu planejamento e desenvolvendo o seu cuidado, mas baseado em atividades, tarefas (G1E5). Outros referem que os enfermeiros da sua unidade prestam o cuidado ao cliente baseado na observao no sistematizada (G1E7). Para G1E9, o planejamento das atividades desenvolvido de maneira informal, utilizando as rotinas prestabelecidas. A distribuio dos pacientes a serem assistidos (ou mais conhecida como diviso de leitos) pela equipe feita por este profissional (G1E9, G1E10, G1E11). O enfermeiro do servio noturno faz a diviso de leitos para a equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem que ir trabalhar durante o dia, e o enfermeiro assistencial que trabalha durante o dia faz a diviso de leitos para a equipe que ira trabalhar, posteriormente, noite. Cada profissional fica com um nmero determinado de pacientes (leitos), aos quais ir prestar todos os cuidados de enfermagem naquele perodo de trabalho. Geralmente ficam dois enfermeiros assistenciais por perodo, e

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a distribuio feita por igual, levando em considerao o nmero de atividades, para no sobrecarregar nenhum membro da equipe. Os cuidados mais complexos ficam sob a responsabilidade do enfermeiro (G1E11, G1E9). Campos (1992, p. 66) enfatiza que os profissionais de enfermagem existentes nos hospitais se assemelham aos trabalhadores da industria moderna, pois submetem-se a horrios de trabalho bem definidos, superviso direta, papis e tarefas precisas e subordinao tcnica dos superiores. A entrevistada (G2E1) descreve toda a rotina do enfermeiro assistencial na unidade de internao: inicia-se desde a passagem de planto, que coordenada pelo enfermeiro assistencial que est saindo, onde realizada a leitura do livro de ordens e ocorrncias19, feita a visita aos pacientes, por toda a equipe, para que o grupo que est chegando se aproprie do contexto e possa traar seu plano de atividades. Neste momento so identificados os pacientes a serem encaminhados para exames e cirurgias, os procedimentos a serem realizados (p. ex. curativos) e admisses a fazer.
[...] Tem ainda o preenchimento do livro de relatrio de ocorrncias, que feito nos trs perodos (manh, tarde e noite), onde se registram os pacientes que foram admitidos, quais os pacientes graves, os pacientes que iro realizar exames, os tipos de exame que iro ocorrer no perodo, os pacientes que tm curativo a realizar e o nome dos profissionais que trabalharam no perodo (G3E2).

Aps receber o planto, o enfermeiro faz a vistoria do carro de urgncia, e das condies materiais da unidade como um todo, para posteriormente providenciar as reposies (materiais e equipamentos) de modo a permitir um bom funcionamento da mesma. Dando seguimento, feita a visita nas enfermarias, para examinar se h algum problema que ficou pendente, ou necessidade de chamar algum profissional como do servio social, ou da nutrio. Aps a visita, feita pela enfermeira a lista de atividades a serem realizadas pelo enfermeiro no planto, momento em que feita a diviso (por leitos), ficando cada enfermeiro com um determinado nmero de
Ferramenta administrativa prpria das unidades de internao, onde todas as ocorrncias do perodo ou agendadas (exames, cirurgias a realizar, encaminhamentos, procedimentos de rotina, etc) so registradas pela secretria ou enfermeiro da unidade.
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leitos e suas respectivas tarefas, atuando junto equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem no desenvolvimento das atividades do dia a dia. Uma das enfermeiras fica responsvel tambm pela parte burocrtica a ser realizada. So tomadas providncias, ainda, para a manuteno da unidade limpa e organizada e o controle da roupa de cama dos pacientes.
A enfermeira atendeu necessidade de organizar racionalmente as atividades parcelares [...] assumindo a coordenao, superviso e controle em todas as reas de atendimento, intermediando relaes entre os vrios agentes (mdicos, atendentes, visitadores), bem como entre os diversos setores [...]. (VILLA; MISHIMA; ROCHA, 1997, p. 58-59).

Outras atividades inerentes ao enfermeiro so: a reorganizao da equipe de enfermagem (no caso da falta de algum componente), a diviso do banho dos pacientes acamados, orientao quanto questo de mudanas de escala (trocas e dobras), organizao do pronturio do paciente junto com o auxiliar de enfermagem que atua como secretrio, admisso do paciente com o registro no pronturio e no livro de ocorrncias, transferncias, participao de reunies multidisciplinares (quando designado pelo enfermeiro gerente da unidade), como por exemplo, da comisso de preveno e controle de infeco hospitalar (G2E2) e outras questes burocrticas (G3E5).
[...] O enfermeiro assistencial gerencia o cuidado prestado pela equipe; quando ocorre uma admisso, ele providencia tudo, realiza todos os curativos durante o perodo, verifica se tem algum paciente a ser encaminhado para exames ou cirurgia, observando se foi feito o preparo adequado a cada tipo de procedimento e providencia o encaminhamento do mesmo (G1E9).

Em algumas unidades, a diviso de pacientes tambm feita para os enfermeiros assistenciais, por se tratar de unidades que recebem pacientes mais comprometidos. Especificamente no caso da unidade gerenciada por G1E10, ficam duas enfermeiras por turno, (excepcionalmente ficam trs), que assistem ao mesmo paciente por quinze dias, permitindo desse modo um maior acompanhamento do mesmo. J na unidade onde (G2E5) trabalha que tambm uma unidade de cuidados intensivos e semi-intensivos, a rotina um pouco diferente. Os enfermeiros

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fazem a opo por dividirem os leitos ou prestarem o cuidado juntas, visto que a complexidade maior.
[...] a gente costuma dividir os leitos, entre os auxiliares de enfermagem, e entre ns enfermeiras, dependendo de quem est na equipe. Cada um tambm divide para cada auxiliar correspondente ou ento, de acordo com a necessidade, s vezes as duas juntas prestam o cuidado, porque a rotina daqui bem complexa (G2E5).

Toda equipe segue o plano de cuidados, tentando assim, melhorar a condio do paciente. Ele estabelecido por prioridade, ou seja, aqueles pacientes mais graves, recebem o cuidado em primeira mo, sem negligenciar os demais. Quanto prestao de cuidados diretos aos pacientes, o enfermeiro assiste aos pacientes graves, realizam procedimentos tcnicos que, pela rotina da instituio, so especficos do profissional (passam sondas, curativos,

eletrocardiograma (ECG), glicemias, aspirao traqueal, entre outras). Nos casos de parada cardiorrespiratria, outras urgncias ou quando h necessidade de ajuda, todos os profissionais se unem para desenvolver o trabalho. A superviso da equipe tambm atribuio do enfermeiro, assim como a orientao, em caso de necessidade. J existe uma rotina pr-estabelecida onde os enfermeiros assistenciais se responsabilizam pela superviso de toda a equipe.
[...] Eles esto a para orientar, para ver alguma falha que a gente tenha, porque todo mundo tem, necessrio. Eles procuram corrigir (G3E3).

A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem ainda no est sendo implantada pelos enfermeiros, fato lamentado por estes (G2E2). Apenas um enfermeiro afirma est utilizando a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE. Os tcnicos e auxiliares de enfermagem da referida instituio desenvolvem atividades mais elementares, sob a superviso do enfermeiro. As atividades realizadas e sua rotina foram descritas com detalhes por G3E3. De acordo com a mesma, ao chegar na unidade, o profissional toma conhecimento de quais os pacientes que ir cuidar, ento recebe suas prescries,

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separa a medicao de cada paciente para o perodo, prepara e administra as medicaes. Faz o banho no leito dos pacientes que no podem tomar banho sozinho, a mudana de posio, troca de lenis e os demais cuidados. Ressaltou ainda que tem que seguir a prescrio do paciente, na realizao de suas atividades. Os auxiliares e tcnicos de enfermagem ficam responsveis ainda pelas anotaes do balano hdrico. Nas unidades cirrgicas as atividades desenvolvidas so: preparo properatrio do paciente (medicao analgsica ou anestsica, verificao dos sinais vitais e os cuidados de enfermagem como um todo), o encaminhamento do paciente ao centro cirrgico, assim como trazer o paciente da sala de recuperao, e os cuidados no ps-operatrio. No existe distino de competncias entre os tcnicos e auxiliares de enfermagem, na referida instituio as duas categorias desenvolvem as mesmas atividades. Para G3E4, o cuidado ao paciente construdo, individualizado. Cada paciente tem o seu plano de cuidados, e nesse plano de cuidados so vistas as necessidades, tanto as bsicas quanto s de maior complexidade. Toda equipe segue o plano de cuidados, tentando assim, melhorar a condio do paciente. Ele estabelecido por prioridade, ou seja, aqueles pacientes mais graves, recebem o cuidado em primeira mo, sem negligenciar os demais. Quanto Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE, somente um dos entrevistados referiu ser a mesma utilizada no cuidado ao cliente. Um dos aspectos ressaltados por G3E1, foi que a proporo de pacientes graves para cada profissional s assegura que o cuidado seja prestado a medida do possvel, o que compreendemos que os mesmos (profissionais) encontram-se sobrecarregados e deixando a desejar na qualidade da assistncia prestada ao paciente. O que percebemos que a enfermagem da referida instituio atuante, dentro de suas limitaes, mas necessita rever seus processos, suas competncias,

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redefinindo suas aes e seus valores, para voltar-se mais ao cuidado integral ao cliente. No a aplicao de tcnicas, fragmentadas e descontextualizadas do sujeito, mas a ao coletiva em funo de um sujeito holstico, social, dinmico e que representa o eixo da nossa profisso. Concordamos com Assis et al. (2006), quando falam que a enfermagem somente ser reconhecida quando olharmos de forma mais crtica para o exerccio da nossa prtica e quando nos tornarmos autnomos, na luta pelo nosso espao social.

3.1.3 O contexto O contexto organizacional interfere diretamente na atuao da equipe de sade. A enfermagem, como a categoria que permanece intensivamente no mbito hospitalar, percebe com maior propriedade os desajustes e suas influncias na ateno ao cliente. Muitos foram os problemas revelados pelos entrevistados, de carter estruturais e funcionais, que comprometem o cuidado ao paciente. Entre eles, foram citados: a deficincia de pessoal, ou seja, o nmero de profissionais insuficiente para atender s necessidades (G1E9) uma situao constante que gera uma assistncia deficiente, desmotivao e estresse para a equipe (G1E3); deficincia de material, como por exemplo, lenis o que atrasa, por exemplo, a higiene do paciente e conseqentemente a troca do curativo, alem de gerar desconforto (G1E3); ausncia de sala para a chefia de enfermagem (G1E9) - observamos a insatisfao de uma gerente com o espao fsico que lhe oferecido na unidade, para desenvolver seu trabalho. Almeja uma sala para planejar suas atividades, conversar com os funcionrios; falta de incentivo financeiro para chefia (G1E9) a gerente questiona a aquisio de uma remunerao pelo cargo que ocupa, pois no recebe nenhuma gratificao por exercer o cargo na unidade e considera um ponto a ser conquistado.

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Outro aspecto ressaltado foi a falta de manuteno dos equipamentos e a falta de equipamentos (G1E9), condio considerada relevante pelo gerente para o bom desempenho de suas atividades. Outros elementos foram levantados como fatores que geram dificuldades na implementao da assistncia de enfermagem (G3E1). A sobrecarga da equipe de enfermagem, que fica com grande nmero de pacientes graves, que so admitidos e que, requerem uma ateno maior da equipe, j em nmero insuficiente e que na sua percepo, so pacientes que deveriam estar em um leito de UTI e na unidade no permanece por falta de vaga; a falha na comunicao entre os setores tambm gera problemas, como, por exemplo, pacientes que so admitidos na unidade e que nem mesmo o enfermeiro tem tomado conhecimento. A burocracia outro fator que dificulta o tratamento dos pacientes. Todos esses elementos comprometem a assistncia de enfermagem prestada ao cliente na instituio. Na opinio de um dos entrevistados, falta um pouco de organizao. Apesar de estar tudo escrito em livros (G3E1), no funciona do jeito que pra ser, e sua viso, quando foi admitido na instituio, era de que tudo funcionava adequadamente. Para ele, a Diretora de Enfermagem pensa que tudo funciona corretamente. Na unidade em que trabalha no utilizada a sistematizao da assistncia de enfermagem.
[...] no sei se ela no sabe ou se sabe e finge que no sabe. Eu no sei! (G3E1). [...] Agora melhorou, mas s vezes tem dia que aqui no tem nem sabo para a gente lavar as mos. A nossa gua que s vezes falta, o bebedor que a gente teve que comprar porque o hospital no deu, ai fica difcil, o trabalho da gerncia (G3 E2).

Outros aspectos observados foram as contradies decorrentes de posturas centralizadoras e burocrticas por parte de alguns enfermeiros. Acreditamos que, em alguns casos intencionam a resolutividade dos processos, mas so modelos que interferem no relacionamento do grupo e, conseqentemente, viro a provocar reaes de conflito. Dois exemplos se destacam, quanto a postura. Verificamos que existe uma interveno direta de G1E2 na resoluo dos problemas pontuais que ocorrem nas unidades, quando a mesma no encontra

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respaldo nas suas gerentes, ou seja, nota-se que existe uma interveno direta do coordenador nas atividades que poderiam ser delegadas, pela prpria inoperncia dos servios, observa-se na fala:
[...] Orientaes a pessoas que esto precisando de um cuidado mais especial por parte da enfermagem, que no encontre respaldo na sua gerncia imediata (G1E2). [...] A minha coordenao um trabalho de grande valia para as gerentes que esto sob meu controle (G1E3)

Curioso observar a denominao dada por G2E7 aos enfermeiros assistenciais enfermeiros operacionais. Expressa uma valorao voltada para a tcnica e ao mesmo tempo, uma desvalorizao do gerente em relao ao enfermeiro assistencial. A expresso utilizada restringe o enfermeiro assistencial a mero tarefeiro, autmato, alienado e submisso.
Uma questo que merece ser repensada pela enfermeira como articular suas funes de trabalho e se envolver mais nas necessidades da clientela, adequando-se as normas, complexidade da assistncia, numa atitude mais compreensiva da finalidade do processo de trabalho, sem fazer disso um exerccio de poder que a colocou muitas vezes em confronto com os outros agentes e clientela, acarretando uma insatisfao e falta de perspectiva no trabalho. (VILLA; MISHIMA; ROCHA, 1997. p. 59).

No que se refere indefinio de papis, um dos profissionais faz srias crticas aos enfermeiros que trabalham em sua unidade, relatando que existe um certo descaso com o cuidado ao paciente por parte deste profissional. Refere que a grande maioria deixa sobre o tcnico e auxiliar de enfermagem a responsabilidade total pela prestao de cuidados aos pacientes. Relaciona situaes

constrangedoras que colocam em questo o papel do enfermeiro na referida unidade, como se segue.
[...] tem muitos enfermeiros com capacidade, mas tem outros que no tm compromisso, no chega perto do paciente, acha que ela s mesmo para fazer os curativos. Eu acho que uma pessoa que passa, no sei quantos anos numa faculdade para fazer s curativo [...] no d assistncia [...] O paciente traqueostomizado, no toda enfermeira que vai l aspirar, lavar a cnula, tem pessoa que no chega nem na porta do quarto, porque tem nojo, porque fica com a garganta doendo, porque no sei o qu, sempre assim [...] No com todas, tem umas duas ou trs que faz, faz com o prazer mesmo de fazer, de ajudar, mas tm muitas que quando chegam l, diz: no, no quero no! Que recebe o planto e fica no repouso conversando, a depois na hora de ir embora, pergunta o que foi que houve, para entregar o planto para a outra [...] Tem enfermeiro que no sabe nem quem o paciente que est na enfermaria, ela no conhece, enquanto a gente conhece todo mundo por nome e sabe toda medicao que ele toma, porque se no tiver

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a plaqueta com o nome l: o nmero tal ali, o que hein, que ele tem? No so todas, mas como fica a maioria, uma vai pegando o mal da outra [...] a gente fica aprendendo com o mdico e com o paciente tambm, que ele j tem a viso do que a necessidade dele, do que que ele pode passar, ento ele diz: olha! eu no posso fazer isso, eu no posso fazer aquilo, ento ele j diz para a gente. A enfermeira s vezes nem sabe, porque s vezes mal entra numa sala dessa. Muitas vezes a responsabilidade fica s para o auxiliar e para o tcnico (G3E2).

Observamos no discurso, que existe uma percepo muito negativa acerca do enfermeiro por parte do profissional de nvel mdio, e isso deve ser repensado, pois, muitas vezes nos vimos afastados do cuidado ao paciente por imposio do sistema organizacional, que nos leva a assumir inmeras atribuies burocrticas e at mesmo, atribuies de outros profissionais, no nos restando tempo para nos dedicarmos ao nosso real objeto de trabalho, o cuidado ao paciente. Mas tambm no de todo falsa a prerrogativa de que alguns enfermeiros acomodam-se nessas atividades e esquece-se de participar ativamente do processo de trabalho que lhe inerente, perdendo espao e dando motivos para que comentrios desse tipo sejam disseminados e marquem negativamente uma categoria profissional que j conquistou respeito e dignidade ao longo dos anos, mostrando suas potencialidades. Talvez se tratam de pessoas que no esto realizadas profissionalmente, que exercem a profisso por pura falta de opo. Na verdade, devemos reunir esforos para reduzir ao mximo esse modelo de profissionais, procurando j na academia, despertar no graduando o que ser um enfermeiro, em toda sua plenitude. Mostrando no somente as virtudes, mas tambm os percalos da profisso, para impedir que novos profissionais medocres sejam formados e se disseminem pelo mercado de trabalho. queles que j esto presentes, no nosso cotidiano, nos resta tentarmos a transformao dessas posturas ou a neutralizao, atravs de tomada de conscincia coletiva da equipe e dos prprios pacientes e usurios do sistema de sade, para que estes, conscientes de seus direitos, no se deixem desrespeitar por profissionais que no zelam pela qualidade do que fazem. Retornando entrevista, a profissional de enfermagem cita muito a questo da responsabilidade pelo cuidado ao paciente, que na sua opinio, deveria ser de toda equipe, mas observa na sua realidade de trabalho que existe uma

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sobrecarga nos tcnicos e auxiliares de enfermagem, e segundo a mesma, muitos deles no possuem nem mesmo conhecimento suficiente para assumir

determinadas atribuies. Refere que o cuidado ao paciente responsabilidade da equipe como um todo e, principalmente o paciente grave deveria ficar sob a responsabilidade do enfermeiro, mas que na sua unidade so os auxiliares e tcnicos de enfermagem quem cuidam, exceto no caso de alguns enfermeiros. Os pacientes com procedimentos mais complexos, com doenas infecto-contagiosas, estes tipos de pacientes ningum chega nem perto! (sic). De acordo com a entrevistada, deveria ser tomada alguma medida em relao ao problema citado, atravs do setor de recursos humanos, servio social ou psicologia.
[...] bota o povo dos recursos humano para trabalhar! servio social para trabalhar! psiclogo pra trabalhar! tem gente a sem fazer nada e os funcionrios precisando (G3E2).

Um dos entrevistados (G1E10) justifica que as dificuldades advm do fato de ser uma instituio pblica, o que na sua opinio, seria muito mais fcil se fosse uma instituio particular. Este paradigma existente de que o servio pblico no funciona por falta de recursos (humanos e materiais) precisa ser repensado. Trabalhar com seriedade, compromisso e tica nada tm a ver com o tipo de instituio em que desenvolvemos nossa atividade. As deficincias de carter operacional podem ser resolvidas mediante o investimento de recursos, mudanas de estratgias mas a atitude profissional algo subjetivo e depende primordialmente do querer ser. Rossi e Silva (2005) defendem que parece haver uma dificuldade, uma acomodao e uma certa passividade de alguns profissionais diante da necessidade de atualizar sua prtica, de buscar novas tecnologias, novas formas de fazer e principalmente novas formas de ser no trabalho. Promover espao para o Ensino uma finalidade da instituio, e os profissionais que nela trabalham so os facilitadores desse objetivo. Entretanto, na

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opinio de G1E1, existe uma dificuldade entre os profissionais da sua rea em assimilar, como uma de suas competncias, o papel de educador. Alguns enfermeiros no possuem interesse ou ainda habilidade para a funo, coisa que afeta o desempenho e a imagem institucional. A mesma acredita, ainda, que parte dessa responsabilidade est na prpria escola (ou universidade) que no prepara o profissional para atender a estas expectativas. Outro fator apontado por G1E1 como causal, a modalidade de concurso pblico institudo pela prpria universidade, para contratao, que prioriza apenas preencher o dficit de pessoal, no estabelecendo critrios de seleo que vislumbrem tambm as habilidades do profissional para o ensino. A atual gesto (Diretoria de Enfermagem e Servio de Educao Continuada) tem trabalhado em prol da mudana desse paradigma. A instituio em destaque recebe estudantes e profissionais da rea de enfermagem, que necessitam de orientao e acompanhamento no desempenho de suas atividades. Por se tratar de um hospital-escola, constitui-se como sua misso acolher docentes e alunos, assim como propiciar espao para o desenvolvimento de pesquisas. Entretanto, para G1E3, o apoio dispensado ao acadmico, pelos enfermeiros no o satisfatrio, justificando que estes no apresentam condies de dar a devida ateno aos alunos, em virtude da sobrecarga de atividades que os mesmos desenvolvem. Alm disso, G1E3 demonstra claramente em seu discurso a insatisfao pela ausncia do professor acompanhando o aluno nas atividades de estgio.
[...] O trabalho gerencial numa instituio de ensino, de enfermagem deveria ser melhor porque a gerente fica muito sobrecarregada de trabalhar com acadmicos [...] o acadmico que chega aqui pra ter uma prtica, para aprender, principalmente porque ele no vem acompanhado do professor, o professor fica l fora e ele fica diretamente com a gerente, a gerente no d a devida ateno [...] est certo que em algumas clnicas ficam professoras com eles, mas no so em todos os setores [...] A enfermeira sozinha para 30, 40, 60 leitos, para superviso. Imagina para supervisionar o aluno e muitas vezes o estgio fica a desejar (G1E3).

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Outro fator relacionado ao aprendizado dos acadmicos, que na sua opinio reflete negativamente, a falta de material nas unidades de internao, que dificulta at mesmo o desenvolvimento de atividades bsicas. A estrutura fsica das unidades de internao tambm apontada pelos profissionais como inadequada para acolher os estagirios. Para G3E1, o quantitativo de estudantes que chegam para estgio, (s vezes chegam dez alunos, que somados equipe da unidade, so mais cinco profissionais, somando quinze pessoas) para circularem dentro de um espao fsico de cinco metros quadrados, que o posto de enfermagem, atrapalha. Outro problema que indica (G3E1) que as prescries dos pacientes ficam passando de mo em mo (alunos, internos, residentes e profissionais), e no h um controle, o que atrasa a realizao dos procedimentos. Problemas estruturais, despreparo da equipe, falha na comunicao entre profissionais, dficit de pessoal, inadequao do perfil do profissional para atender aos objetivos institucionais. Muitos so os possveis fatores que desencadeiam essas dificuldades. Merhy (2002) compara o cotidiano institucional como um espao de significaes, que se expressa como uma dobra, onde de um lado o cenrio composto por agentes em situao institucional e do outro se mostra um mundo distinto, dos sentidos e sem sentidos, ou seja, um mundo onde os agentes se revelam, despertam as atenes para as falhas ocorridas no mundo anterior. nesse despertar que devemos crescer, buscando alcanar

transformaes reais neste cenrio institudo. Somente com mudana de paradigmas, atitudes mais crticas e reflexivas e um trabalho conjunto, alcanaremos um espao de trabalho mais justo, coerente e democrtico.

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3.2

AUTONOMIA

VNCULO

NA

CONSTRUO

DA

PRTICA

EM

ORGANIZAES DE SADE 3.2.1 O vnculo com a instituio e sua prtica Os enfermeiros demonstram compromisso com a instituio, assim como tambm, na funo que desempenham. Tm conscincia da seriedade e responsabilidade que assumem, assim como se referem equipe que coordena como pessoas tambm envolvidas e comprometidas com o seu objeto de trabalho o cuidado. Na opinio de G1E3, so enfermeiras que esto sempre presentes para prestar assistncia, que somam com grupo, e no somente para desenvolver atividades administrativas. consenso entre os entrevistados o comprometimento com o que fazem, apesar de reconhecerem que enfrentam dificuldades no decorrer de sua prtica. As dificuldades foram descritas por G1E10, como fator motivacional para o desempenho de sua funo, pois a motivao advm de conseguir conquistar aquilo que busca, com muita luta e pelo fato de aprender a criar. Para outro gerente (G1E3), mesmo diante de dificuldades, investe e acredita naquilo que faz. As Coordenadoras (G1) referem que resolvem os problemas que ocorrem no servio de enfermagem com compromisso e iniciativa. Buscam encontrar solues juntamente com os gerentes, entretanto, quando no conseguem resolvlos, buscam apoio da Diretoria de Enfermagem, de modo a no deixar nenhum problema pendente. G1E8 tambm desenvolve um trabalho de comprometimento da equipe de enfermagem com a qualidade do cuidado e com os resultados. Existe um envolvimento de todos na assistncia no s ao paciente, mas tambm famlia, e na realizao dos procedimentos. feita uma conscientizao de que preciso trabalhar em equipe, do envolvimento necessrio para que o paciente no retorne

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instituio, sendo o funcionrio tambm orientado do ponto de vista organizacional, para que siga as normas da instituio. Verificamos uma viso muito otimista do gerente, que procura trabalhar com sua equipe, buscando o compromisso e o envolvimento conjunto na busca dos resultados. O gerente ressalta ainda sua preocupao em estar junto do enfermeiro assistencial, em cada turno, dando o apoio necessrio. Um outro modelo para garantir o envolvimento e o compromisso adotado por G1E10. Segundo ele, as decises so tomadas em conjunto, atravs de reunies que so realizadas semanalmente, com a participao de representantes de toda a equipe multiprofissional. Outro fato relatado o desenvolvimento de atividades integradoras e momentos festivos, visando a humanizao. Refere que na unidade tudo muito trabalhado, no somente a humanizao na relao interprofissional, mas na relao profissional-acompanhante. Os profissionais so orientados tambm em relao ao paciente, para melhorarem o cuidado, e a inovao foi a insero de um psiclogo na equipe, que vem trabalhando os sentimentos do paciente em relao a sua internao na referida unidade.
A construo de vnculo depende, portanto, do modo como as Equipes se responsabilizam pela sade do conjunto de pessoas [...]. Depende tambm do modo como se encarregam de cada caso especifico que necessite de atendimento singular. (CAMPOS, 1992, p. 69).

A subjetividade dos sujeitos deve ser percebida nas relaes de cuidado. Muitas vezes, um gesto simples, um dilogo, ter um tempo para conversar com o paciente, perceber suas necessidades, mais importante que o uso de equipamentos sofisticados. Campos (1992) nos fala na desmedicalizaao, ou seja, o uso de prticas de vida saudveis, educao em sade, atendimento interdisciplinar como mtodos teraputicos eficazes. Para Merhy et al. (2006), o diagnstico, com olhar alm dos exames laboratoriais, o uso das tecnologias leves, sobrepondo o trabalho morto expresso nos equipamentos e saberes estruturados.

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O gerente procura incutir no pensamento dos enfermeiros que trabalham na unidade o senso de responsabilizao, e isso fica claro nas suas palavras:
[...] ele no pode entrar numa unidade, [...] principalmente [...] com o simples olhar de que vou cuidar do paciente, ele tem que entrar com a conscincia de que ele vai assumir uma unidade [...] que ele a cabea, o principal de um trem, quem decide tudo (G1E10).

O compromisso com o cliente e com o cuidado foi ressaltado com nfase em vrios discursos, mas existem situaes extremas, em que o gerente se coloca como nico responsvel pelo sucesso da assistncia. o exemplo de G1E2, onde observamos que o gerente de enfermagem coloca-se mais na situao de provedor das condies necessrias unidade para que a sua equipe possa prestar ao paciente uma assistncia de enfermagem de qualidade. O enfermeiro gerente tem que buscar sempre dar resposta imediata s situaes que se apresentam (G1E3, G2E5, G1E7), sendo esta uma das suas principais qualidades. Existe a necessidade de encontrar respostas imediatas aos problemas surgidos, essa uma cobrana constante que o prprio profissional se faz, continuamente, observada em suas atitudes e em seus discursos. No podemos desconsiderar que importante ao enfermeiro gerente a iniciativa e o dinamismo, que esteja preocupado em manter a equipe coesa, a unidade funcional, ou seja, d condies para que as coisas aconteam dentro da unidade (G3E1), mas este no pode ser o nico foco de ateno do gerente. Ele precisa aprender a delegar mais, a estabelecer prioridades e um planejamento do seu trabalho. No pode passar o tempo todo a apagar incndios.
[...] aquilo que for de responsabilidade minha, eu fao e aquilo que for para delegar, eu delego ao auxiliar responsvel pelo paciente (G2E4).

Apesar de todos os esforos dos enfermeiros gestores, G1E7 considera que a falta de compromisso ainda um dos problemas existentes na instituio. Segundo o entrevistado, a mesma est atrelada a uma questo cultural da prpria universidade, mas que j vem acenando, de forma positiva, para mudana.

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Entretanto, nos seus espaos de trabalho os enfermeiros gerentes desenvolvem estratgias para mudar esse panorama. Cada um, a seu modo, e de acordo com as peculiaridades de seu setor, busca o envolvimento de sua equipe para que o cuidado ao cliente tenha a qualidade necessria.
[...] Primeiro tinha que haver uma mudana na cultura da prpria universidade, porque eu acho que existe no momento, sinalizao da democratizao da universidade [...] tem que haver essa mudana de mentalidade, essa mudana de cultura, tanto da universidade como um todo, como do prprio hospital. (G1E7)

3.2.2 As habilidades do enfermeiro O profissional de enfermagem est 24h dentro da instituio, portanto, na opinio do enfermeiro o profissional que fica mais perto do paciente, sendo geralmente o que primeiro percebe o que acontece com este. O enfermeiro um pilar muito importante dentro dessa unidade, estando o seu funcionamento muito dependente dele, desde que o mesmo tenha essa relao e essa viso de toda a unidade (G2E2). Consideramos essa viso da unidade como a capacidade gerencial que inerente ao enfermeiro. Para Junqueira (1990), o conhecimento necessrio para o desenvolvimento das funes gerenciais abrange os aspectos tcnicos,

administrativos, polticos e psicossociais. Portanto, essa complexidade de saberes precisa ser conquistada ou aprimorada, no cotidiano institucional. Apesar do reconhecimento de seu potencial, do seu espao no ambiente hospitalar como elemento imprescindvel na ao do cuidado, alguns aspectos foram ressaltados como relevantes. necessrio que, no seu processo de trabalho, o enfermeiro procure tomar decises baseadas em prioridades, buscando fazer o diagnstico da unidade, o levantamento das necessidades e o reconhecimento da instituio, para que, nesta interseo possa encontrar solues viveis e resolver os problemas mais urgentes (G1E8).

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O enfermeiro tem que ter uma viso ampla de tudo o que acontece dentro da unidade, e essa ao do enfermeiro deve passar no s pelas atividades especificas que ele faz, mas a viso tem que ser inclusive, geral, de toda instituio (G2E2). Bertoncello e Franco (2001) referem que a preocupao com a eficincia e a organizao se torna mais importante no cotidiano institucional, e desse modo afastam os enfermeiros da relao com o paciente. O excesso de atividades burocrtico-administrativas uma realidade no campo da enfermagem, que ao longo da histria foi condicionada dessa forma. O enfermeiro assistencial necessita aprimorar sua capacidade para tomar decises, pois ele quem responde pela unidade na ausncia do gerente. Ento, a enfermeira assistencial na sua opinio, tambm uma gerente, quer queira, quer no. Apenas quando algo que a mesma no se acha com competncia para resolver, ou em situaes nas quais no lhes foi delegada autonomia para tomar decises, fica-se pendente para resolver no momento seguinte, pela gerente do setor.
[...] Ento, est tendo um problema burocrtico, que a chefe est ausente, se comunica com ela e se a chefe achar que a gente tem condies, a gente manda algum oficio por procurao, ou alguma pendncia que a chefe deixa, avisa alguma coisa, ento a gente faz uma gerncia paralela, na ausncia da chefa porque algumas coisas acontecem na unidade que a gente tem que se responsabilizar e geralmente procuram quem, a enfermeira (G2E5).

Desse modo, o enfermeiro assistencial pode e deve compartilhar dessas decises. No caso de problemas na unidade, que exijam resolutividade no momento, quando o gerente no est na unidade, outro exemplo auxiliando na elaborao de escalas. O enfermeiro gerente no pode, tambm, deixar de prestar assistncia ao paciente, realizar procedimentos como curativos e aplicao de medicaes parenterais (G1E3). Os tcnicos e auxiliares de enfermagem possuem uma opinio formada sobre os enfermeiros. O grupo reconhece que o enfermeiro, o profissional que est frente, na unidade, tomando todas as decises para resolver as intercorrncias que acometem a dinmica do servio e o bem-estar do paciente.

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Mesmo

aqueles

profissionais

enfermeiros,

considerados

mais

acomodados pela equipe, so reconhecidos como quem toma a frente, nos casos de urgncia, e assumem o cuidado, adotando providncias, avaliando a necessidade da chamada do mdico, tudo seguindo uma organizao (G3E2). Para os tcnicos e auxiliares de enfermagem, os enfermeiros mais comprometidos so sempre cheios de iniciativa, na resoluo de problemas da unidade (G3E3).

3.2.3 A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem A comunicao constante com a Diretoria de Enfermagem considerada importante, para que os problemas encontrados na unidade possam ser compartilhados (G1E11). Com relao Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE, desde 2005 a Diretoria de Enfermagem em parceria com coordenadoras e gerentes de enfermagem, enfermeiros assistenciais e com o apoio do Servio de Educao Continuada em Enfermagem, vem intensificando as aes para a implantao definitiva de um modelo sistematizado e planejado do SAE20 (atualizado, baseado em NANDA II21) na instituio. Algumas unidades j avanaram bastante, e hoje se encontram aplicando o histrico, elaborando diagnsticos de enfermagem e intervenes, entretanto outras ainda no conseguiram iniciar o processo. O grupo j conseguiu avanar, este ano, com um curso sobre a temtica, oferecido aos enfermeiros para sensibiliz-los sobre o assunto e agora est na fase de revalidao da prescrio de enfermagem e elaborao das intervenes.

A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem uma atividade privativa do enfermeiro, que atravs de um mtodo e estratgia de trabalho cientfico realiza a identificao das situaes de sade/doena, subsidiando a prescrio e implementao das aes de assistncia de enfermagem. 21 North American Diagnosis Association. Classificao dos diagnsticos de enfermagem, 2 verso, lanada em 2000. (BRAGA; CRUZ, 2003).

20

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O cuidado humano a essncia do trabalho da enfermagem, entretanto, nas instituies hospitalares, est sempre marcado por procedimentos, e muito distante do interagir e compartilhar. Esta concepo defendida por Lima (2001) se evidencia no cotidiano, quando nos vemos absorvidos por atividades burocrticas, ou quando prximos do paciente, sempre a desenvolver tcnicas isoladas, correndo contra o tempo, para atingir a produtividade. Essa lgica irracional e fria pode ser modificada, se atingirmos o envolvimento integral dos enfermeiros na consolidao da SAE.
o cuidado integral em sade ocorreria a partir de uma combinao generosa e flexvel de tecnologias duras, leve-duras e leves. Tecnologia e humanizao combinadas, no desafio de adotar o lugar do paciente e suas necessidades singulares como ponto de partida para qualquer interveno hospitalar (CECILIO; MERHY, 2003, p. 197).

G3E1 referiu j ter implementado a SAE em sua unidade, e considera um avano, um salto na qualidade da assistncia aos clientes. Para outro entrevistado (G1E3), a SAE no est implantada na sua unidade como deveria, pois a equipe ainda necessita conhecer e vivenciar mais como acontecem as etapas do processo de enfermagem. Essa viso do todo, necessria para que o enfermeiro implemente as etapas do processo de enfermagem, na ateno ao cliente. Utilizando a Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE, ele faz o diagnstico das necessidades dos pacientes, para em seguida priorizar suas aes, planejando-as e providenciando recursos para que as atividades sejam executadas, preocupando-se em que sejam todas colocadas em ordem, para no deixar nada pendente para o dia seguinte (G2E3).
[...] a gente procura ver de perto o trabalho, tanto a evoluo desses pacientes, quanto o trabalho que a equipe desempenha, checar de perto como esto sendo cuidados esses pacientes, os cuidados deles, mais ou menos gerenciando dessa forma (G2E3).

Desse modo, alguns enfermeiros atribuem que a qualidade do cuidado ao paciente vir a melhorar a partir do momento em que a conduta da equipe for modificada, ou seja, todas as etapas do processo de enfermagem passarem a serem aplicadas (G2E1).

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A aplicao da Sistematizao da Assistncia um avano na instituio, visto que traz autonomia em todos os aspectos. Ao profissional de sade, enfermeiro consolida a sua prtica fundamentada no conhecimento cientfico e ao paciente, estimula a capacidade de enfrentar os seus problemas a partir de suas condies concretas de vida (CAMPOS, 1992, p. 70). Na opinio de G2E1, o cuidado em si precisa ser mais coordenado pela enfermeira, que ainda se envolve muito em atividades burocrticas, ou mesmo atividades de outros profissionais. Considera que a execuo do cuidado em si ainda no est sendo muito aceito pelos enfermeiros, existem ainda muitas barreiras, receio, por acharem muito difcil, por ser algo novo. necessrio algo que incentive e estimule mais as pessoas para que voltem sua ateno para o cuidado. Outro aspecto ressaltado foi que a atuao na unidade ainda deixa muito a desejar, at mesmo no prprio registro, pois no est sendo implementada a sistematizao da assistncia de enfermagem o que conseqentemente leva a assistncia de enfermagem a cair na qualidade. Muitas vezes observa (G2E2) que desenvolve tarefas que no so de sua competncia, mas sim de outros profissionais. Atribui essa falha a muitos fatores, entre eles, questes de infraestrutura, de falta de recursos humanos, entre outros. 3.2.4 Autonomia e poder Observa-se no discurso de G1E1 uma preocupao em mostrar uma diferena entre o modelo administrativo adotado em gestes anteriores e na atual. Segundo a mesma, os(s) modelos(s) predominantes na(s) gesto (es) passadas eram caracterizados por estruturas verticalizadas, hierarquizadas, rgidas, onde a

comunicao entre profissionais e gestores ocorria com muita dificuldade e burocracia, o que causava insatisfao, frustrao e o estabelecimento de relaes conflituosas. Refere ainda que o prprio modelo organizacional da universidade favorece estas prticas, pela estrutura piramidal que modela o seu organograma. Observa-se claramente nestes discursos:

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[...] Antigamente no, era relao de subalternos, voc faz o que eu mando sem ter nenhuma opinio [...] a diretora de enfermagem era inacessvel, ela tinha que primeiro agendar uma visita, da as pessoas se desvaneciam dos sonhos, das suas aspiraes e a voltavam pro seu ambiente de trabalho altamente frustradas e desenganadas...quando a gente chegou aqui ns s faltvamos bater continncia pra nossa Diretora de enfermagem...a gente v muitas organizaes engessadas com regras que tem que ser cumpridas, e o RH (Recursos Humanos) dessas instituies no esto alinhados nem comprometidos especialmente para cuidar dessas pessoas (G1E1).

O referido enfermeiro tem uma viso muito otimista de sua prtica, pois acredita que a enfermagem evoluiu de uma posio de subservincia, onde a viso missionria predominava nas prticas profissionais para uma postura mais cientfica e autnoma. Essa busca de autonomia nas suas relaes de trabalho est atrelada a maior poder de deciso. Para as Coordenadoras, necessrio...
[...] Que haja uma autoridade maior por parte da enfermeira (G1E2).

A autonomia do enfermeiro um elemento chave no desenvolvimento da funo gerencial. Para G1E10, no entanto, algo ainda em construo, ou diria melhor, em conquista, mesmo passados tantos anos de desenvolvimento da categoria. um ponto crucial numa organizao, seja ela pblica ou particular, e uma gerente necessita ter poder de deciso para que as coisas funcionem, tanto na aquisio de equipamentos como no recrutamento de pessoal para suprir as deficincias da unidade. Para G1E10, a falta de autonomia da gerente para tomar decises, leva demora na resoluo dos problemas. Segundo a mesma, as necessidades sentidas so repassadas para seus superiores, entretanto, ficam passando de mo em mo (sic) e no so resolvidas. Do mesmo modo pensa G3E5, quando afirma que algumas coisas fogem sua competncia. G1E3 acredita que o que se observa, o que acontece no cotidiano da enfermagem, a subtilizao do potencial do enfermeiro e o desvio de suas funes para tarefas elementares, prprias de outros servios operacionais, tais como os servios de manuteno de equipamentos da unidade.
[...] j, j o enfermeiro est com ferramenta na mo consertando porta, banheiro, que no nossa funo e nem a gente deve fazer desvios de funes (G1E3).

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Outro ponto crtico levantado pelo gerente que a hegemonia da profisso mdica ainda valorizada e a prtica de utilizar-se do poder embutido na figura do mdico um recurso muitas vezes utilizado pelos enfermeiros gerentes para a consecuo de benefcios. Esta situao no aceita por ele, que considera importante a manuteno da autonomia no desempenho de sua funo.
[...] Em algumas situaes eu observo, em algumas unidades, que, para conseguir um colcho, para conseguir um monitor, a gente v os colegas se reunindo para pegar a assinatura do doutor fulano de tal que o staff da unidade da qual compe a clnica... E eu sempre digo pros colegas, no dia que eu for institudo chefe de unidade, lder de um grupo, porque eu sou capaz de perceber a necessidade que h no momento, no tem esse negcio de eu fazer um documento pedindo, por exemplo, trs colches e pedir pra doutor fulano de tal assinar para que vejam. Ou eu sou capaz de resolver e vou solicitar o que necessrio para o bom funcionamento da unidade ou ento melhor pegar o doutor fulano e botar como chefe do servio.Ou tem validade o meu nome, o que eu escrevo, a minha assinatura o que eu falo, porque se for pra toda vez o doutor fulano assinar, a gente t fazendo tudo errado! (G1E3).

Campos (1992) escreveu sobre os poderes institudos nas organizaes hospitalares: o poder hegemnico do mdico e o poder da alta administrao. Neste espao trabalham os profissionais de enfermagem, subjugados e pouco

reconhecidos, apesar de serem estes que conduzem e organizam a dinmica e o atendimento de qualidade ao paciente. Por outro lado, alguns gerentes ainda se posicionam de modo a favorecer essa tomada de autonomia do enfermeiro, quando coloca nas mos da direo a responsabilidade pelas decises geradoras de conflito, na tentativa de manter um clima de harmonia com a equipe. o que percebemos em G1E10, quando revela que algumas decises deveriam ser impostas diretamente pela alta direo, para no causar indisposio no relacionamento da gerente com a equipe. Observamos, pelos relatos, que os gerentes (G1) consideram inexistir uma referncia, padro ou base a ser seguida, para o desenvolvimento do trabalho pelos profissionais de enfermagem, o que resulta na atuao independente destes, cada um trabalhando a seu modo, como julga que deve trabalhar, que a melhor maneira.

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[...] cada um fica mais ou menos fazendo a melhor maneira que acha, tenta passar pros outros, mas no existe, no meu entender, uma base slida que direcione esse trabalho (G1E4).

Desse modo, os profissionais de nvel mdio (tcnicos e auxiliares de enfermagem) assumem uma postura muito arredia, sem controle, onde se invertem os papis de lder e liderado, e essa situao precisa ser retomada.
[...] os que so liderados querem se rebelar contra os que lideram, sem um prvio dilogo, sem um prvio consentimento de situaes e as coisas tem que ser bem estabelecidas (G1E3).

Alguns atribuem este comportamento a heranas culturais, processos institudos, as pessoas so acostumadas a se autogerirem, e somente utilizando barganha, os gerentes conseguem desenvolver seu trabalho.
[...] no d pra gente simplesmente mandar porque a instituio no funciona assim, j vem culturalmente, j cultural que aqui no manda e a gente faz, aqui a gente pede. Ento com isso as coisas vm funcionando porque eu tento pedir e na maioria das vezes eu sou atendida e eles sabem que quando eles pedem, eu podendo fazer, eles podem contar comigo (G1E10).

Na percepo do enfermeiro (G2E3), os profissionais da unidade em que trabalha possuem uma autonomia exagerada, que prejudica a qualidade da assistncia prestada ao paciente e a dinmica, como um todo, organizacional. Pior do que isso que considera que nenhuma providncia tomada para mudar essa situao. Acredita que o profissional poderia sofrer as conseqncias pelas falhas cometidas, mas afirma que isso no acontece.
[...] As pessoas se sentem estveis, intocveis, e fazem coisas aberrantes aqui, que eu j presenciei [...] eles fazem o que querem, tomam as condutas que querem e nada feito pra mudar (G2E3).

Outro fato que o incomoda a hegemonia da academia dentro da instituio. Na sua opinio...
[...] os protagonistas aqui so os estudantes, e a gente os coadjuvantes...a gente d o suporte para o benefcio deles, e eles nunca so cobrados pelas condutas deles, condutas no mdicas, condutas de organizao da unidade (G2E3).

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preciso repensar as posturas adotadas pelo enfermeiro no seu cotidiano, que muitas vezes se acomoda diante da dominao e do poder hegemnico de outros profissionais. Conquistar espao e autonomia atravs da mudana de atitude, no de eterna defesa, mas mostrando o seu potencial, o seu compromisso com um trabalho tico e slido. De acordo com Rossi e Silva (2005), preciso estimular reflexes sobre as novas possibilidades do fazer, com o enfoque no individuo que busca satisfazer suas necessidades de sade, rever os conceitos relacionados s questes gerenciais, trazendo-o para o resgate da autonomia. A autonomia est relacionada ento, a definio de papis na enfermagem. Para G1E4, O excesso de tarefas repetitivas muitas vezes impede o enfermeiro at mesmo de realizar anotaes e registros sobre as atividades desenvolvidas, como tambm de dedicar um tempo ao estudo, a realizao de cursos de capacitao e atualizao.
[...] Tem dias que eu estou assim agitada, que eu me vejo assim como meros tarefeiros, mero realizadores de tarefas, que a gente s vezes no consegue nem anotar, registrar as atividades que a gente fez, tem dias que eu me sinto assim executor de tarefas. A gente s vezes no tem campo pra desenvolver uma pesquisa, estudar mesmo, at pela sobrecarga de trabalho, a sobrecarga da carga horria, que a gente no consegue disponibilizar tempo pra um curso, pra uma especializao, acho que a gente fica s vezes a beira [...], s como tarefeiro. Executa, executa, mas no tenta aprimorar (G1E4).

O descontentamento com o modo como desenvolve o seu trabalho e a maneira como se percebe, apenas como fora de trabalho produtiva tambm est evidente nas falas dos enfermeiros. G2E3 faz uma relao entre o modelo de trabalho que desenvolvia em outra instituio e o modelo ao qual est necessitando se adaptar (sic).
[...] Quando eu entrei aqui na clnica [...], eu notei que era um trabalho muito mecanicista, fiquei at um pouco contrariado, entre aspas, porque no era o meu hbito de trabalhar. Trabalhava em um hospital que tinha mais complexidade tanto dos pacientes quanto de tecnologia, e eu senti um pouco isso quando eu vim pra c. E estou procurando me adaptar, est sendo difcil, mas eu procuro seguir o que eu vejo, a forma que as pessoas que esto aqui h mais tempo fazem e procuro me adaptar a essa nova forma de trabalho, que pra mim foi difcil (G2E3).

Toda essa dificuldade est inserida em um contexto histrico. A enfermagem uma profisso que necessita ser valorizada como um todo. Na opinio de G2E3, somos uma profisso pouco reconhecida, em relao s outras

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categorias profissionais, e isso influencia no poder de gerenciamento dentro da instituio hospitalar porque a enfermagem funciona mais como coadjuvante, o que nos limita at mesmo no gerenciamento de material, de condies de trabalho, pela nossa fragilidade como categoria. Essa desvalorizao percebida na relao com a equipe

multiprofissional, no estabelecimento de vnculo, de espao de convivncia, de confiana, de segurana profissional.

[...] eu procuro fazer o melhor que eu posso, mas tem uma certa dificuldade na unidade com a equipe interdisciplinar, porque complica, porque nem sempre a gente consegue fazer o que quer (G2E4).

A percepo do enfermeiro assistencial (G2E3), que a prpria condio institucional (pblica, limitada por recursos e autonomia gerencial) funciona como agente potencializador das dificuldades enfrentadas pelo enfermeiro, sem contar ainda com as questes polticas internas, que diferenciam unidades, ou seja, afirma que a unidade vizinha favorecida em detrimento da sua, fato que atribui a uma falha no gerenciamento do setor. Apesar das queixas atribudas gerncia, reconhece que a mesma em parte limitada, mas tenta fazer o melhor possvel, para resolver os problemas da unidade que so inmeros. Essas limitaes institucionais, na opinio de G2E2, no dependem somente do gerente da unidade, e muitas vezes so problemas para os quais j cansaram de reclamar. Dentre os diversos obstculos revelados pelos entrevistados, um dos mais relevantes foi a indefinio de papis. Um dos gerentes (G1E4) demonstrou um pouco de desmotivao por no encontrar uma base para o seu trabalho, ou seja, um padro pr-estabelecido que o direcione, que o norteie. Observarmos que ficou implcita a idia que cada um trabalha na tentativa de acertar, mas que na verdade no existe um eixo condutor. Esta indefinio leva a sobrecarga de atividades, prioritariamente de natureza burocrtica, decorrentes da falta de pessoal pelo qual passa a instituio.

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a falta de secretria que obriga o enfermeiro a digitar escalas e ofcios, a falta de contnuo que o leva a descer na manuteno para resolver problema de conserto do ventilador da enfermaria, deixando o paciente sem assistncia. At mesmo o fato de estar parado respondendo a entrevista da pesquisa foi apontado pelo gerente como perda de tempo, pois segundo o mesmo havia uma relao de tarefas a cumprir (G1E5). Isso demonstra o quanto o profissional encontra-se condicionado a este automatismo alienante, que se manifesta como autocobrana, quando este se permite realizar alguma tarefa que no est programada no seu rol dirio. A expresso desses sentimentos se revela nos depoimentos a seguir.
[...] Eu acho que o gerente na instituio fica um pouco sem base, um pouco sem padro de trabalho porque no existe um padro de trabalho, para que todo gerente, no existe um suporte que nos direcione no nosso trabalho (G1 E4). [...] a gente perde tempo um pouco desenvolvendo atividades, fazendo mil e uma coisas, indo para a manuteno atrs de material que a gente pediu h trezentos anos atrs, isso perder tempo, sim. A gente perde tempo brigando atrs de roupa de cama, dez e meia da manh a gente no fez um curativo porque paciente no foi banhado porque no tem feito a higienizaco adequada (G1 E5).

Desse modo, a produo do cuidado fica em segundo plano, sendo, portanto um dos problemas mais ressaltados pelos profissionais.
[...] a execuo da atividade administrativa legitimou-se no trabalho e sempre esteve presente na enfermagem, desde sua institucionalizao. A dimenso prtica das tcnicas e a dimenso prtica do saber administrativo resultaram na diviso tcnica do trabalho na enfermagem: alguns agentes administrando e outros executando [...]. (GOMES et al., 1997, p. 247).

Como gerente, G1E1 considera-se co-responsvel pelo desenvolvimento profissional de seus liderados e demonstra preocupao em desenvolver a autonomia dos mesmos, inclusive incentivando-os capacitao profissional, principalmente voltada para a implementao do processo de enfermagem. A autonomia pode ser vista ainda sob vrios ngulos; para G1E9, a falta de um espao fsico na unidade em que atua como gerente, onde pudesse receber um funcionrio, conversar com ele e desenvolver algumas de suas atividades, vista como falta de autonomia.

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O poder embutido em cada profissional algo que vai se construindo ao longo dos anos e muitas vezes se cristaliza definindo espaos bem delimitados e institudos. Este fato se mostra evidente no discurso de G1E7, o mesmo acredita que cada profissional tem um espao dentro da instituio, que deve ser respeitado e que nenhum profissional pode atuar dentro do espao do outro, para que no ocorram conflitos. Desse modo, acredita que o enfermeiro gerente tem um espao que s dele, assim como o enfermeiro de rodzio tambm tem seu espao e cada um deve tomar decises dentro da sua alada de competncias, para no surgirem os conflitos (sic). Muitas vezes, falta ao profissional enfermeiro maturidade para lidar com o cargo que lhe atribudo, o que gera conflitos na equipe. A capacidade de governar pessoas e servios passa a ser o fim em si mesmo, ou seja, o poder lhe domina a razo e passa a adotar posturas autoritrias e segregadoras. Desse modo, preciso adotar
uma atitude mais compreensiva da finalidade do processo de trabalho, sem fazer disso um exerccio de poder que a colocou muitas vezes em confronto com os outros agentes e clientela, acarretando uma insatisfao e falta de perspectiva no trabalho. (VILLA; MISHIMA; ROCHA, 1997, p. 59).

Para superar as dificuldades encontradas na delimitao do seu espao de trabalho, os gerentes utilizam diferentes estratgias. A estratgia utilizada por G1E10 a barganha, ou seja, muitas coisas ele consegue de seus funcionrios, utilizando a troca de favores (sic). O enfermeiro assistencial acredita que a busca da autonomia uma constante indagao no seu cotidiano. Pela herana dos modelos capitalistas de produo e das teorias administrativas clssicas fordistas-tayloristas, os enfermeiros assimilam no seu trabalho estruturas de linhas de produo em srie, ou seja, desenvolvem atividades meramente repetitivas, de carter tecnicista, mecanicista, guiado por rotinas pr-estabelecidas nas unidades de internao, que passam de gerao para gerao.

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Os enfermeiros novos, admitidos na instituio, moldam-se a esta estrutura pr-fabricada, mergulham profundamente na dinmica instituda e se perdem de suas concepes modernas, trazidas de experincias acadmicas ou mesmo de outras instituies em que trabalhem. Parece que existe um total apagamento de tudo o que gera reflexo, anlise crtica e liberdade de expresso. A ordem natural das coisas adequar-se o mais rapidamente ao modelo institudo para no se sentir segregado. Os tcnicos e auxiliares de enfermagem tambm expuseram suas opinies. A pouca autonomia do enfermeiro foi ressaltada pelo profissional como fator que atrapalha na implementao da assistncia de enfermagem na unidade. Para G5E3, o enfermeiro deveria ter maior poder de deciso, pois muitas decises ficam a critrio do mdico ou da prpria direo.
[...] Eu acho que elas poderiam e deveriam ter maior poder de deciso, porque muitas vezes as coisas empacam aqui porque elas no do poder de deciso pra elas, entendeu? Quase tudo aqui quem decide o mdico, coisas que elas tem total competncia para resolver e no resolvem porque ficam dependendo do mdico. Em questo de material, elas podiam ter um poder de deciso maior, aqui quando tem uma parada, elas tm que estar pedindo, implorando um equipamento para uma outra clnica. No existe um poder de deciso de olha, eu estou precisando, eu vou levar, no existe! Eu acho que elas poderiam ter um maior poder de deciso para agilizar mais as coisas. Tornaria tudo mais fcil (G3E3).

Outro aspecto que foi ressaltado foi que as atribuies muitas vezes ficam impedidas de serem realizadas por falta de material como luvas, aventais de proteo (em caso de pacientes contaminados), devido s dificuldades oriundas do fato de se trabalhar em um hospital pblico (G3E2). A valorizao e o reconhecimento profissional precisam ser melhorados. A falta de autonomia para tomar decises gera demora em conseguir resolver os problemas da unidade, que necessitam muitas vezes de decises imediatas (G1E10). Para G1E4, ainda um fator a ser atingida, a hegemonia de algumas profisses ainda impera e o reconhecimento do enfermeiro custa a ser conquistado, o que s ocorre de forma pontual. A situao se potencializa pela falta de estmulo e orientao para o crescimento cientfico.

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[...] o que eu sinto que ns no tivemos oportunidade de fazer trabalhos, de mostrar experincias que ns vivenciamos por falta de um empurro, de literatura, de pesquisa, apesar de ver na faculdade, a gente no v a fundo, e acaba o tempo, o corre-corre, voc trabalha sbado, domingo e o tempo vai passando (G1E6).

3.2.5 O desenvolvimento profissional Um aspecto importante a ser considerado para atingir a qualidade do cuidado oferecer as condies necessrias ao enfermeiro gerente e sua equipe para o desenvolvimento do seu trabalho. Essas condies ideais envolvem condies estruturais e tambm o conhecimento, que a principal ferramenta para a implementao do cuidado. E necessrio ao enfermeiro estar se atualizando, aprimorando seus conhecimentos para atingir as competncias necessrias ao desempenho de suas funes. Quando assume uma funo de gerente, muitas vezes o enfermeiro somente detm a sua formao bsica, predominantemente terica e dissociada da realidade, ainda hoje fundamentada nas teorias administrativas clssicas, que apenas nos apresentam modelos de gesto com suas normas, estatutos, regimentos e organogramas, assim como mtodos de elaborao de escalas de servio, e frmulas para dimensionamento de pessoal e previso de custos. Mas hoje acredito que para ser enfermeiro e gerente, ao mesmo tempo, necessrio conhecer alm do que o banco da academia (formal) nos repassa, preciso sim ter conhecimento terico associado prtica, necessrio a prxis, e como dizem os educadores, necessrio aprender a re-aprender, atravs do cotidiano e de leituras mais reflexivas, mais crticas. Ao gerente, preciso ter, alm do conhecimento das bases tericas da enfermagem, para orientar sua equipe, desenvolver as atividades inerentes profisso, ao ensino e pesquisa, preciso adquirir conhecimentos e habilidades para gerenciar o grupo, estabelecer diagnsticos situacionais, tomar decises precisas e eficazes, alm de estabelecer relaes harmnicas, sem perder o foco do usurio e da integralidade da sade.

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H necessidade de um processo de educao permanente, nos prprios servios e a criao de uma cultura gerencial que ter que equacionar, entre outras coisas, o tipo de profissional mais adequado para ser gerente, a disponibilidade de tempo para o trabalho gerencial e a aquisio de novas habilidades, tais como a capacidade para fazer uma boa escuta do grupo, arbitrar conflitos e, fundamentalmente, ser capaz de inventar, sempre, novas e renovadas formas de tornar mais humano o ambiente hospitalar. A formao do enfermeiro gerente, foi um dos aspectos discutidos pelos entrevistados, como de carter essencial para o desempenho da funo. ferramenta indispensvel para que ele possa cuidar com qualidade, com segurana. Um dos entrevistados (G1E3) considera o seu grupo envolvido com o aprimoramento, afirma que buscam continuamente o conhecimento atravs de cursos de psgraduao, mas referiu que ainda necessitam melhorar a liderana, pois na sua concepo de lder, deve haver esprito de servido da parte do enfermeiro, o que considera caracterstica rara nos dias de hoje. G1E2 tambm se mostrou preocupado com a formao dos enfermeiros gerentes, ressaltando que os mesmos precisam ser capacitados para a funo. Essa preocupao sentida, em seus espaos de trabalho, principalmente quando se trata de um hospital de ensino, onde o enfoque no aluno, na aprendizagem, na relao teoria-prtica, na prxis, uma constante. A dinmica do cotidiano sensibiliza de modo diferente os distintos enfermeiros que atuam como gerentes de enfermagem, porque cada um vislumbra aquilo que possui maior significncia no seu entorno, que depende muito da viso de mundo que possui. A preocupao com o autodesenvolvimento sentida, pela necessidade de dar respostas solicitao e expectativa da equipe (G1E3). Existem aqueles que vislumbram o crescimento cientfico do grupo, e no somente o seu, e valorizam a integrao docente-assistencial, afirmando ser tambm uma atribuio do gerente o compromisso com o desenvolvimento cognitivo e cientfico da profisso (G3E1).

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Outro aspecto que hoje valorizado pelos gerentes de enfermagem o estmulo produo cientfica, decorrente da troca de experincias entre docentes e enfermeiros assistenciais (aqui se incluem tambm os que assumem cargo de gerncia). Sabe-se que esta integrao tem dado como resultados, excelentes produes cientficas que traduzem no somente reflexes tericas e filosficas, mas pesquisas aplicadas que tm gerado transformao nas prticas institucionais.
[...] se os docentes estivessem presentes, poderia haver um programa para incentivar as colegas assistenciais a elaborar trabalhos que eu sei que o que a gente perde de pessoas que tm uma experincia muito boa na prtica e que no botam no papel por falta de tempo, de um empurrozinho, de um apoio (G1E6).

Somente atravs do conhecimento, que nos permite estabelecer a relao teoria-prtica, questionar nossas aes, conversar com outras pessoas, conhecer novas idias, novas experincias, fazer leituras, dialogar com autores que iremos amadurecer e consolidarmos nosso aprendizado para aplicarmos na nossa prtica, no nosso cotidiano e a partir de ento conquistarmos o nosso espao. necessrio que o enfermeiro se transforme em um profissional crtico, capaz de aprender em um mundo em transformao, que construa sua histria, que aprenda fazendo e que busque a transformao do conhecimento (CIAMPONE; KURCGANT, 2004). Os profissionais j esto tomando conscincia da necessidade dessa mudana, j se sentem, por exemplo, constrangidos em ter que apresentar esta realidade aos estudantes de enfermagem que fazem estgio na unidade, pois acham bastante restrito o fato de passar a manh toda ligando para funcionrios, para tentar fechar a escala, nos casos de faltas e licenas (G1E5). A necessidade do desenvolvimento das habilidades gerenciais foi um dos aspectos revelados nas entrevistas. O apoio da Coordenao e da Diretoria de Enfermagem foi um fator considerado importante no desempenho das funes do enfermeiro gerente, segundo estes, as dificuldades inerentes ao cargo so amenizadas quando alm do conhecimento, possuem o suporte da Direo (G1E9).

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G1E8 fala que necessita de apoio institucional no sentido de aprimorar os seus conhecimentos sobre liderana, para poder conduzir melhor sua equipe.
[...] ns iniciamos um trabalho com a equipe, uma idia de equipe onde a gente tenta conscientizar o grupo que todos so responsveis pelo gerenciamento do cuidado [...] mas de uma forma geral a gente est sempre acompanhando e procura ficar junto do enfermeiro assistencial no turno de cada um [...] dentro do gerenciamento que a gente tem na unidade a gente lidera pessoas e necessrio voc estar sempre se preparando melhor, atualizando conhecimentos (G1E8).

Existe um envolvimento e compromisso por parte da diretora de enfermagem, a qual demonstra tambm uma viso otimista da organizao. Acredita que os profissionais de enfermagem encontram-se mais motivados e comprometidos com os projetos institucionais. Entretanto, existem profissionais que se dizem insatisfeitos com o modelo de gesto utilizado em sua unidade, visto que representa um exemplo clssico de autoritarismo.
[...] Muitas vezes uma ordem a ser cumprida ela tem que ser cumprida. E s vezes eu at gosto de usar esse ditado na brincadeira: manda quem pode, obedece quem tem juzo (G2E4).

Existem situaes que necessitam serem mais trabalhadas, para uma tomada adequada de decises, e nesse caso imprescindvel maior apoio da Diretoria de enfermagem e Coordenao (G1 E11). Estes problemas precisam ser discutidos, entre o grupo, a gerncia e a direo do hospital. Sugestes foram dadas quanto criao de um calendrio de reunies, no comeo do ano, sistemticas, para que as pessoas pudessem ser mais ouvidas, de modo a encontrar solues para as dificuldades encontradas (G2E2). Vale a pena refletir ainda sobre o processo de escolha de enfermeiros para ocupar o cargo de gerente de enfermagem. Um dos enfermeiros assistenciais (G2E5) revela sua experincia, visto que j assumiu esta posio que na sua percepo, imposta ao enfermeiro, no lhe dando liberdade, autonomia para dirigir do seu modo a unidade. At mesmo na hora do convite para a funo, ele considera que no existe escolha, voc obrigado a aceitar e no exerccio da funo, se sentiu

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incomodado por receber as ordens de cima para baixo e, do mesmo modo, ter que aplic-las aos seus funcionrios.
[...] A atividade gerencial daqui, eu acho que um pouco imposta, voc recebe um convite de que voc vai ser chefe e quase que voc obrigado a aceitar mesmo que voc no queira porque vem quela desculpa: voc tem o perfil, voc se enquadra, o texto ainda o mesmo e vai ser gerente. Mas s vezes voc no gerencia a unidade do jeito que voc acha que pra ser, s vezes vem as coisas um pouco impostas, a gente at diz que vem de cima pra baixo, da goela abaixo e coisas assim, ento aqui ainda est um pouco assim e a gente at se sente um pouco laranja, s pra executar as coisas que vem l de cima, porque as vezes o que a equipe sente a gerente leva pra sua superiora mas nem sempre ela tem aquela oportunidade de escolha. Quando vem as ordens de l pra c, de tentar moldar, de tentar solucionar de outra forma, ento a gerncia aqui meio que laranja. Recebe, espremida e tem que fazer mesmo! A gerncia em si, para eu falar, porque eu no gosto, talvez pela oportunidade, porque quando eu fui, foi meio assim, voc vai ser, obrigado por aceitar sem nem responder (G2E5).

Na opinio de G1E3, existem falhas no processo de escolha de enfermeiros para assumirem a gerncia de enfermagem. A mesma afirma que alguns profissionais assumem o cargo sem o devido preparo, ou pela pouca experincia, tempo reduzido de trabalho na instituio ou realmente por imaturidade. Considerando, ento que os critrios para a seleo devem ser revistos. Rocha e Felli (2004) corroboram com essas afirmaes, pois consideram que as gerentes assumem o cargo sem orientaes especificas sobre o que ir realizar, passando de enfermeiro assistencial para enfermeiro chefe sem preparo prvio. Essas situaes geram insatisfao e at mesmo desmotivam os profissionais para o exerccio da funo.
[...] Neste hospital, muita gerente est precisando ainda ser trabalhada, por imaturidade ou assim, por pouco tempo de casa, que a gente bota no cargo e no corresponde (G1E3).

Somando-se a isso, observamos que existe uma certa insatisfao em relao ao trabalho desenvolvido pela equipe de enfermeiros. Pelo seu discurso, ela deixa explcito que os enfermeiros assistenciais precisam de maior envolvimento no processo de trabalho, principalmente no que se refere ao atendimento ao paciente, e que os enfermeiros gerentes precisam ser mais atuantes junto cobrana de resultados de sua equipe, para que esta se envolva mais.

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[...] Eu acho que precisa uma cobrana mais de perto [...] As enfermeiras gerentes esto precisando de mais envolvimento com relao prestao de cuidados dos seus liderados (G1E2).

Esse modelo de trabalho em que se encontra inserido o enfermeiro de instituies hospitalares precisa de mudana. E os gerentes de enfermagem precisam de formao adequada para conduzirem essas mudanas. Para G1E11, a academia no prepara para a funo, da ocorre a insegurana no desempenho da mesma. Existe a necessidade de cursos de capacitao na rea, promovidos pelas instituies de ensino, para os enfermeiros, pois estes possuem potencial para gerenciar, necessitando apenas da formao. Os servios, por sua vez, precisam estabelecer critrios na seleo de seus gerentes. Na opinio de G1E6, no h uma seleo adequada de profissionais para ocuparem o cargo. Ou so pessoas sem qualificao, ou pessoas que o ocupam por convenincia poltica. Considera que a instituio no qualifica profissionais para o cargo, sendo estas gerentes despreparadas para orientar, sem pacincia pra ensinar. Para Ceclio (2006) preciso que as instituies profissionalizem os gerentes a partir de trs diretrizes: oferecendo remunerao compatvel e compensadora, qualificando-os e exigindo tempo disponvel para o exerccio da funo. Acreditamos que, pelo menos, a conscincia crtica j est sendo despertada nos enfermeiros. A utilizao de estratgias mais eficazes, que

promovam um cuidado planejado, individualizado, humanizado e ao mesmo tempo integral, traduzem a vontade de avanar na implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE.
[...] a vontade muito grande, eu vejo, por parte de profissionais mesmo, enfermeiros, da implantao da sistematizao da assistncia de enfermagem, mas h algumas coisas que entravam (G2E2).

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3.3 AS TEIAS DE RELAES ENTRE OS DIFERENTES SUJEITOS QUE INTEGRAM A PRTICA DO CUIDAR EM ENFERMAGEM 3.3.1 As relaes no interior da equipe Vrias so as habilidades apontadas pelos enfermeiros gerentes como necessrias ao desempenho de suas funes. Entretanto, a habilidade fundamental, que se configura em elemento chave para o desenvolvimento de seu trabalho a habilidade relacional. Um relacionamento saudvel com a equipe de enfermagem, com a equipe multiprofissional, com pacientes e familiares, com os demais elementos humanos da Instituio, com alunos e docentes, enfim, com todos aqueles que desenvolvem, em carter temporrio ou permanente, atividades no mbito da instituio. importante que o gerente conhea a equipe e trabalhe em prol de manter a harmonia no setor (G1E6), que esteja disponvel para o grupo, aberto ao dilogo, a crticas e sugestes, que compreenda suas necessidades (G1E4), mas sempre mantendo a tica nas relaes (G1E8), ou seja, estabelecer bom relacionamento com sua equipe, sem envolver-se em questes pessoais. Para G1E6, preciso dar respostas s necessidades da equipe, estabelecendo limites, ou seja, ter facilidade de negociao com a equipe (G1E11). J a opinio de G3E7 que um gerente de hospital pblico tem que se tornar parceiro do funcionrio com o qual trabalha, tem que utilizar a barganha, apesar de afirmar que mantm um clima de respeito e profissionalismo. G1E8 ressalta que o gerente deve sempre procurar refletir acerca dos motivos que levam o profissional a agir de certa maneira, visto que esta atitude contribui para a manuteno de um clima favorvel de trabalho, tornando as relaes interpessoais bastante promissoras.
[...] ter uma participao direta com o grupo pra luta do dia a dia, que passa a ser uma luta, voc todo dia tem aquela estria de ter que vencer um leo, pra continuar pro prximo dia (G1E10).

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Relata ainda a necessidade de manter harmonia com os diversos setores do hospital diretamente envolvidos na assistncia, tais como setor de compras, almoxarifado, entre outros. Para Merhy (2006), no interior das instituies de sade existem agentes com territrios de significaes bem definidos. Esta complexidade de mundos (de significao) traz, como conseqncia, rudos no cotidiano decorrentes do entrecruzamento do trabalho vivo em ato com o trabalho morto. O que o autor quis dizer, foi que existem distintos profissionais, cada qual com o seu modo de pensar e agir, ou seja, com seus valores, suas representaes sociais. E no processo de trabalho, esses diferentes modos de pensar causam conflitos, principalmente porque predomina o modo tradicional de ao, e existem muitas resistncias aos processos novos. Portanto, a mudana desse paradigma requer negociaes, dilogo e mudana de atitudes. Muitas vezes, no muito fceis de se conseguir. Para Merhy (2006, p. 114), a instituio de sade
[...] seria visto como uma trama de agentes que teriam certas intencionalidades nas suas aes e que disputariam naquela arena, o sentido global de sua misso. Aqueles agentes atuariam fazendo uma mistura, nem sempre muito evidente, entre seus territrios privados de ao e o processo mais pblico, formado pela presena conjunta dos agentes, suas intervenes e interaes.

Outro ponto importante no somente estabelecer um trabalho integrado com a equipe, mas tambm com a direo do hospital, estando sempre em busca de orientaes, dialogando com esta, assim como tambm estando junto da equipe multiprofissional (G3E7). A integrao com os docentes, tambm se faz necessrio, pois possibilita a troca de experincias. Bueno (2006) relata que importante que se estabelea a mudana das gestes organizacionais no servio pblico. Na sua opinio, caracteriza-se como um sistema pouco resolutivo, mediocntrico, com caractersticas de assistncia curativa, onde as corporaes so privatizadas dificultando desse modo, o acesso da populao aos servios. Magalhes e Duarte (2004) corroboram com as idias do

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autor, enfatizando que o trabalho em sade no Brasil sustentado pelo modelo clnico, centralizado na cura e no atendimento mdico em hospitais. A transformao dessa realidade se daria com a reorganizao do processo de trabalho e adeso ao mtodo de gesto colegiada, onde os conflitos so negociados sob a tica das necessidades da populao. Percebe-se, que cada profissional tem o seu modo diferente de gerenciar as relaes interpessoais, como tambm de perceb-las. H necessidade de apoio institucional e de conhecimento, capacitao ao gerente para que o mesmo possa desenvolver suas atividades, estabelecendo um ambiente de trabalho mais harmnico, menos competitivo, atuando com maturidade e coerncia. As opinies dos profissionais de enfermagem acerca das relaes interpessoais no interior das equipes so as mais variadas possveis e sero apresentadas na seqncia. Na concepo de G1E1, as relaes interpessoais dentro da equipe, na sua gesto, envolvem um clima de respeito, harmonia e horizontalidade, onde se abre espao para as pessoas serem ouvidas, inclusive no aspecto pessoal, dentro de um movimento menos hierrquico entre diretora de enfermagem, coordenadores, gerentes, enfermeiros assistenciais, tcnicos e auxiliares de enfermagem. A enfermeira (G1E3) considera-se uma pessoa de fcil relacionamento, que estabelece negociao com sua equipe, que participa na tomada de decises, sendo companheira inclusive nas ocasies extraprofissionais. Utiliza como estratgias para tentar resolver as situaes de conflito e/ou estabelecer dilogo e tomada de decises, muitas reunies, conversas, dinmicas, procurando estar sempre disponvel e trazendo o grupo a refletir sobre as questes, mas sem deixar de colocar-se no lugar do outro. Enfatiza a importncia de no colocar o poder frente de tudo. Refora a idia de um trabalho em parceria, para a obteno de bons resultados.

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Estas estratgias utilizadas pelo profissional traduzem os caminhos a serem seguidos para atingirmos uma gesto participativa nas instituies de sade. Magalhes e Duarte (2004) defendem que devemos investir no capital humano, de modo a transformarmos as prticas tradicionais de administrao dos servios de sade. preciso apostar nas potencialidades existentes no interior das equipes, buscar desenvolver um trabalho coletivo, compartilhado que gere aes respaldadas na responsabilidade, criatividade e liberdade. O relacionamento com o enfermeiro gerente considerado, pela maioria dos entrevistados, um relacionamento cordial, harmnico, onde predomina um clima de respeito, sendo esse caracterizado como uma pessoa democrtica, acessvel, flexvel, que procura tratar a todos de forma horizontal e d oportunidade s pessoas de dar opinies (G2E1, G2E2, G2E3, G3E1, G3E3). Ainda sobre as competncias dos enfermeiros gerentes, a percepo existente de que so pessoas que decidem pelo o que a maioria opina, respeitam a opinio de cada membro da equipe, no deixando de ser coerente, justo e orientando-os a respeitar o ambiente de trabalho e respeitarem-se entre si referem ainda que o mesmo adequa sua postura gerencial ao momento e maturidade de sua equipe (G3E4, G3E1). Apesar de s vezes acontecer de ter algum que discorda, de um modo geral, uma boa relao (G3E1, G3E3). Na unidade gerenciada por G1E4, existe democracia, todos tm oportunidade de expor suas idias e opinies, e no relacionamento multiprofissional h uma boa integrao, favorecida por ocasio de uma reunio mensal promovida pela gerente na unidade, onde so apresentadas as rotinas e toda a equipe de enfermagem e suas competncias aos alunos, residentes e internos que chegam na unidade. O bem-estar comum da equipe de enfermagem, quanto s condies de trabalho foi citado por G3E2 como sendo uma das preocupaes do gerente de enfermagem de uma determinada unidade. Este um fator positivo considerado pela profissional, pois segundo a mesma, foi a gerente que ajeitou o vestirio, e agora est juntando dinheiro para comprar uma geladeira, que na sua opinio,

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deveria ser preocupao da instituio, atender s necessidades bsicas do profissional. A relao estabelecida ente G1E7 e sua equipe, pelas colocaes feitas, parece ser a mais conflituosa. Este considera que o relacionamento interpessoal que envolve o gerente e a equipe de enfermagem satisfatrio e situacional, ou seja, depende da situao envolvida. Considera que a equipe muito heterognea, com diferentes graus de maturidade, e estes fatores afetam o tipo de relao, de acordo com cada situao vivida.
[...] O relacionamento envolvendo o gerente de unidade e enfermeiros de rodzio, este relacionamento poder ser de cordialidade ou um relacionamento de certa resistncia, isso vai depender muito da questo dos espaos porque cada um tem que respeitar o seu espao (G1E7).

Quando fala do relacionamento com os enfermeiros, observamos que, para G1E7, est condicionado ao espao social ocupado por cada um, ou seja, o valor social atribudo ao cargo exercido e sua aceitao e/ou utilizao na relao hierrquica. Esta dificuldade de relacionamento entre o gerente e enfermeiro assistencial, foi revelada tambm por G2E4. Este declara ter muita dificuldade em ser ouvido e serem aceitas as suas opinies pelo enfermeiro gerente. Considera ainda que esta dificuldade transforma-se em obstculo ao seu desenvolvimento profissional, a sua autonomia.
[...] O gerente da unidade j um pouco mais difcil por uma resistncia que eu no sei nem dizer como, mas que no to fcil [...] muito difcil porque nem sempre o que a gente pensa e sente levado em considerao. [...] a gente d uma proposta e no o que a pessoa pensa, ento ela vai de encontro e no quer porque no pensa assim, ento as pessoas deveriam ser mais ouvidas [...] ah, eu tenho isso tambm para propor! (G2 E4).

Em relao aos enfermeiros assistenciais, estes foram considerados pela maioria, como pessoas de fcil relacionamento, que sabem trabalhar em equipe e orientar o grupo.

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[...] Eu gosto da forma delas trabalharem, da forma delas se dirigirem, de pedirem a gente, na orientao, eu gosto. Sempre que a gente tem dvida, sempre que a gente recorre, elas esto a pra ajudar. So enfermeiros capacitados, que buscam sempre estar se atualizando, e trazem novos conceitos para a equipe, favorecendo o crescimento de todos (G3E4).

Esta percepo positiva dos enfermeiros assistenciais favorece a integrao, o crescimento da equipe como um todo e gera uma melhoria no atendimento ao cliente. Por tratar-se de um hospital de ensino, importante alimentar na equipe esse interesse constante pela busca do conhecimento, pela troca de experincias e pela ajuda mtua. Mas G3E2 tem uma viso muito pessimista destes. Parece que, no contexto de trabalho do referido sujeito, existe uma intensa relao competitiva entre as partes, ou talvez de omisso mesmo por parte dos enfermeiros, que precisa ser revista e trabalhada porque so muitas as queixas apresentadas.
[...] Agora tem outros que tm compromisso, que gostam do que fazem, agora tm outras que no tem compromisso no, eu acho que no tem compromisso no, s do horrio, o horrio de entrar, e tambm no tem compromisso porque a maioria chega tarde, sai mais cedo, quer dizer, tem essa parte a. Ela no faz o nosso trabalho, se terminar um soro, ela no vai se levantar ou, ela passa, olha ai ela vai chamar algum ali, s vezes o auxiliar ou tcnico est at ocupado, para mudar, que ela poderia ia at mudar. E o trabalho dela tambm. A parte da enfermagem mesmo fica s com o auxiliar e o tcnico, toda carga total dela [...] Eu vejo algum olhando para gente s para cobrar: voc tem que fazer isso, voc tem que fazer aquilo, a hora no sabe de qu (G3E2).

imprescindvel compreender as relaes interpessoais e grupais no trabalho, com vistas a repensar as relaes de cunho apenas pessoal, que muitas vezes predominam (URBANETTO, CAPELLA, 2004, p. 447). Um aspecto revelado pelos gerentes, que merece reflexo, a relao estabelecida na instituio entre enfermeiros e profissionais de nvel mdio. Para G1E5, estas relaes vm sendo confundidas e transformadas, visto que so relaes onde os papeis se confundem. Muitas vezes h uma relao de amigo e amiga, pai e filho, me e filha e esquece-se da hierarquia institucional que ensinada na escola, na academia. G2E2 atribui os momentos de conflito com tcnicos e auxiliares de enfermagem ao estresse do prprio dia a dia, mas afirma que os mesmos podem ser

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resolvidos atravs de dilogo. J G2E4 acredita que tais dificuldades so ocasionadas porque alguns profissionais de nvel mdio no querem ser regidos (sic) pelos enfermeiros. G2E3 concorda com esta hiptese, pois, segundo ele o problema de relacionamento interpessoal na unidade srio, muito difcil, pois na equipe de enfermagem no existe hierarquia entre profissional de nvel mdio e nvel superior. Para G1E5, esta relao vem se desgastando e parece s fazer parte do contedo programtico, no sendo colocada em prtica nas instituies, o que dificulta o estabelecimento das relaes de trabalho. A relao interpessoal entre o gerente e a equipe de tcnicos e auxiliares de enfermagem, na opinio de G2E2, s vezes apresenta barreiras, que ele atribui at mesmo ao valor social do cargo em si. Em alguns casos, percebemos que os enfermeiros gerentes tm um enorme receio em serem aceitos pelo grupo, em virtude dessa mudana de papis institudos. Os gerentes assumem claramente seus papis sociais de amigos, pais, mes e s vezes at filhos dos seus funcionrios, visando aceitao no grupo e com isso buscando atingir seus objetivos dentro da unidade: a resolutividade dos problemas. Esta postura se revela na fala de G1E9, quando o mesmo se diz um pouco inseguro pela receptividade da equipe, visto que assumiu o cargo em substituio a um gerente muito querido pelo grupo, que desempenhava um bom trabalho, mas teve que se afastar, por problemas familiares. Sabemos que existe, na realidade, muita questo cultural envolvida nessa relao de trabalho, e as carncias sociais que vivenciamos nos levam a projetar naqueles que participam do nosso cotidiano esses papis. Entretanto, no podemos nos tornar refns dessas relaes pouco salutares, e a nosso ver, nada profissionais. Podemos ser coerentes, justos, democrticos, humanos, agradveis, empticos, por vezes racionais, outras emocionais, mas sem nos tornarmos cmplices, subservientes, prepotentes, autoritrios, alienados e permissivos.

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Observa-se pelo discurso de G1E3, que este um dos fatores que dificultam o processo de trabalho em enfermagem dentro da instituio. As relaes interpessoais dentro do grupo, entre enfermeiros e enfermeiros, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem e entre tcnicos e auxiliares entre si so conflituosas, fato que atribui falta de maturidade do grupo. Estes problemas de relacionamento interferem no desenvolvimento do trabalho do gerente, que na sua opinio, muitas vezes ainda encontra-se imaturo para assumir o cargo.

3.3.2 As relaes multiprofissionais Observamos que cada gerente tem uma forma de estabelecer o relacionamento com a sua equipe, assim como tambm diferem as opinies dos profissionais de enfermagem quanto ao modo de perceber as relaes multiprofissionais. Na concepo de G1E1, reconhecem-se avanos pelo modelo

implementado na atual gesto, o que tambm perpassa as outras categorias profissionais. Considera que a enfermagem j atingiu, dentro da instituio, um reconhecimento e valorizao perante os demais profissionais (ressalta a transformao de sua imagem, de caritativa para cientfica), conseguida atravs do trabalho que vem sendo desenvolvido, de acolhimento de residentes, internos, estudantes de enfermagem, que tem servido de exemplo para os demais profissionais. Para G1E8, predomina um clima de bastante integrao entre a equipe de enfermagem e os demais servios (residentes da medicina, a terapia ocupacional, a psicologia, a nutrio, os servios gerais), o que atribui ao fato de que, na sua unidade, acontecem eventos sociais continuamente. G1E9 acredita que o momento ainda de conquista, de entrosamento mais efetivo, de confiana mtua. Acha que a confiana plena s ocorrer quando houver conhecimento mtuo. Mesmo com as reunies que esto sendo realizadas, acredita que ainda tem muito a melhorar, apesar de j obter resultados positivos.

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Mas considera que preciso fazer um trabalho em conjunto, com visita da equipe multiprofissional ao paciente, pois essa realidade ainda no existe na unidade. Considera que a integrao entre o nutricionista, o fisioterapeuta, o enfermeiro, o auxiliar, o mdico, o residente, o interno, o servio social de grande importncia na unidade. Na sua opinio, o servio social muito distante. G1E10 tem um estilo bem peculiar de gerenciar. O relacionamento interpessoal entre o gerente e a equipe considerado por ele bastante salutar. Procura estar sempre ao lado de seu grupo, e sabe que pode contar sempre com eles, assim como tambm se faz receptivo. Procura desenvolver atividades com sua equipe, fora do mbito profissional, pois acredita que preciso desenvolver amizade com estes. Realiza festas, promove futebol, procura ser companheiro. Para G2E5, existe um clima de integrao e respeito tanto entre a equipe de enfermagem, equipe multiprofissional e entre a equipe e o gerente, algo que se transforma em fator motivacional importante em uma unidade de cuidados de maior complexidade.
[...] A relao aqui na unidade muito boa, no tem aquele negcio de diferena, a equipe bem equilibrada, a questo do respeito, de atender a solicitao do outro, independente de ser da equipe mdica, de fisioterapia, de enfermagem, eu acho a unidade aqui muito harmoniosa. O que faz com que a gente se sinta bem, se sinta vontade de questionar qualquer conduta, sugerir alguma coisa, ento o ambiente bem favorvel para o desenvolvimento de um trabalho bom (G2E5).

Outras

opinies

foram

contrrias.

Para

alguns

profissionais

relacionamento multiprofissional ainda precisa ser aprimorado, visto que existem algumas barreiras. Essa a opinio, por exemplo, dos componentes do Grupo I (G1). G1E5 considera que a sua relao com a equipe de enfermagem e multiprofissional s vezes harmoniosa, outras vezes amistosa. Entretanto, busca desenvolver um esprito de amizade, de respeito, de companheirismo e de profissionalismo, antes de tudo. Refere que algumas vezes necessrio chamar o grupo para um dilogo franco, onde preciso ao gerente ter sabedoria para reverter situaes estressantes. Considera que preciso uma relao de mo dupla, mas sem conchavos, sem trocas nem acordos.

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De acordo com G2E1, o relacionamento , de um modo geral, um pouco conflituoso. Para, o mesmo precisa ser melhorado porque existem pessoas muito difceis, que parecem no estar fazendo aquilo que gostam, no esto no canto certo (sic), apresentam dificuldade de relacionamento com a equipe. Para G3E5, os conflitos na unidade no so resolvidos, principalmente porque no existe um contato mais prximo entre a equipe. As reunies que so realizadas so muito distantes uma da outra, desse modo no se tornando proveitosas e no resolvendo os problemas que ocorrem na unidade. Alguns relatos nos levam as reflexes. Segundo G2E3, na unidade em que trabalha, o relacionamento interpessoal muito difcil, com pouca colaborao, um nvel de competitividade muito alto e de acordo com suas palavras, uma distncia entre as profisses que o deixou um tanto assustado. Relata que o gerente tem tentado estratgias, normas de conduta para melhorar o clima organizacional, mas acredita que no est surtindo efeito, e que essa situao vai permanecer assim, ainda por um longo tempo, apesar de o mesmo esperar por mudanas.
[...] Este conflito j comum, mas aqui existe mais do que isso existe o conflito dentro das prprias profisses. O nvel de competitividade muito grande, colaborao muito difcil entre as pessoas, no existe [...] aquela abertura de querer ajudar muito, no. Existe um clima meio pesado, eu sinto isso [...] As pessoas s modelam o comportamento baseado nas punies (G3E3).

O problema de relacionamento encontrado na unidade de internao foi um dos fatores que o enfermeiro destacou na entrevista com maior relevncia, pois, segundo o mesmo, nunca havia vivenciado em outros ambientes, onde havia trabalhado anteriormente, tanta competitividade entre os profissionais de sade, desse modo ainda no havia se adaptado a situao. Na sua opinio, est faltando o estabelecimento de um tipo de cdigo de postura entre os profissionais que trabalham, com direitos, deveres e obrigaes. G3E2 corrobora com esta opinio. Para ele, as relaes interpessoais na equipe so bastante conflituosas, e ainda existem grupos fechados, aos quais ela

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chama de panelinha (sic), que trabalham sempre juntos e que no interagem com os demais. Esses conflitos atrapalham o desenvolvimento do trabalho, refletem no cuidado e nas relaes multiprofissionais.
[...] Eu digo pra minha chefe; eu no tenho problema com paciente, meu negcio com a equipe, eu no quero trabalhar com fulano, sicrano, eu digo!porque so problemticas. Problema, eu j tenho o meu! Ento, eu gosto mais das pessoas que...d mais certo, sabe? Que no era para ser assim! Eu fao isso, mas no era para ser assim! Era para todo mundo ser igual, mas tem um diferenciamento, no da chefa! da prpria equipe, sabe? [...] Est a, tu est fazendo esse trabalho aqui, tu vai encontrar amiga tua que vai barrar, tu vai ver! (G3E2).

Segundo a entrevistada, isso ocorre porque estes profissionais vivenciam no seu cotidiano, vrios problemas sociais, que so trazidos para o ambiente hospitalar e, como estes no so trabalhados por profissionais especializados, acabam por atrapalhar o desempenho, associado a diversos fatores oriundos da prpria funo, que geradora de estresse, como: trabalho cansativo, salrios baixos, condies precrias de trabalho quanto a infra-estrutura e material, reduzido nmero de recursos humanos, jornada dupla (pois possuem outros empregos), entre outros.
[...] eu acho que tem muita gente boa aqui, que se houvesse tipo uma reciclagem de recursos humanos, com um bocado de trabalho, coisa assim, melhorava a vida dela l fora, ela ia melhorar aqui dentro, ia acabar essa histria, essa confuso de um viver com raiva do outro, de no poder se encostar, uma clnica ser diferente da outra (G3E2).

G2E3 refere que os mdicos tm uma viso diferente sobre o que enfermeiro e auxiliar de enfermagem. G2E4 considera que o relacionamento com a equipe multiprofissional, principalmente com a equipe mdica, difcil porque estes profissionais no confiam muito na enfermagem, e isso gera desarmonia.

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O que se observa nos depoimentos, principalmente dos enfermeiros assistenciais, um clima de difcil relao, principalmente com a categoria dos mdicos. Consideramos que isso ocorra, talvez por serem as categorias profissionais que mais contato possuem, no cuidado ao paciente, ou at pela caracterstica histrica do poder centrado e socialmente construdo do mdico como o chefe da equipe de sade. Para Ceclio e Merhy (2003), esses conflitos ocorrem devido ao modelo medicocntrico dos hospitais, centrado na cura de doenas, onde o principal agente do processo de trabalho, historicamente, continua a ser o mdico. Neste processo, tanto a prtica de enfermagem, quanto a de outros profissionais, em boa medida comandada, modelada e orientada pelo ato mdico, que detm o monoplio do diagnostico e da teraputica. Esta condio estabelece uma relao de poder, de autoridade social, da prtica mdica em relao s outras prticas profissionais. A prpria natureza do hospital em que estamos inseridos remete-nos a esse processo de segregao. Apesar de ser atualmente campo de estgio para os estudantes da Universidade Federal do Cear, nos diversos cursos da rea da sade (enfermagem, medicina, farmcia e odontologia), ainda utilizado predominantemente pelos docentes e discentes do curso de Medicina. Esta categoria, inclusive, quem ocupa cargos de grande representatividade dentro da instituio. Existem vises que no so to pessimistas. Para G2E1, apenas alguns profissionais no aceitam a opinio da enfermeira, mas a maioria bastante acessvel, entre eles cita os residentes, internos, fisioterapeutas e nutricionistas. Considera importante o trabalho integrado, multiprofissional, para melhorar a qualidade da assistncia ao paciente. Pelo relato de G2E2, no princpio havia dificuldade de estabelecer um dilogo com os residentes, at mesmo para conversar acerca do paciente. Considera que isso ocorria pelo fato da mesma ser novata, na poca. No entanto hoje j considera o relacionamento razovel, tem melhorado bastante, visto que j participa das visitas clnicas juntamente com os residentes e professores.

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O cuidado, nas organizaes de sade em geral, mas no hospital em particular, , por sua natureza, necessariamente multidisciplinar, isto , depende da conjugao do trabalho de vrios profissionais. Mecanismos institudos de dominao e de relaes muito assimtricas de poder entre as varias corporaes profissionais ocultam a imprescindvel colaborao que deve existir entre os vrios trabalhadores, como operadores de tecnologias de sade, para que o cuidado acontea (CECILIO; MERHY; 2003, p. 198).

No podemos mais alimentar estas posturas segregadoras, onde cada grupo de profissionais realiza o seu procedimento, toma a sua conduta e no compartilha suas informaes, inquietaes e dvidas com os outros profissionais. Nesta luta pela conquista de pseudo-espaos, pois assim que o consideramos, todos perdem. Perdem os profissionais porque no interagem, no crescem juntos e perdem os pacientes, vtimas de um trabalho fragmentado, dissociado e descontextualizado. Precisamos acabar com estes medos sem sentido, de perder seus espaos, ou ainda esta nsia desesperada de ocupar espaos de outras profisses. Cada profisso tem o seu campo de trabalho, suas finalidades e propsitos na atuao junto ao processo sade-doenca, ainda que o foco de ateno se constitua no mesmo fim o bem estar do indivduo. Segundo G3E2 importante desenvolver o respeito por todos os profissionais que participam da unidade, no somente profissionais de sade (mdicos, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, entre outros), mas o pessoal da zeladoria, os contnuos. Pois, segundo ela, eles fazem parte da equipe e...
[...] sem eles como que ia ser a equipe? E tem muitos que gostam sabe? Ah, ele o servente, deixa ele pra l! Ai, aquele bichovi, o contnuo! No sabe nem o nome, no sabe chamar pelo nome, chama por contnuo como se contnuo fosse nome de ningum, essas diferenas que eu particularmente, acho triste (G3E2).

Portanto, preciso repensar o processo de trabalho em sade a partir da adoo de modelos gerencias que se voltem para a prtica gerecial dialgica, interdisciplinar, comunicativa e democrtica, com maior envolvimento e compromisso das equipes, atravs da troca de saberes. De acordo com Campos (1998), a aplicao de um modelo gerencial dialtico, capaz de lidar com os distintos conflitos (entre desejos sociais e necessidades individuais), que assegure o processo de

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participao e a distribuio do poder, com melhoria sensvel da relao da equipe de sade com a populao.

3.4 O GERENCIAMENTO EM ENFERMAGEM CONCEPES DE UMA EQUIPE EM BUSCA DA IDENTIDADE PROFISSIONAL A palavra gerenciamento utilizada para definir as aes de direo de uma organizao ou grupo de pessoas. A Enfermagem utiliza o gerenciamento no seu processo de trabalho e vem, ao longo dos anos, buscando meios mais eficazes de adequar modelos administrativos ao seu cotidiano, de modo a no a afastar do seu principal foco de ateno, o cuidado com o paciente. Tem-se conhecimento de que se trata de um termo recente, que substitui a palavra administrao, apesar de ser utilizado por diferentes autores com o mesmo significado. No trabalho Reflexes sobre gerenciamento, Leito (2001) no faz distino entre os termos, referindo inclusive que, nos Estados Unidos e no Brasil, utilizado com o mesmo significado. A referncia substituio do termo administrao por gerncia ou gesto tem sido empregada, segundo Greco (2004), sendo esta uma estratgia utilizada por um grupo de pessoas que buscam atingir uma meta ou objetivos comuns, por intermdio da unio de esforos. Essa viso de coletividade, em busca de um objetivo comum, assemelhase compreenso de gerenciamento defendida por Vagetti et al. (2004) onde, a partir dos resultados da pesquisa em um hospital universitrio situado no extremo sul do pas, os autores concluram que no se pode gerenciar sozinho, de forma assistemtica, descontinuada. Muitos profissionais competentes tecnicamente se perdem ao gerenciar servios por no conseguirem atingir o equilbrio entre a tomada de decises e a implementao das aes. Os modelos tradicionais de gerenciamento

(fundamentados nas teorias de Taylor, Fayol, entre outros) no atendem mais a

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essas expectativas dos atuais gerentes, entretanto nos desvencilharmos dessas propostas para abraar modelos mais modernos torna-se um grande desafio. Na instituio por ns investigada, essas prticas no se mostram muito distantes das experincias vividas em outras instituies de sade. As atividades desenvolvidas pelo enfermeiro gerente, predominantemente de natureza

administrativo-burocrticas, foram descritas de acordo com as percepes distintas dos profissionais, conforme podemos observar, a seguir. Uma das responsabilidades assumidas pelo enfermeiro gerente o desenvolvimento de atividades burocrticas, muitas vezes em detrimento do gerenciamento do cuidado ao paciente. O prprio enfermeiro (G1E4) internaliza essa prtica, e a desenvolve no seu dia-a-dia, como atividade central. Observamos que, de certo modo, centraliza em si a responsabilidade pela proviso de material e organizao do servio.
[...] Tudo tem que estar organizado, tudo tem que estar providenciado para que na hora que precise, no caso de algum procedimento, tenha na Unidade (G1E4)

Para G1E1, o gerenciamento de enfermagem no composto somente por regras e normas, mas tambm pela liderana, sendo esta que deve prevalecer no comportamento organizacional. Desse modo, faz uma distino entre a funo do gerente de ontem, voltado para regras, normas, regimentos e estruturas hierrquicas rgidas e o gerente de hoje, fundamentado na liderana, inteligncia emocional e inteligncia espiritual. Enfatiza a importncia da gesto de pessoas, sobrepondo a gesto de negcios, de mquinas, que envolve prioritariamente a liderana, que na sua concepo, uma caracterstica inata. O modelo gerencial em questo refere-se aos moldes tayloristas, que se caracterizou, prioritariamente, pela necessidade de manter alienados os

trabalhadores. Relaciona-se ainda com a ntida separao entre o planejamento, concepo e direo dos processos de trabalho, das tarefas de execuo (Campos, 2005).

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Nas suas colocaes enfatiza sempre a valorizao do outro, de suas idias, seus valores e constantemente refora sua busca em favorecer o bem-estar do usurio externo (cliente) e interno (colaboradores).
[...] fazer gesto de pessoas ser um grande diferencial e uma dimenso esquecida nas organizaes onde o estratgico est acima de qualquer objetivo esquecendo a dimenso mais nobre que so as pessoas que praticam o estratgico (G1E1).

Apresenta uma atitude sempre de construo, de dilogo e humildade ao relatar o seu trabalho, enfatizando que buscou construir sua trajetria administrativa na instituio, fundamentando-se no diagnstico das necessidades e dificuldades vivenciadas pelos usurios e colaboradores. Demonstra muito compromisso com a organizao e reconhece o potencial do ser humano para o desenvolvimento do trabalho de enfermagem, justificando que nenhuma mquina ou computador ir substituir o homem na assistncia de enfermagem ao paciente. Observamos o enfoque da tecnologia leve predominando no discurso, embora reconhea o poder das tecnologias duras ocupando o espao da assistncia.
[...] Eu digo sempre que atrs de cada mquina, atrs de cada computador, tem ali um ser pensante que capaz de transformar o frio dessa mquina numa assistncia de enfermagem de muita qualidade, resolvendo o problema do cliente (G1E1).

As atividades gerenciais desenvolvidas pelo enfermeiro na instituio, descritas por G1E1, relacionam-se superviso direta dos liderados, elaborao de escalas de servio, colaborao (direta ou indiretamente) com a Diretoria de Enfermagem e Servio de Educao Continuada em Enfermagem no planejamento e execuo de cursos de capacitao para o pessoal de enfermagem, superviso indireta de alunos de enfermagem que desenvolvem estgio na instituio, gerenciamento do cuidado e outras atividades administrativas. As concepes de gerenciamento do Grupo I so centradas nas atividades administrativas, estes demonstram consider-las as reais e prioritrias atividades a serem realizadas pelo enfermeiro que ocupa cargo gerencial na instituio em destaque. O fato revela-se no discurso de G1E3, visto que esta

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considera o trabalho do gerente predominantemente administrativo, apesar de reconhecer que a mesma pode atuar junto ao paciente na hora da necessidade. Em outro momento de sua fala revela que o enfermeiro gerente s vezes, por deficincia de pessoal, deixa de fazer administrao para estar junto aos doentes. A expresso pode, na hora da necessidade, deixa de fazer administrao para estar junto aos doentes se traduzidas dizem que, apesar de no ser da competncia do gerente assistir ao paciente, pela necessidade, ou seja, por no existir outra pessoa que faa, ele deixar de desenvolver suas atividades administrativas, gerenciais, para realizar atividades de outrem. As atividades descritas pelos entrevistados como as desenvolvidas pelo gerente so: realizar superviso da equipe, fazer reunies, elaborar escalas de servio e planejar o cuidado. As atividades relacionadas com o coordenador de enfermagem foram: planejamento, coordenao e orientao equipe de gerentes. Na opinio de G1E8, o enfermeiro gerente desenvolve muitas atividades meramente burocrticas, onde tem que estar sentado escrevendo as interlocues que devem ser feitas entre os diversos setores do hospital, a manuteno da estrutura fsica e organizacional da unidade em si, a proviso de material, alm de resolver questes ligadas s inter-relaes. O processo de trabalho do gerente descrito detalhadamente por G1E9, delimitando todas as aes desenvolvidas no seu cotidiano. Segundo ele, o enfermeiro gerente o responsvel pelo bom andamento da unidade, promovendo uma adequada composio da equipe, realizando as escalas de servio, de modo a distribuir os profissionais adequadamente, fazendo o levantamento do absentesmo mensal para enviar ao setor pessoal e diretoria de enfermagem. Faz a programao de frias para os funcionrios, comunica as frias ao setor de pessoal, realiza a previso de materiais e equipamentos para a unidade, solicitando materiais e equipamentos que estejam necessitando para um bom atendimento ao paciente, encaminha documentos. Observa se a equipe est cumprindo a escala, sendo pontual, assdua, se tem algum problema a ser resolvido,

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procura conversar, resolver os conflitos tambm que possam existir, tentar entender. Com a equipe multiprofissional, especificamente com os residentes, todo ms passa a rotina da clnica, do trabalho, da equipe, atravs de uma reunio para eles conhecerem a unidade. Um dos entrevistados (G1E10) afirmou que algumas vezes necessita barganhar com outros setores como a farmcia, o setor de compras, para suprir as necessidades da unidade. Complementou ainda, dentre as suas atividades, a realizao de reunies com a equipe de enfermagem, ou com seus elementos em separado (enfermeiros e tcnicos ou auxiliares de enfermagem). Alm disso, o enfermeiro gerente tem que ter uma viso geral da unidade, prevendo antecipadamente as necessidades, para que o servio funcione bem. Outras atividades do enfermeiro gerente so: promover treinamentos, servir de elo entre a equipe e a diretoria de enfermagem, realizar

redimensionamento de pessoal, e procurar as melhores opes e solues para os problemas encontrados, com a colaborao de toda equipe (G1E11). Entretanto, G1E6 declara que o gerente nem sempre consegue prestar assistncia, ou seja, raramente isso acontece devido s questes administrativas, que so muitas e somente resolvida por este, o que o afastam da unidade ou do paciente. De uma forma sutil e sublime, G1E11 declara que o enfermeiro gerente gerencia assim o cuidado facilitando a ao dos profissionais que esto na assistncia, realizando a previso e proviso de equipamentos, preparando o ambiente para que realmente o assistencial possa exercer melhor sua atividade junto ao paciente. Para os enfermeiros, a funo de gerente desafiadora, estressante, mas muito prazeroso (G1E9) e uma oportunidade de crescimento pessoal e profissional (G1E11).

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Um dos entrevistados (G1E3) considera o trabalho gerencial bastante desafiador, diante da realidade institucional enfrentada, onde falta material e recursos humanos, mas vivel de realizar. Acredita que estes elementos contribuem para a manuteno de um bom ambiente de trabalho e a qualidade da assistncia. Preocupou-nos, entretanto, as consideraes feitas por um dos gerentes durante a entrevista. Em sua abordagem, demonstrou conservar uma postura burocrtica e autoritria, que no permite o autodesenvolvimento dos enfermeiros de sua unidade, mantendo-os restritos ao cumprimento de ordens e atribuies que so definidas por este. Este aspecto fica claramente evidenciado na seguinte fala:
[...] Alguns enfermeiros reconhecem seu espao e, portanto tem um relacionamento de cordialidade, um relacionamento equilibrado, de serenidade, enquanto que outros j tm dificuldade de reconhecer seus espaos e tomam decises e atitudes que no so pertinentes a seara do enfermeiro de rodzio, e sim da competncia do enfermeiro gerente a da tem que haver uma abordagem educativa, voc tem que orientar e muitas das vezes essa pessoas que est sendo orientada, ela no, repreende, s vezes toma atitudes at deselegantes e da gera um conflito, um certo grau de animosidade, mas que a gente tem que insistir, que orientar e educar aquela pessoa para que ela seja conquistada e de repente ela siga as diretrizes, a filosofia de trabalho e as metas e os objetivos do enfermeiro gerente (G1E7).

As metas e objetivos do enfermeiro gerente esta ltima frase deixa claro que no se aplicam princpios de gesto compartilhada, apesar de, em outro momento, o gerente colocar-se como democrata:
[...] em que voc tem que tomar uma deciso mais diretiva e tem situaes em que voc tem um relacionamento mais democrtico. Existem dois extremos em que voc tem que se situar, ora voc se posiciona como perfeito democrata e existem situaes em que voc vai ter que se comportar, no diz de forma autoritria, mas uma deciso com autoridade e no com autoritarismo [...] voc no permanece unicamente nos extremos, existe uma faixa de variao entre estes dois extremos que voc vai se posicionar de acordo com a situao [...] a partir da criar todas as condies necessrias para voc criar uma rea gerencial mais democrtica, mais madura, de melhor qualidade (G1E7).

Vale ressaltar que o enfermeiro gerente utiliza em sua fala, princpios da liderana situacional, onde considera importante o grau de maturidade dos colaboradores e a adequao do estilo de liderana que deve ser adotado para cada momento peculiar (SILVA, 2003) e da teoria sobre os estilos de liderana (CHIAVENATO, 2000), que refora que o lder deve usar trs estilos de liderana

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(autocrtica, liberal e democrtica), adequando-se a situao, ao comportamento das pessoas e as tarefas a serem executadas. G1E8 refere que, nos momentos de grandes dificuldades, em que o enfermeiro assistencial necessita do suporte do enfermeiro gerente, este deve se transformar em um enfermeiro operador para ajud-lo. Outra dificuldade enfrentada a indefinio de papis da equipe de enfermagem. Tanto o enfermeiro, quanto o tcnico e o auxiliar de enfermagem desempenham atribuies que fogem a sua competncia (G3E5), ou seja, extrapolam os limites da mesma, absorvendo atribuies outras que lhes so delegadas, ou pela insuficincia de pessoal na unidade ou pelo poder de uns sobre outros ou pela falha organizacional, que no define atravs do regimento interno, claramente as atribuies de cada cargo. G3E1 enumerou algumas atividades desenvolvidas pelo enfermeiro na sua unidade tais como: fica responsvel pelo posto de enfermagem e pelo material, delega atividades que o profissional de nvel mdio possa fazer, como exemplo, aprazamento de medicaes nas prescries mdicas. Referiu que no h a sistematizao da assistncia de enfermagem e que o enfermeiro faz somente coisas burocrticas. Quanto ao gerente da unidade, o mesmo faz reunies, onde discutem os problemas da unidade, inclusive os problemas relacionais. Para G3E3, as atribuies do enfermeiro gerente so: realizar escalas, resolver problemas burocrticos, participar de reunies com a Diretoria de enfermagem, resolver problemas com equipamentos. Para ele, o gerenciamento ligado a...
[...] a gente sabe da responsabilidade da gente, mas existe uma hierarquia, eles esto a para orientar, para ver as falhas que ficam (G3E3).

Para G3E5, o enfermeiro gerente, alm das atribuies j referidas, participa reunies com a Diretoria de enfermagem e com as demais gerentes de enfermagem para poder melhorar o servio da unidade e conseqentemente minimizar os problemas que existem.

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Outra observao feita por um dos entrevistados (G3E1) que, de um modo geral, o gerenciamento do cuidado em enfermagem no est muito bom, acredita que est tudo muito bonito e escrito no papel, mas na prtica a coisa diferente, pois os enfermeiros esto muito sobrecarregados. Sabem que tem muitas coisas bonitas, que s esto escritas nos livros, mas que na realidade no funcionam. Segundo ele, se tudo o que est escrito nos livros funcionasse, a assistncia ao paciente seria a mais adequada possvel (G3E1).
[...] a gente presta a assistncia de acordo com o que nos oferecido, seno a gente tenta, puxa daqui, puxa dali, tenta fazer alguma coisa, mas nunca [...] sempre em prol do paciente, sempre lembrando que, ele que est precisando, ento a gente d um jeitinho (G3E1).

Os enfermeiros assistenciais tambm j esto questionando sua prtica, atualmente, estes se voltam para atividades rotineiras, de carter

predominantemente tecnicista, descontextualizadas e fragmentadas. O paciente est sendo visto em partes, atravs de prescries de procedimentos isolados vindos de outros profissionais, que hegemonicamente dominam poderosamente, desde os mais remotos tempos, o ambiente hospitalar.
Os profissionais deixam de ser responsveis pelos doentes e passam a ser responsveis por procedimentos, fragmentando o processo teraputico e dificultando a definio do responsvel pelo acompanhamento integral do doente, bem como da articulao das varias aes necessrias para a recuperao deste. (ROLLO; OLIVEIRA, 2006, p. 323).

O autor fala da supervalorizao de procedimentos, como a razo de ser das instituies. Este fato comprovado na nossa instituio, atravs dos relatos dos enfermeiros e da observao do cotidiano. Existe uma dificuldade extrema dos enfermeiros em delegarem algumas atividades, de modo a conseguirem obter tempo para dar uma ateno mais integrada ao paciente. Esta prtica (instituda) foi internalizada no somente pelos enfermeiros, mas pelos demais profissionais de sade. Observamos que os tcnicos e auxiliares de enfermagem costumam julgar a competncia dos enfermeiros pelo nmero de atividades meramente tecnicistas que esto realizando. O enfermeiro bom na concepo da maioria destes profissionais aquele que desenvolve com dinamismo as tarefas.

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Esta concepo tambm existe no pensamento de muitos enfermeiros. No acredito que o simples fato de realizar procedimentos tcnicos seja o suficiente para julgar a competncia do profissional. Se essas tcnicas fossem realizadas de forma integral, ou seja, aps a avaliao do paciente, estabelecimento de diagnsticos de enfermagem, planejamento das aes e acompanhadas de uma evoluo sistemtica das condies de sade deste, vislumbrando no somente os aspectos biolgicos, mas numa atitude humanstica, poderamos ento nos julgar profissionais competentes. Esta prtica no se verifica somente no campo da enfermagem. Ceclio (1997) fala das distores do modelo assistencial, na atuao do mdico.
Uma das faces mais prontamente identificveis das distores do atual modelo assistencial, alm de todas as j apontadas, diz respeito substituio de uma calorosa e humanizada relao mdico-paciente, por uma excessiva e desnecessria solicitao de exames complementares. (CECLIO, 1997, p. 474).

O enfermeiro assistencial est mais envolvido com o cuidado em si (G1E4), o responsvel pelo cuidado direto ao paciente (G1E7, G1E11), que est mais prximo ao leito, executando os procedimentos que so privativos do enfermeiro (G1E8, G1E9). Apesar de toda essa crtica prtica em enfermagem no hospital em estudo, mesmo com todas as distores que j apresentamos, o enfermeiro assistencial ainda quem cuida do paciente. Os gerentes so consumidos pela lgica tradicional dos modelos funcionalistas da administrao (tayloristas e fayolistas), centrados em produtividade e burocracia. O afastamento do enfermeiro das aes do cuidado direto ao cliente traz como conseqncia a falta de reconhecimento do seu trabalho por parte da clientela e da prpria equipe de sade que, embora se beneficie, tambm faz crtica negativa sobre a postura do enfermeiro. Esse afastamento gera problemas de

relacionamento, falta de respeito e desvalorizao do trabalho profissional, dificuldade de entrosamento com a equipe de Enfermagem e multiprofissional (MUNARI; BEZERRA, 2004).

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O enfermeiro assistencial quem realiza procedimentos, tais como: eletrocardiograma, curativo. Ao paciente crtico, ele presta os cuidados ou ento supervisiona o que a equipe est desenvolvendo. Tambm est presente e atuante na parada cardiorrespiratria. As atividades burocrticas que ele executa so: o aprazamento dos horrios das medicaes, na prescrio mdica e o planejamento do cuidado a ser desenvolvido (G1E9). Esta a concepo da maioria dos enfermeiros, mas existem profissionais que conseguem ter outra percepo do contexto. G1E7 se refere ao enfermeiro assistencial com um termo bastante peculiar, enfermeiro operacional. A palavra operacional significa: que est pronto para funcionar, operar, executar, sendo derivado da palavra latim operatione22. Ou seja, traz um significado de algum que est apto a realizar aes ou atos que so deliberados por outra pessoa, de forma condicionada. Diante dos vrios discursos, onde os profissionais de enfermagem relataram as prticas com enfermeiros e gestores vivenciadas na instituio, passamos para o outro aspecto do cotidiano. Existe distino entre o enfermeiro gerente e o enfermeiro assistencial? Os dois desenvolvem o mesmo trabalho? Procuramos descrever os aspectos mais relevantes sobre a temtica, e as percepes dos sujeitos sobre o assunto. Quanto concepo de trabalho gerencial e sua relao com o cuidado e as aes assistenciais, G1E1 considera que no h grande diferena entre as atividades desenvolvidas pelo enfermeiro gerente e pelo enfermeiro assistencial. Relata que o enfermeiro assistencial cumpre as etapas do processo administrativo, visto que planeja a assistncia, coordena o cuidado fundamentado no planejamento prvio da sistematizao da assistncia, e posteriormente executa e avalia as aes implementadas, o que se configuram em atividades administrativas. Reconhece que o enfermeiro gerente no est na assistncia direta ao cliente, entretanto realiza o planejamento, organizao e avaliao das atividades de enfermagem, sendo, portanto, uma linha muito tnue entre as aes desempenhadas pelos dois.

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Definio retirada do Silveira Bueno: minidicionrio da lngua portuguesa. (BUENO, 2000).

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Outros profissionais no possuem uma viso to otimista. Para G1E5, este modelo de trabalho traz insatisfao, pois verifica uma distino visvel entre o foco de ateno do enfermeiro gerente e o do enfermeiro assistencial. Enquanto um est totalmente voltado a prover a instituio de materiais e recursos humanos, o outro cuida do paciente, estando por sua vez, distanciado do contexto organizacional, alheio a tudo o que se refere a questes gerenciais. No h vocao que resista repetio mecnica de atos parcelares. Trabalhar em servios de sade assim estruturados costuma transformar-se em suplcio insuportvel. (CAMPOS, 2006, p. 235). G1E8 considera que as atividades do enfermeiro gerente objetivam dar condies realizao do cuidado ao paciente, sendo estas atividades administrativas e diferenciadas das atividades do enfermeiro assistencial. Afirma que o enfermeiro assistencial tambm desenvolve atividades gerenciais de pequena intensidade. Para G2E1, o enfermeiro assistencial o que executa, o que est mais voltado assistncia direta, ao cuidado, j o enfermeiro gerente aquele que mantm a unidade munida de pessoal e material, responsvel pela organizao e manuteno da unidade, para um bom funcionamento. No quer dizer que ele tambm no possa ir para a assistncia direta, mas prioritariamente, ele tem que suprir a unidade, para que a mesma funcione na mais perfeita ordem. O gerente fica muito distante do paciente, no porque ele queira, mas porque realmente tem muitos problemas burocrticos que ficam s vezes acumulados do dia anterior ou dos dias anteriores e que tomam muito tempo deste profissional. O enfermeiro assistencial fica mais com o paciente, questes de escala de servio como faltas, em que necessitam serem remanejados profissionais para no afetar a assistncia ao paciente, e outros problemas da unidade, tudo fica sob a responsabilidade do gerente.

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[...] a dor de cabea fica para o gerente [...] N problemas que a gerncia tem, que leva para casa. A diferena principal essa, que o gerente sempre leva os problemas do hospital pra casa e a gente, assistencial, graas a Deus no (G2E5). (grifo nosso). [...] Na parte assistencial, a viso focada no paciente, nas necessidades do paciente, em tudo desse universo, a parte gerencial, no, mais ampla. Ela vem dar um suporte a parte assistencial. Acho que essa a principal diferena. A parte que fica na retaguarda, fica mais distante, fica mais ampla e que d suporte (G2E3).

O enfermeiro gerente ainda se responsabiliza pela superviso da unidade como um todo, do funcionamento geral, desde a questo da observao dos equipamentos, do n de pessoal, da qualidade do servio, a participao de reunies com todo corpo dessa unidade de enfermagem (G2E2). G1E7 definiu algumas diferenas existentes entre o enfermeiro assistencial e o enfermeiro gerente, na sua concepo. Para este, o enfermeiro operacional responsvel pelo cuidado direto ao paciente, ou seja, a atividade operacional propriamente dita, sendo este o principal operador da equipe (composta tambm por tcnicos e auxiliares de enfermagem). Observa-se uma distinta separao entre o valor social do enfermeiro gerente e o enfermeiro assistencial, na concepo do gerente, sentido nas suas expresses.
[...] ns poderemos dizer que as atividades dos enfermeiros operacionais, como o prprio nome diz basicamente o cuidado direto, ou seja, so atividades operacionais propriamente ditas, como eu j falei um dos nossos principais, seno o nosso principal operador [...] O enfermeiro assistencial o nosso principal operador junto com os tcnicos e auxiliares de enfermagem (G1E7).

G1E6 parece atribuir uma distino que sobrevaloriza sua funo quando a compara s atividades desenvolvidas pela enfermeira assistencial. Considera maior a responsabilidade da gerente que, na sua opinio, muitas vezes est na sua casa e necessita resolver problemas que surgem na unidade, o que no ocorre com a enfermeira assistencial, que vem ao hospital com a finalidade de cumprir seu turno de trabalho somente. Ela faz uma avaliao simplista do valor da enfermeira assistencial, em relao ao valor por ela atribudo a enfermeira gerente, na seguinte expresso:

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[...] Claro que tem! A assistencial fica voltada s para o servio de atendimento ao paciente. Ela fica mais na parte de contato com o paciente e cuidando do cliente, j a gerente, alm de ter essa preocupao de saber se o paciente est sendo bem atendido, ela tem a funo de avaliar, ver o setor se est funcionando, saber providenciar alguma necessidade do setor, administrar, fazer escalas, tem mil coisas que a assistencial no tem de jeito nenhum. A assistencial ela est ali, o dia dela, vai l d o planto, tchau. A gerente, no. A gerente est em casa, s vezes recebe: olha, faltou fulano, tem que ajeitar escala, ela tem muito mais responsabilidade at na questo do bom funcionamento do servio que a assistencial [...] ento muito maior a responsabilidade do gerente, eu acho (G1E6).

Apenas um dos enfermeiros teve uma impresso diferenciada, mais incisiva e segregadora, que distancia as funes gerenciais e assistenciais, como se as mesmas nada tivessem como ponto de interseo. Acreditamos que o fato se deva a sua vivncia isolada, de unidade, na referida instituio.
[...] o gerencial est mais para a parte burocrtica LITERALMENTE e o enfermeiro assistencial ele est LITERALMENTE na assistncia (G2E4).

Merhy et al (2006) expressa esses sentimentos quando coloca que o cotidiano institucional um cenrio onde se expressam vrios mundos de significaes e onde os rudos, as falhas do mundo institudo se confrontam com os estranhamentos provenientes do instituinte. Em outras palavras, so vrias as vises de mundo, os significados, os valores atribudos s diferentes situaes do contexto institucional, que est profundamente marcado, no cenrio particular em estudo, por posturas autocrticas, conservadoras, que ainda deixam vestgios que entram em contradio com as novas concepes gerenciais e com a forma mais democrtica e crtica que os profissionais utilizam para reivindicar seus direitos. Observamos que, para a maioria dos entrevistados, existe uma ntida diferena entre as atribuies do enfermeiro gerente e as atribuies do enfermeiro assistencial. Os enfermeiros gerentes, muitas vezes, at tentam assumir algumas atividades assistenciais, e alguns concordam que no deveria haver essa distino. Entretanto, o foco da ateno do enfermeiro gerente na instituio investigada a organizao do ambiente, o provimento de materiais e recursos humanos e a resoluo de problemas.

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Acreditamos que est existindo uma inverso de papis, pois o enfermeiro deve prioritariamente gerenciar o cuidado e gerenciar o cuidado cuidar, acima de tudo. certo que todas as atribuies aqui referidas acabam convergindo para o foco no cliente, mas a verdadeira funo da enfermagem est ficando a merc, ou seja, a ateno ao paciente atravs do cuidado. O que vimos so profissionais que se esforam para cumprir suas tarefas, dissociando-as da viso integral da assistncia. Aproveitamos para questionar os entrevistados sobre a viso idealizada por estes de trabalho gerencial em enfermagem. A opinio de G1E5 que no deveria existir diferena entre enfermeiro gerente e assistencial, mas os dois deveriam ter como foco principal de trabalho o cuidado, a assistncia ao paciente. O enfermeiro gerente no poderia se omitir de prestar um cuidado ao paciente, ele deveria estar apto a agir nas situaes em que fosse necessrio, no poderia separar suas funes do papel de cuidador.
[...] Percebo que a atividade gerencial do enfermeiro na instituio pblica de ensino deveria ser direcionada alm dos profissionais, de relacionamentos entre equipe multiprofissional e de enfermagem que ele lidera, alm de dar providncias de materiais, deveria principalmente ser o gerenciador do cuidado que o fim primeiro do enfermeiro, o cuidado em enfermagem [...] deviam ser relaes que se entrelaam uma na outra, enfermeiro que cuida, enfermeiro que assiste, enfermeiro que v como que est a equipe [...] Assim como o enfermeiro gerente aquele que, teve uma parada, ele no pode dizer assim: no, eu s sou gerente, no posso entrar na parada no!(G1E5)

Esse contexto gera uma preocupao do enfermeiro, tambm com a formao dos estudantes de enfermagem que passam pela instituio, em busca de sedimentar os conhecimentos tericos obtidos na sala de aula, pois acredita que precisa ter uma viso diferente e melhor do seu processo de trabalho para que possa pass-la para eles. Refere que na sua poca de acadmico, acreditava que no hospital universitrio encontraria um modelo ideal de assistncia ao paciente, o que foi de certa forma, motivo de decepo, porisso no quer passar a mesma imagem para aqueles que esto em formao agora.

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[...] Eu preciso ter uma viso diferente e melhor para que eu possa dar o melhor para os estudantes que vem. Eu era um estudante e acreditava que aqui tinha do bom e do melhor, tem, mas pode melhorar. (G1E5)

Essa crtica formao do profissional de sade defendida por Ceccim e Feuerwerker (2004), quando falam que a mesma est dissociada da organizao dos processos de gesto, alheia aos debates crticos sobre os sistemas de estruturao do cuidado. Esta, talvez, seja a explicao que temos para o que vivenciamos na prtica. Os prprios estudantes, durante a graduao em Enfermagem,

predominantemente no demonstram grande motivao para aprender a gerenciar. O que desperta o interesse nos campos de prtica ainda continua sendo a tcnica, o manuseio de equipamentos sofisticados (tecnologia dura), os processos patolgicos, o tratamento da doena ratificando o predomnio do modelo biomdico. A busca de conhecimentos na rea se prende ao mundo ideolgico, filosfico, terico, sem propiciar ao graduando experincias reais de aprendizagem. Esse modo de aprender resulta em profissionais inseguros, insatisfeitos, submissos e agarrados aos modelos formais de administrao, e com certa dificuldade para aceitar a criatividade e a diversidade na atuao profissional. (FORTE; PAGLIUCA, 2001). Bueno (2006) ressalta a importncia de promover capacitao dos quadros gerenciais com nfase no acesso, acolhimento e vnculo, implementando uma gesto democrtica, colegiada e eficaz. Outros profissionais (G2E1), se revelam preocupados com a realidade atual, por acharem que o enfermeiro est um pouco acomodado em realizar tarefas rotineiras, necessitando ento reativar a vontade de fazer valer o seu potencial; a satisfao pessoal precisa ser melhorada. Do mesmo modo, os tcnicos e auxiliares de enfermagem esto desenvolvendo sua conscincia crtica e hoje j observam diferenas nas suas prticas. Porque so muitas as dificuldades enfrentadas no dia-a-dia que os impedem de prestar uma assistncia de enfermagem de qualidade, mas mesmo

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assim considera que no pode se deixar levar por isso, pois no final quem sempre prejudicado o paciente. G1E1 considera que o gerente de enfermagem necessita possuir habilidades e competncias (tcnica, administrativa, interpessoal, poltica) para o desempenho de sua funo. Reconhece ser o trabalho de enfermagem desgastante e estressante, por seu carter intensivo e contnuo (nas 24h), necessitando, portanto, de um apoio da Diretoria de Enfermagem. Outras habilidades foram includas como consideradas de importncia ao desempenho da funo, so elas: experincia, segurana, conhecimento

administrativo, da dinmica da unidade e do prprio hospital (G1E6) e maturidade (G1E8). Para Junqueira (1990) o desempenho da funo gerencial requer conhecimentos e habilidades no somente tcnicas e assistenciais, mas tambm polticas e psicossociais. No se pode exercer a gesto de servios quando no se tem uma viso ampla do contexto social e das polticas de sade, e uma habilidade para lidar com as pessoas, compreendendo seus interesses, suas necessidades. O trabalho em sade dinmico, intenso e deve proporcionar ao usurio resolutividade. Mattos (2004) ressalta que nenhuma pessoa deve sair do servio de sade sem uma resposta concreta s suas necessidades, ou seja, todos os profissionais que atuam nos servios de sade devem ter a idia central do acolhimento como finalidade na sua ateno. G1E3 fala da relao interpessoal que deve existir entre o gerente e a equipe, onde no ocorram preferncias nem relaes maternais, mas relaes ticas e profissionais, onde se coloquem as coisas bem definidas e claras, se estabelea uma relao de lder. Refere que o gerente precisa ter os instrumentos necessrios para ser um lder, um lder servidor, que seja um exemplo, um modelo a ser seguido, ou seja, que possua as habilidades necessrias para a funo.

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Vale ressaltar a importncia dada por G1E10 ao trabalho realizado pelo enfermeiro assistencial, ou seja, o cuidado direto ao cliente e o seu reconhecimento de que o enfermeiro gerente tambm deveria estar ali, cuidando. Outro ponto importante enfatizado por G1E5 que no haja uma dicotomia entre as atividades do gerente e do enfermeiro assistencial, porque na sua concepo o enfermeiro exerce os dois papis em distintas situaes, podendo o enfermeiro assistencial assumir o papel de gerente nos momentos em que o gerente estiver ausente e o gerente assumir o papel de enfermeiro assistencial sempre que houver necessidade.
[...] da a gente percebe que se tem a viso de que enfermeiro gerente no pode fazer curativo, no pode tirar um cateter, no eu sou enfermeiro, t valendo! E tambm a equipe v o enfermeiro assistencial como aquele que tambm pode ajudar com relao escala [...] O chefe, ele chefe quando est aqui e quando est em casa tambm, mas o enfermeiro que est na assistncia no momento, ele tambm um profissional qualificado que pode e que deve buscar dar resultados as situaes que exigirem resolutividade no momento. Assim como o enfermeiro gerente aquele que, teve uma parada ele no pode dizer assim: no eu sou s gerente, no posso entrar na parada no. Alis, espera-se do chefe daqui, o sabe-tudo, ningum consegue puncionar uma veia, chama o enfermeiro gerente, ai se o chefe for l e no conseguir! E a gente acaba fazendo uma dicotomia, enfermeiro gerente e enfermeiro assistencial, um que cuida da parte burocrtica e a gente no sabe dizer o nome do paciente ou da patologia e outro que cuida da parte assistencial, que no sabe dizer com est a escala do dia seguinte porque cada um tem uma atividade (G1E5).

Nos enfermeiros assistenciais tambm se desenvolve a conscincia de que so gerentes de unidade.

[...] eu tenho que passar para os enfermeiros assistenciais que eles so gerentes toda hora, principalmente na minha ausncia [...] a questo principal que hoje, eles tm que ser gerentes l dentro, principalmente quando eu no estou aqui, que tem que responder por tudo o que acontece (G1E10).

G2E5 afirma que o enfermeiro assistencial tambm um pouco gerente, no seu espao de trabalho, e que cada profissional precisa colaborar fazendo a sua parte, para que na unidade tudo esteja em sintonia, inclusive a equipe de enfermagem. Uma caracterstica citada por uma das enfermeiras (G4E1), que deve existir no enfermeiro gerente, a neutralidade, ou seja, que ele tenha o mesmo

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tratamento por todos os funcionrios, assim como tambm que ele seja mais rigoroso, mais exigente na cobrana das responsabilidades dos mesmos.
[...] e precisa tambm entender que existem as pessoas que ele lida, ele tem que tentar equilibr-las e satisfaz-las para que eles consigam trabalhar melhor. Tentar eliminar o que gere insatisfao dentro da equipe (G2E1).

A gerente deve ser democrtica, procurar ver as necessidades e adaptar essas necessidades a cada profissional, suprindo-as na medida do possvel. Quanto ao relacionamento interpessoal, procurar usar a equidade, tratar as pessoas de acordo com a resposta que ela v daquela pessoa, procurar resolver o problema baseado nesse sentido de equidade (G2E3). O gerente e a equipe ligado ao paciente, que assistencial tem que trabalhar em conjunto. O gerente tem e deve ouvir a opinio do enfermeiro assistencial porque ele, por estar 24 horas com o paciente, sabe muito mais coisas de como a unidade andaria melhor.
[...] No simplesmente impor, mas tambm ouvir e acreditar que a prpria equipe est ali diariamente, e que tambm sabe como conduzir alguma coisa (G2E4).

Sobre o aspecto do relacionamento com o pessoal, considera importante que o gerente saiba manter um dilogo com sua equipe e um clima de harmonia, pois avalia que desse modo, a qualidade e a produo sero melhores. Apesar de achar importante o dilogo, compreender as razes que levam determinado funcionrio a agir de certa maneira, adota uma postura de no envolvimento nas questes pessoais, pois acredita que o gerente no pode ser a tbua de salvao do funcionrio. Santos e Peluso (2006) enfatizam que a escuta uma caracterstica essencial que todo gestor deve ter. Este deve compreender que as pessoas tm diferentes interesses, necessidades e valores e que a sade, est ligada a essa viso. Mattos (2004) ressalta que a integralidade no setor sade, no est ligada exclusivamente ao sentido das prticas de sade, mas tambm a organizao dos

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servios. Organizar o servio de sade com base na integralidade , sobretudo, vislumbrar o sentido de horizontalidade nas relaes entre os diversos profissionais e a integrao de suas prticas em torno do bem estar do usurio. G1E8 considera importante que se desenvolva dentro do hospital um trabalho com os recursos humanos para melhorar as relaes interpessoais na rea de enfermagem, para que o gerenciamento melhore, visto que, na sua opinio, existe uma cultura instituda de gestes passadas, onde as relaes eram verticalizadas, e no havia um bom fluxo de comunicao entre os funcionrios. Outro aspecto que aponta como relevante para o papel de gerente a experincia e a habilidade de lidar com alunos, saber transmitir-lhes conhecimentos, orient-los e conduzi-los no aprendizado (G1E6). Nas decises se faz importante o apoio dos colaboradores, assim como tambm da diretoria geral, de enfermagem e dos coordenadores (G1E11).
As atividades gerenciais esto ligadas intimamente com a coordenao e a direo de enfermagem, o que traz uma idia de trabalho conjunto e refora a importncia do papel do gerente no acolhimento do estudante, dando-lhe oportunidades, abrindo-lhe espao no somente para desenvolver as habilidades prticas, mas tambm a base cientfica, a pesquisa e desenvolvendo uma boa relao interpessoal com este, fazendo com que eles se sintam confortveis dentro da unidade (grifo nosso) (G1E8).

A participao da Direo tambm foi considerada importante no processo de gesto. A Direo deveria estar mais presente, na opinio da enfermeira (G2E5), sentindo os problemas mais de perto, participando, sentindo as necessidades das pessoas e do prprio setor antes de estabelecer mudanas e no momento de estabelec-las, preparar o grupo para as respectivas mudanas, no somente jog-las de cima para baixo.
[...] porque a gente lida com pessoas, gerenciar mquinas muito fcil, s ligar e desligar, e pessoas voc no liga e desliga, e nem voc muda. Seria saber antes a necessidade do setor, como se aplica determinada mudana ou no, preparar as pessoas que iro sofrer essa mudana para essa mudana. Ento uma sugesto seria saber as necessidades das pessoas para realmente traar as mudanas de acordo com as necessidades (G2E5).

Algumas idias foram dadas pelos tcnicos e auxiliares de enfermagem, com o objetivo de aprimorar o gerenciamento em enfermagem na instituio:

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Reunies mais freqentes com a equipe, onde os profissionais possam expor suas idias, reunies com a Diretoria de enfermagem e profissionais; visitas da Diretora de enfermagem nas unidades, para que a mesma conhea mais de perto as necessidades e os problemas de cada um, conhecer a dinmica do servio (G3E1, G5E5); realizao de reciclagens para os funcionrios na rea de conhecimentos especficos (atualizao) e na rea de relaes interpessoais (G3E2). Outro aspecto ressaltado que o enfermeiro gerente deveria receber treinamento, se capacitar mais, para que possa informar melhor sua equipe, para que fossem evitados alguns problemas decorrentes da falta de conhecimento gerencial, para que a equipe saiba agir em determinadas situaes que ocorrem dentro da instituio. Acha que falta informao sobre gerenciamento para os gerentes de enfermagem (G3E3). Do mesmo modo, a instituio deve investir em mais treinamentos, cursos para os funcionrios, dentro dela (G3E4). A formao dos gerentes foi um ponto ressaltado como norteador do xito da equipe. Na opinio de G3E5, alguns gerentes caem de pra-quedas na unidade, no tem nenhuma formao, nenhum preparo e acaba no obtendo xito. Deveria haver um processo de seleo, uma eleio onde fosse escolhido aquele que a equipe aprovasse, e depois este profissional deveria passar por um treinamento, uma preparao, ser qualificado, em relacionamento interpessoal, para no acontecerem conflitos pequenos que ocorrem e que desgastam o dia-a-dia, para posteriormente assumirem uma gerncia. Campos (1999) fala que na formao dos profissionais de sade deveria voltar-se para a ampliao de espaos, deixar de ser vista apenas pelo enfoque da clnica (curativa), que recuperasse o enfoque social e subjetivo desta, onde houvesse maior articulao teoria e prtica, outras formas de interao com o paciente.
[...] estas concluses poderiam ser aplicadas tambm formao de outros profissionais de sade que no os mdicos. Enfermeiros, psiclogos, fisioterapeutas,terapeutas ocupacionais, entre outros, ganha-riam muito com a ampliao dos espaos prticos em que fizessem estgios. (CAMPOS, 1999, p. 192).

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Esta considerao do autor poderia ser ampliada aos gerentes que j atuam atravs do compartilhamento de experincias, tomadas de decises conjuntas e a construo coletiva dessa formao, ou diria a re (construo). Acreditamos que um trabalho conjunto, com a integrao da direo, gerncias e os profissionais de enfermagem comprometidos com o seu trabalho, poderia trazer resultados satisfatrios. Como vemos, so muitas as sugestes quanto ao aprimoramento do processo de gesto em enfermagem no espao hospitalar em que ns imergimos. Sabemos que a mudana do modelo de gesto algo mais complexo, envolve no somente estratgias mais modernas de ateno ao cliente, como a Sistematizao da Assistncia em Enfermagem (SAE). A mudana do modelo de gesto envolve outros agentes e a estrutura macropolitica e organizacional. Entretanto, acreditamos que a efetiva implantao da Sistematizao da Assistncia em Enfermagem (SAE), vai resgatar a necessidade de voltarmos toda nossa competncia e esforos para o cuidado integral ao paciente, sob uma viso mais holstica, individualizada e voltada para as reais necessidades deste. Quando toda equipe estiver engajada e comprometida com o processo de enfermagem, comearemos tambm a elevar nossa confiabilidade e reconhecimento das outras categorias profissionais. Quanto ao modelo de gesto, preciso repensar o atual modelo adotado nos servios de sade e pensarmos numa clnica ampliada, onde a finalidade da ateno sade deixa seu foco na doena, e se transforma num enfoque integral, humanizado, que v o homem alm de um cliente em busca de um produto, a cura da doena, mas o atenda em todas as dimenses: biolgicas, sociais, espirituais, psicolgicas.
[...] Para tal mudana, aposta na necessidade de ampliar os meios de trabalho e romper a rigidez do saber cientfico, valorizando a escuta e a fala, superando a dependncia, quase exclusiva do medicamento ou do ato cirrgico. (SANTOS, 2005, p. 41).

E para os trabalhadores, conforme refere Campos (1998), o desafio desenvolver uma estratgia organizacional que permita a construo de vnculo,

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responsabilizao, autonomia, compromisso mas que traga satisfao e crescimento profissional numa integrao ampla entre os diversos segmentos institucionais: clientes, gestores e profissionais de sade.

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CAPTULO IV CONSIDERACOES FINAIS

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No sentido de sistematizar os principais dados obtidos no estudo em apreo, apresentamos uma sntese dos pontos mais relevantes, considerando os objetivos e os pressupostos tericos: Falar do processo de trabalho em enfermagem em um hospital pblico de ensino nos remete a contextualiz-lo histrico e socialmente. A enfermagem est marcada pela manuteno de estruturas disciplinares, tradicionalistas na

organizao de seu trabalho desde a sua institucionalizao, entretanto, temos observado que essa realidade ainda permanece bastante internalizada nas aes vivenciadas no seu cotidiano. O valor social que atribudo categoria, ainda deixa muito a desejar, em conseqncia da sua heterogeneidade (vrios nveis de formao, constituda por enfermeiros, tcnicos auxiliares de enfermagem), que invs de fortalec-la, cria espaos de competitividade interna e uma conseqente desordem e

enfraquecimento de classe. A cultura organizacional da instituio marcada pelo domnio soberano da classe mdica, que somente h poucos anos, especificamente na gesto atual, tem demonstrado mudana desse paradigma, investindo no potencial dos demais profissionais de sade e apostando na integrao multiprofissional. Exemplos dessa desmistificao so a implantao da Residncia em Farmcia, o planejamento para criao em 2007, das residncias em Enfermagem e Psicologia, a insero de duas enfermeiras no Centro de Estudos para Acadmicos e Profissionais em Sade CEAPS (implantado em agosto de 2006) como coordenadoras, a participao sistemtica dos enfermeiros no planejamento estratgico do Hospital, cursos multiprofissionais, entre outros. Entretanto, no micro espao da organizao do servio de enfermagem da instituio, que as mudanas necessitam ser mais efetivas e eficazes. As divergncias, convergncias e complementaridades decorrentes da anlise das falas dos sujeitos da presente investigao serviram como base para a

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compreenso da sua dinmica, estabelecimento do diagnstico situacional e a proposio de estratgias que possam contribuir para a transformao ou, diria melhor, o aprimoramento do processo de trabalho. Sabemos que as proposies aqui realizadas no so acabadas e definitivas, visto que constituem o olhar do investigador, no atual momento. Temos a conscincia que no se trata de uma obra acabada, pela dinmica do contexto e a subjetividade dos sujeitos. Mas destacamos que as proposies aqui delineadas so resultados do encontro de dados decorrentes dos sujeitos que vivenciam o cotidiano da enfermagem na instituio (dados empricos), dos referenciais tericos elaborados sobre o assunto e da percepo do investigador, mediante a aplicao metodolgica. Observamos que a enfermagem do referido hospital assume com compromisso e seriedade suas atividades na instituio. Os enfermeiros so considerados dinmicos, tm conscincia da seriedade e responsabilidade que assumem, assim como se referem equipe que coordena como pessoas tambm envolvidas e comprometidas com o seu objeto de trabalho o cuidado. Cada um, a seu modo, e de acordo com as peculiaridades de seu setor, busca o envolvimento de sua equipe para que o cuidado ao cliente tenha a qualidade necessria. Os enfermeiros gerentes procuram sempre resolver todos os problemas que lhes surgem com a maior brevidade, e os enfermeiros assistenciais so reconhecidos pela equipe como pessoas de fcil relacionamento, que sabem trabalhar em equipe e orientar o grupo. o profissional que est frente, na unidade, tomando todas as decises para resolver as intercorrncias que acometem a dinmica do servio e o bem-estar do paciente. O relacionamento interpessoal da equipe com o enfermeiro gerente bastante salutar, sendo o mesmo considerado acessvel, flexvel, democrtico, compreensivo, que d espao equipe para dar sugestes, assim como trabalha em prol do bem estar da sua equipe e da manuteno da unidade com condies adequadas para a o atendimento ao cliente.

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A relao interpessoal com os demais profissionais de sade mostrou-se ainda difcil, com experincias isoladas de integrao, vistas principalmente nas unidades fechadas, onde a integrao multiprofissional tem dado resultados satisfatrios no crescimento pessoal e na qualidade da assistncia prestada. Outras experincias que esto sendo disseminadas, como as reunies de integrao multiprofissional, realizadas com xito, ainda no conseguiram chegar a todos os espaos de ateno. Os mdicos foram considerados os profissionais que mais apresentam dificuldade de integrao. Falamos aqui em integrao multiprofissional, pois o que se verifica na realidade institucional observada. A interdisciplinaridade ainda um processo a ser conquistado, numa poca em que j se fala em transdisciplinaridade das relaes de trabalho. Para Saupe et al (2005), a interdisciplinaridade entre profissionais de sade consiste na possibilidade do trabalho em conjunto, respeitando as bases disciplinares especficas, mas buscando solues compartilhadas para os problemas encontrados nas pessoas e nas instituies, o que difere da multidisciplinaridade que se caracteriza pela execuo de disciplinas (aqui tomamos a liberdade de associarmos disciplinas aes de sade), desprovidas de objetivos comuns. Apesar de toda essa crtica a prtica em enfermagem no hospital em estudo, mesmo com todas as distores que j apresentamos, o enfermeiro assistencial quem cuida do paciente. Para os enfermeiros, a funo de gerente desafiadora, estressante, que causa insatisfao pelo desvio de seu potencial para atividades burocrticas. Mesmo assim, consideram-na muito prazerosa e uma oportunidade de crescimento pessoal e profissional. A comunicao constante com a Diretoria de Enfermagem considerada importante, para que os problemas encontrados na unidade possam ser compartilhados, e esta por sua vez, desenvolve mecanismos de integrao com a

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equipe, buscando ouv-los, manter-se acessvel e estabelecendo estratgias de valorizao da equipe. No momento, o hospital vivencia a implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem SAE. O mesmo j est sendo aplicado em algumas unidades, obtendo melhoria na qualidade da ateno ao cliente, visto que tem aproximado mais os enfermeiros do cuidado integral. Diante dos resultados apresentados, observamos que estruturalmente o servio de enfermagem obedece ao modelo vertical de hierarquia, caracterstico das correntes tradicionais da Teoria Geral da Administrao representada em seu organograma. Quanto s atribuies dos enfermeiros gerentes, conclumos que estes absorvem o maior tempo de seu trabalho entre o desenvolvimento de atividades administrativo-burocrticas, no lhes restando oportunidade para se dedicar prestao do cuidado ao paciente, superviso adequada da equipe, para proceder s orientaes, a educao permanente do seu grupo. At mesmo para estreitar os laos de relacionamento com a equipe multiprofissional. Torna-se um autmato, pouco reconhecido e valorizado pelo cliente. Os gerentes so consumidos pela lgica tradicional dos modelos funcionalistas da administrao (tayloristas e fayolistas), centrados em produtividade e burocracia. Desenvolvem muitas atividades que no so de sua competncia, centralizam muito a execuo de tarefas que poderiam ser delegadas a outros profissionais e se perdem no estabelecimento das relaes interpessoais com a equipe, utilizando mecanismos de barganha. Outros, entretanto, precisam rever suas posturas, ainda voltadas para a autocracia. O foco da ateno do enfermeiro gerente na instituio investigada a organizao do ambiente, o provimento de materiais e recursos humanos e a resoluo de problemas.

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O cuidado ao cliente fica nas mos dos enfermeiros assistenciais, tcnicos e auxiliares de enfermagem, que por sua vez, desenvolvem um trabalho fundamentado em tarefas meramente repetitivas, de carter tecnicista,

descontextualizadas, mecanicistas e fragmentadas. Os enfermeiros assistenciais j esto questionando sua prtica, acreditam que a busca da autonomia uma constante indagao no seu cotidiano. Os fatores que geram este problema, sob nossa percepo so: reduzido quadro de pessoal, no havendo profissionais suficientes para cobrir folgas e faltas; - dupla jornada de grande nmero de profissionais, (muitos possuem dois ou trs empregos e necessitam ajustar suas escalas); inabilidade dos secretrios de unidade poderiam pelo menos digitar e fazer as alteraes, mas muitos no dominam a tecnologia da informtica; falta de recursos materiais algumas vezes existem secretrios habilitados, mas no existem computadores e impressoras disponveis para uso; inadequado estilo de trabalho do gerente que muitas vezes centraliza as atividades, no as delegando. A execuo do cuidado sistematizado (SAE) ainda no est sendo muito aceito pelos enfermeiros, existem barreiras, muito receio, por acharem difcil, por ser algo novo. So necessrios maior incentivo e estmulo s pessoas para que voltem sua ateno para o cuidado. A equipe ainda necessita conhecer e vivenciar mais como acontecem as etapas do processo de enfermagem. Ao gerente, preciso ter, alm do conhecimento das bases tericas da enfermagem, para orientar sua equipe, desenvolver as atividades inerentes profisso, ao ensino e pesquisa, preciso adquirir conhecimentos e habilidades para gerenciar o grupo, estabelecer diagnsticos situacionais, tomar decises precisas e eficazes, alm de estabelecer relaes harmnicas, sem perder o foco do usurio e da integralidade da sade. Observamos que, para a maioria dos entrevistados, existe uma ntida diferena entre as atribuies do enfermeiro gerente e as atribuies do enfermeiro assistencial. Enquanto um est totalmente voltado a prover a instituio de materiais

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e recursos humanos, o outro cuida do paciente, estando por sua vez, distanciado do contexto organizacional, alheio a tudo o que se refere a questes gerenciais. A prtica experimentada no dia a dia das instituies de sade acaba por dissociar estas duas dimenses da enfermagem. Esta dicotomia existente entre cuidar e gerenciar leva a necessidade de tomada de decises que venham a resgatar o verdadeiro papel do enfermeiro, ou seja, o cuidado ao cliente, integrando as dimenses assistenciais e gerenciais, visto que estas aes direcionam-se para o atendimento s necessidades do individuo. Outros problemas foram identificados no contexto do processo de trabalho da equipe de enfermagem. Problemas estruturais como deficincia de pessoal, falta de material e equipamentos (deficincia e falta de manuteno preventiva), deficiente comunicao entre os profissionais, conflitos na equipe, indefinio de papis, pouco preparo dos gerentes e falta de autonomia do enfermeiro foram os mais relevantes. A falta de autonomia da gerente para tomar decises, leva demora na resoluo dos problemas. Por outro lado, alguns gerentes ainda se posicionam de modo a favorecer essa tomada de autonomia do enfermeiro, quando coloca nas mos da direo a responsabilidade pelas decises geradoras de conflito, na tentativa de manter um clima de harmonia com a equipe. A falta de autonomia dos enfermeiros percebida tambm pelos tcnicos e auxiliares de enfermagem como obstculo implementao da assistncia ao paciente. Conseqentemente a esta falta de autonomia, ocorre uma inverso de papis entre lderes e liderados. Enfermeiros utilizam estratgias de aproximao com a equipe, de subservincia e cumplicidade, o que dificulta o estabelecimento de autonomia e liderana com a equipe. Existe um descontentamento do enfermeiro com a maneira como se percebe na instituio, apenas como fora de trabalho produtiva. Apesar de verificarmos uma certa acomodao da classe em buscar a mudana desse paradigma.

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Observamos que os tcnicos e auxiliares de enfermagem costumam julgar a competncia dos enfermeiros pelo nmero de atividades meramente tecnicistas que esto realizando. O enfermeiro bom na concepo da maioria destes profissionais aquele que desenvolve com dinamismo as tarefas. Esta concepo tambm existe no pensamento de muitos enfermeiros. Os gerentes sentem-se preocupados, pois consideram que no possuem uma diretriz, uma base para o seu trabalho, onde h predominncia de atividades burocrticas. Os resultados demonstraram que h necessidade de capacitao dos gerentes e desenvolvimento de um trabalho contnuo de acompanhamento de suas prticas, orientando-os e conduzindo-os. O processo de seleo para o cargo tambm foi apontado como falho, sugerindo que os critrios sejam revistos, principalmente quanto maturidade e o relacionamento com a equipe. As relaes interpessoais dos enfermeiros com os mdicos precisam ser aprimoradas. Consideramos que isso ocorra, talvez por serem as categorias profissionais que mais contato possuem, no cuidado ao paciente, ou at pela caracterstica histrica do poder centrado e socialmente construdo do mdico como o chefe da equipe de sade. A formao do enfermeiro gerente foi um dos aspectos discutidos pelos entrevistados, como de carter essencial para o desempenho da funo; a preocupao com o autodesenvolvimento sentida, pela necessidade de dar respostas solicitao e expectativa da equipe. Outro aspecto que hoje valorizado pelos gerentes de enfermagem o estmulo produo cientfica, decorrente da troca de experincias entre docentes e enfermeiros. A necessidade do desenvolvimento das habilidades gerenciais foi um dos aspectos revelados nas entrevistas. O apoio da Coordenao e da Diretoria de Enfermagem foi um fator considerado importante no desempenho das funes do enfermeiro gerente; segundo estes, as dificuldades inerentes ao cargo so amenizadas quando alm do conhecimento, possuem o suporte da Direo.

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Vrias so as habilidades apontadas pelos enfermeiros gerentes como necessrias ao desempenho de suas funes. Entretanto, a habilidade fundamental, que se configura em elemento chave para o desenvolvimento de seu trabalho a habilidade relacional. Um aspecto importante a ser considerado para atingir a qualidade do cuidado oferecer as condies necessrias ao enfermeiro gerente e sua equipe para o desenvolvimento do seu trabalho. Essas condies ideais envolvem condies estruturais e tambm o conhecimento, que a principal ferramenta para a implementao do cuidado. E necessrio ao enfermeiro estar se atualizando, aprimorando seus conhecimentos para atingir as competncias necessrias ao desempenho de suas funes. Como vemos, so muitas as sugestes quanto ao aprimoramento do processo de gesto em enfermagem no espao hospitalar em que ns imergimos. Sabemos que a mudana do modelo de gesto algo mais complexo, envolve no somente estratgias mais modernas de ateno ao cliente, como a Sistematizao da Assistncia em Enfermagem (SAE). A mudana do modelo de gesto envolve outros agentes e a estrutura macropolitica e organizacional. Entretanto, acreditamos que a efetiva implantao da Sistematizao da Assistncia em Enfermagem (SAE), vai resgatar a necessidade de voltarmos toda nossa competncia e esforos para o cuidado integral ao paciente, sob uma viso mais holstica, individualizada e voltada para as reais necessidades deste. Quando toda equipe estiver engajada e comprometida com o processo de enfermagem, comearemos tambm a elevar nossa confiabilidade e reconhecimento das outras categorias profissionais. Quanto ao modelo de gesto, preciso repensar o atual modelo adotado nos servios de sade, ainda hoje fundamentado no paradigma estruturalfuncionalista, onde predomina aes de controle, dominao, de poder e disciplina por parte de alguns gestores (CECILIO, MENDES, 2004).

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Em relao ao modelo de ateno a sade, pensarmos numa clnica ampliada, onde a finalidade da ateno deixa seu foco na doena, e se transforma num enfoque integral, humanizado, que v o homem alm de um cliente em busca de um produto, a cura da doena, mas o atenda em todas as dimenses: biolgicas, sociais, espirituais, psicolgicas. Portanto, preciso rever o processo de trabalho em sade a partir da adoo de uma prtica gerencial radicalmente dialgica [...] calcada na busca incessante de prticas comunicativas entre a gerncia e os trabalhadores (CECILIO, MENDES, 2004, p.53). E como proposta para reorganizao do processo de trabalho em enfermagem na referida instituio, sugerimos a efetiva implantao da

Sistematizao da Assistncia em Enfermagem em todas as unidades e o desenvolvimento de um trabalho contnuo com o grupo de gerentes para reviso de suas competncias, capacitao e a implantao de uma rede de auto-ajuda (rede de gerentes), onde o modelo de gesto colegiada fosse aplicado para que, compartilhando experincias e saberes, os mesmos possam redefinir e aprimorar sua prtica, a partir de que surgir uma enfermagem mais autnoma e voltada para as tecnologias leves e a ateno ao cliente sob os princpios da integralidade.

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APNDICES

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APENDICE A: ROTEIRO DE OBSERVAO ASSISTEMTICA

DADOS DE IDENTIFICAO

Sujeito n ________

Data: ___________

Local: ___________________

Situao observada: ________________________________________________ _________________________________________________________________

ASPECTOS A SEREM OBSERVADOS Dinmica do servio Atividades desenvolvidas pelo gerente Postura adotada pelo gerente no momento de conflito: Relao interpessoal entre o gerente e sua equipe de enfermagem e multiprofissional Capacidade em motivar o grupo Autonomia para tomar decises no grupo Impresses do pesquisador: __________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Assinatura

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APENDICE B: ROTEIRO PARA ENTREVISTA (ENFERMEIRO)

N _________ 1. DADOS DE IDENTIFICAO Lotao: ___________________________________ Sexo: __________ Idade: _______

Vnculo empregatcio: ___________________

Universidade formadora: __________________ Tempo de formado: _________________________ Tempo de servio no HUWC: _____________________ Tempo de servio na funo de gerente: _________________________________ 2. QUESTES NORTEADORAS a. Como voc percebe o seu processo de trabalho, nesta instituio? Fale sobre ele. b. Como se organiza o gerenciamento do cuidado em enfermagem nesta instituio de ensino? c. Fale sobre os elementos que compem as atividades gerenciais do enfermeiro nesta instituio de ensino. d. Fale como voc percebe a relao interpessoal com os demais membros da equipe de enfermagem e multiprofissional. Descreva. e. Qual a sua concepo sobre o trabalho gerencial de enfermagem em uma unidade hospitalar pblica de ensino? f. Fique a vontade para acrescentar qualquer informao ou comentrio sobre o gerenciamento de enfermagem em uma instituio de ensino. g. Fale como voc percebe a relao interpessoal entre a equipe de enfermagem e o enfermeiro gerente. Descreva. h. Voc verifica alguma diferena entre as atividades do enfermeiro gerente e as atividades do enfermeiro assistencial. Descreva.

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APENDICE C: ROTEIRO PARA ENTREVISTA (TCNICOS E AUXILIARES DE ENFERMAGEM)

N _________

1. DADOS DE IDENTIFICAO Lotao: ___________________________________ Sexo: __________ Idade: _______

Vnculo empregatcio: ___________________

Universidade formadora: __________________ Tempo de formado: _________________________ Tempo de servio no HUWC: _____________________ 2. QUESTES NORTEADORAS a. Como voc percebe o processo de trabalho do enfermeiro, nesta instituio? b. Como se organiza o gerenciamento do cuidado em enfermagem nesta instituio de ensino? c. Fale sobre os elementos que compem as atividades gerenciais do enfermeiro nesta instituio de ensino. d. Fale como voc percebe a relao interpessoal entre a equipe e o enfermeiro gerente? e. Qual a sua concepo sobre o trabalho gerencial de enfermagem em uma unidade hospitalar pblica de ensino? f. Fique a vontade para acrescentar qualquer informao ou comentrio sobre o gerenciamento de enfermagem em uma instituio de ensino.

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APENDICE D: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Caro (a) Profissional: Eu, Maria de Ftima Bastos Nbrega, sou enfermeira do Servio de Educao Continuada em Enfermagem e mestranda da Universidade Estadual do Cear (Mestrado Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade), estou desenvolvendo uma pesquisa intitulada: Processo de trabalho em enfermagem hospitalar: gerenciamento do cuidado em hospital pblico de ensino, cujos objetivos so: analisar a organizao do trabalho no gerenciamento do cuidado pela equipe de enfermagem em uma unidade hospitalar pblica de ensino de Fortaleza-Cear no modelo clnico de interveno; descrever as atividades gerenciais desenvolvidas pela equipe de enfermagem e suas articulaes com as tecnologias produzidas no cotidiano hospitalar; e compreender as concepes de trabalho gerencial da equipe de enfermagem que atua na referida unidade hospitalar pblica de ensino. Desta forma, solicito a sua permisso para entrevist-lo, garantindo-lhe que voc ter acesso, ao final da pesquisa, a todas as informaes resultantes dela. Caso no se importe, gostaria de gravar a entrevista, para posteriormente transcrev-la, garantindo desse modo a fidedignidade de seu discurso. Os registros gravados sero devidamente guardados, sob minha responsabilidade, sendo mantido o sigilo das informaes, por um perodo de cinco anos, aps o qual sero destrudos. A voc ser garantido o sigilo de todas as informaes referidas, bem como o direito de recusar-se a participar da pesquisa a qualquer momento, sem que isso lhe traga prejuzo. O benefcio potencial desta sua participao ajudar a promover reflexes acerca do processo de trabalho em enfermagem e do gerenciamento do cuidado, assim como para a adoo de estratgias que levem a adequao da prtica vivenciada s tendncias gerenciais modernas. Coloco-me sua disposio para esclarecer qualquer dvida, pelo telefone: (85)3366 8155. Residncia: Rua Carlos Vasconcelos, 2787 apto 401 Joaquim Tvora. CPF: 424000233-87. Demais dvidas, entrar em contato com o Comit de tica em Pesquisa do Hospital Universitrio Walter Cantdio pelo telefone: (85) 3366. 8589. Dados dos sujeitos da pesquisa: Nome: Endereo: Telefone:

Data de nascimento:

Consentimento ps-esclarecido

Eu_______________________________________________,declaro que fui convenientemente esclarecido pelo pesquisador e que entendi o que foi me explicado sobre a pesquisa, logo concordo em participar da presente pesquisa. Concordo tambm, que a entrevista seja gravada e possa ser publicada.
_______________________________________________ Assinatura do entrevistado

___________________________________

__________________________________

Assinatura do Pesquisador

Assinatura da Testemunha

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ANEXO

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ANEXO A: PARECER DO COMIT DE TICA