ROTEIRA DE ANAMNESE IDENTIFICAO Nome: Profisso___________________ Idade: Gnero: Cor: Tempo da Religio: _____________________Estado Civil: ____________ Grau Instruo:_________

Ocupao:_____________________ Ocupao:_________________________ Nacionalidade:_______________________ Naturalidade: _________________________ Residncia: _______________________ ANAMNESE CLNICA: Nascim.: ____/____/______
F

Procedncia:__________________________

Peso: ______Kg.
AB O

Estatura: _________m.

Sexo: M

Tipo de Sangue: A
NEGATIVO

Fator RH: POSITIVO

Presso Arterial: _________ X _________ ltimo Check-up: ____/____/____

MODERADO MUITO

F.C. em Repouso ___________bpm

POUCO -

Nvel de Estresse: NENHUM

QUEIXA PRINCIPAL - QP: O que lhe trouxe at aqui?

HISTRIA DA DOENA ATUAL - HDA: Incio Localizao Intensidade Irradiao Durao Alvio/piora

Sintomas associados Por que procurou auxlio s hoje Medicamentos Vacinas

ANTECEDENTES PESSOAIS OU HISTRIA PREGRESSA - HMP: Doenas anteriores Operaes/cirurgias realizadas Internaes Doenas da infncia Medicamentos utilizados Transfuses recebidas

HISTRIA MORBIDA FAMILIARES - HMF: Doenas crnicas Questes genticas Idade do falecimento de parentes Causa do bito

HISTRIA DE VIDA DO PACIENTE HVP Moradia Alimentao Fumo lcool Txicos Epidemiolgicos Sexuais

HISTRIA PSICO SOCIAL DO PACIENTE HPSP Famlia Rotina Estudo Trabalho Situao financeira Ponto de apoio Interpretao da doena

INVESTIGAO DA CABEA AOS PS ICP

OUTROS PROBLEMAS ATUAIS OPA