INSTITUTO DE PREVIDNCIA E ASSISTNCIA DOS SERVIDORES DO

MUNICPIO DE PORTO VELHO

DOCUMENTAO NECESSRIA PARA INCLUSO DE COMPANHEIRO (A)

1. REQUERIMENTO DO SERVIDOR TITULAR;

2. DECLARAO DE CONVIVNCIA MARITAL CONJUNTA DO COMPANHEIRO E DA

3.
4.
5.
6.

7.

COMPANHEIRA FIRMADA PERANTE DUAS TESTEMUNHAS, DEVIDAMENTE

REGISTRADA NO CARTRIO DE TTULOS E DOCUMENTOS DE PORTO VELHO,
ASSIM COMO XEROX DOS DOCUMENTOS PESSOAIS DAS TESTEMUNHAS.
CPIA DOS DOCUMENTOS PESSOAIS DAS PARTES (SERVIDOR E
COMPANHEIRA), CONFERIDO COM O ORIGINAL: RG, CPF E COMPROVANTE DE
RESIDNCIA.
CPIA DAS CERTIDES DE NASCIMENTO DO CASAL, OU CPIA DE CERTIDO
DE CASAMENTO DEVIDAMENTE AVERBADA, COM A SEPARAO JUDICIAL, OU
DIVRCIO.
COPIA DOS DOCUMENTOS DAS TESTEMUNHAS AUTENTICADAS (RG, CPF E
COMPROVANTE DE RESIDNCIA)
COMPROVANTE DE RENDIMENTO (CONTRA CHEQUE) DO SERVIDOR/
REQUERENTE;
FIS E CARTEIRA DO IPAM DO SERVIDOR REQUERENTE E DO DEPENDENTE;

INFORMA COORDENADOR DE PREVIDNCIA DO IPAM SLVIO NEY LEAL SANTOS

INSTITUTO DE PREVIDNCIA E ASSISTNCIA DOS SERVIDORES DO

MUNICPIO DE PORTO VELHO

REQUERIMENTO DE INSTITUIO DE DEPENDENTE RID

Ao Ilmo Sr.
Joo Heberty Peixoto dos Reis
M. D. Diretor Presidente do Instituto de Previdncia e Assistncia dos Servidores do Municpio de Porto Velho IPAM
Nome do(a) Segurado(a) __________________________________________________________________________
Tipo de Regime ___________________________________ rgo de Origem _______________________________
Abaixo assinado(a), Matrcula no IPAM N _______._______._______-_____ vem presena de Vossa Senhoria
requere a _____________________ do(a) dependente __________________________________________________
data de nascimento: ______/______/________
Para:

Assistncia

Previdncia

De acordo com o que dispe a Lei Complementar n 227/05 e 238/05 na condio de:
Companheiro(a);
Filho(a) Universitrio;
Filho(a) (legitimo ou ilegtimo, adotivo ou enteado) invlido(a) ou incapaz para trabalho com qualquer idade;
Pessoa invlida ou incapaz que vive sob guarda a sustento;
Menor sob tutela ou responsabilidade;
Designados (Pai ou Me)
Irmo no emancipado com menoridade civil ou invlido;
Excluso de Dependente;
Outros: ______________________________________________________________________________

Nestes Termos,
Pede Deferimento.
Porto Velho/RO ______ de ________ de ______.
__________________________________________________
Assinatura do(a) Segurado(a)

AV/Rua: _______________________________________________ N ________ Bairro: ______________________

Cidade: ____________________________________ CEP: ____________________ Tel.: _____________________
Ponto de Referncia: ____________________________________________________________________________

IPAM - Instituto de Previdncia e Assistncia dos Servidores do Municpio de Porto Velho

Rua. Dr. Antnio Loureno Pereira Lima, 2774 Bairro Embratel
Te.: (69) 3217-7100 Fax: 3217-7137

DECLARAO DE CONVIVNCIA MARITAL

Eu ____________________________________________________________, brasileiro(a),
portador(a) do RG n __________ SSP/____, e C.P.F. sob o n _____________________,
residente e domiciliado no Endereo ___________________________________________,
bairro ___________________________, nesta capital, DECLARO para os devidos fins que
se fizerem necessrio que CONVIVO MARITALMENTE com________________________
___________________________________, brasileiro(a), portador(a) do RG n _________
SSP/____ e do C.P.F. sob o n ______________________, h mais de ____
( ___________ ______) anos, e ____ (___________) meses, de acordo com a Lei
Complementar n 227/2005 IPAM. Declaro tambm nos termos do art. 1 da Lei n 7.115 de
29 de agosto de 1983, que dispe sobre prova documental, com entendimento firmado pelo
TCU na DC-0157-11/92-2, Sesso de 02/04/1992, Processo TC 012.656-91-7, publicado no
D.O.U. de 16/04/1992. Declaro ainda, por fora do disposto nos artigos 2 e 3 do referido
diploma legal, que estou ciente das responsabilidades Administrativas e que constitui crime
prestar informaes falsas com finalidade de criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato
juridicamente relevante, bem assim, das penalidades que variam de 01 (um) a 03 (trs) anos
de recluso e multa, previsto no art. 299 do Cdigo Penal Brasileiro.

Porto Velho (RO) _____ de __________ de ________.

__________________________________
Assinatura do Segurado(a)

__________________________________
Assinatura do Companheiro(a)

TESTEMUNHAS:

__________________________________

__________________________________

assinatura

assinatura

RG _________________________

RG _________________________

C.P.F._______________________

C.P.F._______________________

Endereo: ________________________________

Endereo: ________________________________

_________________________________________

_________________________________________

Obs.: Anexar cpia dos documentos e comprovante de residncia (inclusive testemunhas). As

testemunhas no podem possuir grau de parentesco entre si nem residirem sob o mesmo teto.