ANEXO XII

INSTRUO NORMATIVA N 45 /PRES/INSS, DE 6 DE AGOSTO DE 2010.

(Alterada pela Instruo Normativa n 61/PRES/INSS, de 23 de Novembro de 2012)
TIMBRE DO
SINDICATO
DECLARAO DE EXERCCIO DE ATIVIDADE RURAL
OU
N ______/______ (ano)
COLNIA
I - DADOS DO SEGURADO:
1 - Nome:
4 - RG:

2 - Apelido:
5 - CPF:

3 - DN:

6 - Estado Civil:

7 - Endereo de residncia
8 - Bairro:

9 - Municpio:

11 - Ttulo de Eleitor n:

10 - UF:
12 - CTPS/CP:

13 - Ponto de Referncia:
14 - Confrontantes ou vizinhos:
15 - N da Filiao no Sindicato (se houver):

16 - Data da Filiao (quando filiado): ___/___/___

17 - Profisso atual:
18 - Condio em que o trabalhador rural ou pescador artesanal exerce a atividade (se proprietrio,
posseiro, parceiro, meeiro, arrendatrio, comodatrio, etc.):
19 - Regime de Trabalho: ( ) individualmente
( ) regime de economia familiar
II - DADOS DA PROPRIEDADE EM QUE FOI EXERCIDA A ATIVIDADE RURAL:
Perodo: ___/___/___
Proprietrio (nome Nome da Propriedade e
e CPF/CNPJ/CEI):
endereo:

Perodo: ___/___/___
Proprietrio (nome Nome da Propriedade e
e CPF/CNPJ/CEI):
endereo:

Perodo: ___/___/___
Proprietrio (nome Nome da Propriedade e
e CPF/CNPJ/CEI):
endereo:

Categoria de Trabalhador:_________________
rea total (em
hectares)

rea explorada (em

hectares):

Categoria de Trabalhador:_________________
rea total (em
hectares)

rea explorada (em

hectares):

Categoria de Trabalhador:_________________
rea total (em
hectares)

rea explorada (em

hectares):

III - INFORMAR A(S) ATIVIDADE(S) DESENVOLVIDA(S) PELO SEGURADO E

DESCREVER, CLARA E OBJETIVAMENTE, A FORMA EM QUE ESTA ATIVIDADE
OU FOI EXERCIDA, DISCRIMINANDO OS PERODOS E SE FOI EXERCIDA EM
PARTE OU EM TODA A SAFRA:
Exemplo: em relao s terras trabalhadas pelo segurado, se eram de sua propriedade; estavam sob
sua posse ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, a mesma foi explorada
pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria, comodato, meao (informar
quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de parceria). Mesma situao no
caso de pescadores. Em relao s tarefas: se foram desempenhadas junto ou por meio de
empregado(s), em regime de economia familiar, individualmente, como bia-fria, temporrio,
safrista, etc.
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
IV - DESCREVER QUAIS OS PRODUTOS CULTIVADOS, EXTRADOS OU
CAPTURADOS PELO SEGURADO OU UNIDADE FAMILIAR, OU TIPO DE
ARTESANATO PRODUZIDO, BEM COMO, OS FINS A QUE SE DESTINAM:
(subsistncia; comercializao, industrializao, artesanato; quantificar a produo e informar qual
cultura foi explorada).
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
V - DOCUMENTOS EM QUE SE BASEOU PARA EMITIR A DECLARAO:
apresentar cpia e original ou se a declarao foi feita com base nas informaes prestadas pelo
segurado, informar qual o instrumento que o sindicato utilizou para confrontar as informaes
prestadas pelo trabalhador: declaraes prestadas por terceiros (anex-las junto declarao);
documentos pertencentes a entidades ou rgos oficiais (informar qual o documento e qual a
entidade ou rgo para que seja confrontada essa informao).
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
VI - IDENTIFICAO DA ENTIDADE:
Sindicato/Colnia (nome do sindicato ou colnia de pescadores) _____CNPJ
__________________,
Endereo______________________________________________________________________,
Fundado em _____/____________/_______
Registro (se houver) no rgo federal competente: Registro n MTE/SEAP/IBAMA _________ .

VII - DADOS DO REPRESENTANTE SINDICAL

Eu ____________________________________________________________________________,
RG n ___________________, CPF ______________________________________, residente
______________________________________________________________________________
Municpio de ____________________________, UF______, declaro sob as penas da Lei que todas
as informaes por mim prestadas so expresso da verdade e estou ciente de que qualquer
declarao falsa ensejar a aplicao das penalidades previstas nos arts. 171 e 299 do Cdigo Penal
Brasileiro.
Perodo de mandato, cartrio e nmero de registro da respectiva ata em que foi eleito ______
Data: _______________________________
_____________________________________________
Assinatura e carimbo
VIII - CINCIA DO SEGURADO
Declaro que estou ciente das informaes aqui prestadas.
____________________________________________
Assinatura do segurado
Observao: caso os campos acima no forem suficientes para dispor as informaes, poder ser
anexado complemento a este Formulrio.

RC/rr.c:Anexo XII IN 45