Revista de Sociologia e Política - Decentralization, Financing and Regulation - Reform of The Public Health System in Brazil During The Nineties

Revista 9/9/12 de Sociologia e Poltica - Decentralization, financing and regulation: reform of the public heal
Revista de Sociologia e Poltica

Print version ISSN 0104-4478
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Rev. Sociol. Polit. no.18 Curitiba June 2002

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-44782002000100005
DESCENTRALIZAO, FINANCIAMENTO E REGULAO: A REFORMA DO SISTEMA PBLICO DE SADE NO BRASIL DURANTE A DCADA DE 19901 Ricardo Cesar Rocha da Costa
Universidade Federal Fluminense
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RESUMO
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Este artigo discute as polticas pblicas no setor de sade como parte da reforma do Estado brasileiro nos anos 90. A descentralizao do Sistema nico de Sade (SUS) e a busca de alternativas de financiamento diante de um cenrio de crise econmica so os principais pontos da agenda desse perodo, no qual tambm destacou-se a fora poltica adquirida pelo Ministrio da Sade a partir de 1998, na gesto de Jos Serra. PALAVRAS-CHAVE: Ministrio da Sade; Sistema nico de Sade; descentralizao; financiamento; regulao; governo Fernando Henrique Cardoso; Jos Serra.
I. INTRODUO A dcada de 1990 foi marcada pelo debate em torno da reforma do Estado no Brasil, tendo como pano de fundo o contexto da globalizao financeira da economia e o aprofundamento da crise fiscal. No caso do setor da sade pblica, um outro fator relevante para a agenda de reformas foi o legado institucional deixado pela Constituio Federal de 1988, que determinou a instituio do Sistema nico de Sade (SUS). Este trabalho apresenta inicialmente um breve histrico da emergncia e do desenvolvimento do sistema pblico de sade no Brasil, com o objetivo de discutir as bases institucionais sobre as quais se efetuar o debate em torno da necessidade e da direo apontada pelas reformas do Estado nesse setor das polticas sociais. A partir desse histrico, busca-se descrever e analisar as polticas pblicas implementadas durante os anos 90, tendo como destaque as aes governamentais visando descentralizao do SUS e as tentativas institucionais de viabilizao financeira do sistema operadas durante o governo Fernando Henrique Cardoso (1995-2000). Em relao a esse ltimo ponto, discute-se a polmica em torno da criao, em 1997, da Contribuio Provisria sobre a Movimentao Financeira (CPMF), por ocasio da gesto de Adib Jatene como Ministro da Sade, e a aprovao da Emenda Constitucional n. 29, em 2000, na gesto do Ministro Jos Serra. Defendo o argumento de que somente nesse ltimo perodo (1998-2001) o Ministrio da Sade passou a constituir-se como uma fora poltica de fato, conseguindo impor polticas pblicas regulatrias que escapassem minimamente orientao geral da administrao Cardoso de priorizar a manuteno da estabilidade macro-econmica. Por fim, a ateno para esse setor das polticas sociais entendida tambm como parte integrante da estratgia sucessria do governo para as eleies de 2002.
II. ANTECEDENTES HISTRICOS: DA ERA VARGAS NOVA REPBLICA As primeiras polticas mdico-assistenciais surgiram como respostas do Estado chamada questo social que,
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historicamente ignorada pelas nossas oligarquias, vem tona de maneira fulminante nas dcadas de 1910 e 1920. Dessa poca que temos a lei que obriga as empresas a instituir os seguros de acidentes de trabalho para os seus empregados (Decreto n. 3 724, de 1919), os grandes programas de saneamento e de controle de endemias no campo da sade pblica (Reforma Carlos Chagas, de 1923), assim como a constituio de um pioneiro "seguro social", com a criao das Caixas de Aposentadorias e Penses (CAPs) (Lei Eloy Chaves, de 1923). importante frisar que, no conjunto dos pases capitalistas, pelo menos at os anos 1930, havia uma participao modesta do Estado nas polticas voltadas para a sade pblica. As polticas ento existentes eram voltadas para aes de saneamento bsico e de combate a endemias (MEDICI, 1995, p. 104). No Brasil, as primeiras aes sanitrias organizadas ocorreram no final do sculo XIX, ainda durante o Imprio, com o objetivo de combater a febre amarela, causadora de grande mortalidade entre os imigrantes estrangeiros que serviam de mo-de-obra para a cafeicultura. Com a Proclamao da Repblica tem lugar uma incipiente poltica de sade (TELAROLLI JR., 1996, p. 9). J polticas de saneamento bsico de alcance nacional somente viriam a ocorrer a partir da Revoluo de 302. Nesse perodo o Estado brasileiro passou a regulamentar e uniformizar a prtica da assistncia mdica. Como se estendeu a prestao de servios hospitalares aos associados das CAPs, a assistncia mdica passou a fazer parte do modelo da Previdncia Social. Durante o Estado Novo, com a constituio dos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs), esse modelo ganhou maior definio, tomando a forma de um seguro obtido a partir de uma contribuio suplementar. Impsse ento, pela via autoritria, um modelo contratual, de previsibilidade atuarial, no qual a extenso dos benefcios estaria relacionada capacidade financeira do indivduo. Esse modelo no encara a prestao de servios de assistncia mdica como um "direito universal", e opera atravs de segmentos profissionais construindo uma "cidadania regulada" (SANTOS, 1994), atravs da qual os trabalhadores vinculados formalmente ao mercado de trabalho passariam a fazer jus a um rol de direitos a que os demais no teriam acesso. A questo da unificao do sistema de Previdncia, como alternativa ao sistema segmentado proveniente do Estado Novo, imps-se como um tema de grande importncia na pauta das reformas da Repblica Populista. Essa unificao comeou a desenhar-se com a aprovao da Lei Orgnica da Previdncia Social (1960). O governo Joo Goulart ainda procurou encaminhar ao Congresso a proposta de criao de um fundo de assistncia para os trabalhadores rurais em 1963, buscando a universalizao da cobertura previdenciria (cf. MALLOY, 1986, p. 126128). Contudo, a agenda de mudanas no setor da previdncia somente foi promovida pelo regime militar. A sua no-implementao no perodo anterior deve ser creditada conjuntura de instabilidade poltica, aliada a denncias de insolvncia financeira do sistema. A criao do Instituto Nacional da Previdncia Social (INPS), em 1966, em substituio aos antigos IAPs setoriais, representou a extenso dos benefcios da assistncia mdica aos trabalhadores formalmente empregados, vinculados pela Carteira de Trabalho e Previdncia Social (CTPS). Tratava-se ainda de uma herana da Era Vargas, de extenso da "cidadania regulada" pela via autoritria. Essa ampliao da cobertura viria logo depois trazer para o escopo da previdncia os trabalhadores rurais atravs do FUNRURAL (1971), e tambm os empregados domsticos (1972) e os autnomos (1973). O regime autoritrio, portanto, encaminhava a reivindicao sindical no sentido da universalizao da cobertura de atendimento mdico por parte do Estado. Mas o fazia de uma forma extremamente centralizada, controlando rigidamente as polticas e os recursos, ao mesmo tempo que criava as condies institucionais para a emergncia e o desenvolvimento de um sistema de sade privado, como discutirei mais adiante. dessa forma que adquire grande importncia o Plano de Pronta Ao (PPA), de 1974. Ao articular, atravs da sistemtica de convnios com a rede privada, todos os servios de assistncia mdica existentes, o PPA correspondeu "iniciativa mais expressiva de universalizao da cobertura para a clientela no-segurada" (COSTA, 1996, p. 483), e tambm o financiamento do sistema privado pelos cofres pblicos (CORDEIRO, 1984). Essa "opo privatista" consolidou-se com a criao, em 1975, do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), que chegou a destinar ao setor privado, em 1977, 80% do valor dos financiamentos aprovados para a rea da sade (Braga e Ges de Paula apud FAVERET FILHO & OLIVEIRA, 1990, p. 267). No incio dos anos 80, podiase observar a estagnao da rede hospitalar pblica, em detrimento da rede privada: a oferta de leitos e servios nos hospitais privados passou a corresponder a 86% das admisses, contra 14% da rede pblica. Cerca de 60% dos gastos do Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (INAMPS) (que em 1978 substitura o INPS), em 1981, foram direcionados para pagamento de hospitais e laboratrios privados. Na segunda metade da dcada de 1970, consoante a rearticulao de setores organizados da sociedade civil contra o regime autoritrio, entrou em cena um dos atores fundamentais no processo de universalizao do acesso assistncia mdica, pela via pblica. Tratava-se do movimento sanitarista, encabeado por um grupo de mdicos sanitaristas reformistas, vinculados aos partidos de oposio ao regime militar, o Movimento Democrtico Brasileiro (MDB) e ao na poca ilegal Partido Comunista Brasileiro (PCB). O movimento sanitarista tinha como base de atuao os institutos de pesquisa universitrios, em especial a Fundao Oswaldo Cruz e a revista Sade em debate, do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), fundado em 1976, com ncleos nas cidades do Rio de Janeiro, So Paulo, Belo Horizonte, Recife e Salvador (MELO, 1993; GERSCHMAN, 1995; ESCOREL, 1998). O movimento pretendia estabelecer um novo relacionamento entre o setor privado e o governo na rea da sade, retirando a rea de sade do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS). Esse movimento de reforma, no sentido de universalizao pblica da cobertura de sade, ocorria simultaneamente s propostas de entidades como a Organizao Mundial de Sade (OMS) e a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), para que se desse maior ateno sade (MEDICI, 1995, p. 112). Nos ltimos anos do regime militar caram significativamente os recursos para a sade pblica a ponto de o Banco Mundial mostrar uma reduo de 41% nas despesas com sade no Brasil entre 1978 e 1982 (cf. ABRANCHES,
1985, p. 72).
III. A NOVA REPBLICA E A LUTA PELA DESCENTRALIZAO DA SADE PBLICA (1985-1994) III. 1 O confronto de modelos na reforma do sistema de sade Um documento do Banco Mundial, datado de 1987, apontava quatro polticas bsicas visando reforma dos sistemas de sade dos pases em desenvolvimento. Essas recomendaes faziam parte de uma agenda mais ampla de polticas de ajuste econmico, recomendada aos pases da Amrica Latina pelas agncias multilaterais. As sugestes de reforma na rea da sade compreendiam: a cobrana aos usurios dos servios oferecidos pelo governo; o estmulo utilizao de planos privados de cobertura de riscos (a seguridade social ficaria exclusivamente para os pobres e os planos privados de pr-pagamento para os demais); a utilizao mais eficiente de recursos governamentais (fim da corrupo, do desperdcio, da m gesto dos recursos), e a descentralizao dos servios (Akin, Birdsall e De Ferranti apud POSSAS, 1995, p. 57). Dentre as polticas citadas pelo Banco Mundial, a descentralizao ganhou acentuado destaque, em virtude da convergncia de interesses e orientaes entre o trip formado pelas instituies estrangeiras, os rgos governamentais e o movimento sanitarista. Medici aponta as razes que justificariam a opo dos programas de sade pelas polticas de descentralizao: 1. a possibilidade de reduo dos gastos com sade, que haviam crescido de maneira acentuada no Welfare State, com a progressiva ampliao dos beneficirios; 2. a tentativa dos Executivos centrais em deixar de se responsabilizar, numa conjuntura de crise econmica, pelos cortes ou aumentos dos gastos com sade, buscando maior legitimidade para as decises de governo relativas ao ajuste fiscal dos pases; 3. os anseios dos movimentos sociais e poderes locais em responder pelas necessidades especficas das polticas de sade de cada regio; 4. a busca por novos arranjos na gesto dos sistemas de sade que reduzissem o poder e o corporativismo dos sindicatos mais organizados; 5. a possibilidade de flexibilizao da "relao entre nveis de hierarquia dos servios, consumo de tecnologia mdica, gesto da sade e prestadores pblicos e privados", adequando o modelo s necessidades e condies de cada local (MEDICI, 1995, p. 105-106). As polticas orientadas para a descentralizao na rea da sade no Brasil compreenderam trs fases distintas. A primeira iniciativa no sentido da descentralizao da sade pblica aconteceu no final do regime militar, num contexto marcado pela recesso da economia. A implantao das Aes Integradas de Sade (AIS), pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social em 1983, buscou aumentar a eficincia nas aes de sade e a conteno dos custos da assistncia mdica sob a responsabilidade da previdncia oficial. Para esse fim, criaramse instncias colegiadas que privilegiavam estados e municpios na programao e execuo do oramento da sade. O governo procurou tambm legitimar as AIS, permitindo que delas participassem entidades representativas da sociedade civil (GIOVANELLA & FLEURY, 1996, p. 180-181; LEWIS & MEDICI, 1998). O passo seguinte para a descentralizao remonta Nova Repblica. Durante o perodo de funcionamento do Congresso Constituinte, o Ministro da Previdncia e Assistncia Social, Raphael de Almeida Magalhes, criou o Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) (Decreto n. 94 657, de 20 de julho de 1987). O SUDS iria transferir recursos aos estados e municpios que se propusessem a criar conselhos municipais ou estaduais de sade e elaborassem planos municipais nessa rea (MELO, 1993, p. 133). Essa segunda etapa da descentralizao foi marcada pelo fechamento dos escritrios regionais do INAMPS, com a transferncia das suas atribuies para as Secretarias Estaduais de Sade (LEWIS & MEDICI, 1998). A descentralizao de recursos promovida pelo SUDS encontrou contudo uma forte oposio, vinda dos grupos mdico-empresariais, da burocracia central do Instituto INAMPS e da base parlamentar do Partido da Frente Liberal (PFL). Os grupos mdico-empresariais sentiram-se prejudicados frente possibilidade de reduo dos recursos pblicos repassados sade. Burocratas do INAMPS viram-se ameaados de perder poder decisrio, j que o rgo assumiria apenas as funes de controle e cofinanciamento do sistema. Alm disso poderiam perder seus escritrios regionais. O PFL agregou-se aos descontentes em razo da sua derrota nas eleies de 1986 e por perceber o SUDS como parte da estratgia de fortalecimento poltico da ala mais progressista do PMDB. Esta ameaava atacar parte da base eleitoral pefelista vinculada a mecanismos de patronagem relacionados transferncia de verbas federais para a rea da sade (MELO, 1993, p. 134-135). Alm desse conflito de interesses dentro da base de sustentao partidria da Nova Repblica a Aliana Democrtica, formada pelo PMDB e pelo PFL , o governo Sarney vivia um perodo de isolamento poltico, decorrente da impopularidade vinda do fracasso do Plano Cruzado aps o perodo eleitoral de 1986. A associao desses fatos acabou levando a uma reforma ministerial que afastou o Ministro da Previdncia Social e o Presidente do INAMPS. A correlao de foras dada por essa nova conjuntura implicou a inviabilizao do SUDS: "A trajetria subseqente do SUDS reflete a falta de compromisso e mesmo o boicote dos novos dirigentes sua implementao. A mais significativa iniciativa da Nova Repblica na rea social resultou em paralisia decisria e fragmentao institucional" (MELO, 1993, p. 135).
interessante observar o veto ao SUDS, uma vez que a descentralizao j fra apontada como meta do Executivo, que assim incorporava muitas das reivindicaes do movimento sanitarista, sistematizadas durante a VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada em Braslia, de 17 a 21 de maro de 1986. Ali o SUDS fra amplamente criticado por setores da rea de sade mais esquerda, que o entenderam como uma forma de sobrevivncia poltica do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social numa conjuntura de mudanas que inclua a convocao de uma Assemblia Constituinte. Esse era o entendimento do mdico sanitarista e Deputado Federal Srgio Arouca (PCB-RJ): "[...] o SUDS foi um projeto de comear a descentralizar, antes que a Constituinte previsse um projeto de reforma administrativa. Era uma forma de ainda sobreviverem no poder. Como eles sabiam que o modelo de previdncia, tal como estava, no tinha sada, e que este caminharia para o Sistema nico, eles lutam por uma reforma por dentro, numa tentativa de modernizao do INAMPS, j com a descentralizao e a municipalizao" (Arouca apud PEREIRA, 1996, p. 441). Outros atores polticos, como o ex-Ministro da Sade Carlos Santana, expuseram tambm suas crticas ao SUDS, visto como um "desvio do caminho do SUS", tendo sido marcado pela "estadualizao" e no por uma efetiva municipalizao dos recursos. Por outro lado, diversos governos estaduais resistiram fortemente a assinar os convnios para a implantao do sistema. Uma das alegaes mais fortes era gerada pela desconfiana dos secretrios de Sade de que os governos estaduais assumiriam encargos e depois no receberiam os devidos recursos que possibilitassem o atendimento (PEREIRA, 1996, p. 440-442). Todos esses fatores contriburam para o fracasso do SUDS. Mas a promulgao de uma nova Constituio, em 1988, daria seqncia ao processo de descentralizao iniciado pelas AIS e pelo SUDS, transferindo a responsabilidade pblica dos cuidados com a sade para o mbito dos municpios. III.2 A Constituio de 1988 e a definio de uma nova poltica de sade pblica o SUS A Carta de 1988 estabeleceu o novo modelo da poltica de sade no Brasil. Ao separar definitivamente as reas de sade e de previdncia, a nova Constituio promoveu uma ruptura com o modelo criado durante a Era Vargas, que atribua ao Ministrio da Sade a responsabilidade pelo combate s epidemias e tornava a assistncia mdica uma atribuio das instituies previdencirias, segmentadas por categorias profissionais. A reforma instituda pelo regime militar ps fim segmentao, mas no significou mudanas de fundo nesse modelo. A partir de 1988, no entanto, a Previdncia Social perdeu as atribuies relativas ao atendimento mdico-hospitalar, passando a restringir-se concesso e ao gerenciamento das aposentadorias, penses e seguros de acidentes de trabalho. A terceira fase das polticas orientadas para a descentralizao foi definida nos artigos 196 a 200 da Constituio, que estabeleceram a criao do Sistema nico de Sade (SUS). Segundo Medici (1995, p. 124125), o SUS apresenta trs inovaes relevantes na poltica de sade: 1. a definio de um comando nico para o sistema de sade em cada esfera de governo, o que implicaria a futura transferncia do INAMPS para o Ministrio da Sade e a sua posterior extino; 2. a descentralizao como princpio organizador bsico, cabendo aos estados e municpios a primazia da prestao dos servios de sade, e 3. a co-responsabilidade do financiamento dos recursos entre Unio, estados e municpios. H contudo quem negue a existncia de mudanas no curso da poltica de sade pblica. De acordo com Nilson do Rosrio Costa, a nova Constituio "pode ser considerada como uma sntese dos arranjos consolidados inercialmente ao longo das dcadas de 1970/1980. As inovaes conceituais e organizatrias que apareceram na Carta no expressavam nenhuma ruptura com quaisquer dos interesses que incidiram sobre a arena setorial nessas dcadas" (COSTA, 1996, p. 496). Uma definio importante da Constituio diz respeito ao direito universal sade, o qual, agregado ao direito assistncia social e previdncia, vai implicar o direito mais geral seguridade social. Os recursos para essa nova rea seguridade social tm como base financiamentos vindos da Previdncia Social, do Finsocial-Cofins e da Contribuio sobre o Lucro Lquido de Pessoas Jurdicas, entre outros impostos e taxas. O Artigo 199 da Constituio define o SUS como um sistema organizado em rede, envolvendo participao social, segundo o princpio descentralizador e cooperativo. A legislao complementar (Lei n. 8 142, de 1990) prev a implementao de um processo decisrio amplo, com a instituio dos conselhos de sade em cada esfera de governo, atuando de maneira integrada (COSTA, 1996, p. 497). Por outro lado, a Lei n. 8.080, do mesmo ano, reconheceu a necessidade de funcionamento de um sistema privado de sade, o qual ficou restrito s empresas de capital nacional, uma vez que ficou vetada a entrada de empresas estrangeiras nessa rea (COSTA, 1996, p. 497). A incluso do SUS na Constituio Federal representou a vitria das teses aprovadas na VIII Conferncia Nacional de Sade de 1986. Ela foi apoiada pela aliana entre os partidos com um perfil progressista (PMDB, PSDB, PT, PDT, PCB e PCdoB) no Congresso, aos quais se uniram o movimento sindical e alguns movimentos populares (como, por exemplo, o Plenrio Pr-Participao Popular na Constituinte). Essa aliana conseguiu fazer frente aos setores mais conservadores do PMDB, PTB, PDS e PFL, que, organizados em torno do "Centro", defendiam os interesses do lobby organizado pelo setor privado de sade. Segundo o depoimento do mdico e Deputado petista Eduardo Jorge, dois fatores teriam contribudo para a vitria inicial do movimento sanitrio na Constituinte: 1. o fato de esse movimento, ao contrrio do setor privado, ter iniciado o processo constituinte com uma proposta j consolidada, e
2. a opo por parte dos setores conservadores em priorizar a discusso temtica das questes relativas ordem econmica, permitindo que um arco de alianas envolvendo o centro e a esquerda dominasse a composio das comisses e subcomisses da rea social (PEREIRA, 1996, p. 446-447). O texto final da Constituio de 1988, no entanto, permitiu a recomposio do setor privado em torno da manuteno dos seus interesses. Duas importantes alteraes foram promovidas em dois artigos do anteprojeto apresentado pela comisso: no Artigo 230, a atribuio exclusiva do Estado nas aes de assistncia sade foi substituda pela possibilidade de ao da iniciativa privada, via contratos e convnios; e no Artigo 231, foram includos no SUS apenas os servios pblicos (Cohn apud PEREIRA, 1996, p. 451). III. 3 As dificuldades de implementao do SUS: a falncia da sade pblica no perodo 1990-94 Os setores conservadores haviam diagnosticado a "falncia programada" da sade pblica como conseqncia direta do texto final da Constituio de 1988, que estabelecia a universalizao da cobertura da assistncia mdica, sem a necessria definio de fontes de financiamento (PEREIRA, 1996, p. 450-451). Um bom exemplo dessa viso o discurso do Deputado Federal Roberto Jeferson (PTB-RJ), um dos lderes do "Centro" durante a Constituinte: "[...] sade, direito de todos, dever do Estado; previdncia, direito de todos, dever do Estado. Isto bonito! Porm, isto fazer reverncia com o chapu dos outros. Ns temos no Brasil 40 milhes de pessoas economicamente ativas; destes 40 milhes, 27 milhes so trabalhadores pagando, e 13 milhes de aposentados usufruindo. Este um sistema ainda mutualista. Porm, o que foi que fez a Constituinte? Pegou os recursos de 40 milhes, que na realidade so 27 e estendeu para o usufruto de 160 milhes de pessoas sem acrescentar nem mais um centavo. Os recursos da seguridade ainda so formados por 85% da folha de pagamento, mais 7,6% de Finsocial, mais 4% de contribuio sobre o lucro e o restante de concurso de prognstico. Ento para que se quadruplicasse o atendimento da Seguridade Social, que antes era Previdncia Social, se injetou 15% de recursos. Isto bonito!" (Jeferson apud PEREIRA, 1996, p. 451). Em um contexto de crise econmica internacional com a necessidade de polticas de ajuste, a deciso poltica de universalizao teria significado simplesmente a inviabilizao da previdncia social e da assistncia sade pelo Estado. Ao contrrio do esperado aumento do volume de recursos destinados sade pblica em decorrncia da universalizao prevista pelo SUS, o que veio a ocorrer de fato foi uma drstica reduo dos gastos federais durante o governo Collor (1990-1992). Segundo Medici, os recursos para a sade despencaram nesse perodo, caindo de cerca de US$11,3 bilhes para um total de US$6,5 bilhes (MEDICI, 1995, p. 132). A tabela 1 abaixo apresenta a variao do volume total de recursos gastos pelo governo federal com a sade no Brasil no perodo de 1989 a 1993:
Em 1993 e 1994, j durante o mandato de Itamar Franco, o quadro praticamente no se alterou, com gastos mdios da ordem de US$7,5 bilhes. Mas Medici ressalva que o patamar dos recursos em 1993, apesar do relativo aumento, deveu-se no efetivao de repasses previstos na Lei Oramentria daquele ano, em funo da reviso do sistema de benefcios da Previdncia Social, conforme determinava a Constituio (idem, p. 132). Esse fato elevou os gastos federais com sade, corroborando as idias defendidas pelos setores conservadores, como destacamos acima. Os "repasses" para a rea da sade em 1993, citados por Medici, seriam os recursos da ordem de 15,5% do total arrecadado da contribuio de empregados e empregadores (SOARES, 1999, p. 253). O redirecionamento desses recursos para a Previdncia, segundo Laura Soares, foi o resultado de uma escolha poltica do Executivo, atravs do Ministro Antnio Britto: optou-se pela apresentao de uma situao de aparente estabilidade financeira na Previdncia, "deixando que a opinio pblica considerasse que a crise estava centrada na rea da sade" (1999, p. 254). Apesar do quadro descrito acima, Medici considera que houve uma compensao com relao ao enxugamento dos recursos federais, pois ocorreu um forte aumento dos gastos com sade por parte dos municpios, ao lado de um incremento dos gastos estaduais (MEDICI, 1995, p. 132). Essa anlise choca-se com denncias publicadas na imprensa de que, ao contrrio dos princpios de descentralizao e de municipalizao previstos para o SUS, os gastos da Unio com a sade pblica em 1993 teriam sido da ordem de 72% do total de gastos pblicos no setor (SILVA, 1997, p. 156). Essa informao confirmada por dados do IPEA, que demonstram que o gasto federal nesse ano foi de cerca de 74% do total do gasto pblico com sade (SOARES, 1999, p. 257). Os nmeros registrados no incio dos anos 90 seriam suficientes para a conformao de um quadro conjuntural para a rea da sade, durante os anos seguintes, que apresentaria como principais caractersticas, segundo Medici (1995, p. 132-133):
1. a acelerao da desorganizao e do sucateamento do sistema pblico; 2. a queda dos gastos com programas de alimentao e nutrio, vigilncia sanitria e epidemiolgica e da Fundao Nacional de Sade, e 3. o forte crescimento do setor privado complementar. Em funo desse quadro houve uma deteriorao das condies de sade, com o ressurgimento de endemias e o aumento da mortalidade infantil no Nordeste, regio sem condies de utilizar recursos prprios para a rea da sade pblica (idem, p. 133). Um outro lado do sucateamento da sade pblica no Brasil no perodo 1990-1994 diz respeito ao envolvimento da rede operacional do SUS nos grandes esquemas de corrupo engendrados a partir da posse de Fernando Collor, quando se instalou nos principais centros decisrios do Poder Executivo a chamada "Repblica das Alagoas". Um exemplo levantado pela imprensa em relao rea da sade foi a denncia de que, no perodo de janeiro a agosto de 1991, a alocao de verbas do Ministrio da Sade para os estados acusava um repasse per capita de US$39,33 para o estado de Alagoas, enquanto So Paulo recebia US$29,50. Outro fato demonstrativo da ao predatria na gesto do Ministro da Sade Alceni Guerra diz respeito Fundao Nacional de Sade, que assinara contrato para compra de 23 500 bicicletas de uma pequena loja a US$163 a unidade e adquirira 22 500 guardachuvas de uma empresa de materiais e equipamentos cirrgicos (!) com um superfaturamento em torno de 50% (cf. SILVA, 1997, p. 174, 182, 237-296). A magnitude dessas fraudes que no afetaram somente os recursos destinados sade pblica e as denncias publicadas pela imprensa levaram ao processo de impeachment do Presidente Collor pelo Congresso, em setembro de 1992, e sua renncia. importante deixar claro que diversos tipos de fraudes sempre ocorreram e vm ocorrendo regularmente no setor pblico, sendo eventualmente trazidas ao conhecimento da populao pela imprensa. O que se registra aqui a dimenso assumida por essas irregularidades diante de uma situao que se configurava cada dia mais catica na sade pblica nesse perodo4.
IV. A SADE PBLICA DURANTE O GOVERNO FERNANDO HENRIQUE CARDOSO (1995-2000) A situao dramtica vivida pela sade pblica ocupou lugar de destaque nas eleies presidenciais de 1994, vencidas por Fernando Henrique Cardoso. Apesar das promessas de campanha, porm, o novo governo efetuou nos anos subseqentes sua posse gastos decrescentes em programas voltados para essa rea, como deixa claro o quadro abaixo, baseado em dados apurados pelo Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada (IPEA), uma fundao pblica vinculada ao Ministrio do Planejamento e Oramento:
Os nmeros apresentados acima fazem parte da evoluo de despesas da Unio em programas de sade, lanadas contabilmente no Oramento Fiscal e de Seguridade Social. Apesar dos gastos decrescentes com sade serem da ordem de 21%, no mesmo perodo o volume total de despesas em programas sociais da Unio tiveram um acrscimo de 16% (CALMON, 1999, p. 26). Se, no mesmo perodo, agregarmos rubrica "sade" os valores relativos ao oramento e ao gasto total da rubrica "saneamento", teremos a seguinte Tabela:
Portanto, se ignorarmos as variaes, ocorridas a cada ano, entre o oramento e a despesa, o primeiro governo Fernando Henrique Cardoso, apesar do acrscimo de 2,7% do oramento para sade e assistncia entre 1995 e 1998, apresenta um dficit de 13,8% no valor bruto dos gastos totais dessa rubrica no mesmo perodo.
Entendo que os gastos pblicos com sade devem ser avaliados levando-se em conta uma srie de outras variveis que no cabe aqui destacar, pois fugiria ao escopo deste trabalho. Porm, apesar dos riscos inerentes a uma abordagem superficial, o que importa a identificao da reduo das despesas nessa rubrica por parte da Unio, no perodo assinalado. Essa constatao reforada por um relatrio divulgado pela OPAS-OMS, que aponta que o gasto federal do Ministrio da Sade representou, em 1996, 10,4% da arrecadao da Unio. Este percentual significa um valor muito inferior ao de 1989, da ordem de 19% (Dain apud OPAS-OMS, 1998, p. 29). Essa era certamente a constatao do mdico Adib Jatene, que, no seu retorno ao Ministrio da Sade logo no incio do governo Cardoso, em 1995 (havia sido Ministro tambm durante o governo Collor, entre fevereiro e setembro de 1992), promoveu uma cruzada em favor de se constituir uma outra fonte de recursos para o financiamento da sade pblica. Para esse fim, Jatene entrou em confronto direto com a rea econmica do governo, principalmente com os Ministros da Fazenda, Pedro Malan, e do Planejamento, Jos Serra e depois Antnio Kandir. IV. 1 O Ministro Adib Jatene e a "cruzada" pelo "imposto da sade" A proposta do Ministro Jatene era a da criao de um imposto intitulado Contribuio Provisria sobre Movimentaes Financeiras (CPMF). Ela significaria o retorno do IPMF (Imposto Provisrio sobre Movimentaes Financeiras), o "imposto do cheque", que vigorara somente em 1994, o ltimo ano do governo Itamar, arrecadando R$5 bilhes para o pagamento de contas da rea social. Segundo matria divulgada pelo imprensa, os ministros Malan e Serra defendiam que, se a CPMF fosse criada, sua arrecadao deveria ser destinada ao pagamento da dvida interna. J o Presidente da Repblica afirmara, em entrevista, que os gastos do governo na rea da sade haviam duplicado em dois anos, desde quando ele prprio ocupara o posto de Ministro da Fazenda informao negada pelo Ministro Jatene e pelos dados apurados pelo prprio governo por meio do IPEA. De qualquer forma, Fernando Henrique resolveu transferir para o Congresso o nus da instituio ou no do novo tributo (Folha de So Paulo, 23.maio.1995). Jatene tinha tambm contra si grande parte das bancadas do PSDB, PMDB e PPB e alguns poderosos lobbies: a Federao Brasileira dos Bancos (FEBRABAN), a Confederao Nacional da Indstria (CNI) e um recente Movimento Nacional de Defesa do Contribuinte (MNDC), criado exatamente por setores do empresariado com o objetivo de impedir a criao do novo "imposto do cheque". Essas presses foram alimentadas pelo entendimento, manifestado publicamente pela rea econmica do governo, de que o novo imposto aumentaria a taxa de juros e pressionaria os custos das empresas, "pondo em risco o Plano Real" (Folha de So Paulo, 14.jun.1996; 11.jul.1996). O Ministro da Sade tambm foi acusado, inclusive pelo Presidente da Repblica, de ser porta-voz dos interesses dos donos de hospitais privados e representantes das Santas Casas de Misericrdia, que viam no imposto a possibilidade de reajuste dos preos dos servios prestados ao SUS. Inclusive, como forma de presso, foi divulgada a informao de que a Federao Brasileira de Hospitais (FBH) estaria recomendando aos estabelecimentos filiados que simplesmente abandonassem o SUS em razo dos constantes atrasos no repasse das verbas (Folha de So Paulo, 17.out.1995; 11.jan.1996; 29.mar.1996; 14.jun.1996). Apesar dos conflitos relatados acima, a presso de Jatene surtiu efeito junto opinio pblica e acabou recebendo o apoio declarado do Presidente Fernando Henrique Cardoso, que passou a ver num imposto totalmente vinculado s despesas com um setor das polticas sociais o impulso necessrio para impulsionar positivamente a imagem do governo. Um outro dado contabilizado na ocasio pelo governo foi o posicionamento da direo do Partido dos Trabalhadores (PT) em votar contra a CPMF, obrigando 22 deputados da bancada do partido, publicamente favorveis ao imposto, a seguir a deliberao da direo partidria. Esse fato foi visto como elemento importante a ser lanado na disputa em torno da importante Prefeitura de So Paulo nas eleies de 1996, na qual o PSDB apresentava um candidato de peso: o at ento Ministro do Planejamento Jos Serra. Assim, os lderes governistas, aps reunio no Palcio do Planalto, decidiram "virar a votao, dada como perdida", obtendo "mais de 30 votos nos ltimos 15 minutos de votao" (Folha de So Paulo, 11.jul.1996; 12.jul.1996). Depois desses contratempos, a empreitada de Jatene finalmente acabou vitoriosa em 22 de outubro de 1996, com a aprovao pelo Congresso da Lei n. 9 311, que regulamentou a CPMF, com recolhimento da alquota de 0,20% pelo perodo previsto de 13 meses. Mas a entrada em vigor do imposto, a partir de janeiro de 1997, no encontraria mais Adib Jatene frente do Ministrio da Sade. O relato dos embates envolvendo o Ministro Jatene com os integrantes da rea econmica do governo e com o empresariado so importantes porque ilustrativos do tratamento dispensado pelo governo Fernando Henrique Cardoso sade pblica. A discusso, atravs da mdia, do Ministro da Sade com o Presidente da Repblica em relao s contas do Ministrio, por exemplo, alm da polmica citada anteriormente, apresentava nmeros que apontavam para um dficit de R$2,2 bilhes no oramento de 1996 em relao ao ano anterior (Folha de So Paulo, 20.jul.1996). Outra informao importante foi veiculada por ocasio do pedido de demisso do Ministro Jatene, efetuado ao Presidente na ltima semana de outubro daquele ano imediatamente aps a aprovao da CPMF. Em matria assinada pelos jornalistas Fernando Rodrigues e Snia Mossri, a Folha de So Paulo divulgou que um dos motivos da sada de Jatene teria sido a falta de apoio do Presidente Cardoso sua proposta possvel do ponto de vista legal de que se utilizasse R$1,6 bilho da verba do Fundo de Estabilizao Fiscal (FEF) para o pagamento das contas do SUS no ltimo trimestre do ano. O Presidente Cardoso teria apoiado a exigncia do Ministro do Planejamento Antnio Kandir, de "condicionar a liberao de mais recursos para o SUS ao corte de verbas para reas como vacinas, controle de endemias e programas de saneamento bsico" (Folha de So Paulo, 05.nov.1996). Alguns meses depois, o mesmo jornal revelou que at 20 de julho de 1997 apenas 3% do total de dinheiro arrecadado pela CPMF (um montante de cerca de R$3 bilhes nesse perodo) fra utilizado pelo Ministrio da Sade em aes de sade preventivas (combate de endemias, saneamento bsico e compra de
medicamentos). Quase a totalidade dos recursos destinou-se ao pagamento de hospitais conveniados ao SUS e ainda uma pequena parte ao abatimento da dvida contrada pelo ministrio da Sade junto ao Fundo de Amparo ao Trabalhador (FAT) (Folha de So Paulo, 03.ago.1997). Adib Jatene, em outubro de 1997, denunciava a "total esterilizao" da CPMF, pelo governo, como fonte complementar de recursos para a sade pblica. Em artigo para a revista Veja, o ex-Ministro relatou a sua "cruzada", seus embates com a rea econmica, a insuficincia dos gastos do governo brasileiro com a sade (da ordem de 200 dlares por habitante/ano) e a constatao de que a CPMF foi desviada de sua funo original, passando a servir ao objetivo do equilbrio das contas governamentais (JATENE, 1997). A denncia de Jatene referendada pela mudana de atitude da equipe econmica chefiada por Pedro Malan em relao CPMF, no ltimo semestre do primeiro governo de Fernando Henrique Cardoso, em 1998. De "imposto para a sade", a contribuio cada vez menos "provisria" passou a ser entendida como um dos alicerces de sustentao do "ajuste fiscal", inclusive includo na previso oramentria (com o valor estimado de R$15,398 bilhes de arrecadao para 1999) da Carta de Intenes assinada com o FMI e aprovada por essa instituio no dia 2 de dezembro de 1998. Assim, a prorrogao do imposto passou a ser vista como vital para a economia do pas, sem a qual no haveria como "garantir o resultado fiscal estimado" e tampouco "dar continuidade ao processo de reduo das taxas de juros" (Folha de So Paulo, 28.ago.1997; 24.dez.1998; 31.dez.1998). Para finalizar o debate sobre o financiamento da sade pblica durante o primeiro governo de Fernando Henrique Cardoso, reproduzo abaixo as tabelas elaboradas por tcnicos pertencentes Diretoria de Estudos Sociais (DISOC) do IPEA, nas quais so discriminadas as fontes de receitas para os programas do Ministrio da Sade. Na tabela referente distribuio percentual das fontes de financiamento, fica bastante claro o peso acentuado da CPMF no total dos recursos destinados ao Ministrio a partir de 1997, em detrimento da perda relativa de recursos atravs da COFINS (Contribuio Social para o Financiamento da Seguridade Social).
IV. 2 O SUS e a descentralizao da gesto de sade Apesar dos nmeros que atestavam a precariedade de condies vivida pela sade pblica, sempre arrolados por Jatene para justificar a defesa da CPMF, o novo Ministro da Sade, Carlos Csar Albuquerque, empossado em
13.dez.1996 (ficaria na funo at 31.mar.1998), afirmara imprensa que o problema do setor no seria exatamente "o da falta de recursos mas sim o modo de administr-los" (ELIAS, 1997, p. 205). Em funo disso, duas questes poderiam ser arroladas como parte integrante e prioritria da agenda do novo Ministro da Sade: a municipalizao e o debate sobre as formas de ressarcimento ao SUS do atendimento proporcionado clientela dos planos e seguros de sade privados. A organizao e o funcionamento do SUS foi regulamentada pela Lei n. 8 080, de 19.set.1990 a Lei Orgnica da Sade e pela Lei Complementar n. 8 142, de 28.dez.1990, que dispe, entre outras questes, sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade (CORDEIRO, 1991; OLIVA-AUGUSTO & COSTA, 2000, p. 201-202). A destinao de recursos federais ao SUS toma como base a receita estimada para o oramento da seguridade social, conforme as metas estabelecidas anualmente na Lei de Diretrizes Oramentrias da Unio. Os recursos so administrados pelo Fundo Nacional de Sade (FNS) e fiscalizados por um rgo colegiado, o Conselho Nacional de Sade, do qual participam representantes do governo, usurios, profissionais de sade e prestadores de servios. O Ministrio da Sade a instncia que, na administrao do FNS, acompanha a aplicao dos recursos que so repassados a estados e municpios. Estes, por sua vez, so obrigados a constituir os seus respectivos fundos de sade e conselhos estaduais e municipais, elaborar planos de ao e apresentar relatrios de gesto, garantindo tambm a existncia de contrapartida de recursos para a sade nos seus oramentos (OLIVA-AUGUSTO & COSTA, 2000, p. 202-203). Somente trs anos aps a Lei Orgnica da Sade que os critrios para o repasse de recursos do governo federal para estados e municpios foram sistematizados (Norma Operacional Bsica do SUS NOB-93 , anexa Portaria do Ministrio da Sade n. 545, de 20.maio.1993). A NOB-93 entrou em vigor em 1994, estabelecendo responsabilidades, requisitos e prerrogativas para a gesto local (estados e municpios) do SUS, sob trs modalidades: gesto incipiente, gesto parcial e gesto semiplena. Apenas na modalidade de gesto semiplena que se pode falar em efetiva municipalizao dos recursos e da administrao da sade pblica. Nesse tipo de gesto, o municpio assume a responsabilidade total sobre a gesto da prestao de servios; o gerenciamento da rede pblica (exceto da rede estadual), e o recebimento mensal dos recursos financeiros para custeio dos tetos ambulatoriais e hospitalares (idem, p. 203). Em dezembro de 1996, quando se empossou o Ministro Albuquerque, eram poucos os municpios brasileiros que se encontravam integrados de maneira plena ao Sistema nico de Sade. At janeiro de 1997, 3 127 municpios brasileiros (58% do total de 5 407 municpios existentes naquela data) foram cadastrados pelo Ministrio da Sade como habilitados a uma das modalidades de gesto local do SUS. Desses, somente 144 (5%) foram contabilizados como atendendo condio de gesto semiplena (Arretche apud OLIVA-AUGUSTO & COSTA, 2000, p. 204). O quadro abaixo mostra a evoluo das modalidades de gesto local no perodo 1994-1996:
O Relatrio sobre o desenvolvimento humano no Brasil, referente a 1996, publicado pelo IPEA para o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento (PNUD), analisa a experincia do governo brasileiro na descentralizao das polticas sociais voltadas para a sade. Na avaliao aprsentada pelo PNUD, a "resistncia" gesto semiplena pelos municpios deve ser creditada a duas causas: (1) "uma atitude de prudncia" dos municpios, diante das incertezas quanto ao repasse dos recursos pelo governo federal; (2) a resistncia refletiria "uma posio confortvel de acomodao" dos governantes locais, no se envolvendo com problemas de desgaste poltico que poderiam advir da administrao do sistema de sade no mbito do municpio (PNUD, 1996, p. 60). Segundo extensa matria publicada pelo jornal Gazeta Mercantil, em fevereiro de 1997, sob o ttulo "Crise dramtica do SUS", essa sistemtica de descentralizao adotada na organizao do SUS era vista como uma das principais responsveis pelo sucateamento do sistema pblico de sade. A questo que se colocava naquele momento, mais uma vez, dizia respeito aos recursos que seriam repassados pelo governo federal aos estados e municpios. Apesar do volume de despesas da ordem de R$191,7 milhes para pagamento aos hospitais e do montante de R$230,7 milhes para os ambulatrios, o grande problema alegado por hospitais e clnicas era a defasagem existente entre os valores da tabela utilizada pelo governo para ressarcimento dos procedimentos efetuados nas redes de assistncia mdica e hospitalar e os custos dos mesmos. Como exemplo, os profissionais de medicina recebiam, em 1996, o valor de cerca de dois dlares apenas por cada consulta e os hospitais recebiam cerca de trs dlares por diria de um paciente. Mesmo com um aumento de 25%, a partir de maro de 1997, esses valores estimulavam fortemente as fraudes e a deteriorao dos servios, "prejudicando as camadas mais pobres, que no podem pagar um plano de sade", como atesta o pesquisador do IPEA Francisco de Oliveira. Segundo ele, o SUS "uma tima idia", mas o funcionamento precrio do sistema "produto da hipocrisia governamental", que no o implanta de maneira efetiva em razo da necessidade de no perder o controle poltico
sobre a gesto dos recursos financeiros. J o Ministrio da Sade, atravs do Secretrio de Assistncia Sade, Antnio Joaquim Werneck de Castro, negava que houvesse falta de vontade poltica do governo na implantao do sistema, assim como rejeitava tambm a idia de que a no-efetivao da gesto local estivesse sendo provocada pela insegurana das prefeituras em assumir a responsabilidade do atendimento sade, sem garantias efetivas de cobertura por parte do governo federal. Uma outra informao relevante, apresentada pela matria citada, diz respeito rede privada conveniada ao SUS. Segundo a Federao das Misericrdias do Estado de So Paulo, entidade representativa de 423 Santas Casas paulistas, a nica sada para a rede, em termos de financiamento alternativo ao SUS, seria a criao de planos de sade prprios. Jos Alberto Monteclaro Csar, Presidente da Federao, informava sobre a existncia de 80 planos de Santas Casas, criados desde o incio da dcada de 90, e a iniciativa de fundao do Instituto Brasileiro de Planos de Sade das Santas Casas e Hospitais Filantrpicos, com o objetivo de coordenar e integrar os planos existentes e ainda ajudar na criao de novos. Como as Santas Casas, segundo Monteclaro Csar, eram responsveis por 68% dos leitos e 60% dos atendimentos do SUS no estado, a crise, decorrente da defasagem dos valores e dos ressarcimentos com atraso de at 50 dias, assumiam propores gigantescas (Gazeta Mercantil, 21.fev.1997; 22.fev.1997; 23.fev.1997). A situao descrita a respeito da poltica de descentralizao do SUS foi alterada no incio de 1998, quando o governo Fernando Henrique Cardoso implementou uma nova Norma Operacional Bsica, a NOB-96, anexa Portaria n. 2 203, de 05.nov.1996, do Ministrio da Sade, revendo o processo de municipalizao. A NOB-96 promove o fortalecimento do papel dos estados na coordenao dos programas vinculados ao SUS, revertendo o poder de gesto concedido aos municpios pela NOB-93. Tambm reorganizou o sistema, de modo a priorizar a ateno bsica sade, fortalecendo a "focalizao", conforme foi proposto pelos organismos financeiros internacionais (Almeida apud OLIVA-AUGUSTO & COSTA, 2000, p. 204). A "focalizao" consiste na poltica de sade direcionada para os estratos mais pobres da populao. Ela volta a reproduzir uma poltica segmentada, orientada para a renda da populao, indo portanto na contramo da universalizao proposta em 1988. Alm dessa modificao substantiva, a medida altera as modalidades de gesto local do SUS. Agora elas so duas: a gesto plena da ateno bsica e a gesto plena do sistema de sade. Na primeira modalidade, os municpios passam a responder totalmente pela assistncia ambulatorial, pelas aes bsicas de vigilncia sanitria e epidemiolgica, pela gerncia de todas as unidades bsicas de sade pblica existentes na regio e responsabilizam-se pela oferta de atendimento intermunicipal, abarcando cidades vizinhas. Na segunda modalidade, os municpios, alm das aes da ateno bsica, passam tambm a responder integralmente por todas as aes referentes aos servios do SUS em sua jurisdio, inclusive a oferta de procedimentos de alta complexidade tecnolgica. Segundo informaes do governo Cardoso, dos 5 507 municpios existentes em 1998, 4.885 (89%) estavam habilitados ao atendimento pela modalidade gesto de ateno bsica, enquanto 431 (8%) apresentavam-se na condio de gesto plena do sistema de sade (OLIVA-AUGUSTO & COSTA, 2000, p. 204-205). IV.3 Em busca de recursos para o SUS: a luta pelo ressarcimento de despesas pela iniciativa privada Quando o Ministro Carlos Albuquerque referiu-se m utilizao dos recursos pblicos na rea da sade, falava da questo do ressarcimento ao SUS dos recursos gastos no atendimento da clientela que paga os planos de sade privados. Nesse sentido, o Ministrio da Sade, sob a sua gesto, enviou projeto Cmara dos Deputados, em maio de 1997, visando regulamentao dos planos e seguros privados, criando tambm um fundo de cerca de R$3 bilhes, formado em parte por dinheiro pblico e em parte pela taxao sobre o faturamento das empresas privadas de planos e seguros de sade. Na verdade, tratava-se de uma reedio do projeto de lei encaminhado pelo ex-Ministro Jatene ao Congresso em maro de 1996, tratando da mesma questo (JATENE, 1997). O objetivo do projeto encaminhado por Albuquerque era financiar com esses recursos os tratamentos de alto custo, como transplantes, cirurgias cardacas e doenas graves como cncer e Aids, os quais no so cobertos pelos contratos dos planos de sade, ficando sob responsabilidade do SUS, que gasta neles metade do que investe cerca de R$1,3 bilho (O Globo, 27.maio.1997). A proposta do Ministro Albuquerque, segundo o jornalista Elio Gaspari, teria dois problemas complementares: "usa o Estado para socorrer a iniciativa privada (bancando os tratamentos caros) e suga a iniciativa privada para financiar a mquina do Estado (usando o dinheiro do fundo para os doentes do SUS)" (GASPARI, 1997). Ele acusou o projeto de preservar a "distoro" existente nos planos oferecidos pela iniciativa privada, que oferecem cobertura para a sade de pessoas "jovens e sadias" e repassam para a rede pblica os idosos e as doenas mais graves. A criao de um fundo para o financiamento de tratamentos de alto custo tambm foi questionada pelo mercado privado de sade, principalmente pelas companhias de seguros. Horcio Cata Preta, Presidente da Comisso de Seguro-Sade da Federao Nacional das Empresas de Seguros Privados e Capitalizao (FENASEG), afirmou que a iniciativa criaria problemas entre as empresas e os usurios, j que "o governo vai arrecadar, mas no conseguir prestar o servio de alto custo, que acabar sendo assumido pelas seguradoras", gerando encargos adicionais para os segurados que, portanto, arcariam com os custos em duplicidade. Outra questo levantada por Cata Preta diz respeito ao formato do projeto de regulamentao: alm de ter caracterstica de imposto e, por isso, teria de obedecer aos respectivos trmites legislativos legais , apresentava-se como uma espcie de "bitributao", j que, em um artigo, obrigava as empresas a contribuir para o Fundo; em outro, obrigava as empresas a ressarcir ao SUS pelo atendimento efetuado aos seus clientes (O Globo, 27.maio.1997; 29.maio.1997). De qualquer forma, tanto pelas suas inconsistncias, quanto pela falta de apoio poltico, o projeto de ressarcimento mais uma vez no se viabilizou naquele momento, voltando discusso mais adiante, durante a gesto Serra.
IV. 4 O Ministrio da Sade como fora poltica? A gesto Jos Serra (1998-2000) O economista e Senador Jos Serra (PSDB-SP) assumiu o Ministrio da Sade, em 31 de maro de 1998, na condio de um nome forte do partido governista para a sucesso de Fernando Henrique Cardoso na Presidncia da Repblica, em 2002. Serra passaria a ocupar a posio de uma das alternativas possveis entre os dois nomes de presidenciveis da rea social, juntamente com o Ministro da Educao, Paulo Renato Souza. O outro nome governista, que poderia ser utilizado em funo da conjuntura sucessria, seria o do Ministro da Fazenda, Pedro Malan, que apareceria como o grande responsvel pela manuteno da estabilidade econmica, condio sine qua non para a retomada de um desenvolvimento econmico sustentado. Para a concretizao dessa estratgia em torno do nome de Jos Serra, no entanto, seria necessrio o estabelecimento de condies polticas que lhe trouxessem visibilidade nos meios de comunicao e fora poltica suficiente para o enfrentamento das questes urgentes em torno da rea de sade no Brasil. Um dos prrequisitos nesse sentido seria dotar o prprio Ministrio da Sade de fora poltica. Esse Ministrio sempre teve um papel menor e desprestigiado no conjunto dos ministrios do governo federal. Alm do papel preponderante assumido pela tecnoburocracia em torno do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social objeto, inclusive, dos debates do movimento sanitarista , o novo Ministro teria de desfazer a imagem de "pedinte com o chapu estendido", que marcou a presena do Ministro Adib Jatene junto mdia. Aceito o desafio, Serra defrontou-se com as metas do ajuste fiscal do governo federal, acertadas nos acordos assinados com o Fundo Monetrio Internacional. A questo oramentria passou a ser, ento, um dos alvos prioritrios estabelecidos pelo novo Ministro da Sade, que tratou de encampar o Projeto de Emenda Constitucional (PEC) para o aumento dos recursos para o SUS, apresentado no Congresso pelo Deputado Federal Eduardo Jorge (PT-SP). Esse projeto, segundo Serra, no resultaria em prejuzo da poltica de estabilidade conduzida pela equipe econmica, j que a verba para a sade seria proveniente da redistribuio percentual dos recursos j previstos no oramento pela Constituio de 1988, no Artigo 55 do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias7. A novidade do "PEC da sade" seria a vinculao obrigatria desses recursos aos oramentos federal, dos estados e dos municpios. A idia da sua vinculao seria uma forma de proteger as verbas destinadas rea da sade da sua habitual transferncia em situaes de crise financeira, para cobrir os rombos ou polticas de emergncia em outras reas como, por exemplo, a previdncia ou a assistncia social, como j ocorrera em 1991 e em 1993 (SERRA, 2000). Essa flexibilidade invariavelmente punia a rea da sade em virtude da sua pouca visibilidade poltica nos perodos eleitorais, em detrimento, por exemplo, da criao de frentes de trabalho contra a seca no Nordeste, ou a sustentao de um percentual razovel numa poltica de valorizao do salrio mnimo. Na defesa da proposta, Serra reafirmou sua idia de "impedir que a sade seja um colcho amortecedor de crises financeiras como foi no passado". Ao mesmo tempo, ligou o aumento dos recursos destinados sade ao crescimento do produto interno bruto, ou seja, expectativa de retomada do crescimento econmico. Assim, estimava que as despesas com o SUS, em torno de R$30 bilhes, em 1999 cerca de 2/3 na esfera federal e o restante sob responsabilidade dos estados e municpios , poderiam, dependendo do aumento do PIB, crescer cerca de 30% ou 40% (SERRA, 1999; 2000). A proposta de vinculao oramentria encontrou forte oposio interna no governo, sendo criticada pelo Ministro da Fazenda, Pedro Malan, e por lideranas governistas do PSDB, como o governador Tasso Jereissati (CE) e do PFL, como o Presidente do Senado, Antnio Carlos Magalhes (BA). Em 1999, proposta semelhante de Emenda Constitucional, vinculando os recursos oramentrios ao SUS, apresentada pelo Senador Antnio Carlos Valadares (PSB-SE), fra derrotada no Senado, em segundo turno, por apenas dois votos. A principal oposio emenda, naquela ocasio, partiu da bancada do PFL. Segundo um dos seus membros, o Senador Paulo Souto (PFL-BA) pertencente ao grupo poltico do Senador Antnio Carlos Magalhes , a oposio do partido ao projeto estava relacionada a uma "posio conceitual" contra a idia de vinculao, ou seja, a existncia de quaisquer vinculaes oramentrias tornaria sem sentido o trabalho dos legislativos estaduais e municipais. O Projeto de Emenda Constitucional do Deputado Eduardo Jorge, apresentado tambm em 1999, fra aprovado pela Cmara dos Deputados. Mas como a outra proposta, do Senador Valadares, foi rejeitada nesse mesmo ano, o Presidente do Senado, Antnio Carlos Magalhes, argumentando a existncia de uma questo regimental, retirou o "PEC da sade" da apreciao pela Comisso de Constituio e Justia (CCJ). O Senador Magalhes referia-se a uma norma constitucional que impossibilita que duas emendas, tratando do mesmo assunto, sejam apreciadas numa mesma sesso legislativa. Em abril de 2000, superado o problema regimental, o Ministro Serra procurou mobilizar os membros do Conselho Nacional dos Secretrios Estaduais e Municipais de Sade (CONASEMS) e do Conselho Nacional de Sade (CNS), do qual era Presidente, para que exercessem presso sobre o Presidente do Senado, no sentido de agilizar a votao da emenda. Em reunio do CNS, convocado extraordinariamente por Serra, formou-se um "ncleo estratgico de mobilizao", encarregado de organizar o lobby entre os Senadores. Paralelamente, Serra comeou a acenar com a situao "dramtica" do SUS, alegando que, com a aprovao da emenda, poderia passar a receber recursos da ordem de R$2,2 bilhes. Paralelamente a essa mobilizao comandada pelo Ministro Serra em relao ao "PEC da sade", as verbas para o setor poderiam ter vindo tambm da Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO), aprovada pelo Congresso para o ano 2000. Na LDO, deputados das bancadas do Nordeste conseguiram incluir a vinculao das receitas para o SUS em cerca de R$1,5 bilho. O dispositivo apresentado pelos parlamentares obrigava o governo a priorizar o SUS na destinao de todos "os crditos suplementares referentes aos excessos de receita obtidos durante o ano". Mas, da mesma forma que o projeto apresentado no ano anterior pelo Senador Valadares e o PEC em tramitao no Senado, o mecanismo de vinculao das receitas continuava encontrando rejeio por parte do PFL.
A novidade em abril de 2000 foi a entrada em cena do Ministro do Planejamento, Oramento e Gesto, Martus Tavares, que comunicou imprensa a sua intercesso junto ao Presidente Fernando Henrique Cardoso no sentido de vetar a emenda LDO que vinculava os gastos ao SUS. De fato, em 11 de maio de 2000, a lei foi sancionada pelo Presidente da Repblica com dois vetos um deles exatamente o que garantia os recursos para a sade de modo vinculado. A justificativa da Presidncia, apresentada na ocasio pelo Ministro Martus Tavares, era de que "o dispositivo dando prioridade ao SUS engessava a execuo do oramento, at para aes de emergncia de combate a epidemias e enchentes" (Jornal do Brasil, 01.abr.2000; 20.abr.2000; 24.abr.2000; 12.maio.2000). Apesar desse revs, ocorrido em maio, o Ministro Jos Serra finalmente saiu vitorioso na sua mobilizao pela garantia de verbas para o SUS, conseguindo aprovar no Senado, em dois turnos, em 10 de agosto de 2000, a Emenda Constitucional n. 29, que vincula os recursos oramentrios sade pblica. A proposta, relatada pelo Senador Antnio Carlos Valadares (PSB-SE), obteve o apoio de todos os partidos de oposio, o que resultou em 67 votos favorveis (5 a mais do que no primeiro turno) e 2 votos contrrios, dos senadores Paulo Souto (PFLBA) e Lcio Alcntara (PSDB-CE). A Emenda Constitucional n. 29 fixou o montante federal para a sade de acordo com a variao do produto interno bruto (PIB). J os estados e os municpios foram obrigados a destinar, cada, 7% dos recursos para a sade no primeiro ano. Nos anos seguintes, os estados e municpios devero aumentar esses recursos para, respectivamente, 12% e 15%. A expectativa do Ministrio da Sade de que o setor disponha de mais R$4 bilhes at o fim do quinto ano de vigncia da nova lei (Valor Econmico, 10.ago.2000; O Estado de So Paulo, 11.ago.2000). Apesar do silncio da rea econmica do governo em relao aprovao do "PEC da sade", o ex-Presidente do Banco Central, o economista Gustavo Franco, assumiu o papel de porta-voz da insatisfao do mercado com a deciso do Senado. Alm de assinalar que o ajuste fiscal recebera "um duro golpe", acusou o Ministro Serra de agir contra o errio ao defender a vinculao de recursos oramentrios para a sade. O problema, segundo Franco, no se prendia exatamente questo da sade, mas sim a qualquer tipo de vinculao, que compromete ainda mais a capacidade de gerenciamento do Oramento Geral da Unio por parte do governo, j prejudicada pelas diversas vinculaes constitucionais efetivadas desde 1988. Ironicamente, Gustavo Franco relembra o artigo sobre o assunto, escrito em 1987 pelo Presidente da Comisso de Tributao, Oramento e Finanas da Constituinte, o ento deputado Jos Serra. Na ocasio, Serra era um inimigo declarado das vinculaes, em razo de que elas "castram o poder que o Legislativo deve exercer num regime democrtico em relao utilizao dos recursos pblicos; so tecnicamente inadequadas, induzem a distores e so imprprias a um texto constitucional" (FRANCO, 2000). Um outro ponto importante na agenda do Ministro Jos Serra dizia respeito regulamentao dos planos e seguros de sade privados. Havia uma ausncia completa de regulamentao dos planos de sade pertencentes s empresas de medicina de grupo e cooperativas mdicas, que haviam se tornado "campes de queixas" nos rgos de defesa do consumidor, como os PROCONs (Fundaes de Proteo e Defesa do Consumidor). Os planos de sade surgiram como uma alternativa para a assistncia sade principalmente da classe mdia, em razo das pssimas condies de atendimento proporcionadas pelo SUS. Atento a essa questo, que afetava cerca de 40 milhes de pessoas, o Ministro da Sade entrou na linha de frente da regulamentao, conseguindo aprovar, em 1998, a Lei dos Planos de Sade (Lei n. 9 656) seguida, no final de 1999, da criao de um rgo regulador para o setor privado, a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Portanto, Ministrio mercado, Ministrio assim como na aprovao do "PEC da sade", o Ministro Serra saiu vitorioso em mais um embate com o da Fazenda, j que conseguiu definir a rea da sade como o locus regulatrio para esse segmento do em parte regulado at ento pela SUSEP (Superintendncia Nacional de Seguros Privados), ligada ao da Fazenda (Folha de So Paulo, 04.nov.1998; SERRA, 1999).
Outra questo de relevncia da agenda ministerial de Jos Serra referia-se aos preos elevados dos medicamentos farmacuticos. A indstria farmacutica teve aumentos superiores aos da inflao aps o Plano Real. Logo, agir contra esse poderoso lobby seria uma evidente prova de fora de um Ministro com pretenses presidenciais. A questo tambm dava uma grande visibilidade na mdia. No incio de 1999 a opinio pblica foi tomada de perplexidade diante das denncias de produo e distribuio de remdios falsificados, desencadeadas a partir da Comisso Parlamentar de Inqurito dos Medicamentos no Congresso. Nesse contexto, assumiu grande importncia na poca a criao de um outro rgo de carter regulatrio, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA). Essa agncia foi implantada pela Lei n. 9 782, de 26 de janeiro de 1999, estando vinculada ao Ministrio da Sade e acompanhada pela sociedade atravs do Conselho Nacional de Sade. Apresentou-se com o objetivo de regular a produo, a comercializao e a distribuio de produtos e servios sujeitos vigilncia sanitria, ou seja, medicamentos, cosmticos e alimentos (COSTA et alii, 2000, p. 70-72). No incio de 2000, o Ministro Serra tornou pblica a proposta de procurar baixar os preos dos medicamentos atravs da produo e da oferta, no mercado, de remdios genricos medicamentos de uso popular que apresentariam o mesmo princpio ativo que os de referncia, produzidos pelos laboratrios multinacionais. O medicamento genrico seria vendido a preos muito inferiores aos dos laboratrios farmacuticos. A medida, como no podia deixar de ocorrer, significou um conflito aberto com a poderosa indstria farmacutica, que passou a questionar a eficcia no uso desses medicamentos e tem comandado, nos bastidores, uma ao de rejeio produo e distribuio dos genricos no mercado. A ttica do Ministro da Sade nessa questo continuou sendo a da ampliao da oferta no mercado. Nesse sentido, chegou ao ponto de efetuar visita ndia, com o objetivo de atrair um dos seus maiores laboratrios para produzir medicamentos genricos no Brasil (Jornal do Brasil, 25.jul.2000). O ltimo round dos conflitos entre o governo, via Ministrio da Sade, e a indstria farmacutica, em julho de
2000, continuou tendo como motivo os preos dos medicamentos. Como a poltica de estabilizao do Plano Real no recorreu ao controle dos preos, deixou de haver poder para controlar e fiscalizar os preos oferecidos ao consumidor. Em julho, aps os aumentos promovidos pelos laboratrios, o governo ameaou-os com uma proposta de congelamento dos preos. A ameaa foi travestida em acordo, atravs da assinatura de um protocolo, entre trs ministrios (Sade, Fazenda e Justia) e representantes de alguns laboratrios, no qual estes se comprometeram a no aumentar os preos dos remdios at o final de 20008. Como se percebe pelos embates travados, a atuao do Ministro Jos Serra em busca do fortalecimento do Ministrio da Sade e de seu prprio fortalecimento poltico foi bastante difcil. Saudado como um Ministro pioneiro, que "parece dar o primeiro passo para acabar com o `ralo' da ineficincia e da corrupo" no setor de sade (DU-PAS, 1998), Serra enfrentou, como ele prprio admitiu, questes que se encontravam fora de sua alada, como a grande desigualdade e concentrao de renda, os cortes que vm sendo efetuados nos investimentos em saneamento bsico e a insuSficincia do oramento para a rea de sade. Assim, no foi com total surpresa que ele recebeu o relatrio da OMS de 2000, que apontava o sistema de sade do Brasil como "um dos piores do mundo". O Ministro teve uma reao indignada e acusou de "m-f" a avaliao da OMS, que "prejudica a imagem do pas no exterior" (Jornal do Brasil, 21.jun.2000; 22.jun.2000). Pela anlise efetuada acima, fica claro que o Ministro Jos Serra uma opo de peso do PSDB para a sucesso do governo Fernando Henrique Cardoso nas eleies de 2002. A construo de uma imagem pblica vitoriosa nos embates contra interesses poderosos refora a idia de que o Ministrio da Sade uma excelente plataforma para o lanamento de Serra como candidato de apelo popular (Valor Econmico, 10.ago.2000; O Estado de So Paulo, 20.ago.2000). Serra foi o primeiro Ministro a sair vitorioso na garantia de maiores recursos para a sade pblica, enfrentando o ajuste fiscal e o seu guardio o Ministro da Fazenda Pedro Malan alguns governadores dos estados, com destaque para Tasso Jereissati (PSDB-CE) e a bancada do PFL no Senado, liderada pelo Presidente da Casa, Antnio Carlos Magalhes, todos contrrios vinculao oramentria dos recursos. Nesse perodo de dois anos (1998-2000), no qual lutava contra a escassez de verbas, Serra estabeleceu uma pauta poltica que, alm de ter sido tambm vitoriosa, teve o efeito adicional de garantir a presena constante do seu nome junto mdia, funcionando como uma perfeita estratgia de marketing. Foi o caso da regulamentao dos planos e seguros privados de sade, que culminou com a criao da ANS. Alm do enfrentamento do lobby das empresas privadas de sade, at ento sem qualquer tipo de regulao pelo Estado, a criao da ANS representou outra vitria contra Malan e a equipe econmica, em especial a SUSEP que, alm de pretender continuar como responsvel pela fiscalizao do seguro-sade, pretendia abarcar os outros segmentos privados. Outro ponto destacado foi o conflito aberto pelo Ministro contra os preos praticados pela indstria farmacutica, tanto no que concerne lei que introduziu os medicamentos genricos, quanto na concretizao do acordo que teria garantido o congelamento de preos dos remdios durante o segundo semestre de 2000. Apesar do acordo visando ao congelamento ter sido conduzido pelas autoridades da rea econmica, o resultado acabou sendo capitalizado por Serra, que vinha denunciando como abusivos os preos praticados pela indstria farmacutica. A luta principal, nesse caso, foi contra os poderosos interesses que administram esse setor, majoritariamente composto por multinacionais de grande porte, que passaram a deter a total hegemonia desse mercado a partir de uma estratgia montada nos bastidores do regime militar (cf. EVANS, 1982). Tambm em relao a esse ponto, merece destaque, durante a gesto Serra, a criao de outra agncia regulatria para o mercado, a ANVS. Esta surgiu num contexto de inmeras denncias contra a fabricao e a venda de remdios falsificados, que havia resultado na CPI dos Medicamentos, instalada no Congresso em 1998. As aes de Serra que se destacaram nesse processo foram o maior controle e a fiscalizao sobre farmcias e drogarias, exigindo a presena de profissionais qualificados com curso superior (uma exigncia legal), e a tentativa de inibir a chamada "empurroterapia" a prtica costumeira dos balconistas em receitar remdios para a populao, sobre os quais geralmente recebiam uma comisso paga pelo fabricante e/ou distribuidora. Essa prtica tinha ainda o agravante de esses remdios, s vezes, no produzirem qualquer efeito sobre a doena (durante a CPI dos Medicamentos esses remdios ficaram conhecidos como B.O. "bons para otrio", termo comumente utilizado pelos balcoSnistas em relao populao, segundo depoimento efetuado pelo representante do comrcio varejista das farmcias e drogarias). Alm dos pontos destacados acima, contabilizou-se como vitria pessoal do Ministro Jos Serra a proposta, aprovada no Congresso no primeiro semestre de 2000, de restrio propaganda de cigarros nos meios de comunicao. Essa proposta acompanha as diretrizes da Organizao Mundial de Sade (OMS) no combate ao cncer, visando a estabelecer um tratado mundial contra o fumo. Alm da resistncia de outro poderoso lobby o da indstria do tabaco , Serra contornou tambm a presso poltica da maior parte da bancada de parlamentares do Rio Grande do Sul, onde 150 mil famlias trabalham na lavoura do fumo (Jornal do Brasil, 23.maio.2000; 08.jun.2000; 15.jun.2000; Valor Econmico, 10.ago.2000). Outro ponto importante das polticas envolvendo a sade pblica foi a implementao, pelo Ministrio da Sade, do Programa de Ateno Bsica (PAB), em janeiro de 2000, envolvendo Unio, estados e municpios em aes de preveno baseadas na instituio do mdico de famlia para comunidades carentes. O programa foi inspirado na experincia cubana e tem funcionado principalmente nas pequenas localidades do interior do pas. Segundo dados do Ministrio, em agosto de 2000 as Equipes de Sade da Famlia cobriam 54% do total dos municpios brasileiros (Gazeta Mercantil, 07.ago.2000). Por fim, em agosto de 2000, Serra passou a agir tambm no sentido de modificar as regras para a doao de rgos, propondo a revogao da lei estabelecida em 1998. Segundo sua anlise, a lei, ao tornar obrigatria a inscrio da condio de doador ou no-doador nos documentos de identidade, produziu muitas recusas, resultando em restries e prejuzos para os pacientes que dependiam dos transplantes. A proposta do Ministro foi de simplificar o processo de consulta, passando a deciso para o mbito da famlia (O Globo, 17.ago.2000).
Fazendo um balano do Ministrio da Sade sob a gesto Serra at o momento (1998-2000), incontestvel o peso poltico que passou a caracterizar o rgo, independentemente de uma ou outra questo no poder ser ainda efetivamente contabilizada como uma demonstrao de fora diante do mercado como o caso, no meu entendimento, dos embates com a indstria farmacutica. As maiores vitrias do Ministro Serra foram a aprovao do "PEC da sade" e a regulamentao dos planos e seguros privados. Mas esse segundo ponto deve merecer maior reflexo, j que, alm de ser uma medida voltada principalmente para a classe mdia, mesmo aps a criao da ANS os planos de sade continuaram apresentando diversos problemas, tais como a noremunerao dos mdicos credenciados e a prtica de aumentos de preos muito acima da inflao (93% em mdia, entre junho de 1998 e agosto de 2000, contra uma inflao de 16% no perodo). Esses fatos fizeram que entidades de defesa do consumidor, como o PROCON e o IDEC, passassem a defender, em agosto de 2000, a instalao no Congresso de uma CPI para os planos de sade (Jornal do Brasil, 29.ago.2000; 31.ago.2000).
V. CONSIDERAES FINAIS: O LUGAR DA SADE PBLICA NAS POLTICAS SOCIAIS DO GOVERNO FERNANDO HENRIQUE CARDOSO (1995-2000) Uma constatao inequvoca na anlise do governo Fernando Henrique Cardoso que a sua agenda poltica determinada pelo diagnstico das crises econmicas internacionais, frente s quais surge a necessidade urgente de polticas de ajuste. Assim, obedece-se a uma lgica circular, na qual as decises polticas governamentais, invariavelmente, apontam as reformas como vitais para a manuteno da estabilidade macroeconmica, que se coloca como o objetivo ltimo da agenda de governo ou como uma espcie de sombra que acompanha todas as suas decises. Nas palavras de Bresser Pereira (1997), um dos mentores intelectuais do governo, "a curto prazo, a reforma do Estado tenciona reduzir a dimenso do Estado e permitir o ajuste fiscal" (Bresser Pereira apud DINIZ, 2000, p. 53). evidente que essa perspectiva demarca as polticas sociais, que ficam, portanto, numa posio secundria, at marginal, em relao poltica macroeconmica. A priorizao do ajuste fiscal tem claramente contribudo para o aumento da pobreza e da desigualdade social no Brasil, como denunciaram as organizaes no-governamentais (ONGs), reunidas em Genebra, em junho de 2000, durante a Assemblia Geral da ONU. Antes do encontro, em abril, uma ONG brasileira sediada em Braslia, o Instituto de Estudos Scio-econmicos (INESC), a partir de dados pesquisados pelo IPEA, denunciou que o nmero de pobres (aqueles que apresentam renda mensal abaixo de R$149,00) atingiu a maioria da populao (50,2%) e que o nmero de miserveis (com renda mensal abaixo de R$73,00) era estimado em torno de 28%. Esses nmeros seriam uma conseqncia direta do pequeno investimento em programas sociais efetuado pelo governo Fernando Henrique Cardoso. Segundo o INESC, do total previsto no Oramento Geral da Unio de 1999 (R$9,05 bilhes), foram gastos apenas R$3,68 bilhes (40,67%). J as despesas com juros e encargos da dvida pblica foram 11,37 vezes maiores. J no ano 2000 (at o dia 22 de junho), os investimentos do governo federal foram de R$419,5 milhes, correspondendo a apenas 3% do total de R$12,5 bilhes, previsto no Oramento Geral da Unio (Jornal do Brasil, 16.abr.2000; Folha de S. Paulo, 25.jun.2000; Jornal do Brasil, 03.jul.2000). Uma das principais conseqncias do carter determinante da poltica econmica, indutora da recesso, o aumento das taxas de desemprego formal e a diminuio dos padres mnimos de proteo social no Brasil nas ltimas dcadas. A situao agrava-se com a opo pela abertura da economia ao capital estrangeiro e com a possibilidade de investimentos diretos serem atrados a partir da reduo do chamado custo Brasil a traduo neoliberal para a regulamentao "excessiva" das relaes entre o capital e o trabalho. Assim, como afirma Cohn, o "novo padro de regulao social no [se d] mais via trabalho, mas via renda" (COHN, 2000, p. 185), de que exemplo a reforma da Previdncia Social, que "[...] aps ter sido alada ao estatuto de seguridade social em 1988, retrocede por iniciativa do governo concepo de seguro social, uma vez que passa a vincular o acesso diferenciado ao valor dos benefcios segundo a capacidade de poupana individual de cada um durante sua vida til" (ibidem; sem grifos no original). Pode-se afirmar, portanto, que a flexibilizao dos direitos dos trabalhadores, antes alocados de maneira segmentada pela cidadania regulada, deu lugar no a direitos universais, mas a uma outra forma de segmentao, mais excludente porque determinada pelo nvel de renda. Configura-se assim um sistema dual de proteo social (COHN, 2000, p. 186): de um lado, um subsistema contributivo, relativo aos benefcios sociais securitrios; outro, redistributivo, relativo aos benefcios sociais assistenciais. neste segundo subsistema, que seria financiado com os recursos do oramento da Unio, que se encaixam as polticas sociais direcionadas para a sade pblica9. Esse o diagnstico que se pode fazer quando se reflete sobre as polticas do governo Cardoso voltadas para a rea da sade. A questo da focalizao aparece claramente no momento em que se delibera pela segmentao da assistncia mdico-hospitalar: s instituies pblicas de sade, sob responsabilidade do SUS, cabe o atendimento populao mais pobre; ao segmento privado, sob a denominao de sade suplementar , fica o atendimento daqueles que tm uma renda que possibilite o pagamento desses servios. Cabe aqui uma observao a respeito da clientela dos planos e sade privados. De acordo com a empresa de consultoria Target, que efetuou pesquisa sobre o potencial de consumo das cidades, regies e classes sociais no pas, os estimados 40 milhes de usurios da assistncia mdica suplementar no so apenas aqueles que possuem um alto nvel de renda, mas tambm aqueles que pertencem classe C. Fazem parte, portanto, de uma populao estimada, em 1999, em cerca de 50,4 milhes de pessoas (31,1% da populao brasileira), que, "expulsos" compulsoriamente do sistema pblico de sade, so obrigados a recorrer aos planos de sade privados, com gastos totais da ordem de US$3,5 bilhes (LEITO, 1999).
Essa mesma pesquisa avaliou os gastos com medicamentos, constatando que a classe C foi a que apresentou os maiores gastos com remdios em 1999 (em torno de US$3,7 bilhes). Trs anos antes, em 1996, esses gastos j eram muito altos (US$3,2 bilhes), apesar do aumento da populao considerada nessa faixa de consumo. A Tabela 7 ajuda a entender melhor esses indicadores:
H que se admitir que a populao em geral s tem a ganhar com a presena de um Ministro "forte" numa rea como a sade. Mas h que se perceber tambm at onde as aes concretas nessa rea sero produzidas com resultados "cosmticos" e totalmente ineficazes, porque no vo at a raiz dos problemas sociais como o caso das polticas relacionadas aos programas do "Comunidade Solidria" ou como um efeito de marketing poltico, visando a resultados eleitorais como parece ser a ameaa de congelamento de preos que foi desferida pelo governo contra a indstria farmacutica em 2000. So questes que somente o tempo poder responder. A resposta a ser dada pelo governo diante de grande parte dos problemas apontados acima talvez deixe claro se houve alguma mudana mais profunda, determinando a rea da sade como alvo prioritrio das polticas pblicas. Nesse sentido, a questo que permeia essa discusso diz respeito ao modelo econmico imposto ao pas, como atesta a avaliao do sanitarista Paulo Buss, da Escola Nacional de Sade Pblica: "Cada meio ponto percentual de juros que pagamos sobre a dvida externa e interna pode representar at dois meses de ressarcimento integral do atendimento do Sistema nico de Sade" (Jornal do Brasil, 22.jun.2000). Para finalizar, uma palavra sobre a questo do impacto da descentralizao do SUS. A histria recente da Nova Repblica tem demonstrado que as experincias inovadoras em termos de polticas sociais, inclusive na rea da sade, so aquelas promovidas por administraes municipais que tm como princpio poltico a participao da populao local nas decises, principalmente de carter oramentrio. Essa prtica traduzse, por sua vez, em um exerccio poltico-pedaggico de construo da democracia, atuando-se com transparncia na administrao da coisa pblica (LESBAUPIN, 2000). Portanto, entendo que seria um retrocesso a conformao de polticas de carter mais centralizado, que tenham como objetivo o uso clientelstico das verbas por parte do governo federal. A possibilidade de distores e do mau uso dos recursos, que poderiam ser atribudos gesto local, dada a cultura poltica disseminada em torno do clientelismo e a ausncia de participao em geral, deve ser relativizada em funo da maior proximidade dos eleitores daqueles que executam as polticas pblicas no seu municpio. O aumento dos nveis de escolaridade da populao deve ser acompanhado pela educao para a cidadania e, conseqentemente, devem ser criadas condies para qualificar a participao e o acesso s informaes necessrias para a tomada de decises em mbito local, seguida do devido acompanhamento sobre a utilizao das verbas na consecuo das polticas pblicas, entre elas a sade.
Recebido em 30 de outubro de 2001. Aprovado em 2 de abril de 2002.
Ricardo Cesar Rocha da Costa (rcesarcosta@uol.com.br) Mestre em Cincia Poltica pela Universidade Federal Fluminense (UFF).
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ABSTRACTS Verso do resumo para o ingls: Miriam Adelman DECENTRALIZATION, FINANCING AND REGULATION: REFORM OF THE PUBLIC HEALTH SYSTEM IN BRAZIL DURING THE NINETIES This article discusses public policies for the health sector as part of the reform of the Brazilian State that was carried out during the nineties. The decentralizing of the public health system (Sistema nico de Sade SUS) and the search for financing alternatives in the face of economic crisis are the main points on the agenda of that period, also characterized by the political force that the Ministry of Health acquired from 1998 on, with Jose Serra
at its head. KEYWORDS: Ministry of Health; Sistema nico de Sade; decentralization; financing; regulation; Fernando Henrique Cardoso administration; Jos Serra.
RSUMS Verso do resumo para o francs: Maria Fernanda Arajo Lisba DECENTRALISATION, FINANCEMENT ET REGULATION: LA REFORME DU SYSTEME PUBLIC POUR LA SANTE AU BRESIL DANS LES ANNEES 90 Cet article discute de politiques publiques du secteur de la sant intgrant la rforme de l'tat brsilien dans les annes 90. La dcentralisation du Systme Unique de Sant (SUS) et la qute d'autres moyens de financement face la crise conomique sont les composantes principales de l'agenda de cette priode, o domine galement la force politique acquise par le Ministre de la Sant partir de 1998, sous la gestion du ministre Jos Serra. MOTS-CLS : Ministre de la Sant; Systme Unique de Sant; dcentralisation; financement; rgulation; gouvernement Fernando Henrique Cardoso; Jos Serra.
1 Este artigo parte da Dissertao de Mestrado em Cincia Poltica Dilemas da reforma da sade no Brasil
frente globalizao financeira: implementando a descentralizao do sistema pblico e a regulao do sistema privado de sade (COSTA, 2000).
2 Um primeiro exemplo de ao institucional nesse sentido foi a criao, em 1942, no mbito do Ministrio da
Sade, dos Servios Especiais de Sade Pblica (SESP). Estimulado pelo governo dos Estados Unidos, seu objetivo era o de "sanear o ambiente e assistir a populao na zona da borracha, estratgica para o esforo de guerra dos Aliados" (BUSS, 1995, p. 75).
3 Segundo observa Soares (1999), os valores per capita seriam ainda mais reduzidos se calculados de acordo com
a cotao mdia do dlar a valores de 1990, como foi apresentado pelo IPEA em Medici e Oliveira (1992). Exemplos: 1989 = 55,92; 1990 = 45,65.
4 Uma extensa lista cronolgica da ao predatria (rent-seeking) na poltica brasileira de sade a partir das
denncias veiculadas na imprensa, com destaque para o perodo do governo Collor, pode ser encontrada em Silva (1997, p. 237-296).
5 Corrigido pelo IGP-DI, a partir de dados mensais. 6 Efetuou-se arredondamento da tabela original, elaborada com a utilizao de uma casa decimal. 7 O texto do Artigo 55 do ADCT diz o seguinte: "At que seja aprovada a lei de diretrizes oramentrias, trinta
por cento, no mnimo, do oramento da seguridade social, excludo o seguro-desemprego, sero destinados ao setor de sade". 8 Sobre isso, dois pontos merecem destaque: em primeiro lugar, o fato de que a adeso das empresas ao protocolo "no obrigatria"; em segundo lugar, o aviso feito pelo Presidente da Associao Brasileira da Indstria Farmacutica (ABIFARMA), Jos Eduardo Bandeira de Mello, de que os preos dos remdios deveriam ficar "muito caros" com o fim da "trgua", em janeiro de 2001 (Jornal do Brasil, 25.jul.2000; 26.jul.2000; 27.jul.2000; 30.jul.2000).
9 "[...] Deve-se registrar que, no caso dos direitos no contributivos, o potencial redistributivo das polticas a ele
vinculadas, na sua essncia, maior se e sempre quando se tratarem de polticas universais e financiadas com recursos oramentrios provenientes da contribuio fiscal. No caso brasileiro, no entanto, no isso que vem se verificando: essas polticas, exatamente por se contraporem mais diretamente aos ditames da lgica macroeconmica em vigor de diminuio do dficit pblico, acabam por ter seus recursos cortados, e em conseqncia sua populao-alvo restringida aos segmentos mais pobres da sociedade. a conhecida focalizao das polticas sociais, que se traduz, como testemunha nossa larga experincia histrica, em polticas de cunho clientelista, de carter imediatista e, portanto, em polticas de governos e no em polticas de Estado" (COHN, 2000, p. 186).
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Rev. Sociol. Polit. no.18 Curitiba June 2002

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Recebido em 30 de outubro de 2001. Aprovado em 2 de abril de 2002.

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