Abordagem aoPaciente Paciente Politraumatizado Abordagem ao Politraumatizado

Avaliao inicial Medidas auxiliares Cuidados definitivos

DR. LCIO COUTO UFBA

Abordagem ao Paciente Politraumatizado

Trauma como Doena:

Principal causa de morte em < 40 anos 2 causa de morte na populao geral 150.000 mortes/ano 3 desabilitados / morte R$ 9 bilhes/ano (1/3 oramento da sade) Brasil o recordista mundial em mortes por arma de fogo (1 cada 12min) 3% populao mundial = 13% dos homicdios lcool 60% acid. Automobilsticos e 70% das mortes violentas

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Objetivos:

Acesso rpido e acurado ( hora de ouro )

Ressuscitar e estabilizar por prioridade

Determinar as necessidades e capacidades Viabilizar transferncia para unidade primria Garantir o melhor atendimento

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Necessidade:

1976 Nebraska (EUA)

Trauma 1a causa de morte nas primeiras 4 dcadas:

130.000/ano Brasil

3 pacientes desabilitados / morte Linguagem comum Reduo da mortalidade

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Distribuio trimodal das mortes:

20 15 10 5
Segundos a minutos Minutos a horas Dias a semanas

1o PICO 2o PICO 3o PICO

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1o Pico:

Segundos a minutos Causas:

Laceraes do crebro, tronco cerebral e medula alta Leses cardacas Leses de aorta e grandes vasos

Elevado obiturio Transporte rpido mortalidade

Preveno

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2o Pico:

Minutos a horas
Causas:

Hematoma subdural e epidural Hemopneumotrax Ruptura de bao / fgado Fraturas plvicas Leses mltiplas com perda sangunea

Hora de ouro

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3o Pico:

Dias a semanas Causas:

Sepse DMOS

Mortalidade dependente do atendimento inicial

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Conceito do ATLS:

ABCDE

Tratar primeiro a leso com maior risco de vida

Diagnstico definitivo no to importante Tempo essencial

No causar danos:

Hipotermia Leso de coluna cervical

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Cronologia previsvel da morte:

A Via area com proteo de coluna cervical

B Respirao
C Circulao com controle hemorragia externa D Incapacidade, estado neurolgico

E Exposio e preveno da hipotermia

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Avaliao inicial:

Preparao pr- e intra-hospitalar

Triagem
Exame primrio (ABCDEs) Reanimao Medidas auxiliares

Exame secundrio e histria

Medidas auxiliares Reavaliao e monitorizao contnuas Cuidados definitivos

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Fase pr-hospitalar:

Manter vias areas

Imobilizar o paciente
Controle de sangramentos externos Tratar o choque Transporte imediato a centro adequado Dados do evento:

Hora, Mecanismo e histria

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Fase pr-hospitalar:
Imobilizao em bloco

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Critrios de referncia para centro de trauma:

Mecanismo do trauma:

Ejeo Morte de passageiro acidente

Tempo liberao > 20 min. Queda > 6 metros

Atropelamento pedestre
Acid. automobilstico:

Capotamento
Impacto pedestre > 8 Km/h Queda moto > 32 Km/h ou separao motorista/moto

> 64 Km/h Deformidade > 50cm Intruso compartimento > 30cm

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Fase intra-hospitalar:

Equipamentos de acesso a via area

Solues aquecidas Equipamentos de monitorizao

Laboratrio / radiologia
Medidas universais de proteo:

Luvas, mscara, proteo de olhos, avental impermevel e perneiras

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Triagem:

Acidente com Mltiplas vtimas:

Demanda no suplanta capacidade:

Priorizar doentes com risco de vida e mltiplas leses

Demanda suplanta capacidade:

Priorizar doentes com maior possibilidade de sobreviver.

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Exame primrio:

Identificar e tratar concomitantemente leses com risco de vida. ABCDE Durao 5 minutos

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A - Vias areas:

Corpo estranho Fraturas faciais Fraturas mandibulares Fraturas traqueo-laringeas Proteo da coluna cervical:

Exame neurolgico no afasta leso

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A - Vias areas:

Manobra de Jaw Thrust:

Anteriorizao da manbbula

Glasgow 8

Via area definitiva

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Ciladas em via area (A):

Material:

C1 C2 C3

Lmpada queimada Bateria gasta Ruptura do balo

C4
C5

Impossibilidade de intubao aps Miorrelaxante

C6 C7

Intubao em leso incompleta / fratura de VAS

Fratura de coluna cervical

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B - Respirao:

Exposio / inspeo do trax

Ausculta / Percusso / Palpao Leses graves Risco de vida imediato:

Pneumotrax hipertensivo Trax instvel Contuso pulmonar Hemotrax volumoso Pneumotrax aberto

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B - Respirao:

Reanimao:

Iniciar tratamento imediatamente MOV:

Oxigenioterapia sob Mscara com Reservatrio 12 l/min Oxmetro de pulso Cardioscopia Acesso venoso

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Contuso Pulmonar:

Leso pulmonar subjacente Sangramento intra-alveolar Dispnia + Crpitos TTO: oxigenioterapia + VNI

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HEMOTRAX:

Etiologia: trauma contuso / penetrante Hemotrax volumoso + Instab. Hemodinmica:

Leso de grandes vasos / hilo pulmonar

QC:

Dispnia Choque (causa + comum no Trauma torcico) MV ou abolido Macicez percusso

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Hemotrax Volumoso

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Toracostomia em Selo dgua

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Toracostomia em Selo dgua

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Toracostomia em Selo dgua

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TRAX INSTVEL:

Fratura de 3 ou + costelas sucessivas Em 2 segmentos Insuficincia respiratria:

Dor e expansibilidade Contuso pulmonar associada Afastar Hemopneumotrax

TTO: Analgesia / VNI / VM

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Trax instvel

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Trax instvel

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Trax instvel

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PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO:

Mecanismo valvular:

Trauma fechado VM com PEEP Pneumotrax fechado

Desvio do mediastino

Colapso pulmonar
Retorno venoso comprometido

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PNEUMOTRAX HIPERTENSIVO:

Quadro clnico:

Desvio de traquia Dispnia intensa Estase de jugular Expansibilidade diminuda MV abolido

Diagnstico CLNICO
Tratamento:

Drenagem pleural do 2o EIC LHC Toracostomia fechada

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Pneumotrax Aberto

No explorar a leso ! Curativo material plstico Cobrir 3 lados pr-hospitalar

Afastar leses intra-torcicas:

Clnica Radiologia

Sutura simples

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Pneumotrax aberto

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Pneumotrax aberto
Curativo 3 pontas Pr-Hospitalar

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B - Respirao:

Ciladas:

EOT + VM em pneumotrax Radiografar doentes graves aps EOT:

Pneumotrax

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C - Circulao:

Hemorragia principal causa de morte ps-trauma Hipotenso hipovolmica at prova contrria Clnica:

Nvel de conscincia Cor da pele Pulso

Conduta:

Controle externo de hemorragias

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C - Circulao:

Conduta:

Evitar torniquete (exceto amputao) Evitar pinamento s cegas Hemorragias ocultas:

Partes moles (fratura ssea)

Trax
Abdome Retroperitneo

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Fratura de Ossos Longos
Fratura Fmur - 1,5l Fratura Tbia - 750 ml Fratura Brao - 750 ml

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Alargamento do mediastino Hemotrax volumoso

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Trauma Abdominal
Leso esplnica lacerativa Sangramento abdominal Leso esplnica

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Fratura de Bcia
Compresso Lateral Bilateral

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REANIMAO:

C - Circulao:

Jelco

Raio (mm)

Taxa de infuso (ml/min)

488 368 209 144

Tempo Infuso 2l RL (min.)

4,09 5,43 9,56 13,88

02 Catteres calibrosos Jelco 14 ou 16 Amostras de sangue:

14 16 18 20

1,0 0,83 0,67 0,51

Tipagem sangunea e prova cruzada Hemograma Teste de gravidez

Ringer lactato 2 a 3 litros Solues aquecidas de 37 a 40 graus Reserva de Sangue

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C - Circulao:

Ciladas:

Idoso tem menos taquicardia Criana tem menos hipotenso Atleta tem bradicardia relativa Grvida hipervolmica

Uso de B-bloqueador
Marcapasso Hipotermia e choque Oxmetro no confivel

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D - Incapacidade / estado neurolgico:

Mtodo mnemnico (AVDN):

A alerta
V resposta ao estmulo verbal D resposta a dor N no responsivo

Causas de Nvel de conscincia:

Hipoxia Hipovolemia TCE Drogas + lcool / Medicamentos

Cilada:

Deteriorizao posterior por hematoma

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D - Incapacidade / estado neurolgico:

Escala de coma de Glasgow (3-15):

Abertura ocular

Resposta verbal

Espontnea Comando verbal A dor Nenhuma

4 3 2 1

Orientada

Conversa confusa
Palavras inapropriadas Sons incompreensveis Nenhuma

4
3 2 1

Melhor resposta motora

Obedece comandos Localiza dor Flexo nornal (retirada) Flexao anormal (decorticao) Extenso anormal (decerebrao) Nenhuma (flcido)

6 5 4 3 2 1

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Classificao do trauma

Aberto ou fechado Leve (GCS 14 - 15) Moderado (GCS 9 13)

Grave (GCS 3 8):

Intubao UTI

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Pupilas anisocricas

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E - Exposio:

Expor todo paciente

Procurar leses desapercebidas

Evitar hipotermia:

Cobrir o paciente Flidos aquecidos

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Medidas auxiliares:

Radiografia obrigatrias:

Coluna cervical perfil

Trax AP Bacia AP

Grvida estudos essnciais

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Radiografias
Sala de emergncia

Luxao C5-C6

Hemotrax macio

Fratura bacia

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Medidas auxiliares:

SNG

Cilada Posicionamento intra-craniano Afastar Fratura de Base de Crnio

Sinal de Battle Sinal do Guaxinim

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SNG Inapropriada
Posio Intra-craniana

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Medidas auxiliares:

Sonda vesical:

Sumrio de urina e Dbito Urinrio Contra-Indicada na Fratura de Bacia Cilada Leso de uretra

Sangue no meato peniano Equimose perianal Sangue no escroto Deslocamento cranial da prstata Fratura plvica Cdt: uretrografia

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USG QSD

Medidas auxiliares:

USG FAST

Realizado pelo cirurgio 4 minutos Pericrdio Hepatorrenal Esplenorrenal Fundo de saco de Douglas

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Medidas auxiliares:

Lavado peritoneal diagnstico

SNG e Sonda vesical Inciso infra-umbilical sob anestesia local

Gestantes e fratura de bacia supra-umbilical

Infundir 1000 ml de RL aquecido Mistura adequada com contedo abdominal Estudo do retorno

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Medidas auxiliares:

Lavado peritoneal diagnstico

Critrios de positividade

Sangramento volumoso Contedo gastro-intestinal Fibras vegetais ou bile > 100.000 hemcias / mm3 > 500 leuccitos / mm3 Amilase > 250 Gram com presena de Bactrias Salina introduzina no Abdome atravs da inciso

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Medidas auxiliares:

Lavado peritoneal diagnstico

Vantagens

Rpido Realizado na emergncia

Sensibilidade alta
Pacientes instveis

Desvantagens

Especificidade baixa

Inviabiliza USG posterior

Invasivo No avalia retroperitneo

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Medidas auxiliares:

TC de abdome helicoidal

Demorado Transporte ao setor de radiologia Perda de contato com o doente Sensibilidade e especificidade elevadas Hemodinmico normal Alergia ao contraste

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CONSIDERAR NECESSIDADE

DE TRANSFERNCIA

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EXAME SECUNDRIO:

DEDOS E TUBOS EM TODOS OS ORIFCIOS

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Exame secundrio:

Histria (AMPLA):

A lergia

M edicamentos
P assado mdico / prenhez L quidos e alimentos

A mbiente e eventos do trauma

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Exame secundrio:

Cabea:

Laceraes, contuses, fraturas Olhos:

Acuidade visual Pupila Hemorragias Leses penetrantes Remover lentes de contato

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Exame secundrio:

Face:

Evitar SNG nasal Trauma maxilo-facial sem sangramento ou obstruo

Tratamento aps estabilizao

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Exame secundrio:

Coluna cervical e pescoo:

Dor ao longo da coluna Enfisema subcutneo Desvio de traquia / estase de jugular Fratura de laringe Leso penetrante alm do platisma Sangramento ativo, hematoma ou frmito arterial Paralisia MMSS

Ciladas:

Leso da ntima de art. cartida

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Exame secundrio:

Pulmes:

Leses simples:

Pneumo / hemotrax simples Fratura de costela Contuso pulmonar leve Leso msculo-aponeurtica isolada Hrnia diafragmtica Enfisema subcutneo

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Pneumotrax simples

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Hemotrax simples

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Hemopneumotrax

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Fratura de Costela + Pneumotrax

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Hrnia diafragmtica
Gastrotrax
Lacerao diafragmtica

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Enfisema Subcutneo

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Enfisema Subcutneo

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Exame secundrio:

Abdome:

Hipotenso inexplicada + TCE, lcool ou drogas

Achado abdominal duvidoso

Ciladas:

Fratura de bacia

Simula abdome agudo

Leses retroperitoneais

Pncreas Duodeno

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Exame secundrio:

Perneo / reto / vagina:

Uretra Prstata Reto

Contuses, hematoma, lacerao, sangramento Elevada Lacerao, sangramento e tonicidade esfncter

Vagina
Gravidez Ciladas:

Sangramento e lacerao

Leso de uretra na mulher

Gravidez precoce no detectada

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Exame secundrio:

Sist. Msculo-esqueltico:

Contuses, deformaes, equimose e dor Dor palpao do anel plvico Sensibilidade / motricidade Pulsos perifricos Ciladas:

Perda sangunea de fraturas plvicas Leso de ossos das mos, punhos e ps Leses peri-articulares Sind. compartimental

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Exame secundrio:

Sistema nervoso:

Avaliao sensorial / motora das extremidades Escala de Glasgow Pupilas Piora neurolgica reavaliar ABCDE (hipxia e hipovolemia) Tratamento cirrgico:

Hematomas sub- e epidurais Fraturas com afundamento

Ciladas:

Manobras que aumentam PIC

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Fratura de crnio
Fratura frontal E com afundamento, contuso adjacente e pneumoencfalo

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Exame secundrio:

Contuses cerebrais:

Mais comuns nos lobos frontais e temporais Podem expandir Tratamento geralmente conservador

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Exame secundrio:

Hematoma extradural

Hemorragia extradural Parietal direita

Lente biconvexa 0,5% dos TCE 9% dos pacientes comatosos Expanso rpida Intervalo de tratamento curto

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Exame secundrio:

Hematoma Subdural

30% TCE graves Leso subjacente mais grave Recobrem todo hemisfrio Leso cncava Pior prognstico

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Hematoma subdural esquerda
Compresso de ventrculo lateral homolateral

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Hemorragia intracerebral e intraventricular

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FAF: projtil na base do crnio
Hematoma intracerebral e pneumoencfalo

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REAVALIAO:

Contnua !!! Parmetros hemodinmicos e oximtricos Escala de Glasgow Diurese:

0,5 ml/Kg/h adultos

1,0 ml/Kg/h crianas

Analgesia

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Registro e consideraes legais:

Pronturio:

Preenchimento cronolgico e completo

Consentimento para tratamento Evidncia forense:

Roupas Projtil Dosagem srica de lcool e drogas

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Informaes pertinentes transferncia:

1 - Histria do doente 2 - Achados do exame fsico 3 - Tratamento institudo 4 - Resposta do doente ao tratamento 5 - Testes diagnsticos e resultados

6 - Necessidade de transporte
7 - Mtodo de transporte 8 - Tempo previsto de chegada

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Concluses:

Trauma uma patologia complexa Maior causa de morte em adultos jovens Referncia rpida e adequada reduz mortalidade Atendimento sistematizado reduz mortalidade e previne leses associadas Equipe multidisciplinar Deve-se avaliar necessidade de Transferncia precocemente

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Obrigado !