FICHA DE ANAMNESE DA ESTIMULAO PRECOCE

Data da entrevista:___________________
Nome:___________________________________________Pronturio:_______________________
Data de nascimento:________________________________Idade:___________________________
Pai:_____________________________________________Idade:______Escolaridade:___________
Me:____________________________________________Idade:______Escolaridade:___________
Estado civil dos pais:_______________________________________________________________
Entrevistado:_____________________________________________________________________
Entrevistador:_____________________________________________________________________
Diagnstico clnico:________________________________________________________________
Queixa principal:__________________________________________________________________
Expectativas em relao a EP:________________________________________________________

HISTRIA MATERNA GESTACIONAL:

Gravidez planejada: ( ) S ( ) N
Desejada:
( )S ( )N
Tentativa de aborto: ( ) S ( ) N Qdo?
Ameaa de aborto: ( ) S ( ) N Qdo?
Rh e grupo sanguneo: Materno
( ) A ( ) B ( ) AB ( ) O
( )+ ( )
Paterno
( ) A ( ) B ( ) AB ( ) O
( )+ ( )
Pr-natal:
( )S ( )N
Perodo:
Hemorragia: ( ) S ( ) N
Perodo:
Outras doenas: ( ) hipertenso
( ) diabetes ( ) anemia ( ) sfilis
( )toxoplasmose
( ) citomagalovrus ( ) depresso ( ) rubola ( ) outras ..................................
Fumo:
( )S ( )N
Bebida:
( )S ( )N
Medicamento: ( ) S ( ) N Qual?...................................
Traumatismos fiscos: ( ) S ( ) N
Traumatismos psquicos:
( )S ( )N
PARTO
Trabalho de parto:
Jejum materno:
Apresentao:
Uso de anestesia:
Uso de frceps:
Perdeu gua:
Presena de:
Local:

( ) espontneo
( )S ( )N
( ) plvica
( )S ( )N
( )S ( )N
( )S ( )N
( ) obstetra
( ) hospital

( ) induzido Por qu?...............................................

Quantas horas?............................................................
( ) cervical
( ) local
( ) peridural
Quantas horas antes do parto?.....................................
( ) parteira
( ) nenhum
( ) em casa
( ) outros ...............................

PERODO NEONATAL
Idade gestacional:
( ) AT
( ) PT
Criana:
( ) GIG
( )N
( ) PIG
Chorou ao nascer:
( ) S ( ) N Apgar:
Peso:
PC:
Cm:
Oxignio:
( )S ( )N
Quantas horas/ dias?...........................................
Convulso:
( )S ( )N
Infeces:
( ) N ( ) S ..............................
Reanimado:
( )S ( )N
Medicamentos:( ) N ( ) S...............................
Cirurgias:
( ) N ( ) S.....................................................................................................
Outras intercorrncias: ........................................................................................................................

NUTRIO
Peso: ..................................................
Via de alimentao: ( ) oral
( ) parenteral
Suco:
( ) S ( ) N Dificuldades....................................................................................
Amamentao: ( ) S ( ) N Causa..............................................................................................
Gosta de amamentar: ( ) S ( ) N
Vmitos: ( ) S ( ) N
Engasgos: ( ) S ( ) N
Soluos: ( ) S ( ) N
DRGE: ( ) S ( ) N
Irritabilidade: ( ) S ( ) N
Tipo de alimentao: ( ) slidos ( ) lquidos ( ) pastoso ( ) liquidificado ( )granulado ( )todos
Usa: ( ) copo
( ) colher
( ) mamadeira
( ) bico
Restrio alimentar: ( ) N ( ) S Qual?.................................................................................
SONO
Distrbio do sono: ( ) S
( )N
Dorme sozinho:
( )S
( )N
Atitude dos pais:..................................................................................................................................
SOCIAL
Quem cuida da criana?
( ) um dos pais
( ) outros parentes ( ) bab
( ) creche
Perodo:..............................................................................................................................................
Irritabilidade: ( ) N ( ) S..............................................................................................................
Relao dos pais:............................................................................................................................
SOCIABILIDADE
Prefere brincar: ( ) sozinho ( ) com adultos ( ) com outras crianas ( ) sem preferncia
Adapta-se facilmente ao meio: ( ) S
( )N
Que tipos de brinquedos mais gosta: ( ) sonoros ( )visuais ( ) encaixes ( ) tteis ( ) misto
( ) desinteresse
( ) misto
A famlia recebe visitas: ( ) S
( )N
A famlia faz visitas:
( )S
( )N
A famlia passeia:
( )N
( ) S Onde:..........................................................................
A criana tem contato com: ( ) mais adultos
( ) mais crianas
( ) ambos
INTER-RELAO
Entre a criana e os pais:..............................................................................................................
Entre a criana e as outras pessoas da casa:................................................................................
Quem exerce a autoridade na casa: ( ) me ( ) pai( ) dividida entre me e pai ( ) outros