Violência Faz Mal À Saúde

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas
Violncia Faz Mal Sade

1. edio 2. reimpresso
Srie B. Textos Bsicos de Sade
Braslia DF 2006
2004 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e no seja para venda ou qualquer m comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Srie B. Textos Bsicos de Sade Tiragem: 1. edio 2. reimpresso 2006 5.000 exemplares Edio, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas Coordenao-Geral de Preveno Violncia e Causas Externas Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 6. andar CEP: 70058-900, Braslia DF Tels.: (61) 3315-3315 / 3315-3415 Faxes: (61) 3315-3403 / 3315-2747 E-mails: sociedadeviva@saude.gov.br redenacional@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/violenciaesaude Coordenao do projeto e organizao dos originais: Cludia Arajo de Lima Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Adequao dos originais e reviso tcnica: Maria Ceclia de Souza Minayo Simone Gonalves de Assis Suely Ferreira Deslandes Ilustraes: Edvaldo Jacinto Correia Apoio: Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef)
Ficha Catalogrca Violncia faz mal sade / [Cludia Arajo de Lima (Coord.) et al.]. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. 298 p.: il. color. (Srie B. Textos Bsicos de Sade) ISBN 85-334-0779-3 1. Violncia. 2. Defesa da criana e do adolescente. 3. Bem-estar da criana. I. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. II. Lima, Cludia Arajo de. III. Ttulo. IV. Srie. NLM HM 281-283
Catalogao na fonte Editora MS OS 2006/0315 Ttulos para indexao: Em ingls: Violence harms Health Em espanhol: La Violencia hace mal a la Salud EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774 / 3233-2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Equipe editorial: Normalizao: Leninha Silvrio, Luciana Cerqueira Reviso: Denise Carnib, Rogrio Pacheco Estagirias: Claudia Profeta e Viviane Medeiros Projeto grco e capa: Srgio Ferreira
AGRADECIMENTOS
Esta publicao destina-se a informar os prossionais de sade, gestores do SUS e instituies parceiras sobre como a violncia sofrida por crianas e adolescentes pode ser reconhecida e, a partir da nossa realidade, ser trabalhada em redes intersetoriais e multiprossionais, na perspectiva da preveno e ateno integral, proteo de direitos e desenvolvimento saudvel. Nossos agradecimentos a todos os autores que autorizaram a utilizao de seus textos e ilustraes.
SUMRIO
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Preveno violncia contra crianas e adolescentes: um compromisso de todos ns . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Parte 1 Contextualizao do debate sobre violncia contra crianas e adolescentes Maria Ceclia de Souza Minayo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Captulo I Estatuto da Criana e do Adolescente: marco da proteo integral Saulo de Castro Bezerra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Captulo II Impacto da violncia na infncia e adolescncia brasileiras: magnitude da morbimortalidade Edinilsa Ramos de Souza e Maria Helena Prado de Mello Jorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Captulo III Violncia contra crianas e adolescentes: questo histrica, social e de sade Rachel Niskier Sanchez e Maria Ceclia de Souza Minayo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Parte 2 Aspectos conceituais da violncia na infncia e adolescncia Simone Gonalves de Assis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Captulo IV Abuso fsico em diferentes contextos de socializao infanto-juvenil Simone Gonalves de Assis e Suely Ferreira Deslandes . . . . . . . . . . . . . 47 Captulo V Abuso psicolgico e desenvolvimento infantil Simone Gonalves de Assis e Joviana Quintes Avanci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Captulo VI Violncia sexual: conceituao e atendimento Dilma Felizardo, Eliane Zrcher e Keilla Melo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Captulo VII O incesto como problema de violncia: atendimento e estratgias de interrupo Nelisa de A. Guimares, Eliane Pessoa de Farias e Ana Maria Ferrara de C. Barbosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Captulo VIII Ateno psicossocial a crianas e adolescentes sujeitos violncia intrafamiliar Ana Ceclia de Sousa Bastos e Miri Alves Ramos de Alcntara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Capitulo IX Violncia de gnero Iolanda Guimares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Captulo X O trabalho infantil domstico como violncia Maria da Graa Luderitz Hoefel e Suyanna Linhales Barker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Capitulo XI Portadores de decincias e de necessidades especiais: duplamente vtimas de violncias e discriminaes Luci Pfeiffer . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Captulo XII Violncia institucional: o difcil diagnstico de sade de suas vtimas Roberto da Silva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Parte 3 Redes de proteo social e redes sociais: uma prxis integradora Suely Ferreira Deslandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Captulo XIII Redes de proteo: novo paradigma de atuao experincia de Curitiba Vera Ldia A. de Oliveira, Luci Pfeiffer, Carmem Regina Ribeiro, Maria Tereza Gonalves, Iracema Aparecida Espigiorin Ruy . . 143 Captulo XIV Ateno a mulheres, crianas e adolescentes em situao de violncia: redes de ateno a experincia de Goinia Maria Luiza Moura Oliveira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Captulo XV Atendimento a crianas e adolescentes vtimas de violncia sexual experincia de Manaus Dria Barroso Serro das Neves, Cesar Fernando Garcia Ramirez e Ione Rodrigues Brum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Captulo XVI Ateno a jovens que tentam suicdio: possvel prevenir Carlos Felipe DOliveira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Captulo XVII Preveno ao suicdio se faz com aceitao e compreenso: experincia do Centro de Valorizao da Vida . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Captulo XVIII Atuao dos servios de sade: dois modelos como inspirao Suely Ferreira Deslandes e Romeu Gomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Captulo XIX Abordagem da violncia intrafamiliar no programa sade da famlia Maria de Lourdes Tavares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
Parte 4 O papel da mdia na proteo integral das crianas e dos adolescentes Maria Ceclia de Souza Minayo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 Captulo XX Violncia na mdia e sade Kathie Njaine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Captulo XXI Papel da mdia no enfrentamento da violncia contra crianas e adolescentes Edson Silva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Captulo XXII Suicdio, problema oculto na sade pblica: papel da mdia no esclarecimento (desvelamento) Andr Trigueiro . . . . . . . . . . . . . 241
Parte 5 Filosoa e prxis da proteo integral: o feito e o por fazer sob o olhar da sade Maria Ceclia de Souza Minayo e Claudia Arajo de Lima . . . . . . . . . . 249 Captulo XXIII Resilincia: nfase nos fatores positivos Simone Gonalves de Assis, Renata P. Pesce e Raquel O. Carvalhaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 Captulo XXIV Adolescentes: de vtimas da violncia a protagonistas da paz Feizi M. Milani . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Captulo XXV Informaes sistematizadas: instrumento de preveno da violncia e de democratizao Mrcia Helena G. Rollemberg . . . . . . 281 Lista de siglas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
APRESENTAO
O conhecimento cientco acumulado permite dizer que a boa educao se faz com amor, com conhecimento, com dilogo e com limites. Como pessoas em crescimento e desenvolvimento, crianas e adolescentes precisam ser orientados e direcionados para se tornarem adultos saudveis, mas sempre a partir de seus desejos e de seu reconhecimento como sujeitos, sendo essas as condies de construo da sua auto-estima, responsabilidade e felicidade. A Constituio Cidad de 1988 e o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990, deram passos decisivos na garantia legal desse grupo social, reconhecendo-os como sujeitos de direito, de protagonismo, de proteo integral por parte da sociedade e do estado, sendo prioridade no uso dos recursos pblicos para a garantia de provimento e efetivao da proteo. Em todos os seus captulos, o ECA se dedica a especicar o que considera proteo integral, a mostrar como ela deve ser provida e a indicar penalidades para os transgressores dos direitos do grupo social em questo. Mas, especicamente, o captulo I se dedica ao tema Do direito Vida e Sade, referindo-se mais diretamente ao papel do setor Sade. O Estatuto da Criana e do Adolescente na sua concepo e instituio teve forte contribuio do setor Sade, que entendeu sua importncia para a ampliao da conscincia social em relao aos pr-requisitos do desenvolvimento fsico, emocional e moral do ser humano, nessa faixa etria. Ao lanar luz sobre o tema dos maus-tratos, abusos e negligncias como um problema pblico e social, o ECA acena aos prossionais de sade que, para a conscincia brasileira atual, tornou-se intolervel a cultura adultocntrica que faz desses seres em formao objetos de domnio privado dos pais e responsveis, mesmo sob pretexto de educ-los; ou de explorao econmica, psicolgica ou sexual de adultos inescrupulosos que desconsideram seus direitos. Com o objetivo de colaborar com o trabalho cotidiano dos gestores e prossionais de sade, o Ministrio da Sade e o Unicef apresentam, por meio deste livro, alguns textos que permitem ampliar e aprofundar conhecimentos sobre a problemtica da violncia contra crianas e adolescentes e exemplos prticos de ao. O intuito contribuir para a internalizao dos princpios do ECA no que concerne ao setor Sade. Na primeira parte, encontram-se abordagens que situam a questo historicamente, dentro do quadro da legislao de proteo integral.
Na segunda parte, so apresentadas, teoricamente, as principais formas de violao dos direitos, numa tentativa de ampliar e aprofundar o quadro de referncia dos prossionais sobre o assunto. Pela importncia cada vez maior da mdia na vida social das crianas e adolescentes e pela importncia das abordagens sobre a infncia, apresentadas ao pblico por elas, so expostos alguns textos sobre essa relao. Na quarta parte, encontra-se a descrio de algumas experincias que esto ocorrendo no setor Sade no Pas, evidenciando-se que muitas aes so possveis e outras precisam ser iniciadas ou aperfeioadas. Por m, uma parte conclusiva fala das condies de construo de uma infncia e adolescncia saudveis, da necessria poltica setorial e intersetorial para impulsionar o desenvolvimento da cidadania desse grupo social e de propostas centradas na viso de promoo e sade. Entende-se, por m, que o livro incentiva a vida, ao ser um instrumento de pesquisa e de trabalho nas mos dos prossionais do setor. Esses podero iluminar uma edio futura, contribuindo com sua crtica e opinio, assinalando outras necessidades e novos temas a serem desenvolvidos. Nesse sentido, o empreendimento de hoje uma obra inacabada, assim como inacabados so o crescimento e o desenvolvimento dos direitos e da cidadania das crianas e dos adolescentes. A implementao e construo de polticas pblicas andam juntas com o crescimento e o desenvolvimento da democracia brasileira. HUMBERTO COSTA Ministro de Estado da Sade
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PREVENO VIOLNCIA CONTRA CRIANAS E ADOLESCENTES: UM COMPROMISSO DE TODOS NS

O Estatuto da Criana e do Adolescente garante a todo menino e menina o direito proteo vida e sade, mediante a efetivao de polticas pblicas que permitam seu nascimento e desenvolvimento sadio e harmonioso. A fora da lei, no entanto, no tem sido suciente. Nossas crianas e nossos adolescentes, todos os dias, so vtimas de diversos tipos de violncia. Tm seus direitos violados, sua vida ameaada, seus sonhos interrompidos. O cenrio de violncia comea, muitas vezes, na casa da criana, passa por escolas e suas redondezas, pela comunidade, por outras instituies. Alm das marcas fsicas, quando no leva morte, a violncia deixa seqelas emocionais que podem comprometer de forma permanente as crianas e os adolescentes. Ela prejudica o aprendizado, as relaes sociais, o pleno desenvolvimento. Seus efeitos perversos podem se manifestar, ainda, na construo de um crculo de reproduo e retroalimentao de prticas violentas, em que, novamente, meninos e meninas sero as principais vtimas. A busca de solues para o problema , portanto, responsabilidade de todos e de cada um de ns. preciso romper as barreiras do preconceito, da discriminao, da ignorncia, da conivncia. Nesse sentido, o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef) atua em parceria com governos e sociedade civil para contribuir com a reduo e a preveno do problema e para amenizar seus efeitos sobre meninos e meninas que dela j foram vtimas. Com esse objetivo, o Unicef busca intensicar e promover aes que potencializam os esforos e os resultados alcanados pelo Sistema de Sade, em conjunto com o Sistema de Garantia dos Direitos. Para isso, investe na elaborao e implementao de metodologias de preveno, disseminao de experincias exitosas no combate violncia, capacitao de prossionais de sade, educao e assistncia, alm de apoiar estudos e pesquisas, principalmente sobre violncia domstica, resilincia e abuso e explorao sexual de crianas e adolescentes. Mas isso no suciente. Para o Unicef, o trabalho de combate ao problema requer o fortalecimento das famlias, o primeiro ator responsvel por proteger as crianas. Requer, ainda, investimento em educao, em sade, em cultura, na preparao para o mercado de trabalho e a gerao de renda, na promoo de mecanismos de participao das crianas e dos adolescentes. Exige disseminao de conhecimento, para que meninos, meninas e suas famlias saibam de seus direitos, de modo que possam exigi-los e serem co-responsveis por seu cumprimento. A parceria que ora se consagra com Ministrio da Sade, com a edio deste livro, lana luz sobre um dos temas mais caros do Estatuto da Criana e do Adoles-
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cente. Ao mesmo tempo, destaca o papel dos prossionais de sade como um dos atores estrategicamente relevantes nas aes de atendimento, defesa e preveno da violncia. Essa aliana representa tambm uma das aes centrais na abordagem do Ciclo de Vida da Criana e do Adolescente, utilizada pelo Unicef. Com ela, procura-se superar uma perspectiva setorial (educao, meio ambiente, sade, assistncia social, etc.), tratando de forma integrada as questes relativas aos direitos da infncia e da adolescncia, entendendo este pblico em sua integralidade e especicidade. Busca-se, com isso, respeitar a indivisibilidade dos direitos humanos e melhorar os resultados das polticas pblicas de reduo e preveno violncia, em todas as idades da criana. Em outras palavras, Violncia faz mal sade encontra-se sob o signo do respeito s diferenas e do reconhecimento da criana e do adolescente como sujeitos de direitos. Deseja-se que esse conhecimento seja incorporado pelos agentes, prossionais e gestores da sade, conquistando, assim, melhores resultados em seu trabalho quotidiano. O Unicef espera, com essa primeira edio, no somente atender a uma demanda dos prossionais da sade na ateno a crianas e adolescentes vtimas de violncia, mas tambm estimular uma nova maneira de pensar e agir, que leve em conta as especicidades dos meninos e meninas.
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MARIE-PIERRE POIRIER Representante do Unicef no Brasil
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Parte 1
Contextualizao do Debate sobre Violncia contra Crianas e Adolescentes
Maria Ceclia de Souza Minayo1
A primeira parte deste livro pretende comunicar aos leitores o contexto em que esta obra est sendo produzida e o sentido de tal realizao. Primeiramente, no artigo 227 da Constituio Federal de 1988 e na sua regulamentao pelo Estatuto da Criana e do Ado1
Professora e pesquisadora titular da Fundao Oswaldo Cruz, pesquisadora de carreira do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico (CNPq); editora da Revista Cincia & Sade Coletiva da Abrasco, presidente da Comisso Tcnica criada pelo Ministrio da Sade para formular a Poltica Nacional de Reduo de Acidentes e Violncias (de 1998 a 2000). Coordenadora cientca do Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade Jorge Careli (Claves) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz).
PARTE 1 CONTEXTUALIZAO
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DEBATE
SOBRE
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lescente (ECA), Lei n.o 8.069/90, que se traduz a determinao poltica dos princpios da doutrina de proteo integral. Essa doutrina constitui o foco central de todos os captulos desta parte e de todo este livro. So trs textos de contextualizao. O primeiro artigo escrito pelo Dr. Saulo de Castro e trata especicamente do ECA. O autor situa sua emergncia histrica, o avano da conscincia social que o tornou possvel, a participao dos movimentos sociais e das instncias governamentais que promoveram as mudanas e, especicamente, o papel determinado ao setor Sade, no interior das redes de proteo integral. Para os prossionais que esto com a mo na massa dos atendimentos em todos os nveis da ateno, seu texto, muito claro e conciso, constitui um parmetro para orientao nos aspectos legais e para a conscientizao de seus direitos e deveres. Em seguida, h um captulo em que se discute o lado avesso da cidadania. Ou seja, demonstra-se o fato concreto de que, hoje no Brasil, boa parte das crianas e adolescentes que esto morrendo, devem seus bitos a violncias e acidentes (a maioria desses, associados a negligncias). Muitos meninos e meninas, pelas mesmas causas, se tornam incapacitados por traumas e leses graves, durante um tempo determinado ou por toda a vida. Edinilsa Ramos de Souza e Maria Helena de Mello Jorge apresentam aos leitores os nmeros dessa tragdia sociocultural que, infelizmente, mostra tendncia de crescimento, embalada pelo aumento da violncia social, em geral, e de forma muito especial, pelo seu incremento na juventude, enquanto vtima ou enquanto autora. No perodo de 1990 a 2000, segundo dados do Ministrio da Sade, morreram 211.918 crianas e adolescentes por acidentes e violncias (causas externas), sendo 59.203 crianas nas idades de 0 a 9 anos; 33.512 pberes de 10 a 14 anos e 119.203 adolescentes de 15 a 19 anos. Esses nmeros so impressionantes, principalmente quando comparados aos 146.824 bitos desses mesmos grupos etrios, por doenas infecciosas e parasitrias. Num contexto em que, no Pas e no mundo ocidental, os fatores preponderante das mortes de crianas e de jovens no so mais as enfermidades de origem biomdica e sim o estilo de vida. Os bitos por violncias e acidentes passaram a ocupar o primeiro lugar nas faixas etrias de 5 a 19 anos. Seria de se perguntar se o indicador mortalidade infantil, de to expressivo signicado para avaliar o desenvolvimento humano dos pases, no caso brasileiro, no deveria ser associado a outro, a ser criado, que mostrasse o signicado e a dinmica das violncias e acidentes no contexto sociocultural e de qualidade de vida de crianas e adolescentes. O terceiro texto faz uma abordagem histrica sobre a violncia contra crianas e adolescentes sob os mais diferentes aspectos sociais e sanitrios. As autoras Raquel Niskier e Maria Ceclia de Souza Minayo, a partir do conceito ampliado de sade, evidenciam a importncia de tratar o tema da violncia e suas conseqncias negativas no mbito da ateno sade. Reconhecem que ele diz respeito, antes de tudo, violao de direitos humanos, no discriminando, em sua crueldade, nem classe social, nem raa, nem credo, nem etnia, nem sexo e nem idade. As autoras mostram que em todos os mbitos relacionais e institucionais o problema ocorre, apesar do crescimento da conscincia social no Pas.
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Talvez, exatamente pela elevao dessa conscincia, hoje se sabe muito mais sobre o problema e ele muito mais noticado. Importante para os prossionais de sade ter a dimenso de seu impacto no processo de crescimento e desenvolvimento das crianas e adolescentes. So analisadas, no artigo, as vrias modalidades e expresses da violncia familiar, comunitria e estrutural, assim como o caso dos adolescentes como agressores e transgressores. As autoras buscam tambm relacionar efeitos de adoecimento nesse grupo etrio em pleno momento de formao, provocados por dinmicas de abuso, maus-tratos e violncias. A concluso de que as situaes de maior vulnerabilidade provocam repercusses muito nefastas sobre a sade desses frgeis seres que precisam de cuidados especiais para serem cidados saudveis e felizes.
Doutrina de proteo integral

O conceito central dessa contextualizao a doutrina de proteo integral, consagrada na Conveno Internacional sobre os Direitos da Criana e da ONU (1989) e na Declarao Universal dos Direitos da Criana (1959), assim como pela Constituio Federal e pelo Estatuto da Criana e do Adolescente, como j foi referenciado. A proteo integral designa um sistema em que crianas e adolescentes, at 18 anos, so considerados titulares de interesses subordinados, frente famlia, sociedade e ao Estado, cujos princpios, como j foi dito, esto sintetizados no caput do artigo 227 da Constituio Federal:
Art. 227 dever da famlia, da sociedade e do Estado assegurar criana e ao adolescente, com absoluta prioridade, o direito vida, sade, alimentao, educao, ao lazer, cultura, prossionalizao, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria, alm de coloc-los a salvo de toda forma de negligncia, discriminao, explorao, violncia, crueldade e opresso.
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A teoria da proteo integral parte da compreenso de que as normas que cuidam de crianas e de adolescentes devem conceb-los como cidados plenos, porm sujeitos proteo prioritria, tendo em vista que so pessoas em desenvolvimento fsico, psicolgico e moral. No devem, de maneira nenhuma, ser vistos como cidados latentes e potenciais. Sua cidadania plena, sendo-lhes conferidos todos os direitos, inclusive o de participao poltica, quando se faculta, por exemplo, o voto ao adolescente de 16 anos, ou quando o artigo 53 do ECA estimula a participao de crianas e adolescentes na poltica estudantil, com vistas crtica dos currculos e da organizao escolar. Por conter uma idia de cidadania plena, a teoria da proteo integral considera que deve haver prioridade no atendimento s necessidades especcas infanto-juvenis e, por isso, se organiza como um sistema em que as leis reconhecem garantias a esse segmento social, tutelando seus interesses peculiares, bem como criando instrumentos para a efetivao de seus direitos individuais frente famlia, sociedade e ao Estado.
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Essa doutrina signica uma grande evoluo ou quase uma revoluo em relao ao Cdigo de Menores (Lei n.o 6.697, de 10 de outubro de 1979) que possua normas voltadas s crianas e aos adolescentes infratores ou dispositivos de contedo assistencialista, destinados aos que tinham problemas de amparo social e eram economicamente desprovidos. Ao contrrio da teoria da proteo integral, a teoria que fundamenta o Cdigo de Menores poderia ser resumida da seguinte forma: (a) sua incidncia era limitada s situaes de patologia social; (b) havia ausncia de rigor procedimental, com desprezo at mesmo das garantias relacionadas ao princpio do contraditrio; (c) era elevado o grau de discricionaridade da autoridade judiciria. Suas caractersticas provinham da idia de que o mundo adulto era sucientemente bom para as crianas e adolescentes e que os adultos sabiam o que seria melhor para eles. Dessa forma, a preveno limitava-se a disciplinar as medidas de vigilncia. Depois de 14 anos de promulgao do ECA, o caminho da cidadania plena da criana e do adolescente continua a ser um ideal longnquo para a sociedade brasileira, devendo ser perseguido por todos e tambm pelos prossionais do setor Sade. As diculdades socioeconmicas do Pas no podem ser invocadas como pretexto para se fazer crticas lei, em grande parte no cumprida, e nem aos programas que buscam torn-lo realidade. A losoa da promoo da sade a mesma que se junta com a da proteo integral para prevenir as violncias contra crianas e adolescentes, em nome do seu desenvolvimento e crescimento saudvel e de sua cidadania plena.
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Referncias bibliogrcas
BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF Senado Federal, 1988. ______. Ministrio da Sade. Estatuto da Criana e do Adolescente. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. 114 p. (Srie E. Legislao de sade). ISBN 85-334-0761-0.
CAPTULO I Estatuto da Criana e do Adolescente: Marco da Proteo Integral

Saulo de Castro Bezerra1
Introduo
Para melhor compreenso do tema que toca positivamente a cidadania da criana e do adolescente, no caso brasileiro, inicialmente preciso que se trace um paralelo entre o Cdigo de Menores, revogado em 1990, e o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), tido por muitos como uma das mais avanadas legislaes do mundo nesta rea. O primeiro, bom que se lembre, tratava apenas da assistncia, proteo e vigilncia aos que ainda no tinham atingido a idade de 18 anos. Aplicava-se, portanto, exclusivamente, quele menor que se encontrasse em situao irregular, assim considerado quando fosse abandonado por seus pais ou responsvel, mesmo que eventualmente, proveniente de famlia carente, vtima de crime, em desvio de conduta ou, por m, quando autor de infrao penal. Encontrado em alguma dessas condies, estaria o juiz de menores legitimado a aplicar-lhe quaisquer das chamadas medidas de assistncia ou proteo (desde advertncia at a internao) que entendesse mais conveniente e adequada ao caso, sem necessidade do devido processo legal, pois estas buscavam, fundamentalmente, sua integrao sociofamiliar. Pela simples leitura dos artigos 2. e 94 do Cdigo de Menores, ca claro que vigorava naquela poca o controle social e a criminalizao da pobreza, inconcebveis nos tempos atuais.2 A opo do legislador, obviamente, no se deu por m-f, mas em razo de que, naquela poca, os menores de 18 anos ainda eram vistos apenas e to-somente como simples objetos de interveno do mundo adulto e no como sujeitos de direitos frente famlia, sociedade e ao Estado, fato que, com o passar dos tempos, levou-os a sentirem-se cada vez menos responsveis pela garantia e defesa dos direitos mais elementares dos jovens (vida, sade, educao, etc.). O resultado conhecido por todos. Regulamentando o artigo 227 da Constituio Federal, o estatuto substitui o malfadado princpio da situao irregular pela moderna doutrina da proteo integral, que assegura a todas crianas e adolescentes, indistintamente, os direitos fundamentais do ser humano, o exerccio pleno da cidadania.3
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Promotor de Justia do Ministrio Pblico do Estado de Gois, procurador-geral de Justia substituto do Ministrio Pblico do Estado de Gois. O artigo 94 dispunha que (BRASIL, 1986). Qualquer pessoa poder e as autoridades administrativas devero encaminhar autoridade judiciria competente, o menor que se encontrar em situao irregular, nos termos dos incisos I, II, III e IV do artigo 2. desta Lei. J o artigo 2. estabelecia: Para os efeitos deste Cdigo considera-se em situao irregular o menor. I - privado de condies essenciais sua subsistncia, sade e instruo obrigatria, ainda que eventualmente, em razo de: a) falta ao ou omisso dos pais ou responsvel; b) manifesta impossibilidade dos pais ou responsvel para prov-las (Brasil, 1986). 3 Direito vida, sade, alimentao, educao, ao lazer, prossionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria.
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CRIANAS
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J com 13 anos de vigncia, o ECA continua sendo alvo constante de duros ataques vindos dos que ainda no entenderam que o legislador viu nele oportunidade nica de criao de um conjunto de regras de proteo capaz de colocar nossa infncia e juventude a salvo de toda e qualquer forma de negligncia, violncia e explorao ou, o que pior, por parte daqueles desprovidos de sensibilidade que insistem em no enxergar que os jovens no tm assegurados os direitos bsicos da pessoa humana, levando-os a viverem margem de quaisquer benefcios sociais, realidade tantas vezes denunciada no Pas. Para eles, as suas regras seriam aqui inaplicveis e melhor destinadas aos ditos pases desenvolvidos, prova inequvoca que assim o dizem por ignorncia de seu contedo. Como ensina Antnio Carlos Gomes da Costa4, estes no perceberam que o estatuto superou o binmio compaixo-represso, passando a considerar a criana e o adolescente como sujeitos de direitos exigveis contemplados na lei. Em que pesem todos esses avanos legislativos, recentemente pesquisas indicaram o Brasil como um dos trs pases com maior ndice de violncia contra seus jovens, conquistando o nada honroso posto de vice-campeo mundial de mortes por causas externas de pessoas entre 15 e 24 anos de idade. E a explicao para que isso ocorra, a sim, parece simples. Mesmo elevados condio de cidados, historicamente, relega-se a segundo plano os mais elementares direitos sociais da populao infanto-juvenil, ainda que a Constituio Federal considere o seu atendimento como de prioridade absoluta. A destinao privilegiada de recursos pblicos para as reas relacionadas proteo da infncia e juventude, prevista no estatuto como forma de diminuir o quadro de excluso e misria, apenas uma co e no se conta sequer com o mnimo necessrio para atender s necessidades do Pas, com honrosas excees. Sinal claro do pouco que se investe na rea e dos inmeros erros cometidos na defesa desses direitos. Milhares sofrem maus-tratos, negligncia, so abusados sexualmente ou mortos. Poucos so os punidos. Portanto, a reverso desse quadro exige mudana de paradigmas e aprofundamento do debate sobre as reais causas da violncia aqui praticada contra crianas e adolescentes que diariamente vitima centenas, com nmeros crescentes ano aps ano. Tornou-se imperativa, por conseguinte, a ao integrada dos atores envolvidos na preveno e no atendimento s vtimas (conselho tutelar, prossionais da educao e da sade, Ministrio Pblico, Poder Judicirio, etc.), com a formao de uma rede de proteo da populao infanto-juvenil, denindo-se obrigaes e responsabilidades de cada um dos envolvidos. Diante disso, a discusso colocada neste momento ganha maior relevncia.
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COSTA, Antnio Carlos Gomes da. Infncia, lei e democracia na Amrica Latina. [S.l]: Edifurb, 2001. v. 1.
CAPTULO I ESTATUTO
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PROTEO INTEGRAL
Estatuto, marco inovador da proteo integral

O estatuto inova ao considerar a violncia contra crianas e adolescentes como problema de sade pblica e, como tal, deve ser encarado, na medida em que a insere no Ttulo II, Dos Direitos Fundamentais, Captulo I, Do Direito vida e sade5, bem como quando torna obrigatria a comunicao de tais ocorrncias (suspeita ou conrmao de maus-tratos) autoridade competente. Embora com o advento dessa lei, prevenir a ameaa ou violao dos direitos infanto-juvenis passou a ser dever de cada um e da sociedade de modo geral6, a privilegiada posio ocupada por algumas categorias prossionais (da educao e da sade, notadamente), em razo da sua proximidade com essa populao, elemento facilitador na identicao das diversas modalidades de atos violentos praticados contra eles, levou o legislador a prever expressamente condutas obrigatrias em situaes especcas, com repercusso na vida da vtima, de sua famlia e no sistema de justia. A opo de transformar em infrao administrativa a ao ou omisso de mdicos e responsveis por estabelecimento de ateno sade, por falta de comunicao dos casos de suspeitas ou conrmao de maus-tratos contra crianas e adolescentes, sujeitando-os a pagamento de multas, mostrou-se acertada e, ao contrrio do que parece, acabou por socorrer esses mesmos prossionais, por dirimir suas principais dvidas e explicitar as circunstncias em que se exige a sua pronta atuao. Como alerta Haim Grunspun7 com essas novas regras o problema no se torna, assim, de imediato, um fato policial, como acontece na maioria dos pases com legislao a respeito, e no surgem conseqncias irreversveis pela rigidez das leis que cuidam do assunto. Para tornar claro o papel dos prossionais de ateno sade nesse contexto, mas sem a pretenso de se esgotar o assunto, preciso reportar a outros dispositivos legais a ele relacionados. O artigo 154 do Cdigo Penal (CP)8, em vigncia desde a dcada de 40, dispe sobre a violao do segredo prossional e prev pena de trs meses a um ano de deteno, ou multa para aquele que, sem justa causa, revelar segredo de que tem cincia em razo de sua funo ou prosso e cuja revelao possa produzir dano a outrem. No fosse suciente, a Lei de Contravenes Penais (LCP), de outubro de 1941, em seu artigo 669, quando trata da omisso de comunicao de crime, prev pena de multa para aquele que deixar de comunicar autoridade competente delito de ao pblica, de que teve conhecimento no exerccio de funo pblica, desde que a ao penal no dependa de representao.
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ECA: Art. 13 Os casos de suspeitas ou conrmao de maus-tratos contra criana e adolescente sero obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuzo de outras providncias legais. [...] Art. 245 Deixar o mdico, professor ou responsvel por estabelecimento de ateno sade e de ensino fundamental, pr-escola ou creche, de comunicar autoridade competente os casos de que tenha conhecimento, envolvendo suspeita ou conrmao de maus-tratos contra criana e adolescente: Pena - multa de trs a vinte salrios de referncia, aplicando-se o dobro em caso de reincidncia (BRASIL, 1992). 6 ECA: Art. 70 dever de todos prevenir a ocorrncia de ameaa ou violao dos direitos da criana e do adolescente (Ibid.). 7 In: Estatuto da Criana e do Adolescente Comentado. 3. ed. So Paulo: Malheiros, 2001. p. 774. 8 Artigo 154 do Cdigo Penal: Revelar algum, sem justa causa, segredo de que tem cincia em razo de funo, ministrio, ofcio ou prosso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem: Pena - deteno, de trs meses a um ano, ou multa. Pargrafo nico. somente se procede mediante representao. 9 Artigo 66, inciso I, da LCP: Deixar de comunicar autoridade competente: I - crime de ao pblica, de que teve conhecimento no exerccio de funo pblica, desde que a ao penal dependa de representao.
DO
DEBATE
SOBRE
VIOLNCIA
CONTRA
CRIANAS
ADOLESCENTES
Abordando a hiptese de revelao do segredo, o Cdigo de tica Mdica, aprovado pela Resoluo CFM n. 1.246, de 8 de janeiro de 1988, nos artigos 11, 102 e 105, a autoriza quando se tratar de fato delituoso previsto em lei e a gravidade de suas conseqncias sobre terceiros crie para o mdico o imperativo de conscincia de denunci-lo autoridade competente (STF-HC 39.308 e RExt n. 91.218-5. A lei outorga, portanto, ao mdico e a todos os seus auxiliares uma faculdade (no lhe impe um dever jurdico) de revelar o segredo sempre que: a) se trate de fato delituoso; b) com conseqncias graves para terceiros. A leitura isolada das disposies legais acima mencionadas, aliada ao desconhecimento dos objetivos perseguidos pelo legislador ao criar as novas regras dos artigos 13 e 245 do Estatuto da Criana e do Adolescente, comumente, tem levado a interpretaes equivocadas sobre as conseqncias, em caso de ao ou omisso, para os prossionais da rea de Sade, o que acaba por torn-los inseguros quanto sua atuao, principal motivador da pouca efetividade dessas comunicaes at os dias de hoje. Certamente, inmeras so as dvidas conceituais, as incertezas quanto oportunidade e forma de agir, bem como sobre os efeitos da ao ou omisso do prossional. Pode-se aqui elencar vrias indagaes, todas pertinentes, mas deter-se- apenas naquelas apontadas pela experincia como as mais freqentes: como se d a justa causa que autoriza a revelao de fato sabido em razo de seu ofcio, prevista no artigo 154 do CP? O que considerar crime de ao penal pblica, que independe de representao, tratado no artigo 66 da LCP? Caso no se prove o fato comunicado, h conseqncia para o seu responsvel? Qual das legislaes merece maior ateno? Qual a autoridade competente para o recebimento de tais comunicaes? Embora seja foroso reconhecer a relevncia de todos esses questionamentos, parece, entretanto, que o desconhecimento do direito no deve gurar como justicativa nica para o insignicante registro dessas comunicaes que, pouco ou quase nada, tm contribuindo para a mudana desse grave problema social. Primeiramente, preciso deixar claro que o dever de guardar segredo prossional absoluto e o que a lei probe a revelao ilegal, motivada simplesmente pela leviandade, pelo desejo de vingana ou por irresponsabilidade do denunciante. H que se ter, portanto, a justa causa para a revelao. Trata-se, pois, de regras gerais, no prevalecentes quando confrontadas com a legislao especial, por exemplo, como aquelas contidas no estatuto, anteriormente citadas, que dispem sobre a proteo integral de crianas e adolescentes. Inicialmente, preciso registrar, essas previses legais (artigos 13 e 245 do ECA) constituem-se na exigida justa causa a que se refere o citado artigo 154 do Cdigo Penal brasileiro para a violao do segredo prossional10. Assim, desde que no motivado por sentimento irresponsvel de vingana, mesquinho ou assemelhado, o prossional da sade tem na prpria lei a justicativa para levar ao conhecimento das autoridades fato sabido em razo do exerccio de seu ofcio ou prosso.
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In: CURY, GARRIDO; MARURA. Estatuto da Criana e do Adolescente Anotado, So Paulo: Ed. Revista dos Tribunais, 2000. p. 27.
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PROTEO INTEGRAL
E mais. Pela legislao especial, a simples suspeita de maus-tratos contra menor de 18 anos, e no mais a caracterizao do crime propriamente dito, obriga o responsvel pelo atendimento a dar cincia do ocorrido autoridade competente que, em tais casos, o Conselho Tutelar existente no municpio e, somente na sua falta, ao juiz da infncia e juventude. Como no h a necessidade de imputar a autoria da conduta delituosa a ningum, vez que se exige apenas e to-somente a comunicao de suspeitas ou conrmaes de maus-tratos criana e ao adolescente, vencidos esto os receios de explorao do caso pela imprensa, de reao violenta por parte dos eventuais responsveis pelas agresses ou mesmo de proposio de aes criminais por crimes contra a honra (calnia e injria), bem como cveis, de indenizao por danos morais, contra o autor da notcia, corriqueiramente presentes nesses momentos. Mais uma vez agiu com acerto o legislador. No raro, a conrmao do crime de maus-tratos de difcil diagnstico e exige exames complementares. Dessa forma, diante das evidncias de sua ocorrncia, sejam elas representadas por agresso fsica, emocional, pelo abuso sexual ou mesmo por intoxicao proposital, o prossional de sade est no apenas autorizado, mas antes, obrigado a comunicar sua suspeita ao Conselho Tutelar, rgo esse encarregado do atendimento de crianas e adolescentes que tenham quaisquer de seus direitos ameaados ou violados. A atuao do Conselho Tutelar, diante de tais ocorrncias, merece maior comentrio. Dentre as atribuies desse rgo, merece destaque o fato de ter o artigo 98 da Lei n. 8.069/90 elencado trs situaes de ameaa ou violao dos direitos capazes de colocar a criana e o adolescente como sujeitos aptos a receber uma das medidas de proteo previstas no artigo 101, isolada ou cumulativamente, que vo desde o encaminhamento aos pais ou responsvel at a colocao em famlia substituta11. Mas no s. Em tais casos, a ele cabe, tambm, atender e aconselhar os pais ou responsvel, aplicando-lhes uma das medidas previstas no artigo 129 do estatuto12. Apenas a esse rgo caber adotar as providncias cabveis, requisitando os servios que forem necessrios (mdico, psicolgico, assistencial, etc.) para a elucidao do caso que lhe foi apresentado, bem como o seu encaminhamento ao juiz da infncia e juventude quando importar em perda ou suspenso de ptrio poder, tutela ou guarda, sem prejuzo da comunicao autoridade policial. Tambm ele responde por eventual uso indevido da informao que lhe chegou.
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ECA: Art. 98 As medidas de proteo criana e ao adolescente so aplicveis sempre que os direitos reconhecidos nesta lei forem ameaados ou violados: I - por ao ou omisso da sociedade ou do Estado; II - por falta, omisso ou abuso dos pais ou responsvel; III - em razo de sua conduta. [...] Art. 101 Vericada qualquer das hipteses prevista no art. 98, a autoridade competente poder determinar, dentre outras, as seguintes medidas: I - encaminhamento aos pais ou responsvel, mediante termo de responsabilidade; II - orientao, apoio e acompanhamento temporrios; III - matrcula e freqncia obrigatrias em estabelecimento ocial de ensino fundamental; IV - incluso em programa comunitrio ou ocial de auxlio famlia, criana e ao adolescente; V - requisio de tratamento mdico, psicolgico ou psiquitrico, em regime hospitalar ou ambulatorial; VI - incluso em programa ocial ou comunitrio de auxlio, orientao e tratamento a alcolatras e toxicmanos; VII - abrigo em entidade; VIII - colocao em famlia substituta. Pargrafo nico. O abrigo medida provisria e excepcional, utilizvel como forma de transio para a colocao em famlia substituta, no implicando em privao de liberdade (BRASIL, 1992). 12 Encaminhamento a programa ocial ou comunitrio de auxlio, orientao e tratamento a alcolatras e toxicmanos; encaminhamento a tratamento psicolgico ou psiquitrico; encaminhamento a cursos ou programas de orientao; obrigao de matricular o lho ou pupilo e acompanhar sua freqncia e aproveitamento escolar, alm da obrigao de encaminhar a criana ou adolescente a tratamento especializado (Ibid.).
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DEBATE
SOBRE
VIOLNCIA
CONTRA
CRIANAS
ADOLESCENTES
Inegavelmente, a negligncia, a agresso infantil, o abuso sexual e o abandono podem ser facilmente identicados nos consultrios mdicos, odontolgicos e nos ambulatrios presentes em todo o Pas. Para tanto, imprescindvel que os prossionais da sade se capacitem cada vez mais, buscando tambm o desenvolvimento de aes conjuntas com outros setores. O que se exige dele a simples comunicao, preferencialmente de forma clere, objetiva, com fundamentos mnimos de sua suspeita, a m de possibilitar a pronta e segura atuao do Conselho Tutelar, do Ministrio Pblico e do Poder Judicirio, respectivamente. Isoladamente, essas medidas no sero capazes de eliminar a violncia praticada contra os jovens, mas, por certo, representam o incio do caminho para que a legislao seja cumprida em favor dessa parcela signicativa da populao, preparando-a para o exerccio pleno da cidadania e para uma existncia um pouco mais digna, dando vida s palavras de Dom Luciano Mendes de Almeida, para quem a lei h de contribuir para a mudana da mentalidade da sociedade brasileira, habituada, infelizmente, a se omitir diante das injustias de que so vtimas as crianas e adolescentes. O respeito lei far que a opresso e o abandono dem lugar justia, solidariedade e ao Amor.
Referncias bibliogrcas 22
BRASIL. Cdigo de Menores (1927). Cdigo de Menores: Decreto n. 17.943-A, de 12 de outubro de 1979 e legislao posterior. Rio de Janeiro: Aurora, 1986. ______. Cdigo Penal Brasileiro. Decreto-Lei n. 2.848, de 7 de dezembro de 1940. ______. Estatuto da Criana e do Adolescente: comentrios jurdicos e sociais. 1992. p. 13. [Comentrios de Dom Luciano Mendes de Almeida]. ______. Estatuto da Criana e do Adolescente: comentrios jurdicos e sociais. 1992. p. 54. [Comentrios de Haim Grunspun]. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Cdigo de tica. Resoluo CFM n. 1.246, de 1988, de 8 de janeiro de 1988 (D. O. U., 26 jan. 1988) no uso das atribuies que lhe confere a Lei n. 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto n. 44.045, de 19 de julho de 1958, e Considerando as propostas formuladas ao longo dos anos de 1986 e 1987 pelos Conselhos Regionais de Medicina, pelos mdicos e por instituies cientcas e universitrias para a elaborao de um novo Cdigo de tica Mdica. Considerando as decises da I Conferncia Nacional de tica Mdica que elaborou, com participao de Delegados Mdicos de todo o Brasil, um novo Cdigo de tica Mdica. Considerando o decidido na sesso plenria de 8 de janeiro de 1988. COSTA, Antnio Carlos Gomes da. Infncia, lei e democracia na Amrica Latina. [S.l]: Edifurb, 2001. v. 1. CURY; GARRIDO; MARURA. Estatuto da criana e do adolescente anotado. 2. ed. revisada e atualizada. So Paulo: Editora Revista dos Tribunais, 2000. p. 27.
CAPTULO II Impacto da Violncia na Infncia e Adolescncia Brasileiras: Magnitude da Morbimortalidade

Edinilsa Ramos de Souza1 Maria Helena Prado de Mello Jorge2
Introduo
Este captulo traz um panorama da violncia que afeta crianas e adolescentes do Brasil. Para isso, adota a tica da sade pblica, tomando as causas externas de mortes como expresso mxima da violncia social, embora a violncia no fatal seja muitas vezes maior do que aquela que redunda em morte. Na Classicao Internacional de Doenas, CID-10 (OMS, 1995), essas causas englobam todos os acidentes, inclusive os de trnsito e transportes, os homicdios, os suicdios e os bitos provenientes do confronto com a polcia. O texto apresenta dados para o conjunto do Pas e para as capitais de suas 27 Unidades da Federao, no perodo de 1991 a 2000. Consideram-se crianas e adolescentes a populao de 0 a 19 anos de idade. Os dados de mortalidade foram extrados do Sistema de Informaes sobre Mortalidade (SIM) e os relativos populao, da home page do Datasus, do Ministrio da Sade, e os de morbidade, do Sistema de Informaes Hospitalares do Sistema nico de Sade. Alm do panorama epidemiolgico, faz-se uma breve introduo s diferentes formas de classicao da violncia que acomete esse grupo populacional e s diversicadas formas pelas quais a violncia se expressa. No Brasil, sobretudo nas duas ltimas dcadas, no se pode falar de crianas e adolescentes sem que o tema da violncia aore, indicando serem esses dois grupos os mais expostos e vulnerveis a sofrerem violaes de seus direitos, afetando direta e indiretamente sua sade fsica, mental e emocional. Estudos epidemiolgicos e sociolgicos tm mostrado que, freqentemente, as crianas so vtimas da violncia desde o nascimento. Mas, principalmente na fase da adolescncia que essa questo desponta como crucial. Nessa etapa da vida, os jovens aparecem tanto como agentes agressores, mas, sobretudo, como vtimas. Do ponto de vista da sade pblica, no entanto, importa abordar essa questo focalizando o olhar sobre as vtimas e objetivando, tanto quanto possvel, a prestao do atendimento adequado, alvio do sofrimento e o pensar nos modos de prevenir as ocorrncias, por meio de uma forma ampliada de fazer sade. A grande meta a promoo de uma sociedade saudvel.
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Pesquisadora titular da Fundao Oswaldo Cruz, pesquisadora de carreira do CNPq e pesquisadora do Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade Jorge Careli (Claves). 2 Professora associada da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo e pesquisadora de carreira do CNPq.
DO
DEBATE
SOBRE
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CONTRA
CRIANAS
ADOLESCENTES
Desse modo, no s lamentvel mas tambm extremamente preocupante que, no perodo de 1990 a 2000, tenham morrido no Brasil 211.918 crianas e adolescentes por acidentes e violncias (causas externas), sendo 59.203 crianas de 0 a 9 anos de idade; 33.512 pberes de 10 a 14 anos e 119.203 adolescentes de 15 a 19 anos. Esses nmeros so impressionantes, principalmente quando comparados aos 146.824 bitos por doenas infecciosas e parasitrias (DIP), ocorridos no mesmo grupo etrio, no mesmo perodo. Os elevados ndices de mortalidade por acidentes e violncias conguram um assunto de extrema gravidade. Ele requer conscientizao, sensibilizao e intensa mobilizao social para o seu enfrentamento. A rea da Sade, especicamente, tem papel indelegvel na compreenso e na ateno ao problema.
Denies e classicaes da violncia

Na tentativa de situar o problema da violncia contra crianas e adolescentes no campo da Sade, vrias conceituaes vm sendo apresentadas. O Ministrio da Sade adotou uma terminologia e denio, ocializando-a nos seus documentos: Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncia (BRASIL, 2001) e Noticao de Maus-Tratos Contra Crianas e Adolescentes (BRASIL, 2002). Elas sero brevemente apresentadas neste captulo introdutrio, uma vez que informaro o sentido dos diversos textos que esto neste livro. Considera-se como violncia social todas as formas de relaes, de aes ou omisses realizadas por indivduos, grupos, classes, naes que ocasionam danos fsicos, emocionais, morais e espirituais a si prprio ou aos outros. Ela se manifesta nas discriminaes e preconceitos em relao a determinados grupos que se distinguem por sua faixa etria, raa, etnia, seu gnero, suas necessidades especiais, sua condio de portadores de doenas e de pobreza. Assim, crianas e adolescentes negros, mais do que os brancos, esto sujeitos discriminao; crianas e jovens do sexo masculino, mais do que os do sexo feminino, esto sujeitos violncia fatal; crianas e adolescentes do sexo feminino so mais vitimadas pela violncia no letal; decientes fsicos, portadores do HIV/aids e crianas e adolescentes pobres so mais vulnerveis e expostos aos acidentes e violncias e aos danos por estes provocados. Violncia intrafamiliar e institucional so formas agressivas e cruis de se relacionar no interior das famlias, na escola e em instituies como albergues e internatos, produzindo danos fsicos, emocionais, sexuais e, por vezes, at a morte. A violncia intrafamiliar e a violncia institucional so produzidas freqentemente tendo como justicativa educar e corrigir erros de comportamentos de crianas e adolescentes. As violncias social, intrafamiliar e institucional se expressam sob diferenciadas formas e, quando relacionadas s crianas e adolescentes, costumam ser classicadas como negligncia, abuso fsico, abuso sexual e abuso psicolgico.
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CAPTULO II IMPACTO DA VIOLNCIA NA INFNCIA E ADOLESCNCIA BRASILEIRAS: MAGNITUDE DA MORBIMORTALIDADE
Negligncia o termo internacionalmente adotado para se nomearem as omisses dos pais ou de outros responsveis (inclusive institucionais) pela criana ou adolescente, quando esses adultos deixam de prover as necessidades bsicas para seu desenvolvimento fsico, emocional e social. O abandono considerado uma forma extrema de negligncia. E nessa categoria se incluem a omisso de cuidados bsicos como a privao de medicamentos, a falta de atendimento sade, o descuido com a higiene, a ausncia de proteo contra as inclemncias do meio como o frio e o calor, o no provimento de estmulos e de condies para a freqncia escola e a falta de ateno necessria para o desenvolvimento fsico, moral e espiritual desses seres em formao. Abuso fsico todo ato violento com uso da fora fsica de forma intencional, no acidental, praticada por pais, responsveis, familiares ou por outras pessoas, com o objetivo de ferir, lesar ou destruir a criana ou adolescente, deixando ou no marcas evidentes em seus corpos e, muitas vezes, provocando a morte. Essa a forma de violncia mais freqentemente identicada, inclusive pelos servios de atendimento sade. Algumas sndromes provocadas pela violncia fsica j foram identicadas pela literatura mdica, tais como a sndrome do beb sacudido. Essa decorrente das fortes sacudidas no beb, geralmente menor de 6 meses. Esses movimentos violentos so provocados pela irritao dos cuidadores com o choro ou com algum ato realizado pela criana e sobre o qual esta no tem domnio. J foi classicada, tambm, a sndrome da criana espancada. Ela denomina os sofrimentos inigidos criana ou ao adolescente como forma de castigo e de educ-los, geralmente gerando fraturas sseas, hematomas, leses cerebrais, queimaduras e outros sinais de crueldade. Abuso sexual constitui todo ato ou jogo sexual com inteno de estimular sexualmente a criana ou o adolescente, ou visando a utiliz-los para obter satisfao sexual. Essa categoria abrange as relaes htero ou homossexuais, cujos agressores esto em estgio de desenvolvimento psicossocial mais adiantado que o da criana ou do adolescente. Abuso psicolgico consiste em toda forma de rejeio, depreciao, discriminao, desrespeito, cobranas exageradas, punies humilhantes e utilizao da criana ou do adolescente para atender s necessidades psquicas do adulto. Alm das formas de violncia citadas, h ainda a sndrome de Munchausen por procurao, denida como a situao na qual a criana conduzida para cuidados mdicos com sintomas inventados ou provocados por seus pais ou responsveis. Esse tipo de violncia acaba vitimando esses seres em formao, impingindo-lhes sofrimentos fsicos e psicolgicos como a realizao de exames, consultas e internaes desnecessrias, uso de medicamentos, ingesto forada de substncias, dentre outros. As conseqncias das relaes e dos atos violentos ou das omisses, mesmo quando no so fatais, geram danos sade, pois causam traumas, seqelas e incapacidades temporrias ou permanentes; provocam sofrimentos fsicos e emocionais freqentemente associados e levam necessidade de atendimento mdico, aumentando gastos com a sade.
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ADOLESCENTES
importante ressaltar que quando se fala em violncia para o setor Sade, ela deve ser entendida como a violncia que lesa, fsica ou emocionalmente, e a que mata. Os acidentes esto a includos no s por consenso internacional (OMS, 1995) mas tambm em razo das diculdades de se estabelecer limites, s vezes tnues, entre as aes intencionais e os acidentes propriamente ditos (MELLO JORGE et al., 2002).
Caractersticas dos acidentes e violncias

As principais causas de morte de crianas e adolescentes brasileiros de 5 a 19 anos de idade so os acidentes e violncia, chamados na Classicao Internacional das Doenas (CID-10), como j foi dito, causas externas. Nas principais cidades do Pas, de cada dez crianas ou adolescentes que morrem, cerca de sete perdem a vida por alguma causa violenta ou por acidente. Entre crianas brasileiras com menos de 1 ano, a violncia fatal no apresenta grandes diferenciaes por sexo, embora morram mais meninas que meninos nesse perodo de vida. Entretanto, j nos primeiros anos, so as crianas e jovens do sexo masculino as maiores vtimas da violncia. No Brasil, em 2000, foram 84,1% de bitos masculinos versus 15,9% de mortes femininas na faixa de 0 a 19 anos de idade. A sobremortalidade masculina por causas externas nessa populao foi de 3,6:1. Em algumas das capitais, como Rio Branco, Palmas e Macap, essa relao foi de cerca de 4:1 mortes de homens para cada bito feminino, respectivamente. Tais caractersticas merecem destaque, pois reetem as diferenas culturais na formao dos meninos e das meninas, desde muito cedo, e evidenciam um dos lados mais cruis do machismo que, evidentemente, se reproduz com a participao dos adultos homens e mulheres. Os meninos no s se envolvem mais com eventos violentos, enquanto agressores, mas tambm esto mais expostos a serem vtimas deles. Da mesma forma, deve ser enfatizada como socioculturalmente determinada a mortalidade da grande maioria das vtimas. Seu perl formado pelas seguintes caractersticas: pouca escolaridade, morar na periferia dos grandes centros urbanos, ser pobre, ser negro ou descendente desta etnia. Esse perl que ca evidente nos estudos empricos sobre o tema demonstra que, embora afete e vitimize todas as camadas da populao brasileira, a violncia no democraticamente distribuda. Incide muito mais intensamente nas camadas economicamente pobres da sociedade.
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Principais causas de vitimizao

No ano 2000, acidentes de trnsito e transportes (38,8%) e homicdios (24,6%) representaram mais da metade (63,5%) das mortes por causas externas de crianas e jovens no Pas. Entretanto, algumas especicidades podem ser observadas nas diferentes faixas etrias. Entre as crianas mais novas, de 0 a 4 anos de idade, so os acidentes domsticos os principais responsveis pelos bitos (22,3%). Vrios desses acidentes indicam negligncia e falhas nos cuidados e na superviso de crianas. Nas que esto em idade escolar, entre os 5 e 9 anos, os acidentes de trnsito aparecem como importante fator de
CAPTULO II IMPACTO DA VIOLNCIA NA INFNCIA E ADOLESCNCIA BRASILEIRAS: MAGNITUDE DA MORBIMORTALIDADE
risco de morte (45,4%) e de leses e traumas. O descaso e descuido com a vida, o desrespeito lei e s normas sociais so exemplos de atitudes e comportamentos dos quais as relaes no trnsito so um exemplo cabal. Na adolescncia, o peso da violncia social se faz sentir com toda a sua fora. No grupo de 10 a 19 anos, os homicdios so, de longe, a mais importante causa de mortalidade, correspondendo a 49,5% entre todas as causas. Na maioria dos casos, essas violncias ressaltam o elevado estresse nas relaes interpessoais, o desrespeito cidadania das crianas e dos adolescentes, seja no interior dos lares seja nos espaos pblicos. Do ponto de vista da morbidade, medida pelas internaes hospitalares, verica-se elevada ocorrncia de traumatismos de crnio em crianas. No Brasil, em 1998, foram internadas por essa causa 16.376 crianas menores de 10 anos, com predomnio tambm do sexo masculino. Quanto idade, 56,8% eram menores de 5 anos, sendo representativo o nmero de internaes em menores de 1 ano. As quedas se constituem no principal tipo de evento causador de leses (61,2%), seguidos dos acidentes de transporte (21,1%) (KOIZUMI et al., 2001). necessrio insistir tambm na melhoria da qualidade da informao para que esses dados possam reetir com mais clareza o tipo dessas quedas e desses acidentes, objetivando programas de preveno.
Fatores potencializadores
O uso de lcool e o de outras drogas tm sido um fator relevante nas ocorrncias de violncia contra crianas e adolescentes. Essa prtica social quase sempre se associa violncia intrafamiliar, assim como violncia ligada s infraes de trnsito e s relaes interpessoais. O uso de armas de fogo, seja de forma legal pela populao civil, seja de forma ilegal por delinqentes, outro fator extremamente importante e gerador de mortes de jovens. No Brasil, em 2000, elas foram responsveis por 2,1% das mortes acidentais (excludos os acidentes de trnsito e transportes) e por 72,1% dos homicdios de crianas e jovens de 0 a 19 anos. O consumo de drogas lcitas (lcool) e ilcitas (maconha, cocana e outras) e o uso de armas de fogo tm uma relao de mo dupla com a violncia que ocorre com crianas e jovens. Ao mesmo tempo em que so usadas pelos jovens para perpetrar atos infracionais, so tambm os principais fatores presentes nas dinmicas causadoras de suas mortes. Importante parcela das mortes de jovens das grandes cidades no Brasil, hoje, deve-se aos conitos oriundos da briga de quadrilhas pelo mercado varejista de drogas, dos acertos de contas entre usurios e fornecedores e dos confrontos entre policiais e tracantes. Em todas essas situaes, as armas de fogo encontram-se associadas. No entanto, tudo isso sintoma de uma sociedade que oferece poucas perspectivas saudveis aos jovens pobres (a maioria dos que morrem) que, por sua vez, se armam socialmente pelo machismo que a violncia promove pelas armas.
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CRIANAS
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BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Noticao de maus-tratos contra crianas e adolescentes: um passo a mais na cidadania em sade. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. ______. Ministrio da Sade. Poltica nacional de reduo da morbimortalidade por acidentes e violncias: Portaria MS/GM n. 737, de 16 de maio de 2001, publicada no DOU n. 96, Seo 1E de 18 maio 2001. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. (Srie E. Legislao de Sade; n. 8). KOIZUMI, M. S. et al. Crianas internadas por traumatismo crnio-enceflico no Brasil, 1998. Informe Epidemiolgico do SUS, v. 10, n. 2, p. 93-101, 2001. MELLO JORGE, Maria Helena Prado de. et al. Crianas, adolescentes e jovens no Brasil do m do sculo XX. In: WESTPHAL, M. F. (Org.). Violncia e criana. So Paulo: Edusp, 2002. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Classicao estatstica internacional de doenas e problemas relacionados sade. So Paulo: Centro Brasileiro de Classicao de Doenas (Edusp), 1995.
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CAPTULO III Violncia contra Crianas e Adolescentes: Questo Histrica, Social e de Sade
Raquel Niskier Sanchez1 Maria Ceclia de Souza Minayo2
Introduo
Em seu sentido mais abrangente, denido na 8. Conferncia Nacional de Sade, em 1986, e consagrado na Constituio cidad de 1988, a sade a resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse de terra e acesso a servios de sade. Ela , pois, sinnimo de qualidade de vida, entende o ser humano de forma integral, assegurando-lhe os direitos fundamentais desde o nascimento at o nal da existncia. Coerente com o exposto acima, pode-se armar que a violncia e suas conseqncias negativas sobre a sade so, antes de tudo, uma violao dos direitos humanos, no escolhe classe social, raa, credo, etnia, sexo e idade (SANCHEZ, 2003). Ela, freqentemente, integra o mbito familiar, as relaes interpessoais nas ruas e nas instituies e est presente nas zonas rural e urbana. Embora ocorra em todas as faixas etrias, so as crianas e os adolescentes, por estarem em processo de crescimento e desenvolvimento, os que se apresentam em situao de maior vulnerabilidade e sofrem maiores repercusses sobre sua sade. A violncia contra crianas e adolescentes acompanha a trajetria da humanidade desde os tempos antigos at o presente. , portanto, uma forma secular de relacionamento das sociedades, variando em expresses e explicaes. Sua superao se faz pela construo histrica que desnaturaliza a cultura adultocntrica, dominadora e patriarcal da sociedade brasileira. Esse tipo de violncia pode ser denido como: atos ou omisses dos pais, parentes, responsveis, instituies e, em ltima instncia, da sociedade em geral, que redundem em dano fsico, emocional, sexual e moral s vtimas, seres em formao (BRASIL, 2001; ASSIS; GUERRA, 1996; DESLANDES, 1994; ASSIS, 1994). A capacidade de gerar uma conceituao como essa algo prprio da sociedade moderna em que a infncia e a juventude se tornaram sujeitos de direito em vrios pases do mundo, acompanhando um movimento de reconhecimento de cidadania desse grupo social, consagrado em convenes internacionais. O Brasil parte dessa dinmica social inclusiva. A conscincia moral da humanidade que fez chegar a denies que condenam
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Mdica pediatra com especializao em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica (Ensp) da Fiocruz, com rea de atuao em Adolescncia, coordenadora-executiva do Ncleo de Apoio aos Prossionais, que atendem maus-tratos contra crianas e adolescecentes, Instituto Fernandes Figueira (IFF) da Fiocruz, conselheira titular do Conselho Nacional dos Direitos da Criana e do Adolescente (Conanda). 2 Sociloga, mestra em antropologia e doutora em Sade Pblica, professsora titular da Fundao Oswaldo Cruz, pesquisadora de carreira do CNPq; coordenadora cientca do Centro Latino-Americano de Estudos sobre Violncia e Sade (Claves) da Fiocruz.
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a violncia contra crianas e adolescentes a mesma que vem construindo e construda por movimentos sociais pela cidadania, envolvendo reivindicaes ativas de mltiplos sujeitos coletivos e grupos sociais especcos, desde o nal do sculo XVIII. Porm, o no-reconhecimento de crianas e adolescentes como sujeitos de direito tambm faz parte dos registros histricos. Est assinalado na Bblia, na historiograa antiga, na Idade Mdia e ocorre at nos dias atuais. O mito que cerca o tratamento dos meninos e meninas como domnio dos pais e dos adultos se funda no patriarcalismo, no ptrio poder e na tese de que a educao com sangue entra (ASSIS, 1994; MINAYO, 2001; MINAYO; ASSIS; SANTORO JUNIOR, 2003). O setor Sade, objeto desta reexo, a partir da segunda metade do sculo XX, em todo o mundo ocidental, tem sido um dos mais ativos defensores da proteo integral das crianas e dos adolescentes. Os protagonistas principais tm sido os pediatras e os sanitaristas desde Kempe et al. (1962), Fontana (1971), Kempe & Kempe (1978), dentre outros. Globalmente e tambm no Brasil, as teses dos defensores dos direitos infantis e juvenis, a partir da rea da Sade, se fundamentam nas condies de crescimento e desenvolvimento desses seres em formao. No entanto, na prtica da assistncia, a ateno dos prossionais focaliza os agravos, com predomnio do atendimento dos efeitos da violncia na reparao dos traumas e leses fsicas no servio de emergncia; nos cuidados com a recuperao e reabilitao das seqelas no mbito hospitalar e no diagnstico dos maus-tratos nos aspectos mdico-legais. claro que esses cuidados so fundamentais, mas o Estatuto da Criana e do Adolescente pede mais das equipes de sade. Pede que se integrem, tambm, em prticas de proteo integral e de preveno dos maus-tratos. bem verdade que vrias instituies de sade pelo Pas esto atuando dentro de uma viso abrangente, unindo cuidados especcos no atendimento das leses e traumas com prticas de promoo e de preveno. No entanto, o mbito de sua ao ainda muito restrito e pouco visvel, em face da dimenso continental do Brasil, da distribuio desigual de conhecimentos, de equipamentos e de recursos, e por conta de muitos mitos culturais que cercam o assunto. Na cabea de muitos brasileiros, talvez at da maioria, os pais continuam tendo poder de vida e morte sobre os lhos; crem que a melhor educao s se consegue com punio e humilhao; e persiste a idia de que necessria a violncia fsica para conter a desobedincia e a rebeldia dos jovens e das crianas. No Brasil, a preocupao com os maus-tratos na infncia sob a tica da epidemiologia, a preveno dos fatores de risco e o atendimento especializado so muito recentes, remontando dcada de 80, coincidindo com a colocao do tema da violncia na pauta da sade pblica. Os movimentos de preveno e de ateno especializada surgem em conseqncia do reconhecimento da morbimortalidade por causas externas (violncias e acidentes) como um problema muito srio para a atuao do setor Sade nos mbitos primrio, secundrio e tercirio.
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CAPTULO III VIOLNCIA CONTRA CRIANAS E ADOLESCENTES: QUESTO HISTRICA, SOCIAL E DE SADE
Formas e expresses da violncia

No caso brasileiro, a violncia que atinge crianas e adolescentes tem muitas faces e aqui se abordam suas principais manifestaes: estrutural, intrafamiliar, institucional e delinqencial.
Violncia Estrutural
A violncia estrutural aquela que incide sobre a condio de vida das crianas e adolescentes, a partir de decises histrico-econmicas e sociais, tornando vulnerveis suas condies de crescimento e desenvolvimento. Por ter um carter de perenidade e se apresentar sem a interveno imediata dos indivduos, essa forma de violncia aparece naturalizada, como se no houvesse nela a interveno dos que detm o poder e a riqueza. A interveno especca do setor nesse sentido deve ser feita para reduzir e eliminar as desigualdades em sade, ampliar o acesso e a qualidade da ateno. Porm, no mbito da cidadania, os prossionais deveriam se engajar nos processos polticos de transformao social. A maior expresso desse tipo de violncia o fato de, dentre 60 mil crianas e adolescentes brasileiros de 0 a 17 anos (Censo de 2000), 20 milhes (34,8%) se encontrarem em situao de pobreza, vivendo em famlias com renda mensal de at meio salrio mnimo per capita. Em regies mais pobres como o Nordeste, esse percentual chega a 58,8%, evidenciando a gravidade e a persistncia das precrias condies de vida em geral e, sobretudo, da infncia e juventude. A violncia estrutural tem vrias formas-limite de manifestao. Trs maiores expresses de vulnerabilidade so: a existncia de meninos e meninas vivendo ou trabalhando nas ruas; os meninos e meninas trabalhando para sobreviver e a vida de meninos e meninas dentro das instituies de privao de liberdade. Os vrios estudos sobre o fenmeno meninos e meninas de rua revelam que as principais causas dessa situao so a falta de condies das famlias em mant-los e os conitos e violncias no seio de suas famlias. No entanto, nas ruas eles convivem com ameaas a sua vida, potencial induo ao crime, maus-tratos praticados por policiais ou por outros, sendo explorados por comerciantes, seguranas, alm de serem estigmatizados como futuros bandidos. Quanto ao trabalho infantil, desde 1998, a lei brasileira permite que crianas, a partir de 14 anos, trabalhem apenas como aprendizes e, acima dos 16 anos, tenham vnculos formais. Mas, a Constituio determina que menores de 18 anos no podem trabalhar em horrios noturnos (das 22 horas at s 5 horas da manh) nem em atividades consideradas perigosas e insalubres. No entanto, o fenmeno social denominado trabalho infantil hoje uma das formas de expresso da violncia estrutural no Pas. Segundo dados do Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica (IBGE), na Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD) de 2001, ainda hoje no Brasil h 5.482.515 crianas entre 5 e 17 anos trabalhando. Dessas, 2.231.974 (40%) tm menos de 14 anos. A maioria (3.570.216) so meninos. Dos trabalhadores infantis at 13 anos de idade, grande
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parte est empregada na rea rural e em atividades agrcolas. De 14 anos para cima, aumentam as atividades no setor de servios e indstrias. No campo, 77% do trabalho infantil no remunerado. Nas reas urbanas, 16% das crianas e adolescentes realizam atividades domsticas no remuneradas (SCHWARZTMAN, 2001). As principais ocupaes das crianas e adolescentes que trabalham no campo so atividades agrcolas. Nas reas urbanas, tm empregos como balconistas, ajudantes de pedreiro e em restaurantes, comrcio ambulante, ocinas de carro e servios domsticos, como babs, diaristas, atendentes e cozinheiras. As atividades informais urbanas ocorrem em maiores propores no Sudeste e Centro-Oeste onde as crianas atuam em venda de frutas, balas e ores nos sinais de trnsito, guardas de carro, engraxando sapatos, lavando pratos em restaurantes, dentre outras (SCHWARTZMAN, 2001). Em todos os estados brasileiros, o IBGE, na PNAD de 2001, ainda encontrou trabalho infantil. O que tem a menor proporo o Distrito Federal com 4% e o Maranho ocupa o primeiro lugar com 22% de suas crianas trabalhando. No mera coincidncia o fato de que nesse estado estejam concentrados os mais elevados ndices de desnutrio infantil, de exportao de mo-de-obra escrava e de desigualdades sociais no Pas. Cerca de 88% das crianas at 10 anos de idade, que trabalhavam em 1998, segundo Schwartzman (2001), no recebiam qualquer rendimento. Aos 17 anos, a proporo dos que no recebiam remunerao descia para 40%. Ainda que esse quadro tenha melhorado em 2001, as tendncias no so de fcil reverso. O trabalho infantil tem um efeito muito perverso no desenvolvimento e crescimento das crianas e adolescentes. Aos 17 anos, a defasagem idade-srie dos que trabalham de 3,7 anos e a dos que no trabalham, 2,7 anos. Mais grave que a defasagem citada o fato de que, aos 17 anos, cerca de 40% dos que trabalham estejam fora da escola, em comparao com os 32% dos que no trabalham. Em ambos os casos, esse mau desempenho escolar geral, que se agrava no caso de crianas e jovens trabalhadores, preocupante para a sociedade brasileira, pois denota problemas srios de qualidade do sistema educacional. Alm do signicado negativo do trabalho infantil enquanto tal, tanto para o Pas como para as pessoas, esse quadro tem mais alguns ingredientes de crueldade. Nas reas urbanas, o trabalho de crianas nas gangues de trco de drogas foi atividade includa pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT) entre as formas de trabalho infantil intolerveis, junto com a explorao sexual e sua escravizao. No campo, algumas fazem parte das situaes de escravido, junto com seus pais, como j foi descrito. No que concerne a problemas de insalubridade e periculosidade, ambas previstas como impeditivas pela Constituio, embora as grandes empresas garantam a legislao sobre o assunto, as terceirizaes de atividades para o mbito familiar, por exemplo, como acontece na colagem de solas de sapatos no setor de produo de calados, perpetua a ilegalidade. Alm disso, nos canaviais, na cultura do sisal ou nas plantaes de fumo, crianas e adolescentes esto expostos ao manejo de ferramentas cortantes e produtos txicos, ao carregamento de fardos pesados, ao uso contnuo de agrotxicos, alm de, freqentemente, terem longas jornadas de trabalho.
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Os dados acima, quando comparados com os dos ltimos dez anos, indicam signicativa diminuio (35,0%) na expanso do emprego da mo-de-obra infantil, evidenciando-se um esforo nacional para superar o problema. De 1992 a 2001, quase 3 milhes de crianas deixaram de trabalhar: em 1992, eram 9,7 milhes. Essa queda fruto de fortes investimentos governamentais, de ONGs e de organizaes internacionais e da imprensa, para que sejam cumpridas convenes de direitos humanos e o ECA, e para que sejam criados mecanismos de modicao da situao. No entanto, especialistas concordam que, da mesma forma que no trabalho escravo, no bastam leis, diretrizes e coibies. A origem secular do trabalho infantil no mundo e particularmente no Brasil so, em primeiro lugar, a pobreza, a misria e a m distribuio de renda, situaes histricas de violncia estrutural que tornam as crianas parte das condies de reproduo de suas famlias. Em segundo lugar, Schwartzman (2001) lembra o peso da cultura rural, sobretudo no Sul do Pas onde, apesar das condies sociais no campo serem bem melhores que as do Nordeste, a regio em que quase metade das crianas e adolescentes, cujos pais trabalham em atividades agrcolas, tambm trabalha, em propores mais elevadas que as de todas as outras regies. A institucionalizao utilizada como meio de se contrapor ao abandono ou por motivos ditos ressocializadores. A histria brasileira mostra a total inecincia e ineccia e a incompetncia das instituies de internamento para promover a efetividade do crescimento infantil e juvenil. Elas prprias so produtoras de violncia fsica, emocional e de negligncia, o que acontece por mltiplas razes: forma burocrtica de organizao e de atendimento cujo carter impessoal e despersonalizante, criando impossibilidade de vnculos e laos signicativos; fechamento para o mundo exterior e monotonia do cotidiano baseado na disciplina e no nas formas de desenvolvimento dos sujeitos, gerando pobreza das relaes pessoais. No h prioridade dos governos na formao dos jovens que vivem reclusos por algum tempo nas instituies e, mesmo depois do ECA, muitas delas continuam a funcionar como verdadeiras prises. Ora, as trs situaes-limite que persistem no Pas como verdadeiras pontas do iceberg da violncia estrutural so a anttese da proteo integral preconizada pelo ECA.
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Violncia intrafamiliar
A violncia intrafamiliar aquela que ocorre no lar. As pesquisas sobre o tema tm mostrado que, geralmente, a violncia uma forma de comunicao e de relao interpessoal. Quando numa casa se observam maus-tratos e abusos contra algum de seus moradores, quase certo de que todos acabam sofrendo agresses, embora com diferenciaes hierrquicas. Estudos tm mostrado que as crianas so as maiores vtimas, pois a raiva, os ressentimentos, as impacincias e as emoes negativas dos outros membros as atingem como se elas fossem uma vlvula de escape. Por isso, alguns autores falam que a violncia intrafamiliar contra crianas e adolescentes costuma ser funcional, provocando uma espcie de homeostase. Sua fragilidade fsica e de personalidade as tornam alvos fceis do poder dos adultos.
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Levantamentos do IBGE revelam que cerca de 20% das crianas e dos adolescentes sofrem violncia fsica e 80% dos agressores so seus prprios pais. Vrios estudos rearmam esses dados. Concluses de uma pesquisa de Assis (1994), num universo de 1.328 adolescentes de escolas pblicas e particulares, encontraram a seguinte realidade: 75% dos entrevistados referiram os irmos como autores de atos violentos; 40%, o pai e 45%, a me, conrmando a tese da comunicao violenta em determinadas famlias, afetando a todos os membros. A ocorrncia de agresso severa foi referida por 40% dos adolescentes (ASSIS, 1994). Do ponto de vista clnico, os agravos provocados por maus-tratos fsicos so freqentes na pele, nas mucosas, no esqueleto, no sistema nervoso central, no trax e no abdome. As leses cutneo-mucosas podem ser devidas a golpes, queimaduras, arrancamento de dentes e de cabelos, mordidas e por armas brancas ou de fogo. Elas vo desde hiperemia, escoriaes, equimoses e hematomas at queimaduras de terceiro grau. No esqueleto, as agresses fsicas costumam provocar mutilaes e fraturas dos ossos e dos membros em diferentes estgios de gravidade. No sistema nervoso central, a violncia fsica responsvel por traumatismos cranioenceflico que podem ocasionar fraturas dos ossos do crnio ou hemorragias intracerebrais por causa de sacudidelas e impactos. Muitas crianas sofrem tambm leses oculares e auditivas, levando invalidez temporria ou permanente e at morte.
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Vrios autores vm associando (obviamente de forma no-linear) punio fsica com delinqncia, por causa de sentimentos ambguos, confusos ou vingativos que ela gera, como angstia, raiva, ansiedade, medo, terror, dio e hostilidade. A violncia sexual uma das formas de abuso freqentes no ambiente familiar. Os estudos mostram que as principais vtimas so meninas e os agressores so o pai, o padrasto ou ainda pessoas conhecidas e do relacionamento familiar com a vtima. Essa forma de abuso costuma ter como conseqncia a gravidez precoce de adolescentes e abortos clandestinos; o abandono do lar pelas meninas e meninos, e a intensicao de crianas vivendo nas ruas. Tambm tem impacto sobre a sade das vtimas, tanto do ponto de vista fsico como mental, exteriorizando-se a curto, a mdio e a longo prazo (SADIGURSKY; MAGALHES, 2002). Do ponto de vista fsico, os agravos devem ser observados em todas as reas envolvidas nas prticas sexuais, como boca, mamas, genitais, regio perineal, ndegas e nus. As leses podem se apresentar como hiperemia, edema, hematomas, escoriaes, ssuras, rupturas, sangramentos, gravidez precoce e doenas sexualmente transmissveis. Do ponto de vista emocional, h uma variedade de sintomas associados, dependendo da idade, das condies psicolgicas das vtimas, da sua histria anterior, do grau de parentesco com o abusador e da freqncia e repetio do ato. Observa-se, em geral, que as vtimas tm mais diculdade de aprendizagem, distrbios de comportamento como disperso, fobias e terror noturno, comportamentos autodestrutivos, isolamento social, precoces atitudes erotizadas com interesse por brincadeiras sexuais, diculdade para fazer amizades, baixa auto-estima e depresso.
difcil quanticar esse fenmeno, porque a noticao muito discrepante e s ocorre com a interveno concreta de terceiros que podem ajudar a vtima a buscar atendimento ou a denunciar. A violncia psicolgica ocorre quando os adultos sistematicamente depreciam as crianas, bloqueiam seus esforos de auto-estima e as ameaam de abandono e crueldade. Essa forma de relacionamento, tambm difcil de ser quanticada, provoca grandes prejuzos formao da identidade e da subjetividade, gerando pessoas medrosas ou agressivas e que, dicilmente, aportaro sociedade todo o potencial que poderiam desenvolver. Essa forma de abuso passa pela forma cultural com que pais e adultos concebem as crianas e os adolescentes, considerando-os sua posse exclusiva e acreditando que humilh-los a melhor forma de educar. O abuso psicolgico freqentemente est associado a distrbios do crescimento e do desenvolvimento psicomotor, intelectual e social. Um ambiente de dominao e humilhante pode potencializar sintomas de agressividade, passividade, hiperatividade, depresso e de baixa auto-estima. Ou ainda, aumentar nos jovens, as diculdades de lidar com a sexualidade. As negligncias representam omisso em relao proteo integral. Expressam-se na falta de provimento de alimentos, roupas, cuidados escolares e mdicos e de outros que so necessrios ao desenvolvimento e crescimento infantil e juvenil. Em pesquisa especca, Deslandes (1994) encontrou um percentual de 23,4% desse tipo de agravo registrado num servio voltado para prevenir violncias. A negligncia costuma se apresentar em situaes limtrofes entre pobreza e maus-tratos. Ou seja, uma vez que a negligncia se dene pela omisso de cuidados e de atendimento s necessidades das crianas, a reconhecida ausncia de condies econmicas de famlias em situao de pobreza e misria diculta um julgamento mais preciso entre a prtica abusiva e a impossibilidade de prover os requisitos para seu crescimento e desenvolvimento. No entanto, nas classes mdia e alta, a ausncia real e moral dos pais em relao ao dilogo, ao afeto e ateno aos lhos muito freqente, tendo fortes repercusses no comportamento infantil e juvenil. Do ponto de vista fsico e afetivo, freqentemente se encontram nas crianas negligenciadas leses de pele por repetio da m higiene corporal; desnutrio; calendrio vacinal desatualizado; tratamentos mdicos inadequados, por vezes levando reincidncia de internaes; acidentes domsticos freqentes; inadequao do nvel de escolaridade idade cronolgica; absentesmo da escola e omisso de ateno e de limites frente s vrias situaes do cotidiano.
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Violncia delinqencial
Sobretudo depois da promulgao do ECA, a opinio pblica e a imprensa nacional se esmeram em colocar um foco de luz especial sobre a delinqncia juvenil. Em 1997, havia em todo o Pas 20.352 adolescentes e jovens de 12 a 20 anos cumprindo medidas socioeducativas (internamento, semi-internamento, escolas especiais, servios comunidade). Num total de 4.245 internados, havia 12 rapazes para uma moa (IBGE, 1997). Numa sociedade com tantas desigualdades como a brasileira, esse fato precisa ser analisado de forma asso-
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ciada violncia estrutural e questo de classe, pois a quase totalidade dos que esto em regime de medida socioeducativa so meninos e meninas pobres. Nesses casos, junta-se a situao de precariedade social com os preconceitos e as diculdades, por parte dos jovens, de pensar um projeto de vida, fora das condies estruturais desfavorveis. Sobretudo nas grandes cidades, muitos cam entre a escolha de insero no mercado varejista de drogas, no subemprego ou nos empregos desqualicados, pois tambm aos mais pobres que faltam estudos formais e qualicao prossional. Um ponto importante a ser observado que a magnitude da delinqncia infanto-juvenil muito menor do que a reao da sociedade contra ela e tambm um fenmeno universal e histrico. Estudos de Assis & Constantino (2000) revelam que, no ano de 1994, havia 134 infratores jovens de 12 a 17 anos para cada 100.000 habitantes no Rio de Janeiro, enquanto na cidade de Nova Iorque a relao era de 1.045 para cada 100.000. Outros estudos tm mostrado que, em todas as sociedades e em todos os tempos, os adolescentes e jovens so os grupos sociais mais rebeldes e que mais infringem as leis sociais. A questo da violncia infanto-juvenil que se expressa na delinqncia, anteriormente relegada ao escopo da segurana pblica, hoje, invade o lar das famlias brasileiras por meio da mdia e do aprisionamento domiciliar que a populao vem vivenciando em resposta insegurana do espao comunitrio. Alcanou os prossionais de sade diretamente, ao fragilizar ainda mais os servios pblicos de atendimento e ao complexicar o atendimento cirrgico. Aos pediatras, a situao de exacerbao dos conitos sociais e em particular, da delinqncia juvenil, trouxe baila a noo de que seus pacientes no so apenas vtimas frgeis, mas, s vezes, cometem violncias e brincam com armas poderosas de destruio. Novas fontes de informao e de reexo se tornaram necessrias para que possam dar um atendimento adequado situao da sociedade atual, em que a maioria dos agravos sade se deve ao estilo de vida e muito menos a processos biolgicos.
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O atendimento pelos servios de sade

Embora o tema da violncia contra crianas e adolescentes esteja assumindo maior visibilidade nos estudos, pesquisas, publicaes, campanhas (como a da Sociedade Brasileira de Pediatria), nas iniciativas dos ministrios da Sade (2001; 2002); da Justia (1993; 2002; 2003), da Assistncia Social e outros, ainda se observa o despreparo dos prossionais das diferentes reas que lidam com a problemtica. Pesquisa realizada com pediatras das vrias regies brasileiras sobre a introduo do tema na sua pauta dos atendimentos revelou, dentre outros achados, que mais de 30% dos prossionais, que responderam ao questionrio proposto, apenas encaminhavam as vtimas de violncia para outras instncias, limitando-se ao atendimento dos aspectos fsicos apresentados (GOMES; NISKIER, 2001). Sendo indiscutvel o impacto dos maus-tratos e abusos sobre a sade de crianas e adolescentes, sem quaisquer tipos de discriminao, fundamental que os prossionais da rea estejam capacitados para o enfrentamento dos agravos que, cada vez mais, aparecem nas
unidades de sade, desde a ateno bsica at os servios de emergncia. Para tanto, evidente que a ateno precisa ser intersetorial e multiprossional, com o enfoque interdisciplinar, visando-se a aes efetivas que levem a romper o ciclo da violncia: ele tem razes profundas na cultura patriarcal. Repetindo Paulo Freire na expresso do desejo de que o ECA seja mais do que uma lei que no pega, como se diz popularmente, fundamental que se diminua a distncia entre o que se diz e o que se faz, de tal maneira que, num dado momento, a fala seja a prtica.
ASSIS, S. G. Crianas e adolescentes violentados: presente e perspectivas para o futuro. Cadernos de Sade Pblica, v. 10, p. 126-134, Supl. 1. ______; CONSTANTINO, P. Filhas do mundo: infrao juvenil feminina no Rio de Janeiro. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2000. BRASIL. Ministrio da Justia. Estatuto da Criana e do Adolescente. Braslia: Ministrio da Justia, 1993. ______. Ministrio da Justia. Secretaria de Estado de Direitos Humanos. Pacto pela paz: uma construo possvel. Braslia: Conanda, 2003. ______. Ministrio da Justia. Secretaria de Estado de Direitos Humanos. Plano Nacional de Enfrentamento da Violncia Sexual Infanto-Juvenil. Braslia: Ministrio da Justia, 2002. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Noticao de maus-tratos contra crianas e adolescentes, pelos prossionais de sade: um passo a mais na cidadania em sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. DESLANDES, S. F. Ateno a crianas e adolescentes vtimas de violncia domstica: anlise de um servio. Cadernos de Sade Pblica, v. 10, p. 177-187, Supl. 1. FONTANA, V. J. The maltreated child: the maltreatment syndrome in children. 2. ed. Springeld: Charles C. Thomas, 1971. GOMEZ, R; NISKIER, R. O pediatra e a preveno da violncia. Revista de Pediatria da Soperj, v. 2, n. 2, p. 3-9, 2001. GUERRA, V. N. A. Violncia fsica domstica contra crianas e adolescentes e a imprensa: do silncio comunicao. Tese (Doutorado em Servio Social) Pontifcia Universidade Catlica, So Paulo, 1996. INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Indicadores sociais. Rio de Janeiro: IBGE, 1997. v. 6. ______. Pesquisa nacional por amostra de domiclios: sntese de indicadores: 1999. Rio de Janeiro: IBGE, 2000. ______. Sntese dos indicadores sociais, 2000. Rio de Janeiro: IBGE, 2001.
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DO
DEBATE
SOBRE
VIOLNCIA
CONTRA
CRIANAS
ADOLESCENTES
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP); Centro Latino-Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli (Claves); Escola Nacional de Sade Pblica (Ensp). Fundao Oswaldo Cruz; Secretaria de Estados dos Direitos Humanos. Ministrio da Justia. Guia de atuao frente a maus-tratos na infncia e adolescncia. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. 44 p.
PARTE 2
Aspectos Conceituais da Violncia na Infncia e Adolescncia
Simone Gonalves de Assis1
Esta parte do livro destaca o embasamento conceitual sobre diferentes tipos de violncia na infncia e adolescncia, dando ao prossional de sade subsdios para melhorar sua
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Pesquisadora titular da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) e do Centro Latino-Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli (Claves) da Fiocruz.
PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS
DA
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compreenso e sua atuao frente ao problema. Os captulos que a compem foram escritos por prossionais que estudam o problema ou que lidam cotidianamente com crianas e adolescentes vitimados, apontando reas problemticas com as quais, em geral, os prossionais de sade tm diculdades em lidar, sobre as quais, apresentam problemas de entendimento. Vrios outros temas poderiam ser abordados e certamente sero em trabalhos futuros, face crescente complexidade e ao dinamismo, tanto das formas pelas quais a violncia se expressa como da conscincia social sobre a questo. O tema do abuso fsico contra crianas e adolescentes inicialmente destacado pela aceitao e naturalizao que ainda possui na sociedade como um todo, apesar do repdio intelectual e moral desse tipo de punio como mtodo educativo. Muitos prossionais de sade se sentem absolutamente constrangidos quando so indagados a se posicionarem frente a uma me que bate em seus lhos. Experincias da prpria infncia e o aprendizado individual, em conjunto com as normas culturais que cada um apreende, contribuem para que divergncias sejam correntemente encontradas na forma de lidar com a questo no dia-a-dia dos servios de sade. Pensar a punio fsica como norma educativa durante o crescimento e desenvolvimento infantil , na mentalidade geral, algo totalmente dissociado do uso da agresso fsica na vida em sociedade. Pouco se sabe e poucos argumentam sobre como se constri a conscincia de um indivduo que considera que a resoluo de conitos depende menos do dilogo e mais da fora fsica. A importncia do tema a ser debatido pela sociedade e pelos prossionais de sade vai muito alm do texto apresentado por Assis e Deslandes e do estado do conhecimento que se tem hoje. uma questo que se fundamenta na urgncia de transformao da sociedade brasileira em momento de violncia social exacerbada, em que o uso da fora fsica como forma de dominao utilizada indiscriminadamente. O tema do abuso sexual discutido a seguir em dois captulos. Esse assunto foi um dos mais investigados no Pas na rea da Sade Pblica na dcada de 90, sob diversos enfoques. A diversidade das abordagens inclui aspectos tericos e socioculturais; estudos epidemiolgicos; pesquisas empricas em institutos mdico-legais, hospitais e servios de sade; alm de investigaes sobre representaes sociais. Anlises sobre conseqncias do abuso sexual, a exemplo da associao entre transtornos alimentares e abuso sexual na infncia tambm comeam a estar presentes nas pesquisas e nos debates que buscam a democratizao do Pas e uma vida mais saudvel para os cidados (ASSIS; CONSTANTINO, 2003). O captulo escrito por Felizardo, Zrcher e Melo traz importantes consideraes tericas sobre a questo, destacando as diculdades que os prossionais de sade tm ao atenderem pacientes com histrias de abuso sexual. Discute ainda a necessidade de um bom registro e da noticao por parte daqueles que atendem as vtimas, sugerindo formas de estabelecimento de vnculo e de atuao. J o texto de Guimares, Farias e Barbosa complexica o atendimento familiar em casos de incesto, tendo em vista a forte presena da famlia no cometimento da violncia sexual. Aborda um grande dilema atual e da prtica concreta, que o da punio do agressor sexual, enfatizando que no basta somente punir, pois esta estratgia apenas tangencia o pro-
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blema. necessrio repensar o atendimento e os prossionais que o implementam, para que se altere a dinmica do abuso sexual familiar. Mudar o foco do atendimento apenas da criana e do adolescente vtima (em alguns casos das mes), para uma ateno que vise famlia de forma integral, vem sendo colocado com estratgia fundamental para se pensar cuidados com maior eccia transformadora em situaes de violncia familiar. O abuso psicolgico tratado no texto de Assis e Avanci. Na dcada de 90, a discusso sobre esse tema foi a ausncia mais sentida nos estudos de sade pblica no Brasil. Embora sua importncia seja reconhecida, a nfase observada a de que se trata de um tipo de violncia associada s demais. Nesse enfoque, o abuso psicolgico deixa de ser problematizado e suas conseqncias so minoradas, pois cam submetidas s conseqncias dos outros tipos de agravos. H ainda muito a ser investigado e disseminado entre os prossionais de sade sobre sua relevncia. O captulo escrito por Luci Pfeiffer muito relevante, pois, de forma clara e objetiva, discorre sobre os sinais sobre nos quais o prossional precisa atentar para suspeio de violncia em casos de crianas portadoras de decincias mentais, fsicas, visuais e auditivas; com necessidades especiais, geralmente provocadas por doenas crnicas, distrbios genticos e enfermidades degenerativas, alm das dependentes de tecnologia para manuteno da vida. O texto abre para a comunidade da sade a importncia de ter maior cuidado com a questo e de desenvolver conhecimento tcnico e capacidade de atendimento a essas crianas em situao to delicada de sobrevivncia. Importante o captulo escrito por Ana Ceclia Bastos e Miriam Alcntara sobre a parte conceitual e de experincia de ateno psicossocial s vtimas de violncia. As autoras apresentam uma reviso bibliogrca extensa, abrangente e crtica sobre as vrias formas de abuso, suas peculiaridades e as vrias etapas de abordagem. Ao faz-lo, oferecem um marco referencial a ser tomado em considerao pelos prossionais de diversas reas, assim como tambm pelos que atuam no atendimento psicolgico. Defendem, como todos os outros autores deste livro, uma ao com estratgias intersetoriais de proteo integral. Outro tema conceitual de referncia nesta parte o de Iolanda Guimares sobre violncia de gnero. Embora o texto no trate especicamente dos casos de crianas e adolescentes, ele muito relevante, pois qualquer compreenso e qualquer atuao em relao violncia precisam estar ancoradas na perspectiva de relaes entre homens e mulheres (perspectivas tambm do papel de pai e de me) e nas diferenciaes de idade. A autora apresenta alguns elementos prticos para ao, balizados na experincia internacional. O tema da violncia em crianas e adolescentes portadores de decincia ainda raro na bibliograa nacional, apesar de os abusos estarem fortemente presentes, muitas vezes em dose dupla, nas formas de comunicao e de organizao familiar, institucional e comunitria em diversos trabalhos que tm como nfase esse grupo populacional. Crianas e adolescentes portadores de decincias so altamente vulnerveis a abusos e a negligncias em funo das diculdades de muitos pais em aceit-los, das barreiras comunicativas, da frustrao dos cuidadores e das discriminaes sociais.
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A explorao do trabalho infanto-juvenil caracterizada por jornada de trabalho extenuante, muitas vezes em condies aviltantes e com remunerao escassa (quando existente). uma face da violncia estrutural, revelada no processo de globalizao e nas taxas elevadas de desemprego, afetando toda a unidade familiar. Tem como conseqncia m escolarizao, negao de tempo para atividades ldicas, alm de seqelas nutricionais, envelhecimento precoce, desenvolvimento comprometido e ainda, em alguns casos, estmulo corrupo e prostituio. Embora no Brasil o nvel de ocupao das crianas e dos adolescentes venha diminuindo, ainda elevado: em 2001, 296.705 crianas de 5 a 9 anos trabalhavam (IBGE, 2001). Sabese ainda que essa situao no elmente dimensionada, sobretudo porque cam ocultas vrias formas de atividades, camuadas de ajuda a adultos e sem remunerao. O artigo de Hoefel destaca exatamente a realidade escondida por detrs do trabalho feminino domstico, atividade ainda pouco dimensionada quanto a seu impacto numrico e sua inuncia sobre o crescimento e desenvolvimento juvenil. A reproduo do limitado possvel social de meninas, fortemente marcadas pela discriminao de gnero, aponta e ressalta o quanto valores sociais naturais perpetuam as desigualdades naturalizadas no Pas. Outras formas de explorao do trabalho juvenil tm sido mais estudadas na ltima dcada e vm sendo alvo de atuao governamental. A explorao sexual comercial, sob as formas da explorao sexual infanto-juvenil e do abuso sexual familiar e extrafamiliar, uma delas, sendo tema de destaque do Plano Nacional de Enfrentamento da Violncia Sexual Infanto-Juvenil, promulgado em 2002. Tambm tem contribudo para o enfrentamento do problema o Programa de Erradicao do Trabalho Infantil (Peti), criado em 1996, que atende crianas e adolescentes entre 7 e 15 anos, que estejam trabalhando em atividades descritas nas categorias que caracterizam o trabalho infantil perigoso, penoso, insalubre ou degradante. As famlias dessas crianas e adolescentes passaram a ter direito a uma bolsa mensal, alm de recursos adicionais que so oferecidos para as que colocam os lhos em jornada escolar ampliada, ou seja, em perodo extracurricular, de atividades de reforo escolar, aes esportivas, artsticas e culturais. Segundo dados ociais, desde a implantao, foram atendidas 810 mil crianas, em 2.601 cidades de todo o Pas (BRASIL, 2004). O ltimo tema abordado na parte conceitual deste livro se refere violncia institucional. O artigo de Santos trata de forma contundente um assunto pouco presente no debate da rea da Sade que, no entanto, provoca graves danos ao crescimento e ao desenvolvimento infantil e juvenil. O foco do autor so as violncias perpetradas por instituies, com uma anlise complexa e direta do nefasto papel das instituies totais, tanto para a ampliao do quadro de violncia social como para a formao e a sade dos sujeitos que passam por elas. O tema da institucionalizao, embora h dcadas discutido no Pas, no apresenta evoluo signicativa nem no que se refere ao governamental e nem na especicidade das propostas. As condies de vida de crianas e adolescentes institucionalizados no Pas permanecem absurdamente indignas e ocultas sob a falsa capa da necessidade de ateno
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que atinge as classes muito desfavorecidas, mesmo depois do ECA. No sem sentido o fato de Roberto Santos denominar prises as unidades de internao. Constituem excees as estratgias de reintegrao ao convvio familiar, no h nfase na importncia do afeto como fator propulsor do desenvolvimento, a educao e capacitao prossional so precrias, os cuidados com sade fsica e mental so minguados, e pouco se faz quanto ao estmulo de um projeto de futuro. O desrespeito ao Estatuto da Criana e do Adolescente na rea que cuida de adolescentes em conito com a lei agrante e preocupante. O atendimento precisa ser efetivamente individualizado e personalizado, para tanto se faz necessria a descentralizao do atendimento dos jovens que cumprem medida de internao. A participao dos prossionais de sade fundamental para a mudana das formas de organizao, de educao e de atendimento, visando eccia para a formao de pessoas saudveis e mais felizes. Outros temas, embora ausentes nesta parte do livro, merecem ser destacados pela relevncia que tm para o cotidiano dos prossionais de sade. A negligncia um tipo de maltrato que, pela sua importncia, mereceria ser assunto de mais trabalhos do que foi observado, sobretudo porque ela se associa, freqentemente, a outras formas de violncia, principalmente ao abuso psicolgico (ASSIS; CONSTANTINO, 2003). Talvez isso ocorra porque, excluindo-se as situaes extremas, muito difcil para o prossional de sade ter clareza se o ato realmente uma omisso ou resultante de diculdades econmicas, emocionais ou outras do ambiente familiar. Embates ideolgicos se travam nos servios de sade, indicando que h muito a ser reetido sobre a ateno s famlias que praticam negligncia. A negligncia caracterizada pela omisso do responsvel pela criana ou pelo adolescente em prover as necessidades bsicas para o seu desenvolvimento. Em seu nvel extremo, pode chegar ao abandono total ou parcial da criana e do adolescente. Pode signicar omisso em termos de cuidados bsicos: alimentao, higiene, estmulos e condies para freqentar a escola, para a oferta de medicamentos, por exemplo. O critrio da cronicidade na falta de cuidado e o da omisso das necessidades so fundamentais para se aferir com mais exatido um caso de negligncia (SBP, 2000). Os preconceitos dos prossionais de sade podem dicultar e estigmatizar famlias sem recursos econmicos, sendo essencial que se faam discusses sobre os casos e os prossionais se capacitem quanto ao diagnstico e ao encaminhamento que podem dar aos pacientes, sempre buscando apoio na rede social que deveria acolher as famlias com problemas de violncia. Tambm neste livro, no foi tratada a questo dos meninos e meninas em situao de rua que mostram a perpetuao de um problema cada vez maior na sociedade brasileira. nesse espao que encontram opes de vida, trabalho e lazer, transtornando-se os papis tradicionais do ncleo familiar e provocando srios riscos e agravos formao da subjetividade, da identidade, da auto-imagem e da sade desses meninos e meninas. Os estudos existentes sobre o assunto mostram que a maioria foge aos problemas de misria, mas, sobretudo, da ameaadora convivncia familiar e comunitria, em que sofrem associadas formas de violncia.
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Apesar de ser um problema to antigo no Pas, ainda h uma carncia de propostas de interveno para essa populao. Os trabalhos existentes mostram a inabilidade da sociedade em geral e a inecincia metodolgica do sistema de atendimento voltado para essas crianas, francamente em situao de risco social. Outro importante tema que teve muito destaque nos ltimos anos foi o da violncia na escola e que no vem especicamente registrado, a no ser, em parte, no texto de Assis e Avanci. O desenvolvimento terico vem englobando as vrias facetas do problema. A violncia simblica existente na hierarquia escolar vem acompanhada da noo de violncia estrutural, especialmente nas escolas pblicas que carecem de equipamentos e estruturas fsicas adequadas ao aprendizado, bem como padecem de uma pedagogia adequada ao pblico que atendem. As autoras citadas acima mostram que seria importante dar ateno ao fenmeno das agresses fsicas, verbais e sexuais como parte da exploso da violncia social e comunitria que contamina a escola e aumenta agressividade entre jovens. A conexo entre violncia familiar e escolar tambm foco de ateno, indicando a conexo existente entre as variadas formas de violncia. Estudos tm identicado que adolescentes agredidos sicamente em casa correm quatro vezes mais risco de serem diagnosticados como agressivos na escola. Prossionais de sade e de educao precisam ter mais conhecimento que os habilitem a diagnosticar e enfrentar os problemas trazidos pelos jovens.
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Enm, h muito a ser compreendido sobre os temas aqui nomeados e as outras formas de violncia que atingem crianas e adolescentes, muitas das quais provocam mortes precoces, por homicdios, suicdios e acidentes, em especial, os de trnsito. Os prossionais de sade ainda so pouco habituados aos conceitos que fundamentam a compreenso e orientam as aes necessrias ao enfrentamento de uma rede to complexa e interligada de violncias. No entanto, desde a promulgao do ECA, no podem se eximir de sua atuao para identicar, diagnosticar, noticar, prevenir e atuar. A promoo da democratizao do Pas exige seu engajamento para a maior incluso das crianas e adolescentes nos direitos de cidadania.
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INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSITCA (IBGE). Trabalho Infantil. In: ______. Pesquisa nacional por amostra de domiclios - 2001. Disponvel em: <http://www.ibge. gov.br>. Acesso em: 11 fev. 2004. MENEGHEL, S. N. Famlias em pedaos: um estudo sobre violncia domstica e agressividade na adolescncia. Tese (Doutorado) Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, 1996. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA (SBP); Ministrio da Justia; Fundao Oswaldo Cruz. Guia de atuao frente aos maus-tratos na infncia e adolescncia. Rio de Janeiro: SBP, 2000. SILVA, M. R. Trama doce-amarga: (explorao do) trabalho infantil e cultura ldica. So Paulo: Iju; Uniju: Hucitec, 2003.
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CAPTULO IV Abuso Fsico em Diferentes Contextos de Socializao Infanto-Juvenil

Simone Gonalves de Assis1 Suely Ferreira Deslandes2
A Poltica Nacional de Reduo de Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (BRASIL, 2001) conceitua abuso fsico ou maus-tratos fsicos como o uso da fora fsica capaz de produzir uma injria, ferida, dor ou incapacidade. Tal denio, alm de explicitar a necessidade da fora capaz de inigir dano, evidencia que esse dano perpetrado por diferentes agentes, em diversos contextos e espaos sociais. Abuso fsico tem sido comumente descrito no mbito da violncia familiar ou em outros ambientes comunitrios e sociais. O conceito traz embutida a noo de poder e controle em que uma pessoa mais velha, mais forte ou mais inuente tenta obter o que deseja, impingindo tortura, terror e dor. O termo agresso fsica usado para descrever atos que produzem dores e danos ao corpo por pais, educadores, policiais, desafetos e tambm por delinqentes. Esse termo impessoal se vincula ao conceito de agressividade, noo que tem origem no enfoque biolgico e comportamental dos seres humanos e animais. A aparente neutralidade da palavra obscurece o fato de que, em seres humanos, mesmo o componente biolgico potencialmente transformado pelas relaes sociais. J violncia fsica um termo de mais elevado nvel de abstrao: traz implcito nele a idia de poder, de fora, de relaes culturalmente construdas. Ela situa os autores e as vtimas no contexto histrico e cultural. As noes tratadas acima so abordadas no presente captulo sob o enfoque do abuso fsico, no sentido de caracterizar o uso da fora fsica contra crianas e adolescentes, como forma de ensinar algum comportamento, como meio de resoluo de conitos e como mecanismo de estabelecimento de relaes de subordinao. Apenas quando o foco a comunidade, optou-se pela utilizao do termo violncia. O uso da fora fsica esteve sempre presente na histria humana ocidental, indicando sua importncia como mecanismo de comunicao. Um importante autor que investigou o tema, Foucault (1977), em seu livro Vigiar e Punir. Histria da Violncia nas Prises, relata a chocante execuo pblica de um parricida, ocorrida em 1757 na Frana. O terrvel e minucioso relato detalha as formas como o condenado foi supliciado, como seu corpo
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Pesquisadora titular da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) e do Centro Latino-Americano de Estudos Sobre Violncia e Sade Jorge Careli (Claves) da Fiocruz. 2 Pesquisadora associada do Instituto Fernandes Figueira (IFF) da Fiocruz.
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foi atenazado, queimado, mutilado, como seus membros foram separados do tronco pela fora de trao de vrios cavalos e depois, nalmente, como foi queimado. Nessa poca, os suplcios e os castigos corporais cumpriam uma funo de demonstrao didtica, sob a forma de grande teatro pblico, ressaltando a fora da lei e o nus de desrespeit-la. No sculo XVIII, demonstraes pblicas de suplcio queles que infringiam as leis eram aceitas. E o corpo da pessoa considerada culpada por crimes era espao de exemplicao pela dor intensa. Ao mesmo tempo, a pedagogia da agresso fsica tambm era largamente utilizada em outras instituies sociais, tais como na famlia, na escola e nas primeiras manufaturas. Com a Revoluo Francesa, fato que marcou o avano da racionalidade moderna, houve importantes mudanas culturais e de mentalidade no tocante aos direitos individuais e sociais, dentre os quais o direito inviolabilidade do corpo. A eccia da lei contra os transgressores deveria ser exercida no mais por castigos corporais, mas pela sua eciente aplicao. Os cidados deveriam temer, sim, a onipresena e a infalibilidade da lei. Contudo, as transformaes histricas no costumam ocorrer subitamente. At 1789, o pelourinho era empregado na Frana (no Brasil foi ainda usado por quase cem anos a mais) e vigente at 1837 na Inglaterra. Embora a forca e a guilhotina fossem consideradas pela opinio pblica da poca como repugnantes, os condenados continuaram a ser executados em pblico at 1848. Ainda hoje, a pena de morte adotada em vrios pases continua a ser um castigo legal, aplicado aos que cometem crimes com mortes ou outros considerados hediondos. Apesar da continuidade de formas muito dolorosas de castigo persistirem em vrias sociedades, no mbito pblico e por parte do Estado, o sofrimento fsico vem sendo aos poucos substitudo pelo sofrimento da alma, pela suspenso da liberdade, dos direitos, dos bens e da identidade. Segundo Foucault, outras concepes pedaggicas vo tomando o lugar da punio corporal, tais como a inculcao da disciplina e a viglia de corpos e mentes milimtrica e ininterruptamente exercida. Foucault demonstrou em outros estudos (1977a; 1979) a maneira como foram sendo substitudos os mecanismos de imposio da ordem social e das relaes de poder pela via da brutalidade fsica, pela tecnologia disciplinar, pelo que chamou de docilizao dos corpos, inclusive nas escolas e nos hospitais. A despeito do avano legal, a punio fsica ainda ocorre de forma insidiosa nas principais instituies ditas de socializao, nas instncias policiais e na sociedade. Continua sendo desejada por uma populao descontente e refm da falta de segurana pblica, e sendo utilizada como meio de conseguir consses nas investigaes policiais e por grupos criminosos que impem, cotidianamente, a seus membros e a comunidade de entorno um regime de terror para os que desobedecem a seus cdigos. Tambm um mecanismo utilizado em conitos entre grupos de jovens em clubes e boates, por exemplo. A utilizao das armas de fogo cresce entre a populao potencializando o carter destrutivo das agresses fsicas, ressaltando a banalizao da vida, de valores como o respeito, a dignidade e a crena na justia. Parte dessa adeso violncia, como forma de exemplicar, parcialmente explicada pela hiptese da descrena na polcia e na justia.
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CAPTULO IV ABUSO
FSICO EM DIFERENTES CONTEXTOS DE SOCIALIZAO INFANTO-JUVENIL
No caso da infncia, Aris (1989), em seu livro A Histria Social da Infncia, evidencia o quanto, por longos sculos, tem sido aceito o emprego de variadas formas de violncia, uma vez que as crianas eram consideradas desprezveis e propriedades paternas. E at hoje, curiosamente, a famlia, no mbito privado, vem permanecendo como detentora legtima do uso da violncia fsica. Apenas recentemente e com muito mais vigor, a partir da segunda metade do sculo XX, comearam a se produzir fortes crticas a esse respeito, com argumentaes amparadas na construo da democracia, do direito e da realizao pessoal. Um interessante contraponto aceitao da agresso fsica vem do seu banimento como mediao da aprendizagem no ocidente. A pedagogia da punio corporal se tornou, denitivamente, prtica ilegtima e arbitrria se exercida por professores ou prossionais, nos ltimos 80 anos, indicando um avano na consolidao dos direitos humanos. Contudo, continua banalizada quando exercida como forma de comunicao entre estudantes: em quase todas as partes do mundo. No entanto, apesar de todas as polticas, leis, normas e propostas, o uso da fora fsica contra crianas com o objetivo de provocar dor ou de disciplinar seus corpos, suas atitudes e suas mentes ainda permanece fortemente justicado como mecanismo de socializao, inclusive no Brasil. Dentro de uma proposta de mudana cultural, Redin (1996) reetindo sobre o que verdadeiramente revolucionar a Educao Bsica no Brasil, destaca, em primeiro lugar, a importncia da escola denir sua misso e identidade como a anttese da violncia:
A Educao Infantil dever estabelecer e garantir relaes objetivas e subjetivas que instalem nas crianas e nas instituies (educativas e/ou assistenciais) o sentimento inquestionvel e irredutvel de dignidade, auto-estima, de considerao, de respeito [...]. Sero expurgados desta escola: as ameaas, as presses, as provas humilhantes, os castigos. Nenhum homem humilhado ser um cidado pleno (p. 98).
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Em segundo lugar, o autor rearma a necessidade da escola intervir nas formas de agresses e humilhaes entre alunos, dado que a se veicula tambm um aprendizado de violncia. A estratgia para coibir tal prtica arraigada seria o incremento do uso do dilogo como forma de resoluo de conitos e para lidar com a divergncia de opinies. Postula que a ternura e a cumplicidade solidrias devem estar presentes nos atos e na comunidade escolar. Em sntese, muito se avanou nos ltimos 200 anos quanto ao reconhecimento da arbitrariedade e do uso da agresso fsica como nefastas ao exerccio pedaggico. Entretanto, essa prtica de machucar o outro como forma de educar, de mostrar insatisfao e raiva permanece viva no imaginrio, nas prticas e nas relaes sociais de muitas culturas, inclusive no Brasil. Algumas pesquisas so citadas a seguir para se evidenciar tanto a persistncia do fenmeno como pistas para avanar na proteo integral das crianas e dos jovens.
O abuso fsico nas relaes familiares

O aprendizado inicial de uma criana se d na famlia, microcosmo da sociedade, em que, ao mesmo tempo, se vivem as relaes primrias, se constroem os processos identicatrios, se denem papis sociais de gnero, cultura de classe e se reproduzem as bases
DA
VIOLNCIA
NA INFNCIA E
ADOLESCNCIA
do poder. A famlia tambm o locus da poltica, misturada no cotidiano das pessoas, nas discusses dos lhos com os pais e nas decises sobre o futuro. um espao de afeto e tambm de expresso de conitos e contradies (MINAYO et al., 1999). Uma investigao domiciliar feita com adolescentes, moradores da cidade do Rio de Janeiro, mostrou que 17% deles foram castigados com tapas pelos pais no ano anterior pesquisa; cerca de 9% foram chutados, mordidos ou esmurrados; 3% espancados e 1,5% agredido com armas. No total, 14,5% dos adolescentes dos estratos sociais elevados e 16,3% dos estratos populares disseram que sofreram violncia severa dos pais, entendendo-se violncia severa como o ato de chutar, morder, dar murros, bater ou tentar bater com objetos, espancar, ameaar ou realmente usar armas de fogo (STRAUS, 1980). Estudo internacional utilizando o mesmo instrumento para aferir violncia, numa verso em que as mes so as entrevistadas, mostrou que 4% dos pais chilenos e americanos praticam violncia severa contra os lhos; 21% dos pais lipinos, 26% dos egpcios e 36% dos indianos (KRUG et al., 2002). No trabalho realizado no Brasil, os mesmos autores vericaram no haver diferena na prevalncia de violncia entre estratos sociais e etnia. Pelo contrrio, os grupos apresentam percentuais similares na maioria dos casos, embora as formas de descrever e representar a agresso costumam ser diferenciadas segundo o grupo social.
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Vm crescendo substancialmente no Pas estudos sobre a questo dos maus-tratos, com destaque especial para o abuso fsico. Um trabalho que avaliou a bibliograa brasileira sobre violncia e sade da dcada de 90 constatou a variedade de enfoques que o tema vem suscitando. Alm de mdicos, psiclogos, enfermeiros e assistentes sociais, prossionais mais engajados no problema, surgem hoje questionamentos de nutricionistas, odontlogos e fonoaudilogos, cada disciplina trazendo novas contribuies (ASSIS; CONSTANTINO, 2003). O abuso fsico tem algumas caractersticas clnicas estabelecidas, mais comuns de serem vericadas em crianas pequenas. So freqentes e tendem a ser repetidas e constantes nas vtimas leses com marcas especcas do instrumento da agresso, a exemplo de cintos, velas, dedos, dentes, cordas e outros. Equimoses e hematomas costumam ser encontrados nas regies periorbitrias, troncos, ndegas e coxas. Queimaduras de 2. e 3. grau, cometidas principalmente por imerso, tambm so comuns e acontecem principalmente no perneo, ndegas, mos e ps. Os traumatismos privilegiam a cabea e o abdome. Fraturas so freqentes, podendo ser nicas, mltiplas, antigas ou recentes, com diferentes tempos de consolidao (PIRES, [20- -?]; SBP, 2000). Quando a vtima adolescente, crescem as agresses mais graves, intensas e menos regulares como as apresentadas anteriormente. Por j ter mais condio de reagir, ele tende a impedir as repeties dos castigos corporais. No entanto, os jovens so mais vulnerveis a aes severas e traumticas, inclusive costumam ser mais alvo de armas de fogo, o que, na maioria das vezes, provoca morte ou graves conseqncias fsicas.
CAPTULO IV ABUSO
O abuso fsico atinge diferentemente meninos e meninas. Magalhes (1995), investigando 38 crianas entre 1 ano e meio e 7 anos de uma creche na zona oeste de So Paulo, gravou 266 sesses de conversas e observou 395 episdios agressivos. Constatou que os garotos iniciam incidentes fsicos com maior freqncia que as garotas, no havendo diferenas quanto idade; eles tambm respondem mais com contra-ataques. Os adultos interferem com maior freqncia nos conitos provocados pelos meninos, indicando uma forte inexo cultural nas diferenciadas formas de agir. Em pesquisa recente realizada em escolas pblicas do Municpio de So Gonalo RJ, constatou-se que a experincia de sofrer ou impingir abusos fsicos recorrente entre os estudantes. Freqentemente so vtimas de seus pais, evidenciando-se que a prtica de bater e apanhar continua sendo uma forma habitual de resoluo de conitos nas famlias. Um total de 27,7% dos cerca de 1.600 adolescentes entrevistados informaram sofrer abuso fsico severo da me e 16,7% do pai. O fato da me bater mais que o pai se deve, sem dvida, ao fato dela estar mais presente com os lhos e dedicar mais tempo e energia a sua educao, para a qual o abuso fsico continua sendo um mtodo pedaggico. As agresses incluem chutes, murros ou mordidas, bater com objetos, espancar, queimar alguma parte do corpo, ameaar ou efetivamente usar armas contra o adolescente. A agresso fsica menos severa, fortemente naturalizada na cultura brasileira, foi relatada por 53,9% dos alunos quando praticada pela me; e por 34,5% quando provocada pelo pai. Esto includos nesse abuso dito menor atitudes como jogar coisas sobre o adolescente, empurrar ou agarr-lo e dar tapa ou bofetada e beliscar (ASSIS; AVANCI, 2004). Os jovens enumeraram os instrumentos que lhes provocam dores ou leses fsicas quando apanham de suas mes: mo, chinelo, sandlia, tamanco, cinto, vassoura e vara de goiabeira. Mas eles, na maioria das vezes, justicam o abuso. Explicam-no pelo estresse do trabalho dos pais, pelo nervosismo; por sua prpria falta de limites e rebeldia; pelo no cumprimento de tarefas domsticas e pelo mau desempenho escolar, principalmente. Os adolescentes chegam a dizer que merecem apanhar, que no sentem dor quando so batidos, que os pais tm o direito de bater e que a criana tem que apanhar por fazer coisa errada. Essa atitude de conformidade rearma a aceitao social da violncia quando ela tem, como desculpa, ainda hoje, nalidade educativa. Mesmo no caso de relatarem abuso fsico mais severo, cometido por seus pais, os jovens tendem a diminuir a gravidade da situao. Queixas menos justicadas surgem quando a agresso se associa ao abuso de bebida alcolica e de drogas, por parte dos genitores (ASSIS; AVANCI, 2004). A angstia expressa por adolescentes vtimas de abuso fsico que participaram da referida pesquisa signica que eles convivem cotidianamente com sentimentos de raiva, ambivalncia do afeto e do dio que sentem pelos familiares e a aceitao do fato de que as dores que sentiram foram merecidas, ao reconhecerem que a agresso por eles sofrida esteve respaldada no amor e na necessidade cultural de educ-los. o aprendizado da violncia e da vida acontecendo simultaneamente para essas crianas e adolescentes. E, no entanto, hoje de domnio pblico que a violncia intrafamiliar potencializa a violncia social.
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DA
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ADOLESCNCIA
Igualmente comum a prtica da violncia fsica entre irmos, entre crianas e jovens de vrias unies e entre eles e seus pais, padrastos e madrastas. Na pesquisa realizada em escolas de So Gonalo RJ, a violncia fsica entre irmos foi mencionada por 75,5% dos estudantes e entre eles e outras pessoas da famlia, por 41,1% deles. Brigas entre irmos oscilam de tapas a abusos severos, incluindo a utilizao de armas brancas e de fogo com o objetivo de ferir e machucar. Os motivos alegados so vrios, indo da apropriao dos objetos de uns pelos outros at a total incompatibilidade de temperamentos e idias. Assim, se constata que a agresso entre irmos ainda mais naturalizada que o abuso praticado pelos pais. Tambm utilizada como instrumento de poder, especialmente entre irmos do sexo masculino, que fazem questo de se impor pela fora e pela agressividade. A interveno paterna sobre as agresses entre os lhos, ocasionalmente, tambm resolvida pela via da violncia. No Brasil, o debate sobre o enfrentamento do abuso fsico intrafamiliar tem avanado, notando-se uma tendncia de responsabilizao da famlia frente aos maus-tratos, em detrimento da mera culpabilizao. Adolescentes vtimas de abuso fsico intrafamiliar indicam alguns fatores que potencializam a agresso: descontrole emocional, falta de responsabilidade, sentimentos de culpa, drogas, falta de dilogo, ausncia fsica, moral ou simblica dos pais, diculdades da transio da infncia para a adolescncia, ausncia de rede de apoio famlia e reexo da violncia na comunidade. Os jovens pesquisados de alguma forma reivindicam apoio emocional, estabelecimento de prticas disciplinares e a realizao de atividades que envolvam toda a famlia e pessoas ou rede social nos quais possam buscar apoio (DE ANTONI, 2000). O questionamento sobre a naturalizao pela cultura da violncia fsica tambm tem evoludo, colocando-se em cheque a prtica do bater como forma justicada de disciplina. Nesse sentido, importante campanha nacional foi desenvolvida pelo Laboratrio de Estudos da Criana do Hospital das Clnicas da USP (Lacri), intitulada palmada deseduca, vem contribuindo para colocar na pauta pblica o debate sobre a questo. Azevedo e Guerra (2001) discutem o quo arraigada na famlia brasileira a mania de bater em crianas. Segundo as autoras, possvel discernir, embora com nuances to sutis, a noo de disciplina e castigo. A primeira indicaria o uso da agresso fsica por parte de pais ou responsveis com intuito de ensinar, existindo a uma concepo preventiva a novos erros; a segunda tem como origem a idia de punio por erros e falhas cometidos. Um estudo que aferiu as diferentes concepes de agresses fsicas concebidas por mes de crianas e adolescentes mostra que elas oscilam entre desumanas, expiatrias e educativas (TACLA, 1999). A primeira se refere aos atos inaceitveis como espancamento, estupro, infanticdio, prostituio e mendicncia. A segunda engloba atos que, embora inaceitveis, so explicados como fruto de estado emocional como nervosismo, circunstncias sociais como desemprego ou conitos conjugais. A agresso educativa aceita culturalmente. Certamente que os limites da punio pedaggica so variados segundo grupos culturais, dicultando o enfrentamento do problema e permitindo sua perpetuao (CENTEVILLE et al., 1997; FIGUEIREDO, 2000; ASSIS; AVANCI, 2004).
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CAPTULO IV ABUSO
A naturalizao da violncia fsica e dos abusos pode ser modicada por meio de aes educativas que proponham outros mtodos. Ribeiro (1990), prossional de enfermagem que acompanhou e apoiou por meio de visitas domiciliares a famlia de uma criana maltratada, constatou, a partir de orientaes e dilogo, a modicao na denio de maustratos por parte da famlia e a melhora na compreenso do problema e na capacidade de interao por meios persuasivos. No mesmo sentido, pesquisa de Scherman et al. (1996) que avaliou programas de preveno violncia com melhores resultados, nas ltimas dcadas nos EUA, destaca que os mais ecazes so os que investem na educao de pais, incluindo nas intervenes visitas familiares, sobretudo no caso das famlias terem crianas na primeira infncia.
O abuso fsico na escola

H poucos estudos sobre o tema no Pas, mas so sucientes para indicar a prtica da violncia fsica nas escolas brasileiras. Uma pesquisa realizada em So Paulo, em 1999, com 710 estudantes, mostrou que cerca de 70% j foram vtimas, nos colgios, de furto de pequenos objetos ou quantias, de ameaas de agresso e da destruio proposital de seus pertences. Cerca de 16% armaram ter deixado de ir escola por se sentirem inseguros. A moradia em comunidade onde existe elevada criminalidade contribui para incrementar o grau de insegurana. O autor ressaltou que esses atos de agresso geralmente no so tratados pela escola como problema dela, o que afeta as relaes entre todos na instituio e, tambm, o rendimento escolar dos alunos (KAHN, 2001). Outra pesquisa, de mbito domiciliar, feita com 914 adolescentes, moradores da cidade do Rio de Janeiro (MINAYO et al., 1999), revelou que agresses fsicas foram mencionadas por 28,2% dos estudantes dos estratos sociais mais altos e 23,3% dos estratos mais baixos. Um inqurito realizado em dez capitais brasileiras ressaltou que 6% de jovens entre 16 e 24 anos sofreram agresso fsica na escola, e 5% disseram sentir necessidade de andar armado no colgio, como forma de se proteger (CARDIA, 1999). Em sntese, embora os diferentes dados das pesquisas sejam discrepantes, no permitindo criar uma viso nacional das ocorrncias, seja pelo universo que abrangeram, seja pelas denies das categorias com que trabalharam, evidente que, no mundo das instituies principais de socializao, a escola e a famlia, continua a existir, em pleno sculo XXI, a prtica da violncia, dos abusos e maus-tratos fsicos s crianas e aos adolescentes. Muitas vezes, a violncia na escola aparece associadamente aos abusos fsicos cometidos no interior dos lares. Pesquisa de Meneghel (1996) buscou conhecer a associao entre violncia fsica praticada por adolescentes na escola e ser vtima de violncia familiar. Entrevistando escolares com e sem diagnstico de agressividade nos colgios, constatou-se que os agredidos sicamente em casa correm quatro vezes mais risco de serem diagnosticados como agressivos na escola. A violncia na escola tambm vem sendo estudada por meio de pesquisas sobre bullying, referindo-se ao comportamento de crianas e adolescentes prepotentes e agressivos que,
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alm de praticarem agresses fsicas contra colegas, tambm os humilham, aterrorizam ou agridem sexualmente (www.bullying.com.br, 2004). Do ponto de vista da mudana cultural, iniciativas vm sendo realizadas no Brasil valorizando a escola como promotora de cultura da paz. Neste livro, o texto de Feizi Milani trata do assunto. A escola passa a atuar dentro de uma losoa de promoo do desenvolvimento humano de crianas e adolescentes, de uma pedagogia do dilogo e da argumentao, minimizando a vulnerabilidade s agresses fsicas e emocionais. Algumas propostas do governo federal, visando superao da violncia nas escolas tambm vm sendo implantadas, tais como Se Liga Galera, Projeto Paz nas Escolas, Sou da Paz (KAHN, 2001). Igualmente, a Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco) lanou o programa Escolas de Paz, oferecendo, em parceria com outras instituies, a jovens de escolas situadas em regies de elevada vulnerabilidade social, oportunidades de acesso cultura, ao esporte, arte e ao lazer. Esse programa utiliza como estratgia, a proposta de abertura de escolas nos nais de semana, congregando escola, comunidade e famlias (ABRAMOVAY, 2001)3. Uma avaliao dos programas de preveno violncia existentes nas escolas norte-americanas nas ltimas dcadas (no Brasil, est em curso uma pesquisa apoiada pelo Unicef, realizada pelo Centro de Referencia s Vtimas de Violncia Domstica, destinada a identicar rotinas de noticao de violncia contra crianas nas escolas municipais e estaduais) mostra bons resultados, principalmente quanto melhoria do rendimento acadmico e ao crescimento moral dos adolescentes. O perl dos bons programas de preveno da violncia entre jovens evidencia que os mais ecazes so: (a) os que se voltam para aumentar a capacidade da escola se abrir sociedade, iniciar e sustentar transformaes internas e na comunidade ao redor; (b) os que envolvem a famlia e a comunidade de forma participativa na gesto escolar; (c) os que so direcionados melhoria de relacionamento entre alunos, tendo como base a tica e a cidadania; (d) os que so fundamentados em aprendizado de limites, resoluo de conitos, aumento da competncia escolar e social e modicao de comportamentos; (e) os que valorizam e capacitam educadores para a lidar com o dilogo, a argumentao e a tolerncia; (f) os que apiam tais prticas desde a educao pr-escolar (SCHERMAN et al., 1996).
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A violncia fsica e a comunidade

A questo da violncia na comunidade de convivncia, anteriormente relegada ao escopo da segurana pblica, hoje, invade os lares brasileiros por meio da mdia e do aprisionamento domiciliar que a populao vem vivenciando, em resposta insegurana do espao comunitrio. Autores tm mostrado a associao entre violncia urbana e violncia na famlia, na escola e nas comunidades. O nmero de situaes consideradas de risco cresce exponencialmente medida que crianas se desenvolvem em situao de guerra ou conitos urbanos. Da mesma forma, se elevam os problemas de estresse ps-traum3
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CAPTULO IV ABUSO
tico e os problemas de sade e comportamento que oscilam da depresso, dos distrbios de aprendizagem at aos comportamentos anti-sociais (GARBARINO et al., 1992; SALOMON, 2001). Um estudo procurou investigar a proximidade de estudantes de duas cidades brasileiras com diferentes nveis de desenvolvimento econmico e social, Rio de Janeiro e Bragana Paulista, com a violncia fsica existente em suas comunidades (MARQUES; FAHLBERG, 1999). As autoras vericaram, dentre os 608 alunos estudantes pesquisados, de escolas pblicas e particulares do Rio de Janeiro, na faixa de 12 a 17 anos, que 91,1% deles j haviam visto corpos de pessoas mortas nas ruas, percentuais que equivalem aos observados entre estudantes de pases em situao de guerra, como Angola. Os adolescentes de Bragana Paulista mostraram cifras comparveis s dos bairros de alto risco em Nova Orleans, Estados Unidos da Amrica (37,2%). Cerca de 33,6% dos adolescentes cariocas presenciaram assassinatos em suas comunidades, percentuais similares aos dos sobreviventes da guerra em Moambique; 16,8% dos adolescentes de Bragana Paulista tambm relataram essa experincia. Outro estudo realizado em dez capitais brasileiras mostrou que 12% dos jovens entre 16 e 24 anos de idade foram agredidos sicamente com tapas, socos, pontaps e outras formas de agresso fsica em suas comunidades. Nove por cento deles disseram sentir necessidade de andar armados para se defender (CARDIA, 1999). Sabe-se que violncia gera mais violncia, o que leva a considerar como mais vulnerveis crianas e adolescentes que crescem em ambientes perigosos. Uma interessante constatao foi feita a partir da pesquisa com jovens de So Gonalo: os que sofrem maus-tratos familiares do tipo fsico severo, psicolgico e sexual so 3,2 vezes mais transgressores das normas sociais; 3,8 vezes mais vtimas de violncia na comunidade e 3 vezes mais alvos de violncia na escola do que os que tm um ambiente familiar mais solidrio e saudvel (ASSIS et al., 2004 no prelo). Ou seja, so muitas as conrmaes de que a violncia intrafamiliar potencializa a prtica da violncia social, pois sua dinmica alimenta um padro de convivncia com a agresso fsica e de resposta a ela.
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CAPTULO V Abuso Psicolgico e Desenvolvimento Infantil

Simone Gonalves de Assis1 Joviana Quintes Avanci2
Introduo
Abuso ou violncia psicolgica representa uma situao em que uma criana ou um adolescente desqualicado em suas, capacidades, potencialidades, desejos e emoes, ou cobrado excessivamente por pessoa signicativa durante o perodo de crescimento e desenvolvimento (PITZNER; DRUMMOND, 1997). Na famlia, pais praticam esse tipo de abuso com freqncia, muitas vezes criando um clima familiar desrespeitoso, que tende a se estabelecer como mecanismo de resoluo de problemas familiares. Nesse processo, engendram-se formas negativas de relacionamento interpessoal que se manifestam tambm na vida escolar e comunitria dos lhos. A Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (BRASIL, 2001) destaca pela primeira vez, em mbito nacional, a importncia do diagnstico e da noticao da violncia psicolgica, pouqussimo valorizada no Pas. Considera esse problema como sinnimo de maus-tratos psicolgicos, denindo-o da seguinte forma: agresses verbais ou gestuais, com o objetivo de aterrorizar, rejeitar, humilhar a vtima, restringir a liberdade ou ainda isol-la do convvio social (p. 51). A importncia de se diagnosticar, prevenir e compreender as conseqncias da violncia psicolgica est no fato de que impede signicativamente o desenvolvimento psicossocial da criana ou do adolescente. Afeta o desenvolvimento da auto-estima, do autoconceito, da competncia social e da capacidade da criana e do adolescente estabelecer relaes interpessoais. A convivncia com esse tipo de maltrato diculta a criao de um ego, rme e exvel o bastante para conciliar as contradies da organizao humana, para integrar as diferenas individuais e emergir da infncia com um senso de identidade e integridade (GARBARINO et al., 1986, p. 7). Um dos maiores pesquisadores desse tipo de violncia James Garbarino que publicou um livro junto com alguns colaboradores, tornando-se um marco na rea: The Psychologically Battered Child. Violncia psicolgica est denida neste trabalho como a agresso de um adulto sobre o desenvolvimento do eu e da competncia social de uma criana ou de um adolescente, congurando um comportamento psicologicamente destrutivo. So apresentadas cinco formas distintas de abuso: (a) rejeitar: o adulto se recusa a reconhecer o valor e a legitimidade das necessidades infantis; (b) isolar: o adulto exclui a criana de experincias normais, a impede de estabelecer amizades e a faz acreditar que est s no mun1
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Pesquisadora titular da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) e do Centro Latino-Americano de Estudos Sobre Violncia e Sade Jorge Careli (Claves) da Fiocruz. 2 Pesquisadora do Claves, mestre em Sade da Mulher e da Criana. Instituto Fernandes Figueira (IFF) da Fiocruz.
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do; (c) aterrorizar: o adulto agride verbalmente a criana, cria um clima de medo, humilha e amedronta a criana e a faz acreditar que o mundo imprevisvel e hostil; (d) ignorar: o adulto nega estmulo e responsabilidade para com a criana, reprimindo seu crescimento emocional e desenvolvimento intelectual; (e) corromper: o adulto socializa erroneamente a criana, estimulando-a a se engajar em comportamento anti-social destrutivo, reforando o desvio das normas sociais e a fazendo adotar atitudes imprprias para a vida social (GARBARINO et al., 1986, p. 8). Esses autores apresentam vrias situaes em que se pode identicar famlias abusivas psicologicamente. Destacam ser necessrio observar as caractersticas familiares e do meio em que vivem, alm de peculiaridades prprias dos membros que a constituem. preciso ainda atentar para as relaes estabelecidas entre as pessoas e sua forma de comunicao. (1) Famlias que cometem abuso psicolgico tendem a se manter mais afastadas de outras instituies sociais (por vezes, famlias abusivas so afastadas do convvio social pela sua prpria forma desrespeitosa de se relacionar em sociedade). Esto presentes em todas as classes sociais. (2) Famlias que praticam maltrato psicolgico conseguem viver mais isoladamente em comunidades onde no existe senso de identidade e coletividade. Quando a essa situao se acrescenta pobreza, desemprego, crime, ausncia de servios sociais (especialmente de sade e educao) e moradias com precria estrutura e espao fsico, o abuso tem ainda maior probabilidade de ocorrer. (3) Famlias em que os membros no se respeitam e consideram qualquer forma de contato aversiva. Os conitos entre pais costumam estar aumentados pelas situaes de severo estresse. O sentido de unidade familiar costuma estar aniquilado. O abuso psicolgico costuma estar associado a outras formas de violncia. (4) Famlias em que os pais costumam ter insuciente conhecimento sobre desenvolvimento infantil para lidar com as necessidades e os comportamentos dos lhos. Podem ter expectativas exageradas sobre a performance da criana e maltrat-la quando ela falha em responder as expectativas. Ou ento, podem no compreender a importncia da superviso para o desenvolvimento infantil. (5) So ainda famlias em que os pais costumam dar respostas inapropriadas e parciais s necessidades da criana, seja instituindo demandas excessivas, infantilizando, corrompendo ou demonstrando falta de respeito e aplicando medidas disciplinadoras inconsistentes. medida que os pais do respostas destrutivas s necessidades dos lhos, praticam o abuso psicolgico e estimulam o aprendizado dessa forma de relacionamento. (6) Pais que praticam maus-tratos psicolgicos comumente foram tambm maltratados na infncia e muitos usam substncias para aliviar suas angstias. Tendem tambm a interagir de forma estressante em vrios ambientes, mostrando aos lhos formas de interao humanas problemticas e conitivas.
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CAPTULO V ABUSO PSICOLGICO
DESENVOLVIMENTO INFANTIL
Existem ainda pouca informao e estatsticas sobre esse tipo de violncia. Nos EUA, constatou-se que existem 2,2 crianas em cada 1.000 sofrendo abuso emocional com agresso verbal, ameaas e connamento (GARBARINO et al., 1986). Um outro estudo realizado com escolares chilenos mostrou a elevada freqncia de agresso sofrida pelos adolescentes, especialmente decorrentes de gritos, castigos e insultos. Lares com agresses verbais do pai foram mencionados por 46% dos alunos em uma pesquisa nacional; agresso verbal da me foi ainda mais freqente: 63% dos estudantes (LARRAN et al., 1994).
A dimenso do problema no Pas

A despeito do conhecimento terico sobre violncia psicolgica contra a criana e o adolescente ter sido produzido em meados da dcada de 80, ele ainda pouco reconhecido como violncia pela sociedade brasileira. Tambm ocupa muito pouco espao na rea da pesquisa sobre violncia e no constitui posio de destaque no atendimento oferecido pelos servios de proteo criana e ao adolescente no Brasil. Apenas, recentemente, o setor Sade no Pas tem despertado sua ateno para o abuso psicolgico. Resultado do atendimento de oito instituies do Estado de So Paulo, de 1989 a 1992, mostra que 8,5% das denncias foram exclusivamente de abuso emocional, estando freqentemente associado a outros tipos de abuso (DESLANDES, 1994). Levantamento efetuado em todas as delegacias policiais do Municpio do Rio de Janeiro, no ano de 1990, comprovou que essa violncia no era considerada importante nem registrada pelos policiais responsveis pela segurana pblica. No se encontrou nem um registro de abuso emocional entre as noticaes relativas a 8.000 crianas e adolescentes vtimas de mltiplas formas de violncia nessa cidade, naquele ano (ASSIS; SOUZA, 1995). Considerando-se o total das noticaes de maus-tratos recebido pela Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, nos anos de 1998 e 1999, observa-se que foram informados os casos de apenas trs crianas vtimas dessa forma de violncia no binio investigado, num total de 163 noticaes avaliadas na investigao. Todavia, outras 20 noticaes destacaram a existncia desse tipo de abuso, associado a outras formas de violncia, especialmente negligncia. Nesse trabalho, ca explcita a resistncia dos prossionais de sade e dos conselhos tutelares em lidarem com os maus-tratos psicolgicos pela difcil deteco e pela percepo de que ele marca muito mais a criana que o mau-trato fsico, que marca a pele... (SILVA, 2001, p. 56). Uma pesquisa efetuada com 1.328 estudantes de escolas pblicas e particulares de Duque de Caxias RJ, em 1991, mostrou que 64% dos adolescentes estudantes relataram agresses verbais, com insultos e xingamentos de seus irmos, 21,6% do pai e 32% da me. Ameaas de agresso nos momentos de conitos com os irmos ocorrem em 60% dos adolescentes, 22% quando a briga com o pai e 25% com a me (ASSIS, 1992). Outra investigao, realizada por meio de pesquisa domiciliar com jovens moradores da cidade do Rio de Janeiro, no ano de 1999, mostrou que a agresso verbal dos familiares
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em relao aos jovens comum nos momentos de conitos e discusses (73% dos jovens), independentemente de classe social (MINAYO et al., 1999). Nessa investigao, que tambm aplicou uma abordagem qualitativa, constatou-se que embora no se veriquem diferenas quanto freqncia de violncia psicolgica segundo estratos sociais, os jovens dos estratos populares explicitam mais os conitos no ambiente domstico como forma de relacionamento e socializao. Entre jovens de estratos altos e mdios, constataram-se formas de expresso diferenciadas, sendo mais comum o isolamento, o descaso e o distanciamento dos pais em relao aos problemas dos lhos. As falas apresentadas a seguir, de dois adolescentes de classe mdia, ilustram o mesmo sentimento de solido evidenciado por uma menina que se queixou do total desinteresse paterno sobre seu desempenho escolar. o caso tambm de outro garoto, cujos trajes desleixados e a falta de asseio mostraram escola a ausncia dos pais por vrios meses e o precrio cuidado que recebia por parte de empregados.
A minha me est morando em Fortaleza, eu estou sozinho com um amigo meu; quando sinto um problema assim meio... a quando eu estou assim, eu perco o ar, tenho de car dentro de mim mesmo, deito no cho da minha academia, converso com os amigos, treino pr tentar esquecer. Tentar esquecer. Pr tentar esquecer (aluno em grupo de jiu-jitsu; MINAYO et al., 1999, p. 99).
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A eles [pai e madrasta] estavam quase se separando. Eles resolveram montar um apartamentinho pra eles e dar um apartamento pra mim e um meu irmo. [...] Eu estou achando muito difcil morar sozinha. timo, no m de semana maravilhoso, voc enche sua casa de amigo. Faz aquela zona. E no tem controle de horrio. [...] Mas durante a semana... eu passo a semana deprimida... de car sozinha, de acordar sozinha, dormir sozinha tambm... (aluna de escola particular; MINAYO et al., 1999, p.100).
Acompanhando as informaes extradas das poucas pesquisas existentes, cita-se tambm uma outra investigao em que o abuso psicolgico de crianas e adolescentes investigado. A pesquisa foi realizada com 1.685 estudantes de escolas pblicas e particulares do Municpio de So Gonalo RJ em 2002: 48% dos adolescentes relataram sofrer violncia psicolgica de pessoas que consideram signicativas em suas vidas. Extrapolando-se esses dados para a populao estudantil do municpio, obtm-se a informao de que 25.458 alunos vivenciam cotidianamente um clima emocional tenso em seus lares, onde so humilhados, criticados, desvalorizados ou cobrados excessivamente. Esse estudo tambm constatou que sofrer violncia psicolgica na famlia est associado com ser vtima de violncia na comunidade e na escola, repetindo um ciclo de violncia e vitimizao (ASSIS; AVANCI, 2004). Embora os estudos apresentados acima utilizem diferentes formas de diagnosticar a violncia psicolgica principal razo de existirem prevalncias to dspares , eles indicam a recorrncia de relacionamentos emocionalmente abusivos durantes os anos de formao da identidade infantil. Srias conseqncias podem surgir dessa situao. Uma forma de violncia psicolgica precariamente estudada no Pas a que acomete crianas e adolescentes em fase de desenvolvimento da sexualidade. A cultura machista
torna alvo fcil de presso psicolgica os indivduos que denotam orientaes sexuais distintas das sancionadas socialmente. Este campo do conhecimento promete evoluo nas prximas dcadas.
Relaes entre abuso psicolgico e auto-estima

O livro Labirintos de Espelhos: a Formao da Auto-Estima na Infncia e Adolescncia (ASSIS; AVANCI, 2004) discute o processo de crescimento e desenvolvimento que ocorre sob vrias circunstncias danosas s crianas e aos adolescentes. Alguns dados desse livro so apresentados a seguir, destacando-se a importncia do abuso psicolgico3. Mostrando que os relacionamentos familiares esto freqentemente permeados pela agresso verbal, 69,5% dos jovens de elevada auto-estima e 83,5% dos de baixa auto-estima disseram que suas mes, no ltimo ano, os xingaram, insultaram, negaram-se a conversar; afastaram-se, disseram coisas para irrit-los e ameaaram jogar coisas, destruir, bater ou chutar objetos sobre eles. A mesma informao, em relao ao pai, apresentou percentuais um pouco mais baixos, 64,9% e 74,3%, respectivamente, talvez por causa do maior distanciamento da gura paterna. A pesquisa evidenciou que adolescentes com baixa auto-estima sofreram violncia psicolgica severa de pessoa signicativa quase duas vezes mais que os de elevada auto-estima. O diferencial importante: 21,6% dos alunos com elevada auto-estima e 45% dos de baixa auto-estima sofreram violncia psicolgica severa por parte de pessoas signicativas que os cuidam. Alunos com auto-estima mais depreciativa se sentem: mais humilhados e diminudos pelos adultos que dizem que eles no so bons, que os chamam de nomes desagradveis ou que fazem piadas sobre eles; mais culpados pelas falhas cometidas pelos outros; mais criticados pela aparncia, pelos amigos que possuem, pelas coisas que zeram ou disseram e por adultos que reforaram que estavam errados; mais cobrados pelos adultos, sendo forados a assumirem muitas tarefas domsticas; mais desvalorizados pelos adultos que no demonstraram interesse por eles, ignorando-os quando precisavam de carinho; deixando de elogi-los quando agiram corretamente, no estimulando-os para os desaos, gritando com eles sem motivos e no acreditando neles. Esses achados encontram-se respaldados na literatura, pois a criana constri o seu eu por meio de imagens e opinies que os outros signicativos lanam para ela e que so incorporadas a sua forma de ser desde a mais tenra infncia. Dessa forma, as experincias vividas pela criana sero o molde para as opinies que ela ir formando sobre si mesma e que embasaro os valores atribudos a si mesma (HUEBNER, 1997). Quando essas experincias vm acompanhadas de crticas excessivas, humilhaes e depreciaes, mais provvel que a criana tenha uma opinio e um valor de si coerentes com as vivncias negativas.
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Agresso verbal mensurada pela Escala Ttica de Conitos de Straus (1979). Violncia psicolgica aferida pela escala proposta por Pitzner & Drummond (1997). Auto-estima avaliada pela Escala de Auto-Estima de Rosenberg (1989).
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As falas sobre violncia psicolgica se mostraram freqentes durantes as entrevistas individuais que foram feitas com diversos alunos, sendo difcil separ-las da agresso fsica, exceto quanto signicao comum que o abuso psicolgico tem para os adolescentes:
Eu acho que agresso com palavras machuca mais, magoa mais do que um tapa. Voc d um tapa numa pessoa, passou a dor, acabou. Dali meia hora acabou. Agora voc fala palavra que magoa uma pessoa, aquilo ca remoendo ali dentro. Vai remoendo, a pessoa no esquece nunca (menina de elevada auto-estima).
Sentir-se diminudo e desencorajado quanto competncia pessoal tambm fere de forma profunda e constante as crianas e os adolescentes. Ser chamado de estpido pode deixar marcas que so levadas para toda a vida, especialmente por jovens com baixa autoestima, que valorizam e dependem muito da opinio alheia: meu tio cou me chamando de burro, que eu no sirvo para nada. Em vrios momentos da entrevista, esse jovem retomou a expresso burro, deixando antever que o estigma conferido pelo tio carregado pelo adolescente at hoje. Outra forma de violncia psicolgica destacada como muito dolorosa por alguns jovens a de pais que descarregam suas angstias questionando o nascimento do lho ou sua importncia na famlia. Meu pai falou: por mim eu no teria nem lho. Depois de crescido j pode ir embora (adolescente de moderada auto-estima).
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Sem dvida, as relaes familiares ou no entorno do jovem so constitudas psicologicamente por uma verdadeira rede de tenses normais e, por vezes, de atritos anormais. A imagem que a criana vai formando da vida , na sua essncia, um desenvolvimento das experincias a que ela sujeita no seu crculo mais prximo, o familiar. Se ali prevalece a harmonia, isso vai ajud-la a integrar as suas orientaes e a guiar os seus afetos. Se, ao contrrio, imperar atitudes desrespeitosas e pouco afetuosas, inuenciar severamente a sua atitude consigo mesma e com o mundo.
Abuso psicolgico e escola

As escolas contribuem para a ocorrncia de abuso psicolgico sobre crianas e adolescentes, ao admitirem a existncia de relaes conituosas entre os alunos (bullying) e os tratamentos humilhantes e desrespeitosos entre o corpo discente e docente. Outra forma de violncia muito naturalizada a violncia das precrias condies estruturais existentes nas escolas que, de forma simblica, afeta a formao da identidade e auto-estima juvenil e sua capacidade de projeo do futuro. O conceito de bullying, recentemente difundido no Brasil, alvo de estudos internacionais h algumas dcadas. Refere-se ao comportamento de crianas e adolescentes prepotentes e agressivos, tais como colocar apelidos, ofender, humilhar, discriminar, intimidar, perseguir, assediar, aterrorizar, agredir, roubar e quebrar pertences (www.bullying.com.br, 2004). Podem tambm ocasionar perda de interesse ou medo de freqentar a escola.
Esse comportamento agressivo engloba aes diretas (agresso fsica ou sexual) e mais freqentemente indiretas (agresses emocionais: impor apelidos, insultos, atitudes preconceituosas), que encobrem uma relao desigual de poder. Habitualmente ocorre sem motivao evidente, sendo de carter intencional e repetido, provocando dor e angstia (LOPES NETO; SAAVEDRA, 2003). Costuma estar relacionado a abandono escolar e baixo rendimento escolar. Algumas pesquisas indicam a proximidade da violncia psicolgica nas escolas brasileiras: 17% dos jovens entrevistados em dez capitais brasileiras se dizem humilhados dentro da escola por palavras de baixo calo (CARDIA, 1999). Outra pesquisa efetuada em 11 escolas do Rio de Janeiro, envolvendo 5.875 alunos de 5. a 8. sries do Ensino Fundamental, revela que 40,5% dos entrevistados informam a prtica de bullying na escola, tal como denido anteriormente: 57,5% se referem como testemunha, 16,9% como vtimas e 12,7% como autores. Um total de 10,9% dos estudantes se percebe como vtima e autor dessa forma de violncia (LOPES NETO; SAAVEDRA, 2003). O aperfeioamento das atitudes interpessoais constitui um das tarefas mais importantes da educao infanto-juvenil. Todas as capacidades de um indivduo, incluindo as morais, esto sujeitas a leis do desenvolvimento. Cabe a escola ajudar o seu aluno, passo a passo, guiandoo no seu desenvolvimento e no o moldando a qualquer imagem predeterminada.
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Consideraes nais
Muitas so as diculdades encontradas por prossionais que tentam ajudar famlias em situao de abuso psicolgico. Pela sua prpria natureza, essas famlias tendem a resistir a tratamentos psicolgicos e a contatos com instituies. Tambm na escola h diculdade no estabelecimento de intervenes que modiquem a cultura escolar desrespeitosa. As estratgias de interveno precisam ser pensadas em distintas reas. preciso investimento social e prossional para que se reduzam as fontes de estresse social que atingem a criana e o adolescente e sua famlia. Tambm essencial atuar diretamente sobre os sujeitos envolvidos na dinmica do abuso, alm de buscar recursos comunitrios que integrem esses indivduos vitimados sociedade mais ampliada. Um estudo que avaliou programas sociais que se mostraram ecazes para a preveno da violncia mostra que atividades domiciliares realizadas com mes e crianas pequenas so as que do mais resultado, a longo prazo (SCHERMAN et al., 1996). Educao de pais, quanto ao desenvolvimento infantil, e estratgias de reduo de conitos se mostram cruciais para melhorar o ambiente relacional e reduzir a ocorrncia de violncia familiar. Na escola, programas voltados para aumentar a capacidade da escola se abrir sociedade, envolvendo famlia e comunidade de forma participativa na gesto escolar, se mostraram efetivos para a preveno da violncia na escola. Evidenciaram papel fundamental para a preveno da violncia os programas direcionados a melhoria de relacionamento
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na escola, envolvendo alunos e professores que tm como base a tica e a cidadania, o aprendizado de limites e resoluo de conitos (SCHERMAN et al., 1996). Certamente que as formas de violncia psicolgica aqui apresentadas apenas tangenciam o universo relacional de muitas famlias e escolas que socializam crianas e adolescentes em ambientes marcados pelo desrespeito individualidade de cada um. Pode-se perceber o abuso psicolgico como importante potencializador da violncia social. Pessoas que crescem em ambientes onde no h respeito prpria individualidade esto mais facilmente em situao de repetirem relaes desrespeitosas na comunidade em que vivem. Apenas quando a preveno violncia psicolgica se tornar uma realidade que se poder pensar em uma sociedade em que crianas se relacionem construtiva e respeitosamente com o meio em que vivem, estejam elas em suas prprias famlias, nos relacionamentos com colegas da escola e da localidade e com a sociedade.
ASSIS, S. G. Violncia, criana e comportamento: um estudo em grupos sociais distintos. Rio de Janeiro: Fundao Oswaldo Cruz; Escola Nacional de Sade Pblica; Centro LatinoAmericano de Estudos Sobre Violncia e Sade Jorge Careli. Relatrio nal de pesquisa, 1992. Mimeo. ______; AVANCI, J, Q. Labirinto de espelhos: a formao da auto-estima na infncia e adolescncia. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2004. ______; SOUZA, E. R. Morbidade por violncia em crianas e adolescentes no Municpio do Rio de Janeiro. Jornal de Pediatria, v. 71, n. 6, p. 303-313, 1995. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. Portaria MS/GM n. 737, de 16 de maio 2001. DOU n. 96, Seo 1E, de 18 de maio 2001. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. CARDIA, N. Pesquisa sobre atitudes, normas culturais e valores em relao a violncia em 10 capitais brasileiras. Braslia: Ministrio da Justia; Secretaria de Estado dos Direitos Humanos, 1999. DESLANDES, S. F. Prevenir e proteger: anlise de um servio de ateno criana vtima de violncia domstica. Rio de Janeiro: Fiocruz; ENSP; Claves; OPS. Relatrio nal de pesquisa, 1994. Mimeo. GARBARINO, J.; GUTTMAN E.; SEELEY, J. W. The psychologically battered child. San Francisco: Jossey Bass Publishers, 1986. HUEBNER, E. S. Best practices in assessment and intervention with children with low self-esteem. In: Best practices in school psychology. [S.l.: A. Thomas; J. Grimes], 1997. p. 831-839.
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CAPTULO VI Violncia Sexual: Conceituao e Atendimento1

Dilma Felizardo2 Eliane Zrcher3 Keilla Melo4
Introduo
O presente captulo tem a expectativa de subsidiar prossionais que se deparam com o problema da violncia sexual nos servios de sade, tornando-os parceiros na busca de superao desse abuso. Para tal, so apresentadas consideraes terico-conceituais sobre o tema e oferecidas algumas sugestes para o atendimento. Estas reexes, que podem contribuir para as estratgias de ateno, so fruto de uma pesquisa realizada pela organizao no-governamental Casa Renascer5 de Natal no Rio Grande do Norte, tendo como campo emprico, o Programa SOS Criana de Natal. O estudo visou a investigar os casos de abuso sexual cometidos contra crianas e adolescentes de ambos os sexos, analisando as planilhas de noticao do SOS, do perodo de 1992 a 2000, ou seja, durante nove anos (FELIZARDO; ZURCHER; MELO, 2003; MELO, 2001). A escolha para a pesquisa de campo ocorreu porque o SOS Criana de Natal a porta de entrada para noticao de denncias de violncia contra crianas e adolescentes, especialmente da violncia sexual. O abuso sexual foi selecionado por compreender uma das faces mais perversas da violncia, praticada, no raro, por pessoa com quem a vtima mantm uma relao de proximidade e de conana. Ressalta-se que a discusso pblica no Brasil em torno do tema abuso sexual de crianas e adolescentes comeou no nal dos anos 80 do sculo XX. recente se comparada aos debates que vm sendo realizados, por exemplo, desde a dcada de 70 nos EUA e desde o incio dos anos 80 na Europa Central. Em meados da dcada de 80, o tema abuso sexual intrafamiliar foi se tornando pblico no Brasil por meio de campanhas isoladas desenvolvidas por delegacias de mulheres e instituies de proteo infncia e adolescncia. No entanto, somente no m da mesma dcada que o fenmeno abuso sexual se tornou uma questo pblica, evidenciada em pesquisas realizadas por feministas e especialistas na rea de proteo infanto-juvenil, que
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Este artigo baseado no livro intitulado: De medo e sombra abuso sexual contra criana e adolescentes, publicado pela Casa Renascer, Natal RN, em 2003. 2 Psicloga, especialista em Educao Sexual, doutoranda em Psicologia Social pela Universidade de Barcelona Espanha e pesquisadora do Ncleo de Estudos e Pesquisas (NEP) da Casa Renascer, Natal RN. 3 Psicloga, doutora em Psicologia Social pela Universidade de Munique, trabalha atualmente no Departamento de Psicossomtica e Ginecologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Munique. 4 Assistente social, mestra em Servio Social pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Atuou como assistente do Ncleo de Estudos e Pesquisas (NEP) da Casa Renascer. 5 Fundada em Natal RN, em janeiro de 1991, com o objetivo de realizar atendimento sociopsicoeducativo a crianas e adolescentes do sexo feminino entre 7 e 18 anos, em situao de risco pessoal.
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a tomaram como objeto de denncia, mobilizao para sua superao e de investigao. O problema em pauta comeou a ser tratado no Pas concomitantemente violncia contra as mulheres e ao fenmeno das crianas em situao de rua. Nos anos 90, apesar das investigaes e das campanhas realizadas, o abuso sexual intrafamiliar continuou a ser um tabu social. A resistncia em abordar o tema continua presente. Percebe-se, ainda hoje, uma grande insegurana entre os especialistas e os militantes sociais no que se refere a um parmetro comum de denio do abuso sexual infanto-juvenil. Essa indeciso vem da prtica. muito difcil demarcar o ponto exato em que um contato corporal afetivo (e necessrio) entre uma criana e um adulto deixa de s-lo para se tornar uma transgresso do tabu do incesto. A temtica vem sendo, no Pas e internacionalmente, examinada por meio de vrias abordagens cientcas e sob diferentes aspectos. A seguir so descritas as principais tentativas de denio, seus autores e as crticas reexivas concernentes.
Desenvolvimento do conceito
Os pediatras americanos Kempe & Kempe (1984) usam duas denies de abuso sexual como ponto de partida, embora as considerem incompletas. Em seguida, tentam desenvolver sua prpria teoria para o entendimento do fenmeno. Primeiramente, eles apresentam a seguinte denio de Mrazek & Mrazek: Abuso sexual infantil o uso sexual de uma criana por uma pessoa adulta para a sua satisfao sexual sem levar em considerao o desenvolvimento psicossexual e social dessa criana (KEMPE; KEMPE, 1984, p. 9). Segundo os autores, essa formulao insuciente, pois no circunscreve objetivamente o termo criana, embora essa determinao estivesse clara para Mrazek & Mrazek. A segunda denio, apresentada por Mrazek; Lynch e Bintorim, a seguinte:
Entende-se por criana maltratada sexualmente: (1) toda criana cujas leses sofridas tenham sido principalmente na rea genital; (2) toda criana que tenha tido relao sexual ou outros contatos sexuais genitais com uma pessoa adulta; (3) toda criana que tenha se envolvido inadequadamente em aes sexuais com adultos, que no estejam classicadas nos pontos (1) e (2) (KEMPE; KEMPE, 1984, p. 9).
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Em relao a essa ltima denio, Kempe & Kempe fazem a seguinte objeo: ela tambm negligencia o termo criana, por exemplo, no que diz respeito ao limite de idade. E consideram a palavra inadequada muito vaga. Assim eles entendem o abuso sexual intrafamiliar:
O uso de crianas e adolescentes, que so, segundo o seu desenvolvimento, ainda dependentes e imaturos, em relaes sexuais, as quais elas, as crianas, no conseguem entender totalmente e tambm so incapazes de darem o seu consentimento consciente ou de violar tabus sociais em relao a papis familiares (KEMPE; KEMPE, 1984, p. 9).
CAPTULO VI VIOLNCIA SEXUAL: CONCEITUAO
ATENDIMENTO
Nessa ltima conceituao, famlia no subentendida apenas sob o ponto de vista da consanginidade. So considerados abusadores sexuais: padrastos, madrastas, tios, tias, vizinhos de conana da famlia. A psicanalista sua Wirtz (1990) critica, por sua vez, essa denio, pois considera que ela d a entender a ocorrncia de uma relao que depende das duas partes envolvidas. Para essa autora, numa relao sexual entre uma pessoa adulta e uma criana, essa ltima no tem, em hiptese alguma, condies de consentir. Ela tambm critica o posicionamento terico do Centro Nacional de Maus-Tratos Infantis dos EUA que arma ser o incesto um abuso sexual:
cometido contra uma criana por um membro do grupo familiar da mesma. Ele inclui no somente o ato sexual como tambm toda e qualquer ao, que tenha sempre a inteno de estimular sexualmente uma criana ou de utiliz-la para a estimulao sexual do abusador ou de outra pessoa adulta (WIRTZ, 1990, p. 17).
Wirtz arma que essa denio no revela claramente sobre quem recai a culpabilidade do abuso. Segundo ela, essa colocao tambm permite pensar que todos os membros de um determinado grupo familiar possuem igualmente a predisposio de explorar sexualmente algum. Sgroi (1990) contribuiu enormemente para um melhor esclarecimento da problemtica da denio de abuso sexual infantil ao destacar o aspecto da manuteno do segredo presente nas aes incestuosas:
Abuso sexual de crianas por adultos (ou por jovens mais velhos) toda ao sexual de um adulto com uma criana que, nessa fase do seu desenvolvimento emocional e intelectual, no tem discernimento para poder consentir livremente tal ao. O adulto-abusador se aproveita, assim, da relao desigual de poder entre um adulto e uma criana para obrig-la a cooperar. Decisivo aqui a questo do dever de ocultao do ato6, o qual condena a criana ao mutismo, indefesa e ao desamparo (1990, p. 17).
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Wirtz, ainda no seu livro Seelenmord (assassinato da alma), cita outras tentativas de denio que se baseiam em pontos de vista feministas. Por exemplo, Hermann entende o incesto como estupro: trata-se aqui de uma relao sexual imposta, mesmo que o momento da violncia fsica no esteja presente (WIRTZ, 1990, p. 17). Autoras como Brownmiller e Ward consideram o conceito violao (estupro) entre pai e lha como o mais adequado para descrever a gravidade da ao incestuosa. rsula Wirtz apia essa concepo e a complementa com a viso de que o incesto (ou o estupro) um abuso de poder, mencionando a denio da psicoterapeuta Hildebrand:
O incesto acontece quando um membro da famlia numa situao de poder tenta satisfazer suas necessidades (de poder, de contato corporal e reconhecimento) atravs da sexualizao com um outro membro da famlia numa posio (de poder) mais fraca. Sexualizao aqui pode ser tudo, desde um beijo [...] at relao sexual anal, oral, genital e masturbao com a vtima ou diante dela (p. 19-20).
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Sublinhado pelas autoras.
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Wirtz (1990) acrescenta que nessas denies de contedo feminista se destaca a relao entre o incesto e o abuso da conana. A criana que deveria receber ateno, respeito e cuidados , entretanto, violentada justamente por aquele do qual ela depende emocionalmente. A autora cita a denominao de Shengold para ilustrar melhor: Seelenmord. Para Wirtz (1990), essa expresso justa, j que dene o abuso sexual como um ataque total contra o ser da pessoa (p. 21), no qual a personalidade e a identidade sexual da criana vitimada so gravemente feridas. Torna-se claro, pelas tentativas de denio aqui apresentadas, que o abuso sexual infantil intrafamiliar pode ser interpretado de vrias maneiras. A denio que se segue parece ser a mais abrangente e precisa. Vem sendo utilizada pelo Centro de Proteo Infantil da Alemanha (Kinderschutzbund). O abuso sexual infantil ento denido como: uma ao sexual (ou sexualizada) de um adulto com uma criana, que, pelo seu desenvolvimento emocional e cognitivo, e pela relao de poder desigual entre duas geraes, no est em condies de se decidir livremente (HRSG, 1984, p. 69). Segundo o conceito anterior, destacam-se ainda as seguintes caractersticas: (a) a inteno do adulto (abusador); (b) a coero da criana para manter a coisa secreta (por quaisquer meios); (c) a transgresso das regras e papis sociais dentro do grupo familiar.
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A essas caractersticas acrescenta-se ainda o ambiente social no qual o abuso sexual infantil ocorre. Deve-se sempre levar em considerao o contexto sociocultural e histrico de sociedades patriarcais que tm, na sua estrutura, a violncia e a socializao desigual entre homens e mulheres como instrumento de sua prpria manuteno (HRSG, 1984, p. 70). De fato, o abuso sexual intrafamiliar um fenmeno bastante disseminado, que ocorre em todas as camadas sociais, que no conhece fronteiras raciais, que praticado, na maioria das vezes, por homens normais e que a forma mais freqente de violncia sexual. No espao familiar, a criana e o adolescente deveriam receber conforto, amor e conana, pr-requisitos para um desenvolvimento adequado de suas personalidades, mas justamente onde mais acontece esse tipo de violncia. A nova concepo de abuso sexual como problema do cotidiano, ao invs de consider-lo como um fato isolado, exige da sociedade e, em especial do mundo acadmico, uma discusso permanente e contnua sobre a estrutura cultural dominante. Extremismos, tais como indiferena ou indignao exageradas, no contribuem como soluo para o problema. Pelo contrrio. Na verdade, essas reaes servem muito mais para deslocar o tema do abuso sexual infanto-juvenil para a margem da sociedade, sob risco de neutralizar o assunto e reforar a lei do silncio socialmente imposta de no se falar dele ou nele publicamente. O fenmeno do incesto demanda uma discusso em torno de trs temas-tabus, que nessa dinmica esto interligados: famlia, sexualidade e violncia, tomando-se como base a estrutura patriarcal ocidental, em conjunto com a tendncia do recalcamento coletivo e individual da questo.
ATENDIMENTO
Um embasamento terico central para se entender esse processo proposto por Foucault, que, de forma muito resumida, citado aqui:
A sexualidade no para ser descrita como uma fora motriz que se defronta naturalmente com o poder de maneira estranha, fantasmagrica [...]. Ela se mostra muito mais como um ponto especial por onde se permeiam as relaes de poder: entre homens e mulheres, [...], entre as instituies e as populaes. Dentro das relaes de poder, a sexualidade aparece no como um elemento improvvel, mas como o elemento utilizado o mais variadamente possvel: utilizvel, na maioria das manobras, como ponto de apoio e de ligao para as mais diferentes estratgias (FOUCAULT, 1983, p. 125).
Em 1976, Foucault (1983) analisou, em seu livro intitulado Sexualidade e Verdade: a Vontade do Saber, a importncia da manipulao da sexualidade como forma de manuteno de uma determinada relao de poder hierrquica presente na estrutura social. Na sua concepo, as relaes sexuais sempre serviram como dispositivos para alianas em todo tipo de cultura, seja para sistemas de casamento, seja, por exemplo, para manter heranas. A partir do sculo XVIII se intensicou uma nova tcnica de poder, que passou a associar as normas sociais com a sexualidade de uma outra maneira. Foucault (1983) a denominou dispositivo de sexualidade. Segundo o autor, a sexualidade, na sua condio de dispositivo de aliana (Allianzdispositiv), est relacionada aos papis sociais e sistemas de regra, e, enquanto dispositivo de sexualidade, ligada aos corpos que produzem e que consomem. Ou seja, a estrutura social no mantida somente pela reproduo como tambm pelo controle do corpo de cada cidado. A sociedade revaloriza a sexualidade como o instrumentrio principal de reproduo e tambm, principalmente, como objeto do saber e componente central nas relaes de poder (FOUCAULT, 1983). Assim sendo, continua Foucault, a famlia patriarcal, tradicional e burguesa pode ser descrita da seguinte maneira: ela possui duas relaes como eixos fundamentais em sua base: a relao homem-mulher e a relao adulto-criana ou adulto-adolescente, nas quais o dispositivo de sexualidade pode desdobrar-se, como o caso do corpo feminino e da regulao do nascimento. A famlia no somente uma estrutura social, econmica e poltica (dispositivo de aliana). Muito mais do que isso, no seu ncleo que se realiza a produo de uma sexualidade, inuenciada por um sistema de alianas e, por seu turno, tambm exerce inuncia de volta nessa mesma estrutura social. A famlia possui, assim um duplo papel: ela o lugar onde a sexualidade e as normas sociais se misturam. Essa ambivalncia se torna mais compreensvel quando se percebe que a famlia se tornou um lugar obrigatrio em que o indivduo deve receber exclusivamente proteo, afeto e amor. Paradoxalmente, justamente na famlia que o sistema de aliana (estrutura social) se desenvolve. Enquanto a proibio do incesto (como dispositivo de aliana norma social) compreendida como regra bsica para a reproduo e a manuteno da sociedade, essa mesma interdio provoca, ao mesmo tempo, que relaes incestuosas aconteam no seio da famlia, pois a prpria a sociedade que declara a famlia como foco principal para a sexualidade (Ibid., p. 131). O que antes se encontrava margem da sociedade trazido
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para o centro da estrutura familiar sendo, dessa forma, melhor controlado. Diz Foucault: um comportamento sexual desviante empurrado para dentro da famlia, sendo categorizado nessa estrutura social, a qual dado o poder de determinao de uma sexualidade, que possa ser importante e adequada a essa estrutura (Ibid., p. 133). Um bom exemplo para ilustrar essa anlise da sexualidade como instrumento ambivalente de poder o artigo de Kupffer (1991) sobre o papel social dbio de desviantes sexuais. Esse texto foi publicado em 1990 na Alemanha e intitulado Verleugnen, Verharmlosen, Verschweigen. Sexuelle Gewalt und Familienideologie, traduzindo-se Negar, Bagatelizar, Silenciar. Violncia Sexual e Ideologia Familiar. Kupffer observa que, de um lado, o desviante sexual deve ser julgado moralmente como um transgressor da lei. Por outro, ele est assumindo com seu comportamento, tambm o papel masculino, agressivo e dominante, de senhor das mulheres, dos adolescentes e das crianas, papel esse que corresponde s regras culturalmente entranhadas da cultura ocidental. Dessa maneira, considera-se que o desviante sexual pode esperar uma certa compreenso da justia, tendo em vista a mentalidade social vigente. Ele, ento, no cultiva uma conscincia pesada. Tenta apenas livrar-se da punio, como todos, e cumpre uma funo de descarga da sociedade (KUPFFER, 1991, p. 18). Kupffer arma que a estrutura familiar culturalmente vigente praticamente apia esse papel ambivalente. A transgresso do incesto, continua Kupffer, pode ser moral e juridicamente punvel. Entretanto, esse ato de violncia s possvel enquanto a ideologia da famlia a considerar como algo intocvel, intacto e inacessvel ao mundo exterior. Chega-se concluso de que a sociedade sempre procura um bode expiatrio. Segundo Kupffer, ela mostra veementemente sua indignao contra um mal-estar que no pode ser mais negado, para, dessa maneira, projetar para o exterior a sua prpria malignidade: acreditar que o comportamento desviante s existe na vizinhana e no mundo exterior. Abelmann-Vollmer, em seu artigo publicado em 1989, sob o ttulo Herrschaft und Tabu (Domnio e Tabu), trata do aspecto social que determina a sexualidade entre adultos e crianas e adolescentes, indagando sobre o abuso sexual infanto-juvenil no crculo familiar. Ela pressupe que a estruturao sociocultural da sexualidade na famlia nuclear se baseia em dois fatores fundamentais: as relaes de gneros e as geracionais. Nas relaes entre geraes, h uma interligao entre um adulto e uma criana (ou adolescente). De um lado, encontra-se um indivduo que j tem o seu desenvolvimento consumado (mesmo que incompleto) e que responsabilizado socialmente pelo sucesso ou insucesso da educao. Ento, a ele atribuda uma posio de poder frente criana. Do outro lado dessa relao est a criana que, por ainda no ter sua personalidade nem psquica e nem sicamente desenvolvida, encontra-se numa posio de dependncia emocional e existencial do adulto. Disso resulta a relao hierrquica de poder (ABELMANN-VOLLMER, 1989). A segunda condio social importante que contribui para a transgresso do incesto a diviso de trabalho entre os gneros na sociedade patriarcal. , sobretudo, dentro da fam-
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lia que se cristalizam os papis sociais pr-ditados ao homem e mulher. Dessa forma, os modelos de comportamento so ideologicamente xados. O homem ento o provedor e determina os contatos externos da famlia. A mulher, em contraposio, incumbe-se dos afazeres domsticos e da harmonia familiar (ABELMANN-VOLLMER, 1989). Alm disso, evidencia-se a diferena de poder entre os gneros no que diz respeito manipulao da sexualidade. O controle do modo de express-la torna-se instrumento de domnio ao longo da histria, que a sociedade sempre possuiu e possui, apesar do movimento de liberao sexual ocorrida nos anos 60, para manter o seu sistema de normas. O modelo de famlia burguesa o exemplo tpico para a ilustrao dessa anlise: o homem sexualmente ativo, agressivo, dominador. A mulher, ao contrrio, passiva, s vezes tem que at negar a sua sexualidade. Ainda dominante o tratamento social desigual do homem e da mulher, concomitantemente ao desenvolvimento de uma estrutura familiar que gira em torno da criana e do adolescente. Mais ainda, essa formao social pressiona, de maneira crescente, a famlia nuclear para o isolamento social, medida que a sociedade retira a famlia da esfera pblica. Praticamente, a famlia torna-se, assim, o nico espao em que o indivduo pode desenvolver as suas emoes e satisfazer as suas necessidades de ateno, de carinho, de contato corporal. Assim sendo, a fuso emocional entre os membros da famlia ca cada vez mais forte: antes a famlia era tida como um dos sustentculos importantes para o desenvolvimento psicossocial da criana. Hoje, praticamente o nico espao em que ela pode satisfazer as suas necessidades emocionais. Sobre isso, AbelmannVollmer (1989) conclui armando que, em tal estrutura familiar inserida no contexto sociocultural descrito anteriormente, a relao de dependncia da criana e do adolescente perante o adulto que condiciona seu desenvolvimento pode transformar-se numa relao de abuso de poder. Nesse sentido, entende-se o abuso sexual infantil no mbito familiar como uma violncia que ocorre numa estrutura cunhada por normas socioculturais e relaes de gneros e geracionais desiguais (LA FONTAINE, 1990). Ao se lanar um olhar retrospectivo sobre o processo histrico da civilizao ocidental, v-se que a infncia foi quase sempre dominada por violncia e explorao. Entretanto, essa questo foi at recentemente esquecida. Parece existir uma tendncia a reprimir a realidade m e sombria entre adultos e crianas e a idealizar as boas lembranas da infncia. Em abril de 1896, o pai do movimento psicanaltico, Sigmund Freud, proferiu uma palestra para os seus colegas vienenses sobre a origem da histeria. Nela, ele indicou como causa para os sintomas dessa neurose de converso (que ocorria em pacientes seus 12 mulheres e 6 homens) a seduo sexual cometida pelo prprio pai na idade infantil. Para esse autor, o sintoma histrico no era uma defesa contra a sexualidade, mas uma resistncia s perverses sofridas (HIRSCH, 1990; WIRTZ, 1990). Essa palestra foi recebida pela ento Associao Psiquitrica com uma recusa glida (HIRSCH, p. 30).
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Aps um ano, Freud revogou a teoria da seduo (Verfhrungstheorie ou Traumatheorie), quando armou ser o incesto, que ele caracterizou como Complexo de dipo (dipuskomplex), um produto da fantasia infantil em desejar sexualmente, no caso das meninas, o pai. A criana, para desenvolver a sua estrutura do eu (sua personalidade), precisaria abrir mo desses desejos, o que seria recompensado socialmente. Caso houvesse algum prejuzo nessa fase, isso poderia ser a causa de enfermidades mentais que eventualmente surgissem numa idade mais avanada (HIRSCH, 1990). Por que Freud recuou com a sua teoria originria uma questo que vem sendo bastante especulada nos meios acadmicos europeus e norte-americanos. Na concepo de Hirsch, Freud perdeu a oportunidade de integrar os dois princpios tericos, j que ele logrou formar uma sntese das realidades inter e intrapsquicas e a sua inuncia recproca. Pode-se facilmente imaginar o impacto que suas declaraes causaram na sociedade vienense h mais de um sculo. Contudo, um fato que a sua deciso em considerar apenas a teoria do impulso (Trieb-Fantasie-Theorie), vale dizer, o Complexo de dipo, contribuiu para que os preconceitos em torno do tema-tabu do incesto e a sua transgresso fossem, at pouco tempo, mantidos fora da discusso pblica. Embora vrios estudos cientcos a respeito tenham sempre sido feitos principalmente nos campos da psiquiatria e da psicanlise (LESSING, 1991).
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Reexes para o atendimento prossional

E o prossional, como deve se posicionar frente a situaes como as relatadas anteriormente? Prossional esse que, no raro, faz parte da rede pblica de sade e, portanto, absorve a demanda de atendimento de crianas e adolescentes em situao de violncia sexual nas unidades de bsicas de sade, nos hospitais, nas maternidades ou em outros servios. Compreende-se aqui que necessrio direcionar o olhar para esses trabalhadores que esto realizando o atendimento, de modo a cuidar tambm do indivduo que cuida das vtimas de violncia. Lidar com a violncia sexual provoca-lhe uma carga de desgaste emocional muito forte, quase que diariamente, e isso no pode ser negligenciado, por parte dos formuladores de polticas pblicas de enfrentamento violncia. Para apoiar prossionais de sade que vivenciam diculdades de atender crianas ou adolescentes vtimas de violncia sexual apresenta-se, a seguir, a questo do recalcamento subjetivo. Esse tema abordado em termos psicanalticos e est baseado nas reexes de Wirtz (1990), amadurecidas ao longo de sua experincia psicoteraputica com pacientes adultas, vtimas de abuso sexual intrafamiliar. Wirtz (1990) arma que o recalque (ou recalcamento) um mecanismo de defesa utilizado por especialistas, principalmente pelos que lidam diretamente com pessoas que sofreram ou cometeram abuso, para evitarem as prprias reaes contratransferenciais. Numa confrontao teraputica com pacientes gravemente traumatizados, exemplarmente vericado em vtimas de incesto, o terapeuta sente-se exposto a suas prprias diculdades emo-
ATENDIMENTO
cionais. Wirtz menciona Eissler que recorre s reaes de defesa coletivas para descrever a sensao de desamparo que se observa em psicanalistas que vivenciam essa situao na sua prtica. Em sua concepo, o confronto com o seu prprio desamparo exige do terapeuta que faa uma reviso das suas crenas emocionais, do seu sistema de valores, o que , pois, bastante ameaador, sobretudo porque coloca em perigo tambm o ego (eu) do prossional (WIRTZ, 1990). O prossional tambm sente vergonha e culpa, como a vtima do incesto. Ele sente culpa por achar que no tem direito em tocar nas feridas do paciente, que podem ser insuportveis. Na verdade, salienta Wirtz, essa contratransferncia expressa uma defesa do terapeuta contra possveis sobrecargas emocionais que possam ameaar o limite emocional necessrio numa relao teraputica. Decerto que durante a revelao de um paciente sobre um trauma sexual infanto-juvenil, o sentimento de misria humana pode ser intenso, doloroso e incontrolvel. Ento, melhor que se atenuem os seus efeitos. Outros sentimentos destrutivos como a raiva e a indignao foram, segundo Wirtz (1990), tambm, observados no comportamento reativo de terapeutas que lidam com as vtimas do incesto. Eles evidenciam-se em duas dimenses: tanto na identicao com o autor do abuso quanto na identicao com a vtima. No primeiro plano, o prossional no se mostra emptico com a vtima, o que Eissler classica de uma forma de depreciao primitiva do fraco (WIRTZ, 1990, p. 122). Wirtz (1990) acrescenta que esse mecanismo uma norma social interpsquica e introjetada que a cultura ocidental mantm no ncleo de sua estrutura: a depreciao dos mais fracos e a explorao sexual da mulher. No segundo plano, a identicao com a vtima tambm pode causar raiva e indignao no prossional. Essa superidenticao pode lev-lo a impedir que a elaborao dos sentimentos ambivalentes da vtima em relao ao pai seja efetuada. Alm disso, esses sentimentos negativos poderiam ser recalcados no inconsciente, o que despertaria impulsos instintivos violentos no prossional, que no podem ser integrados ao seu sistema de valores e exigiriam o reconhecimento dos prprios impulsos instintivos sadomasoquistas. Wirtz (1990) conclui a sua observao apontando tambm para o medo contratransferencial que o tcnico sente ao ter que se colocar nessa situao de misria humana e a no ser mais capaz de retirar-se dela. Alm de buscar aprofundamento conceitual, o prossional responsvel pela criana e adolescente vitimados precisa se instrumentalizar para registrar e noticar adequadamente a violncia sexual. A experincia tem demonstrado que registrar os casos com preciso e riqueza de detalhes auxilia no apenas quem atende, mas a toda a rede de atendimento, apontando para maior resolutividade do problema e, principalmente, da sada da vtima da situao de violncia em menor espao de tempo. A anlise das chas de atendimento inicialmente empregadas no Programa SOS Criana do Rio Grande do Norte, efetuada no mbito da pesquisa referida na introduo, permitiu o aprimoramento dessa forma de registro de informaes, no sentido de contribuir para uma melhor atuao dos educadores que as utilizam diariamente e para subsidiar a elabo-
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rao e a efetivao de estratgias de interveno na sociedade e nas famlias dos sujeitos vitimados. Priorizou-se, na pesquisa, a abordagem qualitativa como mtodo de coleta de informaes. A seguir, so apresentadas com base em Campos e Francischini (2003) sugestes para a abordagem do prossional que atende crianas e adolescentes vtimas de violncia sexual: - acreditar na criana e no adolescente; - propiciar s crianas e aos adolescentes em situao de violncia sexual um ambiente acolhedor e discreto; - garantir o sigilo sobre o caso; - realizar escuta ativa com a criana e o adolescente; - registrar sempre que possvel os casos reincidentes; - registrar informaes a respeito de quem o denunciante, mesmo quando a denncia chega a unidade de sade, hospital, etc. por telefone (vizinho, famlia, amigo, desconhecido); - identicar o local da ocorrncia, circunstncia (em que situao a vtima foi violentada), e se h a percepo de algumas seqelas na vtima; - registrar todos os encaminhamentos dados ao caso; - noticar, quando possvel, se houve retorno satisfatrio por parte da rede de atendimento solicitada; - noticar diculdades vivenciadas pelo prossional para encaminhar o caso; - realizar, se necessrio a anticoncepo de emergncia, a prolaxia para HIV e demais procedimentos ou exames que o caso requerer; - disponibilizar tratamento adequado e gratuito para os casos de deteco de DST e HIV; - disponibilizar atendimento social e psicolgico vtima e famlia; - noticar e encaminhar obrigatoriamente os casos e as suspeitas de violncia sexual que chegam a unidade de sade, hospital, maternidade e outros servios; - contribuir quando possvel para a retirada do autor do abuso do convvio da criana e do adolescente; - colocar-se a disposio para depor em juzo, quando necessrio, de modo a contribuir para a responsabilizao do autor do abuso. Outras informaes devem ser coletadas com o autor da violncia sexual acerca do ato praticado:
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- qual o seu papel na sua famlia? - como voc entende o seu papel na sade e educao da criana? - quais os principais problemas que surgem no relacionamento entre voc e as demais pessoas que vivem na sua casa (enfatizar o relacionamento com os lhos ou enteados)? - quando surgem esses problemas, quais as formas adotadas para resolv-los? - que outras formas de ao poderia sugerir nessas situaes? - como avalia a educao que recebeu de seus pais ou responsveis? - a educao que d aos lhos semelhante que recebeu? - como concebe a violncia? E a violncia contra a criana? - qual a sua opinio sobre o porqu dos pais ou responsveis praticarem atos de violncia contra a criana? - qual a sua opinio sobre o que as pessoas esperam, quando agem dessa forma? Para nalizar, algumas recomendaes gerais se consideram relevantes. necessrio capacitar e mesmo especializar continuamente todos os prossionais da rede de atendimento em sade para o atendimento da violncia sexual. fundamental promover incentivos produo cientca, socializao de experincias exitosas nos mbitos local, regional e nacional. tambm essencial pensar no atendimento a partir das realidades local e regional e realizar prticas luz de pesquisas e diagnsticos sobre o problema.
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ABELMANN-VOLLMER. Herrschaft und tabu: in das ist unser geheimnis: sexuelle ausbeutung von kindern. Bedingungen, familiendynamik, handlungsfelder, Hannover: Deutscher Kinderschutzbund (HRSG.), 1989. DEUTSCHER KINDERSCHUTZBUND (HRSG). Sexuelle gewalt gegen kinder: ursachen, vorurteile, sichtweise, hilfsangebote, Hannover: [s.n.], 1987. FELIZARDO, Dilma; MELO, Keilla, C. S.; ZRCHER, Elaine, S. De medo e sobra: abuso sexual contra crianas e adolescentes. [So Paulo]: Ncleo de Estudos e Pesquisa (NEP) da Casa Renascer. A. S. Editores, 2003. FOUCAULT, M. Der wille zum wissen. Frankfurt: [s.n.], 1983. Band I. KEMPE, C. H.; KEMPE, R. S. The common secret sexual abuse of children and adolescents. New York: Freeman, 1984. LA FONTAINE, J. Child sexual abuse. Cambridge: [s.n.], 1990. LESSING, D. Memorien einer berlebenden. In: HIRSCH, Mathias. Realer inzest. Berlim, Springer-Verlag, Heidelberg, 1990.
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MELO, Keilla, C. S. Dirio de campo. Natal, 2001. SGROI, S. M. Handbook of clinical intervention in child sexual abuse. In: WIRTZ, Ursula. Seelenmord. Inzest und therapie. Zrich: HRSG, Kruez-Verlag, 1990. WIRTZ, U. Seelenmord: inzest und therapie: Zrich: HRSG, Kruez-Verlag, 1990.
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CAPTULO VII O Incesto como Problema de Violncia: Atendimento e Estratgias de Interrupo

Nelisa de A.Guimares1 Eliane Pessoa de Farias2 Ana Maria Ferrara de C. Barbosa3
Introduo
Este captulo tem como objetivo trazer discusso a questo do incesto e as estratgias de atendimento s crianas e aos adolescentes vtimas de abuso sexual intrafamiliar. Para tanto, toma-se como base o relatrio nal da pesquisa O Circuito e os Curtos-Circuitos do Enfrentamento do Abuso Sexual, coordenada por Eva Faleiros, que consta da publicao O Abuso Sexual Contra Crianas e Adolescentes: os (Des)caminhos da Denncia. Trata-se de uma pesquisa realizada em cinco cidades brasileiras de cinco regies do Pas, que tenta preencher um vazio reexivo sobre a efetividade do atendimento, da defesa de direitos e da responsabilizao dos abusadores (FALEIROS, 2003, p. 11), que so os trs caminhos que a denncia percorre, chamados de uxos, na pesquisa. Prope-se centrar a ateno no quesito atendimento, visando a uma compreenso da famlia como um grupo que inclui todos os implicados a vtima, o abusador e o denunciante e discutindo o efeito da punio como soluo privilegiada para a denncia. O relatrio nal da pesquisa informa sobre os dados obtidos, tecendo consideraes sobre eles. Faz-se um recorte desses dados, priorizando-se os que contribuem para a reexo citada anteriormente. Na pesquisa original, foram analisadas 40 situaes, oito em cada cidade. Os critrios de seleo dos casos incluam exclusivamente vtimas do sexo feminino por exigncia do Fundo de Desenvolvimento das Naes Unidas para a Mulher (Unifem), rgo nanciador da pesquisa em situaes de abuso sexual noticadas, abusos esses cometidos por familiares e no familiares. O processo de investigao levou a constatar que a maioria dos abusadores composta por familiares (60,4%) ou ligados a familiares e conhecidos, com estreita convivncia com a vtima (33,3%), num total impressionante de 93,7%. Este um dos motivos pelos quais se focaliza, neste trabalho, as situaes de incesto, pois como assinala o relatrio da pesquisa, o abuso sexual contra crianas e adolescentes um crime cometido por ntimos, na intimidade (FALEIROS, 2003, p. 138). A precocidade dos abusados sexualmente foi um dado importante: 69,1% das vtimas so crianas na faixa de 0 a 11 anos. Essa informao diverge de estudos epidemiolgicos
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Psicloga, doutora em Comunicao e Cultura, psicanalista, membro do Espao Brasileiro de Estudos Psicanalticos. Psicloga, psicanalista, membro Efetivo da Sociedade Brasileira de Psicanlise do Rio de Janeiro International Psychoanalytical Association (IPA). 3 Psicloga, mestre em Psicologia Social, psicanalista.
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internacionais, que apontam a adolescncia como o perodo de maior incidncia. Vericouse tambm que o abuso sexual foi de longa durao: de um a dez anos, o que amplia mais ainda a precocidade (as idades que constam so as da denncia), assim como o silncio, a conivncia e a cumplicidade. O relatrio evidencia um paradoxo: a maioria das situaes de violncia intrafamiliar crnica, mas sua revelao cria uma espcie de emergncia que, tratada de forma desarticulada ou fragmentada pelos diferentes uxos, leva a um retorno ou a uma (re)acomodao s condies que a geraram. Seria como se tudo voltasse ao normal e isso vlido para a famlia, para as instituies e para os prossionais envolvidos, diz o relatrio. Dos 47 abusadores denunciados, a pesquisa indica que 45 so do sexo masculino. Quanto s denncias, 52,1% foram iniciativas das mes e 10,4%, das prprias vtimas (das quais fazem parte duas crianas de 9 anos). Em 13 situaes, as vtimas no foram afastadas do convvio com os abusadores, o que, assinala a pesquisa, signicaria o mnimo de proteo das mesmas. No que diz respeito ao atendimento, o estudo constatou o no cumprimento do preceito constitucional e do ECA, evidenciado na ausncia de polticas pblicas voltadas para o atendimento das famlias, vtimas e abusadores e no reduzido oramento pblico na rea de proteo das crianas e dos adolescentes.
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O atendimento foi centrado no cuidado individual vtima. Elas e suas famlias no compareceram a maioria dos encaminhamentos feitos. Um outro dado aponta que em apenas trs das 40 situaes o atendimento modicou as condies facilitadoras ou geradoras da dinmica abusiva, provocando mudanas na vida das pessoas implicadas. Observou-se que o agressor relegado nos atendimentos, o que pode levar perpetuao da agresso. Dicilmente ele procura atendimento por conta prpria. Foi identicado, tambm, o descuido com o adolescente abusador, cando ele abandonado prpria sorte de adolescente e de agressor sexual. Outro entrave no uxo de atendimento reside no fato de ser pouco acionado pelos outros setores, isto , pelo uxo de responsabilizao (Delegacia da Criana e do Adolescente, por exemplo) e pelo uxo de defesa de direitos (como o Conselho Tutelar), indicando que sua importncia no devidamente reconhecida.
Denncia e punio
A pesquisa mostra que 50% das denncias de abuso sexual procuram primeiro a polcia que passa a ser a porta de entrada. Isso levanta a hiptese de que existe, por parte do denunciante, a expectativa de interrupo da situao abusiva por interveno de um terceiro, j que a famlia no est conseguindo fazer cessar a transgresso. No caso, a polcia chamada a exercer a funo paterna, pondo em ao sua autoridade. Autoridade essa que necessariamente tem de ser reconhecida como legtima por todos para que alcance a condio de legalidade simblica. Buscar a interrupo da violncia nem sempre signica buscar apenas a punio do agressor. Mas, isso raramente acontece. Os nmeros da pesquisa indicam que apenas trs
CAPTULO VII O INCESTO
COMO
PROBLEMA
DE
VIOLNCIA: ATENDIMENTO
ESTRATGIAS
DE INTERRUPO
processos tiveram prosseguimento satisfatrio (no sentido de promover mudanas efetivas nas situaes denunciadas). Esse fato pode estar relacionado s diculdades burocrticoadministrativas dos servios de atendimento violncia sexual contra a criana e o adolescente, falta de articulao entre eles, alm de outros fatores que podem estar em jogo. Na prtica, at o momento, a denncia tem sido priorizada, sendo a punio ao culpado quase o nico efeito do encaminhamento. As portas de entrada das queixas so inmeras: alm da polcia, os servios de sade, os servios de atendimento criana e ao adolescente, as varas de famlia e outras. A noticao de maus-tratos pelos prossionais de sade contra crianas e adolescentes j obrigatria no Pas a partir do ECA, embora nem todos faam esse tipo de encaminhamento. Mas, no atendimento que as situaes se complicam. A pesquisa fala de um encaminhamento da vtima e do abusador a circuitos paralelos e estereotipados:
o abusado toma a identidade de vtima a ser protegida e cuidada e o abusador, a identidade de acusado e processado. As dores, o sofrimento, os sentimentos, as rupturas entre pessoas e famlias no so levadas em conta nos processos formais, nos embates jurdicos (FALEIROS, 2003, p. 28).
Em caso vindo a pblico muito recentemente, a vtima arma, a respeito do pai que abusou, durante 12 anos, dela e de duas de suas irms: no adianta bot-lo na cadeia simplesmente (MELLO, 2004, p. 14). Fala de sua ambivalncia e de sua confuso mental diante de um pai que no era apenas abusador: tambm era quem cuidava das lhas e com quem elas podiam contar, uma vez que a me tinha abandonado a famlia. Expressa seu ressentimento com relao me, por no ter protegido as lhas dos abusos do pai, isto , de no ter exercido a funo de fazer valer a lei, aqui chamada de funo paterna. Este um exemplo que ilustra o que se defende aqui: preciso ir alm da punio.
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Incesto, interdio sociocultural e conito

As situaes de abuso sexual intrafamiliar se inserem no vasto campo da violncia e do maltrato infantil. Nesse campo, nega-se criana sua posio prpria de criana e abre-se um problema tico a ser enfrentado pelas instituies de atendimento, responsveis por garantir os direitos das crianas e dos adolescentes. O problema tico deve considerar as origens culturais da proibio do incesto, os conitos humanos vividos diante de tal proibio, a posio familiar e social prpria de cada situao de abuso sexual, alm da legislao especca e das modalidades de punio. Ao vericar a presena de desejos incestuosos nos seres humanos, a partir de muitos estudos antropolgicos, em mitos, lendas, ritos e prticas de todas as culturas j estudadas, verica-se tambm, concomitantemente, a imposio de leis que ordenam as unies sexuais permitidas e proibidas. Toda cultura envolvida num projeto civilizatrio se apia na exogamia e em modalidades de proibio de unies sexuais.
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Freud, em seu minucioso estudo Totem e Tabu, aps amplo levantamento de costumes e evitaes em diferentes culturas, analisa as proibies e o prazer de transgredi-las e a ambivalncia subjetiva diante das proibies, destacando-se a importncia da renncia pulsional, inclusive como forma de expiao. Pode-se indicar que a renncia pulsional diante de uma proibio comum o que permite a condio de legalidade simblica contra leis arbitrrias. Essa condio est na base do desenvolvimento psquico, do pensamento simblico e da construo da moralidade de cada indivduo, da denio tica dos grupos familiares e de outros grupos sociais, do trabalho de garantia do direito cidadania, da suspenso de abusos e do trabalho clnico com vtimas e transgressores assim identicados. A renncia pulsional diante da proibio comum do incesto um princpio enfatizado por Freud, retomado como lei fundamental a ser compreendida e respeitada por todos. A seduo de crianas por adultos deve ser vista no confronto com esse princpio e essa condio de legalidade. Como um princpio transmitido? Como um princpio passa a ser praticado na condio de legalidade, para decidir condutas e avaliar conseqncias? Tanto a seduo como a fantasia incestuosa fazem parte da experincia humana e tm diversas manifestaes. As formaes neurticas, perversas e psicticas do psiquismo revelam a diversidade de tais expresses e dependem funcionalmente da relao subjetiva com a lei fundamental e com a condio simblica. A imposio de uma proibio e o respeito compartilhado lei fundamental tm sido nas sociedades patriarcais, nas religies monotestas, em vrias tradies culturais (judaico-crist, islmica) realizados por um pai ou uma forte autoridade equivalente. Vrias verses do pai so encontradas: o pai que goza de todos os direitos, sem proibies; o pai severo que ameaa e pune o no cumprimento das proibies; o pai da fantasia que alvo de desejos ou executor de punies; o deus pai que tudo v e tudo julga; os equivalentes de autoridade paterna, como a dominncia de poderes superiores, as foras do destino, as fortes reaes massicadas, as atribuies de sorte, sucesso como recompensa, ou seu inverso como punio. A conscincia moral, determinada a partir do amor ou da ira do pai, formula nalmente representaes ideais e pressionada por exigncias ou imperativos que regem tambm a vida sexual. Pais e educadores exercem, na vida da criana, uma vigilncia ou uma negligncia moral que sero exercidas posteriormente por sua conscincia moral. Ela estar atendendo a regras que correspondem ao amor ou ira dos pais, dos educadores, dos lderes ou chefes de grupos, ou a seu prprio orgulho narcisista. O conito diante da proibio sociocultural do incesto pode expressar um desejo de satisfao e uma regra moral de renncia. A renncia costuma se dar por um fetiche, por um sentimento de culpa, ou pela ameaa de falta de amor ou aprovao de entes queridos. So motivos muito diferentes. A intensicao do conito entre desejos e culpas pode ter tambm diferentes expresses: exacerbao das culpas ou dos desejos, cobrana de culpa pela no realizao da renncia e pela falta de julgamento moral.
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CAPTULO VII O INCESTO
COMO
PROBLEMA
DE
VIOLNCIA: ATENDIMENTO
ESTRATGIAS
DE INTERRUPO
O trabalho de atendimento a ser feito nas situaes analisadas precisa estar na direo da responsabilizao e da formao da conscincia moral. Nem a punio nem o arrependimento por si ss ajudam a descobrir a origem da conscincia moral e do sentimento de culpa que compem uma atitude tica: preciso analisar o conito entre amor e destruio presente em qualquer situao de convivncia.
Concluso
Repete-se, ao concluir este captulo, que a nfase em medidas apenas punitivas no d conta de situao to complexa como o caso do incesto. Prope-se um atendimento que consiga efetivamente interromper a situao de abuso e que considere as peculiaridades da dinmica da violncia intrafamiliar, em especial da violncia sexual contra crianas e adolescentes por pessoas com as quais elas tm laos afetivos e conituosos importantes. Um atendimento que no traga implcito em sua forma de abordagem a ameaa de ser to ou mais violento que a situao para a qual se quer suporte. Que se faa valer as palavras do Manual Tcnico do Ministrio da Sade que prope a regulamentao da noticao de maus-tratos pelos prossionais de sade contra crianas e adolescentes:
a noticao no e nem vale como denncia policial. O prossional de sade ou qualquer pessoa que informa uma situao de maus-tratos est dizendo ao Conselho Tutelar: esta criana ou este adolescente e sua famlia precisam de ajuda! (BRASIL, 2002, p. 14).
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necessrio um atendimento que interrompa imediatamente o contato entre os envolvidos na denncia, at que a situao seja esclarecida. Que instale um trabalho reexivo com a famlia, de tal forma que os sujeitos sejam convocados a fazer do pensamento e da palavra um auxlio para mediao de suas relaes e conitos. Ou seja, preciso produzir um trabalho de acompanhamento bem prximo famlia, por um perodo contnuo que seja suciente para o estabelecimento de um clima de conana, sem o qual segredos raramente so revelados. Que considere o conito como constitutivo da condio humana, sem que isso signique abrir mo de uma tica de responsabilizao do sujeito. Que leve em conta a ambivalncia e as fantasias incestuosas nas relaes entre os envolvidos, com o objetivo de provocar a renncia pulsional, renncia essa entendida como estruturante da conscincia moral. Um acompanhamento em que o Estado e suas instituies funcionem como operadores da lei, da interdio que falhou no contexto familiar. Lembrando que a interdio mais facilmente elaborada quando se tem alternativa para realizaes substitutivas do desejo. E quem interdita para fazer valer a lei comum a todos, precisa ter elaborado a sua prpria interdio.
DA
VIOLNCIA
NA INFNCIA E
ADOLESCNCIA
BAGGIO, M. A. Abuso sexual intrafamiliar. Reverso, Belo Horizonte: Crculo Psicanaltico de Minas Gerais, v. 32, 1991. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Noticao de maus-tratos contra crianas e adolescentes: um passo a mais na cidadania em sade. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. FALEIROS, Eva T. (Org.). O abuso sexual contra crianas e adolescentes: os (des)caminhos da denncia. Braslia: Presidncia da Repblica, Secretaria Especial dos Direitos Humanos, 2003. FREUD, S. Moiss e o monotesmo. E. S. B. 23, [1939]. ______. O mal-estar na civilizao. E. S. B. 21, [1930]. ______. Totem e tabu. E. S. B. 13, [1913?]. HARAZIM, D. A hora de falar o que ningum quer ouvir. O Globo, Rio de Janeiro, 15 fev. 2004. p. 14-15. KUITCA, M. L. K., GUITER, J. B. Abordaje de la presuncin de abuso sexual. Dicultades en el diagnstico y el tratamiento. Revista de Psicoanalisis, Buenos Aires: APA, v. 7, 2000. MELLO, A. Entrevista. O Globo, Rio de Janeiro, 15 fev. 2004 , p. 14, 2000. ROTENBERG, E. Abuso sexual infantil. Revista de Psicoanalisis, Buenos Aires: APA, v. 7, 2000.
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CAPTULO VIII Ateno Psicossocial a Crianas e Adolescentes Sujeitos Violncia Intrafamiliar

Ana Ceclia de Sousa Bastos1 Miri Alves Ramos de Alcntara2
Meu pai me descobriu acocorado e sem flego, colado ao muro, e arrancoume dali violentamente, reclamando um cinturo. Onde estava o cinturo? Eu no sabia, mas era difcil explicar-me: atrapalhava-me, gaguejava, embrutecido, sem atinar com o motivo da raiva. Os modos brutais, colricos, atavam-me; os sons duros morriam, desprovidos de signicao. No consigo reproduzir toda a cena. Juntando vagas lembranas dela a fatos que se deram depois, imagino os berros de meu pai, a zanga terrvel, a minha tremura infeliz. Provavelmente fui sacudido. O assombro gelava-me o sangue, escancaravamme os olhos. Onde estava o cinturo? Impossvel responder. Ainda que tivesse escondido o infame objeto, emudeceria, to apavorado me achava. Situaes deste gnero constituram as maiores torturas da minha infncia, e as conseqncias delas me acompanharam. O homem no me perguntava se eu tinha guardado a miservel correia: ordenava que a entregasse imediatamente. Os seus gritos me entravam na cabea, nunca ningum se esgoelou de semelhante maneira. Onde estava o cinturo? Hoje no posso ouvir uma pessoa falar alto. O corao bate-me forte, desanima, como se fosse parar, a voz emperra, a vista escurece, uma clera doida agita coisas adormecidas c dentro. A horrvel sensao de que me furam os tmpanos com pontas de ferro. Onde estava o cinturo? A pergunta repisada cou-me na lembrana: parece que foi pregada a martelo. [...] Minha me, Jos Baa, Amaro, sinh Leopoldina, o moleque e os cachorros da fazenda abandonaram-me. Aperto na garganta, a casa a girar, o meu corpo a cair lento, voando, abelhas de todos os cortios enchendo-me os ouvidos e, nesse zunzum, a pergunta medonha. Nusea, sono. Onde estava o cinturo? [...] Havia uma neblina, e no percebi direito os movimentos de meu pai. No o vi aproximar-se do torno e pegar o chicote. A mo cabeluda prendeu-me, arrastoume para o meio da sala, a folha de couro fustigou-me as costas. Uivos, alarido intil,
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Mestre em Sade Comunitria pela Universidade Federal da Bahia (UFBA), doutora em Psicologia pela Universidade de Braslia (UnB), pesquisadora do CNPq, docente dos programas de Ps-Graduao em Psicologia e em Sade Coletiva da UFBA. 2 Psicloga, mestre e doutoranda em Sade Coletiva pela UFBA.
DA
VIOLNCIA
NA INFNCIA E
ADOLESCNCIA
estertor. J ento eu devia saber que rogos e adulaes exasperavam o algoz. Jos Baa, meu amigo, era um pobre-diabo. Achava-me num deserto. A casa escura, triste; as pessoas tristes. Penso com horror nesse ermo, recordo-me de cemitrios e de runas mal-assombradas. Cerravam-se as portas e as janelas, do teto negro pendiam teias de aranha. Nos quartos lgubres minha irmzinha engatinhava, comeava a aprendizagem dolorosa. Junto de mim, um homem furioso, segurando-me um brao, aoitando-me. Talvez as vergastadas no fossem muito fortes: comparadas ao que senti depois, quando me ensinaram a carta de ABC, valiam pouco. Certamente o meu choro, os saltos, as tentativas para rodopiar na sala como carrapeta, eram menos um sinal de dor que a exploso do medo reprimido. Estivera sem bulir, quase sem respirar. Agora esvaziava os pulmes, movia-me, num desespero. O suplcio durou bastante, mas, por muito prolongado que tenha sido, no igualava a morticao da fase preparatria: o olho duro a magnetizar-me, os gestos ameaadores, a voz rouca a mastigar uma interrogao incompreensvel. Solto, fui enroscar-me perto dos caixes, coar as pisaduras, engolir soluos, gemer baixinho e embalar-me com os gemidos. Antes de adormecer, cansado, vi meu pai dirigir-se rede, afastar as varandas, sentar-se e logo se levantar, agarrando uma tira de sola, o maldito cinturo, a que desprendera a vela quando se deitara. Resmungou e entrou a passear agitado. Tive a impresso de que ia falar-me: baixou a cabea, a cara enrugada serenou, os olhos esmoreceram, procuraram o refgio onde me abatia, aniquilado. Pareceu-me que a gura imponente minguava e a minha desgraa diminuiu. Se meu pai se tivesse chegado a mim, eu o teria recebido sem o arrepio que a presena dele sempre me deu. No se aproximou: conservou-se longe, rondando, inquieto. Depois se afastou. Sozinho, vi-o de novo cruel e forte, soprando, espumando. E ali permaneci, mido, insignicante e mido como as aranhas que trabalhavam na telha negra. Foi esse o primeiro contacto que tive com a justia (RAMOS, 2003).
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Introduo
Este captulo trata especicamente da necessria ateno psicossocial a crianas e adolescentes vtimas de violncia intrafamiliar, acreditando-se que possvel agir positivamente para reverter as condies adversas que costumam pesar sobre toda a vida dessas pessoas em formao. fundamental interromper o ciclo dos abusos e maus-tratos. Para exemplicar e imprimir maior clareza na abordagem ao tema da violncia na infncia, grande a contribuio do texto em epgrafe. Sem dvida, poucos relatos de um drama cotidiano na vida de milhares de crianas tero a densidade alcanada por Graciliano Ramos nesse tocante fragmento de Infncia, um livro autobiogrco. Todas as dimenses da experincia de ser vtima de violncia esto contidas a: o pavor paralisante, a injustia, a dor pelo maltrato inigido por uma gura que deveria ser fonte de proteo e amor, a
CAPTULO VIII ATENO PSICOSSOCIAL
CRIANAS
ADOLESCENTES SUJEITOS
VIOLNCIA INTRAFAMILIAR
impossibilidade de fala e dilogo, o aniquilamento do ser infantil e, sobretudo, as marcas permanentes desse sofrimento ao longo da vida. Na contramo de seu papel protetor, a famlia aparece, muitas vezes e em variadas condies sociais, como palco privilegiado de uma experincia de violncia. Uma nova compreenso dos direitos da infncia vem descerrando lentamente as cortinas que cercam de segredo ou banalizao o drama que ali tem lugar. A cena que ocupa esse palco capaz de afetar profunda e irrevogavelmente o curso da experincia individual e esses efeitos comeam igualmente a ser desvendados por especialistas, em sua extenso e amplitude. Comea-se com lentido demasiada diante da urgncia que a situao requer a compreender como se pode atuar diante desse drama cotidiano que acontece na vida de tantas crianas e adolescentes. precisamente desse ltimo aspecto que trata este captulo, buscando-se responder a algumas questes, tais como: quais as alternativas e estratgias de interveno prossional frente ao problema da violncia familiar contra a criana e o adolescente? Como o prossional que atua na rede bsica de sade pode engajar-se de modo ativo e eciente, na proteo s crianas e aos adolescentes vtimas ou em risco de violncia? De que modo atuar frente aos agressores e famlia enredada na trama da violncia? A quem e a que setores se aliar nessa atuao?
89 Ateno psicossocial a crianas e adolescentes vtimas de violncia intrafamiliar

Frente ao nmero cada vez maior de casos noticados de abuso fsico e sexual contra crianas e adolescentes de autoria dos pais da vtima, procurou-se identicar aqui algumas estratgias que tm sido implementadas para enfrentar a questo, com especial interesse nos diversos nveis e alvos de atuao, junto s vtimas e aos agressores. Uma observao inicial deve ser feita assinalando a especicidade inerente ao problema da interveno prossional e legal, remetendo presena de mecanismos de proteo e segredo na famlia em torno da agresso, em caso de abuso contra a criana ou o cnjuge, em nome de se preservar uma iluso, um mito de paz e de harmonia no interior da famlia. Como conseqncia, alm do desamparo e desespero tanto da vtima como do agressor, pode ocorrer a sabotagem da interveno teraputica. Obviamente, o termo vtima no isento de ambigidade; no se pode assumir a sua passividade, nem perder de vista a dinmica de um sistema familiar que se move como um todo. Nesse sentido, deve-se concordar com Bugental, Blue e Lewis (1990), dentre outros, para quem sistemas familiares disfuncionais so melhor compreendidos como processos recprocos nos quais tanto as propriedades eliciadoras da criana como as propriedades reativas do adulto atuam para denir a natureza e manuteno do sistema total (p. 637). H que analisar o problema devidamente contextualizado: enquanto nos Estados Unidos se constata que crianas difceis e doentes aumentam a probabilidade de violncia, o mesmo no parece ocorrer no Brasil (MEYER, 1988).
DA
VIOLNCIA
NA INFNCIA E
ADOLESCNCIA
Qualquer forma de interveno efetiva, portanto, ter que focalizar o nvel individual em conjunto com o familiar seja numa perspectiva mais imediata da dinmica familiar em vigor, seja pela considerao de valores culturais e aspectos socioeconmicos que a conformam. Por conseguinte, assume-se aqui a famlia como alvo privilegiado de interveno na reabilitao aps ocorrncia de maus-tratos criana. Considerando esse enfoque, so evidentemente cruciais as aes de vigilncia sade.
Identicao dos casos

E ali permaneci, mido, insignicante e mido como as aranhas que trabalhavam na telha negra (RAMOS, 2003). O primeiro aspecto a considerar, sem dvida, a prpria constatao do problema. Como decifrar suas marcas? Que condies, circunstncias e conseqncias conguram violncia intrafamiliar? Quais suas modalidades? Que prossionais esto em posio privilegiada para identicar o problema a tempo de evit-lo ou de minimizar seu impacto? E sobre esse assunto, sobre as denies com as quais o setor Sade trabalha, outros autores, sobretudo na parte dedicada contextualizao j se debruaram. Deve ser lembrada, aqui, a ambigidade inerente a uma cultura ocidental que ora condena a violncia, ora exalta-a como um valor a ser cultivado. Essa relativizao no deve impedir o posicionamento claro e nem a deciso de interferncia (inclusive no mbito legal), no caso do uso indevido do poder atribudo aos pais sobre seus lhos, pelo qual lhos so vistos como propriedade paterna. meu lho, minha obrigao bater e ningum tem nada com isso. minha lha, eu criei, eu que fao (no sentido da iniciao sexual). O que prevalece uma representao social em que a famlia se dene como rea de foro ntimo; as pessoas no interferem em assuntos de disciplina entre pais e lhos. Roupa suja se lava em casa. Em briga de marido e mulher, no se mete a colher, como tambm outros autores, neste livro, j trataram. Em um estudo pioneiro realizado por Meyer (1988) junto a um grupo de mes, embora 34,3% destas relatassem ter presenciado episdios violentos contra crianas na vizinhana, somente uma revelou ter socorrido a vtima. Essa autora registra ainda o fato de haver, no Brasil, grande aceitao cultural da violncia, inclusive como forma de disciplinar crianas. Pode-se considerar a sugesto de Emery (1989), segundo a qual os mesmos critrios usados para designar violncia fora da famlia deveriam se aplicar designao da violncia dentro dela (p. 323); no entanto, estratgias de interveno sero inecazes, e at mesmo perversas, caso no levem em conta especicidades do contexto cultural para o qual se dirigem. Abordagens do abuso fsico sero inecazes se os agressores no tiverem a oportunidade de falar dos motivos e signicados de agredirem seus lhos, abrindo-se, a partir da, uma possibilidade de dilogo com os prossionais e de construo de alternativas, em um abrangente processo de educao para a sade. No se pode esquecer a condio de desamparo institucional em que vivem muitas famlias nos bairros populares das cidades uma condio de excluso de tal magnitude que j autorizou denominar aqueles que assim
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CRIANAS
vivem de fora-da-lei funcionais (BHAGHWATI, 2002). Como analisar depoimentos como o de um pai que dizia: Bato em meu lho hoje para que a polcia no bata amanh ou Hoje em dia um pai no pode mais educar seus lhos, que a polcia vem e prende? Sendo a prtica peditrica o contexto privilegiado, no mbito do servio de sade, para o cuidado da sade infantil, nesse nvel que se origina a interveno, uma vez que a que a famlia procura ajuda explcita, frente ao dano apresentado pela criana, e silenciosa, do ponto de vista da dinmica familiar. Diamond e Jaudes (1983) mencionam ainda o fato de que a equipe mdica pode monitorar o abuso dentro do cuidado peditrico e da estrutura de acompanhamento que ele j possui. O exame peditrico precoce seria ainda o contexto privilegiado para a deteco precoce de abuso, que poderia prevenir danos irreversveis. Nesse sentido, Elmer & Gregg (1967) j recomendavam que o diagnstico diferencial de todo beb muito pequeno com ferimentos deveria incluir a possibilidade de abuso, procedendo-se avaliao esqueletal como uma parte da rotina de avaliao mdica em qualquer situao (p. 601). Mas os cuidados devem envolver a ao de uma equipe, na qual, quando necessrio, precisa estar presentes diversos prossionais, como assistentes sociais, pediatras, psiquiatras, psiclogos, enfermeiros, educadores, osteopatas, neurologistas, oftalmologistas. A escola o outro espao fundamental para deteco de abuso, por sua capacitao nica para ajudar crianas: professores so muitas vezes os primeiros alertados para os sintomas fsicos e emocionais provenientes dos maus-tratos. O professor freqentemente subutilizado na ateno aos maus-tratos, uma vez que ele tem acesso mais fcil s crianas, aos jovens e a suas famlias. fundamental ainda que as aes de proteo alcancem uma dimenso intersetorial, envolvendo esforos para tornar os professores mais e melhor informados sobre o problema, melhorando, por conseguinte, o diagnstico e o relato do caso, especialmente em crianas pequenas. Em posio anloga, esto, por exemplo, os agentes comunitrios de sade, outros membros das equipes do Programa Sade da Famlia e o assistente social. A identicao do caso, enquanto processo geral, implica a deteco de fatores de risco em vrios nveis: grupos sociais, estressores especcos ocorrendo na famlia, comportamento parental potencialmente abusivo, caractersticas fsicas e comportamentais da criana.
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A tomada de deciso diante do caso identicado

Situaes deste gnero constituram as maiores torturas da minha infncia, e as conseqncias delas me acompanharam (RAMOS, 2003). Na tomada de decises, deve-se levar em conta a extenso do dano sofrido pela criana e uma avaliao da adequao das circunstncias familiares presentes. Esses cuidados visam a conseguir que se possa garantir o desenvolvimento seguro e adequado tanto da criana maltratada como de outras crianas dentro da famlia. A experincia de outros pases traz exemplos de quo amplas podem ser as opes por aes a serem desenvolvidas (SIEGEL et al., 1980; HENSEY; WILLIAMS; ROSENBLOOM, 1983; OATES, PEACOCK; FORREST, 1984; EMERY, 1989), como:
DA
VIOLNCIA
NA INFNCIA E
ADOLESCNCIA
- a promoo da qualidade do vnculo me-criana; - a informao e monitorao do cuidado criana; - a informao sobre desenvolvimento, enfatizando-se a importncia do jogo e da estimulao para a aprendizagem do beb e o desenvolvimento de sua linguagem; - o atendimento s necessidades especiais de mes e bebs nos primeiros meses e o uso de recursos adequados para o seu atendimento (creches, servios peditricos); - a promoo de habilidades maternas para o devido cuidado ao desenvolvimento do beb; - a promoo de contatos com outros membros da famlia, da comunidade e com prossionais especializados no cuidado da criana, visando a compor uma efetiva rede de apoio social. Para muitas crianas maltratadas, a medida de proteo aplicada pelos operadores do direito e pelos prossionais da sade costuma ser a transferncia para orfanatos ou famlias substitutas. Mesmo que essa medida possa oferecer proteo contra novos episdios, a experincia do trauma vivido no cessa quando as crianas so colocadas fora de casa. tambm possvel que as vtimas passem a um contexto no qual haja maior risco para ocorrncia de novos eventos negativos em suas vidas. Alm da proteo ou do risco presentes no contexto, necessrio observar se as caractersticas da criana no a predispem a ser novamente vtima de abuso. Do ponto de vista das conseqncias psicolgicas, a criana pode mostrar-se mais fragilizada em relao s conseqncias do trauma por estar isolada de sua casa, escola, amigos e famlia. Esses fatos podem ser agravados por retorno famlia ou por mudanas freqentes de famlia substituta ou de orfanato. Por isso, necessrio cuidar para que se faa a insero da criana em servios abertos aos aspectos jurdicos e promoo do desenvolvimento e da sade mental (TAUSSING, 2002). De Antoni e Koller (2001) consideram importante acompanhar a criana e o adolescente, quando vtimas de abuso, tendo em perspectiva sua qualidade de vida e auto-estima e levando-se em conta as exigncias de interveno e as especicidades de cada caso, com o intuito de preservar e valorizar aspectos sadios de seus relacionamentos no orfanato, na famlia substituta ou na casa de passagem e com as das demais pessoas e instituies que fazem parte da rede de apoio. Os resultados de um estudo de seguimento a crianas institucionalizadas aps maus-tratos sofridos na adolescncia, cinco anos aps o primeiro contato, evidenciaram maior freqncia de engajamento em comportamentos de risco nos domnios sexual, conitos com a lei, uso de substncias e tendncias suicidas (TAUSSING, 2002).
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CRIANAS
A atuao junto aos pais

O homem no me perguntava se eu tinha guardado a miservel correia: ordenava que a entregasse imediatamente. Os seus gritos me entravam na cabea (RAMOS, 2003). Se meu pai se tivesse chegado a mim, eu o teria recebido sem o arrepio que a presena dele sempre me deu. No se aproximou: conservou-se longe, rondando, inquieto (Idem). Supe-se que qualquer estratgia empregada para atender aos pais deva considerar que a tpica famlia abusiva encontra-se em uma situao de risco psicossocial. Casas (1998) assinala que todo tipo de violncia ou abuso intrafamiliar, fsico, psquico ou sexual, pode deixar seqelas em seus membros (no apenas nos que padecem diretamente a violncia ou os abusos). s vezes, os episdios abusivos se repetem de forma regular, ou mesmo se fazem crnicos. Em tais situaes, muito menos freqente que o apoio social externo se apresente espontaneamente. Dizia Graciliano:
Minha me, Jos Baa, Amaro, sinh Leopoldina, o moleque e os cachorros da fazenda abandonaram-me [...].Jos Baa, meu amigo, era um pobre-diabo. [...] Achava-me num deserto. A casa escura, triste; as pessoas tristes. Penso com horror nesse ermo, recordo-me de cemitrios e de runas mal-assombradas.
A literatura ampla na indicao de caractersticas comportamentais, de personalidade, culturais e ideolgicas, dos pais abusivos e esses aspectos devero inuenciar a conduta teraputica. Spinetta (1978) constatou que mes abusivas diferem de mes no-abusivas em sua relao passada e atual com os prprios pais. Tm mais altas expectativas para o desempenho de seus lhos e falham em separar seus prprios sentimentos dos sentimentos de seus lhos. Foram encontradas tambm diferenas nas reas de atitude e personalidade, sugerindo fraqueza no manejo dos eventos da vida diria. Fried e Holt (1980) mencionam caractersticas dos pais abusivos como sendo impulsivos, dependentes, isolados, deprimidos, vulnerveis a crticas, com poucas habilidades frente a diculdades e crises, com baixa auto-estima e pequeno autocontrole. Alm disso, relatam mais altas taxas de abuso em reas urbanas que em cidades pequenas, subrbios e comunidades rurais; mais em trabalhadores manuais que em intelectuais; aumentam com nveis educacionais e de renda mais baixos; independem de raa; quanto mais jovens mais violentos os pais; quanto religio, pais judeus apresentaram, nesse estudo, taxas mais baixas de violncia. Mais do que uma suposta personalidade psicopatolgica, so correlatos mais comuns do abuso aspectos ligados a condies de vida e a educao: estresses situacionais; fatores cognitivos, como limitado conhecimento sobre criao de lhos; baixa tolerncia para demandas infantis, tais como choro; e atribuies errneas de motivaes infantis para comportar-se de maneira julgada inadequada (EMERY, 1989). Estudo recente, realizado no Brasil, com crianas entre 4 e 5 anos de idade e suas respectivas mes, no qual foram testados modelos de risco e de proteo para sade mental da criana (comportamentos de externalizao e internalizao), focalizou a atitude conjugal conituosa e os estilos parentais. Observou-se que as interaes familiares conituosas,
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DA
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assim como o estilo parental autoritrio, foram, ambos, preditores de risco para problemas de comportamento das crianas (OLIVEIRA et al., 2002). Assim, a tendncia mais recente abandonar a idia de que violncia familiar resulta de psicopatologia sria, assumindo-se a perspectiva da agresso aprendida no prprio contexto familiar. Os esforos se dirigem ento para analisar violncia dentro de um continuum de interaes familiares normais, devendo-se, quanto ao objetivo de reabilitao, ajudar o indivduo a inibir expresses inadequadas de agresso ou a aprender formas alternativas de demonstrar raiva, trabalhando os padres de interao em vigor na famlia. A concluso que, para ns teraputicos, aconselhvel, no esforo de reabilitao ou de preveno, buscar aliviar a famlia de estresses situacionais e desenvolver nos pais a capacidade de manter equilbrio sob estresse. Trata-se de melhorar as atitudes parentais em direo ao prprio eu e em direo criana, na esperana de reduzir o abuso potencial e o abuso real. Uma perspectiva de mais amplo foco, mas que no contraria a anterior, implica em reconhecer que as diculdades familiares ocorrem com freqncia no contexto de mltiplos dcits sociais e ambientais, incluindo-se desordens psiquitricas e outros problemas (de natureza econmica, por exemplo), vindo essas variveis a agir como foras inibidoras do desenvolvimento de habilidades satisfatrias de criao de lhos (QUINTON; RUTTER, 1984). Assume-se aqui a chamada perspectiva ecolgica (BELSKY, 1980), sugerindo-se avaliar paternidade em termos de recursos disponveis, (habilidades pessoais e caractersticas sociais), sendo a famlia vista como um sistema funcional afetado por sua composio interna e por foras externas. Em termos teraputicos, seriam ento focalizados:
o estado emocional dos pais; a presena de outros estresses e problemas da vida cotidiana; as qualidades do cnjuge e a extenso em que a criao de lhos partilhada; a existncia de outras satisfaes e realizaes alm de ser pai/me (como um trabalho fora de casa); a disponibilidade de suportes sociais adequados; e condies habitacionais (QUINTON; RUTTER, 1984, p. 246).
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Rosenberg & Reppucci (1985) j apontavam fatores causais para os diversos nveis possveis de anlise. No plano individual, incluem-se variveis ligadas personalidade e histria de socializao dos pais (experincia com violncia, rejeio parental, expectativas no apropriadas de desenvolvimento para os lhos). No mbito da famlia, so importantes fatores as interaes disfuncionais entre membros da famlia, caractersticas infantis eliciadoras de abuso e relaes conjugais conituosas. Na comunidade, destacam-se fatores como ausncia de suportes formais e informais, desemprego e estresse no controlvel. No plano mais geral da sociedade, fator positivo importante a sano punio fsica como forma de controle do comportamento da criana. Revises mais recentes enfatizam, ainda, a preponderncia de fatores de risco dentro do ambiente familiar (CICCHETTI, 1996), como relaes conjugais instveis, caractersticas parentais como abuso de drogas, psicopatologia, baixos nveis de educao, desemprego, histria de maus-tratos durante a infncia e pouca habilidade na criao dos lhos. Esse mesmo autor reconhece, porm, que crianas maltratadas crescem, tipicamente, em condies
CRIANAS
de pobreza crnica, tornando-se evidente, numa perspectiva sistmica, a importncia de agir sobre os elementos de risco social, tais como altos ndices de violncia urbana e criminalidade, decincia (quantitativa e qualitativa) de escolas, aceitao cultural da violncia como valor e prioridade legal dos direitos dos pais sobre os direitos dos lhos (p. 20). Alm desses aspectos, Casas (1998) chama a ateno para a importncia da existncia de um mnimo apoio social famlia, para variveis da estrutura social que incidem na unidade familiar (pobreza, mes sozinhas, mobilidade social, dentre outros) e, nalmente, para fatores ligados cultura individualista que reduzem o sentido da responsabilidade comunitria em relao infncia. Estratgias voltadas para a educao dos pais tm sido desenvolvidas de modo mais compreensivo e sistemtico por vrios autores. As sugestes de Fried e Holt (1980) so mais atuais do que nunca, no sentido de privilegiar: programas voltados para fortalecer os laos de apego, iniciados desde a maternidade e envolvendo a presena do pai na sala de parto, maior similaridade entre a sala de parto e a casa, privacidade para pais e bebs nos primeiros 30-45 minutos de vida, alojamento conjunto me-beb, incentivo ao aleitamento, incentivo ao olhar, estabelecimento de contato visual, conversa com o beb, toques nele e contatos com eles por perodos mais extensos e visita de irmos desde a estada no hospital; programas de visita a casa, de tal maneira que se forme um lao forte entre os cuidados sade no contexto dos servios e no mbito da famlia. importante realizar aconselhamento aos pais quanto nutrio, utilizao de recursos da comunidade, aos servios sociais e aos cuidados mdicos. O agente de sade por vezes assume os papis de professor, amigo e de ligao na comunidade, o que nunca deve ser exercido de forma ameaadora; programas utilizando meios de comunicao: cartas, vdeos e outros, para informao e formao de atitudes, tratando do cuidado e das necessidades infantis e tambm de temas como a formao da identidade e da individualidade, e estimulao precoce, apego, independncia e disciplina. Para isso, so importantes os centros de apoio como os grupos de mes e outras iniciativas da comunidade.
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A atuao direta com a criana

Onde estava o cinturo? Hoje no posso ouvir uma pessoa falar alto. O corao bate-me forte, desanima, como se fosse parar, a voz emperra, a vista escurece, uma clera doida agita coisas adormecidas c dentro (RAMOS, 2003). Na atuao junto criana, preciso investir em aes psicoterpicas dedicadas criana especicamente. Em geral, a literatura existente pobre em relao a esse tema, pois a maioria dos textos d menor nfase ao assessoramento direto de necessidades de desenvolvimento e emocionais da criana e muito mais ateno alterao de seu ambiente o que se justica plenamente.
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Para esse cuidado direto, deve ser levado em conta que a criana no um ser passivo: ela elicia respostas nos outros e suas caractersticas determinam como seus pais se comportam em relao a ela. Note-se, por exemplo, o fato comum de uma criana em particular ser eleita na famlia como alvo de abuso, o mesmo no acontecendo com os outros irmos. Um segundo argumento para acompanhamento direto criana liga-se constatao das seqelas dos abusos, em longo prazo. Oates, Peacock e Forrest (1984) lembram que o dano fsico, para o qual geralmente existe e oferecido tratamento, a poro menor do problema. Deve-se atentar para a possibilidade de incapacitao provocada por maus-tratos at na vida adulta. Portanto, as que so vtimas e mais vulnerveis requerem avaliaes peridicas e acompanhamento em longo prazo, no contexto de um amplo plano de ao, alcanando a atuao dessas crianas enquanto pais. Alguns dos efeitos dos maus-tratos, em longo prazo, so: atraso na linguagem, dcits intelectuais, problemas comportamentais, distrbios emocionais, baixa auto-estima, acentuada agressividade e impulsividade. Tambm podem ocorrer incapacitao neurolgica e fsica permanente. Essas so algumas observaes de Oates, Peacock e Forrest (1984), a partir de vasta reviso bibliogrca. A ateno direta criana requer, logicamente, procedimentos de avaliao alguns dos quais foram j mencionados quando discutida a identicao do abuso. Para anlise especca de seus efeitos, alm de dados sobre sade e desenvolvimento de cada criana especicamente, sua histria familiar e das prticas de cuidado, devem ser levados em conta informaes sobre a avaliao peditrica, psiquitrica, audiomtrica, esqueletal, psicolgica. Importante tambm ter em considerao, registros de desempenho escolar, do comportamento relacionado a colegas e professores, especialmente os aspectos ligados ao estado emocional e a problemas de fala (ELMER; GREGG, 1967). Vem ganhando fora a convico de que preciso avaliar sempre melhor os efeitos dos maus-tratos sobre a criana no sentido de aumentar a efetividade da ajuda especca que possa permitir-lhe superar as adversidades. Programas especiais de estimulao da linguagem oral e escrita, na escola e na famlia, podem ser conduzidos para suprir dcits cognitivos e melhorar desempenho acadmico dessas crianas. Segundo McCaffrey e Tewey (1978), o ambiente escolar possivelmente o melhor capacitado para promover oportunidades para interao positiva com pares e experincias positivas com adultos. Isto pode aliviar os sentimentos de isolamento ou inadequao da criana vtima de abuso/negligncia (p. 119). Esses autores defendem igual nfase na assistncia a famlias e criana. No ambiente familiar de origem, uma estratgia que tem sido positivamente avaliada, especialmente para crianas muito pequenas, a de modicar a natureza da relao de apego que a criana estabelece com o abusador, provendo uma gura substituta ou complementar de apego, tal como a av (EGELAND; SROUFE, 1981). Acompanhamento especco deve ser dado no caso de adoo de crianas. Esse processo, por vezes, implica em um nmero elevado de tentativas e transies para a criana (h relatos de casos, na literatura internacional, de at oito tentativas de adoo, sucessivas
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e fracassadas). No Brasil, as trajetrias de crianas adotadas precisam ainda ser estudadas de forma mais intensa e sistemtica. Lisboa et al. (2002) em estudo sobre coping (enfrentamento de diculdades e risco), no Rio Grande do Sul, concluem que as crianas vtimas de violncia domstica so menos tolerantes s agresses verbais por parte do adulto e utilizam mais freqentemente a agresso fsica como estratgia de coping quando em conitos com seus pares e comparadas com as crianas no vtimas de violncia domstica. Foram observadas diferenas de gnero nas estratgias para lidar com o problema. As meninas demonstram inao quando esto com problemas com seus professores e mostram-se incomodadas quando sofrem agresses verbais por parte deles. Apesar de haver diferenas quanto manifestao do enfrentamento de diculdades por parte das crianas vtimas de violncia e de crianas no vtimas, as autoras observaram que, independente do sexo e das condies de risco presentes no contexto, quando as crianas percebem atos de violncia (mesmo quando no os sofram diretamente), experimentam um sentimento desagradvel. Pode-se supor que a ajuda para que a criana aprenda e utilize adequadamente habilidades de coping deveria ocupar um lugar na reabilitao aps experincia de abuso. Diferentes reas de competncia poderiam servir como recursos bsicos de coping:
personalidade (fatores como auto-estima e motivao para realizao; sensitividade e percepo social, moralidade (fatores como altrusmo e auto-controle); habilidades motoras-perceptuais, ateno, capacidade cognitiva-lingustica (fatores variando de conservao a habilidades matemticas e criatividade), motivao e humor (PETERSON, 1989, p. 381).
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A literatura sobre efeitos do abuso no desenvolvimento infantil indica ampla evidncia de comprometimento em todas essas reas, evidenciando o quo diversicado deva ser o plano teraputico para crianas vtimas de abuso e negligncia. Experincia pioneira e igualmente relevante de pesquisa, estudo e formao de prossionais, nos problemas citados acima e no que se refere ateno psicossocial, vem sendo acumulada pelo grupo liderado pelas doutoras Maria Amlia Azevedo e Viviane Guerra, no Laboratrio de Estudos da Criana (Lacri) do Hospital das Clnicas da USP (GUERRA, 2001)3. Levando-se em conta a realidade de crianas brasileiras vtimas de abuso, alm da famlia e da escola, a rua tambm precisa ser pensada como local privilegiado para interveno. Sabe-se que muitas vezes a rua a vlvula de escape da violncia familiar, essa podendo ser considerada o elo inicial de uma cadeia que continua, por vezes, na prpria rua, nas intervenes da polcia ou pelas mos de grupos de extermnio. Nesse sentido, so de grande importncia as aes desenvolvidas por instituies governamentais e nogovernamentais de proteo infncia nesse espao. Estudos relevantes nessa rea vm sendo desenvolvidos pelo Centro de Estudos Psicolgicos de Meninos e Meninas de Rua (CEP-RUA), coordenado pela Dra. Slvia Koller, na Universidade Federal do Rio Grande
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http://www.psicologia.ufrgs.br/cep_rua. www.usp.br/ip/laboratorios/lacri/
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do Sul. O CEP-RUA tem sido referncia tambm pela experincia de trabalho intersetorial que desenvolve. indiscutvel a necessidade de promover a famlia, seu desenvolvimento e sua sade como a melhor forma de interveno. Sobre a adequada forma de atuar, se refere Casas (1998) dizendo que ela deve permitir ao sistema familiar utilizar seus prprios recursos para superar sua crise, possibilitando, o quanto antes, desenvolver sua autonomia, de forma que as pessoas recuperem a conana em suas prprias capacidades para superar as adversidades e se tornarem independentes. Esse autor acata, ainda, a distino entre intervenes de primeira e de segunda ordem. As de primeira ordem exigem uma resposta imediata, constituem uma inicial ajuda psicolgica ou emocional, que pode ser dada por qualquer pessoa que seja uma testemunha prxima da crise. O enfoque proposto diz respeito formao necessria a qualquer prossional que lida com a questo: trabalhadores sociais, advogados, policiais, prossionais de sade, dentre outros. No entanto, as condutas de ajuda prossional no se limitam interveno nos momentos de crise e devem contar com marcos tericos de diferentes paradigmas psicolgicos e psicossociais (CASAS, 1998). A interveno de segunda ordem reservada a prossionais especializados: terapeutas individuais ou de famlia. No contexto da interveno de segunda ordem, congura-se uma relao de ajuda (tanto para a vtima quanto para o agressor), em que so necessrias as seguintes habilidades: (a) estar atento (atender) e escutar: atender signica estar ativamente com quem necessita ajuda, essa habilidade implica condutas verbais e no verbais e tambm uma presena emocional; (b) empatizar e indagar: empatizar relaciona-se com a busca das mensagens chave de quem pede ajuda, e com o compreender o contexto das mensagens, no apenas das palavras e indagar: animar a falar e claricar as mensagens emitidas por quem busca ajuda (CASAS, 1998, p. 122). Passos necessrios: - ajudar a quem busca ajuda para contar sua histria; - ajud-lo a desaar a si mesmo, especialmente a que aceite seu problema e que admita que deve ter soluo para sua aio; - ajud-lo a que trabalhe na direo apropriada; - ajud-lo a descobrir o que quer e de que necessita; - ajud-lo a que assuma opes e compromissos.
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A atuao pelos servios e pela comunidade

Em pases onde bem maior e mais consistente o grau de organizao da sociedade civil, j se pode relatar de maneira sistemtica o envolvimento de agentes de organizaes governamentais e no-governamentais na preveno e reabilitao em abuso infantil, seja por meio de recursos, especialmente nanceiros, colocados disposio das famlias onde ocorre abuso, seja pelo engajamento em procedimentos especcos.
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O primeiro nvel a se considerar o do envolvimento imediato de prossionais j situados na prpria comunidade (assistentes sociais, professores) com uma histria prvia de relacionamento com a famlia, capazes do necessrio engajamento antes, durante e depois da ocorrncia de abuso. Instituies formais tambm so importantes, especialmente as que cuidam diretamente da criana, como o caso da escola. Prossionais que atuam na rede bsica so essenciais nesse processo, desde que priorizem um trabalho efetivo de ateno integral sade das famlias. No mbito do setor pblico de sade, embora ainda haja um longo caminho a ser percorrido, h algumas iniciativas voltadas para a superao da violncia como se pode constatar nos vrios exemplos oferecidos por este livro. O Ministrio da Sade, em sua Poltica Nacional de Reduo de Morbimortalidade por Acidentes e Violncia (2001), baseia-se nos princpios da sade como direito humano fundamental e essencial para o desenvolvimento social e econmico; no direito e no respeito vida como valores ticos da cultura e da sade; e na promoo da sade como fundamento de planos, programas, projetos e atividades de reduo da violncia e dos acidentes. Toma como estratgias bsicas: a intersetorialidade das medidas e o fortalecimento da ao comunitria. E dene diretrizes para o setor sade, identicando responsabilidades institucionais na abordagem das questes, priorizando as medidas preventivas, como orienta o documento de Poltica Nacional de Reduo de Morbimortalidade por Acidentes e Violncias, mencionado em diversos momentos neste livro. Tomam-se aqui dois exemplos de formas de implementao das diretrizes do setor Sade. O primeiro apresenta problemas estruturais e prticos. O segundo tenta aplicar, o mais completamente possvel, a proposta de ateno especca e de intersetorialidade. O primeiro diz respeito preveno de acidentes e violncia contra crianas e adolescentes na cidade de Fortaleza. A caracterizao das aes desenvolvidas pelo setor pblico de sade indica: uma interveno limitada a casos pontuais; sem sistematizao dos atendimentos e encaminhamentos; as aes privilegiam campanhas, tendo como foco principal a educao em sade voltada para a preveno do uso de substncias psicoativas, violncia e acidentes domsticos e conitos com a lei; a atuao no prev parcerias com outros setores para a realizao de atividades. As autoras propem que o setor Sade incorpore a preveno violncia contra essa parcela da populao em um esforo integrado por parte de vrios setores a m de atuar tambm ao nvel da formulao de polticas (PORDEUS; FRAGA; FAC, 2003). O segundo o da Rede de Proteo Criana e ao Adolescente em Situao de Risco para a Violncia, organizada pela Prefeitura Municipal de Curitiba, que desenvolve uma experincia voltada para a ateno a distintas formas de violncias. Atende, sobretudo, s vtimas de agresso fsica, s crianas retiradas ou expulsas de casa, as que sofrem abandono. As informaes sistematizadas permitem constatar que, para a maioria dos casos atendidos, os agressores so as mes, seguidas pelos pais e padrastos. O perl do agressor : a mulher ou o homem de baixa idade, originrios de famlias com conitos constantes ou histria de violncia, tendo sido maltratados quando crianas; demonstrando baixa tolerncia em re-
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lao s aes prprias da infncia e muitos apresentam distrbios de comportamento ou mentais. A agresso fsica, para esses sujeitos, torna-se meio de controlar, manter e exercer seu poder sobre os membros mais frgeis na famlia. A Rede de Proteo Criana e ao Adolescente em Situao de Risco para a Violncia de Curitiba tem produzido documentos para orientar o prossional a reconhecer os sinais dos maus-tratos, mesmo entendendo que existem diculdades no diagnstico preciso. Por isso, ensinada a forma de atuar at os mnimos detalhes, como: as habilidades tpicas da idade do beb, como o rolar ou o engatinhar e os tipos de fratura que poderiam ser atribudas pelos adultos que cuidam; em crianas mais velhas: leses cutneas, esfoliaes da pele, passveis de ocorrncia espontnea apenas em acidentes nos quais o corpo estaria em movimento, como acidentes de carro; leses ou hematomas que se sobrepem ou com indcios de episdios ocorridos h vrios dias. Os prossionais so orientados a avaliar o nvel de gravidade da situao: risco leve, moderado ou grave para a vtima, tipo de agresso, agressor e famlia, seguindo uma escala de pontuao de 1 a 12, incluindo os nveis leve, moderado e grave, a orientar os pais e a procurar rgos de proteo indicados de acordo com as caractersticas de cada caso e as possveis medidas de proteo. A Rede composta pelos seguintes componentes: assistncia sade realizada pela unidade de sade de referncia; escolas, creches, abrigos e demais programas; SOS criana e Conselho Tutelar. Os dois ltimos so responsveis por receber noticaes das demais instituies e pelas medidas legais necessrias aps avaliao tcnica dos casos, cabendo ao Conselho Tutelar sua aplicao segundo os artigos do ECA. Os procedimentos para acolhimento e atendimento s vtimas de violncia so baseados na observao e na noticao dos casos, na orientao dos pais e no encaminhamento a grupo preventivo ou teraputico, na avaliao de encaminhamento da vtima e do agressor ao servio de sade mental, assim como na hospitalizao nos casos moderados e graves como medida de preveno de reincidncia (REDE, 2002).
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A atuao em nvel dos sistemas poltico, jurdico e de formao da conscincia social

No horizonte dos objetivos gerais da preveno primria de abuso criana importante estabelecer intervenes que instalem competncias, recursos e habilidades de coping, tais como: programas de educao de pais em hospitais e comunidade; intervenes que previnam o incio do comportamento abusivo, tais como campanhas por meio da mdia, orientao para situaes de crise e incremento dos suportes sociais disponveis na comunidade. So fundamentais intervenes que visem proteo de pessoas vulnerveis, especialmente, durante perodos de transio e estresse, incluindo-se programas que facilitem o vnculo pais-lho, visitas de agentes de sade e ajuda aos pais (ROSENBERG; REPUCCI, 1985).
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O nvel de atuao direta da preveno primria inclui todas as aes para garantir proteo da criana. No Brasil, os avanos constitucionais que se expressam no Estatuto da Criana e do Adolescente podem representar, se no garantias de fato de soluo do problema, um reconhecimento pblico de sua gravidade e alguma evoluo da conscincia social a respeito. generalizada a diculdade que as sociedades humanas tm de reconhecer as expresses de sua prpria agressividade. A histria to recente da ao organizada contra a violncia criana um sintoma disso. No entanto, a clara tomada de conscincia do problema que se vericou no Brasil a partir do ECA e as experincias que comearam a ser desenvolvidas de modo mais sistemtico, especialmente as que inserem a ateno psicossocial em um contexto interdisciplinar e intersetorial, representam, contudo, iniciativas que levam a ter esperana na construo de uma efetiva proteo infncia e adolescncia.
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CAPTULO IX Violncia de Gnero

Iolanda Guimares1
Introduo
O sculo XX foi um marco na histria da conscincia humana. Entrou para a histria como o sculo das conquistas dos direitos humanos, principalmente a partir da dcada de 40, perodo em que se estabeleceu, com a adoo de convenes internacionais, polticas e diretrizes que deniram um conjunto de direitos humanos mnimos para uma sobrevivncia digna e decente entre os habitantes do planeta. O Brasil signatrio dos mais importantes tratados e conferncias internacionais que estabelecem marcos legais para o avano dos direitos humanos e dos direitos da mulher. Dentre esses, podem se destacar: a Declarao Universal dos Direitos Humanos de 1948; a Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra a Mulher da ONU (CEDAW), raticada em l984. Para garantir a utilizao da CEDAW, foi elaborado outro tratado, raticado em 2002, que o Protocolo Facultativo CEDAW. Citam-se ainda a Conferncia Mundial de Direitos Humanos, (Viena, 1993); a Conferncia Internacional de Populao e Desenvolvimento (Cairo, 1994); a 4 Conferncia Mundial sobre a Mulher (Beijing, 1995). O Brasil sediou a Conferncia Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher (Belm PA, 1994), raticada em 27 de novembro de 1995. Esses tratados e conferncias representam um avano dos direitos coletivos e individuais da mulher em sua vida reprodutiva e em situao de sofrimento por violncia. Os pases signatrios se comprometeram a proteger e a garantir os direitos estabelecidos e conquistados e a agir efetivamente assegurando-os. Especicamente, na Conveno de Belm, os estados partes reconhecem que a violncia contra a mulher anula o exerccio pleno de cidadania, sendo, portanto, uma violao dos direitos humanos e dos direitos fundamentais. Ento, dever do Estado Brasileiro assistir s mulheres e meninas vtimas de violncia e garantir-lhes o livre exerccio de seus direitos humanos. E promover os direitos humanos uma forma de fazer valer a garantia de uma assistncia de qualidade sade. nesse contexto que o Ministrio da Sade vem, ao longo dos ltimos anos, implementando polticas e normatizando aes de preveno e tratamento dos agravos decorrentes da violncia contra as mulheres, principalmente as violncias familiar e sexual, uma vez que so agravos de alta freqncia e que causam srias repercusses ao estado fsico, psquico e social, sendo determinantes no processo de sade e adoecimento das pessoas. Em l999, o Ministrio da Sade publicou a Norma Tcnica de Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual Contra Mulheres e Adolescentes com objeti1
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Tcnica do Ministrio da Sade, assistente social especialista em Sade Coletiva-Educao em Sade Universidade de Braslia (UnB).
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vo de subsidiar os prossionais que prestam assistncia s mulheres vtimas na adoo de medidas que miniminizem seu sofrimento emocional e evitem outros agravos. Na rea da violncia contra a mulher, trabalha-se, portanto, com a perspectiva de que as mudanas em curso, fruto da ao cotidiana de todos aqueles que so contrrios violncia, avancem na direo de um novo padro de relacionamento entre homens e mulheres, em que a solidariedade e o respeito mtuos constituam as bases da comunicao afetiva e amorosa.
Violncia de gnero e o impacto na sade da mulher

A Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia Contra a Mulher (Belm do Par) assim deniu violncia contra a mulher em seu captulo I, art. 1.: Para os efeitos desta Conveno, entender-se- por violncia contra a mulher qualquer ato ou conduta baseada no gnero, que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher tanto na esfera pblica como na esfera privada. A constatao que meninas e mulheres so vtimas de atos nocivos sua integralidade fsica e mental, apenas pelo fato de pertencerem ao sexo feminino. Isso provoca a falsa idia de inferioridade, que tem como parmetro, a concepo de mundo sob a tica masculina de superioridade.
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A violncia contra a mulher tem natureza e padres que a diferenciam de outras violncias interpessoais. Por exemplo, a violncia sofrida pelo homem em sua grande maioria cometida por pessoas estranhas ou pouco conhecidas, enquanto as mulheres e meninas tm maior probabilidade (e o que realmente acontece demonstrado por inmeras pesquisas) de serem vtimas de pessoas do convvio familiar, sejam marido, pai, padrasto, tios, primos e outros. Ainda em dias atuais, convive-se com atos, crenas e instituies sociais que legitimam e perpetuam os vrios tipos de abuso que incluem as agresses fsicas, sexuais, psicolgicas e econmicas. A sade reprodutiva da mulher amplamente afetada pela condio da situao da violncia sofrida. A incapacidade de negociao para uso de preservativo e de outros mtodos contraceptivos aumenta o risco de contrair doenas sexualmente transmissveis ou HIV e gravidez indesejada. Em longo prazo, a mulher vtima de violncias costuma apresentar problemas de sade, incluindo dores crnicas, incapacidade fsica, abuso de drogas, lcool e depresso. A Organizao Mundial da Sade (OMS) coordenou, em oito pases, uma pesquisa sobre o impacto da violncia fsica e sexual contra a mulher e seu impacto sobre a sade. Em todos os pases, foram selecionadas uma grande cidade e uma regio de caractersticas rurais. No Brasil, a pesquisa foi conduzida pelo Departamento de Medicina Preventiva, da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. A cidade de So Paulo e a Zona da Mata de Pernambuco foram as duas regies selecionadas para aplicao da pesquisa. A pesquisa revela que as mulheres que sofrem violncia fsica ou sexual apresentam mais problemas de sade do que as mulheres sem histria de violncia. A tentativa de suicdio
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de duas a trs vezes maior entre as mulheres que sofrem violncia fsica ou sexual. Cerca de 40% das entrevistadas em So Paulo e 37% na Zona da Mata sofreram leses, como cortes, perfuraes, mordidas, contuses, esfolamentos, fraturas, dentes quebrados, dentre outras. Dentre elas, 36% caram to machucadas que necessitaram de assistncia mdica. E 22% em So Paulo e 20% na Zona da Mata disseram haver passado uma noite no hospital por terem sofrido trauma fsico. A pesquisa da OMS apurou ainda os servios mais procurados pelas mulheres para obter ajuda. Em So Paulo, foram: delegacia de polcia (18%), hospitais ou centros de sade (16%), lderes religiosos (15%), servios jurdicos e advogados (15%), Delegacia de Defesa da Mulher (14%) e Tribunal/Juizado (12%). Na Zona da Mata, os servios mais procurados foram: hospitais ou centros de sade (11%), delegacias (10%) e lderes religiosos (5%). Como se pode constatar, uma vez sensibilizados e capacitados, os prossionais de sade possuem uma posio estratgica para detectar casos de violncia. Nesse sentido, primordial que se sintam fortalecidos e possam contar com apoio de uma rede de superviso e de assessoria, para que possam fazer, devidamente, os encaminhamentos dos casos de mulheres vtimas. A seguir, alguns sinais de alerta que podem denotar situaes de violncia. 1. Violncia domstica: queixas crnicas, porm, vagas, sem nenhuma causa fsica bvia; ferimentos que no condizem com a explicao de como ocorreram; parceiros que observam excessivamente ou controlam os movimentos da mulher com muita insistncia ou que no se afastam da mulher; ferimentos fsicos durante a gravidez; demora para iniciar o atendimento de pr-natal; histrico de tentativa ou tendncia ao suicdio; demora em buscar tratamento para ferimentos sofridos; apresentao de infeco do trato urinrio; sndrome da irritao crnica do intestino; e dor plvica crnica. 2. Abuso sexual gravidez de mulheres solteiras com menos de 14 anos; infeces sexualmente transmitidas a crianas ou meninas; prurido ou sangramento vaginal; evacuao dolorosa ou dor ao urinar;
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NA INFNCIA E
ADOLESCNCIA
dor plvica ou abdominal; problemas sexuais e perda de prazer na relao; vaginismo (espasmos de msculo ao redor da abertura da vagina); ansiedade, depresso, comportamento autodestrutivo; problemas de sono; histrico de sintomas fsicos crnicos inexplicveis; e diculdade ou recusa em fazer exames plvicos2. O que se pode fazer para promover relacionamentos no-violentos: manter-se informada sobre abuso fsico sexual e emocional; discutir abertamente seus prprios preconceitos, medos e opinies tendenciosos; oferecer um atendimento s vtimas que lhes proporcione apoio e no julgamento de valores; estabelecer diretrizes e procedimentos para perguntar s mulheres e meninas sobre o abuso;
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estabelecer protocolos de atendimento e uxo de servios que compem a rede; e oferecer condies s mulheres que desejam formar grupos de suporte3. A violncia um fenmeno multifacetado que extrapola o setor Sade, exigindo dos gestores capacidade para estabelecer parcerias com outros setores que tenham um m em comum. Para um enfrentamento mais efetivo da violncia contra as mulheres e meninas, a organizao de servios deve buscar estratgias de construo de rede social de proteo entendida como atuao articulada entre diversas instituies, organizaes e grupos que j realizam ou possam realizar aes voltadas para erradicao do problema.4. de suma importncia, para a qualidade do atendimento, um compromisso rme e estratgias bem denidas entre os diferentes atores sociais que integram a rede. Eis alguns exemplos de instituies que podem integrar a rede social de proteo s mulheres e meninas em situao de violncia: servios de sade (hospitais, unidades bsicas de sade, pronto-socorro e outros); conselhos tutelares; centros de referncia de natureza multidisciplinar: assistncia social, jurdica e psicolgica;
2 3
Fonte: Population Report. 1988. Fonte: Population Report, l999. 4 VEM pra roda! Vem pra rede: guia de apoio construo de redes de servios para enfrentamento da violncia contra a mulher. So Paulo: Rede Mulher de Educao (RME), [20 - -?].
CAPTULO IX VIOLNCIA
DE
GNERO
casas de abrigo; delegacias de polcia; polcia militar; Ministrio Pblico; Instituto de Medicina Legal. Nenhuma mulher merece ser espancada, sofrer abusos sexuais ou padecer de sofrimentos emocionais. Portanto, deve ser compromisso dos prossionais de sade estimular a cultura de respeito entre casais, entre homens e mulheres, promover a sade coletiva e buscar a paz num planeta saudvel e feliz.
CENTER FOR HEALTH AND GENDER E EQUITY E FAMILY VIOLENCE PREVENTION FUND. Population Report. 1988. ______. Population Report. 1988. DOLIEVIRA, Ana Flvia P. L.; SCHRAIBER, Lilia B. (Coord.). O que devem saber os prossionais de sade para promover os direitos e a sade das mulheres em situao de violncia domstica? So Paulo: Faculdade de Medicina USP; Coletivo Feminista Sexualidade e Sade; Departamento de Medicina Preventiva, [20 - -]. ______; SCHRAIBER, Lilia B. (Coord.). Violncia contra a mulher e sade no Brasil. Grupo brasileiro do WHO multi-country study on womens: health and domestic violence against women. Population Reports: Temas Mundiais de Sade, v. 27, n. 4, dez. 1999. REDE de Proteo Criana e ao Adolescente em Situao de Risco para a Violncia. Manual de atendimento. Curitiba: [s.n.], 2002. VEM pra roda! Vem pra rede: guia de apoio construo de redes de servios para enfrentamento da violncia contra a mulher. So Paulo: Rede Mulher de Educao (RME), [20 - -?].
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CAPTULO X O Trabalho Infantil Domstico como Violncia

Maria da Graa Luderitz Hoefel 1 Suyanna Linhales Barker2
Introduo
Este captulo tem por objetivo articular a problemtica do trabalho infanto-juvenil com a violncia sofrida por crianas e adolescentes do sexo feminino. Estas duas questes, trabalho e violncia, nem sempre estiveram juntas na abordagem dos problemas de sade e de garantia dos direitos da populao infanto-juvenil feminina. Para realizar tal articulao, usa-se o arcabouo terico da sade pblica, que vem, ao longo dos ltimos anos, denindo a importncia da investigao sobre violncia e os estudos sobre sade e trabalho de mulheres e crianas no mbito da temtica sade do trabalhador. Ao listar os novos signicados das expresses de violncia na atualidade, o socilogo Michel Wieviorka aponta para o impacto da reestruturao produtiva e o declnio do movimento operrio na produo de acontecimentos violentos. Segundo este autor:
No mais a luta contra a explorao, a sublevao contra um adversrio que mantm com os atores uma relao de dominao, e sim a no-relao social, a ausncia de relao conitual, a excluso social, eventualmente carregada de desprezo cultural ou racial, que alimentam hoje em toda parte do mundo, inclusive na Europa Ocidental, condutas amotinadoras ou uma violncia social mais difusa, fruto da raiva e das frustraes. Nesse contexto, a violncia no somente um conjunto de prticas objetivas: ela tambm uma representao, um predicado que, por exemplo, grupos, entre os mais abastados, atribuem eventualmente, e de maneira mais ou menos fantasmtica, a outros grupos, geralmente entre os mais despossudos (WIEVIORKA, 1997, p. 7).
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O trabalho de redimensionamento do conceito de violncia para localiz-lo no contexto da globalizao (WIEVIORKA, 1997) ajuda a ampli-lo para alm de descries de distrbios de comportamento ou conitos de explorao social. Pois na combinao de necessidades locais com os impactos do mundo globalizado que muitos dos acontecimentos de violncia se ocorrem na atualidade. No que tange violncia sofrida por crianas e adolescentes, vale ressaltar que esse no um fenmeno do mundo contemporneo. Conta Assis (1999) que desde a Antigidade, passando por todas as pocas da histria da humanidade, encontram-se descries de situaes de crueldade, abuso fsico, emocional e social. Entretanto, para cada momento hist1
Doutora em Sociologia, mestre em Educao, mdica do trabalho e sanitarista, assessora tcnica da rea Tcnica de Sade do Trabalhador do Ministrio da Sade. Doutoranda do Centro de Estudos sobre Sade do Trabalhador e Ecologia Humana da Escola Nacional de Sade Pblica (Ensp) da Fiocruz, mestre em Psicologia Sociocultural pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj), psicloga do Programa de Sade do Trabalhador Adolescente do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Uerj.
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NA INFNCIA E
ADOLESCNCIA
rico, tanto o sentido de infncia como o de violncia produzido de forma distinta: se na Antiguidade estava relacionado ao patriarcado, na Idade Mdia articulou-se aos problemas de sade, e na Idade Moderna, industrializao e modicao do papel das mulheres na sociedade. No sculo XX, o arcabouo dos direitos individuais, sociais e especcos (o ECA) e os conhecimentos cientcos sobre o crescimento e o desenvolvimento humano marcam a conscincia dos fenmenos que conformam a violncia contra crianas e adolescentes, inclusive, sua insero precoce no mundo do trabalho. Na atualidade, a infncia pensada como o perodo do desenvolvimento humano que requer especial ateno dos adultos no sentido de preservar e cuidar para que seja satisfatrio e saudvel. Na rea da sade pblica, busca-se aperfeioar e adequar as argumentaes sobre como criar e educar as crianas para que essas cresam e se desenvolvam plenamente (ROSEN, 1983), quase sempre marcadas pelos conceitos biomdicos. Segundo Minayo (2000), s a partir dos anos 60 e 70, nos pases da Amrica Latina, acontece um grande esforo terico-metodolgico para compreender a sade como uma questo complexa, resultante de determinaes e condicionamentos sociais. Entretanto, houve uma enorme resistncia para se incluir na pauta sanitria o tema da violncia. Esse cenrio foi se modicando a partir da maior insero da pediatria e sua preocupao com crianas vtimas de violncia, e pelo movimento feminista, que redimensionou o sentido da sade da mulher, considerando questes de sade pblica, acontecimentos como a violncia domstica, o abuso sexual e psicolgico e as mutilaes sofridas pelas mulheres (MINAYO, 2000). Esse mesmo movimento feminista discute tambm a sade da mulher trabalhadora, impactando outra rea da sade pblica: a de sade do trabalhador. Dupla jornada de trabalho, cansao, competio, estresse, doena osteomuscular relacionada ao trabalho (Dort), assdio sexual, diminuio da libido, dentre outras, so algumas das queixas ou sintomas associados aos problemas que apresentam as mulheres que trabalham fora de casa (GIFFIN, 2002). Toda essa produo feminista do nal do sculo XX possibilitou a entrada denitiva das mulheres no mundo poltico e econmico. Inmeras foram as conquistas, dentre elas, as relativas aos direitos reprodutivos, aos direitos polticos, ao acesso educao e prossionalizao. Junto com esses ganhos (BRITO, 2000), a famlia, apesar de ainda ser locus de reproduo, no mais pensada apenas para tal m. As polticas de controle populacional inuram nos nveis de fecundidade confundindo-se com a mobilizao pelos direitos reprodutivos. O m de postos de trabalho provocados pela alta tecnologia desaa posies masculinas corroborando para a incidncia da violncia contra mulher dentro de suas prprias casas. E muitas passam a ser empurradas para o mercado de trabalho, tendo lhos pequenos para criar, freqentemente sem companheiros e sem o apoio da poltica de seguridade social. Segundo Bruschini (2000) e Lavinas (2000), a participao feminina na populao economicamente ativa aumentou 65% no perodo compreendido entre os anos de 1985 e 1995. Houve um aumento tambm da taxa de atividade feminina, nesse mesmo perodo, nas fai-
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CAPTULO X O TRABALHO INFANTIL DOMSTICO
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xas etrias de 10 a 14 anos, passando de 12,2% para 14,4%; de 15 a 19 anos, de 41,7% para 44,1% e, de 20 a 24 anos, em que h um salto ainda maior, variando de 50,1% para 60, 6% (BRUSCHINI, 2000). Muitas meninas de 10 a 17 anos fazem parte do enorme contingente de crianas trabalhadoras. Dados do IBGE (2000) apontam que 7,4% da populao economicamente ativa do Pas so crianas e adolescentes, totalizando-se 5,6 milhes de brasileiros de 10 a 17 anos de idade. A incidncia maior de trabalho concentra-se nos grupos de 15 a 17 anos (IBGE, 2000). O contexto descrito d respaldo para pensar a questo concreta do trabalho domstico como exemplo das formas de violncia de gnero na atualidade.
O trabalho infantil domstico

Segundo dados da Organizao Internacional do Trabalho (2003), existem no Brasil aproximadamente 502.000 crianas e adolescentes envolvidos com o trabalho domstico. Desse contingente, 93% so do sexo feminino e 83% delas tm mes que desenvolvem atividades de trabalho como domstica, demonstrando a circularidade geracional e de gnero inerente a esse tipo de atividade. Apesar dos dados apontarem que 96% das crianas e adolescentes trabalhadoras domsticas sabem ler e escrever, 74% delas esto estudando de forma irregular, com alto ndice de atraso escolar, o que aponta para uma possvel diculdade de ascenso social e de sua prossionalizao. Alm de terem suas possveis carreiras acadmicas prejudicadas, 72% das meninas desconhecem seus direitos fundamentais e trabalhistas, vivendo, em sua maioria, situaes de trabalho que violam os direitos garantidos pelo Estatuto da Criana e do Adolescente. Essa lei de proteo integral probe qualquer trabalho para crianas menores de 14 anos, s admitindo o trabalho de adolescentes entre 14 e 15 anos na condio de aprendiz e, entre 16 e 18 anos, com todos os direitos trabalhistas garantidos e protegidos do trabalho perigoso, insalubre, penoso e noturno. Como exemplo das violaes que ocorrem de forma naturalizada na sociedade brasileira, 55,5% dessas meninas no tm direito a frias; 64% delas recebem menos que um salrio mnimo e trabalham mais de 40 horas semanais (OIT, 2003). Essas precrias condies de trabalho reetem na qualidade de vida e sade dessas meninas. O referido estudo da OIT ressalta que 21% delas apresentam algum sintoma ou problema de sade relacionado ao trabalho e 14,9 % j haviam sofrido acidente de trabalho. Dentre os sintomas relatados pelas crianas, so citados irritabilidade, tristeza, solido e cansao, especialmente por parte das que dormem no local do trabalho, tendo seu mbito de convivncia reduzido e sendo privadas do contato com amigos e parentes (OIT, 2003). Outro estudo (SANTANA et al., 2003) que relacionou servio domstico e acidentes de trabalho no fatais tambm aferiu a maior vulnerabilidade de crianas e adolescentes desenvolvendo atividades domsticas para se acidentarem. Em sua discusso, Santana et al (2003) tambm fazem as seguintes consideraes:
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ADOLESCNCIA
O emprego em atividade domstica, alm de ser a principal ocupao entre as mulheres, tambm um meio freqente de entrada de crianas e adolescentes do sexo feminino no mercado de trabalho [...], e resulta possivelmente da pouca ou nenhuma exigncia de qualicao prossional formal por parte dos empregadores famlias de praticamente todas as classes sociais e do aprendizado natural, no mbito da prpria famlia, no desempenho de atividades da rotina domstica (SANTANA et al., 2003, p. 72).
Portanto h que se enfatizar os efeitos do trabalho precoce para a sade das meninas e adolescentes do sexo feminino, em especial do trabalho domstico. Estudos (MESSING, 2000; BRITO, 2000) apontam que o trabalho desenvolvido por mulheres de difcil mensurao, pois est associado a um modelo de diviso sexual do trabalho em que a mulher responsvel pelas tarefas de reproduo da unidade familiar. Essas tarefas nem sempre so entendidas como trabalho. O aprendizado do ocio se d desde a tenra idade e no considerado nem como trabalho nem como capacitao prossional. Segundo o estudo das dimenses culturais do trabalho infantil feminino no Brasil realizado por Heilborn (2000, p. 27):
Lavar, passar, tomar conta de crianas menores, limpar e arrumar a casa, esquentar refeies e, mais raramente cozinhar, so atividades regulares para as meninas desde os cinco anos de idade. A cozinha detm, entre as atividades domsticas, um lugar privilegiado, cuja ocupao est destinada gura de autoridade, freqentemente a me, ainda quando ela trabalha fora.
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A experincia sociocultural que a maioria das meninas vivencia produz um sentido de qualidades naturais a estas habilidades aprendidas no mbito da famlia. Essa naturalizao associada ao fato do trabalho domstico em geral no ser entendido como trabalho, na medida em que no produz materialidades, amplia o sentido de tarefa desvalorizada e de baixo valor social. Meninas que crescem executando tarefas que nem elas mesmas valorizam esto mais vulnerveis a experimentar situaes de assdio moral (HIRIGOYEN, 2001), em que cada crtica ou humilhao percebida como fato inerente a uma tarefa ou habilidade to subalterna. Essa realidade de trabalho, marcada pela subalternidade, explorao, assdio sexual e moral, diculta o entendimento das meninas como sendo, elas mesmas, sujeitos sociais com direitos garantidos. Nesse mesmo sentido, essa realidade diculta que as meninas se percebam como trabalhadoras, tendo orgulho de suas capacidades e habilidades e aspirando oportunidades para galgar outros patamares prossionais. Essas seqelas biopsicossociais precisam ser entendidas no mbito da sade pblica e incorporadas como problemas a serem enfrentados nas aes de promoo da sade, tanto para a preveno da violncia como para a efetivao de aes no campo de sade do trabalhador.
CAPTULO X O TRABALHO INFANTIL DOMSTICO
COMO
VIOLNCIA
O enfrentamento do trabalho infantil domstico

Apesar de existirem iniciativas de enfrentamento da problemtica do trabalho infantil domstico no Brasil desde o inicio dos anos 90, apenas em 1999 comea a se congurar uma mobilizao nacional de discusso sobre o tema. Um produto concreto dessa mobilizao foi a formao de um Grupo Temtico sobre o Trabalho Infantil Domstico associado ao Frum Nacional de Preveno e Erradicao do Trabalho Infantil. Vale mencionar tambm a iniciativa da Organizao Internacional do Trabalho que, ao nal de 2000, elaborou e executou um Projeto de Preveno e Eliminao do Trabalho Infantil Domstico na Amrica Latina com foco prioritrio sobre o Brasil, a Colmbia, o Paraguai e o Peru (OIT, 2003). Outro avano importante foi a incluso do tema nas discusses sobre violncia e sade. A Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (BRASIL, 2001) dene como uma das violncias extradomiciliares a explorao do trabalho infantojuvenil e a explorao sexual, que tm uma forte determinao econmica de explorao de mulheres. A poltica tambm aponta para a necessidade de articulao com o Ministrio do Trabalho e Emprego para garantir a implementao de medidas de preveno de acidentes e de erradicao do trabalho infantil. Como recomendaes para o enfrentamento denitivo do trabalho infantil domstico pode-se resumir as seguintes sugestes: enfrentamento do desemprego estrutural e da precarizao das relaes de trabalho; reformulao da legislao vigente para subsidiar medidas alternativas de scalizao no intuito de coibir o trabalho domstico ilegal; fortalecimento dos Conselhos de Direito e Tutelares para o acompanhamento de casos de trabalho infantil; conscientizao da sociedade por meio de campanhas, assessoramento imprensa, publicaes, capacitao de formadores de opinio e gestores pblicos; articulao com sindicatos de trabalhadoras domsticas adultas e com as centrais sindicais; promoo da educao formal bsica e de cursos prossionalizantes voltados para as expectativas prossionais das adolescentes; capacitao dos prossionais de sade para identicao, ateno e preveno de trabalho infantil, entendendo que este deve ser abordado como situao de abuso e negligncia passvel de noticao. Somente numa sociedade que busca uma igualdade de classe e de gnero, ao mesmo tempo em que exige respeito s diferenas possvel eliminar essa forma violenta de inserir meninas e adolescentes no mundo do trabalho. Uma das etapas mais importantes dessa mudana a desnaturalizao do servio domstico como o lugar especco da mulher no mercado de trabalho.
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ASSIS, S. O percurso da violncia na histria ocidental: infncia e sade. Horizontes, Bragana Paulista, v. 17, p. 11-77, 1999. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Reduo de Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. Portaria MS/GM n. 737, de 16 de maio 2001. Braslia, 2001. BRITO, J. C. Enfoque de gnero e relao sade/trabalho no contexto de reestruturao produtiva e precarizao do trabalho. Cadernos de Sade Pblica, v. 16, n. 1, 2000. BRUSCHINI, C. Gnero e trabalho no Brasil: novas conquistas ou persistncia da discriminao? (Brasil, 1985/95). In: ROCHA, M. I. B. (Org.). Trabalho e gnero: mudanas, permanncias e desaos. So Paulo: Editora 34, 2000. GIFFIN, K. Pobreza, desigualdade e equidade em sade: consideraes de uma perspectiva de gnero transversal. Caderno de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 18, p. 103-112, 2002. Suplemento. HEILBORN, M. L. Dimenses culturais do trabalho infantil feminino. Braslia: OIT; IPEA, 2000. HIRIGOYEN, M. F. Assdio moral: a violncia perversa do cotidiano. 2. ed. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil, 2001.
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INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATSTICA (IBGE). Dados preliminares do censo de 2000. Rio de Janeiro, 2000. LAVINAS, L. Evoluo do desemprego feminino nas reas metropolitanas. In: ROCHA, M. I. B. (Org.). Trabalho e gnero, mudanas, permanncias e desaos. So Paulo: Editora34, 2000. MESSING, K. Compreender o trabalho das mulheres para o transformar. Lisboa: DEPP; Cides, 2000. MINAYO, M. C. S. A violncia como desao sade pblica. Rio de Janeiro: Claves; Fiocruz, 2000. Mimeografado. ORGANIZAO INTERNACIONAL DO TRABALHO (OIT). Boas prticas de combate ao trabalho infantil: os 10 anos do Ipec no Brasil. Braslia: OIT, 2003. ROSEN, G. A evoluo da medicina social. In: Medicina social: aspectos histricos e tericos. So Paulo: Global, 1983. SANTANA, V. et al. Emprego em servios domsticos e acidentes de trabalho no fatais. Revista de Sade Pblica, v. 37, n. 1, p. 65-74, 2003. WIEVIORKA, M. O novo paradigma da violncia. Tempo Social; Revista de Sociologia, v. 9, n. 1, p. 5-41, 1997.
CAPTULO XI Portadores de Deficincias e de Necessidades Especiais Duplamente Vtimas de Violncias e Discriminaes

Luci Pfeiffer1
Introduo
A ONU e a Organizao Mundial da Sade consideram que de 10% a 15% da populao de um pas em desenvolvimento apresentam algum tipo de decincia, distribudos entre as modalidades decincia mental, fsica, auditiva, visual e mltipla. Segundo o ltimo censo brasileiro do ano 2000, no Pas existem 24,6 milhes de pessoas nessas condies, representando 14,5% da populao. H que se considerar que esses nmeros correspondem morbidade. Sabe-se tambm de uma porcentagem signicativa de mortalidade pelas mesmas causas. H que se somar a esses, especialmente na infncia e na adolescncia, um outro grupo que no traz visivelmente nenhuma forma de decincia clssica, mas tem sua vida marcada por necessidades especiais provocadas por decincias internas, relacionadas a doenas crnicas, distrbios genticos ou enfermidades degenerativas. Muitas dessas pessoas so dependentes de tecnologia para manuteno da vida. As crianas e adolescentes portadores de decincias e necessidades especiais no correspondem imagem do lho sonhado por suas famlias e, a partir de seu nascimento, correm grande risco de discriminao, de no terem assegurados os cuidados que sua situao exige e de serem vtimas da perda de vnculos com seus responsveis. Isso mais grave quanto mais precoce for o surgimento da decincia. Aparentemente, eles exigem mais ateno de seus responsveis e oferecem pouco retorno dedicao que precisam. As famlias de crianas com decincia ou portadoras de necessidades especiais costumam se queixar que, a partir de seu nascimento, os relacionamentos pioraram e, por culp-las, transformam-nas em freqentes vtimas de maus-tratos. Como portadores de caractersticas prprias da doena de base, associadas s limitaes impostas pelas decincias ao desenvolvimento neuropsicomotor, h que se estar alerta sobre como identicar sinais de maus-tratos nesse segmento populacional. As regras gerais para identicao de abusos nas crianas e nos adolescentes em geral tambm se aplicam para esta clientela, como o caso da localizao das leses, tempo de cicatrizao ou cura dos traumatismos, indcios de tortura e muitos outros sinais e sintomas enumerados na literatura especializada. preciso, no entanto, que portadores de decincias ou de doenas crnicas, no quem eximidos do diagnstico de maus-tratos,
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Coordenadora do GT Crianas e Adolescentes Especiais da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), membro do Departamento Cientco de Segurana da Sociedade Brasileira de Pediatria, membro da Coordenao Municipal da Rede de Proteo s Crianas e aos Adolescentes em Situao de Risco para Violncia de Curitiba PR.
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por confuso e desconsiderao dos sintomas prprios da violncia com os da doena de base. Como sinais gerais, para esse grupo, deve-se considerar as especicidades descritas a seguir.
Leses no intencionais
A incidncia de leses no intencionais provocadas por acidentes mais intensa em todos os tipos de decincia: na decincia mental, por diminuio do discernimento do risco e das aes lgicas de proteo; na decincia visual, pela diminuio do mecanismo protetor natural e tambm pela ausncia de modelos adaptativos aos locais freqentados pela criana ou pelo adolescente; na decincia auditiva, perde-se o estado de alerta constante que o ouvir permite a quem no padece a falta de acuidade e, em conseqncia, diminuem-se as reaes de defesa automtica em situaes de risco. No deciente motor, dependendo da gravidade do caso, h que se avaliar dois extremos. Quando ocorre leve limitao, existe um aumento da incidncia de leses e traumas no intencionais ou decorrentes de acidentes, pela possibilidade, embora limitada, de locomoo e o conseqente acesso maioria dos meios, inclusive os de risco. Com maior diculdade motora, limitam-se os mecanismos de fuga do perigo ou o acesso proteo. J para os portadores de decincia motora grave ca mais difcil explicar leses fsicas acidentais, uma vez que no so capazes de movimentao suciente para coloc-los em risco de quedas e outros traumas provocados por acesso a lugares de risco. Os portadores de doenas crnicas ou dependentes de tecnologia esto mais expostos aos acidentes provocados por terceiros, uma vez que necessitam de assistncia em tempo integral.
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Maus-tratos
Os sinais especcos de cada forma de maus-tratos so os mesmos nas crianas e nos adolescentes em geral e nos portadores de decincias e ou necessidades especiais. Por exemplo, uma queimadura de cigarro ter a mesma forma numa criana que ouve e enxerga perfeitamente e numa surda ou cega. importante, porm, que no se interpretem esses sinais, caractersticos de cada tipo especco de maus-tratos, como secundrios decincia. Para tal, basta incluir a imagem dessas crianas e desses adolescentes na avaliao dos sinais de alerta universais. Quanto aos sinais gerais, o tipo de decincia pode mascarar sua apresentao e um olhar mais minucioso necessrio para que se possa perceber as alteraes e reconhecer os sinais gerais de maus-tratos. Existe um aumento de risco para os vrios tipos de abuso quando ocorre desestruturao familiar, bastante freqente aps o nascimento de uma criana portadora de decincia. A falta de apoio do parceiro ou da famlia e a necessidade de assumir toda a responsabilidade do acompanhamento do portador de decincia trazem uma sobrecarga para o responsvel pela criana e pelo adolescente que, se no receber apoio dos centros de tratamento e reabilitao, freqentemente ir determinar um relacionamento distante, negligente ou violento com o lho.
CAPTULO XI PORTADORES
DE
DEFICINCIAS
E DE
NECESSIDADES ESPECIAIS DUPLAMENTE VTIMAS
DE
VIOLNCIAS
DISCRIMINAES
Abusos contra portadores de decincia mental

A violncia fsica e psicolgica freqentemente ocorre contra portadores de decincia mental, especialmente aqueles que apresentam quadros mais severos, estes no recebem estimulao adequada, ou no foram ensinados ou so incapazes de entender os limites dados por seus cuidadores. Quanto maior a dependncia e a idade, mais elevada a diculdade de relacionamento e controle, desencadeando muito descontentamento e estresse nos responsveis. No paciente com sndrome de Down, a hipotonia muscular, o atraso no controle cervical e a instabilidade da juno atlanto-axial podem favorecer leses prprias da sndrome do beb sacudido, o shake baby, mesmo aps os dois anos de idade. Deve-se proceder investigao mais detalhada sempre que se perceberem alguns dos seguintes sinais: modicaes no habituais de humor, com prostrao acentuada, apatia ou agressividade exageradas, no explicveis pela doena ou decincia de base; gestos ou falas agressivas que contrastam com sua linguagem normal ou atividades fsicas rotineiras e que correspondem imitao das atitudes do agressor ou reaes a elas; medo exagerado de pessoas de determinado sexo, que lembram a eles o abusador, ou de determinada pessoa, que pode ser o agressor; relutncia em voltar para casa; distrbios do sono ou do apetite; involuo injusticada do quadro mental.
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Abuso sexual contra portadores de decincia mental

Os portadores de decincia mental, tanto meninas como meninos, so presas fceis do abusador sexual. Em geral, esse abusador se vale dos laos de conana facilmente criados, da inocncia e da falta de educao sexual (pois habitualmente pessoas com essas caractersticas so tratadas pelos pais como assexuados), assim como da possibilidade de manter o silncio dessas crianas ou desses adolescentes sob ameaas. Os agressores conam no descrdito que uma denncia vinda de pessoas com problemas mentais provocaria para mant-las indenidamente como seus objetos de graticao sexual. Da mesma forma que uma criana muito pequena no consegue entender o assdio do abusador, nem encontrar meios de denncia ou proteo, o portador de decincia mental freqentemente submetido violncia sexual reiterada, dicilmente descoberta, que s desmascarada quando de um acontecimento extraordinrio, como no caso do surgimento de uma gravidez. Mesmo nessa situao, o agressor pode levar a um estado de tal confuso mental no agredido, induzindo-o at a identicar outras pessoas como seus agressores. Habitualmente, a identicao no precisa: a criana ou o adolescente coloca vrios nomes e descries, com freqncia instrudo ou induzido pelo abusador, o que
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VIOLNCIA
NA INFNCIA E
ADOLESCNCIA
leva ao descrdito das denncias, como se ela ou ele portador(a) de decincia mental que tivesse o distrbio comportamental associado a uma busca obsessiva de atividade sexual. Considera-se como de maior risco para o abuso sexual o companheiro da me, em seguida, guras como: o pai, tios, avs, irmos e parentes prximos, tanto no sexo masculino como feminino. importante, alm dos sinais comuns de violncia sexual contra crianas e adolescentes em geral, estar atento a alguns sinais especcos que se referem ao portador de decincia mental: apresentar extrema resistncia nos cuidados de higiene, como troca de fraldas, de roupas, ou durante o banho; fugir ou demonstrar medo exagerado presena de pessoas de determinado sexo; exibir comportamento sexual adiantado para sua idade fsica e, principalmente, mental.
Negligncias em relao ao deciente fsico

Na infncia, a encefalopatia crnica no-progressiva (ECNP Paralisia Cerebral), a principal causa de decincia fsica, associando-se a ela, com o aumento da idade, as causas externas. Em ambos os casos, so comuns as limitaes motoras que tornam as crianas e os adolescentes completamente dependentes de seus responsveis at para manuteno da vida. Alm da vigilncia e dos cuidados j enunciados para a proteo dos decientes mentais, no caso dos que sofrem paralisia cerebral ou outras formas de decincia fsica, h que se estar atento s vrias formas de negligncia, muitas vezes encobertas e assumidas pelos prossionais da rea da Sade como parte de seu quadro da patologia de base. Pela diculdade de deglutio, presente na maioria dos casos moderados a graves, esperada uma demora maior na aquisio de peso e altura, mas esse retardo, muitas vezes vem associado falta de orientao adequada dos responsveis quanto maneira de alimentar e quanto s necessidades dirias nutricionais do paciente. Ressalta-se tambm que no so incomuns negligncias cometidas por prossionais de sade, omitindo cuidados, orientao e acompanhamento desses pacientes. importante diferenciar a desnutrio ou o atraso no desenvolvimento motor prprio da patologia de base dos males provocados por atitudes de negligncia, e para isso seguem alguns sinais de alerta: desinteresse dos pais pelo quadro evolutivo da criana; falta de acompanhamento adequado s medidas rotineiras de sade, como vacinao e tratamentos institudos; vestimenta inadequada ou inferior s apresentadas pelos pais;
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criana com quadro de desnutrio desproporcionalmente mais srio que o justicado pela diculdade motora ou pelo padro familiar; atraso progressivo na aquisio da fala e no desenvolvimento psicomotor, desproporcional ao esperado; manuteno da criana maior ou do adolescente como dependentes para locomoo, mesmo havendo possibilidades de cadeiras de roda ou de outros apoios.
Maus-tratos em relao a decientes visuais

A decincia visual torna a criana ou o adolescente totalmente dependente do responsvel ou do adulto cuidador e, dessa forma, presa tambm fcil para todos os tipos de abuso. Dependendo do processo de reabilitao, pode apresentar srios problemas emocionais e de relacionamento, pela impossibilidade de concretizar sua imagem corporal ou pelas diculdades de socializao e impedimentos educao e ao lazer. Muitos dos que sofrem maus-tratos tm sua auto-estima diminuda, apresentam timidez exacerbada, falta de iniciativa, medo de tudo e de todos. Somando-se essas reaes s prprias da decincia, os sintomas duplicam ou triplicam. Essas crianas e adolescentes podem passar a reagir exageradamente a qualquer estmulo em sua direo, escondendo-se ou se protegendo. A necessidade do toque para que possam formar a imagem dos objetos e tambm das pessoas pode ser interpretada erroneamente como impulso sexual e encorajar o abusador. Sendo consideradas, muitas vezes, como pessoas frgeis pelos responsveis, passam a ser tratadas como doentes e no portadores de decincias, o que diculta seu processo de aquisio de habilidades. Nessas distores de relacionamento, pode-se instalar a sndrome de Mnchausen por procurao, limitando o acesso das crianas e adolescentes a vrias formas de lazer ou socializao que lhes permitiram um crescimento e desenvolvimento saudvel. Freqentemente, quando vtimas de maus-tratos e negligncias, tornam-se bebs e crianas difceis de ganhar peso, tm insuciente desenvolvimento psicomotor e apresentam diculdades de aprendizagem, independentemente do padro socioeconmico e cultural da famlia. Seu baixo ganho de peso e altura, aliados aos problemas, contrastam com a aparncia saudvel e bem nutrida do pai e da me. Recomenda-se que os prossionais de sade estejam atentos aos seguintes sinais: dcit de desenvolvimento sem justicativa aparente; falta de interesse nas possibilidades de reabilitao e adaptao s atividades de vida normal; condies injusticadas de extrema dependncia; incidncia aumentada de doenas, nem sempre de fcil diagnstico ou de causa obscura.
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Deciente auditivo e maus-tratos

A decincia auditiva, se precocemente diagnosticada e encaminhada para tratamento e reabilitao, permite uma condio de vida bastante adequada. Como a linguagem tem papel fundamental na evoluo da personalidade de todas as crianas, a pessoa com decincia auditiva precisa de um suporte emocional importante para poder desenvolver todas as suas habilidades. O diagnstico diferenciado, frente aos distrbios emocionais da pessoa com decincia auditiva, deve separar as causas prprias da decincia dos sinais de maus-tratos a serem observados, como: desinteresse dos responsveis pelos meios de reabilitao existentes; desnutrio injusticada pela patologia de base; diculdades importantes de socializao; isolamento; agressividade ou passividade exagerada; atraso de desenvolvimento psicomotor progressivo, apesar do acesso habilitao e/ ou reabilitao;
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perda brusca de interesse prprio em sua reabilitao. As questes aqui tratadas servem de alerta e podem ser identicadas tanto nos atendimentos clnicos como nas visitas domiciliares feitas pela equipe do Programa Sade da Famlia. Em seu papel social de promoo da vida e da qualidade de vida, muito importante que os prossionais da sade, educao e ao social, contribuam para que, cada vez mais, os portadores de decincia e de necessidades especiais se integrem sociedade, sem discriminao. Mas tambm preciso que no sejam omissos e negligentes quanto ao diagnstico, ao tratamento e preveno das diversas formas de abusos e maus-tratos, que tornam essas crianas e adolescentes duplamente vtimas da violncia familiar e social.
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CAPTULO XII Violncia Institucional: O Difcil Diagnstico de Sade de suas Vtimas

Roberto da Silva1
Introduo
Desvio social e institucionalizao so conceitos intimamente relacionados e o segundo s pode ser devidamente compreendido em funo do primeiro. A noo de instituies totais adotada neste texto foi formulada por Erwing Goffman (1961; 1975; 1988) e est descrita no livro Manicmios, Prises e Conventos. Abrigos, orfanatos, escolas militares, quartis, mosteiros, conventos, institutos correcionais e prises so classicados por Goffman como instituies da mesma natureza: agem sobre todas as dimenses do ser humano, suprimindo sua individualidade em favor da coletivizao. A teoria do desvio primrio se refere quebra no intencional das convenes sociais, ocasionadas por contingncias prprias da vida, capazes de colocar o indivduo ou sua famlia em situao fora do modelo padro de organizao da famlia nuclear e em torno do qual se estruturam a legislao, os servios pblicos e a legitimao social: orfandade, viuvez, velhice, doena, loucura e incapacidade. O desvio secundrio aquele em que h intencionalidade na violao das leis escritas: contravenes penais, delitos, infraes e crimes. Para ambos os tipos de desvios, a sociedade aceita, cria leis, destina recursos nanceiros e humanos e cria instituies prprias. Abrigos, orfanatos, casas maternais, manicmios, leprosrios e asilos atendem ao desvio primrio; polcia, justia criminal, institutos correcionais, unidades de cumprimento de medidas socioeducativas (Febens) e prises atendem ao desvio secundrio. Tanto num caso como noutro, essas so entendidas como instituies destinadas a atendimentos emergenciais e temporrios, tendo umas a misso de amparar e proteger e outras, de punir e reabilitar a pessoa para o convvio social. No caso dos adolescentes, a proposta que consta em lei a de socializao. A nalidade precpua de ambos tipos de instituies irremediavelmente comprometida quando estas passam a reproduzir internamente os mesmos desvios que deveriam combater. o caso, por exemplo, de abrigos que prolongam desnecessariamente a permanncia da criana; casas maternais que invadem o direito reprodutivo da mulher, esterilizando-as; manicmios que enlouquecem seus internos e asilos que exploram e maltratam seus idosos. Institutos correcionais, ao invs de unidades de cumprimento de medidas socioeducativas, transformam adolescentes em perigosos e temidos bandidos e prises que incapacitam adultos para a vida livre e produtiva so expresses de uma sociedade doente e vingativa.
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Mestre e doutor em Educao, professor da Faculdade de Educao, da Universidade de So Paulo.
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So provas cabais de que tais instituies no mais atendem aos interesses e necessidades sociais. Que papel pode exercer o prossional de sade na preveno ou no tratamento de pessoas submetidas a esses regimes de institucionalizao (KIVTKO, 2003)? O prossional de sade deve saber que dentro das instituies totais a violncia: (a) faz parte da cultura dessas entidades; (b) est presente na subjetividade dos agentes; (c) orienta a reelaborao de sua identidade institucional; (d) determina a sua auto-imagem; (e) constitui um recurso de sobrevivncia. O uso da violncia e a disposio para us-la o principal fator que regula as relaes das instituies com os internos, dos funcionrios com os internos e desses entre si, denindo o papel e a funo que cada indivduo exerce dentro delas. Ser preciso ento que o prossional de sade compreenda a natureza das violncias possveis de serem cometidas dentro desses lugares. Deve iniciar pelas mais graves, mais evidentes e de mais fcil identicao, limitando-se, entretanto, apenas aos casos passveis de diagnstico a partir de um olhar cuidadoso e especializado.
Violncia em abrigos 126

Crianas em situao de abrigo so particularmente vulnerveis a todo e qualquer tipo de violncias e doenas, sendo comum a somatizao dos traumas decorrentes da rejeio, do abandono e dos maus-tratos (FRANA FILHO, 2003). A situao clssica do abandono materno retira, de imediato, os dois insumos mais necessrios ao seu bom desenvolvimento: o afeto que nutre a alma e o leite que nutre o corpo. Com a falta de afeto, a criana responder por meio de comportamentos adaptativos, substituindo o choro, o murmrio, o dengo e a manha por recursos mais apropriados vivncia em meio institucional (SILVA, 1997). A supresso do aleitamento materno e sua substituio por leite comercial, entretanto, incapaz de constituir as defesas orgnicas de que a criana precisa para um desenvolvimento normal e sadio e constitui uma violao de direitos capaz de deixar marcas fsicas irreversveis em recm-nascidos, quando abrigados. Essa violao de direitos ocorre em abrigos que recebem recm-nascidos e crianas at 2 anos de idade, sendo comum tambm em creches pblicas e particulares. O descumprimento do programa obrigatrio de vacinao resulta em enfermidades conhecidas e evitveis, como plio, doenas pneumoccicas, meningites, hepatites, coqueluche, sarampo, caxumba, catapora e outras. Essa evidncia identicvel a partir do histrico mdico da criana, que necessariamente deve constar de seu pronturio. A prolongada permanncia da criana em beros e ambientes fechados, com poucas oportunidades de locomoo, retarda o seu desenvolvimento psicomotor, com reexos nas atividades escolares que requerem coordenao motora na, como colagens, pinturas, desenhos, ligao de pontos e dobraduras. O principal fator responsvel por essa violao
CAPTULO XII VIOLNCIA INSTITUCIONAL: O DIFCIL DIAGNSTICO
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de direitos , no s a elevada relao funcionrio-criana, como a prpria estratgia burocrtica da instituio, que impede atendimentos individualizados. Boas prticas de abrigamento vm sendo tentadas e desenvolvidas no Pas, a exemplo da Associao Aliana pela Vida (Alivi) cujo site www.alivi.org.br importante ser consultado. Os diagnsticos, os exames e as avaliaes peridicas efetuadas por tcnicos e prossionais das entidades de abrigo geralmente so acompanhados de uma srie de recomendaes quanto a tratamentos mdicos, cuidados e providncias que devem ser tomadas para resguardar as possibilidades de desenvolvimento normal da criana abrigada (FERREIRA, 2000). O prossional de sade deve ter especial ateno com os sintomas decorrentes da m alimentao e da subnutrio em crianas abrigadas. A maioria dessas instituies brasileiras no possui em seus quadros prossionais nutricionistas ou pediatras e no utiliza os servios dos postos de sade, pois no prevem, dentre suas obrigaes rotineiras, levar e trazer crianas, todos os dias, dos abrigos aos locais de consultas. No h, portanto, controle de altura e de peso nem exames peridicos capazes de diagnosticar sintomas decorrentes da m alimentao ou da subnutrio, praticamente inexistindo, tambm, qualquer forma de suplementao na alimentao da criana abrigada. Os danos causados por tais negligncias so visveis pelo estado de apatia, pela falta de brilho nos olhos, pela falta de vio na pele e nos cabelos, pela dentio irregular e pelo desenvolvimento sseo incompatvel com a idade que meninos e meninas abrigadas apresentam (SILVA, 2004).2 Micoses, sarnas, coceiras, piolhos, doenas sexualmente transmissveis, resfriados, gripes e tuberculose comumente infectam mais de um abrigado por causa da diculdade de individualizao de roupas de cama e de banho, de material de higiene e de utenslios pessoais e do uso comum de banheiros, espaos e brinquedos.
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Violncias em delegacias de polcia, cadeias pblicas, corrs, internatos e prises

No Brasil, ainda no se adota com rigor a regra do artigo 172, pargrafo nico, de constituir reparties especializadas para atendimento de adolescentes aprendidos em agrante de ato infracional. Embora em muitas cidades eles sejam encaminhados a delegacias para crianas e adolescentes, na maioria dos casos, os apreendidos em agrante de ato infracional so encaminhados para distritos policiais comuns, permanecendo em corrs, chiqueirinhos e celas de cadeias pblicas, em promiscuidade com adultos, por vezes j condenados (FRANA FILHO, 2003). Tais fatos indicam a necessidade dos prossionais de sade entenderem melhor as relaes entre medicina e direito (BENFICA; VAZ, 2003). Aplicao de choques eltricos, espancamentos, afogamentos, telefone3, palmatrias so ainda comumente utilizados como principal recurso para a obteno de consses. As
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www.cecif.org.br. Tcnica que consiste em bater com as duas mos espalmadas e simultaneamente nos ouvidos da vtima, geralmente por trs, provocando presso de ar capaz de estourar os tmpanos.
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solas dos ps, as palmas das mos, os ouvidos e as partes genitais so preferencialmente visados pelos espancadores, que, em busca de consso ou de mera punio, em nenhum momento se preocupam com as conseqncias do severo castigo fsico para o crescimento e desenvolvimento desses seres em formao. Utilizao de listas telefnicas, jornais enrolados, sacos plsticos na cabea, tiras de cobertores nos punhos e nos tornozelos e canetas nos vos dos dedos so utilizados como mtodos adicionais de tortura para no deixar marcas visveis nas vtimas. Os danos, entretanto, aparecem na forma de surdez ou de zumbidos nos ouvidos; rompimentos de vasos sangneos dos ps, pernas e mos; deformao dos rgos genitais e concusses srias aos pulmes, estmago, fgado e rins, por vezes com conseqncias para o resto da vida. A constatao de tortura em adolescentes e jovens deveria ser acompanhada de exames de dosagem alcolica e de exame residuogrco para drogas nos policiais responsveis pelo encaminhamento, pois evidente a utilizao de tais substncias por parte deles antes, durante e depois das sees de espancamentos e de tortura. Anualmente, a Anistia Internacional publica um relatrio sobre violao de direitos humanos no Brasil, apresentando as delegacias policiais como os locais onde elas mais ocorrem. Destaca essa realidade no ttulo de uma de suas edies Aqui Ningum Dorme Sossegado: Violaes de Direitos Humanos Contra Detentos, que apresenta relatos circunstanciados dos principais tipos de violncia perpetrados em delegacias policiais brasileiras (ANISTIA INTERNACIONAL, 1999). A violao sexual contra estupradores a violncia institucional mais fartamente tolerada por todas as partes envolvidas na deteno, na investigao, na autuao, no julgamento e na custdia de presos, como se fosse uma punio legtima contra quem comete crimes sexuais. Ateno especial deve ser dada aos distritos policiais, cadeias pblicas e centros de deteno provisria que no tm separao entre adolescentes e adultos. O prossional de sade no deve esperar que a vtima admita espontaneamente que ela foi violada sexualmente, pois a cultura machista que impera nas prises e locais de internao de jovens intimida as pessoas de revelarem esse problema. O exame fsico para caracterizao da materialidade do crime e a coleta de resduos para identicao da autoria so imprescindveis para responsabilizao criminal dos culpados e responsabilizao civil do Estado pela negligncia e omisso na custdia de adolescentes. A questo da violncia nessas instituies to naturalizada que ela cria um jargo especco de sua ritualizao como se constata a seguir. Cerimnia de boas-vindas constituda por esculachos, humilhaes e constrangimentos por ocasio do ingresso de adolescentes nas unidades de internao, essa cerimnia especialmente violenta no caso de adolescentes recapturados aps tentativas de fugas. Geralmente, ocorrem espancamentos coletivos perpetrados por policiais, carcereiros ou monitores munidos de cassetetes de borracha, correias de motor, sarrafos de madeira, barras de ferro ou correntes de ao. Os algozes batem aleatoriamente e das violncias resultam, freqentemente, decincias fsicas permanentes que impedem o indivduo de tentar novas fugas. Ao se deparar com
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casos recentes de paraplegia ou de invalidez permanente dentro de prises e de unidades de internao, o prossional de sade precisa requisitar o pronturio do adolescente e comparlo com o pronturio mdico para identicar as causas geradoras da violncia cometida. Corredor polons particularmente utilizado por ocasio das blitz feitas pela polcia militar nas unidades de internao, consiste em formar duas las paralelas e simtricas de policiais para que os adolescentes passem, um por um, pelo meio deles. Da primeira ltima dupla de soldados, todos batem. Nesses casos, a pior coisa que pode acontecer ao adolescente cair ao cho: ele ser chutado, esmurrado, pisoteado e espancado at que consiga se levantar pelos prprios meios. As principais caractersticas a serem diagnosticadas quando aplicada essa modalidade de violncia so: o grande nmero de adolescentes com sinais semelhantes de um mesmo tipo de tortura e de espancamento e a ocorrncia de mordidas de ces, freqentemente utilizados nesses tipos de tortura. Violncia entre internos a cultura da violncia que impera dentro de distritos policiais, internatos (ao invs de instituies socioeducativas como prev o ECA) e prises comporta uma dimenso que tem a ver com as relaes entre os prprios presos. A violncia entre internos excessivamente tolerada por administradores e autoridades, havendo, por vezes, at favorecimento para que alguns grupos imponham o domnio pela fora sobre outros como forma de manter a ordem interna. Estocadas nas ndegas e cortes no rosto so sinais caractersticos de identicao de internos mal vistos dentro da instituio, principalmente entre os considerados delatores. Estupros, raspagem dos pelos do corpo e inscries tatuadas na cabea raspada so sinais caractersticos de adolescentes submetidos fora por outros internos. Cicatrizes resultantes da utilizao de instrumentos prfuro-cortantes so sinais caractersticos de rixas, brigas e disputas internas, algumas delas exibidas como trofus e prova de hombridade e valentia. Nenhuma dessas formas de violncias so transformadas em inquritos policiais ou processos, resultando, quando muito, em castigos disciplinares. Os prossionais de sade que trabalham dentro de instituies totais, como regra geral, no dedicam nenhum tipo de ateno a violncias desse tipo, sendo muito comum que outros internos, sem capacidade ou treinamento especco, se dediquem a tratar e curar as feridas provocadas por seus colegas torturadores. Em abril de 2002, foi aprovado, por resoluo conjunta entre os ministrios da Sade e da Justia, o Plano Nacional de Sade no Sistema Penitencirio, criando-se, a partir de ento, uma equipe multidisciplinar para atuar em cada unidade prisional sob a superviso de um mdico, inclusive com a participao de presos, esses, na funo de Agentes Promotores de Sade. Tal iniciativa ainda carece de plena efetivao, evidenciando-se a baixa prioridade das populaes sob regime de internamento nas polticas pblicas.
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Violncia sexual dentro das instituies totais

A violncia sexual que se comete dentro das instituies totais orientada por um conjunto de cdigos, smbolos e valores prprios e inerentes ao universo institucional. A principal razo pela qual a violncia sexual uma constante dentro das instituies se deve ao seu carter segregacionista quanto ao recorte de gnero que orienta as prticas de abriga-
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mento, de connamento e de custdia de pessoas. As instituies totais atendem clientelas exclusivamente feminina ou exclusivamente masculina, no valendo para elas o princpio universal da co-educao. J a principal razo pela qual a violncia sexual excessivamente tolerada dentro das instituies totais se deve ao fato da identidade sexual ser um dos componentes bsicos de identicao do indivduo dentro da instituio. Em abrigos, internatos e prises, a submisso violncia sexual no signica necessariamente um comportamento homossexual. Ser ativo ou passivo, reduzir o outro submisso sexual ou submeter-se a ela tem muito pouco a ver com opo sexual e muito a ver com estratgias de dominao, de subjugao e de reduo do outro condio de passividade que, na concepo machista, se espera do sexo feminino. A iniciao sexual de crianas e de adolescentes institucionalizados possui algumas caractersticas que reforam essa tese: 1) ela acontece em universos exclusivamente homossexuais; 2) ela sempre induzida; 3) ela ocorre dentro de uma relao de cobranas e de presses que nada tm a ver com o prazer ertico. Na dimenso familiar, o sexo oposto est invariavelmente presente na iniciao sexual de meninos e de meninas e isso estabelece uma srie de parmetros importantes no desenvolvimento da prpria sexualidade. Quando tal comeo acontece sem a presena do sexo oposto, natural que a sexualidade se desenvolva dentro de uma relao de oposio em que um jovem do mesmo sexo se comporta como sujeito ativo e outro como passivo. Tais posies podem se inverter, no famoso troca-troca. Mas, freqentemente conforma uma espcie de status para aquele que, no tendo os atributos necessrios para tornar-se predominantemente ativo, passa a ser vtima preferencial da submisso sexual. A violncia sexual explcita que se comete dentro das instituies exclusivamente masculinas , sobretudo, a violncia anal, que no imaginrio masculino est associada a uma situao de depreciao moral por quem a assume passivamente. Pela conotao moral atribuda ao papel sexual que se cumpre dentro das instituies masculinas, cria-se uma cultura que a anttese da prpria vida. Primeiro, a violncia sexual, socialmente reprovvel e juridicamente punvel, no denunciada dentro desses internatos, pela simples razo de que ela evidencia uma correlao de foras presente dentro de grupos e de subgrupos, criando-se uma espcie de mundo privado com regras que s a eles diz respeito. Segundo, na concepo de defesa da integridade moral dessas pessoas connadas, todos os atos se tornam legtimos, mesmo os tidos como socialmente reprovveis e juridicamente agravados, como a vingana, mesmo que traioeira. Em terceiro lugar, pode-se armar que, no mbito das instituies totais masculinas universos essencialmente machistas o conceito de moral est associado ao papel sexual do indivduo, muito mais do que ao tipo de delito que ele comete ou a sua histria no mundo do crime. Ao caracterizar a violncia sexual como inibidora do desenvolvimento da sexualidade deseja-se ressaltar que, sendo a identidade sexual um dos elementos estruturadores da identidade institucional, os cdigos, os smbolos e os valores do universo institucional no
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permitem s pessoas desenvolverem sentimentos positivos em relao ao contato sexual do tipo gostar ou no gostar, ser ou no ser prazeroso, chegar ou no ao orgasmo e, principalmente, desenvolver algum sentimento de afetividade entre os envolvidos. Nas instituies e nas prises, chega-se a raspar o corpo inteiro de um novato, maquilo e vesti-lo como mulher. Mas, toda essa caracterizao externa nem sempre corresponde a uma aceitao interna da pessoa submetida ao ritual. A resistncia interna a medida do valor moral da pessoa que se submete quando a fora fsica empregada maior do que sua capacidade de reao. Por tudo o que foi dito aqui, pode-se depreender a contradio que encaminhar para tais instituies, a ttulo de proteg-las, crianas que foram vtimas de violncia, principalmente de violncia sexual dentro da prpria casa. A vida relacional no internato lhes representar um srio agravante, pois, ao chegar a totalmente vulnerveis, seu quadro se agrava intensamente, com graves conseqncias para seu desenvolvimento fsico e emocional e para seu processo de identicao sociocultural. No entanto, pela falta de servios de apoio s vtimas da violncia sexual, o encaminhamento para tais instituies tem sido a medida diuturnamente aplicada pelas varas da infncia e da juventude.
Danos psicolgicos causados pela violncia institucional

Os danos psicolgicos, muitos deles invisveis, causados pela violncia que se pratica dentro das instituies totais podem ser dimensionados sob trs aspectos distintos: (a) distoro da subjetividade; (b) distoro da identidade; (ac) prejuzos auto-imagem. A subjetividade pode ser entendida como a forma de pensar e de agir caracterstica de cada pessoa e constituda a partir dos referenciais sobre os quais a criana constri sua noo de relaes sociais e humanas. Quando aprende a diferenciar os papis e funes exercidas por cada um dos membros da famlia, ela aprende tambm que h uma forma especca de se relacionar com cada uma das pessoas e que cada relao corresponde um sentimento muito distinto. Tais distines permitem criana compreender que os vrios personagens de sua famlia sejam identicados com caractersticas nicas: irmo() mais velho(a), tio/tia, pai/me e av/av. Essas diferenciaes internas de papis e relaes constituem referncias para sua organizao mental, psquica e afetiva. A substituio da famlia pelo abrigo e das guras parentais por funcionrios coloca outros referenciais para a organizao mental e psquica da criana, com prejuzos para o desenvolvimento da afetividade, das relaes de gnero e do princpio de autoridade moral. A identidade de uma pessoa pode ser melhor explicada pela forma como ela se v a partir do olhar do outro: ela se constri num jogo intersubjetivo e interativo de relaes e de interiorizao. Essa representao social do eu acaba por constituir-se pela inter-relao dos vrios componentes resultantes da personalidade, do autoconhecimento, da auto-estima e da capacidade de auto-realizao. O que o outro v na pessoa a expresso da sua subjetividade e acaba por conformar o que ela pensa e como age, independentemente da conscincia que tenha disso.
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A auto-imagem a representao que se faz de si mesmo, ou seja, aquilo que ela pensa que . A auto-imagem constituda pelos componentes da subjetividade, pelos componentes de ancestralidade e pela interao social. Ter origem em determinada linhagem de sangue ou de misturas delas; ser negro, branco ou ndio; ser homem ou mulher; nascer em determinado lugar e possuir determinados atributos fsicos e estticos independe do indivduo, mas determinante na forma como ele mesmo se v e como se relaciona com o outro. Os danos causados pela institucionalizao subjetividade, identidade e auto-imagem, por si ss, so capazes de colocar o indivduo em posio de inferioridade social, por causa das diculdades que ter na conduo de relaes sociais e humanas. Um dos biotipos mais freqentes e resultantes dos processos de internao o de um indivduo aptico, inibido, dependente e de poucas iniciativas. Quando a institucionalizao associada com a violncia e se dela no resultar a incapacidade permanente , costuma-se construir um indivduo pronto para reagir a qualquer situao capaz de amea-lo, mesmo que imaginariamente, e sempre disposto a empregar mais fora e energia fsica e emocional do que o necessrio para a resoluo de eventuais conitos. A violncia da resposta comportamental a possveis ameaas, por vezes, vista por muitas dessas pessoas como a nica defesa possvel contra violncias que elas j sofreram e que no querem mais sofrer.
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Adolescentes com histrico infracional que aceitam apertar o gatilho de um revolver ao menor sinal de reao da vtima; membros de faces criminosas que aplicam contra outros presos as mesmas tcnicas de extorso e de tortura aplicadas pela polcia; tracantes que matam seus devedores para no darem mau exemplo e ex-presidirios que aceitam correr todos os riscos para no ter que voltar priso so exemplos de que a violncia institucional gera violncia social.
ANISTIA INTERNACIONAL. Aqui ningum dorme sossegado: violaes de direitos humanos contra detentos. So Paulo: Seo Brasileira da Anistia Internacional, 1999. [Disponvel em: www.anistia.org.br; e-mail: anistia@anistia.org.br]. BENFICA, F. S.; VAZ, M. Medicina legal aplicada ao direito. Rio Grande do Sul: Editora Unisinos, 2003. (Coleo Manual Universitrio). CENTRO DE CAPACITAO E INCENTIVO FORMAO DE PROFISSIONAIS VOLUNTRIOS (Cecif). Organizaes que desenvolvem trabalho de apoio convivncia familiar. Disponvel em: <http://www.cecif.org.br>. Acesso em: 10 jan. 2004. FERREIRA, C. A. M. Psicomotricidade: da educao infantil gerontologia. Rio de Janeiro: Lovise, 2000. FRANA FILHO, G. V. O valor da consso no direito penal. Revista Brasileira de Medicina Legal, v. 1, n. 2, 2003.
DE
SADE
DE SUAS
VTIMAS
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PARTE 3
Redes de Proteo Social e Redes Sociais: uma Prxis Integradora
Suely F. Deslandes1
Sete captulos compem a terceira parte deste livro. Todos compartilham com o leitor experincias concretas de atuao, realizadas no mbito dos servios e programas pblicos de sade ou se articulam nas redes de proteo. Alm de servir de incentivo para a criao de outras iniciativas, dado que evidenciam ser possvel superar desaos e limitaes comuns
Pesquisadora associada do Instituto Fernandes Figueira (IFF) da Fiocruz.
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ao universo dos servios, esses trabalhos tambm socializam os saberes e as estratgias metodolgicas construdas ao longo de sua realizao. O captulo Redes de Proteo: Novo Paradigma de Atuao Experincia de Curitiba assinado por Vera Ldia Alves de Oliveira e outros colaboradores. Os autores aprofundam a denio do conceito de rede e relatam, passo a passo, a construo dessa prxis de trabalho. Detalham como se deu o processo de implantao do sistema e os esforos necessrios nesse momento para fortalec-lo, alm de apresentarem seu modo de funcionamento e os princpios que conduzem abordagem das famlias, das crianas e dos adolescentes. O texto revela a surpreendente capilaridade das 109 redes locais de proteo, envolvendo diversos parceiros. Redes de Ateno a Mulheres, Crianas e Adolescentes em Situao de Violncia: Experincia de Goinia de Maria Luiza Moura Oliveira discute, historicamente, a congurao das redes de ateno a crianas, adolescentes e mulheres em situao de violncia nesta capital. Esclarece de forma muito didtica quais so os partcipes do Sistema de Garantia e suas atribuies, concedendo especial nfase ao setor Sade. Ao descrever como operam as articulaes entre as atividades, a autora detalha com clareza os objetivos, os eixos de trabalho, os parceiros e os princpios que regem essa atuao.
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O texto de Dria B. S. das Neves, Csar Fernando G. Ramirez e Ione R. Brum, intitulado Atendimento a Crianas e Adolescentes Vtimas de Violncia Sexual: Experincia de Manaus, retrata o trabalho do Servio de Atendimento Vtima de Agresso Sexual (Savas). Neste captulo, so apresentados o perl da clientela atendida, o uxo do atendimento e as estratgias desenvolvidas para a preveno de DST, aids e gravidez indesejada. Os autores discutem as alianas que precisaram tecer, entre as equipes do prprio servio em que se inserem com os Centros de Testagem e Aconselhamento do municpio para a realizao dos diversos testes laboratoriais e, tambm, com as delegacias da mulher, o Instituto Mdico Legal, o conselho tutelar, o Ministrio Pblico e o Juizado da Infncia e da Adolescncia, a m de promover uma rede de proteo ao crescimento e ao desenvolvimento saudveis das crianas e dos jovens. O texto Ateno a Jovens que Tentam Suicdio: Possvel Prevenir, assinado por Carlos Felipe DOliveira, trata de uma atuao iniciante da Secretaria Municipal do Rio de Janeiro, envolvendo servios de emergncia, a Coordenao de Sade Mental e o Instituto Philippe Pinel. O ncleo recebe a clientela encaminhada pelos hospitais. Atende a jovens nos momentos da crise posterior tentativa de suicdio, analisa as necessidades teraputicas de cada pessoa e d um suporte imediato e ao longo de sesses subseqentes. O autor ainda apresenta vrias propostas de ao para a preveno do suicdio O texto de Antnio Carlos B. dos Santos, Preveno ao Suicdio Se Faz Com Aceitao e Compreenso: Experincia do Centro de Valorizao da Vida, trata da preveno do suicdio, questo que tambm afeta a infncia e a adolescncia. O autor relata a experincia do Centro de Valorizao da Vida (CVV) e descreve, para o leitor, as condies de contingncia do ser humano, expostas na problemtica, assim como o exerccio da solidarieda-
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de necessrio a quem se dispe a ser um voluntrio e a ajudar a quem necessita de apoio para no se matar. O captulo Atuao dos Servios de Sade: Dois Modelos Como Inspirao, de Suely Ferreira Deslandes e Romeu Gomes, debate a crescente mobilizao dos servios, na ltima dcada, para atuar diante das situaes de violncia, especialmente nos casos de violncia familiar. Apresenta dois modelos de ao, analisando suas estratgias e suas contribuies para a consolidao de uma atuao especca do setor, ao interior das redes de proteo. Por m, se apresenta o texto de Maria de Lourdes Tavares, Abordagem da Violncia Intrafamiliar: Programa Sade da Famlia, que narra como, no mais antigo programa do gnero no Pas, localizado em Niteri, os prossionais tentam atuar por meio da ateno, dos diagnsticos, dos acompanhamentos e encaminhamentos, em contato com as famlias e com os outros servios. A autora debate as potencialidades e as limitaes que as equipes do PSF apresentam na preveno, identicao e noticao das situaes de violncia intrafamiliar. Revela, a partir das vrias situaes concretas, de que forma as equipes podem atuar como porta de entrada, como captadores de demandas das famlias envolvidas nas situaes de violncia, traando de forma privilegiada, o diagnstico da situao familiar, de suas necessidades e indicando as instituies que poderiam ser envolvidas em parcerias necessrias aos cuidados de proteo. Traz ainda vrias sugestes para atuao dos prossionais no mbito da interveno familiar. No texto, ca ntida a decincia da rede de proteo que deveria estar articulada prtica do setor Sade. Como se pode inferir, aps esta breve descrio, a nfase numa perspectiva de trabalho integrada e integradora um ponto em comum a estes captulos. O conceito de atuao em rede atravessa todos os textos de forma mais ou menos explcita. Desde concepes mais macroestruturadoras, conformando uma poltica de atuao s estratgias de articulao local ou interna. Essa interao interna pode se apresentar entre prossionais de um mesmo servio ou entre os servios ligados a uma mesma Secretaria. Cada qual, dentro de suas propostas especcas, fala da criao de alianas, parcerias, trocas e, portanto, de vnculos para atuar frente ao desamparo, ao sofrimento e desagregao gerados pela violncia, em suas mltiplas manifestaes. Consensualmente, h um reconhecimento que a atuao em rede capaz de fortalecer laos de proteo para a garantia dos direitos de crianas e adolescentes, bem como responder melhor complexidade das demandas trazidas por esse problema especco. Se as redes agregam mais possibilidades de proteo e bem-estar, ento vale questionar como a famlia, enquanto rede social primeira, e as outras redes de sociabilidade so articuladas nessas atuaes. Em outros termos, como a metodologia do trabalho em redes (envolvendo vrios atores e organizaes) lida com as redes sociais das famlias atendidas? Assim, por sua relevncia estratgica prope-se aqui uma breve problematizao das seguintes questes: a concepo epistmica do trabalho em rede; suas implicaes poltico-organizacionais; a metodologia do trabalho em rede e a incluso das redes sociais familiares.
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As bases epistmicas do conceito de rede a concepo de redes (redes de causalidades, redes semnticas e lingsticas, redes sociais, redes informacionais, virtuais) traduz uma viso histrica da realidade. S se torna possvel a partir da superao do paradigma cartesiano pela armao (ou tolerncia) de um paradigma da complexidade. Descartes e vrios outros lsofos-cientistas do sculo XVII construram as bases do que ser a viso de mundo da Modernidade. Nesse perodo, a natureza, a sociedade e o cosmos seriam identicados como mecanismos, regidos por leis invariveis e independentes da vontade humana. O ser humano, como ser dotado de razo, seria capaz de traduzir a racionalidade do mundo e as leis que o governam. Assim, a ordem mecnica do mundo e suas variaes poderiam ser descobertas e reveladas pelo uso da razo humana, por meio de um mtodo especco. Descartes (1979) ento props um mtodo que julgava ser o nico verdadeiro e que poderia ser resumido em quatro premissas: (1) ser conduzido pela dvida sistemtica at que fossem encontradas evidncias sucientes; (2) ser capaz de decompor o todo, a m de examinar suas partes minuciosamente; (3) partir do exame das relaes mais simples at, hierarquicamente, chegar apreciao das relaes mais complexas e, (4) certicar-se de que a anlise de cada parte tenha sido sucientemente exaustiva. O que se depreende desta proposta? Que o complexo deveria ser repartido de tal forma at se tornar mais simples e traduzvel. Que as relaes dinmicas, de vinculaes sinrgicas, em transformao, no estveis deveriam ser, por denio, excludas deste modelo. Que o sujeito do conhecimento deveria sempre adotar uma postura de completa exterioridade ao objeto ou ao fenmeno em questo, sendo convencido, apenas, por evidncias irrefutveis (NAJMANOVICH, 1995). A realidade, como analisa esse autor, seria a soma das partes que a compem como um todo, regido por leis imutveis (hiptese da identidade esttica); a relao entre as partes seria de natureza mecnica e previsvel (hiptese da totalidade desarmvel); o sistema mecnico no seria afetado pela alterao de algumas variveis (hiptese da independncia absoluta) e, nalmente, a todo efeito corresponderia uma causa especca que atuaria de forma independente das condies relacionadas ao fenmeno (hiptese da causalidade eciente ou mecnica). Dessa forma, a metfora do mecanismo mundo como um relgio seria bastante apropriada, pois expressaria a realidade como algo que funcionasse independentemente de inuncias externas, como se pudesse ser isolada numa caixinha. Portanto, a idia de rede nesse perodo seria inconcebvel. As etapas posteriores do desenvolvimento cientco e da realidade social levariam ao questionamento desse modelo fragmentado e esttico. Apenas pontuam-se alguns elementos dessa crise terica: 1) inadequao da racionalidade utilitarista (premissa de conhecer para bem dominar a natureza); 2) a negao pela histria social da idia de que a cincia traria progresso e bem-estar para toda a humanidade; 3) a refutao da noo de exerccio neutro e desinteressado da pesquisa cientca. Leituras e interpretaes mais contemporneas dos mtodos cientcos, realizadas por autores de vrias escolas, como Morin, Atlan, Maturana, Feyerabend, dentre tantos outros, passam a evidenciar a existncia de uma articulao sinrgica entre os fenmenos ou no interior de um mesmo fenmeno.
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A compreenso-explicao cientca vai ser guiada pelas concepes de multicausalidade e redes causais complexas e pela idia de que a vida se auto-organiza a partir do movimento contnuo de ordenaes, desordenaes e reordenaes. Desde o mais simples ser vivo, aos sistemas econmicos e polticos, culturais e subjetivos at os ecossistemas, sero compreendidos como mutuamente afetados e afetveis. A metfora do universo-relgio vai ser substituda pela de universo como rede. Assim, ao se falar de redes, deve-se constantemente invocar a noo de vinculao: seja psquica, comunitria, familiar, institucional, seja de causas ou de fenmenos. Uma vinculao dinmica que favorea a expanso da vida ou da morte. Que mutuamente afeta e tambm afetada e que, absolutamente, no constitui um todo a partir da soma de suas partes, mas, antes de tudo, constri dinamicamente novas totalidades. Implicaes poltico-organizacionais os efeitos da reestruturao produtiva em escala mundial se fazem cada vez mais presentes nas condies, nas situaes e nos estilos de vida dos brasileiros. Sobretudo nas famlias de estratos de renda baixos e mesmo mdios, o desemprego estrutural, a precarizao das relaes de trabalho, a submisso a jornadas de trabalho cada vez mais longas e extenuantes se tornaram presentes seja enquanto realidade, seja enquanto ameaa, num mundo do trabalho marcado pela incerteza e pela insegurana (DOWBOR et al., 1997). Esse cenrio que vem se ampliando desde o nal do sculo XX afeta as identidades e a cultura, especialmente o papel tradicional do homem, deslocado de sua funo de provedor. O aumento dos processos de adio s drogas, o aumento da criminalidade vinculada a problemas sociais, a busca de emprego no mercado ilegal de drogas, a armao de uma identidade imposta pela violncia so alguns dos problemas associados ao lado negativo das mudanas econmicas e sociais. Tudo isso tem exacerbado os conitos nas relaes e comunicaes intrafamiliares e comunitrias. Diante desse quadro de perplexidades que afetam a todos, torna-se invivel que a atuao de uma nica instituio de proteo da criana e do adolescente seja efetiva. Assim, no Brasil, desde meados dos anos 80, com a ampla mobilizao democrtica e com o protagonismo das organizaes no-governamentais e movimentos sociais, se reconheceu a necessidade de uma atuao ampla, contnua e integrada que possibilite aes redistributivas, de apoio e de defesa de direitos, sobretudo, dos mais vulnerveis por causa da pobreza, excluso social e pela violncia. O trabalho em rede passa a ser uma exigncia da realidade, como se constata nos vrios textos dessa parte do trabalho, proposta sugerida tambm nos documentos ociais, como o ECA e a Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (BRASIL, 2001). Alguns autores como Ube (2002), Bronfman (2000) e Nogueira (1995), na mesma linha tratada nos captulos que compem esta parte, pontuam as premissas para um trabalho em rede: 1) negociao para tomada de decises, respeitando-se a identidade, a autonomia e a vocao de cada participante; 2) criao de espaos de conversao e expresso coletiva; 3) conscincia de que a atuao deve ser constantemente reavaliada para se ajustarem seus rumos; 4) relaes de poder horizontais e democrticas. A anlise das redes
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deve ainda levar em conta sua historicidade e o contexto sociopoltico em que se inserem (FELDMAN-BIANCO, 1987). Trabalho em rede e a incluso das redes sociais familiares ao contrrio das redes de proteo, criadas para a defesa dos direitos de crianas e adolescentes, as redes sociais geralmente so espontneas ou dadas por parentesco. Compem-se dos laos familiares e comunitrios, de grupos de lazer, de vizinhana e de trabalho, dentre outros. Permitem a ancoragem dos indivduos em grupos de referncia, isto , a vinculao de pessoas s pessoas mais prximas, possibilitando a partilha de valores e a adoo de comportamentos comuns. Uma tnica muito comum no perl das famlias envolvidas em prticas de violncias contra crianas e adolescentes o seu isolamento em relao a suas comunidades e a seu grupo de parentesco. Isso aumenta consideravelmente sua vulnerabilidade, pois se sabe que as redes sociais so fonte de apoio, cumprindo papis de suporte emocional, material e espiritual. Recentemente, o benefcio desse suporte tem sido reconhecido na literatura como fator preponderante para a manuteno da sade dos indivduos, para sua melhor recuperao diante de doenas e de outros agravos e para a sobrevida em casos de enfermidades crnicas (CHOR et al., 2001; BRONFMAN, 2000).
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Analisando famlias em situao de crise durante mais de 20 anos, Klefbeck (1995) mostra que, quando os pais no conseguem cuidar de seus lhos de forma protetiva, a principal estratgia de atuao dos prossionais deveria ser mapear o envolvimento e o avivamento das redes sociais da famlia atendida. Segundo o autor, essa estratgia permite a revitalizao dos laos de solidariedade, promovendo um suporte mais duradouro do que o promovido por instituies ociais, como as do setor Sade e da rea de bem-estar social. O autor comenta que as relaes de vnculo podem ser positivas ou negativas, contnuas ou espordicas, mas, em cada rede familiar, de vizinhana e de trabalho possvel identicar pessoas de referncia, capazes de promover solidariedade. A proposta de Klefbeck que a abordagem de proteo integral acontea desde o incio com a participao dos pais, ajudando no mapeamento de suas redes sociais, em quatro campos: famlia, parentes, companheiros de estudo e trabalho, amigos e vizinhos. Nesse momento, j comea uma forma de sensibilizao, pois so identicadas as pessoas que lhes so mais signicativas. Ao tomar conscincia de suas redes, os pais precisam ser incentivados a mobilizar as pessoas de sua interao. Os prossionais podem ajudar a mobilizar essa rede, mas no devem substituir a famlia. Esse eixo da atuao pode conduzir ao reatamento de laos ou, ao contrrio, sugerir que determinados vnculos considerados destrutivos sejam reavaliados. A idia central que, alm da importante relao da criana com seus pais e irmos, o seu desenvolvimento seja tambm positivamente inuenciado por outros vnculos de seu ncleo social de referncia. Bronfman (2000) assinala que a congurao das redes das famlias tambm um ponto que mereceria, por si s, uma reexo prpria, avaliando-se o tipo de intercmbio que ocorre entre os membros quanto circulao de informao, apoio pecunirio e suporte
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moral, por exemplo; o grau de conectividade para se perceber se os laos so estveis ou instveis; a densidade das interaes, ou seja, avaliar se o nmero de indivduos que integra as relaes da pessoa a ser ajudada ou a freqncia dos intercmbios, sua porosidade ou abertura e sua acessibilidade no tempo e no espao. Conclui-se, portanto, que a articulao entre vrios tipos de prossionais, de servios e de setores uma condio necessria para se realizar uma ao de proteo integral das crianas e dos adolescentes. Nesse sentido, os servios de sade tm marcado um lugar de protagonismo, tanto na participao de redes, como na articulao das mesmas.
BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias: Portaria MS/GM n. 737, de 16 de maio de 2001, publicada no DOU n. 96 Seo 1E, de 18 maio 2001. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. 64 p. (Srie E. Legislao de Sade, n. 8). BRONFMAN, M. Como se vive se muere: familia, redes sociales y muerte infantil. Cuernavaca: UNAM, 2000. CARVALHO, M. do C. B. de. O lugar da famlia na poltica nacional. In: CARVALHO, M. do C. B. de (Org.). A famlia contempornea em debate. So Paulo: Educ; Cortez, 2002. p. 15-22. CHOR, D. et al. Medidas de rede de apoio social no estudo pr-sade: pr-testes e estudo piloto. Cadernos de Sade Pblica, v. 17, n. 4, p. 887-896, 2001. DAWBOR, L.; IANNI, O.; RESENDE, P. E. A (Org.). Desaos da globalizao. Petrpolis: Vozes, [1998]. 304 p. DESCARTES, R. Discurso do mtodo. In: . Ren Descartes: os pensadores. So Paulo: Abril Cultural, 1997. p. 23-71. FELDMAN-BIANCO, B. (Org.). Introduo. In: . Antropologia das sociedades contemporneas. So Paulo: Global, 1987. p. 7-45. KLEFBECK, J. Los conceptos de perspectiva de red y los mtodos de abordaje en red. In: DABAS, E., NAJMANOVICH, D. (Org.). Redes: el lenguaje de los vnculos. Buenos Aires: Paidos, 1995. p. 345-356. NAJMANOVICH, D. El lenguaje de los vnculos: de la independencia absoluta a la autonoma relativa. In: DABAS, E.; NAJMANOVICH, D. (Org.). Redes: el lenguaje de los vnculos. Buenos Aires: Paidos, 1995. p. 33-76. NOGUEIRA, R. M. Redes sociales: ms all del individualismo y del comunitarismo. In: DABAS, E.; NAJMANOVICH, D. (Org.). Redes: el lenguaje de los vnculos. Buenos Aires: Paidos, 1995. p. 337-344. UBE, W. Redes sociais: possibilidade metodolgica para uma prtica inclusiva. In: CARVALHO, A. et al. (Org.). Polticas pblicas. Belo Horizonte: Ed. UFMG, 2002.
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CAPTULO XIII Redes de Proteo: Novo Paradigma de Atuao Experincia de Curitiba

Vera Ldia Alves de Oliveira1 Luci Pfeiffer2 Carmen Regina Ribeiro3 Maria Tereza Gonalves4 Iracema Aparecida Espigiorin Ruy5
Introduo
A realidade da violncia sofrida pela infncia e adolescncia impe ao poder pblico e sociedade civil organizada uma abordagem ampla e integrada para o seu enfrentamento. A infncia e a adolescncia conguram um perodo da vida em que, em tese, as pessoas tm maior contato como os diversos setores e servios pblicos, em especial de educao, sade e assistncia social. Nesse sentido, esses servios podem ser concebidos como lugares legtimos de proteo, transcendendo suas especicidades. Nessa perspectiva, a proposta denominada Rede de Proteo s Crianas e aos Adolescentes em Situao de Risco para a Violncia foi criada e estruturada com a participao direta dos vrios setores envolvidos no atendimento desse segmento social. Objetiva: contribuir para a reduo da vulnerabilidade infanto-juvenil, em especial quanto violncia intrafamiliar; intervir precocemente nas situaes geradoras de violncia, interrompendo o processo de repetio e agravamento dos maus-tratos; oferecer o atendimento necessrio s vtimas, s suas famlias e aos agressores; produzir informaes e indicadores que permitam conhecer o problema e construir propostas e projetos voltados para a preveno da violncia na cidade de Curitiba. fundamental que alguns aspectos dessa estrutura de organizao sejam explicitados para a compreenso das bases que a caracterizam enquanto rede, salientando que a opo
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Cirurgia-dentista, especialista em Sade Pblica e Odontologia Preventiva e Social, chefe da Coordenao de Diagnstico em Sade do Centro de Epidemiologia da Secretaria Municipal de Sade de Curitiba, membro da Coordenao Municipal da Rede de Proteo s Crianas e aos Adolescentes em Situao de Risco para Violncia de Curitiba PR. Mdica pediatra, membro do Departamento de Segurana da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e presidente deste Departamento na liada do Paran, coordenadora do Grupo de Trabalho Crianas e Adolescentes Especiais da SBP, membro da Coordenao Municipal da Rede de Proteo s Crianas e aos Adolescentes em Situao de Risco para Violncia de Curitiba PR. Sociloga, especialista em Planejamento e Organizao de Sistemas de Sade, Planejamento de Recursos Humanos e Histria Econmica. Assistente social, tcnica do Instituto Municipal de Administrao Pblica, membro da Coordenao Municipal da Rede de Proteo s Crianas e aos Adolescentes em Situao de Risco para Violncia de Curitiba PR. Pedagoga, tcnica da Secretaria Municipal da Educao de Curitiba, membro da Coordenao Municipal da Rede de Proteo s Crianas e aos Adolescentes em Situao de Risco para Violncia de Curitiba PR.
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por essa forma de gesto uma imposio das muitas demandas que surgem nesse tipo de atendimento e que exigem agilidade, autonomia, comunicao ampla e cooperao. O Brasil, recentemente, tem descoberto a potencialidade da atuao em rede como forma ou estrutura de organizao capaz de reunir pessoas e instituies em torno de objetivos comuns. A rede um padro organizacional que prima pela descentralizao na tomada de deciso e pela democracia, pela exibilidade e pelo dinamismo de sua estrutura, pelo alto grau de autonomia de seus membros e pela horizontalidade das relaes entre os seus elementos. A rede opera por meio de um processo de radical desconcentrao de poder. Segundo Manuel Castells (1999), sua morfologia uma fonte de drstica reorganizao das relaes de poder. Dentro das premissas expostas, a rede de proteo no um novo servio, ou uma nova obra, mas sim uma concepo de trabalho que d nfase atuao integrada e intersetorial, envolvendo todas as instituies que desenvolvem atividades com crianas e adolescentes e suas famlias, destacando-se as escolas, creches, unidades de sade, hospitais, programas de contra-turno escolar, dentre outros. A concepo de rede permite que novos parceiros se agreguem, ampliando o espectro inicial de instituies e, portanto, de alternativas de interveno. Por isso, ampliar parceiros, envolver instituies governamentais e no-governamentais e a comunidade so diretrizes que norteiam a rede de proteo. Como partcipe de uma rede, cada um tem o seu papel. Isso implica em mudanas de postura e prtica de no envolvimento e de passar o problema adiante, tanto nos servios como na prpria comunidade. Participam da formulao, implantao e acompanhamento dessa ao integrada: as secretarias municipais da Sade, Educao, Meio Ambiente, a Fundao de Ao Social, o Instituto de Pesquisa e Planejamento Urbano de Curitiba, o Instituto Municipal de Administrao Pblica, os Conselhos Tutelares e a Sociedade Paranaense de Pediatria. Alm desses parceiros, foi possvel discutir a concepo da rede de proteo com um grupo signicativo de tcnicos vinculados a outras instituies que, em momentos e intensidades diferentes, deram e do sua inestimvel contribuio. importante salientar que este um trabalho em constante construo, pois exige mudanas culturais e de hbitos arraigados de trabalho setorizado e verticalizado.
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Implantao da rede
A implantao de uma rede de proteo no implica necessariamente em grandes investimentos do setor pblico ou privado. Tem como base a mudana de forma de olhar dos prossionais que prestam assistncia s crianas e aos adolescentes e suas famlias, no sentido de estar orientando, acompanhando, diagnosticando precocemente e prestando assistncia s vtimas em situaes de risco para violncia, com o apoio dos meios de proteo legal. No prev inicialmente a criao de novos servios ou programas, mas sim a integrao dos existentes, necessitando de pessoas sensibilizadas e envolvidas. Somente aps a implan-
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tao que se poder ter um diagnstico real da situao e da necessidade de outros servios ou estruturas, os quais certamente sero complementares proposta inicial. O Municpio de Curitiba apresenta uma estrutura organizacional voltada descentralizao da gerncia e das aes, regionalizando os equipamentos e estabelecendo uma estrutura constituda por oito regionais administrativas. A implantao da rede de proteo se deu de forma progressiva, de uma por uma dessas instncias. Em cada uma delas, o processo iniciou-se pela apresentao do projeto s cheas regionais de cada secretaria e s demais instituies envolvidas e, a partir da, pelo estabelecimento da Coordenao Regional da Rede de Proteo e pelo planejamento conjunto do processo de capacitao. Nesse primeiro momento, foram sensibilizados e capacitados, no mnimo, dois prossionais com funo de direo e superviso tcnica, lotados em cada unidade de atendimento criana e ao adolescente existente naquela regional. Abrangia-se, assim, a atuao em escolas, creches, unidades de sade, hospitais, abrigos, dentre outros, assim como tcnicos dos diferentes ncleos administrativos da regional em questo. As capacitaes se desenvolveram em quatro perodos de quatro horas, com a participao conjunta de todos os prossionais, independentemente de sua formao, prosso ou vnculo prossional. Foram discutidos temas relacionados ao reconhecimento de sinais de alerta para a violncia, tcnica de abordagem da criana, do adolescente e da famlia, identicao da gravidade do caso, atendimento, noticao, encaminhamentos, orientaes e acompanhamentos necessrios. Buscava-se estimular o desenvolvimento de aes de proteo criana e ao adolescente e de ajuda famlia, fortalecendo-a para que pudesse ter condies de cumprir seu papel de criar, educar e proteger seus lhos. Todo o contedo trabalhado foi disponibilizado por meio de um Protocolo de Atendimento e de um Manual para Preenchimento da Ficha de Noticao. O ltimo perodo da capacitao propiciou, por meio do estudo de um caso real de maus-tratos, a sensibilizao dos prossionais dos diferentes equipamentos para a importncia do trabalho integrado e para a estruturao das redes locais de proteo estrutura local da rede de proteo congurada como grupos de trabalho com representantes das unidades existentes em cada microrea (rea de abrangncia de uma unidade de sade) e propiciando o trabalho em rede. A implantao nos hospitais e nas maternidades tem merecido uma ao mais localizada, enfocando principalmente setores mais especcos como servio social, ginecologia, pediatria, pronto atendimento, setor de queimados e ortopedia. Alm de noticadores, os estabelecimentos hospitalares tm participado ativamente da proposta, congurando-se como referncia para o atendimento dos casos de maior gravidade e os de violncia sexual.
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O funcionamento da rede: processo e possibilidades

A partir de uma situao de violncia contra crianas e adolescentes identicadas por professor, mdico, enfermeira, educador, assistente social, dentista, psiclogo, pedagogo
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ou qualquer outro prossional, desencadeia-se um processo que se inicia pelo levantamento de informaes que possibilitem a anlise da gravidade da situao e do risco de novas agresses. Para essa avaliao, considera-se a condio da vtima, o tipo e a caracterstica da violncia sofrida, as caractersticas do agressor e as condies da famlia em prestar socorro e proteo criana ou ao adolescente vitimado. A partir dessa avaliao inicial, o caso classicado como leve, moderado ou grave e dever resultar na denio dos procedimentos a serem tomados pelo servio que identicou o problema. Alguns cuidados devem ser observados por ocasio da abordagem da criana ou do adolescente e sua famlia: - realizar a conversa em local reservado, agradvel e tranqilo, mas no exclusivo para esse atendimento, para no estigmatizar os que l entram. O clima deve ser o que possibilite oferecer conana e segurana para que a criana ou adolescente possa contar sua histria; - evitar a necessidade de repetio da histria a vrios prossionais, o que multiplica o sofrimento; - permitir que a vtima conte espontaneamente sua viso da violncia sofrida, anotando-se elmente o que dito, no induzindo por meio de perguntas, nem interpretando as respostas. Quando no entender parte do relato, preciso usar as prprias palavras da criana para esclarecer dvidas; - evitar perguntas diretas sobre os detalhes da violncia sofrida que sejam desnecessrios ao diagnstico ou tratamento; - no prometer o que no pode ser cumprido, como armar criana ou ao jovem que nunca mais sofrer outra agresso. importante que se diga sempre a verdade, explicandose os passos que vo ser seguidos para seu diagnstico, tratamento e proteo, mostrando sempre a importncia deles estarem procurando ou aceitando ajuda; - esclarecer que eles no devem se envergonhar pelas agresses sofridas, nem se sentirem culpados por elas, muito menos pelas medidas que vo ser tomadas para proteg-los, pois tm direito proteo; - conversar, sempre que possvel, com os pais e a criana separadamente, para perceber discordncias nas histrias sobre o trauma e denir o diagnstico; - acolher o sofrimento da criana ou do adolescente, procurando no fazer nenhum comentrio negativo ou depreciativo dela, da famlia ou do agressor, demonstrando sempre seu interesse pelo seu bem-estar; - criar uxo de atendimento denido e codicado, conhecido por toda a equipe. Como exemplo, um hospital de referncia para os casos de abuso sexual criou um carimbo que colocado em todos os pedidos de avaliaes, exames e encaminhamentos paciente suspeito de abuso sexual (PSAS).
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Os casos de menor gravidade, considerados leves, desencadeiam o preenchimento e o encaminhamento da Ficha de Noticao Obrigatria, orientao aos pais ou responsveis, ateno constante criana por meio de visita domiciliar, consulta de retorno, comunicao com os outros equipamentos (escolas, creches, contra-turno6, unidades de sade) com os quais a criana ou o adolescente tenha algum vnculo e estmulo participao dos pais em atividades de orientao familiar, dentre outros. Os casos moderados e graves, alm dos encaminhamentos anteriores, exigem procedimentos emergenciais: comunicao imediata por telefone ao conselho tutelar e ao SOS Criana ou encaminhamento imediato a um servio de sade e acionamento de outros servios de proteo legal. Nos atendimentos de maior gravidade, a liberao da criana ou do adolescente s deve acontecer aps a garantia da sua proteo com a presena do conselheiro tutelar, mesmo que para isso seja necessrio o seu internamento. Todos os casos, tanto leves como moderados ou graves, so acompanhados e monitorados pelos servios que atendem quela criana ou adolescente e sua famlia. Tais servios atuam de forma integrada, organizando-se como uma rede local de proteo. Como j dito, cada rede local tem sob sua responsabilidade a populao residente em um determinado espao geogrco denido de acordo com a delimitao da rea de abrangncia da unidade de sade que a compe. Assim, as escolas, as creches, os programas de contra-turno escolar ou qualquer outro servio localizado na circunscrio de uma unidade de sade formam uma rede local e trabalham como tal, discutindo e acompanhando os casos identicados no mbito daquela rea. Esse acompanhamento feito por meio de reunies mensais ou agendadas de forma extraordinria quando necessrio. Nesse espao, os casos so discutidos e apontados para os encaminhamentos necessrios. Durante todo este processo deve existir a constante preocupao de manuteno do sigilo das informaes colhidas. Orienta-se o cuidado de relat-las somente para os prossionais cujo conhecimento do caso seja importante para o acompanhamento e a proteo da criana ou do adolescente, evitando-se, dessa maneira, estigmatizar a vtima e banalizar a situao. Dessa forma, frente a uma situao de violncia, rea da sade cabe a conrmao do diagnstico e seu tratamento, o encaminhamento aos servios de sade mental e o tratamento de fatores potencializadores da violncia, como o uso de lcool e outras drogas. Na rea da educao, so indispensveis o acompanhamento diferenciado da criana ou do adolescente e o apoio pedaggico, minimizando possveis distrbios de aprendizagem decorrentes da situao de violncia. E, certamente, buscando-se a incluso dos pais em grupos de orientao e acompanhamento. Os servios sociais devem ser acionados nos casos em que, dentre os fatores potencializadores da violncia, esto a falta de condies dignas de vida e a ausncia de suporte familiar. O trabalho integrado tem possibilitado a articulao entre os vrios servios, mobilizando as diferentes equipes para obteno de melhores resultados.
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Programa de Atividades e Acompanhamento do Estudante em Turno Contrrio ao Turno do Estudo.
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No raro uma escola solicitar a visita domiciliar de um agente comunitrio de sade para a conrmao de uma suspeita, e nem um programa de contra-turno escolar possibilitar uma vaga para determinada criana que se encontra em risco para a violncia. Cada um dos cinco conselheiros tutelares da regional responsvel e acompanha os casos observados em uma ou mais redes locais previamente denidas, participando das reunies mensais e discutindo os casos em conjunto com representantes dos servios dessa rea. Essa aproximao tem melhorado as relaes entre os conselhos tutelares e os prossionais responsveis pelo atendimento s crianas e aos adolescentes como fruto da compreenso dos papis de cada um.
Estrutura das redes

Todas as 109 redes locais encontram-se vinculadas a uma coordenao regional igualmente composta de forma intersetorial, com representantes de todas as instituies que compem a rede de proteo naquela regional (BRASIL, 2002). A Coordenao Regional tem a funo de: - dar continuidade e unidade s redes locais de proteo; - constituir-se em referncia para as equipes locais em relao problemas, diculdades, e encaminhamentos; - estabelecer a ligao entre as redes locais e a coordenao municipal da rede de proteo; - garantir o uxo da noticao obrigatria; - envolver a comunidade local como parceira; - divulgar o trabalho da rede e ampliar o espectro de instituies participantes. Apesar de possurem uma composio bsica formada por representantes do setor Sade, Educao, Social e Conselho Tutelar, a rede local e a coordenao regional acabam por agregar outras instituies atuantes naquele espao geogrco, tais como guarda municipal, Pastoral da Criana, polcia civil, dentre outros. Todas as coordenaes regionais vinculam-se a uma coordenao municipal composta por representantes das vrias instituies constituintes da rede de proteo no Municpio de Curitiba. Compete Coordenao Municipal: - viabilizar a articulao de todos os servios e programas envolvidos, respeitando as diferenas institucionais; - contribuir para a mudana de paradigma quanto metodologia de trabalho, fortalecendo o princpio de rede e rompendo a tradio de aes isoladas e setorizadas; - manter um sistema de capacitao permanente; - estabelecer uxo e sistemas de processamento das informaes, alimentando um banco de dados com anlises peridicas para a denio de prioridades; - dar unidade s redes regionais, identicando problemas e estabelecendo propostas de encaminhamentos;
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- constituir-se em referncia para as equipes regionais em relao a problemas, diculdades, encaminhamentos para casos de maior complexidade, dentre outros. Essa composio e organizao tm possibilitado respeitar as diversidades regionais e locais e, ao mesmo tempo, manter um ncleo comum de ao e unidade conceitual.
A cha de noticao obrigatria: instrumento para ao

A normatizao e a padronizao de um instrumento de noticao da violncia uma das estratgias utilizadas para o acompanhamento dos casos e a manuteno de um banco de dados, ao mesmo tempo em que se cumpre o previsto no ECA no que diz respeito obrigatoriedade da comunicao dos maus-tratos observados. Diante da suspeita ou comprovao de abusos, os prossionais devem prestar o atendimento necessrio e formalizar a noticao por meio da Ficha de Noticao Obrigatria de Violncia ou Suspeita de Violncia Contra Crianas e Adolescentes. Nos casos moderados ou graves em que haja a necessidade da presena imediata do conselho tutelar ou do SOS Criana, esses devem ser acionados por telefone ou fax. Tal procedimento no desobriga o preenchimento da cha de noticao. Essa cha um formulrio de uso comum para as diferentes unidades noticadoras, composta por trs vias carbonadas. A unidade noticadora arquiva a terceira via e envia, por malote, as duas primeiras para sua respectiva coordenao regional. Essa encaminha a primeira via para o conselho tutelar da regio, uxo facilitado pela proximidade fsica entre os diferentes equipamentos. A segunda via encaminhada para o SOS Criana. Conselheiros tutelares e tcnicos do SOS Criana reavaliam o caso; vericam, em seus bancos de dados, a existncia de registros anteriores que possam indicar reincidncia de situaes de violncia, considerando a vtima e o agressor; e denem os procedimentos especcos cabveis. Na sistemtica da rede, a Secretaria Municipal de Sade responsvel pela construo do banco de dados e democratizao das informaes. importante ressaltar que os agentes comunitrios de sade (ACS), apesar do seu papel fundamental na identicao e no acompanhamento dos casos, no se conguram como noticadores, por causa de sua forte insero na comunidade onde exercem suas atividades. As situaes por eles observadas so conrmadas e posteriormente noticadas pela Unidade de Sade. As informaes geradas pelos estabelecimentos hospitalares so recolhidas por funcionrios da Secretaria Municipal da Sade e encaminhadas aos seus destinos (Conselho Tutelar e SOS Criana). Cabe Coordenao Regional a manuteno de uxo de comunicao com a regional onde residem as vtimas que procuraram os servios, inclusive no caso da criana ou do adolescente virem, por questes de proteo, a no residir momentaneamente em seu bairro. No caso de moradores da Regio Metropolitana, cpia de noticao dos maus-tratos devem ser encaminhadas para o conselho tutelar de sua cidade de residncia. O SOS Criana passa a ser tambm um servio noticador dos casos atendidos por procura direta a este servio. As informaes geradas por ele so encaminhadas rede local
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de residncia da criana ou do adolescente, por meio da coordenao regional. O conjunto das informaes compe o banco de dados da rede de proteo, garantindo, assim, sua unicao. Em todo o uxo dos documentos, merece ser ressaltado o cuidado que se deve ter, pessoal e institucionalmente, para o sigilo das informaes neles contidas. Precisam ser transportados em envelope lacrado, endereado nominalmente pessoa indicada. A diretriz que nunca se pode perder de vista que a noticao um instrumento de proteo e o incio de um processo de informao que tem como nalidade maior o acompanhamento integral da criana ou do adolescente. Por isso, no deve ser entendida como uma denncia e nem ser um m em si mesma, nem o trmino do processo que desobrigaria o acompanhamento e a avaliao constante da situao.
Concluses
Na rotina da assistncia, crianas e adolescentes passam pelos prossionais de todas as reas, muitas vezes como vtimas mudas da violncia, esperando que algum perceba os sinais que emitem e interrompa seu sofrimento. Quantas cam hoje sem diagnstico! E das que se comprovam sintomas de agresso, quantas recebem a assistncia adequada e so protegidas de um novo episdio de violncia!
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Muito h que se caminhar ainda para tornar o projeto de proteo integral cada vez mais resolutivo. No entanto, entende-se que a violncia contra crianas e adolescentes multicausal e, conseqentemente, as necessidades de interveno no se esgotam em um projeto, especialmente quando se trata dos casos mais graves, na medida que muitos deles chegam aos servios de proteo j cronicados. Assim, o objetivo maior da proposta aqui descrita intervir precocemente nas situaes de vulnerabilidade e, assim, contribuir efetivamente para o crescimento e desenvolvimento saudveis desse grupo populacional. A construo de indicadores e de instrumentos de avaliao dos resultados alcanados pela rede de proteo um novo desao que se coloca, ao lado de outros, como a manuteno de equipes sensibilizadas e capacitadas, a ampliao de parcerias, a humanizao do processo de realizao dos exames mdico-legais, as mudanas na legislao penal, a ampliao para o setor privado de educao e sade, dentre outras tarefas.
CASTELLS, M. A Sociedade em rede: a era da informao: economia, sociedade e cultura. So Paulo: Paz e Terra, 1999. v. 1. REDE de Proteo Criana e ao Adolescente em Situao de Risco para a Violncia. Manual de atendimento. Curitiba: [s.n.], 2002.
CAPTULO XIV Ateno a Mulheres, Crianas e Adolescentes em Situao de Violncia: Redes de Ateno A Experincia de Goinia
Maria Luiza Moura Oliveira1
Introduo
O objetivo deste trabalho fornecer uma compreenso da Rede de Ateno a Mulheres, Crianas e Adolescentes em Situao de Violncia em Goinia, como um exemplo de possibilidade de atuao na busca de proteo integral de grupos sociais especcos. Para tal empreendimento, faz-se necessrio um olhar sobre a histria e o contexto em que esta rede foi criada, explorando-se seus eixos e princpios de atuao. O foco de ateno e o contexto referencial o Sistema de Garantia de Direitos da Criana e do Adolescente. As redes de apoio e proteo so formas de organizao social que vem se estruturando, no Brasil, desde a dcada de 80, com o objetivo de socializar e propiciar funcionalidade s intervenes em favor de pessoas em situaes de vulnerabilidade e risco. Muitas dessas redes foram gestadas no contexto histrico da mobilizao por cidadania, ocorrida em torno da Constituio Federal de 1988. A nalidade era organizar a sociedade civil, em busca de solues para questes que demandavam mudanas, como a situao da mulher, do negro e das crianas. Esse movimento foi responsvel pela concepo do desenho do Sistema de Garantia de Direitos da Criana e do Adolescente. Demarcou princpios bsicos que orientaram para a municipalizao do atendimento, a participao direta da sociedade e a criao dos conselhos de direitos de composio paritria, envolvendo o Estado e a sociedade civil. A complexidade das relaes que envolvem a violao de direitos de crianas e adolescentes exige que o sistema funcione em sintonia com o conjunto da sociedade no estabelecimento de interconexes exveis e criativas. Assim, o trabalho em redes de proteo, toma como estratgia-chave a consolidao de parcerias. No entanto, o Sistema de Garantia de Direitos da Criana e do Adolescente no algo isolado da realidade, encontra-se profundamente inserido em um macrocontexto, passando por suas inuncias e limitaes.
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Breve histrico do Sistema de Garantia de Direitos da Criana e do Adolescente

Para compreender o Sistema de Garantia de Direitos da Criana e do Adolescente, fazse necessrio coloc-lo no contexto de sua aplicao prtica. Isso vai alm de descrever
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Psicloga, coordenadora-geral do Centro de Estudo, Pesquisa de Extenso Aldeia Juvenil da Universidade Catlica de Gois (UCG/GO), mestranda em Psicologia Social na UCG e pesquisadora do Ncleo de Pesquisa Infncia, Adolescncia e Famlia da UCG.
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sua expresso semntica, embora esse sentido conceitual seja um aspecto que este texto pretende esclarecer. Assim, de acordo com Barbosa (2002), sistema um conjunto inter-relacionado de regras e princpios, que resultam numa doutrina. A doutrina, por sua vez, direciona-se para questes especiais que visam a fundamentar a realizao de nalidades especcas. No que se refere ao foco principal deste captulo, a doutrina a proteo integral, cujo princpio o interesse da criana e do adolescente e a regra, a garantia de direitos. Nessa direo, o Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) Lei n.o 8.069/90 traduz a determinao poltica que pauta os princpios da doutrina de proteo integral, contrapondo-se ao antigo modelo do Cdigo de Menores de 1927 e 1979, que se dirigia e se destinava infncia em situao irregular. Ou seja, o Estado s reconhecia como seu dever e responsabilidade o cuidado com o menor, quando esse necessitava de amparo ou tutela nas situaes caracterizadas por ato infracional ou omisso por parte da famlia. O ECA, ento, arma a noo de criana e adolescente como sujeitos de direitos preconizando, assim, a garantia ampla dos direitos pessoais e sociais das mesmas, a ser assumida por toda sociedade, como estabelecido em seu artigo 3.:
A criana e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes pessoa humana, sem prejuzo da proteo integral de que trata esta Lei, assegurando-lhes, por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a m de lhes facultar o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e social, em condies de liberdade e de dignidade.
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A respeito dos direitos especiais, Bazlio e Kramer (2003) destacam os princpios gerais que norteiam o texto do ECA: - A condio peculiar de desenvolvimento da criana e do adolescente. - A condio de sujeitos de direitos fundamentais e individuais, garantidos por meio de responsabilidades e mecanismos amplamente descritos. - A condio de direitos assegurados pelo Estado e conjunto da sociedade como absoluta prioridade (p. 23). Santos (2003), ao trabalhar o histrico da mobilizao social na rea da infncia no Pas, arma que o tema sobre a violao dos direitos no mbito da violncia contra criana e adolescente s comparece na agenda das organizaes de defesa dos direitos humanos das crianas e dos adolescentes a partir de 1991. E prossegue, em sua armao, explicando as contribuies oriundas do paradigma dos direitos da criana e do adolescente difundidas pelo movimento dos direitos, escritas no ECA e somadas outras normas, acordos internacionais e documentos2, que inauguraram os alicerces do sentimento de intolerncia com
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Documentos que fundamentam o Estatuto da Criana e do Adolescente: Declarao Universal dos Direitos Humanos (1948), Declarao Universal dos Direitos da Criana (1959), Conveno 138 da Organizao Internacional do Trabalho Sobre a Idade Mnima para Admisso no Emprego (1976), Conveno Internacional Sobre os Direitos das Crianas (1989), as Regras Mnimas das Naes Unidas para a Administrao da Justia da Infncia e da Juventude; Regras de Blijing, Regras Mnimas das Naes Unidas para a Proteo dos Jovens Privados de liberdade.
CAPTULO XIV ATENO A MULHERES, CRIANAS E ADOLESCENTES EM SITUAO DE VIOLNCIA: REDES DE ATENO A EXPERINCIA DE GOINIA
os desmandos e deram visibilidade s diversas formas e situaes de violao de direitos humanos. Cabe lembrar que reetir sobre a poltica de atendimento s crianas e aos adolescentes, at o nal da dcada de 80 e incio da dcada de 90, era tornar visveis aspectos intocveis, negados e/ou negligenciados nas discusses sobre a infncia e a adolescncia brasileira. Discutir esse tema, ento, supe situar a criana e o adolescente em um mundo real, em que os mesmos comparecem como sujeitos concretos e, portanto, histricos e sociais. A realidade de desproteo e os relatos de violncias contra crianas e adolescentes, registrados por organizaes criadas para a promoo dos direitos desse segmento da populao, passaram a evidenciar, tornando pblicos, os espantosos testemunhos. Embora seja preciso reconhecer que a maioria das situaes continua e persiste, vrias delas, desde o nal dos anos 80, passaram a ocupar a pauta dos debates e das agendas pblicas, destacando-se: o problema da desproteo dos meninos e meninas de rua, o trabalho infantil, a prostituio infanto-juvenil, os desmandos cometidos contra crianas e jovens institucionalizados, a existncia e persistncia da violncia fsica, sexual, psicolgica, a negligncia e o abandono. Os debates e os temas ainda se mantm na ordem do dia e requerem a mxima ateno, tanto dos prossionais que atuam com eles como de toda a sociedade. nesse conjunto de esforos de mudana de uma cultura que colocava a criana e o adolescente como objetos do discernimento e da vontade dos adultos, para o reconhecimento de seu protagonismo enquanto cidados, que se situa o Sistema de Garantia de Direitos. Ele deve ser compreendido como um conjunto de instncias e seus respectivos rgos que se encarregam de assegurar a implementao das leis de proteo a esse segmento social. Sua operacionalizao conta com a institucionalizao dos conselhos municipais e estaduais de direitos e com os conselhos tutelares. No plano do Poder Judicirio, passam a atuar com forte presena o Ministrio Pblico, a defensoria pblica, as varas da infncia e da juventude, o juizado e as delegacias especializadas. Dessa forma, todas as vezes que um prossional de sade, outros prossionais ou qualquer cidado suspeitam de casos de violncia tm a quem noticar. A noticao permite iniciar a interrupo do ciclo perverso do domnio e da crueldade adultocntrica. A partir dela, possvel desenvolver um processo de: (a) defesa de direitos; (b) responsabilizao e (c) atendimento especco, visando ao desenvolvimento saudvel da pequena vtima de violncias e abusos.
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A composio do Sistema de Garantia de Direitos da Criana e do Adolescente

Fazem parte do Sistema de Garantia na rea da infncia e adolescncia as seguintes instncias: o sistema judicirio; o sistema administrativo de atendimento e o sistema de polticas setoriais. Cada uma delas dividida em rgos, com atribuies bem denidas, como se descreve a seguir.
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Poder Judicirio
- Delegacia especializada um rgo da polcia civil encarregado de investigar e apurar fatos em que crianas e adolescentes sejam vtimas de crimes. Embora em poucas cidades do Pas exista esse tipo de delegacia, nelas os servios prestados demonstram grande contribuio para o respeito ao ECA, por dar ateno especca a esse segmento social e contar com pessoal preparado para atuar. - Ministrio Pblico cuida de scalizar o cumprimento da lei. No desempenho de seu papel, os promotores tm demonstrado ser fortes aliados do movimento social de defesa dos direitos da criana e do adolescente. Os centros operacionais e as coordenadorias do Ministrio Pblico vm se constituindo, em alguns estados, em espaos importantes na implantao e na scalizao do cumprimento do ECA, sendo reconhecidos como scais da lei. - Defensoria pblica rgo encarregado de prestar assistncia jurdica gratuita para as pessoas que dela necessitam. A populao tem esse direito assegurado pela Constituio Federal. Nem todos estados possuem defensorias, porm, naqueles onde ela opera a favor das crianas e adolescentes, sua contribuio inestimvel.
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- Justia da infncia e da juventude o rgo encarregado de aplicar a lei para solucionar os conitos relacionados aos direitos da criana e do adolescente. Nas diferentes varas que instalam, o papel desse juizado fundamental para a proteo integral das crianas e dos adolescentes.
Sistema administrativo de atendimento

Conselho tutelar um rgo administrativo ligado instalado na esfera da administrao municipal, mas autnomo, responsvel pelo atendimento de crianas e adolescentes ameaados ou violados em seus direitos. Tem o poder de aplicar medidas cabveis conforme a situao dos casos noticados. A quantidade de instncias tutelares depende do nmero de habitantes na localidade. So suas atribuies: - atender a criana e o adolescente que tiveram seus direitos ameaados ou violados e aplicar as medidas de proteo conforme o artigo 101 do ECA; - promover o cumprimento de suas determinaes, solicitando servios e recorrendo justia para a responsabilizao dos que descumprirem a lei e no apresentarem justicativa; - fazer cumprir as medidas educativas aplicadas pela justia a adolescentes infratores; - participar junto ao Poder Executivo na elaborao de propostas oramentrias para planos e programas de atendimento dos direitos da criana e do adolescente; - atender as mes, os pais ou os responsveis que estiverem violando os direitos de crianas e adolescentes e, no caso, aplicar as medidas cabveis conforme artigo 129 do ECA;
- entrar na justia, em nome de pessoas e de famlias, para defend-las de programas de rdio e televiso que contrariem os princpios constitucionais, bem como de propagandas de produtos, prticas e servios que possam ser nocivos sade e ao meio ambiente; - encaminhar para o Ministrio Pblico casos que demandem aes judiciais de perda ou de suspenso do ptrio poder; - scalizar as entidades governamentais e no-governamentais que executem programas socioeducativos e de proteo segundo artigo 136 do ECA. Conselhos de direitos nacional, estadual e municipal so rgos deliberativos e controladores das aes na rea da infncia e adolescncia, no que diz respeito a polticas pblicas. Eles devem permitir participao paritria, exigindo-se, em sua composio, equilbrio entre membros do governo e da sociedade civil organizada.
Sistema de polticas setoriais incluindo-se o setor Sade

Este sistema envolve setores, tais como: sade, educao, aprendizagem prossional, esporte e lazer, assistncia social e cultura. A atuao conjunta das polticas setoriais fundamental. E, sem sombras de dvidas, o sistema de sade assume um lugar de ator indispensvel no cenrio dessa articulao. Assumindo um posicionamento claro no campo das polticas setoriais que buscam superar os abusos e os maus-tratos que prejudicam o crescimento e o desenvolvimento infantil e juvenil, o Ministrio da Sade, em seu Plano Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (2001), arma que:
A gravidade desse tipo de violncia manifesta-se tanto nas conseqncias imediatas quanto tardias, tais como rendimento escolar deciente e alterao do processo de crescimento e desenvolvimento. A violncia contra criana e o adolescente potencializadora da violncia social, estando presente na gnese de srios problemas, como populao de rua, prostituio infantil e envolvimento em atos infracionais, devendo, portanto, ser alvo prioritrio de ateno (BRASIL, 2001, p. 20).
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Explicitamente, a partir desse documento, a temtica da violncia deixa de ser apenas uma preocupao restrita s reas de Justia e de Segurana Pblica e passa a congurarse tambm como uma questo da rea da Sade, demandando, assim, um maior compromisso por parte de seus prossionais. Note-se que at ento, a sade tinha como prioritrio apenas o atendimento s leses e aos traumas provocados pelos abusos e maus-tratos. Nesse processo amplo de implementao das leis e servios de proteo e ateno s crianas e aos adolescentes, tanto o ECA como o documento ocial do Ministrio da Sade nomeiam explicitamente que o prossional do Sistema nico de Sade (SUS) um ator importante, pois se encontra em posio estratgica para o acolhimento e a deteco das marcas da violncia sofrida pelo paciente. H muito se sabia e hoje est dito com todas as letras que se deve detectar, diagnosticar e tratar os resultantes dos maus-tratos e tambm noticar e encaminhar para o sistema de defesa e proteo s vtimas. Assim, a postura do
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prossional e os encaminhamentos adotados devero funcionar como facilitador para a interrupo da situao de violncia. O Ministrio da Sade, em 2002, por meio da Secretaria de Assistncia Sade, elaborou um manual tcnico intitulado Noticao de Maus-tratos Contra Crianas e Adolescentes: um Passo a mais na Cidadania em Sade, que foi distribudo em todo o Pas. Esse manual tem o objetivo de oferecer aos prossionais subsdios que contribuam para a compreenso da violncia como um fenmeno social com suas mltiplas causas e aspectos tambm multidimensionais; lembrar-lhes os preceitos do ECA que os envolvem como parte da rede de proteo e ajud-los na melhor forma de se integrarem nessa rede. justamente essa nova viso do setor Sade que gera um posicionamento distinto dos prossionais diante das situaes de maus-tratos, colocando-os como cidados que, por contriburem com a proteo integral, ampliam o mbito da democracia e da incluso social no Brasil.
Rede de proteo a crianas e adolescentes: denies e contexto

Ao se falar em rede, ou melhor, de trabalho em rede, est em jogo um movimento dinmico que funciona base de ligaes de um trabalho coletivo, cuja agilidade e ecincia dependem de aes conjuntas e compartilhadas. Historicamente, as redes de proteo na rea da infncia e adolescncia no Pas tm se congurado como verdadeiras teias sociais de sustentao de trabalhos importantes. Ao retomar a origem delas, encontra-se que seu surgimento se deu na efervescncia dos movimentos sociais, a partir de uma intensa mobilizao das organizaes no-governamentais (ONGs), no nal dos anos 80. As articulaes em favor da infncia e adolescncia tornaram-se visveis em 1988 com a criao do Frum Nacional Permanente de Entidades No-Governamentais de Defesa dos Direitos da Criana e do Adolescente (Frum DCA). Ele inaugurou o processo de articulao entre as ONG para a elaborao do ECA. Na realidade, o grande movimento social em prol dos direitos da criana e do adolescente se constituiu e foi constitudo na mobilizao nacional e internacional pela mesma causa, introduzindo-a como prioridade nacional e absoluta na Constituio Brasileira de 1988. Dessa forma considera-se que o ECA fruto de uma construo coletiva. Conforme Brant e Pereira (1993), o ECA uma lei escrita por muitas mos de trabalhadores sociais e juristas comprometidos com o desenvolvimento da imensa populao infanto-juvenil do Brasil, consolidando um compromisso poltico e social estruturado em rede nacional. Sendo assim, a nova lei provoca a sociedade a assumir uma tarefa de potente mudana cultural que continua:
O ECA representa assim um salto qualitativo no apenas pelo modo de conceber a criana, mas pela proposta abrangente da ateno que faz, pelo reordenamento poltico institucional proposto e, especialmente, porque envolve a sociedade civil na discusso, deciso e controle das polticas de ateno criana e ao adolescente (BRANT; PEREIRA, 1993, p. 8).
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Ao longo do processo de construo do ECA, a idia de sistema, de rede e de articulao est presente, sobretudo quando se arma que a educao, a cultura, a assistncia social, a sade e a proteo especial comparecem na agenda de segmentos que promovem a integrao das polticas sociais. Na verdade, o movimento que funda o ECA introduz algo quase inusitado no Pas, ao propor vrias formas de articulao, pois a cultura de fragmentao de aes, de oposio entre Estado e sociedade e entre pblico e privado ainda costuma ser a tnica. Por isso, ao se fazer referncia a essas redes direcionadas s crianas e aos adolescentes, fala-se de um acontecimento concreto de criao de um tipo de organizao que fruto de um movimento que articula atores e instituies em torno de parcerias que se complementam. Como bem acentua Gohn (2003, p. 15):
As redes so estruturas da sociedade contempornea globalizada e informatizada. Elas se referem a um tipo de relao social, atuam segundo objetivos estratgicos e produzem articulaes com resultados relevantes para os movimentos sociais e para a sociedade em geral.
Neste texto, se apresenta como um exemplo de possibilidade o trabalho da rede de ateno desenvolvido na cidade de Goinia.
Rede de Ateno a Mulheres, Crianas e Adolescentes em Situao de Violncia

A rede que se constituiu em Goinia foi criada em 2000 como resultado de uma articulao do Frum Goiano pelo Fim da Violncia Sexual Infanto-Juvenil e o Frum Goiano de Mulheres com as instituies, rgos e entidades ligadas s reas de Sade, Assistncia Social, Educao e Jurdica. A incluso das mulheres numa organizao que se preocupa em atender s pessoas que se encontram em situao de violncia deveu-se s experincias de movimentos sociais em defesa da mulher, encampados tanto pelos grupos feministas quanto pela sociedade civil no Brasil, a partir da dcada de 60 (BAZLIO; KRAMER, 2003). Historicamente, mulheres e crianas sempre sofreram as conseqncias das formas desiguais da regulamentao das relaes sociais, tendo na violncia uma de suas manifestaes. No caso de Goinia, outro fator preponderante para a composio da rede nesse formato foi sua articulao com trabalhadores sociais que integram as frentes de defesa e proteo, tanto de mulheres quanto de crianas e adolescentes, em torno de um objetivo comum: o de garantia de diretos desses grupos sociais. Atualmente bastante consolidada, a rede de ateno composta por mais de 30 organizaes governamentais e no-governamentais de Goinia e do Estado de Gois. Em decorrncia dessa congurao, essa articulao recebeu o nome de Rede de Ateno a Mulheres, Crianas e Adolescentes em Situao de Violncia, com os seguintes objetivos:
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- promover a articulao dos atores sociais, governamentais e no-governamentais, envolvidos na elaborao de estratgias de enfrentamento do fenmeno; - capacitar prossionais para o atendimento especializado das pessoas em situao de violncia fsica, psicolgica e sexual; - ampliar e implantar servios nessa rea; - otimizar recursos humanos e materiais na construo de um modelo de atendimento para outras cidades do Estado de Gois e do Pas. Os tipos de violncia atendidos pela rede so: negligncias, violncia fsica, psicolgica e sexual. O pblico-alvo da rede compe-se de crianas, adolescentes e mulheres. As aes desenvolvidas pela da rede de ateno so denidas conforme seis eixos, dividindo-se as responsabilidades entre governo e sociedade civil, de acordo com o Plano Nacional de Enfrentamento Violncia Sexual Infanto-Juvenil3. So eles: - noticao: procedimento bsico para a identicao do tipo de violncia. Alm de desencadear aes de proteo vtima, possibilita o planejamento das polticas de ao e interveno; - diagnstico: caracteriza a natureza da violncia, vericando a gravidade e o risco de quem est submetido a essa situao. Norteia as medidas mais adequadas de interveno nos planos sociais, jurdico, psicolgico e/ou mdico; - interveno: deve ser planejada, tomando-se as medidas cabveis mediante a gravidade de cada caso. reas de interveno: sade fsica e mental, atuao social e assistncia jurdica; - formao: de grande importncia para a melhoria da qualidade do atendimento. A formao contnua feita por meio de cursos, seminrios e supervises; - pesquisa: fundamental acompanhar intervenes, construir indicadores de avaliao e teorias conveis para subsidiar o planejamento das aes de interveno; - preveno: a estratgia privilegiada para que no se reproduza o ciclo de violncia contra crianas, adolescentes e mulheres. A rede de ateno a mulheres, crianas e adolescentes, para garantir a tica, a ecincia e a eccia de seu funcionamento, orientada por princpios bsicos: - respeito identidade, metodologia e dinmica de cada organizao que a integra; - potencializao das aes como forma de superar as limitaes individuais;
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Plano elaborado por um conjunto de organizaes resultante de um amplo debate nacional, que o tornou um marco poltico e programtico na luta pela garantia dos direitos de crianas e adolescentes. Este plano nacional foi aprovado em julho de 2000 pelo Conselho Nacional dos Direitos da Criana e do Adolescente (Conanda) e tem como objetivo dar cumprimento agenda de Estocolmo, denida no I Congresso Mundial Contra a Explorao Sexual, realizado em 1996.
- exerccio democrtico e horizontal do poder, em que as decises so coletivamente negociadas e no impostas; - cooperao como forma de superar diculdades, superando-se a competitividade entre as organizaes componentes; - operacionalizao articulada e descentralizada dos servios por cada organizao. A composio da rede de ateno muito diversicada, pois integra: unidades de sade, instituies de educao, rgos de assistncia social e atendimento especializado, rgos competentes do sistema de garantias (exigibilidade de direitos ou responsabilizao criminal), Ministrio Pblico, delegacia da infncia, delegacia da mulher, Justia da Infncia, conselhos tutelares e polcia. Participam tambm dessa composio tanto entidades de defesa de direitos e de acompanhamento jurdico, como, por exemplo, centros de defesa de direitos, movimentos sociais, organizaes de estudos, de pesquisas e de capacitao. Observa-se que a dinmica do prprio atendimento desenha o uxo da rede, esboando o caminho percorrido pelas vtimas. Vai desde a porta de entrada que, por excelncia, so os conselhos tutelares, at o atendimento especializado. Nessa trajetria, denem-se os componentes e seus nveis de atuao por 11 regies da cidade, que correspondem a distritos sanitrios da Secretaria Municipal de Sade, assim distribudos: - unidades de sade: Centros de Atendimento Integral Sade (Cais); Centro de Referncia e Apoio Diagnstico; Centro de Assistncia Mdico Sanitrio (Ciams); Centros de Sade da Famlia; Hospital das Clnicas da Universidade Federal de Gois (UFG); Hospital Materno-Infantil; Hospital de Urgncia de Goinia (Hugo); Instituto Mdico Legal (IML); Maternidade Nascer; - unidades de sade mental: Centro de Estudo, Pesquisa e Extenso Aldeia Juvenil da Universidade Catlica de Gois (UCG); Secretaria Estadual de Sade/Centro Integrado Mdico Pedaggico (SES/CIMP); Ncleo de Estudo e Coordenao de Aes para a Sade do Adolescente da Universidade Federal de Gois (Necasa/UFG); Centro de Ateno Psicossocial do Jardim Novo Mundo (CAPS/SMS); Projeto Sentinela da Fundao Municipal de Desenvolvimento Comunitrio (Fumdec); Unidade de Ateno Sade Mental gua Viva da Secretaria Municipal de Sade (SMS); - unidades e rgos da assistncia social: Casa das Flores; Central SOS Criana Desaparecida; Centro de Atendimento Criana e ao Adolescente; Ncleo de Educao Comunitria do Bairro Floresta; SOS Criana: todas as unidades pertencentes Sociedade Cidado 2000 da Fundao Municipal de Desenvolvimento Comunitrio (Fumdec); Centro Social Dona Gercina Borges Teixeira: Projeto Meninas de Luz da Organizao das Voluntrias de Gois (OVG); Centro de Apoio s Vtimas de Violncia da Universidade Catlica de Gois; - acompanhamento jurdico e defesa de direitos: Assessoria Especial da Mulher; Conselho Estadual dos Direitos da Criana e do Adolescente; Conselho Municipal dos Di-
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reitos da Criana e do Adolescente; Conselhos Tutelares dos Direitos da Criana e do Adolescente; - responsabilizao criminal: Centro de Apoio Operacional da Infncia e Juventude (Ministrio Pblico); Delegacia Especializada de Investigao de Crimes Contra a Criana e o Adolescente (DICCA); Centro de Operaes da Policia Militar (Copom); Delegacia de Defesa da Mulher, Goinia GO; Delegacia de Defesa da Mulher, Anpolis GO; Juizado da Infncia e Juventude; Delegacia de Defesa da Mulher, Aparecida de Goinia GO; - centros, unidades e grupos de estudos e capacitao: Unidade de Ateno Sade Mental gua Viva da SMS; Centro de Estudo, Pesquisa e Extenso Aldeia Juvenil da Universidade Catlica de Gois (UCG); Movimento Nacional de Meninos e Meninas de Rua de Gois (MNMMR); Sociedade Goiana de Psicodrama (Sogep); Central nica dos Trabalhadores (CUT); Grupo Transas do Corpo; Grupo de Mulheres Negras Malunga.
Consideraes Finais
Do que foi exposto, ca claro o alcance de uma rede de ateno e sua importncia para a sociedade. No entanto, no se pode perder de vista que suas aes no substituem a poltica municipal ou estadual, para que isso no desobrigue o Estado de seu papel perante a sociedade. As redes de ateno, conforme abordadas ao longo do texto, visam a garantir a proteo integral. Os prossionais que atuam nos setores considerados bsicos, como sade, educao, assistncia social e justia tm a responsabilidade e o compromisso de atuar como mediadores sociais na busca de solues para questes to prementes, como a da violncia sofrida pelas crianas e adolescentes. Nesse sentido, esses prossionais so atores essenciais para assegurar e viabilizar a integrao entre os servios disponveis no prprio Sistema de Garantia de Direitos, tornando-os mais efetivos na realizao de sua misso.
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BARBOSA, H. Sistema de garantia de direitos: a porta de entrada para a proteo das vtimas e responsabilizao dos agressores. In: . Programa sentinela: reexo e prtica. Braslia: Senai, 2002. BRANT, M. C.; PEREIRA, I. O protagonismo do movimento social de luta pela criana. In: Revista Frum DCA Polticas e prioridades polticas, Braslia, n. 1, 1993. BRASIL. Constituio (1988). Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado Federal, 1988. ______. Estatuto da Criana e do Adolescente. Lei Federal n. 8.069. Braslia: Congresso Nacional, 1990. ______. Ministrio da Justia. Plano nacional de enfrentamento da violncia sexual infanto-juvenil. 3. ed. Braslia: SEDH; Ministrio da Justia, 2002.
______. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias: Portaria MS/GM n. 737 de 16 de maio de 2001, publicada no DOU n. 96, Seo 1E de 18 maio 2001. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. (Srie E. Legislao de Sade, n. 8). ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Assistncia Sade. Noticao de maus tratos contra criana e adolescentes: um passo a mais na cidadania em sade. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. BAZLIO, L. C.; KRAMER, S. Infncia, educao e direitos humanos. So Paulo: Cortez, 2003. PREFEITURA DE GOINIA. Secretaria Municipal de Sade. Cartilha da rede de ateno a mulheres, crianas e adolescentes em situao de violncia. Goinia: SMS, 2003. GOHN, M. G. (Org.). Movimentos sociais na atualidade: manifestaes e categorias analticas. In: . Movimentos sociais no incio do sculo XXI antigos e novos atores sociais. Petrpolis: Vozes, 2003. SANTOS, R. B. Uma dcada de mobilizao. In: . Guia escolar: mtodos para a identicao de sinais de abuso e a explorao sexual em crianas e adolescentes. Braslia: Presidncia de Repblica; Secretaria Especial dos Direitos Humanos, 2003.
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CAPTULO XV Atendimento a Crianas e Adolescentes Vtimas de Violncia Sexual Experincia de Manaus

Dria Barroso Serro das Neves1 Cesar Fernando Garcia Ramirez2 Ione Rodrigues Brum3
Introduo
O objetivo deste texto compartilhar a experincia de atendimento de um servio de sade s vtimas de violncia sexual, descrevendo suas estratgias de trabalho e o perl de sua clientela. A violncia representa hoje uma das principais causas de morbimortalidade, especialmente na populao jovem. Atinge crianas, adolescentes, homens e mulheres, e pode ocorrer de vrias formas. A violncia sexual em particular o estupro atinge, sobretudo meninas, adolescentes e mulheres jovens no Brasil e no mundo. Contudo, meninos tambm so vtimas desse tipo de abuso. Os estudos sobre o tema indicam que, na maioria das situaes, a violncia praticada por parentes, pessoas prximas ou conhecidas, o que torna esse crime mais difcil de ser denunciado, pelo carter de privacidade do ambiente do lar. Estima-se que menos de 10% dos casos desse tipo de abuso cheguem s delegacias (BRASIL, 1999; SAITO, 2001). A vtima de violncia sexual est exposta a diferentes riscos que podem comprometer sua sade fsica e mental: os traumas fsicos e ginecolgicos, a gravidez, os distrbios psicolgicos e a possibilidade de adquirir doenas sexualmente transmissveis (DST) so alguns dos mais graves. A gravidez geralmente percebida como uma segunda violncia, intolervel para a maioria das mulheres. Apesar de o Cdigo Penal brasileiro prever o aborto nesses casos, h mais de 50 anos, a interrupo dessas gestaes tem sido feita apenas como uma exceo pelos servios pblicos de sade, agravando sobremaneira a situao dessas vtimas. As conseqncias psicolgicas da violncia sexual tendem a se tornar mais graves entre as crianas maiores, que j podem compreender os valores morais e sociais relacionados ao sexo. Grande parte das disfunes psicossociais na infncia pode ser indicativa de abuso sexual. Na mulher adulta, a violncia sexual tem sido associada desordem do estresse ps-traumtico, com sintomas que incluem angstia, medo, ansiedade, culpa, vergonha e depresso. Podem ocorrer reaes somticas como fadiga, tenso, cefalia, insnia, pesadelos, anorexia e nuseas. Como repercusses tardias, pode-se estabelecer o vaginismo,
1
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2 3
Supervisora do Programa de Residncia Mdica de Obstetrcia e Ginecologia do Hospital Universitrio Francisca Mendes e do Hospital Universitrio Getlio Vargas (HUFM/HUGV), coordenadora do Servio de Reproduo Humana do HUFM e do HUGV. R2 de Obstetrcia e Ginecologia do Hospital Universitrio Francisca Mendes e do Hospital Universitrio Getlio Vargas (HUFM/HUGV). Chefe do Servio de Obstetrcia e Ginecologia Hospital Universitrio Francisca Mendes e do Hospital Universitrio Getlio Vargas (HUFM/HUGV), coordenadora do Servio de Atendimento a Vtima de Agresso Sexual (Savas).
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dispareunia, uso de drogas e lcool, depresso, tentativa de suicdio e outros sintomas conversivos ou dissociativos (FANDES, 2002; 2003). A maioria dos servios de sade no est equipada para diagnosticar, tratar e contribuir para a preveno dos problemas aqui tratados. Em geral, carecem de prossionais capacitados para o reconhecimento dos sinais da violncia, principalmente os de carter mais insidioso e evasivos que se manifestam por meio de outros sintomas. Adquirir competncia para a elaborao de diagnsticos pode requerer parcerias entre prossionais e servios. Da mesma maneira, conexes entre setores e servios so necessrias para que os problemas identicados sejam resolvidos. A garantia de atendimento s vtimas da violncia sexual nos servios de sade representa apenas uma das medidas a serem adotadas com vistas reduo dos agravos decorrentes desse tipo de violncia. A oferta desses servios permite pessoa vitimada o acesso aos cuidados, preveno de doenas sexualmente transmissveis e, no caso de mulher, contracepo de emergncia ou mesmo interrupo precoce da gravidez indesejada.
A experincia do Servio de Atendimento a Vtima de Agresso Sexual (Savas) 164

O Savas foi implantado no Hospital Universitrio Getlio Vargas (HUGV), cidade de Manaus, em junho de 2001. o nico do estado a prestar atendimento s vtimas de violncia sexual e teve como um dos seus propsitos iniciais, capacitar mdicos residentes da rea de ginecologia para essa atuao. Aps um ano de seu funcionamento, percebeu-se a necessidade de promover algumas modicaes a m de que fosse ampliado o mbito do atendimento, inicialmente programado apenas para a questo feminina. Primeiro, a ateno passou a ser prestada independente do sexo e da idade da vtima, pois havia tambm uma demanda tambm do sexo masculino. Posteriormente o Savas, aproveitando a estrutura do Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA), passou a disponibilizar o teste para o HIV e para hepatites B e C. Com a experincia adquirida, o servio pode se organizar para um atendimento no s de urgncia como era feito, mas tambm para o acompanhamento das vtimas. Incrementou-se, ento, a divulgao do programa tanto para a equipe de sade do prprio HUGV como para outras organizaes, facilitando, o mais cedo possvel, a acolhida da vtima pelo servio, o que em muito diminui as morbidades de ordem mdica, psicolgica e social. Padronizao de rotinas o Savas criou e padronizou rotinas. O atendimento inicial realizado por uma equipe multidisciplinar composta de ginecologista, enfermeiro, psicloga e assistente social, aps prvia capacitao. Esse grupo tambm tem trabalhado na capacitao das diversas equipes do hospital, desde as que atuam na recepo at as que administram o hospital, tendo como meta que a vtima receba atendimento humanizado. Entende-se por atendimento humanizado o cuidado com todos os aspectos relativos ao atendimento, evitando-se que a vtima tenha que recorrer a outros servios ou a outros prossionais e
CAPTULO XV ATENDIMENTO
CRIANAS
ADOLESCENTES VTIMAS
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VIOLNCIA SEXUAL EXPERINCIA
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MANAUS
relatar repetidamente a agresso sofrida a cada um. Para isso, foi criada uma cha nica (Protocolo Savas), com partes especcas a cada seguimento da equipe (anexo 1). A cha apresenta cinco sees. A primeira registra dados de identicao da pessoa atendida. A segunda traz o relato da agresso, da denncia policial e dados do agressor. A terceira referencia todos os passos do atendimento no Savas. So registradas no histrico informaes sobre atividade sexual, gravidez, abortamentos, DST, alm dos dados dos exames clnicos e a conduta mdica realizada. H ainda o registro do atendimento dos prossionais do servio social, da psicologia e da enfermagem. Na quarta parte, so anotadas as informaes em caso de solicitao para interrupo legal da gestao. E, na ltima seo, so descritos os pedidos feitos farmcia do hospital e os exames laboratoriais solicitados como os referentes a HIV, VDRL, hepatites e outros recomendados. Em algumas situaes, o preenchimento completo de todos os espaos da cha se d medida que o paciente se sente mais vontade e conante para prestar as informaes solicitadas. Articulao de atores outra meta dos gestores desse servio foi sensibilizar o governo, compreendendo que sozinhos no conseguem garantir a continuidade das propostas, freqentemente atravessadas por interesses polticos. Igualmente, a transformao precisa abranger o meio social, cultural e jurdico que gera e tolera a violncia sexual. Para enfrentar o problema da violncia fsica e sexual, preciso que todos os segmentos da sociedade se empenhem em estratgias, em curto, mdio e longo prazos. Nesse sentido, foram empreendidas parcerias com a Delegacia da Mulher, Instituto Mdico Legal (IML), Conselho Tutelar, Ministrio Pblico, Juizado da Infncia e Adolescncia que passaram a encaminhar os casos que chegam at eles. Registra-se tambm o apoio da imprensa na divulgao do servio, o que, no caso concreto, tem permitido aumento na demanda. Hoje o Savas um servio que tem suas atividades reconhecidas pelo atendimento que presta a esta parcela da populao. A gura 1 traz o uxograma de atendimento, descrevendo as atribuies de cada prossional da equipe.
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Figura 1 Fluxograma de Atendimento Savas

Vtima
Recepo do HUFM savas

abrir ficha de atendimento de urgncia
Encaminhamento ao Hospital-Dia
(Acionada a equipe para prestar o atendimento)
Mdico
Assistente Social
Psiclogo
Enfermeira
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1. Ficha Mdica 2. Exame Fsico 3. Coleta Secreo Vaginal (Pesq. de Gram, Bacterioscopia, Cultura e Antibiograma) 4. Solicitao de Exames (Vdrl, Hiv, Hepatite B E C, B Hcg) 5. Prescrio de Prev. Dst e Contracepo de Emergncia. 1. Ficha Psicolgica 2. Apoio e Consulta Psicolgica
1. Colher Sangue para ser encaminhado para o Lab. do Hugv 2. Solicitar o Kit Savas da Farmcia Fornecer a Medicao
1. Ficha Social 2. Orientao Jurdica 3. Ident. Meio Social
Fora dos horrios de expediente do ambulatrio do HUFM, ao chegar uma paciente no Savas, inclusive noite, finais de semana e feriado, o residente de planto na Maternidade Nazira Daou acionado.
Metodologia do trabalho para facilitar a administrao da prolaxia das DST, aids e gravidez indesejada, o Savas criou trs kits, como discriminado a seguir. Kit 1 drogas segundo o protocolo do MS para uso em crianas. Kit 2 drogas segundo o protocolo do MS para uso em mulheres com risco de gravidez. Kit 3 drogas segundo o protocolo do MS para uso em mulheres grvidas.
CRIANAS
ADOLESCENTES VTIMAS
DE
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MANAUS
Os anti-retrovirais so fornecidos para uso de apenas uma semana, de maneira que a vtima retorne ao servio semanalmente para receber o restante da droga at completar o tratamento, estabelecendo-se um vnculo e mantendo-se o seu acompanhamento. Em agosto de 2003, o Servio de Obstetrcia e Ginecologia foi transferido para o Hospital Universitrio Francisca Mendes, assim como o Savas. Esse hospital tem peculiaridades estratgicas para o aprimoramento do atendimento, pois, alm de localizar-se na maior rea de densidade demogrca do Municpio de Manaus, tem um espao maior, mais consultrios e enfermarias e situa-se ao lado do Instituto Mdico Legal (IML) e da Maternidade Nazira Daou. Equipe e equipamentos de trabalho atualmente o Savas conta com uma equipe de 20 mdicos assistenciais, oito residentes de obstetrcia e ginecologia, quatro psiclogos, trs assistentes sociais, prossionais de enfermagem do ambulatrio e da enfermaria, laboratrio e farmcia. relevante insistir que se trabalha dentro de uma tica de privacidade e condencialidade, o que especicamente necessrio para adolescentes submetidos violncia sexual, cujos agressores so membros de sua prpria famlia. Caracterizao do atendimento Savas a anlise das chas de atendimento do Savas permite identicar alguns aspectos que podem servir de comparao e interlocuo com os dados de outros servios que atendam s vtimas de violncia sexual. No perodo de julho de 2001 a outubro de 2003, 235 atendimentos foram registrados. Por causa da transferncia de local do servio, alguns pronturios das vtimas se perderam, de maneira que seus dados no foram includos neste levantamento. Portanto, nesta anlise, s 184 pronturios so contabilizados. Destes, 49% dos casos envolveram crianas e adolescente entre 6 e 15 anos de idade. Predominam vtimas na faixa etria de 11 a 15 anos, constituindo-se 36% dos atendimentos. As adolescentes de 16 a 20 anos corresponderam a 18% dos atendimentos e as mulheres a partir de 21 anos totalizaram 29% dos registros. Sem dvida, a maioria das vtimas composta por meninas em 95% de todos casos. Em 58% dos casos, os agressores eram desconhecidos, porm, para 35% das vtimas, esse era uma pessoa do seu convvio familiar. E, em 6% dos casos, seu prprio pai. Do levantamento realizado, chama ateno, na casustica do servio, uma presena importante de crianas vitimadas. As agresses, preferencialmente, ocorreram nos seus domiclios, no horrio das 12 horas s 18 horas e foram praticadas por algum de seu convvio familiar, na maioria das vezes por pai ou padrasto. Esse ponto deve merecer ateno especial de todos os servios voltados para as questes sociais. Quando se analisa por local de ocorrncia do abuso, a maioria aconteceu na residncia da vtima (38% dos casos), seguida da perpetrao na rua (35%), em outros lugares (15%) e na residncia do agressor (10%). Considerando-se o horrio em que se consumaram as agresses, observa-se a preponderncia dos perodos noturnos: das 18 horas s 24 horas (24%) e da zero hora s 6 horas (26%). Nessas 12 horas, ocorreram 50% dos abusos. No entanto, fora os 5% desconhecidos, das 6 horas s 12 horas (21%) e das 12 horas s 18 horas (24%) houve 45% dos abusos, evidenciando-se que, na verdade, a qualquer hora do dia ou da note tais comportamentos violentos so perpetrados.
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As agresses em sua maioria envolveram coito vaginal (59%), mas as formas mltiplas (23%), o coito anal (7%) e o sexo oral (2%) tambm foram registrados. Em geral, se constata que as violncias so praticadas com o auxlio de diversos tipos de armas ou outras formas de intimidao: armas brancas (37%), armas de fogo (7%), alm de outros meios (49%). Como se assinala na tabela 1, a maioria das vtimas procurou a polcia para denunciar a violncia sofrida.
Tabela 1 Declarao de Boletim de Ocorrncia Policial

SIM NO NO DETERMINADO TOTAL
Fonte: Pronturio Savas
149 31 4 184
81% 17% 2% 100%
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A tabela 2 revela que, na maioria das vezes (52%), a vtima procura o atendimento do Savas aps 72 horas da violncia ocorrida, inviabilizando a contracepo de emergncia por meio, por exemplo, da plula do dia seguinte. Contudo, 48% delas puderam se valer desse procedimento.
Tabela 2 Tempo de Procura para Atendimento no Savas

TEMPO < 24 horas 24 horas 48 horas 48 horas 72 horas > 72 horas TOTAL
TOTAL 50 18 21 95 184
% 27% 10% 11% 52% 100%
Como revela o grco 1, a anticoncepo de emergncia foi disponibilizada, para o percentual de vtimas que procuraram o Savas em tempo, em 59% dos atendimentos feitos (grco 1). At o momento, foram realizadas cinco interrupes de gravidez, sendo trs para adolescentes. J a prolaxia para as DST foi realizada em 88% dos atendimentos.
CRIANAS
ADOLESCENTES VTIMAS
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MANAUS
Grco 1 Realizao de Anticoncepo de Emergncia
10 %
SIM N O N O D ET ER M IN A D O
3 1%
59 %
Concluses
A violncia sexual representa hoje uma das importantes causas de traumas fsicos e ginecolgicos, comprometendo a sade fsica e mental de crianas e adolescentes. O Savas uma tentativa da rea local de sade de contribuir para a sua superao. Esse servio completou trs anos de atendimento evidenciando o quanto os abusos sexuais so uma lamentvel casusta de desrespeito infncia e juventude. Ele tem semelhanas com outros centros voltados para a mesma problemtica. Porm, o diferencial nele registrado o acesso imediato, integrado e padronizado aos cuidados de sade, tornando real a preveno de doenas sexualmente transmissveis e de gravidez indesejada. Desde o incio, cou patente a necessidade de ampliar o mesmo tipo de atendimento a outras instituies. Isso deu resultado, pois se observou que, mesmo havendo um predomnio de vtimas adolescentes, a incidncia de gestao foi baixa. Acredita-se que a facilidade do acesso e a rapidez da ateno permitiram o uso, em tempo, da contracepo de emergncia. Muito do que acima foi dito pode ser conseguido por meio de parcerias e sensibilizao dos prossionais de todas as reas que devero ter o tema violncia presente nas discusses, desde sua formao. Contudo, preocupante saber que o que chega aos servios ainda apenas uma pequena parcela da realidade em Manaus. A preveno e a ateno violncia sexual, problema quase sempre associado a outros tipos de abuso, devem ser encaradas como responsabilidade social. Sua desmisticao e sua retirada do espao privado para a denncia pblica fazem parte dos processos de respeito vida e ao corpo, sade fsica e mental das crianas e dos adolescentes.
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Na rea da Sade, no se pode mais tolerar que as vtimas de qualquer tipo de violncia, principalmente as crianas e os adolescentes, no tenham acolhida adequada. Esse grupo social, para seu crescimento saudvel, precisa ser apoiado, esclarecido e protegido como manda o ECA. Nas situaes de violncia, devem ser encaminhados s varas de famlias e aos conselhos tutelares, por meio dos servios de sade que tm obrigao de proteger e noticar.
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescente: normas tcnicas. Braslia: Ministrio da Sade, 1999. FANDES, Anbal; LEOCDIO, Elcylene; ANDALAFT NETO, Jorge. Relatrio nal: 7.o Frum de Atendimento Integral Mulher Vtima de Violncia Sexual. Fmina, v. 30, n. 7, p. 489-493, 2002. ______; LEOCDIO, Elcylene; ANDALAFT NETO, Jorge. Relatrio nal: 7.o Frum Interprossional para Atendimento Integral da Mulher Vtima de Violncia Sexual. Femina, v. 31, n. 5, p. 473-478, 2003.
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SAITO, M. I. Adolescncia e violncia: adolescncia: preveno e riscos. So Paulo: Atheneu, 2001.
CRIANAS
ADOLESCENTES VTIMAS
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ANEXO 1
SERVIO DE ATENDIMENTO S VTIMAS DE AGRESSO SEXUAL (SAVAS)
Data: ______________ Pronturio HUFM: _____________ Pronturio Savas: _____________ 1. IDENTIFICAO Nome: ________________________________________________________Idade: __________ Escolaridade: ( ) sem ___Grau ( ) completo ( ) incompleto. Cor: ( ) branca ( ) preta ( ) parda ( ) amarelo ( ) ndio. Endereo: ______________________________________________________________________ Bairro: _____________________ Cidade: __________________ Telefone: _________________ 2. DADOS DA OCORRNCIA Data: ________________ Hora: ___________________ Local: ___________________________ Data do BOP: _______________ Delegacia: _______________Laudo IML: ( ) sim, ( ) no. Agressor: ( ) conhecido ______________, ( ) desconhecido, ( ) parente _______________ ( ) nico ( ) mltiplo. Cor do agressor: __________ Escolaridade do agressor: _________ Grau de conscincia do agressor: ( ) normal ( ) alcoolizado ( ) drogado ( ) outro____ Tipo de Relao: ( ) vaginal ( ) anal ( ) oral Tipo de intimidao: ( ) arma ( ) fora fsica ( ) ameaa ( ) outro _________________ Traumas fsicos: ( ) no ( ) sim tipo_____________________________________________ Relato da agresso:______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Procedimento aps a agresso:____________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
171
continua
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continuao
3. ATENDIMENTO NO SAVAS A) Mdico:____________________________________________ Hora: ___________________ Anamnese dirigida: Atividade Sexual Antes: ( ) no ( ) sim Tempo:___________ N. de parceiros: _________ Gesta:_____ Para:_____ Abortos: ( ) espontneo ( ) provocado. DUM: _____________ Mtodo contraceptivo em uso:______________ J teve alguma DST, qual: _____________ Exame fsico: PA:________Peso:______ Trauma Fsico:________________________________ _______________________________________________________________________________ Trauma Genital: ________________________________________________________________ Conduta:
I. Laboratorial:
( ) colhida secreo vaginal ( ) colhido smen ou material do agressor
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( ) VDRL ( ) Sorologia anti-HIV ( ) Teste rpido para HIV ( ) Sorologia para Hepatite B ( ) Sorologia para Hepatite C ( ) grupo sanguneo e fator RH ( ) B HCG ( ) outros ______________________________________________________________________ II. Clinica e/ou Cirrgica: _________________________________________________________ III. Prolaxia: ( ) Metronidazol ________________________________________________________________ ( ) Azitromicina_________________________________________________________________ ( ) Penicilina Benzatina __________________________________________________________ ( ) TARV _______________________________________________________________________ ( ) Contracepo de emergncia__________________________________________________ ( ) outros_______________________________________________________________________
continua
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IV. Orientao:__________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ B. Assistente Social:________________________________ Hora:________________________ Quem trouxe:________________________________ Responsvel:________________________ Com quem mora:________________________________________________________________ Prosso:______________________________________ Renda mensal:____________________ Tipo de habitao:_______________________________________________________________ Orientao:_____________________________________________________________________ C. Psiclogo:_______________________________________ Hora:________________________ D. Enfermagem:_____________________________________Hora: _______________________
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SOLICITAO DE INTERRUPO LEGAL DA GESTAO Data:______________ Pronturio:__________________________________________________ Nome:_________________________________________________________________________ Solicitado: ( ) pelo prprio,_______________________________________________________ ( ) responsvel, _________________________________________________________________ Idade da gestao:________________ BOP em: ______________ Delegacia:______________ Avaliao de comisso multiprossional: Mdico: 1)______________________________________________________________________ 2)______________________________________________________________________ Assistente Social:________________________________________________________________ Psiclogo:______________________________________________________________________ Enfermagem:____________________________________________________________________ Mtodo proposto:________________________________________________________________ Procedimento utilizado:__________________________________________________________ Medicamentos utilizados:_________________________________________________________ Data:_______________ Nome:____________________________________ CRM:____________ Tempo de internao:_________________ Retorno em:________________________________ ANEXAR: ( ) Cpia do BOP ( ) Solicitao de prprio punho pelo prprio ( ) Solicitao de prprio punho pelo responsvel ( ) Exame que conrme o tempo de gravidez
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REQUISIO PARA FARMCIA Data:__________________________ Pronturio:____________________________________
Nome:_________________________________________________________________________ Idade:________________________________________ Peso:_____________________________ Alergias:_______________________. Em uso de alguma medicao:_____________________ ( ) Metronidazol_________________________________________________________________ ( ) Azitromicina_________________________________________________________________ ( ) TARV_______________________________________________________________________ ( ) Penicilina Benzatina___________________________________________________________ ( ) Contracepo de Emergncia__________________________________________________ REQUISIO LABORATRIO
Nome:___________________________Pronturio:_________Data:_______________. Idade:_____________________
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( ) secreo vaginal ( ) teste rpido para HIV ( ) sorologia anti HIV ( ) VDRL ( ) B HCG ( ) grupo sanguneo e fator RH ( ) sorologia para hepatite B ( ) sorologia para hepatite C ( ) ____________________________________________________________________________
CAPTULO XVI Ateno a Jovens que Tentam Suicdio: Possvel Prevenir

Carlos Felipe DOliveira1
Introduo
Este texto se constitui em trs partes. Na primeira, contextualiza-se o suicdio no interior do conceito de violncia e no campo da sade; apresenta-se breve reexo sobre o fenmeno do suicdio e das tentativas e os fatores de risco a eles associados. Em segundo lugar, relata-se brevemente a implantao de um ncleo de atendimento. E, em terceiro lugar, descrevem-se algumas recomendaes a propsito da necessidade de atendimento especializado e especco s vtimas de tentativas e a suas famlias. Entre as violncias, incluem-se o suicdio e suas tentativas. A Organizao Mundial da Sade (OMS) declarou a violncia como um dos principais problemas mundiais de sade pblica e recomendou aos pases membros que implantassem aes de preveno, interveno e monitoramento nas populaes de risco, capacitao de prossionais de sade e desenvolvimento de estudos e pesquisas, que reforassem as polticas locais, regionais e nacionais (OMS, 2002). Em 2000, a taxa de mortalidade por suicdio no mundo todo, foi de 14,5 em cada 100 mil pessoas, sendo a quarta maior causa de morte em pessoas com idade entre 15 e 44 anos. Embora os maiores ndices continuem sendo na populao idosa, as taxas na populao jovem vm aumentando em todo o mundo (OMS, 2002). Os dados relacionados a esse fenmeno so reconhecidamente subestimados, embora sejam mais precisos do que os que dizem respeito s tentativas. A OMS tambm recomenda cautela nos estudos comparativos entre pases, regies ou cidades, por causa da diversidade das fontes e da qualidade dos sistemas de informao utilizados. As principais fontes de informaes para suicdios so as declaraes de bitos, os boletins de emergncia, os pronturios, os registros de ocorrncia policial, os laudos e estudos toxicolgicos dos institutos mdicos legais (LES, 1998). A consulta a mais de uma fonte pode ampliar o nmero de casos conhecidos. O suicdio um fenmeno violento, complexo e merece uma ampla discusso na sociedade. Apresenta especicidades que permitem o desenvolvimento de medidas favorveis a uma poltica de preveno (proibio de determinados meios, melhoria da assistncia mdica, ateno a grupos vulnerveis, por exemplo).
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Mdico e terapeuta de Famlia, mestre em Cincias da Sade pela Fundao Oswaldo Cruz, especialista em Educao em Sade pelo Ncleo de Tecnologia Educacional para a Sade (Nutes) da UFRJ, assessor da Coordenao-Geral de Preveno de Violncia e Causas Externas do Departamento de Aes Programticas Estratgicas da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade.
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Suicdios e tentativas podem ser compreendidos como fenmenos distintos e ocorrem diferentemente entre os gneros. As maiores taxas de suicdios encontram-se entre os homens, e as de tentativas, entre as mulheres (OMS, 2002). Essas diferenas exigem abordagens distintas do problema. Os fatores de risco diferem entre grupos da populao. Na populao jovem, predominam situaes de stress ambiental (rompimento com namorados ou amigos, problemas na escola, conitos familiares, dentre outros). Estima-se que ocorram cerca de 100 a 200 tentativas por cada suicdio entre jovens (AAS, 2004), enquanto na populao geral, estima-se a ocorrncia de 10 a 40 tentativas (OMS, 2002). Os fatores de risco freqentemente estudados so: histria de tentativas anteriores, dependncia de lcool e de drogas ilcitas, histria de suicdios na famlia, transtornos mentais (depresso e esquizofrenia) e consumo ou dependncia de medicamentos psicoativos. Os dados preliminares e ainda no conclusivos de um levantamento realizado pelo Ncleo de Ateno ao Suicdio da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro, referentes a 214 casos noticados de tentativas, entre agosto de 2000 e agosto de 2003, em 11 unidades de sade deste municpio, incluindo dois hospitais gerais, mostraram o predomnio de tentativas no gnero feminino (67,3%) em relao ao masculino (32,7%). Sessenta por cento das noticaes foi de indivduos de at 34 anos de idade, sendo que a incidncia predominou na faixa de 15 a 24 anos (30,4%) e foi igualmente distribuda entre ambos os sexos. Dentre os mtodos utilizados, nessa mesma amostra, foi encontrada uma freqncia de 68% de casos de intoxicao exgena e 16% de queimaduras por fogo, embora os dois hospitais noticadores fossem centros de referncia para grandes queimados, o que pode explicar o alto percentual de registros de tentativas por queimaduras. Do conjunto de fatores de risco foram encontrados, pela ordem: 39% de tentativas anteriores, 15% de uso regular de medicamentos psicoativos, 15% de dependncia ao lcool, 8% de histria de suicdio em famlia e 8% de dependncia de drogas ilcitas. Dentre os motivos alegados, os conitos familiares foram mencionados por 37% dos pacientes, sintomas de depresso e solido por 14%, separao amorosa por 13%, doenas psiquitricas e alcoolismo por 12% e problemas no trabalho e desemprego por 10%.
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O suicdio de jovens
Quando ocorre uma tentativa ou um suicdio entre jovens, vrias questes so levantadas e nunca se encontra uma resposta nica. A compreenso dos estudiosos que se pode tentar entender as circunstncias dos fatos, as crises vivenciadas pelo indivduo e sua famlia, a dinmica funcional do meio familiar, os sentimentos envolvidos e a inuncia e peso de fatores ambientais. Isso porque o suicdio ocorre num ambiente, que pode ser a famlia, a escola, o lugar de trabalho. Ele no acontece fora de um sistema social, ainda que os indivduos paream estar isolados da sociedade, queixem-se de isolamento e a solido aparea e seja freqentemente referida por eles. A partir da construo de narrativas sobre o evento e suas circunstncias, ampliam-se as chances de uma interveno mais ecaz. Este um
CAPTULO XVI ATENO
JOVENS
QUE TENTAM
SUICDIO: POSSVEL PREVENIR
tipo de abordagem fundamental para o processo de mudana na forma como o paciente interage com o seu ambiente. A discusso do suicdio de jovens no nova, j tendo sido feita no clssico trabalho de Emile Durkheim (1951), publicado em 1897, O Suicdio: Um Estudo Sociolgico, que ainda hoje constitui uma referncia para os pesquisadores do tema. Nesse estudo, ele observou, na Europa h mais de cem anos, como o suicdio entre jovens adolescentes tinha caractersticas diferentes das que aconteciam em indivduos de outras faixas etrias. Em seu trabalho, Durkheim entendeu que a coeso social um fator importantssimo quando se analisa a taxa de suicdio numa sociedade. Alm desse elemento central, evidenciou que a estrutura familiar, o estado civil, o gnero do cnjuge e nmero de lhos so importantes variveis a serem observadas nos estudos do suicdio. O conceito de coeso social est associado questo relacional, ao comportamento social, aos costumes e s opinies. A proposio de que a proteo contra o suicdio aumenta com a densidade demogrca da famlia tambm foi postulada por Durkheim em vrios momentos de sua obra. O conceito de densidade familiar, tambm elaborado por esse importante socilogo, diz respeito s interaes psicossociais e s diculdades metodolgicas de delimitao funcional de limites e fronteiras nos sistemas sociais. A incorporao do conceito de rede social na prtica clnica expande a capacidade descritiva, explicativa e teraputica das intervenes em favor dos que tentam suicdio (SLUZKI, 1997). Apresentam-se algumas caractersticas gerais de famlias de jovens que tentaram o suicdio, elaboradas a partir de uma reviso bibliogrca realizada por Barry Wagner (1997), tomando por base pesquisas dos ltimos 20 anos. Estas balizas foram construdas a partir do campo da comunicao intrafamiliar. So elas: - ausncia de comunicao direta; - predomnio da comunicao indireta; - fuga da argumentao; - indiferena entre uns e outros; - indiferena s intenes suicidas da pessoa que fala ou procede nesse sentido; - alto grau de segredamento dentro da famlia; - desencorajamento em expressar emoes; - fortes sentimentos de hostilidade dentro da famlia. As diculdades de comunicao entre os membros diminuem as possibilidades das famlias de utilizarem suas habilidades de constituir estruturas mais exveis e de ter uma postura voltada para a superao dos problemas. Impede-as de buscar as melhores respostas diante das mudanas do cotidiano e das relaes, potencializando os nveis de tenso e de crises. Cobb et al. (1996) observaram essas estruturas familiares no seu estudo com adolescentes latino-americanos imigrantes nos Estados Unidos.
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Nos anos 70, a principal abordagem em voga nos Estados Unidos e estendendo-se por outros pases de sua inuncia, em torno do suicdio, vinculava esse fenmeno depresso (entendida, em linhas gerais, como a raiva voltada contra si mesmo), que, em sua expresso exacerbada, levaria autodestruio. Ao mesmo tempo, os estudiosos e prossionais armavam que a origem das alteraes emocionais deveria ser buscada nos contextos inter-relacionais. Dentro desse marco referencial, Shneidman (1980) descreveu um tipo de suicdio ao qual chamou didico, ou seja, aquele no qual a morte se relaciona primariamente com desejos e necessidades profundas e insatisfeitas vinculadas ao parceiro signicativo na vida da vtima. Esses suicdios seriam principalmente sociais e relacionais. Wenz (1978), aps uma investigao com adolescentes com risco de suicdio, concluiu que, indiferentemente de que gerao for, todos os membros de uma famlia esto envolvidos no processo que leva um ou mais dos seus membros a cometer atos suicidas. As tentativas de suicdio por adolescentes podem ser vistas como uma forma extrema de reao diante da anomia familiar. Esses comportamentos so sintomas de um processo que envolve toda a famlia. Vrios estudos apontam uma continuidade entre tentativas e suicdios, aumentando o risco de adolescentes realizarem o suicdio a cada tentativa (BRENT et al.,1996). Alm da reincidncia por parte de um indivduo, em algumas famlias, a repetio se d por meio de vrios de seus membros (LANDAU-STANTON; STANTON, 1988; KUNSTMANN, 1995). Observam-se, na clnica, casos em que vrias tentativas passam a fazer parte da dinmica funcional das famlias. A diversidade de cenrios implica num conhecimento mais circunstanciado de cada caso e em intervenes distintas em relao ao atendimento de cada jovem e de cada famlia. dentro das perspectivas citadas acima que se constituiu uma experincia de interveno voltada para jovens, desenvolvida por uma equipe de prossionais de sade mental, na cidade do Rio de Janeiro.
180
O projeto do Ncleo de Ateno ao Suicdio

O Ncleo de Ateno ao Suicdio um projeto experimental de preveno que tem por objetivo especco a ateno aos casos de tentativas de suicdio na populao jovem. Foi concebido em 1999, na Coordenao de Sade Mental da Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro e implantado no Instituto Philippe Pinel, em 2001. Um grande obstculo enfrentado por todos que lidam com essa questo a quantidade de preconceitos acumulados durante dcadas por leigos e prossionais de sade. Esse obstculo inuenciou que a instalao desse servio fosse feita num hospital psiquitrico, ainda que levantamentos realizados e publicados apontem que apenas cerca de 15% a 20% dos casos de suicdio sejam cometidos por pacientes psiquitricos. A maioria dos eventos ocorre com indivduos sem histria psiquitrica e, por causa disso, houve resistncia por parte de muitos usurios do servio de acorrerem a um hospital psiquitrico, um hospital para malucos, no senso comum. Eu no queria vir para c porque eu no sou maluco, tem sido a frase repetida por alguns pacientes encaminhados para o servio.
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JOVENS
QUE TENTAM
Alm do imaginrio sobre a impropriedade do local, h outro desao mais difcil de ser enfrentado: convencer os prossionais de sade e os gestores da necessidade de uma ateno especializada aos que tentam suicdio. Por que uma ateno diferenciada para essas pessoas? Vrios motivos justicam a ao: - em primeiro lugar, uma tentativa de suicdio realizada por algum em sofrimento intenso, em risco de vida, e, portanto, deve merecer ateno cuidadosa e imediata. Considerando-se que a tentativa uma forma de comunicao de sofrimento psquico, a no disponibilizao de um cuidado especial pode trazer conseqncias trgicas; - em segundo lugar, porque os prossionais de sade nos servios ambulatoriais gerais no esto adequadamente capacitados para esse tipo de atendimento. Muitos, inclusive os da rea de sade mental, comentam que no se sentem capacitados para lidar com as questes trazidas pelo fenmeno do suicdio; - em terceiro lugar, est provado, como j foi dito, que pelos mais diferentes fatores (depresso, dependncia qumica, transtornos esquizofrnicos, suicdio em famlia e demais) cerca de 30% a 40% dos indivduos fazem novas tentativas num perodo de seis meses a um ano subseqente ltima ocorrncia. Este o elemento de risco mais previsvel entre todos. O servio de ateno do ncleo inicia-se pelos grupos de recepo. Eles funcionam uma vez por semana, so abertos e oferecem um contrato de atendimento de at dez sesses. As pessoas que necessitam de outros tipos de interveno como psicoterapia individual ou grupal so encaminhadas para a rede de atendimento. Durante a participao no grupo, se a equipe avaliava a necessidade de uma interveno familiar, prope esta opo famlia. A equipe de atendimento constitui-se de dois terapeutas em trabalho de grupo: um mdico ou psiclogo com especializao em terapia de famlia e um outro tcnico de sade, mdico ou psiclogo. s vezes, por questes de indisponibilidade, as sesses so conduzidas por um tcnico apenas. A equipe conta com um psiquiatra e sua participao muito importante, pois contribui, tambm, para elucidar o diagnstico de pacientes psiquitricos e para o acompanhamento medicamentoso. Quando o servio se iniciou, a grande maioria dos pacientes era proveniente do Hospital Municipal Souza Aguiar, o maior hospital de emergncia da cidade do Rio de Janeiro. Em 2000, a Coordenao de Sade Mental, em parceria com as equipes do Servio de Sade Mental e do Centro de Tratamento de Queimados daquele hospital, havia feito uma sensibilizao para o diagnstico do suicdio e das tentativas. Logo aps, foi feita uma capacitao para prossionais de sade voltada para a compreenso do tema e todo o manejo dos casos, o que permitiu estreitar parceria entre o ncleo e aquela instituio. Posteriormente, outras unidades de sade do municpio foram se incorporando ao trabalho. O trabalho de parceria entre instituies mostrou-se fundamental para a construo de uma rede de ateno ao suicdio.
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Como o Ncleo de Ateno ao Suicdio constitui-se como um projeto experimental, a construo da assistncia clnica tambm implicou no desenvolvimento de novas formas de atendimento. Os grupos de recepo, desde a sua criao, passaram por vrias mudanas visando a adaptarem-se clientela e s demandas clnicas. Se o objetivo principal da assistncia evitar uma nova tentativa de suicdio, tornou-se imperativo construir dispositivos clnicos adequados a esse escopo. O grupo de recepo o espao de acolhimento de pacientes em situaes de crise e de intenso sofrimento psquico. Os pacientes que tentam o suicdio e esto num processo de crise necessitam de uma ateno imediata visando a interromper o processo. No se trabalha com a idia de indivduo suicida. Essa expresso, alm de no ter nenhuma utilidade, contribui para a construo de um rtulo que diculta as possibilidades de mudanas. As tentativas de suicdio devem ser vistas como formas de comunicao de sofrimentos, geralmente dirigidas s pessoas mais prximas na medida em que esses indivduos esto inseridos num contexto conjugal, familiar, laborativo ou de qualquer outra rede social. Por isso, a abordagem clnica considerada mais apropriada a que se ampara na teoria sistmica construtivista. At o segundo semestre de 2002, quando foi feita uma avaliao do servio, 40 pacientes passaram pelo atendimento dos grupos de recepo. medida que foram acompanhados, observou-se um nico caso de reincidncia que no foi fatal.
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Concluses
A experincia desse servio tem sido bastante rica para toda a equipe, produzindo reaes distintas para cada uma das pessoas que dele tem participado, apesar das diculdades operacionais que sempre ocorrem em aes semelhantes. Em setembro de 2002, o ncleo organizou, em parceria com a Coordenao de Sade Mental da SMS do Rio de Janeiro e o Ministrio da Sade, uma ocina que produziu em seu relatrio nal as seguintes propostas de ao para preveno do suicdio: - apoiar a implantao e a implementao de ncleos ou centros de preveno; - incentivar a implantao de uma Rede Nacional de Preveno ao Suicdio, incluindose organizaes governamentais e no-governamentais, trabalhadores da sade e usurios dos servios; - criar uma sistemtica para o atendimento dos casos de tentativas nos diferentes dispositivos de ateno; - dar nfase aos atendimentos breves, em grupos, ao fortalecimento e ampliao das redes sociais dos indivduos e ao monitoramento com calendrio mnimo de telefonemas ou consultas at o perodo de um ano; - instituir a ateno ao suicdio nos diversos dispositivos de assistncia sade, buscando o aumento da resolutividade em hospitais gerais, hospitais psiquitricos, postos e
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QUE TENTAM
centros de sade e Centros de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (Caps-AD) e Infanto-juvenil (Caps-I); - estimular na ateno bsica, nos Centros de Ateno Psicossocial e nos Centros de Cooperativa e Convivncia o desenvolvimento de atividades que protejam contra o comportamento suicida, tentando melhorar o suporte familiar e aumentar as oportunidades para criao de laos na comunidade; - realizar a busca ativa nos indivduos que tentaram suicdio, pelos servios de vigilncia em sade; - apoiar as iniciativas de regulao dos meios, tais como: controle de armas de fogo, o controle pela scalizao sanitria de pesticidas e produtos inamveis, a reduo da quantidade de medicamentos por frasco, a diminuio dos frascos dos produtos inamveis; - capacitar os prossionais da ateno bsica para o reconhecimento e manejo inicial das situaes de risco como a ocorrncia de depresso e abuso de substncias; - capacitar as equipes de sade mental das unidades de sade para lidarem com os casos de tentativas de suicdio; - sensibilizar e capacitar os prossionais das emergncias para o acolhimento dos casos de tentativas de suicdio e para procederem aos encaminhamentos para os servios de atendimento; - incorporar o tema nas propostas de educao permanente das equipes do Programa Sade da Famlia; - introduzir a discusso do tema nos cursos das reas de Sade; - apoiar a implantao de noticaes de tentativas de suicdio em reas estratgicas, levando-se em considerao os recursos locais, com a nalidade de identicar os agravos, as circunstncias, os mtodos, os grupos e os fatores de risco; - implantar a vigilncia sentinela nos distritos sanitrios indgenas especiais, obedecendose a estratgias de respeito s culturas; - incentivar e apoiar estudos e pesquisas na rea de preveno do suicdio que busquem compreender com especicidade os fatores de risco; - promover a avaliao de servios que se implantarem, observando-se a eccia das estratgias adotadas; - estimular o envolvimento de outros parceiros como escolas, casas de cultura, centros esportivos e associaes comunitrias;
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- estimular dispositivos que promovam a liao dos indivduos a grupos sociais geradores de perspectivas de futuro; - cooperar tecnicamente com as organizaes da sociedade civil que do ateno ao problema e suporte s populaes mais vulnerveis; - realizar seminrios com prossionais da mdia e da sade, visando construo de consensos sobre divulgao do tema. Estas medidas signicam um novo horizonte para a atuao e, certamente, a oportunidade para as pessoas que tentam suicdio encontrarem uma interlocuo mais qualicada e sensvel nos servios de sade.
AMERICAN ASSOCIATION OF SUICIDOLOGY. Youth Suicide Fact Sheet. Disponvel em: <http://www.suicidology.org>. Acesso em: 26 abr. 2004. BRENT, D. A. et al. Suicidal behavior runs in families: a controlled family study of adolescent suicide victims. Archives General Psychiatry, v. l53, p. 1.145-1.152, 1996. COBB, J. et al. Como lograr la participacin del adolescente suicida en el tratamiento. Un estudio con adolescentes latinoamericanas inmigrantes en un barrio pobre de Estados Unidos. Sistemas Familiares, v. 8, p. 9-28, 1996. DURKHEIM, E. Suicide: a study in sociology. New York: The Free Press, 1951. KUNSTMANN, G. G. Violencia y suicidio. In: . Violencia en sus distintos ambitos de expression. Santiago: Dolmen Ediciones-Mundo Abierto, 1995. p. 39-51. LANDAU-STANTON, J.; STANTON, M. D. El tratamiento de adolescentes suicidas y sus familias. Sistemas Familiares, v. 2, 1. parte, p. 79-90, 1988. LES, T. M. O mtodo epidemiolgico no controle das causas externas. Sade em Foco, v. 18, p. 39-44, 1998. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Relatrio mundial sobre violncia e sade. Genebra: WHO, 2002. SHNEIDMAN, E. S. Suicide. In: SHNEIDMAN, E. S. (Ed.). Death: current perspectives. Palo Alto, CA: Mayeld Publishing Company, 1980. p. 416-434. SLUZKI, C. E. A rede social na prtica sistmica: alternativas teraputicas. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1997. WAGNER, B. M. Family risk factors for child and adolescent suicidal behavior. Psychological Bulletin, v. 121, n. 2, p. 246-298, 1997. WENZ, F. V. Economic status, family anomie, and adolescent suicide potential. The Journal of Psichology, v. 98, p. 45-47, 1978.
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CAPTULO XVII Preveno ao Suicdio se faz com Aceitao e Compreenso: Experincia do Centro de Valorizao da Vida
Centro de Valorizao da Vida (CVV)1
Introduo
Nenhum ser humano pode dizer que jamais pensar em suicdio. A sensibilidade o passaporte para a escura terra da dor e do sofrimento, de onde a morte parece ser, por vezes, a nica sada. Preveno do suicdio uma expresso de fora e de impacto. Traz a recordao de imagens de policiais e enfermeiros procurando impedir uma pessoa de se matar. Mas, se ela for entendida no sentido da medicina preventiva, estar se referindo a um dos aspectos mais importantes do trabalho com pessoas humanas em situao de crise, depresso ou s vezes de desespero. Foi somente a partir da 2. Guerra Mundial que, na Europa e nos Estados Unidos, comearam a se formar grupos de pessoas (prossionais ou voluntrios) com a estrita nalidade de prevenir o suicdio. Pessoas passaram a se colocar disposio dos desesperados com o objetivo de lhes aliviar a agonia e despertar-lhes, o valor da vida. Os servios de preveno do suicdio se dividem em trs categorias, conforme suas caractersticas: - humanitrios como Os Samaritanos, os SOS LAmiti de Paris e o Centro de Valorizao da Vida (CVV) do Brasil. Neste ltimo grupo, todos os trabalhadores so voluntrios, reunidos pelo desejo de servir, no havendo entre eles discriminao de religio, cor, sexo, liao poltica e de outros atributos. Os CVVs so entidades no religiosas e no partidrias, de portas abertas para o atendimento gratuito de qualquer pessoa; - religiosos como Il Telefono Amico, da Itlia. So mantidos e integrados pelos membros de uma ordem religiosa. Tm, portanto, vinculao confessional, o que, em hiptese alguma, lhes retira o mrito da ao, tambm desenvolvida gratuitamente; - cientcos como o caso do SPC Suicide Prevention Center, de Los Angeles, nos Estados Unidos. So geralmente integrados por prossionais remunerados: mdicos, psiclogos, advogados e outros. O SPC a mais representativa dessas entidades: seus prossionais tm contribudo enormemente para que se possa conhecer um pouco melhor o fenmeno do suicdio e suas causas. Neste texto, se destaca o CVV como um programa de preveno formado por voluntrio, mas que possui consultores prossionais, como mdicos, advogados e psiclogos. No entanto, esses se encontram fora de seus quadros de plantonistas.
1
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Centro de Valorizao da Vida (CVV), fundado em 1962, na cidade de So Paulo, com 42 anos de atividades ininterruptas, uma sociedade civil sem ns lucrativos, de carter lantrpico, com reconhecimento de utilidade pblica federal pelo Decreto-Lei n. 73.348, de 20 de dezembro de 1973. Texto em co-autoria de Antonio Carlos B. dos Santos.
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O CVV se constitui como sociedade civil sem ns lucrativos, de carter lantrpico. Suas atividades se iniciaram em 1962 na cidade de So Paulo, tendo sido reconhecido como entidade de Utilidade Pblica Federal pelo Decreto-Lei n. 73.348, de 20/12/1973. Mantm, atualmente, os seguintes programas assistenciais: (1) Programa CVV de Preveno de Suicdio; (2) Hospital Francisca Jlia em So Jos dos Campos, destinado ao tratamento de pessoas portadoras de doena mental ou dependncia qumica; e (3) Caminho de Renovao Contnua (CRC), programa de autoconhecimento desenvolvido por meio de reunies, cuja freqncia gratuita e aberta comunidade. O Programa CVV de Preveno do Suicdio foi a primeira atividade desenvolvida no Brasil, tendo como referncia Os Samaritanos, de Londres. Os servios CVV se organizam como est descrito a seguir. Posto do CVV a designao de todo ncleo de preveno que se compromete a funcionar dentro das normas do regimento interno elaborado pela instituio. O CVV se coloca disposio de todo e qualquer grupo de pessoas que, voluntariamente, queira instalar um ou mais postos de Preveno do Suicdio. Ao grupo interessado, cabe fundar uma sociedade civil lantrpica cuja nalidade primeira ser a de atuar como mantenedora do posto. Enquanto esse e sua mantenedora se comprometerem a observar o Regimento Interno do Programa CVV de Preveno do Suicdio, estaro autorizados a utilizar a marca institucional. O CVV fornece tambm material didtico para essas entidades e se dispe a designar voluntrios para orientar pessoalmente os interessados, no trabalho exercido gratuitamente. Esse tipo de descentralizao foi implantado para facilitar a expanso do trabalho, pois instituio CVV faltam recursos humanos e materiais para a dinamizao de todas as atividades e em todos os espaos em que ela se faz necessria. A seguir, so apresentadas bases conceituais que orientam a compreenso do suicdio e sua preveno, a partir da pessoa que procura ajuda.
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A pessoa que procura ajuda

O indivduo que pensa em suicdio uma pessoa solitria. Ele pode estar no meio de uma grande multido ou de uma grande famlia, mas sente-se s, isolado. Tenta se comunicar com muita gente, mas tem a percepo de que ningum o atende nem se dispe a ouvi-lo. A pessoa com esse tipo de sofrimento no consegue deixar claro para os que a cercam, as dimenses e o sentido de sua angstia. Logo, o suicdio pode ser classicado como um gesto de comunicao. O ltimo gesto de comunicao de um indivduo, gesto desesperado e violento, que, no fundo, transmite alguma coisa para algum ou para a sociedade, mesmo sem esperana do retorno. Embora primeira vista se tenha a impresso de que o gesto suicida surge repentinamente, isso no correto. Meses e anos de sofrimento so necessrios at que o desejo de morrer supere o forte impulso que todo ser humano possui para viver. A compreenso e o calor humano so o grande antdoto contra o desespero que leva ao auto-aniquilamento.
CAPTULO XVII PREVENO
AO
SUICDIO
SE FAZ COM
ACEITAO
COMPREENSO: EXPERINCIA
DO
CENTRO
DE
VALORIZAO
DA
VIDA
justamente em relao ao perl do indivduo descrito que se articula o trabalho do CCV: compreender incondicionalmente os que procuram atendimento, para que eles possam encontrar novas razes para continuar a viver. Com isso, se combatem as causas mais profundas da atitude autodestrutiva. Existe uma certa confuso entre os fatores causais e os fatores desencadeantes do suicdio. Desencadeante a ltima gota de um longo processo de acabar com a vida. Por exemplo: o indivduo foi despedido do emprego e se matou. Todos armam: Est claro, a culpa da empresa que o colocou na rua. Pergunta-se ento: ser que todas as pessoas que so despedidas de seus empregos se suicidam? Claro que no! A verdade, portanto, que o recm-desempregado j vinha carregando consigo inmeros outros problemas e sentimentos que se agravaram progressivamente. Esses fatores causais so tambm chamados de causas primrias e os fatores desencadeantes so as chamadas causas secundrias. No incio do dilogo com uma pessoa que procura o servio CVV, geralmente ela aponta, como causa do seu sofrimento, os motivos secundrios, visveis e aparentes. Somente aps algum tempo de relacionamento, que emergem as causas reais. So principalmente essas ltimas que devem merecer toda a ateno. Os sentimentos presentes no indivduo que pensa em suicdio so comuns a qualquer pessoa. Conhecendo-os, est-se conhecendo um pouco da experincia de cada um. Os mais comumente encontrados so: - ambivalncia a convivncia, num mesmo indivduo, de dois sentimentos em conito. O estado de ambivalncia um estado de grande sofrimento. No caso da pessoa que pensa em se matar, por exemplo, ela vai aos poucos cultivando (s vezes at inconscientemente) o desejo de autodestruio; contudo, o instinto de conservao a prende vida, a impulsiona a viver. Logo, ela quer morrer, mas a vida, como instinto, grita que quer continuar. Ningum pode permanecer muito tempo nesse estado, pelo fato dele consumir uma quantidade muito grande de energia. uma situao insuportvel quando prolongada. Da, o sofrimento intenso vivido por aqueles que pensam em se matar. Contudo, esse sofrimento que os impulsiona a buscar de ajuda. A preveno do suicdio existe porque dentro de cada pessoa tambm existe a fora de vida que, permanentemente, a impulsiona para uma condio mais satisfatria; - busca de ateno a falta de tempo, a pressa e a velocidade com que se vive, impedem as pessoas de dar ateno umas s outras. Tempo dinheiro e tempo precioso so as frases ouvidas diariamente. Embora traga muitas informaes, a comunicao mecanizada pela TV, rdio, jornal e da internet pode dicultar o relacionamento direto entre as pessoas. Elas permanecem distantes umas das outras, cada qual em seu refgio, fechadas em si mesmas e carentes de ateno. Isso se agrava muito em determinadas circunstncias e para alguns tipos de personalidade; - desejo de vingana quando se perde algum bem, material ou no, natural que surja a raiva, sentimento humano dos mais freqentes na vida cotidiana. Quando possvel identicar um ou mais responsveis pela perda sentida, comum surgir o desejo de vingana, o desejo de impor ao outro o mesmo sofrimento que se vivencia. Muitas ve-
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zes, no se consegue encontrar outra forma de fazer o outro sofrer que no seja agredindo a si prprio; - desejo de fugir de uma situao desagradvel a luta contra as diculdades cotidianas por vezes considerada bastante desigual. Os obstculos parecem intransponveis, impossveis de serem superados. A luta torna-se cansativa, montona, repetitiva e aparentemente interminvel. natural que se procurem todas as formas de fugir dessa situao desagradvel, da violncia contra os outros ou inclusive contra si prprio. As pessoas que cometem o suicdio desejam fugir do sofrimento, mesmo que essa opo represente o nada para elas. O nada muitas vezes tido como prefervel ao intenso sofrimento; - desejo de ir para um lugar melhor em geral, as pessoas buscam o melhor para si mesmas, embora por vezes possa parecer o contrrio, ou seja, que elas somente almejam o sofrimento. A fora instintiva que existe dentro de cada um impulsiona a busca de uma vida melhor. Mesmo as pessoas que cometem suicdio o fazem na esperana de conseguir uma situao mais agradvel ou, no mnimo, menos desagradvel; - procura de paz no so todas as pessoas que conseguem encontrar alguma paz interior necessria sobrevivncia, no mundo caracterizado pela competio e pela luta permanente por um lugar ao sol. Em certas circunstncias, a morte pode ser vista como uma forma de se descansar em paz. necessrio conhecer muito bem os sentimentos anteriormente descritos. Conforme ser visto adiante, eles so bastante incompreendidos pelas pessoas em geral, levando ao surgimento de atitudes altamente prejudiciais ao esforo de preveno do suicdio. J foi dito que aqueles que pensam em suicdio desejam uma vida melhor, desejam fugir do sofrimento insuportvel. Alguns so mais decididos nesse intento, outros so mais indecisos; alguns utilizam mtodos altamente letais, como armas de fogo; outros utilizam mtodos menos letais, como a ingesto de medicamentos. No cabe pessoa que atende algum que est pensando em suicdio analisar se ela desejava ou no se matar. H que se ouvi-la, sentir suas angstias, sem fazer julgamento. As estatsticas provam tambm que aquele que tentou uma vez, se no tiver apoio para revalorizar a vida, tentar de novo, at que haja uma ltima tentativa: a fatal. Muitas vezes, uma experincia frustrada pode ser um aviso violento das intenes da pessoa: a prxima pode no ser uma simples advertncia e sim, a efetivao do suicdio. A pessoa que se mata d muitos avisos diretos ou indiretos, at camuados, antes de se matar. Est provado que, de dez pessoas que se matam, oito deram algum sinal que, se compreendido a tempo, poderia ter ajudado a iniciar um processo de revalorizao da sua vida. H muitas fbulas, idias incorretas e absurdas sobre o assunto, confundidas e assumidas como se fossem fatos reais. Essas fbulas seriam engraadas se muitas delas no prejudicassem o esforo de preveno do suicdio. Transmitidas de pessoa para pessoa, muitas acreditam nelas como se fossem verdades cientcas.
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- Fbula: o suicdio est no sangue, hereditrio. Fato: a cincia tem mostrado que, quando vrias pessoas se matam em uma mesma famlia, isso no ocorre necessariamente em razo da hereditariedade. Na verdade, aqueles que cam quase sempre se sentem culpados por no terem feito nada; no conseguem viver sem a outra pessoa e acabam repetindo o gesto quando no encontram ajuda para superar seus confusos e dolorosos sentimentos. - Fbula: a pessoa que fala em suicdio no se mata. Fato: de cada dez pessoas que se mataram, oito disseram que o fariam. - Fbula: o suicdio ocorre sempre sem aviso. Fato: as pessoas que se matam do sempre muitos avisos. Acontece que os demais no acreditam neles, no os percebem, ou no os entendem. Geralmente, eles vm como mensagens indiretas. - Fbula: a pessoa que se mata estava decidida a morrer. Fato: ao lado do desejo de fugir da vida, existe sempre a poderosa fora que impulsiona cada indivduo para ela. - Fbula: uma pessoa que j pensou em suicdio ser sempre uma candidata a ele. Fato: qualquer pessoa pode, em certas circunstncias, pensar em suicdio. Superada a fase, ela ser uma pessoa como outra qualquer. - Fbula: o suicdio ocorre mais entre pessoas pobres. Fato: a proporo de suicdios a mesma entre pobres e ricos. - Fbula: os candidatos ao suicdio so todos doentes mentais. Fato: as estatsticas demonstram que apenas de 10% a 20% das pessoas que se matam so doentes mentais. A grande maioria composta por pessoas momentaneamente desorientadas e sofredoras, que nunca apresentaram nenhum distrbio mental antes. pessoa que atende no Posto CVV cabe perguntar: o que buscam as pessoas que procuram atendimento? A seguir, est uma listagem dos desejos mais freqentes dos que acessam o servio.
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Perguntas a um indivduo em sofrimento emocional O que eu gostaria? de algum que tivesse tempo de me ouvir; de uma voz calma; de me assegurar de que no sou louco; de me sentir amado; de algum que esteja l; de me sentir importante para uma outra pessoa; de que acreditem em mim sem eu ter que provar tudo;
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de ter algum a meu lado; de me sentir seguro; de ser amparado; de respeito; de ateno completa; de ser compreendido; de alvio; de esperana; de estar no comando do que acontece comigo; de car vontade; de algum que no usaria isto contra mim mais tarde; de que demonstrem cuidado comigo; de algum que demonstre se importar com o que acontece comigo; de ser aceito como sou; de sentir que posso conar na pessoa. O que eu no gostaria? de que me dissessem que errado ou tolo me sentir assim; de rejeio; de sentir envergonhado por ter chamado; de uma preleo, sermo, discurso ou debate; de clichs; de uma repreenso (voc mais forte que isso); de ser interrogado para me arrancar informaes; de falsa reanimao (tudo estar melhor amanh cedo); de ser rebaixado ou criticado, analisado, rotulado; de ser enganado, car desapontado; de que me digam o que fazer; de conselhos no solicitados; de piedade; de car sozinho;
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de ser apressado, ser mandado; de comparaes; de ser interrompido; de ouvir experincias dos outros; de que mintam para mim; de ser colocado na defensiva; de que ajam de forma paternalista; de conversa vazia; A pessoa que ajuda
Uma das principais caractersticas da pessoa que deseja ajudar deve ser a humildade de se colocar mesma altura daquele que o procura. Assim, conhecendo a si mesmo, estar tambm conhecendo o outro, j que as pessoas so semelhantes na sua essncia. Quanto melhor conhecer suas prprias atitudes e sentimentos, melhor conseguir agir em benefcio dos demais. O voluntrio pode, tambm, modicar progressivamente os prprios hbitos e prticas, para que sejam mais adequados aos objetivos de servir aos que procuram apoio. So as seguintes atitudes bsicas e necessrias para um atendimento que vise preveno do suicdio. Atitude de conana nas pessoas observando as informaes que chegam do mundo todo nunca possvel deixar de se surpreender com a enorme capacidade dos seres humanos de sobreviver s condies mais difceis. quase impossvel acreditar como tantas pessoas puderam resistir, durante anos a o, s condies desumanas dos campos de concentrao durante a 2.a Guerra Mundial. Atualmente, a fome que atormenta grandes populaes em diversas partes do planeta e as condies subumanas a que so submetidas extensas parcelas da humanidade em funo dos preconceitos de cor, raa, nacionalidade ou religio trazem tona a resistncia e a capacidade das que continuam a resistir: a vida mais forte! A concluso a que se chega a mesma a que diversos estudiosos do comportamento humano chegaram: os seres vivos possuem uma poderosa fora interior que os impele continuamente busca de uma vida melhor. Na prtica, conar nas pessoas considerar positiva a essncia de todos. Interiormente, todos tm a capacidade de serem bons. Quem comete o mal no mau na sua essncia; pelo contrrio, potencialmente bom. Por isso, preciso separar o mal do malfeitor. A pessoa que pratica o roubo e o assassinato continuar sendo interiormente sempre uma pessoa e, como tal, merece conana. Por mais desequilibrada e doente que seja, ela possuir sempre capacidades interiores que podero ser desenvolvidas um dia, caso deseje e encontre as condies apropriadas.
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A tendncia natural dos seres humanos procurar a proximidade com os outros; de conviver em paz; de buscar amizade e calor humano; de comunicar o que est em seu universo interior. Quando encontra obstculos, diculdades e impedimentos, essa tendncia positiva se obscurece e surge violncia, egosmo, inveja e destrutividade. So esses obstculos que as pessoas que procuram atendimento no devem, em princpio, encontrar no voluntrio ou no prossional que cuida delas. A atitude primeira daquele que se dispe a ajudar um indivduo que pensa em suicdio ser a de conar na pessoa; em seguida, de no colocar diculdades, e sim, facilitar o esforo que ela est fazendo para conhecer, em conjunto com o voluntrio ou com o prossional, as verdadeiras razes de seu sofrimento. E, assim, encontrar solues que possam minor-lo. Muitas vezes surgem diculdades, porque algumas pessoas ainda no esto prontas para as mudanas interiores, e o voluntrio ou o prossional tambm tem os seus prprios impedimentos e limitaes. Atitude de respeito pelo outro com freqncia, fala-se em respeito pessoa. Entretanto, as idias favorveis do indivduo que se prope a ajudar pessoas que pensam em suicdio no garantem que, na prtica, ele respeite o outro. Algum pode defender idias muito bonitas sobre este assunto e diante do outro agir desrespeitosamente. O que se pede no so palavras, mas atos, ou seja, a demonstrao concreta de uma atitude interior compreensiva. O trabalho do voluntrio ou do prossional prestar ajuda. Mas, por outro lado, preciso reconhecer que o outro quem rene as melhores condies para saber e decidir o que mais lhe convm. Ajudar com respeito signica criar condies para que o outro encontre suas prprias condies internas de superao. Os pais ajudam os lhos a andar, permitindo que eles caminhem por si mesmos, apesar das quedas que certamente lhes acontecero. No respeitar o outro durante uma conversa sobre seu sofrimento signica julg-lo, avali-lo, aconselhlo, tomar a frente nas decises que ele deve ter, tentar dirigir sua vida e interferir nela. Ao contrrio, respeitar o outro trat-lo como um igual e lev-lo em considerao, dar valor a todos os seus pensamentos e sentimentos. Uma forte tendncia individualista a de considerar que o prprio sofrimento sempre maior que o do prximo. A prpria dor sempre sentida como a mais intensa que qualquer pessoa j sofreu. Como conseqncia, a dor do outro em geral parecer pouco importante. Uma jovem que tentou o suicdio aps ter perdido o namorado dever merecer tanto respeito quanto uma pessoa idosa que perde o companheiro de muitos anos. No possvel dimensionar, com uma medida nica, o sofrimento alheio; no se pode julgar, nem tirar concluses a partir de si mesmo. Respeitar no usar a medida pessoal para sentir o sofrimento do outro, mas usar a dele prprio. Uma experincia ou um fato que para o voluntrio ou prossional parece no ter valor, para o outro poder ser motivo de grande angstia e de grande ansiedade. Respeitar o outro no apenas um assunto de bate-papo entre amigos. uma certeza que deve ser cultivada por meio da experincia e da prtica diria do trabalho de ajuda.
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Atitude de aceitao aceitar o outro admitir sua existncia; abrir portas para ele; convencer a si prprio de que ele assim. olhar de frente para ele; observar e examinar com ele todas as suas caractersticas, sem receio, sem preconceitos, sem julgamento. Geralmente, a prpria pessoa no se aceita e no tem coragem de olhar para si mesma. Fecha os olhos para suas caractersticas porque cr que so ruins e negativas. Com isso, acaba desconhecendo o lado positivo delas, que, muitas vezes, poderiam ser de grande importncia na soluo de suas diculdades. Os indivduos no se aceitam porque possuem preconceitos sobre o que bom e o que ruim. E vivem em luta para se defender daqueles que pensam de forma diferente. Se o voluntrio ou prossional que atende critica a pessoa em sofrimento e fora para que ela tome uma atitude, tentando convenc-la para que pense, sinta ou aja de determinada maneira, ela fatalmente reagir, ncando o p nas suas posies. Mas, quando o voluntrio ou o prossional a aceita, olhando-a e procurando compreend-la com interesse verdadeiro e respeito, elas se sente segura e conante para fazer o mesmo, para observar melhor a si prpria. Deixa, ento, de consumir tanta energia para se defender, e passa a utilizar toda essa energia para se conhecer melhor e procurar alternativas de mudanas. Assim, medida que o voluntrio ou o prossional aceita a pessoa que pede ajuda, ela pode se aceitar melhor tambm, passando a acreditar e a conar mais na prpria capacidade; j no precisa mais depender de nenhuma outra pessoa, inclusive do prprio voluntrio ou prossional que a assistiu. Est claro que aceitar no o mesmo que concordar com as atitudes do outro ou aprov-las. Atitude de compreenso assumir uma atitude compreensiva diante do outro signica deixar a distncia e a frieza de quem examina um objeto e aproximar-se, procurando sentir e colocar-se no seu lugar. Sempre que algum age, pensa ou sente o faz por uma boa razo. Caber quele, que quer ajudar, conhecer as razes do outro e suas atitudes, explicadas por ele prprio. Compreender signica entender a lgica do comportamento e do sentimento de quem pede ajuda. Um homem perde o emprego e pensa em suicdio. Se um voluntrio acreditar que o compreende pelo fato de conhecer apenas esse dado, estar completamente enganado. Esse fato conforma apenas os aspectos exteriores de suas atitudes. Muitas pessoas perdem o emprego e no se matam por isso. Contudo, conhecendo mais sobre aquela pessoa, podese saber que ela se sente profundamente incapaz de procurar um novo emprego, que se trata de uma pessoa extremamente tmida e insegura desde a infncia. Isso compreend-la. conhecer a lgica interior das suas atitudes e, principalmente, seus sentimentos. Compreender o outro signica estar ao seu lado e tomar o seu partido na compreenso de sua situao. Observar a si prprio medida que a pessoa conhece melhor sua prpria maneira de pensar, sentir e agir e os preconceitos que possui em relao aos outros, ca mais fcil ajudar, pois haver a compreenso de que todos os seres humanos so semelhantes.
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Flexibilidade a capacidade e a coragem de deixar de lado o prprio ponto de vista por um instante e examinar o do outro, com honestidade e sinceridade, no desejo de encontrar o melhor caminho de ajuda. Todos tm uma certa tendncia, em princpio positiva, de defender as prprias idias e pontos de vista como se eles constitussem uma questo de vida ou morte. As pessoas mais rgidas e inexveis se quebram mais facilmente: no suportam a fora das tempestades. Os mais exveis se dobram quando a fora contrria muito forte, porm, no desistem, no se quebram, no morrem. No h respostas e solues para todos os problemas da vida. Admitir isso ter exibilidade. Os preconceitos fazem que as pessoas sejam rgidas. Preconceitos so idias antigas que o indivduo traz consigo. As fbulas sobre o suicdio, por exemplo, so preconceitos contra as pessoas mais vulnerveis a comet-los. Algumas vezes uma pessoa to inexvel em relao a certas idias que chega a parecer que d a vida por elas. Esses so os que cultivam os chamados princpios. Certas pessoas morrem defendendo opinies que os voluntrios ou prossionais que as atendem no conseguem compreender muito bem. Quantos, por exemplo, j perderam a vida nos estdios esportivos, defendendo seus times? Os torcedores so exemplos de pessoas inexveis e fanticas que no admitem perder, pois, no admitem tambm a superioridade do outro. Para que se possa aceitar, compreender e respeitar o ponto de vista e os sentimentos da pessoa que procura ajuda, tem-se que aprender a ser mais exvel. Ningum se livra dos preconceitos como se faz com uma roupa imprestvel, mas conseguir isso pela fora da solidariedade. Nivelamento a atitude de se perceber a altura do outro, com sinceridade. o contrrio de assumir uma atitude superior de quem se considera mais inteligente e mais sbio. Sempre que algum se coloca acima dos outros, acaba por ter desiluses e sofrimento. Alm disso, sem nivelamento no pode haver aproximao entre as pessoas. E, sem proximidade, no pode haver calor humano. Quando ocorre nivelamento, pode-se acolher, receber o outro com simpatia, respeito e compreenso. Aquele que ajuda e o que recebe ajuda tornam-se um e igual. O nivelamento a atitude prtica da pessoa amorosa e fraterna. Essa capacidade o contrrio da projeo, postura de quem acha que os outros vem o mundo da mesma forma que ele prprio. colocar sobre os outros o peso das prprias crenas e preconceitos pessoais. Humildade a atitude da pessoa consciente de que no sabe tudo, que no tem solues prontas para todos os problemas humanos, que no tem respostas para todas as perguntas. Na realidade, as pessoas se sentem melhor diante de seres humanos falveis, muito mais do que diante de super-homens ou de supermulheres de fachada. A insegurana prpria dos seres humanos. A segurana absoluta, completa e permanente uma mscara. Todos tm uma certa tendncia de usar mscaras, isto , de se esconder. medida que se exercitar a humildade, a pessoa tem coragem de se mostrar como realmente . Essa disposio num voluntrio facilita que a pessoa a quem tenta ajudar faa o mesmo.
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Disponibilidade embora seja um conceito bastante amplo, seus aspectos principais so os seguintes: - disponibilidade de calor humano: atitude de expor ao outro aquilo que se , mostra conana no outro. acompanhada de respeito, aceitao e compreenso. Porm, como todo ato de ajuda deve ser um ato esclarecido, e no um ato cego e impulsivo, deve-se ter clareza que no se pode ajudar a todas as pessoas. H algumas que no querem ser ajudadas. Doar-se no signica dar conselhos, sermes ou orientaes como simples auxlio, e sim, estar aberto para ouvir e acolher; - disponibilidade para buscar o autoconhecimento: aquele que procura ajudar pessoas em sofrimento deve estar aberto para conhecer a si prprio, para que possa reservar o mximo de espao possvel ao outro. Moderao a atitude de se manter longe dos extremos. A pessoa fantica e extremista dicilmente poder ser til e disponvel, porque ter sempre muitas exigncias dentro de si. Isso no signica que se deva viver na mediocridade das idias comuns e sem originalidade. O importante manter a exibilidade. Em sntese, termina-se este texto com uma pequena comparao. O mdico vacina pessoas, visando a desenvolver-lhes resistncia contra as doenas. Podem-se vacinar pessoas contra idias e tentativas de suicdio, ajudando-as a desenvolver fora e conana em si mesmas e, dessa forma, adquirir resistncia contra o desespero. A partir do momento em que um ser humano se coloca em disponibilidade para ouvir com compaixo o desabafo das angstias de outro, pode-se dizer que um trabalho de preveno do suicdio se inicia. o trabalho de doao, de apoio, de calor humano e de amizade que pode oferecer a algum a mensagem de que no est sozinho e de que merece ser ouvido.
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CAPTULO XVIII Atuao dos Servios de Sade: Dois Modelos Como Inspirao
Suely F. Deslandes1 Romeu Gomes2
O presente texto apresenta as possibilidades de atuao dos servios de sade frente aos maus-tratos cometidos contra crianas e adolescentes. Para isso, inicialmente, busca problematizar as implicaes e as demandas que a violncia e, especicamente, esses maustratos demandam ao setor Sade, fazendo com que as lgicas e as aes de seus servios sejam redesenhadas. Em seguida, abre-se a discusso sobre a consolidao e a criao de aes especcas. Por ltimo, a ttulo de dar concretude ao que se discute, comparam-se dois modelos de atuao que podem servir, tanto para se pensar os limites, quanto as possibilidades dos servios, no trato da violncia contra crianas e adolescentes.
Violncia e servios de sade da encruzilhada atuao

Desde o nal dos anos 80, a violncia se destaca no Pas como importante problema de sade. Nos anos 90, por causa da sua magnitude e mesmo de seu crescimento expressivo assinalados nos indicadores de mortes e leses, os organismos internacionais do setor j mostravam que a violncia representa tanto um srio problema para o bem-estar das populaes como repercute na prpria organizao dos sistemas de sade. A citao abaixo reete claramente tal preocupao: o setor sade constitui a encruzilhada para onde convergem todos os corolrios da violncia, pela presso que exercem suas vtimas sobre os servios de urgncia, ateno especializada, reabilitao fsica, psicolgica e de assistncia social (OPS, 1993, p. 1). Muitos so os impactos claramente observados. O mais facilmente mensurvel diz respeito aos custos. Sejam os custos indiretos (por exemplo, o nus ligado ao que a economia do Pas ou mesmo a economia daquela famlia deixou de produzir por causa da incapacidade temporria ou permanente do sujeito vitimado), sejam os custos diretos, efetivamente gastos com o atendimento prestado, a comear pela emergncia, o ambulatrio at sua reabilitao. E tais custos no so nada desprezveis. Estudo brasileiro sobre as internaes hospitalares revela que, em 2000, o custo mdio das internaes por leses e envenenamentos foi de R$ 505,52, quando todas as causas somadas representaram um custo mdio de R$ 393,27. Essa diferena representa uma variao percentual de 28,5% (CLAVES, 2003). Considerando-se que esses estudos somente reconhecem como internaes os atendimentos superiores a 48 horas, excluindo-se a maioria dos atendimentos de emergncia, ento possvel inferir que tais custos so ainda superiores.
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Pesquisadora associada do Instituto Fernandes Figueira da Fiocruz, pesquisadora do Centro Latino-Americano de Estudos Sobre Violncia e Sade Jorge Careli (Claves). Pesquisador titular do Instituto Fernandes Figueira da Fiocruz, pesquisador do Centro Latino-Americano de Estudos Sobre Violncia e Sade Jorge Careli (Claves).
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Outros impactos se fazem sentir no aumento de uma demanda de atendimentos que acaba por obrigar as equipes de sade a buscarem maior aperfeioamento tcnico a m de salvar vidas ameaadas pelo poder de destruio de armas, cada vez mais potentes, ou para lidar com a complexidade dos sistemas familiais, cuja expresso relacional se sustenta na violncia. Muitas vezes o servio se v compelido a aumentar a oferta de determinados setores, tais como o de trauma. De um lado, h um nmero maior de atendimentos, muitos com extrema gravidade e outros envolvendo demandas de apoio emocional e legal, exigindo respostas cada vez mais complexas. De outro, nem sempre existe, por parte dos servios, a possibilidade de dar solues efetivas, reconsiderando-se o tamanho das equipes ou mesmo sua falta de capacitao. Diante desse quebra-cabea, o prossional acaba por se sentir desamparado e muitas das vezes no sabe como proceder, o que passa a representar um signicativo fator de desgaste e at sofrimento no seu prprio trabalho (DESLANDES, 2002). Um dos pontos de partida para que tais limites sejam superados so as articulaes entre diversas perspectivas disciplinares e entre diferentes aes institucionais para que se possa atuar frente complexidade dos casos de violncia que chegam aos servios (GOMES et al., 2002).
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Questes relacionadas necessidade do envolvimento do setor Sade frente violncia no passam desapercebidas aos organismos internacionais. Em 1996, por exemplo, a violncia j era considerada pela Organizao Mundial da Sade como um problema de sade pblica fundamental e sua preveno uma prioridade (OPS, 2003)3. Trata-se da experincia acumulada em tantos outros agravos epidmicos ou endmicos: no adianta s tratar dos que sofrem algum dano sade, mas buscar prevenir que venham a sofrer. Essa compreenso devidamente acrescida de uma leitura mais madura e complexicadora a qual muitos prossionais no esto acostumados: a de que a violncia no doena, no se previne com os mesmos meios de controle como erradicao de patgenos ou imunizaes. Mais ainda, a violncia no atinge apenas os corpos dos indivduos, uma vez que se insere no mbito das relaes, tanto interpessoais quanto comunitrias e interinstitucionais. Respostas criativas, ligando a ao da promoo da sade com outros setores de atuao social (educao, economia, bem-estar e de defesa dos direitos de crianas, adolescentes e mulheres, por exemplo), passam a ser ensaiadas. Dez anos depois da constatao que a violncia constitui um importante impacto sade das populaes e organizao dos sistemas de sade, se arma a necessidade premente de atuar contra a continuidade desses processos.
o setor sade, tanto pblico quanto privado, cava relegado a prestar ateno depois do sucedido, quando as vtimas da violncia se apresentavam para receber tratamento [...] Hoje em dia o setor sade participa ativa e decididamente na resposta mundial a violncia, com diversos aportes. (OPS, 2003, p. 268).
Resoluo WHA49.25 apud OPS, 2003.
CAPTULO XVIII ATUAO
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SADE: DOIS MODELOS COMO INSPIRAO
H um reconhecimento de que, por causa da familiaridade e da proximidade com inmeras vtimas de violncias, que acabam convergindo aos servios e dada a possibilidade de compilar informaes de forma a construir panoramas ampliados, o setor Sade se posiciona num lugar muito especial para o enfrentamento da violncia.
Violncia intrafamiliar e a atuao dos servios de sade

O setor Sade, incluindo seus parceiros das organizaes da sociedade civil, tem se comprometido de forma destacada na construo de estratgias de enfrentamento da violncia familiar. Algumas iniciativas so reconhecidas pela Organizao Pan-Americana da Sade (2003) como ecazes, tais como as estratgias de apoio famlia, de terapia, da consolidao dos recursos jurdicos e da atuao especca dos servios. Tomar as famlias como o foco de atuao para apoio e proteo tem sido a tnica de diversos programas nacionais e internacionais. Alguns destacam a importncia de projetos voltados capacitao para a criao de lhos, a exemplo da experincia protagonizada pelas varas da infncia e juventude, outros ressaltam o quanto vlido estabelecer programas de visitao domiciliar e servios intensivos de proteo. Os programas de visitao familiar so apontados pela literatura como os mais promissores para prevenir a violncia, inclusive a violncia cometida por jovens e a perpetrada contra eles e contra crianas por pais ou cuidadores (CERVENKA et al., 1996; DESLANDES, ASSIS et al., 2003; OPS, 2003). Nesse tipo de ao busca-se: prover apoio famlia para a resoluo pacca de conitos; ajud-las a desenvolver recursos emocionais para lidar com crises e apoiar as mais vulnerveis, por causa de sua situao de pobreza. A diretriz principal nesse tipo de interveno o investimento no aumento da segurana das famlias em educar e proteger seus lhos. Ou, usando uma traduo do termo ingls empowerment, promover o empoderamento dos grupos familiares, incentivando uma forma de exerccio do poder responsvel e afetivo: aumentando sua capacidade de reestruturar limites e de restaurar a hierarquia familiar; estimulando habilidades parentais mais efetivas; estabelecendo regras no-contraditrias e delegando tarefas apropriadas para a idade, consensualizadas entre todos os membros da famlia; dando suporte aos pais para tomarem responsabilidade dos lhos e aumentando as habilidades de comunicao entre os membros. No Pas, esse tipo de atuao ainda muito inicial, mas promissora, sendo introduzida no Programa Sade da Famlia (PSF) e em muitos outros programas de agentes de sade. Os servios intensivos de proteo so aqueles destinados a famlias que tm prtica de violncia entre seus membros, muitas vezes reincidente e crnica. O propsito da maioria dessas iniciativas proteger a criana, sustar a situao de abuso, intervir para a mudana de comportamentos, manter a famlia unida sempre que possvel, alm de garantir que a violncia seja noticada ao Sistema de Garantia de Direitos de Crianas e de Adolescentes (STAUDT et al., 2001; OPS, 2003). No Brasil, esta tem sido a atuao mais freqente, sobretudo nas redes que juntam servios pblicos e organizaes no-governamentais.
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No que concerne esse modelo, estudo sobre servios brasileiros de ateno a crianas e adolescentes vtimas de violncia intrafamiliar revela que predomina um restrito envolvimento da famlia no processo de atendimento, estando a ateno centrada principalmente na criana e sua me. Horrios marcados pelos servios com pouca margem de negociao, poucos recursos para prover apoio teraputico e diculdades de oferecer suporte e atendimento aos agressores constitui uma constante nos servios analisados (DESLANDES; ASSIS et al., 2003). Diante dos muitos desaos e da necessidade de atuao, as secretarias estaduais e municipais de sade brasileiras tm buscado investir na capacitao dos prossionais. De forma cada vez mais freqente, multiplicam-se cursos e palestras sobre a temtica, evidenciando o reconhecimento do problema e disposio para atuar. Essa tendncia tambm observada em vrios pases (OPS, 2003). Hoje, se verica uma ampliada conscincia social quanto sentido pernicioso da violncia intrafamiliar, mas com um leque de atuao ainda restrito e pouco articulado. Contudo, pode-se vericar que no setor Sade crescente a criao de grupos de trabalho e a universalizao de procedimentos de noticao de maus-tratos e de encaminhamento das vtimas para os servios que compem o Sistema de Garantia de Direitos.
Comparao de dois modelos 200

Busca-se apresentar dois modelos que vm sendo adotados por prossionais de servios de sade, no caso da atuao especca do setor. A apresentao de apenas duas no signica a excluso de outras, apenas procura-se demonstrar que possvel agir. Os exemplos ajudam a problematizar os caminhos da interveno e, qui, inspirar alternativas. O primeiro modelo aqui descrito est sendo adotado pelo Ambulatrio de Atendimento Famlia (AAF), do Instituto de Pediatria e Puericultura Martago Gesteira (IPPMG) da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ). Esse ambulatrio surgiu em 1996 a partir de uma demanda interna por atendimento a casos suspeitos de maus-tratos. A equipe partiu da premissa de que para se intervir no processo de violncia contra a criana e o adolescente necessrio se ter uma abordagem da dinmica das relaes familiares, visando a uma compreenso mais global das causas e conseqncias do abuso. Nesse sentido, procura, desde ento, adotar uma concepo que consiga abranger a amplitude e complexidade que envolve a violncia familiar (FERREIRA et al., 1999). Nesse caso, semelhante ao que ocorre em muitos outros servios no Pas, os prossionais ao se depararem com uma demanda considervel de atendimento a vtimas de violncia domstica resolvem criar um espao especializado dentro da rotina hospitalar. No comeo, as diculdades foram muitas: lacunas de conhecimento, espao institucionalizado para atender doenas, temor de no conseguir vincular as famlias, receio de se envolver juridicamente e dvidas quanto ao melhor encaminhamento diante de cada situao. O grupo se organizou, buscou capacitao e interlocuo com outras instituies para enriquecer a formao. Aos poucos foi conseguindo apoio e legitimidade institucional a
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DOS
SERVIOS
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ponto de tornar realidade a montagem de um ambulatrio especializado, batizado habilmente como ambulatrio da famlia, evitando-se uma nomeao que estigmatizasse as famlias vtimas ou protagonistas de violncias. Com uma equipe composta de dois pediatras, uma enfermeira, uma psicloga e um assistente social, o AAF identica, acompanha e previne as ocorrncias da violncia contra crianas e adolescentes, congurando-se como uma proposta de aes preventivas de nvel tercirio (FERREIRA et al., 1999). Hoje, esse grupo, com todas as diculdades que enfrenta qualquer servio de sade pblica, constitui uma referncia de atendimento no estado (RJ) e ajuda a capacitar outros prossionais visando criao de novos ambulatrios, sendo ainda objeto e lcus de pesquisa e avaliao de estudos da rea (FERREIRA, 2002; PAIXO, 2003). O segundo modelo representado pelo Ncleo de Apoio aos Prossionais que Atendem a Crianas e Adolescentes Vtimas de Maus-Tratos (NAP), do Instituto Fernandes Figueira (IFF) da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz). Nessa experincia os prossionais partem tambm das constataes de aumento das ocorrncias no cotidiano do servio e sentem necessidade de atuar. Contudo, ao invs de constituir um grupo para um atendimento qualicado e de referncia no servio, optam por construir um espao de apoio para todo e qualquer prossional saber identicar o problema e atender s famlias. O NAP visa a: (a) subsidiar os prossionais do IFF da Fiocruz que atendem a crianas e adolescentes vtimas ou suspeitos de maus-tratos, no sentido de se estabelecer condutas ecazes de ateno e preveno; (b) contribuir para a sensibilizao e a capacitao de tais prossionais; (c) promover articulaes intra e extra-institucional visando a contemplar a complexidade dos casos atendidos (NAP, 2001). um espao de discusso, reexo, consolidao de condutas mais ecazes de ateno e preveno, no se constituindo, portanto, em servio de atendimento clnico direto de crianas e adolescentes vtimas de maus-tratos (NAP, 2002). constitudo por um grupo multiprossional, incluindo pesquisadores, representantes de diversos setores do IFF da Fiocruz, que discute com os prossionais daquela instituio os casos que eles espontaneamente trazem como mais delicados, que representam dvidas de procedimentos ou mesmo sofrimento e angstia para quem atende. Assim, o prossional se benecia de um pensar coletivo e partilha a tomada de decises. Sente-se mais amparado. O NAP conta com a assessoria tcnica permanente do Centro Latino-Americano de Estudos Sobre Violncia e Sade Jorge Careli (Claves) da Escola Nacional de Sade Pblica (ESNP) da Fiocruz. Nessa trajetria de dois anos, dois cursos de capacitao foram oferecidos pelo NAP aos prossionais do IFF, envolvendo 150 pessoas. Nesses espaos de construo de um referencial terico e prtico se problematizou a necessidade de respeito famlia, a diferena entre denncia e noticao, aspectos ticos do atendimento e a importncia das parcerias com os conselhos tutelares e demais instituies de defesa dos direitos e de apoio s famlias.
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Concluses
O primeiro modelo traduz a busca de oferta de um atendimento altamente qualicado, de referncia para as situaes envolvendo maus-tratos. Sua importncia inquestionvel e permite o desenvolvimento de novas metodologias de atuao, bem como a consolidao de parmetros tcnicos de ateno. O segundo modelo busca a ampliao das bases de atuao do prossional no seu diaa-dia, apoiando e dividindo dvidas e decises. Permite a capacitao continuada dos prossionais e a consolidao de uma poltica institucional de apoio ao trabalhador de sade para ele atuar diante da violncia. Os dois modelos, um que se especializa e o outro que visa a uma disseminao mais generalizada, partilham de princpios comuns que se voltam para: (1) compreenso dos maus-tratos cometidos contra a criana e o adolescente a partir da abrangncia e da complexidade da violncia; (2) adoo de um olhar multidisciplinar na abordagem dos maustratos em geral; (3) possibilidade de se promover aes preventivas, junto interveno, para que crianas e adolescentes no sejam maltratados; (4) exerccio do papel pedaggico do setor Sade, mostrando-se que possvel atuar junto com as famlias e no em nome delas; (5) a consolidao de uma rede que possa viabilizar e apoiar a atuao dos prossionais no trato da violncia. Esses dois grupos constituem respostas viveis e que s foram possveis de serem constitudas porque havia e h compromisso e envolvimento pessoal dos seus autores. Apesar dos caminhos diferentes, ambos enfrentam problemas semelhantes de quem atua no campo: a diculdade de ter respostas mais efetivas dos conselhos tutelares, dado que estes tambm sofrem de limitaes estruturais; falta de mais opes para o atendimento psicoterpico dos familiares e especialmente dos autores de agresses; diculdades em possibilitar famlia uma rede de suporte para as muitas necessidades que apresentam, sobretudo as relacionadas com as conseqncias da excluso social. Considerando-se as diculdades internas aos servios em que se inserem, as duas iniciativas tambm precisam construir e renovar alianas a cada nova gesto e cheas, atuar de forma quase didtica e militante para constantemente demonstrar a importncia desse tipo de trabalho, sensibilizar os colegas para somarem esforos e exercerem suas prprias responsabilidades diante dos atendimentos de crianas e adolescentes vtimas de violncias. Certamente existem no Pas outras iniciativas que precisam ser divulgadas, conhecidas e mesmo avaliadas. O AAF e o NAP so exemplos de experincias e propostas de atuao, dentre outras possveis, que podem servir de inspirao e de mote para a discusso sobre metodologias de ao especca de setor, em sua funo prevista no ECA e de acordo com sua contribuio peculiar Rede de Garantia de Direitos, contribuindo para o aprimoramento das aes de sade na Rede de Proteo Integral.
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DOS
SERVIOS
DE
CERVENKA, K. A.; DEMBO, R.; BROWN, C. H. A Family empowerment intervention for families of juvenile offenders. Agression and Violence Behaviour, v. 1, n. 3, p. 205-216, 1996. CENTRO LATINO-AMERICANO DE ESTUDOS SOBRE VIOLNCIA E SADE JORGE CARELI (Claves). [200-?]. Disponvel em: <www.claves.ocruz.br>. DESLANDES, S. F. Frgeis deuses: prossionais de emergncia entre os danos da violncia e a recriao da vida. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2002. ______; ASSIS, S. G. et al. Famlias: parceiras ou usurias eventuais?: anlise de servios de ateno a famlias com dinmica de violncia domstica contra crianas e adolescentes. Rio de Janeiro: Claves; IFF/Fiocruz; Unicef, 2003. FERREIRA, A. L. et al. A preveno da violncia contra a criana na experincia do Ambulatrio de Atendimento Famlia: entraves e possibilidade de atuao. Cincia & Sade Coletiva, v. 4, n. 1, p. 123-130, 1999. ______. O atendimento a crianas vtimas de abuso sexual. Tese (Doutorado em Sade Pblica) Escola Nacional de Sade Pblica, Rio de Janeiro, 2002. GOMES, R. et al. A abordagem dos maus-tratos contra a criana e o adolescente em uma unidade pblica de sade. Cincia & Sade Coletiva, v. 7, n. 2, p. 275-283, 2002. NCLEO DE APOIO AOS PROFISSIONAIS QUE ATENDEM CRIANAS E ADOLESCENTES VTIMAS DE MAUS-TRATOS (NAP). Nap Informa, v. 1, n. 1, ago. 2002. ______. Regimento Interno do NAP. Rio de Janeiro: IFF; Fiocruz, 2001. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE (OPS). Informe mundial sobre la violncia y la salud. Washington: OPS, 2003. ______. Violencia un problema de salud publica. Mensaje del Diretor. Boletn de la Ocina Sanitaria Panamericana, v. 115, n. 5, p. 1, 1993. PAIXO, A. C. A relao mdicopaciente num contexto de abuso sexual. Dissertao (Mestrado) Instituto Fernandes Figueira, Rio de Janeiro, 2003. STAUDT, M. M.; WHITAKER, L. S.; HINTERLONG, J. The role of familiy preservation therapists in facilitating use of aftercare services. Child Abuse & Neglect, v. 26, n. 6, p. 803-817, 2001.
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CAPTULO XIX Abordagem da Violncia Intrafamiliar no Programa Sade da Famlia

Maria de Lourdes Tavares1
Introduo
Neste texto relatam-se situaes de violncia intrafamiliar contra crianas e adolescentes e sua abordagem por prossionais do Programa Mdico de Famlia de Niteri. A apresentao das histrias evidencia possibilidades e diculdades da interveno na esfera do Programa Sade da Famlia. Tem o propsito de contribuir para a orientao de prossionais do setor que lidam com crianas e adolescentes vtimas de violncia na famlia. A abordagem da violncia intrafamiliar demanda a utilizao de uma rede de apoio social, interinstitucional e intersetorial que extrapola o setor Sade. Compete aos prossionais de sade atuar em conjunto com outros atores e instituies, na promoo de relaes e atitudes saudveis, na preveno e na identicao de violncias familiares, e no tratamento das vtimas e dos agressores. Todavia os prossionais enfrentam diversas diculdades ao lidar com o problema. Seja por desconhecimento ou por no disporem dos instrumentos necessrios para uma ao mais efetiva, freqentemente reduzem a interveno ao tratamento das leses orgnicas, quando seria indicado um olhar mais compreensivo e uma escuta amorosa, especialmente nos servios de ateno primria, em que se situa o Programa Sade da Famlia. A estratgia de sade da famlia tem como princpio norteador a ateno primria2. Nesse modelo assistencial o prossional trabalha inserido na comunidade, em contato dirio com a populao atendida. O pressuposto no caso das relaes violentas que esse tipo de insero propicie o conhecimento de situaes de maus-tratos e impulsione os prossionais a se posicionarem e a agirem, deagrando um processo de interveno positiva frente s situaes diagnosticadas.
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Caracterizao do Programa Mdico de Famlia

O Programa Sade da Famlia (PSF) foi criado pelo Ministrio da Sade em 1993, e tem como caractersticas essenciais: o fato da famlia, e no o indivduo, constituir a referncia
1
A autora professora adjunta do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina do Ncleo de Estudos de Sade Coletiva da UFRJ. A organizao regionalizada e hierarquizada dos servios de sade resulta na segmentao destes em diferentes nveis de complexidade. O nvel de ateno primria constitui a porta de entrada do sistema (excetuando-se as situaes de urgncia e emergncia); compreende aes de promoo e proteo da sade, preveno de agravos, execuo de atividades curativas nas reas bsicas e referncia aos nveis de maior complexidade quando necessrio.
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para as prticas de sade; a viso da interveno ativa e preventiva sobre a demanda; e a integrao com a comunidade, como sinal de uma viso menos reducionista sobre a sade (BRASIL, 1994; VIANA; DAL POZ, 1998; NITERI, 1999). Em Niteri, municpio do Estado do Rio de Janeiro, o Programa Mdico de Famlia (PMF) precedeu a expanso nacional da estratgia de sade da famlia. Tendo como base a experincia cubana de medicina de famlia, se tornou poltica de governo a partir de 1992. Foi implantado em reas favelizadas, com ausncia ou precariedade de infra-estrutura urbana e social. Caracteriza-se pela atuao de equipes constitudas por um mdico generalista e uma auxiliar de enfermagem, responsveis pela ateno sade de famlias residentes num territrio delimitado de uma comunidade (800 a 1.000 pessoas), e sob superviso de prossionais de clnica mdica, pediatria, ginecologia-obstetrcia, sade coletiva, servio social e enfermagem. Os presidentes das associaes de moradores participam como empregadores dos prossionais do programa (TUESTA, 1997; AGUIAR, 1998; NITERI, 1999). Os postos de atendimento situam-se nas comunidades, nas quais geralmente residem as auxiliares de enfermagem. Visitas domiciliares, aes de preveno, aes de promoo e atividades desenvolvidas em grupos com os usurios fazem parte das atribuies cotidianas da equipe.
206
Violncia intrafamiliar
A violncia familiar inscreve-se no horizonte da violncia cultural que diz respeito s expresses de violncia racial, tnica, de gnero ou de grupos etrios e manifesta-se nas relaes interpessoais. A cultura da violncia um ciclo que se reproduz e tende a se perpetuar, se no existir uma interferncia capaz de o interromper. Nessa perspectiva, a violncia abordada como uma relao humana (ASSIS, 1994; 1995; MINAYO; SOUZA, 1999). Neste trabalho dene-se relacionamento familiar interpessoal ou comportamento violento como aquele em que, na inter-relao, existem agressor ou agressores que intencionalmente causam dano sade fsica e psicolgica da vtima ou das vtimas que interagem com ele, ou as submetem a risco, por meio de uma situao de sofrimento, de estresse ou, freqentemente, de ameaa a vidas. Qualquer membro de uma famlia pode se tornar, em determinadas circunstncias, vtima ou autor de violncia interpessoal familiar. Entretanto, as crianas e os adolescentes, por serem os mais indefesos e dependentes na famlia e na sociedade, so as principais vtimas desse tipo de violncia, tanto na extenso como na gravidade dos danos e suas conseqncias. A famlia um espao relacional, em que se estabelecem os vnculos afetivos primrios que possibilitam a formao da identidade. Apesar de todos os outros uxos de inuncia, certos valores e princpios, transmitidos pela famlia, permanecem uma referncia fundamental na existncia das pessoas (MINAYO et al., 1999). O isolamento social um fator de risco para a violncia familiar contra qualquer membro da famlia, assim como as relaes estabelecidas com vizinhos, amigos, parentes e instituies prximas conformam uma rede
CAPTULO XIX ABORDAGEM
DA
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de apoio social que os protege. consenso, entre estudiosos, que a qualidade das relaes familiares e das interaes entre famlia e ambiente circundante atuam protegendo ou precipitando o estabelecimento de abusos intrafamiliares (FONSECA, 1992; GUISADO, 1992; CLAPP, 1994; PRILLELTENSKY et al., 1999; ANTONI; KOLLER, 2000). Numa viso sistmica, o bem-estar assim como os maus-tratos so determinados por mltiplos fatores que interagem nos diversos nveis que compreendem as esferas individual e familiar (microssocial), da comunidade (esfera intermediria) e da sociedade (esfera macroestrutural) (PRILLELTENSKY et al., 1999).
Polticas de superao da violncia familiar contra crianas e adolescentes

Os conselhos tutelares, assim como as ONGs que atuam na defesa das vtimas de violncia domstica, contribuem para a sensibilizao e conscientizao da populao e dos prossionais de sade e educao a respeito do tema. Desde 1990, com a vigncia do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), a noticao de maus-tratos tornou-se obrigatria para prossionais de sade e educao, devendo ser encaminhada ao conselho tutelar, sendo a no noticao sujeita a multa (BRASIL, 1991). O Ministrio da Sade, juntamente com as instituies que trabalham para reduzir e superar a violncia contra crianas e adolescentes, produziu, em 1993, uma Proposta Preliminar de Preveno e Assistncia Violncia Domstica, com o objetivo de estimular a construo coletiva de um quadro conceitual e prtico, que correspondesse realidade brasileira. O documento preconiza basicamente a humanizao do atendimento familiar, fazendo da famlia o alvo da ateno, envolvendo toda a equipe de sade na assistncia s famlias que praticam violncia, buscando servios especializados nos lugares em que existam e procurando estabelecer uma rede de vigilncia, apoio e preveno de reincidncias. Contudo, o documento enfatiza a necessidade de se respeitar especicidades e diferentes realidades locais, na construo de propostas de preveno e interveno contra a violncia familiar (BRASIL, 1993). Juntamente com a Sociedade Brasileira de Pediatria, uma comisso criada pelo Ministrio da Sade, em 1998, formulou uma proposta de poltica para preveno da violncia voltada especicamente para a infncia e adolescncia (MINAYO; SOUZA, 1999). Em relao aos maus-tratos contra crianas e adolescentes, a Portaria n. 1.968, do Ministrio da Sade, publicada no Dirio Ocial da Unio em 16/10/2001: Dispe sobre a noticao, s autoridades competentes, de casos de suspeita ou de conrmao de maus-tratos contra crianas e adolescentes atendidos nas entidades do Sistema nico de Sade (BRASIL, 2002). A cha de noticaes de casos suspeitos ou comprovados de maus-tratos contra crianas e adolescentes deve ser preenchida e encaminhada ao conselho tutelar da rea, para a realizao de investigao e das intervenes necessrias. E uma cpia deve ser encaminhada Secretaria Municipal de Sade. A sistematizao e a padronizao das informaes
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favorece a anlise da questo em mbito nacional. A cha proposta sugere a apresentao de informaes essenciais e gerais para compor um Sistema Nacional, podendo e devendo ser ajustada realidade local (BRASIL, 2002, p. 42). Outra iniciativa do Ministrio da Sade em relao violncia familiar foi a elaborao de um manual instrutivo a respeito do problema, para a formao e treinamento de agentes de sade do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e do PSF (BRASIL, 2002).
Situaes de violncia na famlia contra crianas e adolescentes

As histrias a seguir apresentadas foram registradas a partir do acompanhamento das atividades de equipes de mdicos de famlia em duas localidades do Municpio de Niteri. A observao, com visitas semanais s localidades e registro em dirio de campo, estendeuse por seis meses. Em seguida, foram realizadas entrevistas com roteiros semi-estruturados dirigidos respectivamente aos prossionais e aos usurios do Programa Mdico de Famlia. Foram entrevistadas duas equipes de trabalho, formadas por mdicas de famlia, auxiliares de enfermagem, uma supervisora de servio social. Tambm foram ouvidos membros de famlias em situao de violncia em seis entrevistas e de duas outras, nas quais as relaes so solidrias. No relato, os nomes das pessoas so ctcios, assim como a denominao de cada uma das comunidades pesquisadas.
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Os relatos so basicamente descritivos, mas considera-se que a descrio da realidade compreende tambm uma dimenso analtica, resultante da nfase na evidncia de determinados aspectos, ressaltados na discusso e nas consideraes efetuadas.
Perda dos lhos: a dor da me, negligncia familiar, do estado, ou da sociedade?

Jorgina veio morar no morro com dois lhos, uma menina de 2 anos e um menino de 1 ano e trs meses. Durante o dia, deixava-os trancados em casa e saa procura de trabalho e comida. O pai do caula era tracante e estava preso. O pai da menina, tambm envolvido com drogas e ex-presidirio, morava no morro com a me e a famlia. A superviso do Programa Mdico de Famlia recebeu uma denncia de negligncia e a equipe foi averiguar. A mdica encontrou as crianas sozinhas em casa. Cadastrou a famlia e relatou a situao supervisora de servio social. No constataram falta de afeto ou negligncia proposital, mas carncia social. Mobilizaram a comunidade para que ajudassem a famlia. A associao de moradores doou um fogo e alimentos, pois as pessoas passavam necessidades. Mas, as crianas continuavam sozinhas enquanto Jorgina saa procura de subsistncia e emprego. O conselho tutelar (CT) foi informado. Fez um relatrio e solicitou vagas para as crianas numa creche. Assim, a me poderia trabalhar, ir a busca de sustento e seus lhos estariam assistidos e seguros. H poucas creches na regio, algumas so pagas, e as gratuitas dicilmente tm vagas. S aceitam crianas com 4 anos completos e portando certido de
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nascimento. O CT conseguiu as vagas, mas as crianas no eram registradas. Elas s poderiam ser matriculadas e freqentar a creche mediante a apresentao do registro. Nina, auxiliar de enfermagem, relatou ter ido ao CT junto com a me pedir ajuda para registrar as crianas. A burocracia emperrou o processo. Passaram-se uns trs meses. Numa tarde as crianas estavam sozinhas em casa e entraram debaixo do fogo, o fundo caiu sobre elas e o caula morreu. A declarao de nascimento at ento obstaculizada foi efetuada aps a morte da criana, para em seguida atestar-se o bito e possibilitar a realizao do enterro. A me perdeu a guarda da menina que foi internada numa instituio por ordem judicial. A mdica e a supervisora de servio social zeram novo relato ao CT e ao juiz explicando que o conselho havia sido informado das circunstncias antes do episdio fatal. A me estava sofrendo com a perda do lho e afast-la da lha seria penaliz-la duplamente. Era uma mulher trabalhadora e uma me carinhosa. O juiz se disps a suspender a institucionalizao desde que outro adulto se responsabilizasse pela menina. O pai ento recebeu a me e a lha em sua casa, assumindo a guarda da criana. Mais tarde a mulher conseguiu emprego e foi morar em outro local, retornando periodicamente para visitar a menina. Chama ateno nesta histria a lentido das instituies de apoio presentes na comunidade para apresentar uma atuao efetiva (o PMF, a creche, a associao de moradores e principalmente o conselho tutelar). Apesar de todos estarem cientes das circunstncias de misria e desamparo em que se encontravam as crianas, sozinhas em casa, no foi possvel evitar a morte do menino. Pelo contrrio, a doao do fogo em estado precrio, que deveria ajudar a famlia, resultou em elemento associado a ato fatal. O conselho tutelar manifestou inoperncia para resolver um problema aparentemente simples.
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Perda dos pais: o abandono, a busca de ajuda, a sensibilidade do prossional

Luiz teve os pais exterminados por narcotracantes. rfo, com 13 anos, passou a morar com a famlia da tia. Mas, a tia, o tio e o primo de 16 anos tambm usam drogas e o maltratam. Luiz procurou o posto de sade de seu bairro, por conta prpria. Referiu-se considerar pouco desenvolvido para sua idade e estar preocupado com isso. A mdica lhe explicou que o desenvolvimento no rapaz mais tardio que nas meninas e pediu exames de rotina. Segundo a mdica, Luiz um rapaz muito sozinho e a atitude de procurar o posto exprime um pedido de ajuda. Ela iria conversar com a supervisora de servio social para tentarem ajud-lo e mant-lo longe das drogas. A mdica demonstrou sensibilidade ao interpretar a procura do posto pelo rapaz como um pedido de ajuda, buscando, por sua vez, auxlio e apoio junto superviso de servio social. importante que os prossionais de sade estejam abertos para escutar e perceber as demandas indiretas que, em situaes como a desse menino, assim que costumam se apresentar. Tendo em vista o que pode ser mobilizado pelo programa e o respeito que os
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prossionais gozam na comunidade, muito positivo o fato de adolescentes procurarem apoio no PMF.
A naturalizao da violncia nas relaes familiares com as crianas e os adolescentes

unnime entre os prossionais a armao de que muitas situaes de violncia familiar no chegam ao seu conhecimento. Muitas situaes de maus-tratos no so explcitas. As famlias tendem a esconder, o quanto podem, os conitos e violncias. Se por um lado, essas situaes costumam ser escamoteadas, por outro, freqente nos aglomerados de favelas urbanas, um modo de se portar e de se relacionar difere dos padres de comportamento considerados adequados nos estratos sociais mdios e altos. Os mdicos ressaltam bastante o tratamento dispensado s crianas pelos adultos, em que as agresses verbais e fsicas so usuais: Eu j peguei me que chama o lho de mala, de porra, essa porcaria que eu tentei tirar e que no consegui! J a auxiliar de enfermagem surpreendeu-se com a reao da criana quando a me, durante a consulta, referiu-se lha dizendo essa coisa aqui est me dando trabalho e a menina de 8 nos retrucou: u no sou coisa no.
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No bairro estudado, belisces e empurres nas crianas, cascudos e tapas nas cabeas infantis, fazem parte do cotidiano. Quem os recebe no esboa reao, no mximo um balbucio, um gemido dbil. Esses atos fazem parte do cotidiano, so atitudes corriqueiras e as pessoas no se surpreendem nem prestam ateno. Mas, quando ocorrem na presena dos tcnicos, eles tentam interferir, conversar e orientar as mes. No grupo de adolescentes, ao debater o tema relao entre pais e lhos, quase todos os participantes (a maioria entre 9 e 12 anos de idade) disseram apanhar muito. Os pais batem neles com objetos, com o, os espancam e empurram. No mesmo bairro, uma me quebrou a vassoura na perna do lho de 1 ano de idade e os vizinhos revoltaram-se, queriam bater na agressora. A polcia local foi chamada e retirou a mulher do morro para protegla. Mas, a criana no foi levada ao hospital para evitar a noticao e a incriminao da me como responsvel pela agresso. Essa mulher era a mais esclarecida dentre as participantes do grupo de puericultura, sabia como cuidar, como preparar a alimentao e, no entanto, cometeu tal violncia, pautada em valores culturais que transformam a criana em objeto a dispor dos pais. H situaes freqentes de negligncia, como as das mes que no levam os lhos para vacinar, faltam s consultas ou no vo ao posto para acompanhamento da sade de seus lhos. Uma vez, durante a pesquisa, testemunhei que uma me se esqueceu de alimentar seu beb. Ela o levou desidratado ao posto e no sabia o que estava ocorrendo com ele. As auxiliares de enfermagem deram o soro de TRO para o beb e, em meia hora, ele j estava com outra cara, at sorrindo. A mdica ameaou chamar o conselho tutelar se a me trouxesse a criana ao posto novamente naquele estado. Aos 4 meses, o nenm j havia
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contrado duas pneumonias, uma desidratao e uma srie de intercorrncias. Simplesmente porque a me negligenciava sua alimentao: mamadeira e gua. Depois desse episdio, ela foi embora do morro. O conselho tutelar deveria ter sido informado. Os conselheiros poderiam investigar o paradeiro da famlia e encaminh-la para acompanhamento em outro servio de ateno primria sade. Merece destacar o uso do conselho tutelar como forma de ameaa, o que contradiz a estratgia de promover uma viso positiva do CT junto populao, e no coercitiva. Outro relato o de uma criana rejeitada pela me e pela av. A mdica encontrou a av preparando uma mamadeira ao lado da me com os seios cheios de leite, e tentou estimul-la a amamentar o lho. Algum tempo depois a me foi embora de casa e deixou a criana com a av. A mdica tentava orientar o preparo da mamadeira, mas a av queria agir de seu jeito. Comeou a engrossar o leite apesar de informada de que no deveria fazlo, pois o beb ainda era muito novo. A criana apresentou episdios sucessivos de vmito e diarria. Foi internada no Hospital Getlio Vargas Filho (HGVF) e morreu. A mdica foi ao hospital saber se havia outra doena de base alm de desidratao e do desequilbrio eletroltico. A morte foi decorrente do erro alimentar. Para a mdica, o desapego e o desamor da me e da av inviabilizaram a sobrevivncia da criana, so mortes anunciadas, comentou. Nessa histria, a orientao se mostrou inecaz. Apesar dos esforos da mdica a av no lhe deu ouvidos, e persistiu na conduta que resultou na morte do neto.
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Estratgias de interveno
Os prossionais tm convico de que nem todas as situaes de violncia familiar no bairro so de seu conhecimento. Sua primeira ponderao de que os maus-tratos no so explcitos, pois, tanto quanto possvel, as famlias escondem os conitos e as violncias. Os mdicos suspeitam das situaes de violncia familiar e as identicam porque freqentam as casas e esto diariamente na comunidade. Mas esto cientes de que uma parcela dos casos lhes escapa, permanecendo encoberta. Eles tomam conhecimento das situaes de violncia familiar quando presenciam um evento dos tipos que foram narrados ou quando, no consultrio, constatam leses fsicas ou emocionais nos pacientes; ou quando os prprios pacientes relatam as agresses e violncias que sofreram; por meio de informaes de vizinhos ou familiares que os procuram para contar alguma ocorrncia e solicitar a interferncia; ou, ainda, por meio de informaes vindas de servios de sade, escolas, conselho tutelar ou delegacias. Via de regra, os prossionais sentem-se muito mobilizados com as histrias de violncia nas famlias, mas tm diculdade em interferir nos conitos. Armam ser mais difcil saber o que fazer do que identicar uma situao de violncia familiar. As diversas ocorrncias suscitam nos prossionais a necessidade de interferir no processo, mas como? Lidar com a comunidade, em tais circunstncias, difcil e incomoda. Os mdicos de famlia gostariam de responder objetivamente s demandas dos pacientes, de oferecer-lhes uma orientao precisa, direta e clara, como se d em relao a outros problemas: faa isso e sua queixa desaparecer, eu lhe garanto resolver seu problema se
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voc agir conforme minha orientao. Entretanto, as situaes de violncia so complexas, fogem ao mbito especco da sade e o prossional freqentemente no possui clareza quanto melhor conduta a ser seguida. Em conseqncia, em alguns casos, o prossional evita tocar no assunto com os implicados. difcil ouvir quando no se sabe o que dizer para aliviar a tenso do paciente, ou ajud-lo a organizar seus sentimentos para que ele mesmo possa decidir sobre o que fazer. A sensao de imobilismo aige, mas a tendncia acostumar-se s limitaes da prtica prossional. E, assim, cresce o risco do prossional omitir-se em situaes nas quais sua interveno poderia contribuir para solucionar, ou minorar, o sofrimento dos pacientes com histrias familiares de crueldade. Os prossionais tambm se queixam muito da ausncia de uma rede de organizaes de apoio social apta a oferecer o suporte necessrio s famlias em situao de conito e violncia. Por isso, quando descobrem uma forma de solidariedade e auxlio mtuo na comunidade, ou prxima a ela, passam a lanar mo dessas estratgias de apoio local. A sobrevivncia em comunidades pobres torna-se vivel, em grande medida, graas solidariedade comunitria. Ao receber uma denncia de maus-tratos, dois procedimentos se impem ao prossional: necessrio investigar a veracidade da denncia e das circunstncias que resultaram no abuso, e, concomitantemente, impedir a continuidade do abuso, interromper a violncia. A supervisora de servio social ressaltou a importncia de no se fazerem julgamentos precipitados e de averiguar as circunstncias do abuso antes de tomar uma atitude, pois a pessoa que se diz vtima pode, inclusive, ser a agente da agresso. Numa famlia de um dos bairros estudados, o que a princpio parecia congurar uma situao de abuso sexual se revelou uma estratgia de proteo do pai em relao a uma das lhas e de possvel permissividade em relao s outras. Diz a assistente social:
A gente imaginava que a criana sofria abuso sexual do pai, quando ele pegava a menor e tirava da casa porque as maiorzinhas estavam se prostituindo. Ele tirava da casa e levava para o trabalho. Ento ele o tempo inteiro foi colocado como agressor, e ele era o protetor. Apesar dele ser uma pessoa perturbada, em tratamento psiquitrico.
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A superviso de servio social acompanha o processo de interveno, discute os encaminhamentos com a equipe, estabelece os contatos externos com as instituies de apoio social e participa mais ou menos incisivamente das aes, conforme a solicitao do mdico de famlia e da auxiliar de enfermagem. Todos, conjuntamente, tentam formar uma rede institucional de solidariedade com o conselho tutelar e a Pastoral da Criana. A prioridade sempre buscar uma soluo dentro da rede de convivncia, no prprio ncleo familiar ou nas relaes mais prximas famlia. E quando a famlia permite, estabelecem uma rede de solidariedade da vizinhana no sentido de apoi-la. Nas situaes que envolvem crianas e adolescentes, a responsabilidade pela resoluo recai, em ltima instncia, sobre o conselho tutelar. O Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA) torna obrigatrio que os prossionais de sade notiquem as situaes a esse rgo. Nesses casos, a lei impele o prossional a agir, impede-o de ignorar as situaes. Entretanto, o prossional mantm a mesma linha de conduta utilizada frente s outras situaes de
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violncia familiar. Primeiro tenta resolver o problema por meio do dilogo, da conversa e da orientao dos responsveis diretos pela criana ou adolescente, geralmente a me ou alguma mulher da famlia. O segundo passo, em geral, tentar criar uma soluo com base nos recursos locais. Os tcnicos procuram familiares ou vizinhos que possam auxiliar a famlia em conito, que assumam temporariamente os cuidados pela criana ou adolescente vtima de violncia. Em algumas situaes, os prossionais de sade interagem com mais um elemento, os agentes de organizaes no-governamentais atuantes nessas comunidades (como a Pastoral da Criana), que por vezes participam do processo de interveno. Quando as solues locais se mostram inecientes, aciona-se o conselho tutelar. Em alguns locais, existe um receio muito forte em relao atuao do conselho tutelar. Isso transcende a populao e acontece at mesmo com os prossionais. Fala doutora Las:
Quando eu comecei a trabalhar aqui, eu no sabia abordar, eu no sabia o que fazer, eu entrava em pnico. Eu no sabia, vou mandar para onde, o que eu fao com isso? Como que eu reajo? Hoje em dia j no tenho mais tanto isso. Porque a gente encaminha. Tenta dar um encaminhamento, orientar. [...] Mas hoje em dia eu j no tenho mais medo. Eu tenho medo em caso de criana que voc tem que ir ao Conselho. Se o Conselho botar teu nome no meio acabou teu trabalho no morro.
Todavia, em outras reas, o conselho tutelar considerado, por tcnicos do programa, um parceiro nas intervenes, em situaes de violncia contra criana. O conselho tutelar foi citado pela supervisora de servio social de um dos bairros pesquisado como referncia nas situaes de violncia contra criana, sendo considerado parceiro fundamental do PMF. Nina comenta:
O Conselho Tutelar melhorou bastante. Eles esto dando mais suporte, esto vindo, esto conversando. Esto levando as pessoas para pegar uma alimentao aqui, outra ali. Um grupo de orientao mesmo. Eles esto procurando melhorar a situao do paciente, no caso das pessoas que esto chegando at o Conselho Tutelar. Esto agilizando as coisas mais rpido, para tirar uma documentao.
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Nessas reas, faz parte da estratgia de interveno fortalecer o conselho tutelar como uma instituio de apoio e no-punitiva. O conselho tutelar pode ser informado desde a identicao das situaes: os tcnicos solicitam o apoio e a anuncia dos conselheiros para as aes desencadeadas. A assistente social refere:
Primeiro, envolver o Conselho Tutelar inibe, intimida. E por outro lado mostrar olha, voc pode procurar, o Conselho Tutelar no s para denunciar que voc um lho da me. Voc pode no ser um lho da me, e naquele momento estar precisando de um apoio, uma orientao.
Assim, o CT se torna uma exceo num panorama de escassez de organizaes de apoio e insegurana diante da atuao das instituies como as delegacias. Todavia, novas estratgias tm sido postas em prtica. Existe um frum que se rene mensalmente e do qual participam o Juizado de Menores, o conselho tutelar, o Hospital Universitrio Antnio Pedro (HUAP), o Programa Mdico de Famlia, a Fundao da Infncia e da Adolescncia (FIA), a Associao Brasileira Multiprossional de Proteo Infncia e Adolescncia (Abrapia),
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as organizaes ligadas infncia, com atuao em Niteri. Esse frum estava desativado e foi reorganizado de forma mais consistente no incio de 2001. Em relao aos prossionais de sade, a escuta se mostrou um instrumento de interveno essencial e que depende exclusivamente da disponibilidade dos prossionais, diz doutora Ivana:
dilogo, voc estar sempre aberto a ouvir. Porque para a pessoa tomar a iniciativa de pedir socorro porque ela j vem passando aquilo por um tempo muito grande e no est segurando mais a barra sozinha. Ento a partir do momento em que se d o grito de socorro, a gente sempre tem que estar aberto para o dilogo e tentar ajudar o mais imediato possvel.
A abertura para a escuta e o dilogo no simples nem fcil, pois a violncia na famlia afeta os prossionais e suas vises sobre o tema. Em que se compreende a demanda antiga das equipes do PMF por um acompanhamento ou superviso de sade mental. Os tcnicos se queixam da ausncia de suporte na esfera psquica. Alm da necessidade de um servio qualicado para encaminhar os pacientes, existe a expectativa de uma superviso que ajude a lidar com as diculdades na esfera das relaes com os pacientes e com a populao.
Consideraes nais 214

Segundo os prossionais de sade, h necessidade de aes estruturais para diminuir as desigualdades socioeconmicas, melhorar a distribuio de renda e aumentar a oferta de emprego; e atuar na esfera da cultura, para fomentar a transformao das mentalidades, em favor das crianas e dos adolescentes. Nesse sentido, o investimento em aes dirigidas s geraes mais jovens considerado estratgico e um caminho o desenvolvimento de atividades desportivas e artsticas. Comenta doutora Ivana:
Crianas na escola. Crianas nesses projetos sociais como da Fernanda Keller, e do Grael. Esse tipo de projeto fundamental. A criana afastada de violncia, tendo esse tipo de esporte, tendo exemplos para se tornar sempre melhor. Voc tem que ter essa mentalidade, buscar a ponte para ser sempre melhor.
Um ponto essencial a observar que a escola e a famlia so consideradas espaos primordiais para a realizao de aes preventivas. Mas, por mais difceis que sejam suas circunstncias, h sempre uma parcela de responsabilidade dos indivduos que nelas atuam. Em relao ao processo de interveno, alguns aspectos merecem destaque. necessrio reconhecer a complexidade das situaes de conito familiar. Diculdades e escassez econmicas, misria, condies sanitrias deletrias, ausncia de creches, alcoolismo e trco de drogas muitas vezes funcionam como fatores potencializadores para estas situaes de conito em famlia. Especialmente em comunidades onde se concentram, fundamental constituir uma equipe com prossionais especializados para assistncia aos familiares e suporte aos tcnicos que lidam diretamente com a populao. Sua funo seria, fundamentalmente, dar apoio aos prossionais e favorecer intervenes ecazes do ponto de vista do ser humano, do cidado, por meio da assistncia especializada e individualizada, quando indicado.
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Dentre os aspectos positivos encontrados nas atividades desenvolvidas pelo programa e que podem inuir na superao de relaes familiares violentas, ressalta-se a iniciativa dos grupos de jovens e a disposio dos adolescentes de buscarem estabelecer um vnculo com os prossionais do Programa Mdico de Famlia. Se eles possuem a qualidade de serem verdadeiros e sinceros em suas atitudes no dilogo com os tcnicos, um sinal de que a presena dos prossionais nas comunidades conseqente, encontra correspondncia nos anseios de vida dos jovens e pode ajud-los num momento conturbado internamente, e no qual as decises frente s opes de vida passam a ser tomadas por eles mesmos e no mais por seus pais. Como elementos para uma proposta de abordagem e interveno em famlias em situao de violncia, vale assinalar: - a necessidade de aprofundar a conscincia entre os prossionais de sade sobre a importncia em assumir o enfrentamento da violncia familiar como um problema que diz respeito ao setor; - dar continuidade e ampliao ao dilogo e ao debate com as reas ans que devem ser integradas nas intervenes em situaes de violncia familiar: organizaes nogovernamentais de proteo aos direitos da mulher; das crianas e dos adolescentes; conselhos tutelares; a esfera judiciria; da educao e das polticas pblicas sociais; - normatizar as atribuies das diferentes esferas de ateno sade na abordagem e na interveno em situaes de violncia familiar; - denir servios de referncia para situaes especcas de abuso contra crianas e adolescentes, mulheres, idosos e decientes - denir servios de referncia para apoio e intervenes dirigidas aos agressores; - aprofundar e ampliar o debate acerca das condutas frente a situaes de violncia familiar; - envolver, nessa discusso, prossionais da esfera de ateno bsica, juntamente com especialistas, mdicos, educadores, psiclogos e assistente sociais; - propor a realizao de treinamentos, elaborao de material educativo, protocolos e manuais de orientao para sensibilizar os prossionais de sade para a importncia em buscar uma abordagem global das famlias em situao de violncia; - incluir os adultos do sexo masculino nas abordagens e intervenes; - denir momentos e circunstncias desencadeantes das aes, a m de se evitar o adiamento e o retardo das intervenes. Por m, o setor Sade, por sua tradio, nas prticas de preveno e promoo, tem a capacidade, tambm, de liderar ou de reivindicar uma articulao de redes de apoio que facilitem a dura, mas graticante, tarefa de aliviar o sofrimento de vtimas de agresso, de propiciar uma existncia mais saudvel comunidade com a qual atuam.
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AGUIAR, D. S. A Sade da famlia no Sistema nico de Sade: um novo paradigma? Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1998. ANTONI, C.; KOLLER, S. H. Viso de famlia entre adolescentes que sofreram violncia intrafamiliar. Estudos de Psicologia, v. 5, n. 2, p. 347-381, 2000. ______; KOLLER, S. H. Vulnerabilidade e resilincia familiar. Psico, Porto Alegre, v. 31, n. 1, p. 39-66, jan./jul. 2000. ASSIS, S. G. Crianas e adolescentes violentados: passado, presente e perspectivas para o futuro. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 10, p. 126-134, 1994. Supl. 1. ______. Trajetria scio-epidemiolgica da violncia contra crianas e adolescentes: metas de preveno e promoo. Tese (Doutorado em Sade Pblica) Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1995. BRASIL Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. Manual para orientao de agentes comunitrios de sade na abordagem da violncia intrafamiliar. Braslia: Ministrio da Sade, 2002.
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PARTE 4
O Papel da Mdia na Proteo Integral das Crianas e dos Adolescentes
Maria Ceclia de Souza Minayo1
No h dvida, no atual momento histrico, de que a mdia tem um papel fundamental na socializao das pessoas, inuenciando seu modo de pensar, sentir e agir. Alguns exageram na atribuio da responsabilidade dos meios de comunicao social em dois sentidos: ou consideram que eles podem mais que realmente podem ou lhes atribuem um papel demonaco de perverso social. As teorias sobre o assunto so muitas e a literatura especializada, nacional e internacional, apresenta um debate rico, complexo e, freqentemente, controverso.
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Professora e pesquisadora titular da Fundao Oswaldo Cruz, pesquisadora de carreira do CNPq, editora da Revista Cincia & Sade Coletiva da Abrasco. Presidente da Comisso Tcnica criada pelo Ministrio da Sade para formular a Poltica Nacional de Reduo de Acidentes e Violncias (no perodo de 1998 a 2000), coordenadora cientca do Centro-Latino Americano de Estudos Sobre Violncia e Sade Jorge Careli (Claves) da Fiocruz.
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Neste livro, o tema visto sob uma tica muito especca: seu papel na preveno da violncia contra crianas e adolescentes e suas potencialidades na propagao e inculcao social da doutrina de proteo integral a favor desse grupo social, tal como tratado prioritariamente no art. 227 da Constituio Federal de 1988 e na sua regulao por meio da Lei n.o 8.069/90 que institui o ECA. Independentemente de qualquer enfoque que se adote, uma coisa certa: tornou-se impossvel pensar em processo pedaggico de qualquer natureza, hoje, sem se levar em conta o trinmio: informao, comunicao e educao. Por isso, ao mesmo tempo em que o processo presencial dos educadores da escola e da famlia, inclusive o que segue a revolucionria pedagogia de Paulo Freire, precisa ser fortalecido e requalicado, ele no pode se tornar uma ilha fechada, desconhecendo as profundas mudanas trazidas pelo mundo da informao e da comunicao. Objeto da chamada Terceira Revoluo, possibilitada pelo desenvolvimento cientco e tecnolgico, sobretudo, da rea da microeletrnica, no existe nenhum pensador da atualidade, ou da tambm chamada Ps-Modernidade, que no inclua, na sua reexo, o lugar relevante das mdias. Seria possvel criar uma metfora desse extraordinrio desenvolvimento e dessa enorme mudana, dizendo que as profundas transformaes passam necessariamente pela comunicao, essa veloz locomotiva que passa pelo caminho da informao e pelos trilhos da informtica.
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Acontece que a reexo terica e tica a respeito das mdias no tem conseguido seguir, na mesma velocidade, os ritmos e as realizaes do complexo mundo comunicacional. Em geral, o pblico ou seus prprios atores se envolvem num encantamento mtico ou, o que mais freqente, caem no moralismo, este ltimo, quase sempre de cunho saudosista, como se fosse possvel estancar as comportas da avalanche de informaes e desligar a interconectividade que hoje liga o mundo inteiro. Por isso, os textos dos autores que conformam a Parte IV deste trabalho so da mais relevante importncia, por vrios motivos: (1) porque fazem uma parada, uma verdadeira inexo para reetir sobre esse universo apressado, veloz e ativista da informao e da divulgao; (2) porque introduzem nele a crtica necessria a qualquer elaborao humana; (3) porque colocam para os leitores no especializados o quanto de interesses, ideologias e preconceitos esto presentes nas verses dos fatos veiculados; (4) porque anunciam um mundo de possibilidades que as mdias apresentam se mobilizadas na busca de transformaes, essas no caso da sensibilizao, informao, esclarecimentos, argumentao a favor de posturas visando a causas cidads. Nas linhas e entrelinhas, os autores evidenciam que as mdias no so tudo ou nada, anjo ou demnio, bem ou mal. So criaes humanas que, no atual momento histrico, no podem ser menosprezadas em qualquer processo de socializao. No so processos indomveis, e sim, passveis de reexo, de crtica e de interveno. O primeiro trabalho, escrito por Kathie Njaine, traz uma contribuio indispensvel discusso, pelo setor Sade, do papel da mdia em relao ao aumento da violncia social, mormente entre crianas e adolescentes, em todo o mundo. Seu texto apresenta uma importante reviso bibliogrca que precisa ser lida com o cuidado de quem aprendeu a
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dialetizar. A autora mostra as diferentes teorias, as diversas vises locais e internacionais, a multiplicidade das interpretaes e as diculdades de consensos. No meio disso tudo, Kathie considera, a partir de suas prprias pesquisas e de investigaes de outros autores, que importante se criar uma reexo crtica e sistemtica sobre o assunto, sobretudo no que concerne televiso, uma vez que esse meio est absolutamente universalizado no Pas. Enquanto em outros pases j existem ncleos de pesquisa e uma viso crtica bastante apurada sobre as relaes entre mdia, violncia e sade, no Brasil, o assunto ainda padece de pobreza argumentativa e carncia de fundamentao especca, ancorada na cultura local: os que esto trabalhando com isso so ainda quase personagens exticas. Seu texto traz importantes recomendaes que podem orientar os prossionais do setor, sobretudo os que fazem a mediao entre educao e sade. O segundo texto, escrito pelo jornalista e professor Edson Silva, coloca disposio dos leitores uma bela e profunda reexo sobre conceitos bsicos manipulados cotidianamente pelos operadores da informao. Por meio de dois casos, ele elabora uma leitura analtica e crtica do discurso de dois peridicos, um de circulao local e outro de circulao nacional sobre a doutrina de proteo integral das crianas e dos adolescentes. Em seu trabalho, o autor mostra como, nas linhas e entrelinhas das matrias de jornais, um passa mensagens de mudanas e outro de preconceitos arraigados na sociedade, rearmando-os. Um mostra as decincias, na prtica, da implantao do ECA. O outro questiona, como negativa, a losoa que o fundamenta. O professor Edson, em sua proposta, ressalta que a imprensa, sob suas mais diferentes expresses, pode contribuir e muito para a implantao do ECA e colaborar para criar uma nova mentalidade e prtica de respeito e proteo plena cidadania das crianas e dos adolescentes. Mais que isso, argumenta que no se podero constituir novas subjetividades sem a contribuio, nessa sociedade letrada e visual, sem se contar as mdias. O terceiro texto, elaborado pelo jornalista e apresentador de televiso Andr Trigueiro, aborda, por meio de um assunto muito especco: suicdio e mdia, os lapsos da informao, marcados e at determinados pela censura e preconceitos sociais. Seu trabalho vai contramo do senso comum que acredita haver uma imposio da mdia sobre a sociedade. O tema do suicdio tratado pelo autor a partir de informaes trazidas por anlises das bases de dados do Ministrio da Sade e de orientaes da Organizao Mundial da Sade. Numa postura crtica e fundamentada, Andr evidencia como a mdia tende a pouco questionar os esteretipos sociais. Inclusive, quando no h o propsito claro de promover uma interveno consciente para desmisticar determinados mitos, ela atua rearmando-os, ou realizando uma funo de ocultamento, como no caso do fenmeno do suicdio. Pela forma to bem elaborada e pela clareza das idias veiculadas, o texto de Andr Trigueiro diz por si mesmo sobre as contradies dos meios de comunicao social. Por outro lado, ao desvelar essas contradies, seu texto apia o argumento de que possvel propor mudanas dentro do prprio campo, a partir das outras reas que devem interagir com ele, como o caso da sade pblica que precisa ter suas mensagens e suas reexes veiculadas ao grande pblico brasileiro.
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Por m, o quarto trabalho apresenta uma experincia de sistematizao e de disponibilizao de informaes promovida pelos prossionais da Coordenao-Geral de Documentao e Informao (CGDI) da Secretaria-Executiva do Ministrio da Sade, centrada sobre o tema da violncia e seu impacto sobre a sade. Embora no se pretenda ser exaustivo, mesmo porque a idia que preside a experincia a de construo interativa e permanente de dados e instrumentos, a proposta em si uma mostra de que possvel democratizar os meios e cada vez mais e melhor. Mas, ainda importante torn-los acessveis aos gestores, sociedade civil e ao cidado comum, pois informao poder e o poder precisa ser socializado num Pas de razes autoritrias e patrimoniais como o Brasil. Em sntese, essa parte trata das relaes da mdia com o campo dos direitos humanos e dos direitos sociais, evidenciando que os contedos veiculados pelos meios de comunicao social no so nem melhores e nem piores que a conscincia atingida pela sociedade em relao determinada questo. No caso da doutrina de proteo integral, infelizmente, ainda pouco se avanou (na sociedade e na rea de comunicao) em relao ao momento de promulgao do ECA, h 14 anos. No caso da veiculao das diferentes formas de violncia contra crianas e adolescentes ou dos atos infracionais cometidos por esse grupo social, existe pouco contedo crtico adicionado s opinies emitidas. Mas, ainda, raramente elabora-se a idia de processo em relao a temas importantes que, quando noticiados, tendem a ser tratados como episdios nicos, fragmentados, sem contexto, sem seqncia e sem conseqncia. No entanto, no h dvida de que a mdia um componente fundamental da formao social e cultural da sociedade brasileira atual. Alguns a chamam de quarto poder. preciso, pois, compreendendo sua importncia, que o setor Sade invista em construir parcerias com suas organizaes e com seus prossionais que se disponham a oferecer sociedade brasileira uma informao mais qualicada para a divulgao e a consolidao da doutrina de proteo integral criana e ao adolescente. Esse gesto um servio democratizao da sociedade brasileira.
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Referncia bibliogrca
BRASIL. Ministrio da Sade. Estatuto da Criana e do Adolescente. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. 114 p. (Srie E. Legislao de Sade). ISBN 85-334-0761-0.
CAPTULO XX Violncia na Mdia e Sade

Kathie Njaine1
A questo da violncia na mdia e seu impacto na vida de crianas e adolescentes se insere no debate sobre os direitos de proteo integral desse grupo, previstos no artigo 17 da Conveno Internacional dos Direitos da Criana, aprovada pela ONU em 1989. Diversos pases do mundo raticaram a conveno, embora nem todos tenham criado legislaes prprias para a proteo da criana contra informaes prejudiciais ao seu bem-estar, assegurando o direito de acesso s fontes que promovam sua sade fsica e mental e seu desenvolvimento social, moral e espiritual. Considerada pelos principais setores de sade dos pases centrais como um problema de sade pblica, o tema da violncia na mdia ainda pouco debatido no Brasil. Recentemente, o Programa do Adolescente da Organizao Pan-Americana da Sade (Opas/OMS) recomendou investigaes sobre o assunto, com o intuito de realizar diagnstico e encontrar estratgias de preveno pelo setor na regio das Amricas (McALISTER, 2000). A preocupao com essa temtica fundamenta-se primeiramente na ampla circulao de cenas de contedo violento na programao da televiso por meio de lmes, videogames, internet, dentre outros, distribudos, sobretudo, pelos Estados Unidos aos demais pases do continente e para grande parte do mundo. Em segundo lugar, existe uma diculdade de controlar a qualidade desses contedos devido ao uxo veloz das informaes na sociedade contempornea. Desde a dcada de 60, muitos prossionais da sade de pases da Amrica do Norte, Europa e sia vm investigando os efeitos da violncia na televiso, sobretudo relacionada ao pblico infantil. Somente nos EUA so mais de 3.500 estudos sobre o tema. Outras regies do mundo tambm tm feito investimentos em pesquisas, reconhecendo que os meios de comunicao tornaram-se um fenmeno global de difuso de valores e imagens em grande escala e com tecnologias cada vez mais avanadas. Tradicionalmente, os principais modelos tericos que apoiaram as pesquisas sobre os efeitos da violncia na mdia e o seu impacto sobre a sade de crianas e adolescentes foram: - teoria da aprendizagem social (BANDURA, 1965) que procurou demonstrar que as crianas imitam o que vem na televiso ou adquirem padres de comportamento propostos por esse meio; - teoria dos efeitos preparatrios (BERKOWITZ, 1984) que destaca a transitoriedade desses efeitos decorrentes da exposio violncia, dependendo da vivncia de violncia na vida real e de alguns aspectos individuais do espectador
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Doutora em Sade Pblica, pesquisadora do Claves da Fiocruz, Rio de Janeiro.
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- teoria do script (HUESMANN, 1986) que diz que determinados scripts adquiridos durante a infncia so usados no futuro como guias para o comportamento social e para a resoluo de problemas. Outro efeito importante apontado na literatura como conseqncia de contnuos processos de exposio violncia na televiso ao longo da vida a dessensibilizao. Esse efeito se caracteriza pela indiferena dos indivduos frente s vtimas da violncia e a pouca capacidade de intervirem nos conitos que presenciam envolvendo outras pessoas. A intensicao do medo dos espectadores de serem vtimas de violncia na vida real tambm outra conseqncia pesquisada. Um trabalho pioneiro elaborado pelo Gabinete de Sade Pblica dos Estados Unidos, em 1972, analisou o contedo da programao televisiva norte-americana e apontou os possveis impactos da violncia sobre os valores e comportamentos dos espectadores infanto-juvenis. Em 1993, a Associao Norte-Americana de Psicologia divulgou o Relatrio Juventude e Violncia, enumerando fatores socioculturais relacionados a essa questo e destacou a importncia da interveno e da preveno, por parte dos prossionais de educao e sade. O documento apontou a violncia na mdia como um dos fatores responsveis pelo incremento da violncia juvenil na sociedade, tanto no que se refere perpetrao de atos que afetam a integridade do outro, quanto vitimizao desse grupo etrio. Esse relatrio destacou que, ao longo do tempo, a exposio excessiva violncia na televiso pode: (a) contribuir com atitudes violentas contra mulheres (quando as representam em papis de vtima) e contra minorias tnicas (quando as representam como grupos agressivos); (b) impulsionar os jovens para atitudes consumistas, fazendo uso da violncia para obter produtos que a propaganda apresenta. A publicao Guia Mdico para Orientao sobre a Violncia na Mdia (1996), da Associao Mdica Americana, alerta os prossionais de sade sobre os possveis efeitos negativos para a sade causados pelo excesso de consumo das mdias, como: obesidade; diminuio do dilogo familiar; consumismo exacerbado, dentre outros. Em recente publicao, a Academia Americana de Pediatria recomendou uma srie de medidas a serem tomadas por prossionais de sade, pais, escola, comunidade, governo e meios de comunicao, de forma a intervir nos nveis de violncia na televiso, videogames, lmes, mdia impressa e nos clipes musicais. Essa entidade aconselha a parceria dos pediatras com prossionais de outras reas, como educao e comunicao, para a elaborao de uma agenda da sade pblica com relao violncia na mdia (AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS, 2001). Apesar das evidncias demonstradas pelas pesquisas dos Estados Unidos (mais de 3.500), Strasburger e Donnerstein (1999) apontam a ausncia de programas nas escolas norte-americanas para reetir sobre os contedos violentos nos meios de comunicao e trabalhar a preveno. Ao contrrio, pases como o Canad, Austrlia, Inglaterra, Esccia e frica do Sul vm implementando diversos projetos para crianas, alguns iniciados a partir do jardim da infncia.
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No Canad, o National Clearinghouse on Family Violence, divulgou, em 1994, um documento sobre os efeitos da violncia na mdia sobre as crianas, destacando o papel dos pais na mediao da relao televiso e pblico infantil. Algumas das recomendaes desse documento so a criao de outras rotinas para as crianas, limitando o tempo frente televiso e conversando sobre os valores positivos para um ambiente no agressivo. No Japo, a questo da violncia na mdia preocupa tanto a rea da Sade quanto a da educao, no que se relaciona principalmente a audincia infantil. A maioria dos estudos japoneses tambm estabelece uma relao causal entre o ato de ver violncia na televiso e o comportamento agressivo, mas destaca a importncia do ambiente familiar e das caractersticas da criana como fatores que inuenciam nessa relao (KOIDARA, 2001). Na Austrlia, a Academia Australiana de Pediatria publicou um documento, em 1994, reconhecendo que a simples quantidade de horas assistindo a programas de televiso, sobretudo no caso de programao violenta, pode inuenciar de forma nociva o desenvolvimento infantil. Estudos europeus sobre a violncia na mdia, em especial na televiso, concentram-se, em maioria, na dcada de 90. No Reino Unido, Alemanha, Frana, Dinamarca, Blgica, Espanha, Finlndia, Sucia, Holanda e Irlanda, os pesquisadores destacam a importncia de intervir continuamente no processo educativo e de sade da criana e do adolescente e sua relao com a mdia, sem necessariamente buscar uma relao entre a violncia na mdia o comportamento agressivo desse grupo. Em 1998, uma investigao multicntrica, realizada em 23 pases, inclusive no Brasil, envolvendo 5.000 crianas de 12 anos de idade, procurou entender, por meio de aplicao de questionrios, como esse grupo etrio percebe a violncia na televiso. O estudo mostrou que esse meio est presente em todas as regies pesquisadas. E que as crianas passam mais tempo em frente TV (uma mdia de trs horas/dia) do que realizando qualquer outra atividade, inclusive seus deveres escolares. Esse estudo observou que a violncia na tela exerce um fascnio sobre elas, levando-as a incorporarem muitas condutas dos heris da co. Entretanto, os autores alertam que preciso compreender outros fatores como a relao entre a mensagem e a personalidade da criana, seu ambiente real, sua experincia com agresso, sua relao familiar e o contexto cultural em que est inserida (GROEBEL, 1999). Na Amrica Latina e no Brasil, os estudos culturais tm contribudo para uma interpretao do fenmeno da comunicao e da recepo das mensagens no cotidiano desse grupo etrio (MARTN-BARBERO, 2000; OROZCO, 1996; CANCLINI, 1999; ORTIZ, 1994). Mas, as investigaes produzidas pelo campo da Sade sobre a questo da violncia na mdia so ainda escassas e descontnuas. No se pode ignorar, no entanto, a importncia da televiso na socializao de crianas e adolescentes brasileiros. A televiso comercial tem sido a mdia mais utilizada por crianas e adolescentes do Brasil e existe uma signicativa produo nacional de programas voltados
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para esse grupo. Pesquisa recente do Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef) ouviu 5.280 adolescentes em todo o Brasil e revelou que 52% desse grupo tm na televiso a maior fonte de lazer. Cerca de 70% dos entrevistados consideraram a programao da TV muito boa (Unicef/Fator OM, 2002). Verica-se, portanto, o potencial positivo da mdia em relao promoo da sade de crianas e adolescentes e, tambm, o compromisso de muitos prossionais da rea de comunicao com a qualidade da programao. Entretanto, o contedo violento da programao continua preocupando prossionais da rea de sade mental e de educao (KASPRZAK, 1997; FISCHER, 2001). Em termos de conhecimento, h uma profunda ausncia de trabalhos que mostrem como o adolescente em situao de violncia representado na mdia. Alguns estudos precursores como o de Guerra (1995) mostram o tratamento distorcido dado pelos jornais de So Paulo questo da violncia fsica cometida no mbito familiar. Outros estudos recentes tambm apontam um tratamento discriminatrio da mdia contra jovens em situao de violncia, sobretudo os das camadas populares que vivem nos grandes centros urbanos. Exemplo disso o aumento da percepo social da juventude quando a mdia focaliza repetidamente determinados grupos e espaos sociais, inuenciando nas polticas, como a de rebaixamento da idade penal, e na perpetuao de determinados esteretipos (NORONHA, 2000; MENIN, 2000; NJAINE; MINAYO, 2002).
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Algumas pesquisas recentes vericaram que a imagem da juventude na mdia, de modo geral, percebida pelos jovens e educadores como muito negativa e, geralmente, associada a drogas, sexo e violncia (MINAYO et al., 1999; NJAINE; MINAYO, 2003). Observa-se tambm o uso da imagem da juventude para ns comerciais, prejudicando medidas de preveno contra drogas como o lcool, que responsvel pela maioria dos acidentes de trnsito envolvendo os jovens (PINSKY, 1994). Da mesma forma a abordagem da mdia questo do consumo das drogas ilcitas tambm no vem contribuindo para o tratamento dos usurios, mas discrimina-os e afasta-os dos servios de sade (GORGULHO, 2001). Alguns trabalhos da rea da Sade indicam uma inuncia do ambiente multimdia (TV, internet, jogos, etc.) sobre crianas e adolescentes como: o papel que as cenas erticas exercem sobre a sexualidade na adolescncia (PINTO, 1995); os discursos sobre dietas inuenciando a imagem corporal dos adolescentes (SERRA, 2001); e os contedos agressivos inuenciando comportamentos de risco para a violncia (FEIJ; OLIVEIRA, 2001; DORIA FILHO, 2001). Do ponto da vista da sade pblica e da epidemiologia, a programao violenta nos meios de comunicao considerada como um fator de risco para a violncia na adolescncia (REATO, 2001; YUNES; 2001). Mas, preciso ressaltar que a escassez de trabalhos empricos nacionais e a incipiente discusso sobre essa questo na rea da Sade so fatores cruciais que dicultam a promoo de orientao e preveno no Pas. indispensvel reconhecer que a convivncia com as vrias mdias e com as novas tecnologias , irreversivelmente, parte do cotidiano do pblico infanto-juvenil. E que as mdias,
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alm de serem veculos de comunicao, funcionam como uma das principais fontes de informao para vrios temas de interesse dos adolescentes. Mas, os meios de comunicao so importantes mediadores de formas de violncia reais e simblicas. Crianas e adolescentes interagem com a mdia e novos sentidos sobre a realidade so produzidos a partir dessa interao, que tm impacto direto e indireto na socializao desse grupo. O trabalho de Njaine (2004) aponta que muitas formas cronicadas de violncia que ocorrem na vida real so sequer reconhecidas, no s na atuao da mdia, que muitas vezes refora imagens estereotipadas e discriminatrias da infncia e juventude brasileiras, mas tambm na rea da educao, sade e segurana pblica. Concepes hegemnicas ou distorcidas sobre crianas e adolescentes tm gerado sentimentos negativos que reetem na formao da identidade social desse grupo. Essas formas de violncia subliminares, existentes na interao mdia versus adolescncia so igualmente prejudiciais ao desenvolvimento desse grupo etrio, tanto quanto a profuso gratuita de cenas de contedo violento e sem o menor contexto explicativo. No Brasil, os meios de comunicao vm destacando com mais freqncia a situao da infncia e adolescncia, sobretudo em funo dos avanos dos direitos desse grupo rmados no Estatuto da Criana e do Adolescente, Lei Federal n.o 8.069/90. Porm, mais de uma dcada de ECA e da Conveno dos Direitos da Criana no tem sido suciente para garantir o direito informao de qualidade e proteo de crianas e adolescentes contra materiais que degradem sua condio biopsicossocial. Destaca-se, contudo, a atuao da Agncia Nacional dos Direitos da Infncia (Andi), organizao no-governamental criada em 1992, com o objetivo de contribuir com os meios de comunicao para a insero de temas relevantes para a promoo e defesa dos direitos da criana e do adolescente no Pas. Vrias entidades de defesa dos direitos tm contribudo para garantir o bem-estar desse grupo. Apesar da questo da violncia ser reconhecida como problema de sade pblica, a violncia na mdia ainda no faz parte das polticas ociais e o setor pouco atuante no debate sobre a questo no que se refere ao pblico infanto-juvenil. Conclui-se que falta uma conscincia pblica da necessidade desse tipo de conhecimento e atuao que, no entanto, so estratgicos para a ao pedaggica preventiva e de promoo. Apesar da freqncia com que determinados grupos sociais e minorias, como as crianas e jovens pobres, negros, moradores de favelas, mulheres e homossexuais, aparecem sub-representados nos meios de comunicao, contrariamente, a mdia tambm tem promovido uma ampla socializao de informaes essenciais que tm contribudo para a preveno da violncia contra esses grupos. A denncia e o espao dedicado s vtimas de abusos fsicos, morais, sexuais e psicolgicos e da violncia institucional tm proporcionado sociedade brasileira uma oportunidade mpar para reetir e reduzir esses atos que violam a dignidade humana.
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A violncia na mdia, portanto, no uma questo isolada da violncia social. Ela apresenta uma inter-relao importante com o ambiente familiar, escolar, comunitrio, retroalimentando o ciclo vicioso de violncias socialmente aceitas que repercutem no setor Sade. Njaine (2004) vericou que determinados contedos de violncia na mdia, paradoxalmente, tm sido apropriados pelos adolescentes que buscam de algum modo preveniremse contra as situaes de risco. Muitos adolescentes se guiam pelos telejornais, ainda que reconheam que as notcias sejam exageradas e distorcidas. Essa forma de apropriao da informao sobre violncia na mdia pelos jovens sugere, de um lado, que a reinterpretao do que lido, ouvido e visto no simples e depende, como j foi dito, de vrios fatores; de outro, que a mdia tem sido uma fonte importante de informao, muitas vezes mais convel do que as instituies mediadoras tradicionais como a famlia e a escola. Isso aumenta sua responsabilidade social. preciso ressaltar tambm que fundamental, para uma saudvel inter-relao, a mediao das instituies tradicionais de socializao, como a famlia e a escola, em dilogo constante. Do ponto de vista da atuao da sade pblica na preveno da violncia na mdia e por meio da mdia, so muitos os desaos e possibilidades: - investir em pesquisas em mbito nacional sobre a questo da violncia na mdia e seu impacto na vida de crianas e adolescentes; - estimular o debate sobre o tema entre os prossionais de sade que lidam com crianas, adolescentes e pais; - criar dinmicas de discusso sobre a questo da violncia com os jovens que freqentam os servios de sade, utilizando as mdias tradicionais e as novas; - conversar com crianas e jovens e demonstrar que atitudes morais, emocionais e intelectuais, por meio do dilogo, so capazes de solucionar conitos e estabelecer um convvio social pacco; - intercambiar informaes sobre estratgias efetivas e contnuas de preveno da violncia junto a outras instituies que trabalham com o tema, tendo a mdia como aliada; - apoiar as iniciativas das escolas para promoverem dinmicas de discusso sobre violncia veiculada pelos meios de comunicao, estimulando o discernimento crtico; - desenvolver metodologias e modelos de interveno para reduzir o contedo de violncia na mdia; - identicar e apoiar os potenciais positivos da mdia para a preveno da violncia junto aos prossionais de comunicao; - apoiar a mdia na difuso das causas da violncia e na criao de uma conscincia pblica sobre a questo;
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- encorajar a mdia para atuar na qualicada representao das vtimas, tipos, pers e reas mais afetadas pela violncia, tanto pelos eventos que levam morte quanto quelas que deixam marcas nos corpos e nas mentes de crianas e adolescentes; - mostrar a urgncia de um debate pblico sobre a real condio da juventude brasileira, inclusive a dos jovens em conito com a lei; - incentivar o tratamento igualitrio na mdia a todos os grupos tnicos; - apoiar a divulgao qualicada de informaes sobre a questo das drogas (legais e ilegais) e seu impacto na morbimortalidade por causas externas, como os acidentes de trnsito e os homicdios envolvendo jovens; - ajudar a mdia a informar a populao sobre onde procurar orientaes, grupos de auto-ajuda, emergncias e apoio aos casos de violncia; - apoiar o planejamento de estratgias de comunicao sobre preveno violncia, que atendam aos contextos especcos de cada pblico-alvo, tendo em vista a extenso territorial e as diferenas regionais do Pas.
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CAPTULO XXI Papel da Mdia no Enfrentamento da Violncia Contra Crianas e Adolescentes

Edson Silva1
Se, conforme a teoria de fundamentao do jornalismo, a notcia a inscrio do fato na histria, a noticao nas reas da sade e da educao cumpre o papel de um noticirio restrito, condencial e principalmente fundador de um processo que pode coibir prticas de violncia contra crianas e adolescentes. Os prossionais dessas reas desempenham o papel de reprteres da rede de proteo, fazendo emergir informaes que cariam apenas nos limites do diagnstico. Este texto organiza reexes em torno do papel da mdia no processo de construo de estratgias para o enfrentamento da violncia contra crianas e adolescentes. A mdia aqui compreende o recorte delimitado no trabalho jornalstico. Tais reexes surgem de momentos interativos como palestras, aulas, leituras, entrevistas. O texto sustenta-se por um eixo de raciocnio que vai desde a conceituao de mdia at as manifestaes de atores da rede de proteo, que operam no campo das polticas pblicas. O tema papel da mdia representao sugere o exame de subeixos como: 1) a mdia enquanto instituio que trabalha com signos e sinais; 2) a da realidade por meio das narrativas jornalsticas cotidianas; 3) a importncia da informao na construo da cidadania. Alm da abordagem com contribuies tericas de alguns autores nas reas do jornalismo, da comunicao, da anlise do discurso e da semitica, preocupa-se aqui em examinar manifestaes miditicas, analisando, brevemente, fragmentos de dois textos jornalsticos publicados nos jornais Folha Feirense, de Feira de Santana BA e no Correio Braziliense, do Distrito Federal. A ttulo de ilustrao, demonstra-se como o texto jornalstico pode pesar a favor ou contra uma determinada questo colocada em debate no mbito da sociedade. E, para nalizar, produz-se uma rpida reexo quanto aos papis de prossionais de sade, de educao e de comunicao no enfrentamento da violncia contra crianas e adolescentes.
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Jornalista, professor de jornalismo no Departamento de Jornalismo da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, mestre em Teoria da Comunicao pela Universidade Metodista de So Bernardo do Campo SP. Atualmente coordena o projeto A Comunicao como Estratgia para o Fortalecimento do Sistema de Garantia de Direitos para o Enfrentamento da Violncia Sexual contra Crianas e Adolescentes, ao no mbito do Programa de Aes Estratgicas e Referenciais para o Enfrentamento da Violncia Sexual Infanto-Juvenil no Territrio Brasileiro (Governo Brasileiro/Secretaria Especial de Direitos Humanos da Presidncia da Repblica Agncia Norte-Americana para o Desenvolvimento Internacional Usaid/Partners).
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Equilbrio
Do ingls media, o termo mdia signica meio. Meio com dois sentidos, para efeitos de aplicao neste texto: como canal para transmisso e como centro, ponto central. Esses conceitos permitem a seguinte reexo: as mdias so canal ou canais que organizam, sistematizam informaes para a compreenso ou transformao de determinados fenmenos. Enm, so condutores de idias. Considerando raciocnio mais abstrato, mdia como centro, ponto central, cumpre a funo de promotora de equilbrio. Em resumo: o conceito se refere a canal que objetiva o equilbrio entre as partes da sociedade, por meio da promoo da informao equilibrada e, por decorrncia, democrtica. Da que o papel da mdia, particularmente o do jornalismo, se congura como a atividade de carter social que coloca a sociedade em linha de dilogo, que promove a mediao de conitos, apurando, checando, selecionando (fontes e informaes) e editando. Assim, o papel da mdia o de promover a grande assemblia, a polmica, o debate, o enfrentamento do problema e o dilogo entre todos os segmentos da sociedade.
Mdia e histrias cotidianas

Ao propor reexes sobre o tema papel da mdia, remete-se instncia da representao. Assim, papel igual a personagem de uma determinada histria. Esta (a personagem), por sua vez, pressupe a existncia de um sujeito que age, inuenciando situaes. A mdia jornalstica esse sujeito, porque, ao dar visibilidade aos fatos cotidianos, no apenas conta e registra fatos, mas tambm se coloca como personagem que se projeta nesses fatos. Ter, portanto, determinado veculo de comunicao contra ou a favor de uma causa pode contar muito. A televiso pela fora da imagem, o jornal impresso enquanto documento acessvel e duradouro, o rdio e a internet pela instantaneidade. Esses veculos, alm de suas caractersticas tcnicas, quando investidos principalmente de identidade jornalstica, carregam, dependendo do histrico de cada um, forte signicao no mundo social. Eles so personagens do mundo social, inuenciam a vida porque marcam o tempo, registram a histria, guardam a memria de uma poca, apresentam a pauta cotidiana dos debates na sociedade. A projeo ou a inuncia dos veculos de comunicao sobre os fatos provoca efeitos como o de visibilidade, de verdade, de credibilidade, dentre outros. Assim como o discurso jornalstico constri-se ancorado em personagens com referentes no mundo real, citados estrategicamente ao longo do percurso de construo do texto, o consumidor da informao ancora a elaborao do seu discurso naquilo que o jornal (impresso, eletrnico) armou. Da a viso do senso comum segundo a qual: algo existe porque a televiso mostrou, o jornal escreveu. O noticirio tem o poder de fazer existir o que comunicado. O contrrio tambm possvel no mundo da mdia, ou seja, se no foi noticiado, no tem registro, portanto no existe. Os efeitos de visibilidade, verdade e credibilidade funcionam articulados entre si. Aquilo que no conhecido e aparece delimitado nas pginas dos jornais ou na tela da televiso
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impacta. Isto porque o texto jornalstico sustenta-se por recursos lingsticos que fundamentam o discurso pronunciado. O jornal impresso traduz-se como documento comprobatrio do fato relatado. Est escrito e assinado, muitas vezes pelo jornalista e pela empresa jornalstica. Est explcito que o jornal fala a partir de fontes documentais e pessoais selecionadas. Opera com fontes que, no processo de elaborao do texto, se transformam em personagens, portanto em referentes reconhecidos no mundo real. A televiso, especialmente, opera com a fora da imagem em movimento. Sua fora potencializada quando o fato transmitido ao vivo, em tempo real. O discurso jornalstico convence porque funciona como testemunho de eventos, na prtica, inacessveis. Isto , no possvel ver o mundo todo, mas possvel conhecer o mundo que a mdia delimita, edita. O noticirio, quando resguardados os procedimentos tcnicos e ticos exigidos para a prtica prossional, resultante de um exaustivo processo de apurao, checagem e tratamento da informao, a partir do qual no apenas selecionado quem diz e o qu diz, mas tambm apresentados argumentos como datas, endereos, nome, idade, prosso, cargo e funo de quem diz, ou seja, todas as credenciais das fontes-personagens, eleitas a critrio de quem processa a informao. Todos esses elementos remetem a um ambiente favorvel para tornar a informao jornalstica digna de credibilidade.
Jornalismo e representao
A relevncia do papel da mdia manifesta-se no momento em que se estabelece a relao entre o fato e a representao do fato. A representao do fato (aquilo que est publicado no jornal impresso na televiso, no rdio) no o fato em si. a verso que se passa desse evento. A mdia jornalstica opera exatamente nessa fronteira: entre o fato e a representao, utilizando as linguagens que legitimam os discursos. Esses discursos so construdos por prossionais (operadores da informao) que projetam no seu trabalho a cultura, os preconceitos a viso de mundo que tm. A representao do fato ocorre a partir da construo de um texto organizado estruturalmente por respostas resultantes de perguntas que vo recompor o fato: O qu? Quem? Onde? Quando? Como? e Por qu? Os quatro primeiros elementos levam construo da notcia, enquanto a articulao de todo o conjunto necessria para a elaborao da reportagem, enquanto gnero jornalstico mais completo. Os seis elementos compreendem tambm a seguinte leitura: - o qu refere-se ao fato, assunto, objeto de valor em torno do qual a narrativa ser construda. uma espcie de objeto desejado pelas personagens que compem o texto; - quem introduz personagem(ns). So sujeitos que desenvolvero aes na relao com o objeto (o qu). Eles operam estratgias e revelam interesses. So construdos no texto a partir de referentes do mundo real. Essas personagens so selecionadas pelo reprter, que as deixam se manifestar a partir de critrios subjetivos. So vozes que aparecem mais ou menos, conforme o interesse do prossional que opera a construo do texto.
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neste momento que se projetam valores culturais, preconceitos, vises de mundo; - onde lugar ou lugares, cenrios nos quais transcorrem o fato e as aes de personagens; - quando tempo, momento, poca em que aconteceu o fato; - como so estratgias utilizadas pelos personagens na relao com o fato. So aes desenvolvidas para garantir a consecuo do objeto de valor em situaes cordiais ou polmicas. So passos, metodologias; - por qu est no campo dos interesses das personagens. So os motivos que levam as personagens a agir. A construo da representao do fato, ou seja, como o mundo mostrado ao mundo, sofre fortes inuncias de quem opera com os elementos de composio da informao. por isso que veculos de comunicao (talvez o que o senso comum chama de mdia), bem como os prossionais de imprensa (particularmente jornalistas e radialistas), esto sob os olhares atentos dos organismos, instituies e entidades que promovem a defesa dos direitos de crianas e adolescentes. No embate explorao-proteo, a mdia tem sido, em muitas situaes, um estorvo para quem quer promover a cidadania, embora haja excees. Muitos prossionais desconhecem a Constituio Federal e principalmente o Estatuto da Criana e do Adolescente. Nos veculos de grande circulao nacional, ainda utilizada linguagem inadequada, denominando-se criana e adolescente de menor, reforando preconceitos e quebrando o compromisso com a tica. A mdia enquanto instituio que trabalha com signos e sinais e o seu trabalho a favor ou contra um ou outro assunto determinante na formao da opinio pblica. A seguir, se colocam e se examinam dois exemplos que tratam da questo da criana e do adolescente e podem fazer perceber como o texto jornalstico, em particular, um instrumento que permite a manipulao do fato no momento da construo de sua representao. Um deles tem o seguinte ttulo: Meninos vivem prpria sorte nas ruas2, da Tribuna Feirense. O outro se intitula Uma questo maior3, veiculado pelo Correio Braziliense. No se trata de uma anlise comparativa, mas de uma tentativa de demonstrao de como o trabalho da mdia pode estar adequado ou no ao que prev a legislao de proteo integral da criana e do adolescente. Da matria de pgina inteira da Tribuna Feirense foram retirados dois trechos: o lead (primeiro pargrafo) e mais um fragmento; no Correio Braziliense, o foco analtico foi direcionado aos recursos editoriais como olho e ttulo.
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Fabrcio de Almeida, Meninos vivem prpria sorte nas ruas, Tribuna Feirense, Feira de Santana BA , 15 de novembro de 2003, pgina 4. Correio Braziliense. Uma questo maior, 15 de novembro de 2003, pgina 16.
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Meninos vivem prpria sorte nas ruas

Um dos grandes problemas sociais enfrentados no Brasil e que no diferente em Feira de Santana a existncia dos conhecidos meninos de rua e das condies em que vivem. So meninos e meninas desamparados de proteo da famlia, do direito sade, educao e de uma infncia saudvel. Em muitos casos, eles vivem nas ruas porque no tm famlia ou porque precisam arranjar dinheiro para ajudar no sustento da famlia. Perguntado sobre o seu futuro, o garoto de apenas 11 anos de idade, revela que sonha em ser jogador de futebol, ganhar muito dinheiro e ajudar a famlia.
A Tribuna Feirense apresenta, desde o lead, uma matria com sinais de contextualizao. Estabelece uma relao entre o global e o regional. Aponta um problema de dimenses nacionais que apresenta os mesmos traos no municpio do interior baiano: [...] no diferente em Feira de Santana [...]. O assunto crianas na rua no veiculado de forma pontual, como uma situao solta no tempo e no espao. O autor do texto chama o leitor responsabilidade, informa que ele (leitor) conhecedor da situao. um ataque hipocrisia: [...] a existncia dos conhecidos meninos de rua e das condies em que vivem. No texto surgem as palavras entre aspas4, um recurso que o jornalista utiliza para manter distanciamento do que dito. O termo meninos de rua pertenceria a um outro espao enunciativo, com o qual o autor do texto no quer se identicar. Ao mesmo tempo, a expresso meninos de rua carrega carga irnica contundente. como se o redator perguntasse: existem meninos gerados pelas ruas? O fragmento da reportagem da Tribuna Feirense indica que o autor do texto conhecedor do Estatuto da Criana e do Adolescente. Se no o , literalmente, pelo menos demonstra sensibilidade no tratamento do assunto. Ao dizer que [...] So meninos e meninas desamparados de proteo da famlia, do direito sade, educao e de uma infncia saudvel. A matria encontra fundamentao no artigo 4.o do ECA:
dever da famlia, da comunidade, da sociedade em geral e do Poder Pblico assegurar, com absoluta prioridade, a efetivao dos direitos referentes vida, sade, alimentao, educao, ao esporte, ao lazer, prossionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria5
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O autor da reportagem mostra-se cuidadoso no tratamento do tema, opta por um relato humanizado, despido de preconceitos. Evita vcios ou termos que discriminam, muitas vezes empregados, deliberadamente, para rotular como o caso de menor. Assim, possvel ler nas linhas e entrelinhas da matria que: (1) crianas e adolescentes de rua podem ser chamados de meninos, meninas, garoto; (2) na representao da vida real, crianas sonham;
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Para D. Maingueneau (Novas Tendncias em Anlise do Discurso. Trad. Freda Indursky. Campinas: Pontes, p. 90) colocar entre aspas no signica dizer explicitamente que certos termos so mantidos distncia, mant-los distncia. O recurso utilizado desta maneira remete a um efeito de sentido, pois as palavras integradas ganham relevo e sua colorao torna-se mais evidente, acomodando-se, contudo, s tonalidades do prprio autor como o uso da ironia, da indignao, da perplexidade, dentre outros. Estatuto da Criana e do Adolescente, artigo 4.o (Lei n.o8.069, de 13 de julho de 1990).
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(3) o autor compreende (esta compreenso revelada pelo advrbio apenas) que aos 11 anos uma pessoa muito precoce para ganhar muito dinheiro e ajudar a famlia e que o garoto devia mesmo era estar jogando futebol de botes e sonhando em, apenas, ser um craque; (4) que possvel construir textos jornalsticos sem tropear nos lugares comuns, indagando criana, por exemplo, o que voc quer ser quando crescer? Eis alguns fragmentos do segundo texto:
Uma Questo Maior

Crime brbaro cometido por rapaz de 16 anos inama debate sobre reduo da maioridade penal para permitir a punio exemplar de menores infratores. Mas, de juizes a religiosos, ningum se entende sobre o assunto.
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O Correio Braziliense apresenta uma reportagem que coloca em discusso a reduo da maioridade penal. Os fragmentos selecionados para esta breve anlise para exemplicar as possibilidades de inuncia da mdia esto restritos a parcela dos procedimentos editoriais como o ttulo e o olho6. Observa-se j no ttulo Uma questo maior a aluso indireta ao termo menor. O autor do texto dimensiona o problema e trabalha com recursos superlativos como: crime brbaro, inama debate, punio exemplar. Todas essas expresses correspondem ao peso do ttulo da reportagem Uma questo maior. A matria trata de um crime cometido por um rapaz, embora a discusso seja em torno da [...] reduo da maioridade penal para permitir a punio exemplar de menores infratores. Observa-se que o texto adota uma posio condenatria em relao ao acusado pelo crime. O jornal repete uma prtica corriqueira na mdia que a de adiantar-se justia, apontando culpados. Ao que se sabe at a data de publicao da reportagem no havia resultado sobre o julgamento do caso. O jornal refere-se a rapaz, no lugar de adolescente. Rapaz uma gura qual o ECA no faz qualquer aluso. Dessa forma, a matria contorna o Estatuto, com suas expresses de adolescente para rapaz de 16 anos. Segundo o dicionrio Aurlio, rapaz , conceitualmente, considerado um adulto.
Notar e noticar, anotar e noticiar

A matria-prima que faz a mdia operar a informao, que, ao mesmo tempo, coloca-se como um elemento determinante para a construo da cidadania. Ela faz parte do eixo informao-participao-cidadania. Ou seja, a participao depende da informao como a cidadania depende da participao. A informao preventiva, porque permite que o cidado possa agir na defesa de seus interesses ou dos interesses da coletividade da qual participa. Para existir, no entanto, a informao precisa de um registro, seja ele visual, gestual, escrito ou oral. Entre as estratgias para garantir a defesa de direitos de crianas e adolescentes, o ECA no seu artigo 13 diz: Os casos de suspeita ou conrmao de maus-tratos contra criana ou
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Texto que refora a idia apresentada no ttulo.
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adolescente sero obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuzo de outras providncias legais. Assim, a lei trata de uma exigncia feita a prossionais de determinadas reas, principalmente sade e educao: a noticao de ocorrncias de maus-tratos deve ser reportada ao conselho tutelar que, por sua vez, cuidar da defesa e garantia de direitos de crianas e adolescentes. Dessa forma, a noticao somada comunicao que deve ser feita ao principal rgo do Sistema de Garantia de Direitos traduz-se no que o jornalismo chama de notcia. Ou seja, os casos diagnosticados por mdicos, enfermeiros dentre outros prossionais da rea da Sade, bem como por professores, diretores de escolas, devem ser noticiados. O reconhecimento da existncia de atos de violncia contra crianas e adolescentes depende da noticao. Em muitos casos, eles passam a existir no momento em que so no apenas notados, mas tambm noticados, comunicados e noticiados. A sociedade como um todo pode estar atenta. Um familiar, um vizinho. Mas, a vigilncia dos prossionais da sade, especialmente do mdico, qualica, legitima, abaliza a informao, alm de evidenciar o zelo tcnico no ato de elaborao do diagnstico. O servio ca completo porque aponta a causa, a conseqncia e remete os casos para a rea da defesa e garantia de direitos. A noticao est no campo do atendimento curativo. Contudo, a sua prtica regular transforma-a em ao preventiva, uma vez que aciona outros rgos a partir do registro no conselho tutelar. Noticao e notcia so prticas preventivas, porque registram e criam memria. A observao direta, enquanto procedimento tcnico jornalstico, a mais recomendvel no processo de apurao da informao, porque ela se fundamenta na presena do reprter no local fato. Mdicos e principalmente professores, nas suas respectivas reas, so observadores potenciais que ocupam posies estratgicas na rede de proteo. Os primeiros pelos motivos j citados. Os educadores porque podem contar com um largo tempo para observao e acompanhamento da criana e do adolescente. So eles que, inclusive considerando a convivncia familiar, mais tempo convivem, podendo inuenciar comportamentos, ou seja, podendo desempenhar papel preventivo. Assim, noticao e notcia podem articular uma parceria favorvel ao enfrentamento da violncia contra crianas e adolescentes, considerando a ao principalmente dos prossionais da sade e da educao, quanto gerao da informao qualicada. Ao mesmo tempo, faz-se necessrio um tratamento mais adequado da mdia quanto cobertura do assunto, evitando-se os discursos pontuais, sensacionalistas e utilitrios. Ao discutir o papel da mdia no enfrentamento violncia contra crianas e adolescentes, transita-se pelas reexes quanto ao peso institucional dos veculos de comunicao; a compreenso de que o noticiado resulta na representao do fato e no no fato em si e a importncia da informao na construo da cidadania. Destaca-se a analogia entre o papel do prossional de mdia e os prossionais das reas da sade e educao, no que diz respeito condio de articuladores de cidadania, para concluir que, nos processos mediadores, os papis a serem desempenhados precisam estar pautados por alguns princpios assim resumidos: tica na mediao, a utilizao das linguagens no processo de representao como
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forma de garantir direitos, tratamento humano nas relaes; perceber-se enquanto instituio ou parte de instituio que trabalha favoravelmente causa da criana e do adolescente; e colaborar para construir uma visibilidade positiva de forma a garantir direitos.
ABRAMO, C. A regra do jogo. So Paulo: Companhia das Letras, 1989. BAHIA, J. Jornal, histria e tcnica: histria da imprensa brasileira. So Paulo: tica, 1990. BAKHTIN, M. Marxismo e losoa da linguagem. So Paulo: Hucitec, 1991. BARROS, D. L. P. Teoria semitica do texto. So Paulo: tica, 1990. FIORIN, J. L. Elementos de anlise do discurso. So Paulo: Contexto; Edusp, 1989. LANDOWSKI, Erin. A sociedade reetida: ensaios de sociossemitica. So Paulo: Educ; Pontes, 1992. ______, E. Para uma abordagem sociossemitica da literatura. In: Revista Brasileira de Semitica, So Paulo: Anablume; Centro de Estudos Semiticos, n. 11/12, p. 22-43, 1996. MAINGUENEAU, D. Novas tendncias em anlise do discurso. Traduo de Freda Indursky. Campinas: Pontes, 1983. MEDINA, C. Entrevista, o dilogo possvel. So Paulo: tica, 1990. RIBEIRO, A. Caso escola base: os abusos da imprensa. So Paulo: tica, 1995. SODR, M.; FERRARI, M. H. Tcnica de reportagem: notas sobre a narrativa jornalstica. So Paulo: Summus Editorial, 1986.
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CAPTULO XXII Suicdio, Problema Oculto na Sade Pblica: Papel da Mdia no Esclarecimento (Desvelamento)
Andr Trigueiro1
De todos os casos de sade pblica no Brasil, o suicdio certamente aquele que menos espao ocupa na mdia. Fala-se muito pouco sobre o assunto, e quase sempre com reservas. Na maioria dos veculos de comunicao de massa, prevalece o entendimento de que as notcias sobre suicdio podem precipitar a ocorrncia de novos casos, por imitao ou mimetismo, processo pelo qual a notcia serve de inspirao para a repetio do ato. Essa preocupao tem origem na publicao de inmeros trabalhos, invariavelmente srios, mas nem sempre reconhecidos como cientcos, que estabelecem uma relao de causa-efeito entre a publicidade que se d a casos de suicdio e o incremento das estatsticas de auto-extermnio. Romances, poesias, peas de teatro, lmes, msicas e notcias publicadas na imprensa relatando casos de suicdio teriam estimulado, em diversos pases e em momentos distintos da Histria, a repetio do gesto fatal, com um detalhe importante: o suicida recorreria ao mesmo mtodo descrito na obra de co ou no noticirio. Esta seria, portanto, a razo pela qual a mdia costuma dispensar cuidados redobrados cobertura dos casos de suicdio. comum encontrar nos manuais de redao que denem a linha editorial do veculo, regras para o uso correto da lngua portuguesa e orientaes gerais sobre a cobertura de determinados assuntos, recomendaes de cautela quando o assunto suicdio. Nas empresas de comunicao em que esse cuidado existe, casos de auto-extermnio s tm publicidade quando isto for absolutamente inevitvel. Por exemplo, se um suicida se atira de um prdio, isso provavelmente no entendido como notcia; mas se o faz numa rea de grande movimentao, causando um congestionamento que prejudica a vida de milhares de pessoas, o assunto pode ser entendido como notcia. Ainda assim, possvel que a informao sobre a causa do engarrafamento se restrinja ao corpo que caiu do prdio, sem que se diga exatamente de que jeito isso ocorreu. A deciso envolve critrios s vezes subjetivos, mas a preocupao de no veicular casos de suicdio real. Um bom exemplo de como esse cuidado em relao ao suicdio est presente no dia-a-dia dos prossionais de imprensa foi o comportamento da mdia americana por ocasio dos atentados
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. Jornalista com ps-graduao em Gesto Ambiental pela Coordenao dos Programas de Ps-Graduao de Engenharia (Coppe) da UFRJ, professor de Jornalismo Ambiental da Pontifcia Universidade Catlica do Rio de Janeiro (PUC RJ), coordenador editorial e um dos autores do livro Meio Ambiente no sculo XXI (Editora Sextante, 2003); desde 1996 vem atuando como reprter e apresentador do Jornal das Dez da Globonews, canal de TV a cabo, onde tambm produziu, roteirizou e apresentou programas especiais ligados temtica socioambiental. Pela srie gua: o desao do sculo 21 (2003), recebeu o Prmio Imprensa Embratel de Televiso e o Prmio Ethos Responsabilidade Social, na categoria Televiso. voluntrio da Rdio Viva Rio (AM 1180 kwz), onde apresenta o quadro Conexo Verde; e comentarista da Rdio CBN (860 kwz), onde apresenta aos sbados e domingos o quadro Mundo Sustentvel. consultor e articulista do site www.ecopop.com.br.
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de 11 de setembro de 2001, em Nova Iorque, ao no divulgar as terrveis imagens de dezenas de pessoas pulando dos andares mais altos do World Trade Center em chamas, no entendimento de que essas imagens eram demasiadamente chocantes e apelativas. Percebeu-se, no calor de uma exaustiva transmisso ao vivo, que no seria conveniente mostrar tudo aquilo que estava ao alcance das lentes de fotgrafos e cinegrastas. A cobertura da tragdia no se omitiu em relao ao episdio dos suicdios, mas o registro desse fato mereceu cuidados especiais. A Ponte S/A, concessionria que administra a ponte Rio-Niteri, possui um circuito fechado de televiso que monitora on line a movimentao dos 130 mil motoristas que trafegam por ali todos os dias. O material gravado e disponibilizado para a mdia. As televises costumam transformar em notcia alguns dos agrantes registrados pelas cmeras da empresa, que justicam saborosas reportagens sobre comportamento (namoros inusitados, xixi no acostamento e outras bizarrices), agrantes de desrespeito s leis do trnsito, e outros. H apenas uma exceo: as imagens de suicdios ou tentativas de suicdio, num dos pontos mais procurados do Rio de Janeiro para esse m. Essas no so disponibilizadas, e a imprensa local no costuma noticiar os casos de suicdio naquela ponte. H setores da sociedade que se mobilizam prontamente contra a exibio de casos de suicdio pela mdia. Quanto mais apelativa for a maneira de mostrar, mais enrgica costuma ser a reao. Um caso recente envolveu uma emissora de televiso, que transmitiu ao vivo para todo o Pas, em abril de 2001, no horrio da tarde, o suicdio de um agente da polcia ele deu um tiro na cabea em frente sede do Governo do Estado de So Paulo. As imagens foram depois reprisadas em outros telejornais da emissora. A empresa de comunicao foi obrigada pelo Ministrio Pblico a assinar um Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) em que assumia o compromisso de veicular durante dois meses mensagens positivas, de cunho social e que valorizassem os direitos humanos. Tal deciso conrma o zelo com que a sociedade costuma acompanhar coberturas do gnero.
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Mdia e sade pblica: uma parceria estratgica

Para os gestores que atuam na rea de sade pblica, a parceria com a mdia estratgica. indispensvel a participao dos veculos de comunicao de massa na disseminao de informaes teis para a preveno, o tratamento ou a cura de doenas que aigem o Pas. Para que o maior nmero possvel de brasileiros entenda os benefcios do aleitamento materno, dos exames preventivos, da vacinao infantil, ou se mobilize fazendo a sua parte nas campanhas contra dengue, aids, hansenase, cncer de mama, hipertenso, tabagismo, doenas cardiovasculares e tantas outras, preciso o apoio da mdia. O pblico-alvo se distribui por um pas de dimenses continentais, e alcana 170 milhes de brasileiros. No se faz isso sem recorrer s televises, jornais, rdios, revistas, internet e outras mdias. A questo fundamental que se prope neste artigo : em sendo um problema de sade pblica fato desconhecido da maioria dos brasileiros , como o assunto suicdio deveria ser tratado pela mdia? No falar, ou evitar qualquer referncia ao assunto, insere o suicdio no submundo dos tabus, em que h um escrpulo aparentemente injusticado, sem fundamento
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ou imotivado (HOUAISS, 2001, p. 1919). Presta-se, dessa maneira, um desservio ao Pas, na medida em que o princpio da precauo no deveria justicar a omisso deliberada de dados e estatsticas ociais sobre suicdio nos veculos de comunicao de massa; a supresso de pautas relativas ao problema; o veto premeditado a reportagens especiais que aprofundassem a compreenso do fenmeno do suicdio no Brasil; a indiferena dos veculos de comunicao ao trabalho realizado por pessoas e instituies que militam em favor do apoio emocional e da preveno ao suicdio. Essa postura excessivamente cautelosa da mdia desmobiliza um aparato que a sociedade s teria condies de acionar se devidamente informada e conscientizada a respeito do problema do suicdio no Pas. O silncio em torno do assunto alimenta a passividade, quando o momento deveria ser de ao. E toda ao na rea de sade pblica, como j se falou, alcana os melhores resultados com o apoio da mdia. Em 1992, a Organizao Mundial da Sade (OMS) recomendou o monitoramento dos suicdios e das tentativas de suicdio entre jovens, e a necessidade de se instituir polticas pblicas de proteo e medidas de preveno para distintos grupos da populao. Parecia prever um cenrio de muitas diculdades se no houvesse uma ampla mobilizao da sociedade. Oito anos depois, um estudo da mesma OMS conrmava os temores dos especialistas: em 2000, a cada 40 segundos uma pessoa se matou no mundo. Nesse ano, o suicdio foi responsvel por 815 mil mortes no planeta, metade de todos os bitos registrados por motivos ligados violncia. O estudo conrmava ainda a incidncia preocupante de suicdios entre jovens: o nmero de pessoas entre 15 e 24 anos que se mataram foi trs vezes maior que o de pessoas com mais de 75 anos que zeram a mesma escolha (OMS, 2000a). Era preciso fazer alguma coisa, e no apenas no mbito da OMS. Alcanar a sociedade, sensibilizar a opinio pblica e envolver os formadores de opinio. Foi nesse contexto que surgiu o documento Prevenir o Suicdio: Um Guia para os Prossionais de Mdia, produzido em 2000, por especialistas ligados Organizao Mundial da Sade, como parte do SUPRE a iniciativa da OMS para a preveno do suicdio. A orientao mais importante dirigida aos jornalistas resumida na seguinte frase: Noticiar acerca do suicdio de uma forma apropriada, cuidadosa e potencialmente til pelos mdia esclarecidos, poder prevenir trgicas perdas de vida por suicdio (OMS, 2000b, p. 6). Em outras palavras, o documento arma que existe uma outra maneira de abordar o problema do suicdio na mdia, e que isso pode salvar vidas. Este o ponto fundamental sobre o qual todos os prossionais de comunicao e estudiosos do assunto deveriam reetir, perceber-se dentro do processo e vericar que ajustes deveriam ser feitos. Quantas vidas poderiam ser salvas no Brasil se o tratamento dispensado pelos veculos de comunicao de massa ao problema do suicdio fosse menos preconceituoso e dogmtico? Uma das recomendaes expressa no guia da OMS sugere a apresentao de uma listagem dos servios de sade mental disponveis e linhas telefnicas de ajuda. Nesse quesito, interessante observar as diculdades enfrentadas pela mais antiga organizao no-governamental de apoio emocional e preveno do suicdio no Brasil.
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Fundado em 1962, o Centro de Valorizao da Vida (CVV) no possui ligaes polticas ou religiosas, sobrevive com a ajuda dos prprios voluntrios e depende do apoio da mdia para que os telefones de atendimento sejam divulgados para o grande pblico. Em mais de 40 anos de atividades no Brasil, com mais de 60 postos espalhados pelo Pas, reunindo aproximadamente 3.000 voluntrios, o CVV registra em mdia um milho de ligaes por ano. Ainda assim, a instituio enfrenta diculdades para divulgar os telefones de atendimento ou os cursos de formao de voluntrios na mdia, basicamente por dois motivos: o tabu de se falar em suicdio, ainda que seja na rea da preveno, e o desconhecimento dos prossionais de imprensa sobre a gravidade do problema no Brasil. impressionante, no entanto, como, mesmo sem apoios consistentes da iniciativa privada ou de governos e enfrentando as diculdades j mencionadas no relacionamento com a mdia, o CVV seja procurado por tanta gente. Esta e outras instituies ligadas preveno do suicdio poderiam estar desenvolvendo trabalhos mais abrangentes em benefcio de um nmero ainda maior de pessoas, se os prossionais de comunicao percebessem como importante e cada vez mais urgente dar visibilidade a essas aes. O guia da OMS tambm adverte os prossionais que atuam na mdia para a defasagem das estatsticas ociais em relao aos verdadeiros indicadores de suicdio no mundo. Estima-se que a diferena entre o nmero real de bitos por suicdio e aquele que aparece nos levantamentos estatsticos chegue a 25% nos idosos e 12% nas demais faixas etrias. O problema do suicdio , portanto, mais grave do que se imagina. No Brasil, a impreciso dos dados ociais foi denunciada no relatrio da Unesco intitulado: Mapa da Violncia III: Os Jovens do Brasil, pelo pesquisador Jacobo Waiselsz (2002), quando ele arma que:
A primeira grande limitao, assumida pelo prprio SIM (Sistema de Informao sobre Mortalidade), o sub-registro devido, por um lado, ocorrncia de inmeros sepultamentos sem o competente registro, determinando uma reduo do nmero de bitos declarados. Por outro lado, tambm a incompleta cobertura do sistema, fundamentalmente nas regies norte e nordeste, faz com que a dedignidade das informaes diminua com a distncia dos centros urbanos e com o tamanho e a disponibilidade dos municpios. [...] No s a quantidade, mas tambm a qualidade dos dados tem sofrido reparos: mortes sem assistncia mdica que impedem o apontamento correto das causas e ou leses; decincias no preenchimento adequado da certido, etc. Mas, apesar dessas limitaes, existe ampla coincidncia em indicar, por um lado, a enorme importncia desse sistema e, por outro, a necessidade de seu aprimoramento (p. 23).
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Sabe-se que h outros fatores que agravam a impreciso dos dados estatsticos. Considerando que a famlia no costuma registrar a morte por suicdio, por vergonha, motivos religiosos (praticamente todas as tradies religiosas estigmatizam o suicida) ou para receber o seguro, negado a quem morre por opo, o nmero de casos tende a ser ainda maior. Outro problema o preenchimento dos atestados de bito, quando os prossionais de sade deixam de informar com clareza se o caso de suicdio. Sem o preenchimento correto dos atestados, agrava-se o problema de impreciso dos dados e a defasagem dos nmeros.
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No cumprimento de suas funes, o jornalista deve zelar pela correo das informaes que veicula por meio da notcia. Ao explicar porque o suicdio considerado caso de sade pblica, o prossional de imprensa recorre a dados e estatsticas ociais que deveriam reetir, com o mximo de preciso, a gravidade da situao. Esses indicadores funcionam como termmetros que ajudam a sociedade a identicar o nvel de urgncia com que o problema deve ser enfrentado. Portanto, do interesse de todos que o aprimoramento dos dados, como defendido pelo pesquisador Jacobo Waiselsz, acontea de fato. E do interesse da mdia que essa defasagem seja reduzida ao mximo, em benefcio da credibilidade das informaes veiculadas. De qualquer maneira, a impreciso estatstica no justica por si os pudores da mdia em relao ao problema do suicdio. O prprio Mapa da Violncia III: Os Jovens do Brasil, que ao ser lanado em 2002 mereceu ampla cobertura da imprensa, foi alvo de preconceito justamente no captulo referente aos suicdios. O relatrio da Unesco, que rene os dados sobre mortes violentas no perodo de 1991 a 2000 disponibilizados pela Base Nacional do Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) do Datasus, do Ministrio da Sade, dividido em trs partes: homicdios, acidentes de transporte e suicdios. Embora o relatrio tenha tido grande repercusso, com inmeras reportagens na grande imprensa explorando os contedos do documento, principalmente dos dados sobre homicdios, a parte referente aos suicdios praticamente no teve visibilidade. Quem tomou conhecimento do relatrio com base no que saiu nas mdias impressa e eletrnica, salvo raras e preciosas excees, no soube que entre os anos 1991 e 2000, os suicdios no Pas passam de 5.169 para 6.762, o que representa um aumento de 30,8%, bem superior ao aumento no mesmo perodo, dos bitos por acidentes de transporte (4,4%), mas ainda abaixo do aumento dos homicdios (50,6%) (UNESCO, 2002, p. 91). Ou que a maioria dos casos registrados (80%) de homens com idade predominante de 21 anos. Ou ainda que os estados da Regio Sul apresentam as estatsticas mais preocupantes, com 8,1 casos por 100.000 o dobro da mdia nacional, que de 4,0 casos por 100.000. No admissvel que se entenda que a divulgao dessas informaes, apuradas com os rigores de metodologias reconhecidas internacionalmente, consolidadas por tcnicos de renome, seja de alguma maneira ameaadora, signicando risco de vida para quem quer que seja. Parece bastante evidente que justamente a omisso dessas informaes, a censura medieval e injusticvel desses dados, que consolida um quadro de absoluta ignorncia sobre a gravidade do problema, impossibilitando a construo de um conhecimento que remeta ao. Indiretamente, essa discriminao editorial contribui para que as estatsticas sobre suicdio no Brasil continuem crescendo, sem que a sociedade se d conta do que se passa.
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Informao a servio da vida

Falar sobre suicdio na mdia no sinnimo de sensacionalismo, apelao ou baixaria. perfeitamente possvel reproduzir os dados alarmantes do Mapa da Violncia III, ou de qualquer outro relatrio que demonstre cienticamente porque o auto-extermnio caso de sade pblica no Brasil, num texto jornalstico que denuncie o problema sem alarmismo, que retrate
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a situao com equilbrio e bom senso, que sinalize rumo e perspectiva para a sociedade oferecendo exemplos de como esse problema enfrentado no Brasil e no exterior, com aes desenvolvidas por governos, empresas, igrejas e ONGs. Uma reportagem que alcance esses objetivos se revela um autntico servio de utilidade pblica. No Captulo 1 do documento da Unesco, ao apresentar as notas conceituais e tcnicas do trabalho, o professor Jacobo Waiselsz (2002) cita o livro O Suicdio: Estudo Sociolgico, de Durkheim, no qual este autor ressalta que a taxa de suicdios representa um excelente indicador da situao social, e que seus movimentos se encontram fortemente associados a problemas gerais que afetam o conjunto societal. Diz Wailselsz, citando o livro de Durkheim:
Entendia ele que a sociedade no simplesmente o produto da ao e da conscincia individual. Pelo contrrio, as maneiras coletivas de agir e de pensar resultam de uma realidade exterior aos indivduos que, em cada momento, a elas se conformam. O tratamento do crime, da violncia e do suicdio como um fato social, permitir-lhe-ia reabilitar cienticamente esses fenmenos e demonstrar que a prtica de um crime depende no tanto do indivduo, seno das diversas formas de coeso e de solidariedade social (p. 20).
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Entender o suicdio como um fato social projeta sobre o assunto uma aura de complexidade ainda maior, que demanda diagnsticos menos bvios e simplistas. Nesse sentido, recai sobre a mdia a nobre tarefa de alargar o foco sobre as questes referentes ao auto-extermnio, estabelecendo novas e importantes conexes que ajudariam a entender o problema de um ngulo menos obtuso. Ainda que a maioria dos casos esteja associada depresso assim explicam os psiquiatras h que se investigar melhor o contexto socioeconmico-cultural, as especicidades do nosso tempo e do nosso Pas, aquilo que leva uma pessoa a desistir de viver no Brasil neste incio de sculo XXI. H ainda outras questes que no podem car sem resposta: por que tantos jovens de 21 anos de idade esto se matando no Brasil? Por que 80% dos casos so do sexo masculino? Por que os estados da Regio Sul registram o maior nmero de suicdios? Por que as estatsticas crescem de modo preocupante, superando em pontos percentuais os bitos registrados por acidentes de transporte? So perguntas que causam inquietao, perplexidade e que, provavelmente, levaro muito tempo at serem respondidas se a sociedade continuar sendo privada do direito de investigar, reetir e entender melhor o que est acontecendo. No momento em que essas questes forem entendidas como relevantes e justicarem a cobertura responsvel dos veculos de comunicao, lgico supor que a sociedade vai dispor de argumentos para cobrar solues. Um dos desdobramentos possveis desse movimento a consolidao de uma Poltica Nacional de Preveno dos Suicdios, tal como j ocorre em tantos outros pases. pblico e notrio que num pas com tantas demandas na rea da Sade, com um oramento sempre aqum dessas demandas, a presso da opinio pblica invariavelmente dene ou, no mnimo, inuencia para onde os poucos recursos disponveis sero aplicados. Se a sociedade desconhece que o suicdio seja um problema de sade pblica e a mdia se cerca de cuidados muitas das vezes exagerados no tratamento do assunto, o problema tecnicamente no existe. Portanto, no
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h motivo para investir preciosos recursos do oramento num problema que no incomoda a sociedade nem a mdia. Essa a lgica perversa, que justica, de um lado, o crescimento das estatsticas e, de outro, a inrcia do poder pblico e a paralisia da sociedade no enfrentamento srio e determinado do problema. Quando se consideram apenas os dados ociais sobre mortalidade no Brasil e se comparam os nmeros do suicdio com outras causas de morte, ser possvel conrmar uma inquietante distoro. Tomando por base o ano de 2001, h, ocialmente registrados, 7.699 casos de suicdio no Pas. Um nmero muito superior, por exemplo, ao de bitos por raiva animal, que foi apenas de 18. Na comparao dos indicadores, vericamos que os bitos por raiva animal no Brasil correspondem a 0,23% do nmero total de suicdios. Ainda assim, pelo menos uma vez por ano, grande e necessrio o espao que a mdia disponibiliza para as campanhas de vacinao contra a raiva, promovidas pelas autoridades de sade. Em contrapartida, muito pouco se fala sobre o problema do auto-extermnio e nenhuma campanha focaliza a preveno do suicdio. Duas das mais importantes campanhas na rea de sade pblica no Brasil, com grande repercusso na mdia, so as que alertam a sociedade para os problemas do cncer de mama e da aids. A neoplasia maligna da mama provocou a morte de 8.698 mulheres no Brasil, em 2001. No mesmo ano, as doenas oportunistas mataram 10.874 pessoas portadoras do vrus HIV no Pas. Ambos os nmeros esto situados na mesma faixa de incidncia do suicdio, principalmente quando se considera o problema das subnoticaes para os casos de auto-extermnio, j mencionado aqui. Enquanto governo, mdia e sociedade discutem abertamente as providncias que devem ser tomadas para reduzir o nmero de casos de cncer de mama e de propagao da aids, o problema do suicdio continua praticamente invisvel, sem campanha, sem recursos do oramento, sem mobilizao da sociedade, sem cobertura eciente da mdia, sem perspectiva de reduo dos ndices (BRASIL, 2003). Ao contrrio de tantos outros grupos que se articulam e ganham fora na mdia para cobrar polticas na rea da sade pblica, um bom exemplo a mobilizao dos soropositivos que, com a ajuda de familiares e amigos, arregimentaram simpatizantes, sensibilizaram os formadores de opinio e conquistaram o legtimo direito de receber gratuitamente todos os medicamentos que combatem as chamadas doenas oportunistas, os suicidas esto abandonados prpria sorte. Familiares e amigos de quem se matou preferem, com razo, esquecer o ocorrido. E entre os depressivos, que pertencem ao principal grupo de risco, a prioridade sair do buraco e manter-se fora dele. No se conhece nenhuma associao ou grupo com expresso nacional que rena pessoas portadoras de depresso. Na rea da cincia, o aparecimento dos primeiros suicidlogos no Brasil justicou um certo estranhamento de quem no entende por que algo que no considerado problema justique tanta ateno. Esses especialistas em suicdio, egressos principalmente da rea da psiquiatria, so muitas vezes vistos como excntricos ou exagerados nas suas avaliaes. So discriminados por serem bem-informados. No entanto, so os suicidlogos que defendem outra forma de lidar com um tipo de paciente muito especial: aquele que tentou se matar e no conseguiu.
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Em muitas unidades de sade, onde a disputa por leitos voraz, aquele paciente que sofreu fraturas e escoriaes ao tentar se matar jogando-se do alto de um prdio muitas vezes pressionado a receber alta quando todos os procedimentos clnicos j foram efetuados e, do ponto de vista das fraturas e escoriaes, a situao est sob controle. Muitos casos de suicdio poderiam ter sido evitados se, quando da primeira tentativa, o paciente, ainda sob os cuidados de um mdico num hospital da rede pblica, em qualquer lugar do Brasil, recebesse posteriormente um tratamento psicolgico mais atencioso e eciente. As reincidncias, bastante comuns nos casos de suicdio, seriam previamente abortadas se a logstica dos atendimentos fosse revista e houvesse mais cuidados no tratamento dispensado a esses pacientes. Rever procedimentos, aprimorar o atendimento, rastrear melhor os dados pessoais de quem tentou se matar e de quem se matou, em benefcio de um projeto nacional na rea da preveno do suicdio, so tarefas urgentes e inadiveis. O suicdio reclama ateno do governo e da sociedade e a mdia deve colaborar nesse sentido. funo da mdia (do latim media, que signica meio, instrumento mediador) aproximar as partes, construir pontes, promover o encontro de quem tem a informao com quem consome informao e precipitar debates, discusses, reexes que inuenciem hbitos e comportamentos e amaduream viso de mundo de sua sociedade, bem como o exerccio pleno da cidadania. A mdia tambm costuma ser denida como um espelho da sociedade, com todos os seus paradoxos e contradies, sua heterogeneidade e complexidade. O veculo de comunicao que abre espaos para as diferentes correntes de pensamento, vises de mundo e diagnsticos da realidade aquele que cumpre da melhor maneira possvel sua funo mdia. Enquanto ela ignorar que o suicdio um caso de sade pblica no Brasil, deixar de cumprir uma funo importante e estar em dvida com a sociedade. H muito que fazer. No h porque avalizar novos casos de auto-extermnio com o silncio: quem cala, consente.
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BRASIL. Ministrio da Sade. bitos por residncia, Brasil, 2001. Braslia: Cenepi; MS/SIM, 2001. HOUAISS, Antnio. Dicionrio Houaiss da lngua portuguesa. Rio de Janeiro: Objetiva, 2001. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Prevenir o suicdio: um guia para prossionais dos mdia. Genebra: OMS, 2000. ______. Relatrio mundial sobre suicdio. Genebra: OMS, 2000. WAISELFISZ, J. Mapa da violncia III: os jovens do Brasil. Braslia: Unesco, 2002.
PARTE V
Filosoa e Prxis da Proteo Integral: o Feito e o por Fazer sob o Olhar da Sade
Maria Ceclia de Souza Minayo1 Cludia Arajo de Lima2
Muitos passos foram dados

Chega-se ltima parte deste livro, uma obra coletiva que evidencia o esforo de intelectuais e prossionais dos mais diferentes setores, aprofundando-se a busca dos meios que levam ao caminho da proteo integral criana e ao adolescente. Quando se anali-
Professora e pesquisadora titular da Fundao Oswaldo Cruz, pesquisadora de carreira do CNPq, editora da Revista Cincia & Sade Coletiva da Abrasco, presidente da Comisso Tcnica criada pelo Ministrio da Sade para formular a Poltica Nacional de Reduo de Acidentes e Violncias (de 1998 a 2000). Coordenadora cientca do Centro-Latino Americano de Estudos Sobre Violncia e Sade Jorge Careli (Claves) da Fiocruz. Pedagoga, especialista em Gesto Social no Brasil, especialista e mestre em Reabilitao da Pessoa Portadora de Decincia pela Universidade de Salamanca, Espanha, mestre em Sade Pblica/ENSP/Fiocruz em Gesto de Sistemas e Redes de Sade, professora convidada do Projeto Escola de Conselhos da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, assessora tcnica da Coordenao de Preveno Violncia e Causas Externas do Departamento de Aes Programticas Estratgicas da Secretaria de Ateno Sade do Ministrio da Sade.
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sa o quanto os rgos governamentais e a sociedade civil avanaram na implantao dos instrumentos para se conseguir essa proteo tal como estabelecida pelo ECA desde 1990, possvel, de um lado, chegar a concluses otimistas e, de outro, perceber o quanto h ainda por fazer. Na formulao de polticas, diversas legislaes, normalizaes e orientaes para a ao da proteo e ateno integral a crianas e adolescentes ocorreram, das quais se mencionam apenas, a ttulo de exemplo, algumas da rea de Sade, em que houve vrias iniciativas importantes, orientadoras para todas as instncias do SUS. O setor Sade, por meio de seus rgos ociais e, principalmente, de seus prossionais, foi parceiro importante na formulao e na promulgao do ECA e, desde ento, vem sendo um ator imprescindvel para a reduo e eliminao da violncia nas formas de cuidar das crianas e adolescentes. Ao nal da dcada de 90, sua fala ocial se fez presente, reforando vrios esforos esparsos, localizados e at pessoais, orientando todas as instncias do SUS. Essa voz das instncias de formulao de poltica do setor teve trs canais principais: o Ministrio da Sade, o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems) e a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). O Ministrio da Sade criou ao mesmo tempo um Comit Tcnico Cientco para a Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias (Portaria n. 3.126, de 3 de julho de 1998) e um Comit de Preveno de Acidentes na Infncia e Adolescncia (Portaria n. 3.566, de 4 de setembro de 1998). Esse ltimo foi colocado, por portaria, sob a presidncia do primeiro. O trabalho dos dois grupos envolveu, na sua elaborao, alm da equipe tcnica de assessoramento, mais de 150 especialistas e prossionais do setor, o que redundou na construo de um texto de referncia que foi submetido discusso e aprovao da Comisso Tripartite (composta por representantes ociais das trs esferas do SUS) e discusso e aprovao do Conselho Nacional de Sade (Resoluo n. 021, de 5 de julho de 2001). Esse processo de reexo coletiva transformou-o em documento ocial pela Portaria GM n. 737 do Ministro da Sade, no dia 16 de maio de 2001 (publicada no DOU n. 96, seo 1E, de 18 de maio de 2001). Por ter passado por todas as instncias colegiadas e pelo rgo mximo de formulao de poltica e de controle social do setor que o Conselho Nacional de Sade, o texto denominado Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias integrou-se ocialmente ao contedo doutrinrio da rea da Sade, que at o momento vinha tendo forte resistncia de incluir o tema entre os de sua atribuio. Pelo intervalo de mais de trs anos, transcorrido entre a implantao do comit tcnico (1998) e a ocializao do documento de poltica (2001) pode-se depreender o longo tempo cultural e poltico que foi necessrio para as instncias gestoras do SUS assimilarem a incluso da preveno da violncia no interior da proposta de promoo da sade. Em 2004, aps trs anos passados desde a portaria que aprovou a Poltica Nacional de Reduo dos Acidentes e Violncias, o Ministrio da Sade comea a formular um Plano de Ao Nacional, no mbito de uma coordenao especca para o tema, inclusive com a designa-
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o de recursos oramentrios, embora esses sejam ainda muito escassos, tendo em vista o tamanho da tarefa. bem verdade que no intervalo entre a formulao da poltica e a elaborao do plano muitas aes foram realizadas, mas de forma espordica e dispersa, dicultando seu lastro de continuidade. preciso assinalar que no documento ocial da Poltica de Reduo de Acidentes e Violncias as crianas e os adolescentes foram privilegiados, havendo nele denio de conceitos, diagnstico da situao, diretrizes e estratgias para ao do setor. A ao intersetorial est explicitamente referida em todas as formas de abordagem e atuao. A partir dessas orientaes gerais vrios planos especcos e documentos instrucionais voltados para a ateno a esse segmento vm sendo elaborados, visando-se a conhecer melhor a situao e a se ter uma postura adequada, dentro dos preceitos do ECA e da peculiaridade do setor. Apenas como exemplo, citam-se: o Protocolo para Atendimento s Vtimas de Violncia Sexual/Norma Tcnica voltado para a assistncia secundria e terciria; Orientaes para a Prtica em Servio sobre Violncia Intrafamiliar na Ateno Bsica; Direitos Humanos e Violncia Intrafamiliar/Informaes e Orientaes para Agentes Comunitrios de Sade, Manual de Orientao para Noticao de Maus-Tratos contra Crianas e Adolescentes e diversas portarias tcnicas relacionando as atividades especcas s questes da violncia e da sade. Neste momento as orientaes do Ministrio da Sade vo se estendendo tambm para a atuao em situaes de extrema vulnerabilidade, como para o caso de crianas e jovens em situao de internamento e de cumprimento de medidas socioeducativas; para as que so vtimas do trabalho infantil; para as que sofrem abuso e explorao sexual. A capacitao dos prossionais para lidar com a preveno, a assistncia e a organizao de servios est sendo proposta e realizada dentro da idia de integrao entre as reas, envolvendo os vrios programas do ministrio. Um segundo ator fundamental que, no entanto tem tido ainda um papel bastante pontual, tem sido o Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade (Conasems). Em 1997, essa instituio, antes mesmo da instalao do comit especco para a formulao da poltica (2001), construiu um Plano de Ateno Violncia Contra Crianas e Adolescentes, a ser aplicado pelos municpios brasileiros, promovendo a adeso dos secretrios municipais. Essa proposta teve a importncia de lanar o tema ao debate no mbito das gestes locais de sade, embora sua eccia nunca tenha sido avaliada. Sabe-se, simplesmente, que ela foi inspiradora para vrios tipos de iniciativas nos municpios, sobretudo dos que adotaram o enfoque de atuao do programa Cidades Saudveis. Atualmente, junto com muitas outras instituies, o Conasems realizou o I Congresso Brasileiro de Sade, Cultura da Paz e No-Violncia3, dentro do XX Congresso dos Secretrios
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O congresso foi organizado pelo Conasems, Associao Palas Athena, Unesco, Unicef, Programa Amigos da Escola da TV Globo, Conselho Parlamentar de Cultura da Paz da Assemblia Legislativa de So Paulo, Comit Paulista para a Dcada da Cultura da Paz, Fundao Critas, Projeto de Desenvolvimento Cultural do POLIS, Instituto de Estudos, Formao e Assessoria em Polticas Sociais, Associao Comunitria Monte Azul, Abaai Cultura e Arte, Frum em Defesa da Vida e Contra a Violncia.
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Municipais de Sade em 2004. A ao efetiva, dentro da losoa da Cultura da Paz, a favor da infncia e da juventude, tende a crescer a partir da instituio de uma rede com apoio da Unesco, denominada Rede Gandhi, Sade e Cultura da Paz. Seus objetivos so assim detalhados: (a) contribuir para a preveno da violncia, a promoo da sade e da paz por meio de um esforo contnuo de mobilizao e parcerias com instituies nacionais e municipais; (b) promover o desenvolvimento da cultura e da educao para a paz por meio de programas de qualicao de prossionais de sade, educao e outros agentes pblicos e privados que prestam servio populao; (c) manter ativa a comunicao com os parceiros da rede por meio de site, publicaes e aes miditicas; (d) desenvolver e apoiar estudos e pesquisas de promoo da sade, de cultura da paz e no-violncia e da resoluo ativa e pacca de conitos; (e) publicar e divulgar material de apoio para a ao; (f) promover, participar e apoiar eventos de divulgao da promoo da sade e da cultura da paz (www.conasems.org.br). Um terceiro ator e mobilizador a favor do crescimento e desenvolvimento da criana e do adolescente dentro da doutrina da proteo integral tem sido a Sociedade Brasileira de Pediatria, fazendo coro com a tradio dos pediatras, no mbito internacional, de levantar a bandeira de que violncia faz mal sade infantil. Essa sociedade teve forte presena na formulao do ECA, na implantao dos conselhos de direitos, dos conselhos tutelares e do Conselho Nacional dos Direitos da Criana e do Adolescente (Conanda) e na instituio do Comit de Preveno de Acidentes e Violncias Contra Crianas e Adolescentes pelo Ministrio da Sade. Possui um departamento que trata desse tema especco e dentre suas importantes aes publicou, em parceria com outros rgos, um guia de orientao sobre o assunto para seus aliados. A SBP continua sempre atuante, sensibilizando os pediatras e dando-lhes instrumentos para aprofundarem a doutrina de proteo integral. A sociedade civil vinculada ao setor Sade, sem dvida, tem sido ator relevante na sensibilizao social, mas, sobretudo, na implantao de servios que atendem s vtimas e aprofundam a conscincia de direitos e a ateno integral. De igual valor tem sido a participao das universidades e centros de pesquisa brasileiros, oferecendo uma contribuio inestimvel no aporte de pesquisas e aprofundamento de assuntos especcos sobre violncia que atinge a infncia e a adolescncia e na assessoria aos governos e movimentos sociais. Por iniciativa e elevada conscincia social, muitas prefeituras municipais, freqentemente com o protagonismo das secretarias de sade, tm tido um papel importante na criao de redes locais de proteo e na consolidao de servios especcos de atendimento. Vrios exemplos citados neste livro so iniciativas locais, muitas delas, iluminando propostas nacionais e apresentando resultados promissores.
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H muito que fazer

O lado mais crtico de quem analisa a realidade no pode deixar de constatar a distncia entre teoria e prtica. A diculdade de transformar a letra da lei, expressa no art. 227 da Constituio e no ECA, em aes concretas real. O avesso dos esforos assinalados acima pode ser exemplicado pela insistncia cruel das elevadas taxas de morte e de leses e traumas
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por violncias e acidentes de crianas e adolescentes, a verso mais visvel de uma cultura de desrespeito s vidas precocemente ceifadas ou mutiladas desses seres em formao. Pode ser constatado tambm na quantidade (e aumento) de crianas e jovens privados de liberdade, cumprindo medidas socioeducativas, na maioria das vezes por falta de oportunidades sociais para seu sadio desenvolvimento, sendo muito mais expostos delinqncia e morte. Pode ser dimensionado ainda pelas informaes dos estudos e pela observao do cotidiano que evidenciam o fato de milhares de crianas e adolescentes continuarem a sofrer diversas formas da violncia intrafamiliar e comunitria; outras tantas serem vtimas de trabalho escravo ou ilegal e inadequado para sua idade; muitas continuarem exploradas sexualmente, evidenciando-se a persistncia da misria econmica, social e moral que as afeta; e milhares serem assassinadas por armas de fogo e armas brancas. Essas informaes ainda provocam pouca comoo social. Faz parte do lado avesso do entranhamento dos direitos estabelecidos pelo ECA na sociedade tambm o fato triste e lastimvel de que uma boa parte da opinio pblica nacional, sem entender ou sem querer entender o esprito da lei que o instituiu, continuar, em nome da ordem social, a manifestar sua mentalidade repressora, questionando a doutrina de proteo integral. Hoje, sabe-se que todos os problemas assinalados e que so tratados neste livro provocam o emperramento ou mesmo o retrocesso da mobilizao democrtica: desdenham o direito pleno de cidadania de um importante segmento da populao brasileira que poderia romper o ciclo perverso da violncia interpessoal perpetuada desde o mbito familiar at o da sociedade em geral.
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Por uma prxis integradora

As aes voltadas para a implementao da proteo integral precisam ter como parmetros trs planos bem distintos: - o primeiro que constata a universalidade do fenmeno da violncia contra crianas e adolescentes em todo o Pas, desde as que ocorrem nas maiores reas urbanas at os locais menores e mais esquecidos dessa grande federao. A hiptese em relao a essa magnitude se fundamenta no peso secular da cultura patriarcal, machista e adultocntrica. Suas bases esto arraigadas na sociedade em geral e, de forma muito particular, so reproduzidas cotidianamente na instituio familiar. Nessa instituio, principalmente, freqente a concepo da criana e do adolescente como seres inferiores e como objeto e posse dos pais, informando as relaes de dominao e de posse presentes nas vrias formas de abuso e violncias. A universalidade do fenmeno da dominao da criana pelo adulto (o que diferente da proteo propugnada pelo ECA) ainda ocorre em todo o Pas, dentre outros motivos, porque as dinmicas que promovem mudanas culturais arraigadas e que demandam intervenes especcas e persistentes so muito lentas; - o segundo diz respeito especicidade da atuao para cada tipo de violncia. Embora os estudos j consolidados revelem que, no caso das crianas e dos adolescentes vitimados,
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freqentemente, ocorra uma superposio e associao de vrias formas de violncia, como, por exemplo, da violncia fsica, psicolgica, das negligncias e do abuso sexual, preciso ter em conta que cada agravo precisa ser tratado em sua peculiaridade. Todos os textos deste livro, principalmente os que dizem respeito aos conceitos fundamentais e atuao dos servios, evidenciam habilidades e conhecimentos necessrios concretizao da preveno, da assistncia e da promoo da proteo; - o terceiro se refere ao campo da subjetividade. preciso desenvolver a conscincia de que todas as mudanas culturais ou passam pela subjetividade ou no ocorrem de forma permanente. por isso que as aes dos rgos pblicos e da sociedade civil no que concerne violncia contra crianas e adolescentes precisam ter, ao lado das macroformulaes e das estratgias de mediao, objetivos concretos de mobilizao interior das pessoas, no caso, tanto das vtimas como dos seus agressores. Por causa desse ltimo parmetro, o menos tratado at agora, dar-se- nfase, nesta parte, mobilizao comunitria, familiar e individual para a transformao. Dois textos que a compem do o toque losco da orientao que se gostaria de ver praticada, a favor da proteo integral. O primeiro trabalho, escrito por Simone G. Assis, Renata Pesce e Raquel Carvalhaes, trata da resilincia e resultante de pesquisas, reexes e intervenes voltadas para o fortalecimento da subjetividade das crianas e jovens a favor de seu protagonismo, de sua proteo e de sua cidadania. As autoras evidenciam no s os fatores de fortalecimento dos jovens num perodo crucial de sua formao, como a forte inuncia de abusos e maus-tratos na produo de personalidades tmidas, agressivas ou recalcadas. No entanto, esse estudo ressalta tambm uma constatao fundamental para a formao calcada na idia de proteo integral: no existe determinao no fato de algum ter passado por violncias e a forma como concebe a vida presente e futura. Os dois exemplos de jovens, apresentados pelas autoras para exemplicar a teoria da resilincia, evidenciam, primeiro, que possvel reconstituir a subjetividade mesmo quando se passa por graves crueldades e, segundo, que as perdas e sofrimentos provocados por maus-tratos, negligncias e falta de dilogo, na maioria das vezes, tm efeitos deletrios sobre a forma de encarar e de levar a vida. Seus achados conrmam as teses que historicamente vm sendo defendidas por lsofos existencialistas, como Sartre, segundo as quais o ser humano tem sempre uma margem de manobra criada por ele prprio, para reverter as marcas das vicissitudes da vida: ele possuidor de um atributo inalienvel, a liberdade, apesar de tudo. O segundo texto, escrito por Feizi Milani, trata da cultura da paz, um tema cada vez mais presente nas propostas sobre mudanas culturais da juventude brasileira. A matriz losca do pensamento faz parte da que propugna o marco da promoo da sade para os prossionais que atuam na problemtica das violncias contra crianas e adolescentes. Tambm vai ao encontro da teoria da resilincia tratada acima. inegvel, segundo o autor, que o meio social, o contexto cultural e as condies materiais, a matriz social e histrica, exercem uma inuncia profunda nos rumos da vida de cada pessoa, podendo ampliar ou reduzir as
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alternativas diante dela. Mas, se essa inuncia tivesse o poder de determinar a trajetria de vida de algum, repete ele, ento todos os adolescentes submetidos a condies de pobreza e de excluso seriam inevitavelmente conduzidos criminalidade. Isso ocorre apenas com uma pequena parcela dos jovens, felizmente. A mensagem fundamental e diferenciada do texto de Milani que possvel propor um quarto papel para crianas e adolescentes frente ao fenmeno das violncias que as vitimam: o de agente da paz. O autor diz isso ao constatar que s crianas e aos jovens quase sempre cabem os tradicionais trs papis: de vtima, agressor e testemunha. O lugar de agente o espao do protagonismo que se delineia como construo possvel, por meio de inmeras prticas sociais, em instituies e programas. Muitas dessas prticas j existem, acumulando considervel experincia e conhecimento, ainda pouco sistematizados, mas de inestimvel valor. A losoa implcita em sua proposta de que se deve investir muito em aes positivas: elas transformam a cultura dominadora adultocntrica e contribui enormemente para a democratizao da sociedade. Acrescentamos, tambm, nesta quinta parte, um terceiro artigo, de Mrcia Rollemberg, abordando a importncia da informao como instrumento de democratizao da poltica e de preveno da violncia. Partindo da experincia tcnica de pesquisa de informaes realizada pelo Centro Cultural da Sade, no contexto de estruturao da mostra cultural Sociedade Viva Violncia e Sade, Mrcia disponibiliza uma extensa lista de fontes de acesso a informaes sobre o tema. Fontes que compreendem, dentre outras categorias, legislao sobre direitos humanos, programas e projetos governamentais e no-governamentais, sistemas de informaes e redes, nacionais e internacionais, de direitos humanos. O artigo nos faz lembrar, ainda, que o acesso informao condio essencial da vida em sociedade e que no possvel abrir mo dela quando se trata de uma ao cidad, tal como a proposta no mbito da Poltica Nacional de Reduo de Morbimortalidade por Acidentes e Violncias. Ao encerrar este livro, espera-se que sua continuidade seja realizada pelos prprios leitores. Eles que podem fazer a sntese necessria e produzir crticas consistentes s decincias, aos vcuos e s incompletudes que certamente existem aqui, pois fazem parte de qualquer obra humana. Por isso, enquanto parceiros, deles se espera o papel relevante de contribuir na construo da prxis de proteo integral.
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Referncia bibliogrca
BRASIL. Ministrio da Sade. Estatuto da Criana e do Adolescente. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2003. 114 p. (Srie E. Legislao de Sade). ISBN 85-334-0761-0.
CAPTULO XXIII Resilincia: A nfase nos Fatores Positivos

Simone G. Assis1 Renata P. Pesce2 Raquel O. Carvalhaes3
Introduo
Existe um crescente interesse pelo estudo da resilincia e sua aplicao no campo da preveno e da promoo da sade, tendo como base o indivduo, a famlia, a escola e a comunidade. A nova tendncia reete o progressivo abandono das abordagens centradas nos fatores de risco e, em contrapartida, o crescimento da nfase dada aos fatores positivos que levam um indivduo a superar as adversidades. Esse novo paradigma certamente otimista, principalmente por acreditar que possvel, por meio de aes e programas, promover o bem-estar do indivduo pelo fortalecimento e desenvolvimento de habilidades pessoais que proporcionem resilincia (MUNIST et al., 1998; BLOOM, 1996). Embora as denies de resilincia sejam ainda bastante variveis, toda a discusso a respeito desse conceito est relacionada aos fatores ou processos intrapsquicos e sociais que possibilitem o desenvolvimento de uma vida sadia apesar de experincias de vida traumticas. Envolve a interao entre a adversidade e fatores de proteo internos e externos ao sujeito, assim como competncias desenvolvidas, que permitam a uma pessoa obter sucesso diante da adversidade (RUTTER, 1987). Frente a eventos traumticos, os elementos de proteo assumem papel facilitador no caminho da construo da resilincia. Os estudiosos tm identicado trs categorias de fatores de proteo em crianas e adolescentes resilientes: (a) individuais: temperamento que favorea o enfrentamento do problema, auto-imagem positiva e a capacidade de criar e desenvolver estratgias ativas na forma de lidar com problemas. Esses atributos denotam auto-eccia, autoconana, habilidades sociais e interpessoais, sentimentos de empatia, controle emocional, humor e relacionamento com os pares. Os estudos mostram que existem especicidades de gnero, idade e raa nas formas de demonstrao da resilincia; (b) familiares: que se traduzem em suporte, segurana, bom relacionamento e harmonia com pais e no ambiente de relaes primrias; (c) extrafamiliares ou ambientais: quando se referem ao suporte de pessoas signicativas e experincias escolares positivas (EMERY; FOREHAND, 1996; WERNER; JOHNSON, 1996).
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Pesquisadora titular da Escola Nacional de Sade Pblica e do Centro Latino-Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli (Claves) da Fiocruz. A pesquisa teve suporte do Unicef, CNPq e Fundao de Amparo Pesquisa do Rio de Janeiro (Faperj). psicloga e mestre em Sade da Mulher e da Criana pelo Instituto Fernandes Figueira (IFF) da Fiocruz. Estatstica, mestranda em Estudos Populacionais e Pesquisas Sociais pela Escola Nacional de Cincia Estatstica (ENCE) do IBGE; pesquisadoras do Claves da Fiocruz.
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Outra questo fundamental para se entender um indivduo resiliente a forma como ele lida com as adversidades. Em psicologia existe um termo coping que tem sido descrito como o conjunto de estratgias utilizadas pelas pessoas para se adaptarem s circunstncias adversas ou estressantes. O coping positivo construdo ao longo do tempo e do processo de crescimento e desenvolvimento individual. Tal como a resilincia, as estratgias de coping dependem de atributos individuais, familiares e ambientais para se consolidarem no indivduo. Uma vez estabelecidas, essas estratgias funcionam como importante fator de proteo ao risco, proporcionando resilincia, caso sejam predominantemente ativas no sentido da resoluo dos problemas (GARMEZY; RUTTER, 1988). Ao contrrio, quando o indivduo vai consolidando estratgias de fuga e evitao dos problemas, elas se tornam fatores prejudiciais aquisio da resilincia. Destacam-se, a seguir, algumas caractersticas do comportamento resiliente na infncia e na adolescncia, a partir de dados de uma pesquisa emprica. Busca-se contribuir para a reexo sobre intervenes positivas.
O que dados de uma pesquisa com escolares revelam

Foi feita uma investigao sobre resilincia com 997 estudantes da 7. srie do Ensino Fundamental 2. srie do Ensino Mdio em turmas de dezessete escolas pblicas do Municpio de So Gonalo RJ, sorteadas por meio de uma amostra por conglomerados, no ano de 2003. Para maior aprofundamento do tema, utilizou-se tambm uma abordagem qualitativa baseada na narrativa de histrias de vida. Com essa tcnica, buscou-se compreender o peso das relaes sociais por meio da valorizao da experincia vivida pelos adolescentes. A histria de dois jovens vai ser aqui descrita como exemplo concreto do que se encontrou e do que se entende por elevada e por baixa resilincia: a de Mariana, uma adolescente de 14 anos com baixa resilincia no escore do questionrio, e a de Pedro, um rapaz de 16 anos com elevada resilincia (nomes ctcios). Cada um relatou sua vida em dois encontros com os pesquisadores. Ambos estudam na oitava srie de escolas distintas, tm a cor da pele branca e so evanglicos. O pesquisador no tinha noo do status de resilincia do jovem no momento da entrevista. Atributos relacionados a resilincia usando-se uma escala desenvolvida por Wagnild e Young (1993) e testada pelo grupo de pesquisa para aferir resilincia, obteve-se o seguinte perl dos adolescentes. Do conjunto, 209 apresentaram elevada resilincia; 216, moderada e 194, baixa. Foi feito um cruzamento da escala com algumas variveis que obtiveram signicncia estatstica acima de 5% e que foram consideradas importantes para o enfoque da preveno. Constatou-se diferena signicativa no quesito sexo para o comportamento resiliente: as meninas tenderam a demonstrar maior resilincia em seus comportamentos. Outras variveis sociodemogrcas, tais como faixa etria, cor da pele e religio, no apresentaram diferenciao importante. O estudo mostra que alguns atributos individuais das crianas e dos jovens e de apoio familiar ou social diferenciam os comportamentos resilientes:
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CAPTULO XXIII RESILINCIA: A NFASE
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- poder contar, freqentemente, com pessoas que oferecem afeto e apoio emocional; - ter perseverana e tenacidade para enfrentar os desacertos quando o planejado no deu certo e para continuar tentando apesar das diculdades; - ser capaz de discutir e defender sua prpria opinio, demonstrando autoconana e autodeterminao; - ter projeto de vida, ter sonhos e saber as metas necessrias para alcan-los; - cultivar a alegria de viver e a satisfao com a vida. A pesquisa detectou que os adolescentes com comportamento pouco resiliente demonstram estarem mais desinformados sobre os familiares, evidenciando uma tendncia a viver mais absortos em seus prprios problemas. So tambm mais indecisos e revelam um grau maior de sofrimento psquico do que aqueles que apresentam mais elevada resilincia: 52% relataram diculdade para tomar decises, 38% no conseguem pensar com clareza e 25% armam estar perdendo o interesse pelas coisas. Cerca de 18% deles se sentem como uma pessoa intil e sem prstimo. Na forma de lidar com os problemas do cotidiano, os adolescentes mais resilientes: - optam mais por estratgias ativas de enfrentamento dos problemas, buscando ajuda de adultos para apoi-los na reexo ou resoluo dos conitos; - no fogem dos problemas, aceitam mais os prprios limites e buscam solues alternativas, denotando maior facilidade de desenvolver estratgias internas de resoluo de diculdades; - utilizam menos algumas estratgias de evitao dos problemas, tais como esperar pelo pior quando enfrentam diculdades pessoais e extravasar sua raiva por msica, danas, gritos, choros, quebrar objetos e bater portas. Um ponto a ser ressaltado neste estudo que no se encontrou diferenciao positiva ou negativa para a resilincia nos arranjos da estrutura familiar (o fato da criana ou do jovem viver com pais juntos ou separados e a presena ou ausncia de padrasto/madrasta), visto que geralmente bastante mencionado, de forma moralista, pelo senso comum como sendo fator fundamental associado s disfunes no comportamento das crianas e dos adolescentes. A escolaridade do pai, varivel que possibilita vislumbrar o padro socioeconmico da famlia, tambm no mostrou distino em relao ao comportamento resiliente do adolescente. Contudo, a superviso dos pais sobre os lhos revelou-se uma varivel muito signicativa. Ela mais presente entre adolescentes mais resilientes. Esses relatam, com maior freqncia, que um de seus pais ou responsveis costuma estar em casa quando chegam da escola. Tambm os pais ou responsveis sabem aonde eles vo e com quem esto quando saem de casa. Os mais resilientes tambm referem se relacionar melhor com amigos e professores.
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Mariana e Pedro: diferentes formas de e colocar frente aos desaos

Perl Mariana recebeu o convite para uma entrevista com ligeira desconana. Pareceu madura para sua idade, mas demonstrou pouco envolvimento com outras pessoas. Chorou ao dizer que nunca comentou seus problemas familiares com ningum. Ela considerou o encontro um momento de desabafo, pois lhe permitiu colocar para fora toda a sua angstia. Sua falta de conana nas pessoas prximas, como me e amigos, cou evidente na fala que dirigiu pesquisadora: s estou te contando essas coisas porque eu sei que nunca mais vou te ver. Pedro mostrou-se extrovertido e bastante conhecido por funcionrios e alunos da escola. Divertido, contou com orgulho seu engajamento em eventos recreativos do colgio, alm de seu desempenho como representante de turma. Foi observado jogando futebol no ptio com os colegas e ensaiando uma coreograa de dana com alunos menores para a festa do folclore da escola. Aceitou com facilidade ser entrevistado, contando as muitas diculdades que enfrentou na vida, no perdendo o entusiasmo mesmo diante dos problemas. Mostrou-se, na maior parte do tempo da pesquisa, conante, determinado e aberto para as oportunidades da vida. Formas de enfrentamento de situaes adversas Mariana lha nica e mora com a me que trabalha em um comrcio. Contou que seus pais no chegaram a se casar, pois brigaram quando sua me cou grvida. Mostra muito ressentimento em relao ao pai, com quem diz nunca ter tido muito contato. Ele caminhoneiro e viaja muito, embora mensalmente lhe d dinheiro. Arma que o relacionamento entre eles razovel, porque no concorda com o fato dele ter abandonado a me e com a estratgia de tentar preencher sua funo paterna com recursos nanceiros. Quando pequena, Mariana morou na casa de uma senhora amiga da famlia, qual se refere com carinho lial. Essa senhora cuidou dela, pois a me trabalhava de duas da tarde s dez da noite. Diz que sua infncia foi boa, pois conviveu com outras crianas que eram lhos da senhora que a criou. S quando completou 11 anos, Mariana foi morar com a me. Desde ento, sente-se muito sozinha, pois a me continua a trabalhar at tarde, e Mariana no tem contato com parentes maternos e com a famlia do pai nunca estabeleceu convvio. Lastima a solido que sua vida e no v perspectivas claras de mudanas. Pedro tambm vivenciou muitas diculdades durante a infncia e a adolescncia. Mora com seu pai, sua madrasta e dois irmos mais velhos (lhos apenas do pai). Ao se casarem, seus pais j tinham lhos de outros casamentos e se separaram quando Pedro tinha 4 anos. Atualmente, considera o relacionamento familiar prazeroso. Pedro diz amar tambm sua madrasta, principalmente porque quando o pai exigiu que o menino fosse morar com ele, era ela quem o levava para ver a me. Vivenciou muitos problemas de doenas entre familiares. Sua me teve problemas renais e o pai faz hemodilise. Tem passado tambm por episdios de violncia na famlia, tais como brigas entre os pais, alcoolismo e agressividade paterna, tentativa de uma meia-
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irm de mat-lo quando era pequeno, sufocando-o com a chupeta. Sua infncia foi conturbada: era cuidado por uma tia e uma bab junto com seus irmos. Os lhos de seu pai no gostavam de sua me, um dos motivos do m do relacionamento entre os dois. Aps a separao, os pais continuaram brigando para car com Pedro. A situao s melhorou na sua adolescncia. Hoje, Pedro sente-se vitorioso por ter conseguido fazer seu pai e sua me se aceitarem mais e respeitarem sua vontade de querer estar com os dois. A forma de olhar as diculdades e a perseverana de Pedro frente aos problemas se contrapem sensao de impotncia de Mariana. Satisfao com a vida No gosto de falar muito da minha vida. No estou satisfeita com a minha vida. Mariana diz essas palavras chorando. Gostaria que vrias coisas fossem distintas, especialmente a estrutura de sua famlia: a me se porta como uma amiga. Ela sente falta da orientao e at da imposio de limites. Lamenta tambm por seu pai, pois considera que ele no sabe demonstrar carinho e no cumpre o papel paterno. Ao idealizar o que no possui, Mariana acaba no vivendo intensamente as oportunidades que tem. Pedro mostra atitude oposta. Seu entusiasmo pela vida transcende de sua fala, dita sem muito penar e de forma reexiva: sou uma pessoa alegre, carinhosa, que adora ajudar as pessoas. Se estou triste hoje, vou estar alegre noutro dia para fazer outras pessoas felizes. Relativiza os eventos negativos porque passou na infncia. Sente-se satisfeito e acha que sua presena importante para outras pessoas. Flexibilidade para se ver no futuro Mariana tem problemas em se ver no futuro, pois no consegue se descolar do sofrimento que sente e a imobiliza. Seu universo se encerra no mundo familiar. As ausncias afetivas no incio de sua infncia tomaram todo o campo de sua vida intrapsquica e ela projeta num futuro casamento (que no sabe se haver) a correo de rumos na forma de cuidar dos lhos (que no sabe se ter). Pedro, ao contrrio, planeja para o futuro fazer alguma atividade em que possa se relacionar com pessoas. Pretende ser professor, atividade que j desenvolve com as crianas de sua escola. Arma ter muito para oferecer aos outros. Sonha alto: Se um dia Deus me der fora de ser um presidente da repblica, no vou pensar em ganhar dinheiro [...] Deus um dia vai me dar a glria para eu fazer tudo o que eu quiser para ajudar as pessoas. Habilidade para buscar apoio Mariana tem diculdade em buscar apoio nas pessoas prximas quando precisa enfrentar os problemas. Diz que tem amigos e se quisesse poderia at contar com eles, mas sua insegurana a afasta da relao com os outros. Por se considerar mais sria que as meninas da sua idade, diz no gostar de lidar com pessoas irresponsveis que levam tudo na brincadeira. Busca amigos que pensem de forma parecida com ela, mas, tambm, no lhes cona seus problemas mais ntimos. Na escola, Mariana sabe que tambm poderia ter o apoio de alguns professores e da direo, embora se mantenha distncia. A nica fonte em quem cona a me, de quem se diz f nmero um. No entanto, mesmo dela esconde seus sentimentos mais ntimos, dizendo que prefere no machuc-la.
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Pedro estabelece diversas redes de apoio. Apesar dos conitos familiares, sua fala destaca a ateno e os cuidados que recebe do pai, da me, da madrasta e da av. Desenvolve e participa de eventos na escola. Fala com entusiasmo das aulas de lambaerbica que oferece s crianas. Sabe explorar o apoio da escola e dos amigos. Diante de algum problema na escola diz que conversa com a diretora antes de tomar qualquer atitude. E tem uma amiga da escola com quem compartilha sentimentos e angstias. Chave para a resilincia Mariana quase sempre guarda os sofrimentos para si. No quer que as pessoas se machuquem por sua causa ou sintam pena dela. Permanece xada nos problemas familiares, remi as diculdades, no v as oportunidades e os caminhos. Indagada sobre o que uma pessoa precisa fazer para superar as diculdades que a vida apresenta, Mariana arma que necessrio saber esperar. Pedro, ao contrrio, diz que diante de um problema sempre procura conversar com amigos, professores ou familiares. A palavra conversar citada por Pedro sempre que ele se refere ao que fazer em momentos difceis. Por sua vez, diz ter prazer em aconselhar e mostrar seu ponto de vista para as pessoas queridas. Na viso de Pedro, para algum conseguir superar as diculdades tem que ter um bom astral, olhar a vida de frente, ser calma e ter capacidade de pensar antes de fazer as coisas. Mas, precisa agir.
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Algumas concluses importantes para a promoo da sade

A resilincia como forma de preveno primria, promoo de sade, bem-estar e qualidade de vida tem sido o foco de muitos estudos (BLOOM, 1996; VICENTE, 1998; MUNIST et al., 1998; ROLF; JOHNSON, 1999; MASTEN, 1999). Esses autores, pelo acmulo de conhecimento sobre o tema, armam que possvel promover resilincia no apenas em nvel individual, mas tambm em ambientes sociais, como famlia, escola, comunidade e sociedade, instncias capazes de funcionarem como fatores de proteo para este indivduo. A pesquisa que fundamentou este trabalho, portanto, encontra amparo em muitos outros estudos. Os principais aspectos protetores encontrados em crianas e adolescentes so: a capacidade de estabelecer vnculos afetivos familiares ou externos ao ambiente familiar; ter capacidade de planicar a vida e estabelecer metas para a vida adulta (KOTLIARENCO et al., 1997; GARMEZY; RUTTER, 1988; WERNER; SMITH, 2001). Investir em estratgias de coping uma chave importante para a resilincia. Por isso, considera-se que se deve estimular as crianas a buscar recursos prprios e apoios externos para solucionar pequenos desaos. Esta aparente fcil tarefa tem papel fundamental, pois o meio contribui para reforar positiva ou negativamente as diculdades individuais. A subjetividade do indivduo e a objetividade das circunstncias que o ambiente familiar, comunitrio e social prov so o solo em que se gesta a fertilidade ou infertilidade emocional de uma criana. Mariana e Pedro ilustram o fato de que resilincia no signica invulnerabilidade. Na realidade, no existe resistncia absoluta nem respostas nicas s diculdades que qualquer ser humano tem que passar. Existem sim, pessoas mais resistentes ou menos resistentes, pessoas
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que olham de forma diferente os mesmos obstculos. E sabe-se tambm que possvel contribuir para que crianas e adolescentes se tornem mais fortes e positivos. O que favorece a resilincia a combinao entre aquilo que lhe oferecido, principalmente durante sua infncia, o apoio recebido e a individualizao dessas experincias pelo prprio sujeito. Embora apenas recentemente estudada, a resilincia parece ser um atributo intrnseco ao ser humano. Pesquisa que acompanhou recm-nascidos havaianos at os 40 anos de idade mostrou que: - os anos iniciais da vida infantil so de extrema importncia como base da formao de indivduos resilientes; - por outro lado, boa parcela dos no resilientes na infncia e adolescncia so capazes de assim se tornarem em estgios mais tardios da vida, recebendo e aproveitando o suporte externo de suas comunidades de convivncia (WERNER; SMITH, 2001). Por essas razes, conhecer mais a fundo o que permite a crianas e adolescentes brasileiros sarem-se bem frente s diculdades um passo efetivo para futuras aes preventivas, preferencialmente devendo ser iniciadas na primeira infncia e desenvolvidas durante todo o ciclo da vida. A escola e os servios de sade precisam atentar para comportamento de meninos como Mariana e Pedro, agindo por antecipao. No caso das escolas, Castro (2001) enfatiza a possibilidade de desenvolver aes que promovam comportamentos resilientes. Esse autor ressalta que a formao de professores mais aptos a se confrontarem com a adversidade pessoal e com as vivenciadas pelo convvio com seus alunos deveria ser uma prtica constantemente renovada e aperfeioada. A instituio norte-americana The Consortium on the School-based Promotion of Social Competence (1996) arma que a escola, diferentemente de outras instituies com potencial para interveno, pode oferecer a todas as crianas uma base consistente e regular ao longo da maioria dos anos de formao da personalidade do indivduo. Tem a vantagem de poder acessar pais e responsveis de crianas e adolescentes e exercitar habilidades especcas e apropriadas para cada faixa etria; ensinar a coordenar e integrar a rea cognitiva, afetiva e comportamental; articular a rea acadmica com a educao para sade e para vida familiar; criar materiais claros, modernos e didticos; treinar professores e pessoas especializadas que possuem papel fundamental na vida dos meninos e meninas. Programas voltados ao desenvolvimento infantil precisam ser amadurecidos para que se alcancem medidas efetivamente preventivas e de promoo de resilincia. Na rea da Sade, o conhecimento de estratgias de construo da resilincia pelos prossionais, sobretudo pelos pediatras e pelos que formam a equipe de sade da famlia, pode possibilitar a construo de propostas concretas. Uma saudvel prtica de estmulo ao coping nos atendimentos individuais, familiares e coletivos e uma eciente articulao com a escola na orientao dos pais e da comunidade certamente traro efeitos positivos para a formao de crianas, jovens e adultos saudveis e cidados brasileiros mais felizes.
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FATORES POSITIVOS
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CAPTULO XXIV Adolescentes: De Vtimas da Violncia a Protagonistas da Paz

Feizi M. Milani1
H um crescente reconhecimento de que as violncias devem ser enfrentadas como um problema de sade pblica. Para desempenhar o seu papel com eccia e impacto social, os servios de sade precisam ir alm das etapas de diagnstico do problema, tratamento das vtimas e formao dos prossionais, enfoques predominantes at hoje. A promoo da sade necessita ganhar prioridade e ser trabalhada em abordagens intersetoriais e envolvendo a participao cidad. Dentre as atividades e posturas necessrias para priorizar a promoo, torna-se urgente rever os conceitos e preconceitos com os quais a rea da Sade trabalha as violncias cometidas contra ou por adolescentes, buscando propor intervenes que tenham chances de sucesso. O presente texto visa a explicitar e questionar algumas premissas a respeito da adolescncia e de sua relao com o fenmeno das violncias. Esses pressupostos encontram-se subjacentes aos discursos de diversos prossionais de sade, de educao e de mdia, dentre outros, e sero aqui reproduzidos no enunciado dos 13 tpicos a seguir. 1. A adolescncia uma preparao para a vida adulta. Essa premissa reete uma viso de mundo que considera o adulto como parmetro de perfeio ou auge da existncia humana. De acordo com tal perspectiva, o adolescente deve estudar e se desenvolver para que possa, no futuro, tornar-se um cidado. No discurso de diversos atores sociais, a adolescncia imediatamente associada a problemas como abuso de lcool e drogas, gravidez precoce, comportamentos anti-sociais, desinteresse pelos estudos e rotulada como um grupo perpetrador de violncias e infraes legais. As escolas, via de regra, adotam atitudes que oscilam entre o autoritarismo e o paternalismo no trato com o adolescente: por vezes, impem regras sem sentido, marginalizam e excluem aqueles que no se enquadram, e outras vezes, empenham-se para que ele no sofra as conseqncias de seus prprios atos. Em muitos contextos familiares, o adolescente orientado de formas contraditrias nas situaes em que emerge o seu desejo de liberdade e autonomia, tratado como uma criana grande, imatura e incapaz de fazer escolhas e enfrentar desaos. Quando alvo das cobranas dos pais, colocado no papel de adulto em miniatura, exigindo-se que seja mais responsvel e saiba se cuidar. Ora, cada fase da vida humana precisa ser reconhecida, respeitada e valorizada em si mesma, sem referncias ou comparaes com as outras do ciclo vital. um erro imaginar que h um nico auge na vida: h diversos. O auge da capacidade de aprendizado, na
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1 Assessor tcnico da rea de Sade do Adolescente e do Jovem do Ministrio da Sade, doutor em Sade Coletiva do Instituto de Sade Coletiva (ISC/UFBA), mdico de adolescentes, fundador do Instituto Nacional de Educao para a Paz e os Direitos Humanos (Inpaz). Fellow da Ashoka Empreendedores Sociais.
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espcie humana, situa-se nos primeiros anos de vida. O auge da sabedoria est associado velhice. O auge da fora e da beleza fsicas ocorre na juventude. Mas, na mesma adolescncia, podem ocorrer outros auges do crescimento e do desenvolvimento fsico, da criatividade, da espontaneidade, da curiosidade sexual, do desejo de transformar o mundo, da imaginao, dentre outros. A fase adulta o auge da produtividade econmica, mas isso no a torna parmetro de avaliao para as demais. 2. A adolescncia uma crise, repleta de problemas. Adolescncia no sinnimo de crise. Os problemas considerados tpicos dessa fase no so inerentes a ela. A adolescncia foi transformada em uma crise, como resultado de uma construo social, um processo construdo pela cultura ocidental contempornea. Isso ocorreu pela conjuno de diversos fatores, como: a adolescncia encontra-se esvaziada de um sentido prprio, a medida em que passou a ser encarada como um tempo de espera. freqentemente criticada em suas iniciativas e posturas. imediatamente vinculada a problemas individuais (aborrecente) e a comportamentos anti-sociais. renegada em seus anseios de participao e protagonismo. tratada de formas contraditrias, pela famlia, escola e mdia. E, por m, os adolescentes foram eleitos o alvo preferencial dos apelos do consumismo e do hedonismo. De acordo com Valsiner (2000), emprega-se o truque de explicar fenmenos pelo seu rtulo. Ou seja, justica-se que os problemas da adolescncia so causados pelo ciclo etrio especial, o qual conhecido por sua natureza problemtica (VALSINER, 2000, p. 298). 3. Os adolescentes so violentos. A opinio pblica brasileira parece crer que a maioria dos crimes neste Pas cometida por adolescentes e que a maioria das infraes cometidas por adolescentes grave. No entanto, vrias pesquisas mostram que a maioria dos atos infracionais praticados por eles se referem a atos contra o patrimnio (furtos e roubos), no resultando em violncia direta contra pessoas (BASTOS LIMA; LIMA SANTOS; ALVES; ALCNTARA, 2003). Os episdios de violncia contra adolescentes so muito mais freqentes que os cometidos por eles (SANTANA; KALIL; OLIVEIRA, 2002). Uma pesquisa realizada pela Agncia de Notcias dos Direitos da Infncia reconhece que a imprensa tem responsabilidade na construo da imagem do adolescente como o transgressor, pois, quase sempre, ela d destaque exagerado e desproporcional aos casos em que uma infrao violenta cometida por adolescente (ANDI, 2002). Sposito (2002) denuncia, com aguada percepo, as imagens e prticas adotadas pelo mundo adulto no trato com crianas e jovens da periferia, estigmatizando-os por sua condio social de excluso e pobreza, sendo tratados como virtuais criminosos e delinqentes. Esses preconceitos e esteretipos geraram uma lgica perversa e invertida, na qual o que deveria ser conseqncia da violncia (medo), transformado em causa de delinqncia, na medida em que marginaliza os jovens pobres. Impe-lhes assim, um estigma que adquire a fora de uma profecia auto-realizvel. A maioria dos jovens infratores testemunhou e foi vtima de violncia intrafamiliar (CARDIA, 1997). Essa constatao obriga a reconhecer que, antes de cometer qualquer violncia, a maioria desses adolescentes foi vtima da trgica somatria de suas vrias modalidades:
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CAPTULO XXIV ADOLESCENTES: DE VTIMAS
DA
VIOLNCIA
PROTAGONISTAS
DA
PAZ
desde a rejeio, maus-tratos, abusos e abandono, at a fome, a excluso social e moral, o racismo e a falta de oportunidades. Essas experincias podem afetar a forma do adolescente interpretar a realidade e tendem a limitar o seu repertrio de reaes a comportamentos violentos, passando a encarar como provocao pessoal, situaes banais. O enredamento2 de adolescentes pelo fenmeno das violncias , na realidade, um dos sintomas mais evidentes da chamada crise da adolescncia. A atual congurao histrico-cultural da adolescncia engloba diversas caractersticas que podem levar a pessoa a colocar-se em situaes de risco: a tendncia transgresso dos limites, os sentimentos de inatingibilidade e de onipotncia, a necessidade de aceitao pelo grupo de pares, a instabilidade emocional, o acmulo de presses e cobranas e o desconhecimento de sua recm-adquirida fora muscular (KNOBEL, 1989). Os conitos, dvidas e temores do processo de construo da identidade pessoal podem gerar sentimentos de confuso e fragilidade no adolescente. Na gnese de muitos comportamentos violentos na adolescncia est a combinao entre a diculdade em lidar com sentimentos de vulnerabilidade interna e a falta de suporte familiar, apoio social e de referncias ticas. Para Levisky (2001), os adolescentes encontramse vulnerveis e receptivos aos estmulos internos e externos que interferem na formao de sua identidade, em forma de potencialidades construtivas e destrutivas, que podem ser estimuladas ou reprimidas pela cultura. A diculdade de pais, prossionais de educao e de sade e autoridades governamentais compreenderem as caractersticas e necessidades dessa fase um dos fatores que contribuem para que os adolescentes tenham sido enredados na trama das violncias (WAISELFISZ, 1998; MINAYO et al., 1999). 4. O adolescente tem que respeitar as leis e aprender a viver em sociedade. De fato, a adolescncia um perodo crucial no aprendizado da vida social, do convvio interpessoal e dos valores ticos. Mas, ser que essa mesma sociedade est oferecendo aos adolescentes contextos saudveis e oportunidades para o seu desenvolvimento integral? Soares (2002) sintetiza a histria de tantos jovens brasileiros excludos que so rejeitados e excludos desde o nascimento, mostrando que eles podem estar buscando na criminalidade no s a satisfao de suas necessidades bsicas, mas principalmente o reconhecimento. Vale a pena ouvir o autor:
Esse menino pobre das metrpoles brasileiras, que no encontrou acolhimento na estrutura familiar, tambm no foi acolhido pela escola ou pela comunidade, a sociedade passa por ele como se ele fosse transparente, como se ele no tivesse nenhuma densidade ontolgica, antropolgica ou sequer, humana. Quando porta uma arma adquire presena, torna-se capaz de paralisar o interlocutor pelo medo, de fazer que o transeunte pare na frente dele, reconhecendo-o, anal, como um sujeito (SOARES, 2002, p. 43).
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O conceito de enredamento oriundo da perspectiva da Rede de Signicaes (RedeSig). A RedSig prope que o processo de desenvolvimento humano simultaneamente determinado e indeterminado em vrios domnios, ocorrendo tanto possibilidade de inovao como certa previsibilidade de trajetrias desenvolvimentais (ROSSETTI-FERREIRA, AMORIM; SILVA, 2004, p. 29). O conceito de enredamento reconhece que certas conguraes da rede apresentam uma estrutura mais rgida que pode manter a pessoa, de certa forma, assujeitada quele mundo semitico, gerando a tendncia repetio de determinadas posies e comportamentos sobre os quais tem pouco controle (idem).
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Nas sociedades capitalistas contemporneas, o reconhecimento do outro e a sua legitimao como cidado tornaram-se dependentes das prticas de consumo. Ao mesmo tempo em que a pessoa avaliada por aquilo que consome (as marcas, os modismos, as grifes), grandes parcelas da populao so excludas do mercado de trabalho e da possibilidade de atender s suas necessidades bsicas. As ambigidades da sociedade em relao aos adolescentes assumem vrias formas. Martuccelli (1999) aponta uma delas: eles so ao mesmo tempo os principais destinatrios do discurso moral do autocontrole e, na prtica, um grupo social particularmente exposto ausncia de diversicao de redes sociais que os comprometa dentro da sociedade (MARTUCCELLI, 1999, p. 172). Tambm Valsiner aponta outra contradio, analisando o fenmeno do homicdio cometido por adolescentes:
O homicdio [cometido por adolescentes] pode ser de dois tipos: anti-social e pr-social. O primeiro temido e transformado no problema da agressividade do adolescente. Em contraste, os casos de homicdios pr-sociais cometidos por adolescentes no contexto do recrutamento deles por grupos militares lutando por metas polticas especcas dos adultos prosseguem sem qualquer construo no sentido de problema3 (VALSINER, 2000, p. 293).
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Ao apontar essas contradies e ambigidades, no se quer inocentar os autores de qualquer ato infracional. Apenas se busca reconhecer o ambguo contexto social e cultural no qual esse adolescente comete a infrao. Compreender o panorama mais amplo indispensvel, e ajuda a relativizar posies extremistas, que reduzem a anlise de um fenmeno dessa complexidade a uma nica causa ou explicao. 5. O homem fruto do meio. Essa premissa, se tomada literalmente, adquire um sentido de determinao: o meio social determina a pessoa, como se ela no tivesse vontade prpria, conscincia e escolhas possveis. Isso no corresponde aos fatos. Uma signicativa pesquisa desenvolvida por Assis (1999) comparou jovens presos pela prtica de graves atos infracionais (homicdio, roubo com homicdio, trco de drogas, estupro, dentre outros) com seus irmos ou primos que nunca cometeram qualquer infrao, em Recife e no Rio de Janeiro. Foram identicadas algumas variveis signicativamente associadas infrao: consumo de drogas; crculo de amigos; tipos de lazer; auto-estima; capacidade tica de reconhecimento dos limites entre certo e errado; violncia perpetrada pelos pais; vnculo afetivo em relao escola ou aos professores. inegvel que o meio social, o contexto cultural e as condies materiais a matriz social e histrica exercem uma inuncia profunda nos rumos da vida de cada pessoa, podendo ampliar ou reduzir as alternativas diante dela. Mas, se essa inuncia tivesse o poder de determinar a trajetria de vida das pessoas, ento todos os adolescentes submetidos a condies de pobreza e de excluso seriam inevitavelmente conduzidos criminalidade. Isso ocorre apenas com uma pequena parcela dos jovens, felizmente.
Ao longo da Histria, grande parte dos soldados enviados para matar e morrer nas frentes de batalha composta por adolescentes e jovens. Atualmente, milhes de crianas e adolescentes so usados como soldados, no mundo inteiro. No Brasil contemporneo esse fato evidenciado no aliciamento, cada vez mais precoce, de crianas e adolescentes pelo narcotrco, para as atividades de maior risco.
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6. Filho de peixe, peixinho . Pau que nasce torto cresce torto. Ele no teve outra opo a no ser o crime. Fez porque quis. As quatro frases acima expressam premissas que competem entre si, para explicar o envolvimento de um jovem com a criminalidade. A primeira d uma explicao hereditria ao fato; a segunda sugere que o crime j fazia parte da natureza pessoal; a terceira considera que as privaes do contexto social e econmico eliminam qualquer possibilidade de escolha, por parte da pessoa; a quarta d a entender que a nica motivao da pessoa a sua prpria vontade, como se ela vivesse desconectada de outras pessoas e do mundo. As experincias dos primeiros anos de vida podem delinear isto , esboar em linhas gerais as tendncias da trajetria de vida da pessoa. Ou seja, o carter dessas experincias delineativo. Essas experincias resultam das mltiplas e permanentes interaes entre a pessoa em desenvolvimento (incluindo a sua natureza) e o seu contexto (incluindo a sua criao). A proposio enunciada relativiza tanto os postulados do determinismo, quanto os do inatismo e do arbtrio, possibilitando uma intercomunicao entre eles. De um lado, ela nega a idia de que o ser humano determinado pelo seu meio social ou por suas condies de vida, uma vez que fatos numerosos e signicativos destituem o valor de regra. O ser humano tem vontade prpria, capaz de fazer escolhas e de assumir a responsabilidade por elas. De outro lado, contrape-se doutrina de que o carter humano j estaria denido no momento do nascimento. Reconhece que possvel identicar, no recm-nascido, inequvocos traos de personalidade (inatos ou herdados), dentre os quais, certo grau de agressividade ou passividade. Entretanto, seria absurdo negar os profundos efeitos do ambiente familiar e do processo educativo, na formao do carter. Por m, a referida proposio rejeita a ideologia que considera a construo do ser e da histria pessoal como sendo de autoria exclusiva do sujeito, perspectiva esta que negligencia o contexto cultural, social e histrico dentro do qual a pessoa se insere e com o qual interage. O adolescente, como um sujeito com identidade e vontade prprias, capaz de fazer escolhas, dentre as quais, agir e reagir com violncia e promover a paz. As escolhas que ele zer repercutiro sobre as pessoas e ambientes com os quais interage, levando a distintas conseqncias. Uma vez que as condies e os recursos pessoais esto em permanente interao com as condies e os recursos contextuais, cada um inuenciando o outro, e todos se modicando ao longo do tempo, inclusive como resultado dessas interaes (BRONFENBRENNER, 1996). Por vezes, as condies desfavorveis e a ausncia de oportunidades tornam-se a principal motivao para a pessoa romper as barreiras que lhe foram impostas e alcanar o que poderia ter sido considerado praticamente impossvel. Em outras histrias, embora as condies e os recursos do contexto sejam vantajosos, as suas escolhas e reaes das pessoas resultam no baixo grau de desenvolvimento de suas prprias potencialidades. Ou seja, as mltiplas e complexas interaes entre todos os fatores
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A proposio apresentada coaduna com a proposta da Rede de Signicaes (RedeSig), a qual enfatiza os indissociveis processos de co-construo pessoa-meio. O ser humano relao, constri-se na relao com o outro e com o mundo e s se diferencia e se assemelha no espao relacional (ROSSETIFERREIRA, AMORIM; SILVA, 2004, p. 25). Entretanto, o reconhecimento da co-construo pessoa-meio e o carter fundamental que adquirem os processos dialgicos no desenvolvimento, [...] no signicam uma ausncia de espao ou de autonomia criativa da pessoa (Ibid., p. 218).
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expostos podem delinear, jamais denir, o que ser inmamente ou sumamente provvel e improvvel para o sujeito4. 7. Vamos reunir os especialistas eles sabero qual o melhor projeto para oferecermos aos adolescentes. Implcita nesta postura est a idia de que os adolescentes no sabem o que querem e so incapazes de contribuir para a elaborao ou execuo de um projeto. Isso ocorre nos planos que so feitos para eles, quando so tratados como objetos, quando podem e devem ser valorizados como co-autores. viso dos adolescentes como uma massa amorfa e passiva deve-se contrapor ao conceito de participao juvenil, que reconhece suas potencialidades e busca criar espaos de exerccio da cidadania. Favorecer o protagonismo juvenil uma estratgia ecaz de promoo da sade. Seus benefcios so vrios. Primeiro, ele contribui para a auto-estima, a assertividade e a formulao de um projeto de vida pelo adolescente. Portanto, em nvel individual, a participao no somente um enfoque para se obter uma adolescncia socialmente mais responsvel e mais cooperativa. o caminho para o desenvolvimento de uma pessoa socialmente s (ROGER HART apud COSTA, 2000, p. 29). Segundo, o protagonismo corrige o erro assinalado por Sposito (2002), no qual o fato de tratar os jovens como meros usurios de programa freqentemente consolida mecanismos de tutela e subordinao social. O terceiro benefcio de estimular o protagonismo dos jovens realmente aprofundar a crena na sua capacidade de transformao social (SOUSA, 1999). Nesse sentido, a sustentabilidade de qualquer programa de sade ou de desenvolvimento, nas comunidades ou at mesmo na sociedade como um todo, depender, em mdio e longo prazos, da formao de adolescentes e jovens com capacidade de liderana e esprito de servio coletividade. O quarto benefcio da ao por meio do estmulo ao protagonismo dos jovens ter sua participao ativa no planejamento, execuo e avaliao das aes de sade. 8. Mas, os adolescentes daqui so to pobres, to excludos, ser que eles tm o que contribuir? Uma importante barreira participao a crena arraigada de que os segmentos pobres da sociedade no tm o que contribuir para a transformao social. Ao contrrio, a participao um elemento-chave do processo de incluso, pois pressupe reconhecimento do outro como cidado e co-responsvel pelo bem-estar coletivo. A referida premissa tambm alimenta o paternalismo, com a idia de que as pessoas pobres so destitudas de capacidade e devem ser alvo de piedade dos demais. Ela pode ser, tambm, parte da mentalidade, muitas vezes autoritria, dos que outorgam a si mesmos o papel de porta-voz dos excludos. Para que a participao popular e juvenil se efetive nos programas de sade, preciso que dirigentes pblicos, gestores e prossionais estejam convencidos de que ningum to pobre ou ignorante que no tenha alguma riqueza, conhecimento ou capacidade a oferecer para a melhoria da qualidade de vida da comunidade. O exerccio da cidadania est vinculado garantia dos direitos humanos, ao desenvolvimento da capacidade dialgica, ao respeito s diferenas e ao estmulo participao.
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9. Pelo menos em relao ao enfrentamento das violncias, no h nada que os adolescentes possam fazer. Discorda-se radicalmente dessa perspectiva tradicional, segundo a qual o adolescente pode assumir apenas trs papis em relao s violncias: perpetrador, vtima ou testemunha. As abordagens centradas na preveno da violncia buscam evitar ou reduzir os riscos de que o adolescente venha a assumir um desses papis. Mas, no deixam claro que outro papel o adolescente deve desempenhar. Em pesquisa para a tese de doutoramento, colheu-se e analisou-se os discursos de adolescentes, educadores, tcnicos de sade e dirigentes institucionais envolvidos em programas de preveno da violncia e/ou promoo da cultura de paz, direcionados a adolescentes (MILANI, 2004a)5. A anlise do conjunto desses discursos permitiu reconhecer e propor um quarto papel para o adolescente frente ao fenmeno das violncias: o de agente da paz. Trata-se de um novo lugar, que vai se delineando como construo por meio de inmeras prticas sociais, em instituies e programas. Essas prticas tm acumulado considervel experincia e conhecimento em geral, no registrado nem sistematizado a respeito de como engajar adolescentes na construo de uma postura protagnica no exerccio da cidadania e nas interaes e prticas cotidianas. 10. Os programas de preveno violncia so a nica abordagem proposta pela Sade Pblica para o enfrentamento das violncias. A abordagem da preveno da violncia , certamente, a mais propagada e reconhecida. Entretanto, comea-se a discutir a necessidade de uma abordagem mais abrangente e rica para a qual a promoo da cultura de paz a mais apropriada para o enfrentamento das violncias. O discurso da promoo focaliza aquilo que se quer (paz), enquanto o da preveno ressalta aquilo que no se quer (violncia). Tambm, a ausncia de violncia no implica no surgimento da paz. Para se transformar a cultura, preciso armar aquilo que almejado. Por corresponder a um anseio universal e a uma necessidade humana, a paz tem um grande potencial mobilizador. Quando se fala em promover esse grande valor universal est implcita a exigncia de uma postura proativa, da mesma forma que a promoo da sade preconiza o autocuidado. Entretanto, as duas abordagens no so contraditrias, complementam-se. A adoo da proposta de promoo da cultura de paz no signica, de modo algum, o abandono do enfoque de preveno da violncia. Trata-se de reconhecer o lugar epistemolgico de cada um a cultura de paz tem o papel da utopia que inspira, mobiliza e norteia, o propsito nal de uma multiplicidade de esforos; a preveno da violncia uma das estratgias que contribuem para a sua concretizao. importante comparar as duas abordagens, a da preveno da violncia e a da promoo da cultura de paz do ponto de vista mais operacional. reconhecido que um dos
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A tese, realizada sob a orientao da Profa. Dra. Ana Ceclia de Sousa Bastos, consistiu em um estudo de casos: uma escola pblica da periferia de uma metrpole, uma escola privada internacional e um projeto de educao em sade resultante da parceria entre uma secretaria de sade e uma ONG, em favela dominada pelo narcotrco. As trs organizaes situam-se no Brasil, em diferentes Unidades da Federao. Os dados foram coletados por meio de entrevistas, grupos focais e questionrio sobre a organizao.
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avanos que marcaram a sade pblica, no Brasil, em anos recentes, foi a implementao e expanso de novas estratgias de Ateno Bsica, como a Sade da Famlia e a de Agentes Comunitrios de Sade. Esses programas so constitudos por uma rede de milhares de equipes que atuam no corpo-a-corpo e no dia-a-dia das comunidades e famlias. Essas equipes se deparam cotidianamente com resultantes de vrias modalidades de violncia. Sobre isso seria importante formular algumas perguntas: (1) Seria possvel que esses programas e equipes zessem vistas grossas s situaes de violncias que encontram? (2) Como essa questo deve ser encarada? (3) Nessa empreitada, que abordagem que oferece maiores chances de xito, a da preveno da violncia ou a da promoo da cultura de paz? (4) Essa abordagem teria amparo na perspectiva da promoo da sade? 11. O papel dos prossionais de sade apenas atender s vtimas da violncia. Ao longo da ltima dcada, tem se rmado a conscincia de que o setor Sade no pode restringir-se apenas a registrar e atender s vtimas de violncia, mas que deve adotar um papel mais ativo em distintas esferas (YUNES; RAJS, 1994). A Organizao Mundial da Sade reconhece que de maneira geral, a resposta do setor da sade violncia extremamente reativa e teraputica (OMS, 2002, p. 3) e recomenda a busca de parcerias com outros setores e com a sociedade civil organizada. Na perspectiva da promoo da sade, a paz e a segurana pessoal e poltica guram entre os pr-requisitos bsicos para a sade (PAIM, NORONHA, MACHADO; NUNES, 2000, p. 6). Nem a paz, nem as violncias so atribuio ou domnio exclusivo do setor Sade. preciso reconhecer, entretanto, sua responsabilidade direta para com essas temticas, j que sua misso promover o bem-estar e a qualidade de vida da populao. Para cumpri-la com efetividade, no poder atuar isoladamente, mas sim, promovendo uma articulao intersetorial, interdisciplinar, multiprossional e com organizaes da sociedade civil e comunitrias (MINAYO, 1994). 12. Vamos inventar um projeto de preveno da violncia. De fato, para se desenvolver um programa de preveno da violncia, ou de promoo da cultura de paz, necessrio criatividade. Entretanto, fundamental garantir-se um profundo conhecimento do contexto local, j que no h frmulas mgicas nem protocolos universais para atuao. Mas, no se trata de reinventar a roda: toda proposta deve partir das experincias e evidncias j acumuladas, no Brasil e no exterior. Ao rever e analisar os estudos inovadores sobre como tratar a violncia relacionada infncia e adolescncia nas Amricas, McAlister (1998) conclui que a abordagem da sade pblica inovadora na medida em que combina mltiplas estratgias em populaes inteiras e que os maiores resultados podem ser esperados quando diversas causas so trabalhadas simultaneamente. Segundo o referido autor, a reduo da violncia juvenil pode ser alcanada, em longo prazo, por meio da educao e da comunicao dirigidas mudana de atitudes e ao desenvolvimento de habilidades, com as seguintes estratgias:
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(1) educao e terapia direcionadas aos pais para melhorar as suas prticas na criao dos lhos;6 (2) educao e programas centrados nas escolas visando a alterar os fatores ambientais; (3) programas que incluam escolas, meios de comunicao, organizaes comunitrias e outros foros, num esforo para mudar atitudes, desenvolver habilidades e promover mudanas nas polticas sociais e nos ambientes (McALISTER, 1998). Njaine e Minayo (2003) tambm ressaltam o papel da escola e da famlia, evidenciando a necessidade de levar em conta a complexidade das manifestaes da violncia. O lugar da escola e o da famlia so enaltecidos como espaos privilegiados de mediao. Mas, necessrio que essas instituies caminhem juntas, buscando principalmente estabelecer uma relao respeitosa com os jovens. O papel da famlia novamente evidenciado quando pesquisas demonstram que os adolescentes que foram vtimas de violncia em sua infncia carregam o mais alto risco de se tornarem seus perpetradores, evidenciando-se um ciclo intergeracional de perpetuao da violncia (McALISTER, 1998). possvel depreender que a preveno da violncia contra crianas e adolescentes poder ter, em longo prazo, signicativo impacto social quando se investir em programas de aprimoramento da paternidade e da maternidade. 13. Violncia um problema das ruas. No tem nada a ver com a escola. As inter-relaes entre escola e violncia so mltiplas e dialticas. As violncias que ocorrem no seio das famlias e nos bairros onde vivem os estudantes se reetem diretamente no meio escolar. Um ambiente estudantil violento prejudica a capacidade de aprendizado, provoca absentesmos e cancelamento de atividades, o que aumenta as chances de repetncia e de evaso. Por sua vez, o fracasso escolar pode levar frustrao, agressividade e aumentar o clima de violncia. Tanto a delinqncia quanto a violncia nos colgios reduzem o vnculo do adolescente com a escola (CARDIA, 1999), repercutem nos professores e os deixam insatisfeitos, sentindo-se impotentes e amedrontados. Muitos so vtimas de ameaas recebidas de alunos, prejudicando-lhes a liberdade de ao e riscos de ir e vir ao local de trabalho. Os pais dos jovens, por sua vez, sentem-se preocupados quando no reconhecem na escola um ambiente seguro para seus lhos. Alm dos problemas descritos anteriormente, estudantes que se evadem da escola, faltam s aulas ou tm uma pobre auto-imagem acadmica apresentam maiores probabilidades de se engajar em comportamentos de risco. Por outro lado, intervenes que aumentam as conquistas acadmicas dos estudantes e o tempo de escolarizao podem reduzir a incidncia da violncia durante a infncia e posteriormente (McALISTER, 1998, p. 40). Os resultados do estudo conduzido no Brasil por Abramovay et al. (1999) vo na mesma direo, sugerindo mesmo
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O Instituto Nacional de Educao para a Paz e os Direitos Humanos j desenvolveu dois programas direcionados capacitao de pais e mes, com excelentes resultados. O primeiro, em parceria com o Anima Mundi Instituto de Desenvolvimento Humano e Social, acumula nove anos de experincia e mais de 5.000 participantes, e encontra-se sistematizado no manual Educar Ensinar a Viver, de autoria de Luis Henrique Beust (Edies Inpaz, no prelo). O segundo programa, Quero uma Vida Melhor para meus Filhos, teve incio em 1999, na periferia de Salvador e, desde ento, j envolveu mais de 2.000 pessoas. Uma descrio deste encontra-se no site: www.inpaz.org.br.
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que a insero escolar pode representar um fator signicativo de proteo contra o envolvimento com gangues, bem mais relevante do que a insero no trabalho (Ibidp. 103). Ao entrar na escola, a criana leva consigo um conjunto nico de caractersticas pessoais, experincias de vida, capacidades j desenvolvidas e potencialidades. Sabe-se que a violncia intrafamiliar prejudica a auto-estima da criana ou do adolescente e lhe ensina a agresso como modelo de relacionamento interpessoal. Ao chegar escola, ela pode apresentar, por conseqncia, diculdade de aprender e muita agressividade ou ressentimento contido, os quais podem resultar em desempenho acadmico fraco e comportamentos anti-sociais. Por um lado, o fracasso escolar deteriora a sua auto-estima e gera sentimentos de inferioridade e revolta, que podem se expressar em uma intensicao dos comportamentos violentos. Por outro lado, a agressividade do aluno leva sua estigmatizao e gradativa excluso, por parte de colegas, professores e dirigentes escolares, podendo resultar em repetncia, evaso ou expulso. Por m, ao tomar conhecimento das diculdades da criana em sua vida escolar, muitos pais fazem uso da violncia como punio, agravando mais ainda o quadro (MILANI, 2003). Se, alm da violncia intrafamiliar, essas crianas ou adolescentes so testemunhas ou vtimas de violncia em seu bairro, seus problemas tendem a se agravar, repercutindo no desempenho acadmico e no engajamento nas atividades escolares, acarretando conseqncias indesejveis, como a repetncia (CARDIA, 1997). A experincia escolar, via de regra, marca profundamente a vida de crianas e adolescentes. Provavelmente, menos pelo contedo das disciplinas lecionadas e mais por ser uma grande vivncia de socializao e convvio com as diferenas, esse espao de oportunidades para exercitar capacidades, tais como ouvir, negociar, ceder, participar e cooperar, bem como de interagir com adultos e identicar novos modelos de referncia (MILANI, 2004b). As pesquisas anteriormente citadas evidenciam que os programas e os prossionais de sade precisam reconhecer na escola uma parceira fundamental na preveno das violncias. No apenas as escolas formais, mas tambm outros espaos educativos, tais como projetos sociais, organizaes no-governamentais, grupos jovens e associaes comunitrias, onde crianas e adolescentes se renem para aprender, se divertir e conviver. No Brasil inteiro h escolas e ONGs que desenvolvem trabalhos inovadores na promoo de valores condizentes com uma cultura de paz e conducentes a ela.
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imprescindvel que cada prossional, cada equipe ou unidade de sade tome a deciso pessoal e coletiva de enfrentar as violncias que atingem crianas e adolescentes. Respostas como a omisso, o silncio, a negligncia ou o faz-de-conta que no est vendo so inaceitveis, tanto do ponto de vista da tica prossional e da moral, quanto do ponto de vista legal. Na prtica, quando o prossional de sade escolhe a omisso como resposta, ele est protegendo o adulto agressor ao invs da criana. O Estatuto da Criana e do Adolescen-
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te dene tal postura como infrao administrativa (ECA, artigo 245). At mesmo os casos em que no h uma conrmao, mas apenas suspeita de maus-tratos contra criana ou adolescente devero ser obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuzo de outras providncias legais (ECA, artigo 13), uma vez que dever de todos velar pela dignidade da criana e do adolescente, pondo-os a salvo de qualquer tratamento desumano, violento, aterrorizante, vexatrio ou constrangedor (ECA, artigo 18).
Este trabalho dedicado, com afeto e admirao, a Geandra. Meus sinceros agradecimentos: a Ana Ceclia de Sousa Bastos (orientadora), Rita de Cssia Dias de Pereira Jesus, Miri Alcntara e Eduardo Jos dos Santos (preciosos amigos), por suas inestimveis contribuies na elaborao de minha tese; a Thereza de Lamare Franco Netto e Ana Sudria de Lemos Serra, da rea de Sade do Adolescente e do Jovem, pelo apoio e encorajamento que tm me concedido; e a Adriana Camilo, pela reviso deste texto.
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CAPTULO XXV
Informaes Sistematizadas: Instrumento de Preveno da Violncia e de Promoo da Sade

Mrcia Helena G. Rollemberg1
Introduo
O acesso informao condio essencial para a vida em sociedade, e a possibilidade de se obter o contedo certo, na forma adequada e com a agilidade necessria, congurase como elemento determinante para a ao cidad e para o aprofundamento das diversas reas do conhecimento e da atividade humana. Nas estratgias de defesa da vida e de proteo aos direitos humanos, a disponibilidade de informaes potencializa a ao do poder pblico e da prpria sociedade para permitir uma viso diversicada dos fatos e dos acontecimentos, possibilitar a crtica e assim contribuir para a justia social. Para as autoridades, prossionais e cidados que lidam com situaes de violncia, o acesso informao em tempo real, ou seja, no exato momento em que o fato ocorre, pode signicar a possibilidade de salvar vidas, de fazer valer direitos e de garantir a integridade fsica e psicolgica das pessoas. Dentro dos recursos disponveis ao enfrentamento da violncia e proteo dos direitos humanos, a utilizao das novas tecnologias de comunicao e de informao para o fortalecimento dos movimentos e redes sociais em defesa da vida crucial, pois ao dar visibilidade a denncias e aes, a sociedade amplia seu poder de mobilizao, de interveno e de transformao. Isso porque os modernos meios de comunicao, com destaque para os servios de telecomunicaes, a mdia e a internet, possibilitam maior conectividade entre instituies, servios pblicos, universidades, centros de pesquisa, conselhos tutelares, prossionais, especialistas, associaes, movimentos, instrumentalizando as redes sociais e favorecendo uma atuao conjunta, especializada, ampla e efetiva, tal como j foi referenciado anteriormente neste livro. A ao governamental tem, assim, importante papel no sentido de sistematizar e garantir o acesso s informaes sobre temas de importncia e interesse para a sociedade, de forma que se estabeleam o debate pblico, o intercmbio e a produo de conhecimento que, por sua vez, retorne aos gestores governamentais e s instituies da sociedade civil, em forma de subsdio para a ao intra e intersetorial, e populao, por meio de servios que lhe so necessrios e devidos.
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Marcia Helena G. Rollemberg, Coordenadora-Geral de Documentao e Informao do Ministrio da Sade. Bacharel em Servio Social e Licenciada em Artes Plsticas.
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Muito ainda h de se avanar nos caminhos conceituais, tcnicos e prticos de provimento de informaes devidas ao cidado. O acesso divulgao cientca se processa de forma mais sistematizada porque a academia, historicamente, criou seus prprios ritos e disponibiliza em bases de dados a literatura especializada. Contudo, na rea institucional pblica, o conhecimento gerado ainda est muito disperso. Necessita de normalizao e de sistematizao, de tal forma que sirva como instrumento de gesto, de atuao prossional e de deciso poltica, e possibilite efetivar a ao de controle social do cidado comum, do conselheiro e dos usurios dos servios pblicos e privados. O exemplo de organizao e de sistematizao a seguir parte da experincia tcnica da pesquisa de informaes para construir a Mostra Cultural Sociedade Viva Violncia e Sade, inaugurada pelo Ministrio da Sade em 20032. Diante dos desaos colocados pela complexidade do tema, fez-se um primeiro esforo no sentido de sistematizar informaes produzidas em diversas reas, governamentais e nogovernamentais. Alm disso, buscou-se dar sustentao ao processo de captao de informaes e conhecimentos atualizados e promover, de forma sistemtica, o intercmbio entre cidados, prossionais e entidades pblicas e civis, ampliando sua capacidade de atuao. O resultado desse trabalho indicou que de relevncia compartilhar a signicativa coleo de iniciativas, de legislao, de publicaes, de vdeos e experincias bem-sucedidas identicadas, de forma a fortalecer a rede de pessoas e entidades que atuam nessa rea. o que fazemos, apresentando a seguir alguns caminhos para a pesquisa e acesso s informaes nesse campo.
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1 Temas relativos ao universo de violaes dos direitos humanos3

discriminao de raa, gnero, religio e opo sexual; diculdades de acesso justia e impunidade generalizada, afetando especialmente os mais pobres; abuso aos direitos, em especial das crianas; desigualdades socioeconmico-culturais; e incapacidade do Estado em controlar a violncia e os atos ilcitos.
2 Legislao
Disponvel no stio da Biblioteca Virtual de Direitos Humanos da USP http://www.direitoshumanos.usp.br. O usurio encontrar, a, toda a legislao internacional e nacional relativa aos direitos humanos: declaraes, convenes, os direitos humanos na Constituio
2
Atualmente a mostra est em itinerncia pelo pas, agregando parcerias e formentando o debate junto ao pblico, a qual pode ser acessada por meio do stio: http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/exposicoes/sociedade/index.html. Manual de Redes Sociais e Tecnologia, pg. 9.
CAPTULO XXV INFORMAES SISTEMATIZADAS: INSTRUMENTO
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Brasileira e no Estatuto da Criana e do Adolescente, dentre outros. Abaixo, relacionam-se alguns documentos importantes: Declarao Universal dos Direitos da Criana; Assemblia Geral da ONU, Nova Iorque, 1959; Regras Mnimas das Naes Unidas para a Administrao da Justia da Infncia e da Juventude, Regras de Beijing, 1985; Regras das Naes Unidas para a Proteo de Menores Privados de Liberdade; Assemblia Geral da ONU, Nova Iorque, 1990; Conveno sobre os Direitos da Criana. Assemblia Geral da ONU, Nova Iorque, 1989; Conveno Americana de Direitos Humanos, 1969; Declarao sobre os princpios sociais e jurdicos relativos proteo e ao bem-estar das crianas, com particular referncia adoo e colocao em lares de guarda, nos planos nacional e internacional. Assemblia Geral da ONU, Nova Iorque, 1986; Conveno Relativa Proteo das Crianas e Cooperao em Matria de Adoo Internacional. Assemblia Geral da ONU, Nova Iorque, 1995; Constituio Federal de 1988; Estatuto da Criana e do Adolescente, Lei n. 8.069, de 13/7/1990, Braslia, DF (atualizada de acordo com a Lei n. 10.764, de 12/11/2003); Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncia, Portaria MS/GM n. 737, de 16/5/2001, Braslia, DF; Estatuto do Idoso, Lei n. 10.741, de 1./10/2003; Estatuto do Desarmamento, Lei n. 10.826, de 21/12/2003.
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3 Organismos internacionais que atuam sobre a questo

Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef) http://www.unicef.org; Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco) http://www.unesco.org; Organizao Mundial da Sade (OMS) http://www.who.int/en; Organizao Pan-Americana da Sade (Opas) http://www.opas.org.br; Organizao das Naes Unidas (ONU) http://www.un.org; Alto Comissariado das Naes Unidas para Direitos Humanos http://www.unhchr.ch; Corte Europia de Direitos Humanos http://www.echr.coe.int;
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Fundo de Populao das Naes Unidas (UNFPA) http://www.fnuap.org.br; Organizao Internacional do Trabalho (OIT) http://www.oit.org; United Nation Development Fund for Women (Unifem) http://www.unifem.org;
4 rgos governamentais que podem ser demandados

Governo Federal http://www.brasil.gov.br; Ministrio da Justia http://www.mj.gov.br; Ministrio da Educao http://www.mec.gov.br; Ministrio da Sade http://www.saude.gov.br; Ministrio da Previdncia Social http://www.mpas.gov.br; Ministrio do Trabalho e Emprego http://www.mte.gov.br; Secretaria Especial de Polticas para as Mulheres http://www.presidencia.gov.br/spmulheres; Secretaria Especial de Polticas de Promoo da Igualdade Racial http://www.planalto.gov.br/seppir; Secretaria Especial dos Direitos Humanos http://www.planalto.gov.br/sedh; Senado Federal http://www.senado.gov.br; Cmara Federal http://www.camara.gov.br; Comisso de Direitos Humanos http://www.camara.gov.br/cdh; Polcia Federal, Diviso dos Direitos Humanos (DDH) (61) 311-8705; Ministrio do Planejamento www.planejamento.gov.br;
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4.1 Programas e projetos governamentais

Brasil de Todos, PPA 2004-2007 http://www.planejamento.gov.br. Erradicao do Trabalho Infantil, Ministrio da Assistncia Social; Proteo Social Infncia, Adolescncia e Juventude, Ministrio da Assistncia Social; Brasil Escolarizado, Ministrio da Educao; Educao na Primeira Infncia, Ministrio da Educao; Alimentao Saudvel, Ministrio da Sade; Ateno Sade da Populao em Situao de Violncia e Outras Causas Externas, Ministrio da Sade;
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Atendimento Socioeducativo do Adolescente em Conito com a Lei, Secretaria Especial de Direitos Humanos, Presidncia da Repblica; Combate ao Abuso e Explorao Sexual de Crianas e Adolescentes (SEDH/PR); Promoo e Defesa dos Direitos da Criana e do Adolescente (SEDH/PR). Plano Presidente Amigo da Criana e do Adolescente, Secretaria Especial de Direitos Humanos, Presidncia da Repblica http://www.planalto.gov.br/sedh.
4.2 Conselhos
Conselho de Defesa dos Direitos da Pessoa Humana (CDDPH) http://www.presidencia.gov.br/sedh/cddph Conselho Nacional dos Direitos da Criana e do Adolescente (Conanda) http://www. presidencia.gov.br/sedh/conanda Conselho Nacional de Combate Discriminao (CNCD) http://www.presidencia. gov.br/sedh/cncd Conselho Nacional dos Direitos da Pessoa Portadora de Decincia (Conade) http:// www.presidencia.gov.br/sedh/conade Conselho Nacional dos Direitos do Idoso (CNDI) http://www.presidencia.gov.br/ sedh/cndi Conselho Nacional dos Direitos da Mulher (CNMD) http://www.presidencia.gov.br/ spmulheres/cnmd
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4.3 Comisses parlamentares

Comisso parlamentar um rgo temtico do Congresso Nacional encarregado de apreciar e deliberar sobre determinado assunto submetido ao seu exame. permanente quando integra a estrutura institucional da Casa e temporria quando criada para apreciar um tpico especco. Extingue-se ao trmino da legislatura ou quando alcanado o m a que se destina, ou quando expirado o seu prazo de durao. O acesso s seguintes comisses em vigor pode ser feito pelo stio: http://www.camara.gov.br/internet/comissao/default.asp. Direitos Humanos (CDH); Educao e Cultura (CEC); Combate Explorao Sexual de Crianas e Adolescentes; Seguridade Social e Famlia (CSSF); Segurana Pblica, Combate ao Crime Organizado, Violncia e Narcotrco (CSPCCOVN); Comisso de Participao Legislativa.
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4.4 Frentes parlamentares

Endereo de acesso: http://www.camara.gov.br/internet/deputado/frentes.asp Adoo; Combate Fome, Pobreza e Misria; Defesa da Igualdade Racial; Defesa das Polticas Pblicas para a Juventude; Defesa dos Direitos da Criana e do Adolescente; Erradicao do Trabalho Escravo e do Trabalho Infantil.
5 Redes de direitos humanos

Constituem-se em conjuntos de articulaes e espaos de mobilizao social, poltica e cultural que visam a ampliar a luta pelos direitos humanos e cidadania em carter local, nacional ou internacional. Seu principal objetivo a implementao das lutas e conquistas dos direitos humanos em seu espao de atuao, podendo estar inseridas dentro de um programa direcionador de aes.
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5.1 Redes internacionais de direitos humanos

Africa Pulse http://www.africapulse.org Peoples Global Action (AGP) http://www.agp.org La Asociacin para el Progreso de las Comunicaciones http://www.apc.org Civicus http://www.civicus.org Conectas http://www.conectas.org Coalition for Networked Information htttp://www.cni.org Global Internet Liberty Campaign (GILC) http://www.gilc.org Internet Free Expression Alliance (IFEA) http://www.ifea.net Internet Democracy Project http://www.internetdemocracyproject.org Surnet http://www.surnet.org
5.2 Redes nacionais de direitos humanos

Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade, estruturada pela Portaria MS n. 936, de 18/5/2004, que dispe sobre a Implantao e Implementao de Ncleos de Preveno Violncia em Estados e Municpios, formulada e articulada no intuito de promover a disseminao do conhecimento e prticas bem-
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sucedidas, que visam a assistir pessoas vivendo em situao de violncia e segmentos populacionais sob risco. A inteno unicar as prticas municipais, estaduais e federais para esse m. Rede de Observatrios de Direitos Humanos http://www.spcv.org.br/OldSite/projetos/obs.htm Rede de Ateno Criana e ao Adolescente de Caxias do Sul (Recria) http://www. recria.org.br/ Rede Brasileira de Informao e Documentao sobre Infncia e Adolescncia (Rebidia) http://www.rebidia.org.br Rede de Direitos Humanos e Cultura (DHnet) http://www.dhnet.org.br Rede Nacional de Identicao e Localizao de Crianas e Adolescentes Desaparecidos http://www2.mj.gov.br/desaparecidos Rede Nacional de Direitos Humanos (RNDH) http://www.rndh.gov.br Rede Governo http://www.redegoverno.gov.br Rede de Informaes para o Terceiro Setor (Rits) http://www.rits.org.br AjudaBrasil http://www.ajudabrasil.com.br Sampa.org http: //www.sampa.org
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6 Organizaes da sociedade civil

Caracterizam-se como instituies autnomas em relao ao Estado, sem ns lucrativos que contam com uma imensa dedicao voluntria. Tm como objetivo promover o desenvolvimento, apoiando-se em trs alicerces: assessoria, organizao popular e educao. A seguir, podem ser conhecidas algumas organizaes da sociedade civil que atuam como importantes agentes sociais no Brasil: Associao Brasileira de Organizaes No-Governamentais (Abong) http://www. abong.org.br Aes em Gnero, Cidadania e Desenvolvimento (Agende) http://www.agende.org.br Associao Brasileira Multiprossional de Proteo Infncia (Abrapia) http://www. abrapia.org.br Agncia Nacional dos Direitos da Infncia (Andi) http://www.andi.org.br Centro de Referncia s Vtimas de Violncia (CNRVV) Instituto Sedes Sapientae http://www.sedes.org.br Centro Feminista de Estudos e Assessoria (CFEMEA) http://www.cfemea.org.br Centro Regional de Ateno aos Maus-Tratos na Infncia (Crami) http://www.crami.org.br
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Centro de Capacitao e Incentivo Formao (Cecif) http://www.cecif.org.br Cidadania, Estudos, Pesquisa, Informao e Ao (Cepia) http://www.cepia.org.br Comisso Nacional dos Direitos Humanos da Ordem dos Advogados do Brasil (CNDH/ OAB) http://www.oab.org.br/comissoes/cndh Consrcio Universitrio pelos Direitos Humanos http://www.consorciodh.org.br Frum Nacional Permanente de Entidades No-Governamentais de Defesa dos Direitos de Crianas e Adolescentes (61) 349-5202 Fundao Instituto de Direitos Humanos http://www.idh.org.br Fundao Abrinq pelos Direitos da Criana http://www.fundabrinq.org.br Mdicos Sem Fronteiras http://www.msf.org.br Nar-Anon http://www.naranon.org.br Projeto Quatro Varas http://www.4varas.com.br Instituto NOOS http://www.noos.org.br Associao Brasileira Benecente de Reabilitao (ABBR) http://www.abbr.org.br
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Grupo Arco-ris http://www.arco-iris.org.br Guia de Direitos Humanos Fontes para Jornalistas http://www.guiadh.org Instituto Ayrton Senna http://senna.globo.com/institutoayrtonsenna/ Instituto Nacional de Educao para a Paz e os Direitos Humanos (Inpaz) http://www. inpaz.org.br Misso Criana http://www.missaocrianca.org.br Movimento Nacional dos Direitos Humanos (MNDH) http://www.mndh.org.br Movimento Nacional de Meninos e Meninas de Rua (MNMMR) http://www.mnmmr. org.br Ncleo de Estudos da Violncia da Universidade de So Paulo (NEV/USP) http://www. nev.prp.usp.br Observatrio de Violncias nas Escolas Brasil http://www.ucb.br/observatorio/news Observatrio Brasileiro de Informaes sobre Drogas, do Servio Nacional Antidrogas (Obid/Senad) http://www.obid.senad.gov.br Pastoral da Criana http://www.pastoraldacrianca.org.br Pastoral do Menor http://www.pastoraldomenor.org.br
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7 Servios de atendimento ao cidado (disques)

Os disques so servios de ouvidoria mantidos por instituies governamentais ou organizaes da sociedade civil que tem por objetivo ajudar o cidado, esclarecendo suas dvidas sobre determinada questo ou direcionando-o para o rgo que possa faz-lo da melhor forma possvel. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. Brasil Alfabetizado Disque Sade Disque Aids Disque Sade Mulher Disque Agncia Nacional de Sade Suplementar Disque Fome Zero Disque Denncia: Explorao Sexual Contra Crianas e Adolescentes SOS Tortura Disque Medicamento Disque Pare de Fumar Disque Transplante Disque Sistema nico de Sade SAC/SUS Disque Cmara Polcia Militar Disque Desarmamento Bombeiros Al Trabalho Ministrio da Educao Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado Senado Federal 0800-61-6161 0800-61-1997 0800-61-1997 0800-644-0803 0800-701-9656 0800-707-2003 0800-99-0500 0800-707-5551 0800-644-0644 0800-703-7033 0800-883-2323 0800-644-9000 0800-61-9619 190 0800-729-0038 193 0800-61-0101 0800-61-6161 (61) 3031-6100 0800-61-2211
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8 Stios de busca
Os stios de busca na internet tm como objetivo facilitar a localizao de informaes. Acessando qualquer um desses endereos eletrnicos, basta ao usurio colocar uma palavra relacionada informao que deseja obter (geralmente num espao denominado busca) e dar ok. Um localizador realizar a busca automtica. Yahoo http://www.yahoo.com.br AltaVista http://www.altavista.com.br Google http://www.google.com.br Cad http://www.cade.com.br Vivsimo http://vivisimo.com
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LIS, Localizador de Informao em Sade Pblica http://www.saude.gov.br/bvs O LIS-SP Stios em Sade Pblica o portal da Biblioteca Virtual em Sade Pblica. Contm o catlogo de fontes de informao sobre o tema disponvel na internet e selecionado segundo critrios de qualidade. Descreve o contedo dessas fontes e oferece os respectivos endereos na internet. O LIS pode ser acessado por meio do stio da Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade (BVS MS).
9 Sistemas de informaes4
Os sistemas de informaes proporcionam a obteno regular de dados, a produo de estatsticas em diversos temas e a construo de indicadores, permitindo estudos estatsticos, sociodemogrcos e epidemiolgicos.
O acesso aos sistemas de informaes do Ministrio da Sade pode ser feito por meio do stio http://tabnet.datasus.gov.br/tabnet/tabnet.htm: Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA/SUS/MS); banco de dados estatsticos sobre morbidade por atendimento ambulatorial;
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Sistema de Informaes Hospitalares (SIH/SUS/MS); banco de dados estatsticos sobre morbidade por atendimento hospitalar; Sistema de Informao de Mortalidade (SIM/SUS/MS); banco de dados estatsticos sobre mortalidade em geral, incluindo a mortalidade por causas externas; Sistema de Informao para a Infncia e Adolescncia (Sipia). Sistema da Secretaria Especial de Direitos Humanos que sistematiza informaes sobre crianas e adolescentes cumprindo medidas socioeducativas e crianas e adolescentes vtimas de maus-tratos. Acesso pelo stio: http://www2.mj.gov.br/sipia; Sistema Nacional de Estatsticas de Trnsito do Departamento Nacional de Transito (Sinet/Denatran). Disponibiliza informaes sobre colises e mortalidade por acidentes com morte no local, nas capitais brasileiras, sistematizadas em anurios estatsticos que podem ser consultados no stio: http://www.denatran.gov.br/estatisticas.htm.
10 Centros de informao
Centro Latino-Americano e do Caribe de Informao em Cincias da Sade, da Organizao Pan-americana de Sade (Bireme/Opas) htpp://www.bireme.br. Centro especializado da Opas que desenvolve Tecnologias de Informao e metodologias com4
Manual de Redes Sociais e Tecnologia, pg. 14.
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partilhadas para a gesto da informao e do conhecimento em sade para a Amrica Latina e Caribe. Disponibiliza literatura especializada, diretrio de eventos, publicaes em textos completos e as principais bases de dados bibliogrcas da regio; Centro Latino-Americano de Estudos de Violncia e Sade Jorge Careli Fundao Oswaldo Cruz (Claves/Fiocruz) http://www.claves.ocruz.br. Alm de um centro de documentao acessvel a qualquer pessoa que queira estudar temas relacionados violncia e a seu impacto sobre a sade. Contm um acervo de todas as teses e dissertaes produzidas nos programas de ps-graduao em sade coletiva no Pas at o ano de 2000. Em seu stio, esto boletins com anlises epidemiolgicas sobre violncias e acidentes, e h, em forma de resumo, mais de 500 referncias de artigos, livros e teses, atualizadas, disponveis para pesquisas e anlises.
11 Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade

Dentre os diferentes setores que compem a estrutura organizacional do Ministrio da Sade, a Coordenao-Geral de Documentao e Informao (CGDI) tem a misso de democratizar o acesso informao em sade e coordenar a gesto da documentao institucional. Sua responsabilidade manter atualizados os acervos fsico e eletrnico da biblioteca institucional, bem como disseminar informaes e prestar atendimento ao pblico. A Biblioteca do MS dispe de cerca de 25 mil ttulos, com destaque para 6 mil ttulos da memria tcnica, cuja referncia e textos completos da produo atual, alm de bases de dados com materiais audiovisuais como cartazes, vdeos de campanhas e vdeos educativos, esto disponveis para consulta via internet, por meio do stio da Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade (BVS MS): http://www.saude.gov.br/bvs. Nesse endereo, o usurio pode receber atendimento personalizado, acessar a legislao e uma lista de diferentes fontes e bases de dados de informaes em sade. Deve-se ressaltar o servio de pesquisa, no qual se pode localizar e consultar artigos cientcos sobre sade pblica, produzidos na Amrica Latina e no Caribe, e em outros pases, disponibilizados pelas bases de dados gerenciadas pela Bireme/Opas, pela Lilacs e pelo Scielo, e por outros rgos, como o Medline e a biblioteca Cochrane.
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12 Mostra Sociedade Viva Violncia e Sade

A Coordenao-Geral de Documentao e Informao da Secretaria-Executiva do Ministrio da Sade coordena o Centro Cultural da Sade, com sede no Rio de Janeiro. Este tem por misso integrar os campos da informao e da comunicao, utilizando-se de uma linguagem criativa que permita ao pblico conhecer e compreender aspectos histricos, sociais, polticos e cientcos da sade pblica no Brasil. O Centro tem como estratgia principal a realizao de mostras locais, virtuais e itinerantes sobre temas de sade pblica. No ano de 2003, em parceria com a Coordenao-Geral de Preveno Violncia e Causas Externas do Departamento de Aes Programticas Estratgicas da Secretaria de Ateno Sade, realizou-se uma mostra especca sobre violncia, a qual se encontra em itinerncia em outros municpios brasileiros e pode ser visitada no stio http://www.ccs.saude.gov.br.
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A Mostra Sociedade Viva Violncia e Sade rene informaes em diferentes suportes e o primeiro esforo para pesquisar e sistematizar um conjunto de informaes e dados especcos sobre o tema, que possam servir de referncia aos prossionais da rea de sade e a outros que lidam com violncias e acidentes no Brasil. Sempre dentro de uma abordagem inter e intra-setorial, a proposta disponibiliza um volume considervel de informaes, com acesso integral ao texto de legislaes de interesse, publicaes, notcias e iniciativas governamentais e no-governamentais. Visa a agregar novas informaes por meio do processo de itinerncia e de permanente pesquisa e aprimoramento, o que inclui a perspectiva de desenvolvimento de um recorte temtico dentro da Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade, e possibilita o acompanhamento da dinmica de produo de conhecimento e informao nessa rea. Como produto dessa experincia, esto sendo realizados vrios debates, eventos culturais, ocinas e palestras. Inicialmente, foi coletado um universo de informaes de interesse que englobou 130 textos em formato digital, 140 publicaes em formato impresso, 60 declaraes e convenes de entidades e organismos internacionais, 87 iniciativas governamentais, 55 iniciativas no-governamentais, 100 atos normativos referentes aos temas tratados pela mostra, alm de nove servios nacionais e 280 servios locais de atendimento ao cidado, sendo 160 referentes ao Estado do Rio de Janeiro, onde a mostra foi inaugurada, 26 servios referentes ao Estado do Rio Grande do Norte e 94 servios referentes ao Estado de Pernambuco, locais de itinerncia da mostra no ano de 2004, alm do Estado de Mato Grosso do Sul. O processo dinmico e sempre envolve entidades governamentais, servios de interesse pblico e os movimentos sociais, visando a fortalecer a Rede Nacional de Preveno da Violncia e Promoo da Sade. A seguir so apresentadas algumas publicaes que possuem carter instrumentalizador, consideradas como material de destaque dentre as informaes coletadas na etapa de estruturao da mostra: Guia de Atuao Frente a Maus-Tratos na Infncia e na Adolescncia Orientaes para Pediatras e demais Prossionais que Trabalham com Crianas e Adolescentes (Sociedade Brasileira de Pediatria). O manual para pediatras e outros prossionais de sade, com o objetivo de orient-los na assistncia a crianas e adolescentes vtimas da violncia e na noticao dos casos aos rgos competentes, apresenta os principais conceitos relacionados ao tema e orienta procedimentos como anamnese, atendimento clnico das vtimas e noticao de casos. O que a Violncia Domstica contra a Criana e o Adolescente Marcelo Neumman Texto conceitual que aborda e discute os tipos de violncia. Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes Norma Tcnica do Ministrio da Sade que regulamenta a organizao da ateno s mulheres vtimas da violncia.
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Indicadores de Violncia Intrafamiliar e Explorao Sexual Comercial de Crianas e Adolescentes Relatrio de Ocina de Trabalho realizada pelo Centro de Referncia, Estudos e Aes sobre Crianas e Adolescentes (Cecria) com o objetivo de discutir conceitos e metodologias que possam fundamentar a construo de indicadores de violncia intrafamiliar e explorao sexual comercial de crianas. Poltica Nacional de Reduo da Morbimortalidade por Acidentes e Violncias Documento que apresenta a Poltica aprovada pelo Ministrio da Sade, em 16 de maio de 2001, com o objetivo de organizar a ateno sade no que concerne aos aspectos de promoo, preveno, assistncia e reabilitao. Abuso Sexual, Mitos e Realidade: Por qu?! Quem?! Como?! O qu?! Cartilha desenvolvida pela Associao Brasileira Multiprossional de Proteo Infncia e Adolescncia (Abrapia) com o objetivo de estimular a discusso sobre o abuso sexual de crianas e adolescentes e sensibilizar prossionais de diferentes reas para a preveno de situaes de risco e tratamento das vtimas. Protegendo Nossas Crianas & Adolescentes Cartilha produzida pela Secretaria Municipal do Rio de Janeiro, destinada aos pais, orientando-os sobre a problemtica da violncia intrafamiliar e as formas de preveno e de lidar com os conitos. Noticao de Maus-Tratos contra Crianas e Adolescentes Manual do Ministrio da Sade destinado a orientar a ao dos prossionais de sade na abordagem de casos de violncia intrafamiliar e apresentar proposta de noticao de maus-tratos. As publicaes relacionadas acima se encontram disponveis no site da mostra Sociedade Viva: <http://www.ccs.saude.gov.br>.
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ADORNO, Srgio; CARDIA, Nancy. Nota de apresentao. temas e tendncias violncia. Revista da Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia, ano 54, n. 1, jul./ago./set. 2002. O texto apresenta uma relao de temas e bibliograa de referncia no campo da violncia no Brasil. GOUVA, Carlos Portugal; VIDIGAL, Fernanda Rezende, KNOOP, Joachim. Manual de redes sociais e tecnologia (Coord.) [So Paulo] : [Conectas], 2003. 93 p. AGNCIA DE NOTCIAS DOS DIREITOS DA INFNCIA (Andi); FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA (Unicef). Sade em pauta: doena e qualidade de vida no olhar da imprensa sobre a infncia. So Paulo: Andi; Unicef; Cortez, 2003. (Srie Mdia e Mobilizao Social; v. 1). [Coord. Veet Vivarta]. ______; FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA (Unicef). Cidadania antes dos 7 anos: a educao infantil e os meios de comunicao. So Paulo: Cortez, 2003. (Srie Mdia e Mobilizao Social; v. 2). [Coord. Veet Vivarta].
PARTE 5 FILOSOFIA
PRXIS
DA
PROTEO INTEGRAL:
FEITO
E O POR
FAZER
SOB O
OLHAR
DA
SADE
______; FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA (Unicef). Equilbrio distante. Tabaco, lcool e adolescncia no jornalismo brasileiro. So Paulo: Cortez, 2003. (Srie Mdia e Mobilizao Social; v. 3). [Coord. Veet Vivarta]. ______; FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA (Unicef). Que pas este? Pobreza, desigualdade e desenvolvimento humano & social no foco da imprensa brasileira. So Paulo: Cortez, 2003. (Srie Mdia e Mobilizao Social; v. 4). [Coord. Veet Vivarta]. ______; FUNDO DAS NAES UNIDAS PARA A INFNCIA (Unicef). O grito dos inocentes. Os meios de comunicao e a violncia sexual contra crianas e adolescentes. So Paulo: Cortez, 2003. (Srie Mdia e Mobilizao Social; v. 5). [Coord. Veet Vivarta].
294
LISTA DE SIGLAS
AAF Abrasco Abrapia Alivi Andi Cais Caps Caps-AD Caps-I Ciams Cimp CVV CEDAW CRC CEP-RUA CF CFM CID-10 Claves CNBB CNPq Conanda Conasems Copom Coppe CP CT CTA CUT Datasus DIP DST ECA ENCP ENSP EUA Faperj Febem FIA Fiocruz Fumdec HGVF HIV Hugo Ambulatrio de Atendimento Famlia Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva Associao Brasileira Multiprossional de Proteo Infncia e Adolescncia Associao Aliana pela Vida Associao Nacional dos Direitos da Infncia Centro de Atendimento Integral Sade Centro de Ateno Psicossocial Centro de Ateno Psicossocial lcool e Drogas Centro de Ateno Psicossocial Infanto-Juvenil Centro de Assistncia Mdico Sanitrio Centro Integrado Mdico Pedaggico Centro de Valorizao da Vida Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra a Mulher Caminho de Renovao Contnua Centro de Estudos Psicolgicos de Meninos e Meninas de Rua Constituio Federal Conselho Federal de Medicina Classicao Internacional das Doenas Centro Latino-Americano de Estudos Sobre Violncia e Sade Jorge Careli Confederao Nacional dos Bispos do Brasil Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientco e Tecnolgico Conselho Nacional dos Direitos da Criana e do Adolescente Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade Centro de Operaes da Policia Militar Coordenao dos Programas de Ps-Graduao de Engenharia Cdigo Penal conselho tutelar Centro de Testagem e Aconselhamento Central nica de Trabalhadores Departamento de Informtica do SUS Doenas Infecciosas e Parasitrias Doenas Sexualmente Tranmissveis Estatuto da Criana e do Adolescente Encefalopatia Crnica No-Progressiva Escola Nacional de Sade Pblica Estados Unidos da Amrica Fundao de Amparo Pesquisa do Rio de Janeiro Fundao Estadual do Bem-Estar do Menor Fundao da Infncia e da Adolescncia Fundao Oswaldo Cruz Fundao Municipal de Desenvolvimento Comunitrio Hospital Getlio Vargas Filho Vrus da imunodecincia humana (human immunodecience virus) Hospital de Urgncia de Goinia
295
HUFM HUAP HUGV IPA IBGE IFF IML Inpaz ISC IPPMG Lacri MNMMR NAP Necasa NEP Nutes OIT OMS ONU Opas OVG Peti PMF PNAD PSAS PSF PUC RedeSig Savas SBP SES Sogep SIM SMS SUS TAC UCG Uerj UFBA UFG UFRJ UnB Unesco Unicef Unifem Usaid USP
296
Hospital Universitrio Francisca Mendes Hospital Universitrio Antnio Pedro Hospital Universitrio Getlio Vargas International Psychoanalytical Association Instituto Brasileiro de Geograa e Estatstica Instituto Fernandes Figueira Instituto Mdico Legal Instituto Nacional de Educao para a Paz e os Direitos Humanos Instituto de Sade Coletiva Instituto de Pediatria e Puericultura Martago Gesteira Laboratrio de Estudos da Criana do Hospital das Clnicas da USP Movimento Nacional de Meninos e Meninas de Rua Ncleo de Apoio aos Prossionais que Atendem a Crianas e Adolescentes Vtimas de MausTratos Ncleo de Estudo e Coordenao de Aes para a Sade do Adolescente Ncleo de Estudos e Pesquisa Ncleo de Tecnologia Educacional para a Sade Organizao Internacional do Trabalho Organizao Mundial da Sade Organizao das Naes Unidas Organizao Pan-Americana da Sade Organizao das Voluntrias de Gois Programa de Erradicao do Trabalho Infantil Programa Mdico de Famlia Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios paciente suspeito de abuso sexual Programa Sade da Famlia Pontifcia Universidade Catlica Rede de Signicaes Servio de Atendimento Vtima de Agresso Sexual Sociedade Brasileira de Pediatria Secretaria Estadual de Sade Sociedade Goiana de Psicodrama Sistema de Informaes Sobre Mortalidade Secretaria Municipal de Sade Sistema nico de Sade Termo de Ajustamento de Conduta Universidade Catlica de Gois Universidade do Estado do Rio de Janeiro Universidade Federal da Bahia Universidade Federal de Gois Universidade Federal do Rio de Janeiro Universidade de Braslia Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura Fundo das Naes Unidas para a Infncia Fundo de Desenvolvimento das Naes Unidas para a Mulher Agncia Norte-Americana para o Desenvolvimento Internacional Universidade de So Paulo
A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada gratuitamente na Biblioteca Virtual do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs
O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado gratuitamente na pgina: http://www.saude.gov.br/editora
EDITORA MS Coordenao-Geral de Documentao e Informao/SAA/SE MINISTRIO DA SADE (Normalizao, reviso, editorao, impresso e acabamento) SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 Telefone: (61) 233-2020 Fax: (61) 233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora Braslia DF, abril de 2006 OS 0315/2006

Violência Faz Mal À Saúde

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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

Violncia Faz Mal Sade

Srie B. Textos Bsicos de Sade

PREVENO VIOLNCIA CONTRA CRIANAS E ADOLESCENTES: UM COMPROMISSO DE TODOS NS

MARIE-PIERRE POIRIER Representante do Unicef no Brasil

Doutrina de proteo integral

CAPTULO I Estatuto da Criana e do Adolescente: Marco da Proteo Integral

Estatuto, marco inovador da proteo integral

CAPTULO II Impacto da Violncia na Infncia e Adolescncia Brasileiras: Magnitude da Morbimortalidade

Denies e classicaes da violncia

CAPTULO II IMPACTO DA VIOLNCIA NA INFNCIA E ADOLESCNCIA BRASILEIRAS: MAGNITUDE DA MORBIMORTALIDADE

Caractersticas dos acidentes e violncias

Principais causas de vitimizao

CAPTULO II IMPACTO DA VIOLNCIA NA INFNCIA E ADOLESCNCIA BRASILEIRAS: MAGNITUDE DA MORBIMORTALIDADE

Formas e expresses da violncia

O atendimento pelos servios de sade

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

CAPTULO IV Abuso Fsico em Diferentes Contextos de Socializao Infanto-Juvenil

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

FSICO EM DIFERENTES CONTEXTOS DE SOCIALIZAO INFANTO-JUVENIL

O abuso fsico nas relaes familiares

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

FSICO EM DIFERENTES CONTEXTOS DE SOCIALIZAO INFANTO-JUVENIL

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

FSICO EM DIFERENTES CONTEXTOS DE SOCIALIZAO INFANTO-JUVENIL

O abuso fsico na escola

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

A violncia fsica e a comunidade

FSICO EM DIFERENTES CONTEXTOS DE SOCIALIZAO INFANTO-JUVENIL

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

FSICO EM DIFERENTES CONTEXTOS DE SOCIALIZAO INFANTO-JUVENIL

CAPTULO V Abuso Psicolgico e Desenvolvimento Infantil

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

CAPTULO V ABUSO PSICOLGICO

A dimenso do problema no Pas

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

CAPTULO V ABUSO PSICOLGICO

Relaes entre abuso psicolgico e auto-estima

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

Abuso psicolgico e escola

CAPTULO V ABUSO PSICOLGICO

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

CAPTULO V ABUSO PSICOLGICO

CAPTULO VI Violncia Sexual: Conceituao e Atendimento1

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

CAPTULO VI VIOLNCIA SEXUAL: CONCEITUAO

Sublinhado pelas autoras.

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

CAPTULO VI VIOLNCIA SEXUAL: CONCEITUAO

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

CAPTULO VI VIOLNCIA SEXUAL: CONCEITUAO

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

Reexes para o atendimento prossional

CAPTULO VI VIOLNCIA SEXUAL: CONCEITUAO

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

CAPTULO VI VIOLNCIA SEXUAL: CONCEITUAO

PARTE 2 ASPECTOS CONCEITUAIS

CAPTULO VII O Incesto como Problema de Violncia: Atendimento e Estratgias de Interrupo