DECLARAO DE CONVIVNCIA MARITAL

Eu ____________________________________________________________, brasileiro(a),
portador(a) do RG n __________ SSP/____, e C.P.F. sob o n _____________________,
residente e domiciliado no Endereo ___________________________________________,
bairro ___________________________, no municpio de Cajamar, DECLARO para os
devidos fins que se fizerem necessrio que CONVIVO MARITALMENTE
com________________________ ___________________________________, brasileiro(a),
portador(a) do RG n _________ SSP/____ e do C.P.F. sob o n
______________________, h mais de ____ ( ___________ ______) anos, e ____
(___________) meses. Declaro ainda a inteira responsabilidade pelas informaes contidas
nesta declarao, estando ciente que a falsidade desta declarao implicar na aplicao
das sanes administrativas, penais e civis, na forma da lei.
So Paulo, _____ de __________ de ________.

__________________________________
Assinatura do Segurado(a)

__________________________________
Assinatura do Companheiro(a)

TESTEMUNHAS:
__________________________________
assinatura

__________________________________
assinatura

RG _________________________

RG _________________________

C.P.F._______________________

C.P.F._______________________

Endereo: ________________________________

Endereo: ________________________________

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