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O modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas.
Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos DIPRO Avenida Augusto Severo, 84 Glria CEP 20021-040 Tel: (21) 3513-5000 Disque ANS: 0800 701 9656 Home page: www.ans.gov.br Diretor Presidente da Agncia Nacional de Sade Suplementar Diretoria de Normas e Habilitao de Produtos - DIPRO Fausto Pereira dos Santos Secretrio Executivo da ANS Diretoria de Normas e Habilitao de Produtos - DIPRO Alfredo Jos Monteiro Scaff Gerente Geral da Gerncia-Geral Tcnico-Assistencial dos Produtos - GGTAP/DIPRO Martha Regina de Oliveira Gerentes da Gerncia-Geral Tcnico-Assistencial dos Produtos - GGTAP/DIPRO Andria Ribeiro Abib e Karla Santa Cruz Coelho Organizao e Reviso: Cludia Soares Zouain e Jacqueline Alves Torres Colaborao: Equipe GGTAP Projeto grco: Gerncia de Comunicao - GCOMS/PRESI Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrca A265 Agncia Nacional de Sade Suplementar (Brasil). O modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil : cenrios e perspectivas / Agncia Nacional de Sade Suplementar. Rio de Janeiro : ANS, 2008. 158 p. 1. Obstetrcia. 2. Sade suplementar. I. Ttulo.
CDD 618.2 Catalogao na fonte Cedoc/ANS
Sumrio
Editorial Apresentao I. Cesariana: consideraes sobre a trajetria desta cirurgia ao longo ltimo sculo II. Favorecendo o parto normal: estratgias baseadas em evidncias cientcas III. Estratgias de reduo de cesarianas desnecessrias: evidncia cientca acumulada IV. Avaliao da demanda por cesariana e da adequao de sua indicao em unidades hospitalares do sistema de sade suplementar do Rio de Janeiro V. Taxa de cesariana nos estabelecimentos pblicos e privados: anlise do sistema de Informaes sobre nascidos vivos no municpio do Rio de Janeiro, 1996 - 2006 VI. Ateno humanizada ao parto e nascimento
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Editorial
A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), em ns do ano de 2004 , iniciava a discusso sobre as elevadas taxas de partos cirrgicos no setor suplementar de sade no Brasil. Iniciava naquele momento a gestao de um movimento em favor do parto normal, que tem como objetivo ser um catalizador das discusses entre os diversos atores envolvidos nesse processo, e que tambm pudesse contribuir com a misso institucional de promover a defesa do interesse pblico na assistncia suplementar sade, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto s suas relaes com prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das aes de sade no Pas. neste cenrio que a ANS, dando prosseguimento s aes propostas pelo Movimento em Prol do Parto Normal e Pela Reduo das Cesarianas Desnecessrias, vem organizar a publicao desta edio especial temtica, que tem como tpicos os diversos aspectos relacionados ateno ao parto e nascimento. Coerente com seu papel de agncia reguladora, a ANS proporciona mais um espao para a apresentao de diversas experincias na rea, fruto do pensamento e do estudo de pesquisadores e atores de relevncia para o tema, favorecendo o intercmbio de teorias e perspectivas enriquecidas pela opinio e contribuio de todos, estabelecendo assim mais um marco em sua trajetria.
O modelo de ateno obsttrica no setor de sade suplementar no Brasil: cenrio e perspectivas
mbasada no conceito ampliado de sade, a ANS tem proposto diretrizes que apontam para uma reestruturao da ateno sade prestada aos benecirios da sade suplementar, propondo um novo modelo de ateno sade no setor, guiado pelo conceito de linhas de cuidado como eixo de reorientao deste modelo. Buscando responder a este desao a atual gesto da ANS vem desenvolvendo um projeto que se prope avaliar o conjunto do setor com vistas reverso do atual modelo vigente na suplementar: o Programa de Qualicao. Atravs deste programa, tem sido avaliado desde o ano de 2004 o indicador Proporo de Parto Cesreo.
A anlise deste indicador evidenciou que o parto cirrgico predomina no mercado privado de planos de sade no Brasil. Foram identicadas altas taxas de cesariana, variando de 64,30% em 2003 a 80,72% em 2006, valores muito acima dos 15% recomendados pela OMS. O impacto negativo desta taxa nos dados nacionais expressivo, pois a proporo de cesarianas no setor de sade suplementar cerca de trs vezes maior que a proporo encontrada no SUS e duas vezes maior que a mdia nacional. Comparada s taxas mundiais, observa-se que os valores do setor suplementar so os mais elevados: nos pases que compem a OECD (Organization for Economic Co-operation and Development), a variao nas taxas de cesarianas foi desde taxas baixas de 14-18% na Holanda, Repblica Tcheca, Eslovquia, Noruega e Sucia, at taxas consideradas muito altas como as encontradas na Coria, Itlia e Mxico (33%). As taxas tambm foram muito mais altas que a mdia nos Estados Unidos, Portugal e Austrlia (em torno de 30%). Desenvolver e implementar modelos de ateno ao parto alternativos aos modelos atualmente vigentes no setor suplementar congura-se como uma das estratgias para a reverso da proporo de cesarianas do setor. O
Apresentao
sucesso da elaborao de tais modelos exigir a conjugao de esforos, e a adoo de um conjunto de estratgias, em diversas frentes, j que se trata de uma proposta de mudana cultural que passa pela modicao na forma como os diversos atores do mercado de planos de sade, benecirios, prestadores e operadoras consideram o cuidado ao nascimento. Algumas iniciativas de estmulo ao parto natural tm sido propostas por organismos internacionais como OMS e OPAS e servido de modelo para as polticas nacionais. Em 2000 a Organizao das Naes Unidas ONU props oito objetivos, denominados Objetivos do Milnio, dentre os quais encontram-se Melhorar a sade das gestantes e Reduzir a Mortalidade Infantil. O Brasil, assim como os demais estados-membros da Assemblia Geral da ONU, assumiu o compromisso de empreender esforos em prol do alcance de tais objetivos at o ano de 2015. Consoante com este compromisso, em 2004, foi lanado pela Presidncia da Repblica, aps aprovao na Comisso Intergestores Tripartite e no Conselho Nacional de Sade, o Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal. Em 2005, armando-se como poltica de Estado, foi composta a Comisso Nacional de Monitoramento e Avaliao da Implementao do Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal. A ANS, como uma das signatrias do Pacto e como membro da Comisso de Monitoramento, vem desenvolvendo aes sistemticas com vistas a mobilizar os atores sociais do setor suplementar de sade a implementar estratgias com o objetivo de melhorar a qualidade da ateno obsttrica e neonatal e tem como principal desao reduzir a alarmante proporo de cesarianas do setor suplementar de sade. Nesse caminho, em janeiro de 2008, a ANS publicou a reviso do Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, incluindo a obrigatoriedade de cobertura por parte das operadoras de um acompanhante durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato, medida esta com potencial para melhorar a percepo feminina sobre a vivncia do parto e reduzir as intervenes obsttricas. Da mesma maneira, esta resoluo tambm traz como possibilidade a introduo da assistncia ao parto hospitalar, realizada sob uma tica multidisciplinar, com a participao da enfermeira obsttrica no acompanhamento da evoluo do trabalho de parto e parto, inserindo o papel desse prossional nesse cuidado.
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Alm disso, a ANS vem trabalhando, desde 2005, na sensibilizao dos atores da sade suplementar com a proposta de reduo da proporo de partos cesreos. Para tal, apoiou e promoveu eventos para
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discusso sobre o tema, com a participao de especialistas nacionais e internacionais, vem aplicando melhor pontuao na dimenso ateno sade do programa de qualicao para a operadora que apresente proporo de cesarianas progressivamente menores; elaborou material educativo (folder e cartaz) em parceria com o Ministrio da Sade em prol do parto natural para distribuio entre operadoras e maternidades privadas; disponibilizou boletins informativos sobre as altas taxas de cesariana no setor suplementar e diretrizes e iniciativas em prol do parto natural; nanciou pesquisa sobre as causas e conseqncias das cesarianas no setor suplementar; e lanou o movimento: Parto Normal Est No Meu Plano. Este movimento de incentivo ao parto normal e reduo das cesarianas desnecessrias, lanado em 2008, props como parte das aes, a formao de um Grupo Tcnico, de carter consultivo, composto por representantes de rgos governamentais, associaes e conselhos prossionais, operadoras de planos de sade e entidades de ensino e pesquisa, para apreciao de recomendaes constantes no relatrio nal da pesquisa: Causas e Conseqncia das Cesarianas Desnecessrias nanciada pela ANS e conduzida por pesquisadores da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca ENSP/Fiocruz, que apresenta estratgias relevantes para a qualicao da assistncia ao parto e nascimento na rede de servios do sistema de sade suplementar. Participam deste grupo tcnico representantes das seguintes instituies: Agncia Nacional de Sade Suplementar ANS; Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA; Bradesco Sade; Unimed Paulistana; Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte; Departamento de Aes Programticas Estratgicas DAPE/ MS; Ministrio Pblico Federal; Associao Brasileira de Medicina de Grupo ABRAMGE; Unio Nacional das Instituies de Autogesto em Sade UNIDAS; Confederao Nacional das Cooperativas Mdicas - UNIMED DO BRASIL; Federao Nacional de Sade Suplementar FENASADE; Bradesco Sade; Cassi; GEAP; Golden Cross; Medial; Associao Brasileira de Ensino Mdico ABEM; Associao Brasileira de Enfermeiros Obstetras e Obstetrizes ABENFO; Conselho Federal de Enfermagem; Conselho Federal de Medicina; Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia; Escola de Enfermagem Anna Nery/UFRJ; Sociedade Brasileira de Pediatria SBP; Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca ENSP/Fiocruz. O grupo tem como objetivos discutir os resultados da pesquisa encomendada pela ANS e realizada pela ENSP/FIOCRUZ sobre o assunto e a proposta da ANS sobre o movimento em favor do parto
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normal e reduo de cesreas desnecessrias; elaborar estratgias de ao para reduo do parto cesreo; pactuar recomendaes extradas do estudo; e estabelecer parcerias e compromissos para execuo das estratgias estabelecidas. Esta publicao o primeiro material tcnico do movimento Parto Normal Est No Meu Plano e apresenta artigos extrados do relatrio nal da pesquisa: Causas e Conseqncia das Cesarianas Desnecessrias e outros temas pertinentes. Com isso, busca divulgar evidncias cientcas atuais sobre ateno ao parto e nascimento que possam subsidiar as operadoras e prestadores de servio do setor suplementar na elaborao de estratgias para reduo das cesarianas desnecessrias. Esse tema complexo, que envolve a mudana do atual modelo de ateno obsttrica e neonatal, exigir a conjugao de esforos e depender de uma mudana cultural, uma modicao na forma como os atores do mercado de planos de sade: benecirios, prossionais de sade e operadoras, compreendem o cuidado ao nascimento. S assim ser garantido um atendimento, humanizado e seguro gestante e sua famlia.
Fausto Pereira dos Santos
Diretor - Presidente
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Pesquisador do grupo de pesquisa Epidemiologia e avaliao de programas sobre a sade materno-infantil do Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca/FIOCRUZ
Biotica inseparvel de uma antropotica. O que est a servio da vida est igualmente a servio das nossas vidas. No entanto, hoje nossas vidas esto ameaadas, no por aquilo que as ameaa, mas tambm por aquilo que as protege: a cincia e a medicina.
Edgar Morin
1. Introduo
Este texto tem como objetivo fazer uma breve reexo sobre a trajetria das taxas de cesariana no mundo, e em especial no Brasil, discutindo alguns aspectos deste fenmeno que vem sendo amplamente debatido na literatura, cientica ou no, em vrios pases. Cesariana ou parto cesreo denido como a extrao do feto atravs de uma inciso na parede abdominal (laparotomia) e na parede uterina (histerotomia). Em geral, a cesariana realizada quando o trabalho de parto est contra-indicado ou quando no provvel que o parto vaginal seja conseguido, com segurana, num intervalo de tempo necessrio para prevenir o desenvolvimento de morbidade fetal e/ou materna maior do que aquela esperada aps o parto vaginal1. Os primeiros partos abdominais relatados datam da antigidade e eram impostos por leis religiosas desde 3000 a.C. que se referiam extrao de fetos de mulheres grvidas mortas. Consta que o primeiro registro de uma cesariana bem sucedida, em mulher, viva, data de 1500
I. Cesariana: consideraes sobre a trajetria desta cirurgia ao longo do ltimo sculo
Marcos Augusto Bastos Dias, Mdico obstetra, Doutor em Sade da Mulher
e foi realizado por um aougueiro suo em sua mulher. Nos Estados Unidos a primeira cesariana bem sucedida e melhor documentada foi feita em 18272. Como forma de nascimento, a cesariana permaneceu como um procedimento muito raro e com uma taxa de mortalidade materna, decorrente de sua realizao, de 90% at o nal do sculo XIX. Nessa poca, com o surgimento das tcnicas de anti-sepsia, anestesia e a introduo de melhorias nas tcnicas de sutura, as taxas de mortalidade comearam a cair. No sculo seguinte, na dcada de 30, as taxas de cesariana estavam entre 2% e 5% nos Estados Unidos e a mortalidade materna relacionada a essa cirurgia estava entre 2% e 3%, mostrando o grande avano nessa tcnica ocorrido nos primeiros anos do sculo XX. Os progressos continuados nas tcnicas de anestesia, de reposio sangnea, do uso de medicamentos intravenosos e da antibioticoterapia contriburam para tornar a cesariana um mtodo alternativo e seguro para o parto normal. Entre 1950 e 1965 houve apenas um pequeno aumento das taxas de cesariana que permaneceu entre 2% e 5% nos Estados Unidos2 . Nos ltimos cem anos as taxas de morbi-mortalidade materna e perinatal diminuram de forma drstica como conseqncia do progresso da medicina, fazendo com que as taxas de morte materna deixassem de ser expressas como uma frao centesimal dos nascimentos e passassem a ser contabilizadas na proporo de 100.000 nascidos3. A cesariana, recurso idealizado para resolver situaes de risco materno e fetal, cujas indicaes esto bem estabelecidas nos livros textos de obstetrcia, teve participao importante na melhoria desses ndices. Ao nal dos anos 60 a cesariana indicada de forma correta e com o grau de segurana adquirido poderia ser apontada como uma das mais importantes conquistas da obstetrcia moderna pela capacidade de garantir s mulheres e aos seus bebs que suas chances de morrer durante o trabalho de parto e parto tinham sido drasticamente reduzidas.
2. O boom de cesarianas
Entretanto, desde a dcada de 70, a cesariana passou a ser utilizada de forma abusiva em vrios pases do continente americano2,4, voltando-se contra os objetivos para os quais foi idealizada, ocasionando, pelo seu uso indiscriminado, aumento nos riscos de morbi-mortalidade materna e perinatal2,5,6. No perodo de trinta anos, compreendido entre 1970 e 2000, vericou-se um grande aumento das taxas de cesariana
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em todo o mundo. No continente americano, essas taxas atingiram cifras to elevadas quanto 27,5% nos EUA em 2003 7, 22,5% em 2002 no Canad8 e 40,0% no Brasil no mesmo ano9 As taxas brasileiras ultrapassam atualmente em muito as recomendaes da Organizao Mundial de Sade, que preconiza uma taxa mxima de 15% de cesarianas para qualquer pas10. Desde a dcada de 80 o fenmeno do aumento exagerado das indicaes de cesarianas tem sido foco de ateno por causa do aumento da morbi-mortalidade materna e perinatal, dos custos associados com o procedimento e pela ausncia de impacto nas taxas de perimortalidade6, 11, 12 .
3. Os riscos maternos e perinatais das cesarianas desnecessrias.

As complicaes maternas na cesariana podem variar de eventos menores, como um episdio de febre ou uma perda maior de volume de sangue, at eventos maiores como laceraes acidentais de vsceras, infeces puerperais e acidentes anestsicos13. Segundo Schuitmaker et al14, o risco direto de morte em uma cesariana na Holanda, no perodo entre 1983 e 1992, foi de 0,13 para cada 1.000 cesarianas. Os mesmos autores apontaram que quando se somava a este nmero os casos em que a cesariana contribuiu para o total de eventos que levaram ao bito, a taxa de mortalidade foi de 0,28 para cada 1.000 cesarianas. Outro aspecto a ser considerado o futuro obsttrico da mulher. A cesariana tem conseqncias negativas futuras para a vida reprodutiva da mulher. Segundo Sass et al15 Em relao interferncia direta da cicatriz cirrgica no porvir obsttrico, julgamos importante ressaltar que a presena desta responsvel direta por alta prevalncia de patologias de grande potencial hemorrgico, como a placenta prvia e o acretismo placentrio, responsveis em nosso meio por um grande nmero de graves complicaes, que muitas vezes culminam no bito materno (p.32). As complicaes nos recm-nascidos decorrentes das cesarianas esto associadas a uma maior freqncia de prematuridade e sndrome de angstia respiratria16. Esses autores, aps uma coorte de observao, em uma populao de 11.702 mulheres sem complicaes na gravidez, vericaram que naquelas que foram submetidas a cesarianas eletivas, os recm-nascidos, possuam maior probabilidade de ter escores de Apgara do primeiro minuto menor que quatro, requerer
a. Escala de pontos dados ao recm-nascido de acordo com a sua vitalidade no primeiro e no quinto minutos de vida.
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tratamento em berrio intermedirio ou intensivo na admisso e requerer maior suporte respiratrio do que os bebs nascidos por via vaginal (p.2064). Alm dos riscos sade de mulheres e recm-nascidos, os gastos nanceiros com a realizao de cesarianas desnecessrias so expressivos. Segundo Shearer11. estima-se que atualmente metade das cesarianas realizadas nos Estados Unidos da Amrica so medicamente desnecessrias, resultando em considervel morbi-mortalidade materna evitvel e produzindo um gasto de cerca de US$ 1.000.000.000 (1 bilho de dlares) por ano em conseqncia destas cirurgias. (p.1231) Apesar de importantes trabalhos demonstrarem que esse aumento nas taxas de cesarianas no estava ocasionando uma diminuio das taxas de perimortalidade5 e apesar de evidncias mdicas apontarem que as taxas de mortalidade materna associada cesariana sejam at 7 vezes maiores que no parto normal14, esses nmeros continuaram a aumentar at os dias de hoje. Mais recentemente Villar et al6 realizaram um estudo multicntrico prospectivo para avaliar riscos e benefcios da cesariana na Amrica Latina. Oito pases participaram do estudo fornecendo informaes sobre 97.095 partos realizados durante o ano de 2005. Os resultados conrmaram os riscos maternos e neonatais associados com a realizao de cesarianas. Nos ltimos anos vrios questionamentos tm sido feitos acerca da medicalizao excessiva da assistncia ao trabalho de parto, do parto e de suas conseqncias, em especial para as gestantes de baixo risco e seus bebs.
4. Porque se tornou to fcil para os mdicos indicar tantas cesarianas desnecessrias?

Para uma reexo sobre o papel do mdico na indicao da cesariana importante tentar entender o que para Helman17 A cultura do nascimento ocidental. (p.154). Um primeiro paradigma que temos que registrar remonta ao sculo XVII, onde o modelo do dualismo mente-corpo evoluiu para o modelo do corpo como uma mquina. Neste modelo, o corpo humano visto como uma mquina que pode ser desmontada e remontada para garantir seu funcionamento adequado. No sculo XVII, a utilidade prtica desta metfora estava na possibilidade da separao da alma (deixada para a religio), da mente (deixada para os lsofos) e do corpo (que poderia ser aberto para investigao cientca)18. importante registrar que as construes simblicas da medicina
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moderna esto embasadas pela histria da evoluo do conhecimento, impregnando o pensamento mdico at os dias de hoje com essa viso do corpo humano como uma mquina19. A partir de sua concepo como profissional de sade do que normal ou patolgico, o mdico constri um discurso que identifica a doena. Para Turbet20, O saber mdico no se constitui pela tomada de conscincia do doente, pelo contrrio, a existncia deste saber que permite a conscientizao. Ou seja, estamos perante o fato estrutural da preexistncia em cada doente de um discurso mdico dado antecipadamente (p.43). A viso de risco sobre a sade, parte integrante do discurso mdico , segundo Gifford (apud Kaufert e ONeil, 1993)21, uma construo que pode ter diferente contedo e signicado dependendo se a linguagem utilizada epidemiolgica, clnica ou leiga (p.32). Os clnicos se apropriam do discurso epidemiolgico, a linguagem ocial do risco em medicina, para utiliz-la a favor de seus prprios argumentos. Esta ttica utilizada entre outras situaes para ponderar a presena de risco no momento do nascimento. Para Kaufert e ONeil21, Obstetras, por exemplo, usam a diminuio do risco como justicativa para novas formas de interveno tcnica ou clnica no processo do nascimento.(p.32)...A linguagem epidemiolgica do risco determina a viso mdica, e esta viso mdica... determina a poltica obsttrica (p.50). Quando tentamos entender de que maneira esta racionalidade influenciou a assistncia mdica s mulheres, percebemos como tambm importante incorporar ainda que introdutoriamente, uma viso de gnero. Para Helman 17 , ...se alguns homens ainda vem as mulheres e sua fisiologia feminina como representantes da natureza a qual sem controle e imprevisvel ... ento os rituais mdicos e a tecnologia mdica representam uma forma de domesticar o incontrolvel ... e de torn-lo mais cultural no processo .(p.147). Fazendo uma analogia sobre as representaes sociais da mulher no discurso mdico enunciado nos EUA no nal do sc. XIX e princpio do sc. XX e na histria mdica francesa, Turbet20, arma que as idias da medicina sobre a sade da mulher no se restringiam em considerar os riscos associados reproduo, iam mais longe, e chegavam a denir todas as funes orgnicas femininas como intrinsecamente doentes. Por analogia, considera-se doente a mulher grvida. Assim, os mdicos se opuseram interveno das parteiras,
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alegando ser a gravidez uma doena que requer o tratamento de um verdadeiro mdico (grifos da autora) (p.65). Este corpo-mquina, imperfeito precisa, para no oferecer risco ao beb, ser cuidado pelo obstetra que se apropria do processo da parturio, determinando sua evoluo de acordo no com a siologia da gestante, mas de acordo com seus ideais. a partir da concepo de que o parto normal arriscado e de que a cesariana uma forma segura e moderna de nascer que os obstetras sentem-se seguros para ampliar de maneira to generalizada as indicaes dessa cirurgia. A nfase dada apenas aos aspectos biolgicos do processo gestacional e do parto ocorre em detrimento dos aspectos psicossociais da gravidez e do parto. Certamente torna-se mais fcil para os obstetras medicalizar um processo como este, quando o corpo da mulher considerado parte do seu contexto social e cultural. Estabelece-se ento um modelo mdico de assistncia a gestao e ao parto que trata o corpo da mulher como uma mquina defeituosa, baseado numa srie de crenas, idias e maneiras de pensar prprias de toda uma categoria de prossionais, constituindo o que poderamos chamar de modelo mdico de sade. A crtica ocorre, principalmente, porque este modelo mdico ignora os reais signicados que as mulheres do experincia da gravidez e do parto. Na relao mdico-paciente ca bastante evidente a maneira diferente como as questes relacionadas ao parto so encaradas por cada um desses atores. Para Wagner 22, de acordo com o modelo mdico, a vida um problema porque ela cheia de riscos e est constantemente em perigo. A sade resultado da ao de agentes externos (tratamentos) sobre a natureza, eliminando temporariamente a doena. Em contraponto ao modelo mdico, este autor coloca o modelo social, onde a vida a soluo e no um problema. Neste modelo, a pessoa vista como um todo, corpo, mente e esprito, e os cuidados mdicos devem respeitar essa integridade, utilizando apenas as intervenes realmente necessrias (pp.28-29). Segundo o modelo mdico, a gravidez e o parto so acontecimentos arriscados e cada mulher necessita de controle e cuidados especiais. No modelo social, a gravidez no considerada doena e o parto no necessariamente um procedimento cirrgico. Para os que se identificam com essas idias, os resultados sociais e psicolgicos so to importantes quanto os biolgicos e a satisfao da mulher
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de central importncia para ela, sua famlia e para aqueles que a esto atendendo.
5. Porque as taxas de cesariana so to diferentes, em diferentes pases, mas tambm entre a populao de um mesmo pas ou cidade?
As taxas de cesariana podem ser muito diferentes entre os pases e algumas vezes entre as regies de um mesmo pas. Na Inglaterra, os nmeros podem variar de 5% at mais de 25% de todos os partos, e embora a taxa ideal de cesariana no seja conhecida, segundo dados nacionais deste pas, poucas melhoras nos resultados perinatais parecem ocorrer quando essas taxas se elevam acima de 7%23. Para estes autores as grandes diferenas entre obstetras no uso desta interveno cirrgica, sugere que a comunidade obsttrica no tem certeza de quando a cesariana est indicada (p.319). Segundo Burchell24, para cada cesariana deveria existir sempre uma indicao vlida. A prova real da validade de uma indicao se produz retrospectivamente. Se houver uma complicao materna ou fetal durante a operao, o obstetra poderia ainda dizer que a cirurgia estava indicada? A classicao das indicaes ajudaria o obstetra a adotar uma deciso correta que suportar a crtica retrospectiva. Para este autor, as cirurgias podem ser realizadas por indicaes maternas, fetais ou combinadas (p.734). Para Depp1, as cesarianas realizadas por indicaes fetais tm em grande parte o objetivo de minimizar a morbidade neonatal e possveis conseqncias de um sofrimento intraparto, trauma ou transmisso de uma infeco. Entre outras indicaes dessa categoria incluem-se as apresentaes plvicas, o sofrimento fetal, fetos de muito baixo peso e herpes genital ativo. As indicaes exclusivamente por fatores maternos so poucas e incluem, entre outras, obstrues vaginais por tumores ou condilomas (infeco viral que pode produzir grande quantidade de verrugas). As indicaes materno-fetais so aquelas em que existe risco signicante para ambos. Entre estas indicaes destacamos as anormalidades placentrias, tais como a placenta prvia (a placenta se interpe entre o beb e o colo do tero) ou o descolamento prematuro da placenta e distcias (desproporo relativa ou absoluta entre o tamanho do feto e a plvis materna e falncia ou inecincia das contraes uterinas).
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Tentando explicar parcialmente o aumento das taxas de cesariana de 4,5% para 23% nos Estados Unidos, no perodo entre 1965 e 1985, Cunningham et al3, apontaram os seguintes fatores como justicativa para o aumento nas indicaes desta cirurgia: a reduo da paridade (numero de lhos por mulher), o aumento da idade das parturientes, o uso da monitorizao fetal eletrnica (maior proporo de diagnsticos de sofrimento fetal), as apresentaes plvicas (passaram a ser indicao de cesariana em vrios pases), a menor utilizao do frcipe e o aumento progressivo da preocupao com os processos por m prtica (p.441). Em uma importante pesquisa sobre o aumento das indicaes de cesarianas, Bottons et al2, encontraram que este aumento podia ser atribudo principalmente a quatro indicaes; distcia, parto cesreo anterior, apresentao plvica e sofrimento fetal. Para estes autores, distcia e parto cesreo anterior foram as duas indicaes mais comuns para a realizao da cirurgia e juntas eram responsveis pela maior parte do aumento nas taxas de cesariana nos EUA (p.118). Para aqueles autores, neste pas, o que mudou signicativamente no foi o tratamento realizado aps se chegar a um diagnstico. O que aumentou principalmente foi a freqncia do diagnstico. Das indicaes mais freqentes, apenas o parto cesreo anterior signicou uma mudana na populao obsttrica (um vez que aumentou muito o nmero de mulheres com uma cesrea anterior) e a indicao por apresentao plvica, de uma mudana no tratamento. Distcia e sofrimento fetal signicaram mais uma mudana nas tcnicas ou critrios diagnsticos. O que aconteceu que fez com que tantos novos diagnsticos de problemas no trabalho de parto passassem a ser feitos? Mudaram as mulheres e as gestaes ou mudaram os critrios mdicos? Se foram os critrios mdicos de diagnstico, qual o embasamento para tal mudana? Farb25, nos EUA, estudando as indicaes de cesarianas primrias (esta taxa exclui as indicaes de cesariana por parto cesreo anterior), nos perodos de 1967-1968 e 1977-1978, encontrou um aumento na taxa de cesariana de 5% para 14,6% neste perodo. Segundo o autor, esta elevao aconteceu devido a um crescimento de cinco vezes (0,8% para 4,1%) nas indicaes por distcia; um aumento de cinco vezes nas indicaes por apresentao plvica (0,4% para 2%) e de oito vezes nas indicaes por sofrimento fetal (0,1% para 0,8%), demonstrando como essas indicaes cirrgicas cresceram nos ltimos anos. Em 1980, o Instituto Nacional de Sade dos EUA26 formou uma comisso com o objetivo de avaliar o aumento das taxas de cesaO modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas.
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riana. Esta comisso produziu um documento de consenso propondo mudanas em algumas condutas obsttricas baseadas em informaes mdicas disponveis e aplicveis na prtica diria, com o objetivo de reduzir as taxas de cesariana e melhorar os resultados da assistncia materna e perinatal26. Este documento apresentou recomendao de mudanas na conduo das quatro principais indicaes obsttricas responsveis pelo aumento das taxas de cesariana (distcia, cesariana por parto cesreo anterior, apresentao plvica e sofrimento fetal), com o objetivo de reduzir o peso destas indicaes nas taxas de cesariana. Estas recomendaes mostram que para a reduo das taxas de cesariana como um todo, necessria a reduo da taxa primria (o que s ser alcanado com a modicao da ateno ao trabalho de parto, reavaliando as prticas atuais do modelo mdico), como tambm a reduo da taxa secundria, oferecendo s mulheres com cesariana anterior, a oportunidade de tentar um parto vaginal. A prova de trabalho de parto para mulher com cesariana anterior, ao contrario do que dizia o antigo ditado uma vez cesrea sempre cesrea, tem sido incentivada em vrios pases pela possibilidade de reduzir as taxas de cesariana. Esta iniciativa tem grande taxa de sucesso27, 28 e recomendada por instituies de prestgio internacionais como o Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia29, o Instituto Nacional de Sade da Inglaterra30 e pela Sociedade de Ginecologia e Obstetrcia do Canad31.
6. A cesariana no Brasil
O aumento das taxas de cesariana foi bastante expressivo nos ltimos30 anos no continente americano e mais especicamente no Brasil, que conta atualmente com taxas prximas a 40%9. Este indicador se manteve relativamente estvel neste patamar no perodo de 2000 a 2003, mas esta cirurgia foi to banalizada que em algumas regies ultrapassa os 80%32. No Brasil, os estados de So Paulo e Rio de Janeiro ocupam, respectivamente, o primeiro e segundo lugar, com taxas de cesariana em torno de 50%9. Em 1991, Faundes et al4, analisando as causas da exploso das taxas de cesariana no Brasil apontavam entre outros fatores o conforto para o mdico de uma cirurgia agendada, em contraponto imprevisibilidade do parto normal, a incerteza dos prossionais sobre sua capacidade de conduzir complicaes no trabalho de parto, a falta de preparao da mulher para o parto durante o acompanhamento prnatal e a ausncia de parteiras nas equipes prossionais.
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Apesar de inmeras iniciativas para a reduo das taxas de cesariana no Brasil ao longo das duas ltimas dcadas, o Ministrio da Sade no tem obtido o xito desejado. Pelo contrario, ao longo deste perodo, as taxas desta cirurgia s aumentaram, em especial aquela vericada na sade suplementar, e as questes apontadas por Faundes et al4 permanecem ainda hoje como fatores que continuam a inuenciar os elevados nveis deste indicador no Brasil. Embora as taxas de cesariana no servio pblico estejam acima daquelas recomendadas pela OMS10 na sade suplementar que as distores encontradas na assistncia obsttrica se manifestam ainda com maior intensidade. Neste setor as taxas desta cirurgia chegam a alcanar valores at trs vezes maior do que os encontrados no SUS . Esta diferena entre a taxa de cesarianas na sade pblica e na sade suplementar tem sido motivo de freqentes questionamentos33. Como explicar o fato de que as gestantes que tm piores condies de vida, de acesso aos servios de sade e de instruo tenham taxa de cesariana cerca de 50% menor do que a populao de grvidas mais favorecida economicamente, com maior nvel de instruo e maior acesso aos servios de sade? Como justicar que embora cerca de 70% das mulheres atendidas neste setor desejem o parto normal como desfecho da gestao e apenas cerca de 10% consigam ter seus desejos atendidos34-36. Que fatores estariam sendo conjugados a ponto de afetar to intensamente a assistncia a este grupo de gestantes? A percepo dos prossionais ou sua justicativa de que as mulheres desejam a cesariana enquanto que, ao contrrio, as pesquisas demonstram que as mulheres desejam em sua maioria o parto normal34-36. Cardoso35, em pesquisa com mulheres das camadas mdias na cidade do Rio de Janeiro, mostra como apesar do desejo pelo parto normal, ao longo da gestao, as mulheres vo sendo convencidas pelos obstetras da maior segurana da cesariana e sendo minadas na conana de que seu corpo seria capaz de enfrentar o trabalho de parto e o parto. O acompanhamento pr-natal como fator de risco para o convencimento da mulher para a realizao de cesariana tambm ca evidente na pesquisa de Dias et al36. A relao estabelecida entre a mulher e o prossional ao longo do pr-natal ao invs de reforar e incentivar o desejo da gestante pelo parto normal acaba trazendo insegurana para ela, que muitas vezes so amedrontadas diante de situaes que apesar de no apresentarem risco so apresentadas como tal. As circulares de cordo e os bebs grandes so apenas dois exemplos de possveis complicaes apresentadas s mulheres como forma de produzir insegurana35, 36.
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Num ambiente cultural favorvel cesariana como o que vivemos atualmente no Brasil as mulheres acabam por ceder presso exercida pelos prossionais, submetendo-se indicao da cirurgia. Chama ateno a enorme proporo de cesarianas eletivas nestas duas pesquisas35, 36 revelando como a comodidade do prossional um fator determinante na indicao dessas cirurgias. Certamente outros fatores como a questo da remunerao dos prossionais e a prpria facilidade gerada pela possibilidade da organizao do trabalho hospitalar, com o agendamento dos partos, esto relacionados com as taxas de cesariana na sade suplementar. Entretanto, sejam quais forem os elementos implicados na maneira como este modelo de assistncia se organizou e vem operando, as pesquisas revelam que as mulheres e seus bebs tm sido vtimas de um atendimento que, ao contrrio da segurana prometida, pode lhes trazer no apenas o risco de complicaes, mas tambm de morrer. Reverter esta situao , portanto, uma questo de sade pblica pela dimenso da populao afetada e de respeito aos direitos sexuais e reprodutivos das mulheres. O desao de enfrentar esta questo certamente uma tarefa para mltiplos parceiros e deve envolver gestores de todas as esferas, prossionais de sade e suas entidades de classe (conselhos) e sociedades cienticas, as universidades e principalmente as mulheres e suas famlias para que, corretamente informadas, possam exercer seu papel de protagonistas neste evento que tem profundos signicados sociais e afetivos.
7. Referncias bibliogrcas
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Rosa Maria Soares Madeira Domingues, Mestre em Sade Pblica Ktia Maria Netto Ratto, Mestre em Sade da Criana Pesquisadoras do grupo de pesquisa Epidemiologia e avaliao de programas sobre a sade materno-infantil do Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca/FIOCRUZ
1. Introduo
Em todas as culturas, gravidez e nascimento representam mais do que simples eventos biolgicos, j que so integrantes da importante transio do status de mulher para o de me. Embora a siologia do parto seja a mesma universalmente, a parturio realizada de modos extremamente diferentes por diferentes grupos de pessoas. O parto nunca tratado de forma apenas siolgica, pois um evento biossocial, ou seja, uma funo biolgica universal inserida numa matriz social especca de cada cultura1. A viso local compartilhada do parto garante que, em grande medida, os participantes tenham idias similares em relao ao curso e manejo do parto e serve como um guia para a conduo das prticas rotineiras disponveis. Assim, seja qual for o sistema de parto, seus praticantes tendem a v-lo como a forma certa, melhor, ou at mesmo nica de trazer uma criana ao mundo. Num sistema determinado, as prticas tendem a ser padronizadas, uniformizadas, ritualizadas e at moralizadas. No entanto, as prticas entre diversos sistemas de parto diferem muito entre si. Desta forma, o que necessrio, natural e senso comum em um sistema pode ser completamente inapropriado e injusticado em outros1.
II. Favorecendo o parto normal: estratgias baseadas em evidncias cientcas
1.1. Modelos de ateno ao parto

Existem diversas formas ou modelos de organizao da assistncia ao parto. De acordo com alguns autores2-6, os modelos de ateno poderiam ser classicados em dois ou trs tipos, num gradiente determinado pelo papel ocupado pela parturiente e pelas intervenes mdicas realizadas na assistncia prestada. Num extremo desse gradiente se encontra o modelo mdico ou tecnolgico. Nesse modelo, o parto ocorre em ambiente hospitalar, sendo o prossional mdico responsvel pela assistncia a todos os tipos de parto (baixo ou alto risco), com enfoque predominante do parto como risco potencial, com utilizao intensiva de novas tecnologias e altas taxas de cesariana e outras intervenes. No extremo oposto, encontra-se o modelo natural, em que a mulher considerada o foco das atenes. O parto visto como evento siolgico normal que segue um curso natural. As intervenes necessrias so mnimas, embora a equipe deva estar alerta para qualquer sinal de complicao. Nesse modelo os partos so acompanhados no domiclio ou centros de parto, por prossionais no mdicos, sendo o uso de intervenes mnimo.
Numa posio intermediria estaria o modelo que alguns autores chamam de humanizado, em que os partos ocorrem geralmente em ambiente hospitalar, com a participao de prossionais no mdicos na assistncia aos partos de baixo risco (hierarquizao do cuidado), com estmulo participao ativa da mulher e seus familiares, e com uso mais restrito de intervenes mdicas e de partos cesreos. Segundo essa classicao, existiriam atualmente no mundo trs tipos de modelo de assistncia ao parto: 1) o altamente medicalizado, centrado no mdico, com marginalizao do trabalho das parteiras, encontrado, por exemplo, nos EUA, Irlanda, Rssia e Brasil; 2) a abordagem humanizada com trabalho mais autnomo de parteiras e taxas muito mais baixas de interveno encontrada, por exemplo, na Holanda, Nova Zelndia e pases escandinavos; e 3) uma mistura das duas abordagens encontrada, por exemplo, na Inglaterra, Canad, Alemanha, Japo e Austrlia6. 1.1.1. Algumas reexes sobre o modelo mdico de ateno ao parto A incluso da gestao e do parto no domnio mdico tem uma srie de conseqncias, todas elas relacionadas transformao da gestante numa paciente. A assistncia ao parto nesse modelo comparvel
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produo fabril: o trabalho de parto separado em vrias fases como numa linha de montagem, e cada etapa tem parmetros bem denidos que qualicam o desempenho como bom ou ruim. Desvios do padro considerado normal, denido a partir de estudos estatsticos, geram diagnsticos de desordens para os quais os livros mdicos recomendam condutas como medicaes, uso de frceps e cesariana. A terminologia utilizada sempre refora a imagem de produtividade subjacente como acelerar o processo e aumentar a ecincia, sendo a mulher vista progressivamente de forma cada vez mais passiva, como uma hospedeira do tero que contrai7. O hospital, principalmente na obstetrcia norte-americana, visto como indstria de alta tecnologia para a produo de bebs perfeitos, havendo distino conceitual entre me e beb, sendo o beb o produto principal e a me um produto secundrio. Este foco leva ao monitoramento contnuo do corpo da gestante e ao uso rotineiro de intervenes, j que o corpomquina feminino defeituoso e geralmente incapaz de produzir bebs perfeitos sem a assistncia tecnolgica dos prossionais8 . Para Kitzinger9, os servios de obstetrcia submetem as mulheres a uma srie de rotinas que constituem um rito de passagem para a maternidade: separao das pessoas normais que continuam suas vidas fora do hospital; car a cargo de instncias que esto fora de seu controle; realizao de investigao e exames que envolvem a explorao de suas partes mais ntimas por homens desconhecidos; e sujeio a mtodos inquietantes e muitas vezes dolorosos os quais ela no deve recusar porque so feitos para o bem do beb. Somente aps esses ritos de isolamento e humilhao a sociedade a reabilita como me. Ainda para essa autora9, no contexto de medicalizao da nossa sociedade, no surpreendente que o parto seja considerado como algo que produz sensaes que qualquer mulher tem o direito de anular. Sentir dores recuar at a idade mdia e no ter sensaes a forma moderna de dar luz. No parto moderno, despersonalizado, perdeu-se o signicado transcendente. Alcanou-se o objetivo que talvez esteja implcito em todas as sociedades altamente tecnolgicas: o controle mecanizado do corpo e a completa anulao de todas as sensaes desagradveis. Como em obstetrcia os resultados so geralmente positivos, independentemente de como ou onde o parto ocorra, os mdicos tendem a ter uma viso muito positiva da tecnologia, diferente de outras especialidades que apresentam taxas elevadas de mortalidade, em que falhas da tecnologia esto presentes no cotidiano. Os procedimentos rotinizados e repetitivos criam homogeneidade e reduzem incertezas
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relacionadas ao parto. Os obstetras so ensinados que a causa direta do sucesso geral do processo de parto nos tempos modernos so os procedimentos mdicos, e por isso esses prossionais resistem tanto a abandonar essas prticas padronizadas. A ocorrncia de complicaes ou vivncia de experincias desastrosas aumentam ainda mais a adeso dos prossionais aos procedimentos e ao modelo tecnolgico, pois a experincia ruim refora a decincia do corpo feminino e a necessidade de realizao dos rituais como forma de prevenir a falha8. Para Odent10, os prossionais mdicos so preparados para atuar em todas as complicaes possveis da gravidez e do parto, mas aprendem pouco sobre todas as variaes siolgicas possveis de um parto normal, para as quais no h razo de alarme ou interveno. O resultado que todos os partos so vistos como problemas potenciais, e essa nfase no alto risco no serve para a maior parte das mulheres, que apresentam gestaes e partos normais. Embora os mdicos reconheam que para um parto normal o melhor no fazer nada, seu treinamento e orientao no trabalho os levam a atuar de forma contrria, sendo praticamente impossvel no intervir em condies que na realidade so variaes siolgicas1. A disponibilidade das tcnicas introduz um vis para a interveno, e grande parte da interveno mdica utilizada, por ser desnecessria, na realidade introduz novos riscos11.
Para a Organizao Mundial de Sade12, uma citao muito freqente e difundida de que o parto s pode ser declarado normal em retrospecto fez com que muitos obstetras de diversos pases conclussem que a assistncia ao parto de baixo risco devesse ser semelhante assistncia aos partos com complicao. Esta percepo tem vrias desvantagens como: o potencial de tornar um evento siolgico normal em um procedimento mdico; a interferncia com a liberdade da mulher de experimentar o parto da maneira e no local de sua escolha; a utilizao de um maior nmero de intervenes; e a concentrao de um grande nmero de mulheres em hospitais bem equipados tecnicamente, com os custos a eles associados.
1.2. Recomendaes da Organizao Mundial de Sade para uso apropriado de tecnologia na assistncia ao parto
Desde a dcada de 70, a Organizao Mundial de Sade tem desenvolvido diversos trabalhos relacionados assistncia pr-natal e ao parto, motivada pela preocupao com a expanso do uso da tecnologia no parto, seu custo elevado, e questionamentos sobre sua real necessidade. Ao longo da dcada de 1980, trs conferncias de consenso11 sobre
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uso apropriado de tecnologia na assistncia pr-natal, ao parto e aps o nascimento foram realizadas, e resultaram na elaborao de diversas recomendaes para essa assistncia. Dentre as recomendaes especcas, j se encontrava a) o estmulo a algumas prticas consideradas bencas, como presena do acompanhante, o respeito s prticas culturalmente signicativas, o estmulo deambulao e movimentao da gestante durante o trabalho de parto; b) o abandono de prticas de uso rotineiro em muitos servios, como o uso de enema e raspagem de plos pubianos; c) a denio de limites para algumas intervenes obsttricas, como parto cesreo, induo do parto, ruptura articial da bolsa amnitica (amniotomia), uso de monitorizao eletrnica e de administrao rotineira de analgesia e anestesia durante o parto; e d) estmulo a algumas condutas como partos vaginais aps uma cesrea anterior, proteo do perneo evitando o uso sistemtico de episiotomia, monitorizao dos batimentos cardacos fetais atravs de ausculta intermitente, permanncia do beb junto me sempre que possvel, e incio do aleitamento materno imediatamente aps o nascimento, ainda na sala de parto13. Os formuladores dessas recomendaes armam que para entender como proporcionar cuidados perinatais adequados, fundamental considerar os fatores sociais, emocionais e psicolgicos envolvidos nesse processo. Consideram que para tornar as recomendaes viveis, so necessrias profundas transformaes na estrutura dos servios de sade, acompanhadas de modicaes nas atitudes das equipes e pela redistribuio de recursos fsicos e humanos13. Apesar dessas recomendaes e da nfase crescente no uso da medicina baseada em evidncias, muitas prticas consideradas desnecessrias continuaram sendo utilizadas, sem uma real avaliao de suas implicaes para as mulheres e recm-natos. Assim, em 1996, a Organizao Mundial de Sade lanou uma publicao intitulada Care in normal birth: a practical guide12, uma importante referncia bibliogrca relativa aos cuidados de assistncia prestados mulher durante o trabalho de parto e parto. Nesse documento, a partir de um amplo levantamento bibliogrco, as mais variadas prticas obsttricas adotadas em todo mundo na assistncia ao trabalho de parto de baixo risco foram avaliadas, com reviso das evidncias a favor e contra algumas das mais utilizadas. Aps a realizao desse estudo, as prticas obsttricas foram classicadas em quatro categorias:
A - prticas que so reconhecidamente positivas e devem ser encorajadas;
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B - prticas que so claramente prejudiciais ou inecazes e devem ser abandonadas; C - prticas para as quais ainda no existe conhecimento cientco suciente para que o seu uso possa ser recomendado com segurana e que devem ser usadas com cautela; D - prticas que so utilizadas freqentemente de maneira inapropriada.
Em que pese a grande variedade existente no mundo em relao aos locais de assistncia ao parto, do nvel de complexidade dos servios existentes, e dos profissionais disponveis, o documento pretende estabelecer recomendaes baseadas na evidncia cientfica disponvel e, desta forma, as recomendaes em relao s intervenes que devem ou no ser utilizadas no acompanhamento do parto normal no so especficas de regies ou pases. Em 2001, o Ministrio da Sade, por meio da publicao Parto, Aborto e Puerprio: Assistncia Humanizada Sade14, adota as recomendaes da OMS integralmente, incorporando a discusso sobre a importncia da humanizao dessa assistncia. Nos ltimos anos, seminrios estaduais sobre assistncia obsttrica e neonatal humanizada baseada em evidncias cientficas, foram realizados com equipes das maiores maternidades pblicas e contratadas do SUS, visando capacitao das equipes e elaborao de projetos para implantao de mudanas das prticas estabelecidas.
2. Quais so as prticas bencas na assistncia ao trabalho de parto?

Considerando as recomendaes da Organizao Mundial de Sade12, do Ministrio da Sade14, as evidncias cientcas provenientes das ltimas revises da Cochranea e resultados de alguns estudos observacionais, destacamos a seguir alguns aspectos importantes relacionados assistncia ao trabalho de parto e parto de gestantes de baixo risco. Segundo a OMS12, um parto de baixo risco pode ser denido como aquele que tem incio espontneo, que de baixo risco no incio do trabalho de parto e que assim permanece at o parto, em que o feto nasce espontaneamente em apresentao ceflica, com idade
a. A Cochrane Collaboration a principal responsvel pela produo de revises sistemticas na rea de obstetrcia e perinatologiascala de pontos dados ao recm-nascido de acordo com a sua vitalidade no primeiro e no quinto minutos de vida.
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gestacional entre 37 e 42 semanas completas, e em que aps o parto me e beb se encontram em boas condies de sade. Seguindo essa denio, cerca de 70% a 80% de todas as gestaes poderiam ser consideradas de baixo risco no incio do trabalho de parto.
2.1. Tipo de ambiente para a assistncia ao parto

Nos ltimos anos, diversos servios nacionais e internacionais tm implantado modicaes nos ambientes para assistncia ao parto, buscando garantir um local confortvel, acolhedor, e que garanta privacidade e segurana s parturientes. Essas modicaes visam reduzir o medo e a ansiedade relacionados ao ambiente hospitalar, frequentemente percebido como um ambiente estranho, hostil e ameaador para as mulheres. Sabe-se que o medo e ansiedade aumentam os nveis de adrenalina no sangue, que interfere com a evoluo do trabalho de parto e aumentam a percepo da dor. As mudanas do ambiente para assistncia ao trabalho de parto e parto tambm so favorecedoras para a adoo de prticas consideradas bencas e que sero discutidas a seguir, tais como a presena de acompanhantes familiares, o estmulo movimentao e deambulao das parturientes, o uso de gua para analgesia, e a liberdade de posio durante o perodo expulsivo.
II. Favorecendo o parto normal: estratgias baseadas em evidncias cientcas 33
Os resultados da assistncia realizada nesse tipo de ambiente em comparao ao ambiente tradicional foram avaliados em uma reviso da Cochrane. Hodnett et al15 identicaram seis ensaios clnicos envolvendo 8.677 mulheres que comparavam a assistncia ao trabalho de parto em ambientes convencionais ao home-like, ou seja, ambientes com adaptaes que reduzem o aspecto hospitalar e aumentam a semelhana com uma casa. Foram avaliados alguns desfechos relacionados assistncia prestada e aos resultados maternos e neonatais. Foi encontrado menor uso de analgesia, parto vaginal espontneo, menor ocorrncia de episiotomia e maior ocorrncia de lacerao, preferncia pelo mesmo ambiente num prximo parto, satisfao com a assistncia, incio do aleitamento materno e manuteno do aleitamento 6 a 8 semanas aps o parto. O estudo no foi conclusivo quanto aos desfechos perinatais, observando-se uma tendncia maior mortalidade perinatal, porm sem signicncia estatstica. Os autores apontam para a necessidade dos prossionais estarem atentos durante a evoluo do trabalho de parto para a deteco de sinais de complicaes, quando a assistncia for realizada nesses ambientes. Estudos observacionais tambm tm demonstrado bons resultados perinatais em partos domiciliares assistidos por midwives. Estes so
prossionais no mdicos capacitados para assistncia gravidez, parto e puerprio, podendo ser formados em cursos especcos de midwifery ou terem formao prvia em enfermagem (nurse-midwives). Johnson e Daviss16, em um grande estudo de coorte prospectivo realizado nos EUA com mais de 5.400 gestantes de baixo risco que planejavam um parto domiciliar assistido por midwife, concluram que esses partos apresentaram mortalidade intraparto e neonatal semelhantes aos partos de baixo risco que aconteciam em ambiente hospitalar e menor taxa de intervenes mdicas como uso de epidural, frceps e cesarianas. Resultados semelhantes foram encontrados por Janssen17 ao estudar os resultados perinatais dos partos domiciliares atendidos por midwives no Canad, aps a regulamentao da atividade dessas prossionais naquele pas. Se por um lado os autores no encontraram aumento da mortalidade materna ou neonatal, por outro tambm vericaram que mulheres atendidas no ambiente hospitalar tinham muito mais probabilidade de serem submetidas a diversas intervenes mdicas. Segundo a OMS12, as gestantes devem ter seu parto no local onde se sintam seguras e no nvel mais perifrico onde a tecnologia apropriada para seu cuidado esteja disponvel. Para as gestantes de baixo risco, esse local pode ser o domiclio, centros de parto normal, ou servios hospitalares sob responsabilidade de enfermeiras obstetras/midwives e/ ou de mdicos obstetras. Seja qual for o local, esse cuidado deve estar focado nas necessidades da mulher e em sua segurana, respeitando ao mximo seus valores culturais. Quando a assistncia for prestada em ambiente no hospitalar, o acompanhamento da evoluo do trabalho de parto deve ser ainda mais criterioso para que qualquer intercorrncia seja detectada precocemente, com encaminhamento oportuno para um servio de maior complexidade.
2.2. Tipo de prossional envolvido na assistncia ao parto

Na assistncia aos partos de baixo risco, o objetivo do cuidado obter me e beb saudveis com o mnimo de interveno possvel que seja compatvel com a segurana do cuidado. Essa abordagem implica ter sempre uma razo vlida para interferir com o processo natural12. Cabe ao prossional que presta assistncia a parturientes de baixo risco: a) fornecer suporte para a mulher e seus familiares durante o trabalho de parto, parto e ps-parto imediato; b) monitorar as condies da mulher e do feto com identicao precoce de situaes de risco; c) realizar intervenes pequenas, se necessrio, tais como amniotomia, episiotomia e cuidados imediatos com o recm-nato; e encaminhar a gestante e/ou do
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beb, caso surjam complicaes que necessitem de referncia para servios de maior complexidade12. Vrios pases europeus tm um modelo de assistncia ao parto e nascimento hierarquizado, estando a assistncia ao parto e nascimento de baixo risco baseada na ateno prestada por midwives, um(a) prossional de sade no mdico, que presta assistncia pr-natal, ao parto e ao puerprio de gestantes sem complicaes, e cuja formao est voltada especicamente para os cuidados com a mulher e a criana, com grande nfase para os aspectos siolgicos desses eventos e da importncia do suporte emocional para a vivncia desses momentos de forma mais positiva e prazerosa. Nesse modelo, o trabalho do mdico obstetra est voltado para a assistncia s gestantes de risco18. No Brasil, o prossional equivalente midwife o(a) enfermeiro(a) obstetra, formado em curso de especializao em enfermagem, nvel de ps-graduao lato sensu. A formao da enfermeira obsttrica d maior nfase aos aspectos siolgicos, emocionais e socioculturais do processo reprodutivo, privilegiando uma atuao fundamentada na compreenso do fenmeno da reproduo como singular, contnuo e saudvel, no qual a mulher o foco central, e que se desenvolve em um determinado contexto scio-histrico19.
A segurana da assistncia ao parto por midwives tem sido objeto de diversas publicaes20-22, estando o cuidado por estas prossionais relacionado, de um modo geral, no apenas a uma menor taxa de intervenes mdicas, como tambm maior satisfao das usurias com o atendimento. Para a OMS12, a midwife/enfermeira obstetra seria o prossional mais adequado e custo-efetivo para a assistncia aos partos de baixo risco, seja no domiclio, centros de parto normal, ou servios de obstetrcia hospitalares. No Brasil, a Lei Federal que regula a assistncia de enfermagem (lei n 7498/86) prev a assistncia ao parto de baixo risco por esses prossionais. Nos ltimos anos o Ministrio da Sade tem investido em cursos de ps-graduao em enfermagem obsttrica no sentido de garantir a atuao dos mesmos como uma das estratgias de qualicao da assistncia obsttrica constantes do Pacto Nacional de Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal. O pagamento do parto normal sem distcia realizado por enfermeiro obstetra foi includo na tabela SIH/SUS (Sistema de Informaes Hospitalares do SUS) em 29 de maio de 1998 (portaria MS/GM 2815). No mbito da sade suplementar, a assistncia aos partos de baixo risco por enfermeiras(os) obstetras foi includo no rol mnimo de proO modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas.
cedimentos em vigor desde 02 de abril de 2008 (Resoluo Normativa n167, de 10 de janeiro de 2008). Concluindo, nos servios de sade brasileiros, pblicos e privados, tanto mdicos quanto enfermeiros obstetras esto capacitados e autorizados a prestar assistncia a partos de baixo risco. Entretanto, como os prossionais mdicos tm uma formao mais voltada para as complicaes da gestao e do parto, em geral esses prossionais percebem os partos como situaes de risco, fazendo uso intensivo de tecnologias23. Estas constataes no excluem o mdico obstetra do processo de humanizao da assistncia, mas apontam os desaos que estes prossionais precisam superar no sentido de modicar sua rotina de assistncia aos partos de baixo risco atuando mais como cuidadores do que efetivamente como especialistas em patologia obsttrica.
2.3. Comunicao com a gestante e sua famlia durante o trabalho de parto

A relao da gestante com a equipe de sade considerada, por muitos autores, um dos principais componentes da satisfao com o parto, sendo um dos fatores que mais afeta a memria das mulheres em relao experincia do parto e nascimento24. Mulheres valorizam conforto fsico, suporte psicolgico, cuidado personalizado, privacidade, e prossionais que sejam responsivos s perguntas e que reconheam as suas necessidades25. A continuidade do cuidado durante o trabalho de parto, por pelo menos um dos prossionais da equipe, e um cuidado apropriado fornecido por um nmero pequeno de prossionais tambm est associado a maior satisfao com a assistncia24, 26. Santos e Siebert27, em estudo realizado no Hospital Universitrio de Santa Catarina, vericaram que alguns dos aspectos mais valorizados pelas mulheres durante o atendimento nessa maternidade foram a ateno imediata s suas necessidades, e o bom humor, dedicao e preocupao da equipe. Em estudo nessa mesma instituio27, algumas atitudes dos prossionais como ateno, orientao, presena constante, uso de terminologias compreensveis, estabelecimento de uma relao de segurana e conana, e a facilitao no entendimento do cuidado fornecido, foram importantes para a mulher que estava vivendo o processo do parto. De forma contrria, uma relao ruim com a equipe de sade afeta negativamente a satisfao com o parto. Num estudo realizado no Rio de Janeiro, a percepo negativa dos prossionais esteve associada menor satisfao com o parto e, especicamente, prossionais que
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foram considerados confusos ou pouco atenciosos estiveram associados a menor nvel de satisfao28. DOliveira et al29 identicaram uma srie de trabalhos realizados na ltima dcada, por universidades, agncias de governo e organizaes no governamentais de diversos pases, que apontam para a ocorrncia rotineira de violncia nos servios de atendimento ao parto e ao abortamento. As autoras focalizam a violncia expressa sob quatro formas: a) negligncia; b) violncia verbal, incluindo tratamento grosseiro, ameaas, reprimendas, gritos e humilhao intencional; c) violncia fsica, considerada tambm como a no utilizao de medicao analgsica quando tecnicamente indicada; e d) abuso sexual. Segundo esses autores, muitas gestantes descrevem a negligncia como o aspecto mais estressante da sua experincia, pelo medo de danos sua sade e de seu beb, sendo interpretada como um sinal de que a equipe no se importa ou que no est atuando prossionalmente. Muitas vezes, embora a assistncia esteja sendo prestada dentro dos limites do que seja considerada uma boa prtica, a negligncia percebida pela falta de informao, suporte e compaixo que as mulheres considerariam necessrias para se sentirem bem cuidadas. Sguin et al30, em estudo realizado no Canad, vericaram que a participao no processo decisrio foi o principal componente da satisfao com o cuidado mdico, e a informao recebida, o principal aspecto da satisfao com a assistncia de enfermagem. O grau de informao, tanto durante a gravidez como durante o trabalho de parto e parto, tem sido mostrado como fator de grande relevncia para as mulheres, por possibilitar maior participao no processo decisrio e aumentar sua percepo de estar no controle da situao, inuenciando a satisfao com o parto24, 25. Para o Ministrio da Sade14, humanizar o atendimento reconhecer a individualidade das mulheres, o que permite ao prossional estabelecer um vnculo com cada mulher e perceber suas necessidades e capacidade de lidar com o processo do nascimento. Permite tambm o estabelecimento de relaes menos desiguais e menos autoritrias, na medida em que o prossional em lugar de assumir o comando da situao passa a adotar condutas que tragam bem-estar e garantam a segurana para a mulher e o beb. Para a OMS12, o cuidado ao parto de baixo risco exige principalmente uma observao cuidadosa para identicar sinais precoces de complicao, sem necessidade de intervenes, mas sim de encorajamento, suporte e um cuidado afetuoso.
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2.4. Suporte no parto

O suporte no parto uma das prticas que dispe de forte evidncia cientca sobre seus benefcios. Hodnett et al 31, na maior e mais recente meta-anlise sobre o tema, envolvendo dezesseis ensaios clnicos randomizados com a participao de mais de treze mil mulheres, encontraram menor durao do trabalho de parto, maior proporo de parto vaginal esponteno, menor uso de analgesia, e maior satisfao com o parto em mulheres que tiveram o suporte continuado no parto. Os maiores benefcios foram observados quando o suporte foi fornecido por um prossional que no era membro da equipe, quando fornecido desde o incio do trabalho de parto e se a analgesia peridural no estava rotineiramente disponvel. Uma outra reviso32 , incluindo tambm estudos observacionais, encontrou outros benefcios, tais como menor uso de ocitocina e aumento da satisfao materna com a experincia vivida. Os autores ressaltam, porm, que os benefcios do suporte no parto por acompanhantes familiares no tm sido avaliados, congurando uma lacuna do conhecimento sobre o tema. Entretanto, estudos internacionais e nacionais realizados em servios onde a presena do acompanhante familiar permitida e incentivada, mostraram elevada satisfao das mulheres com essa prtica e sua contribuio para uma maior satisfao com a experincia global do parto24, 25, 28, 33, 34. A recomendao, portanto, de que todas as mulheres recebam suporte durante todo o trabalho de parto. O suporte geralmente constitudo por alguns componentes que incluem o suporte emocional (presena contnua, encorajamento, elogios); medidas de conforto fsico (toque, massagem, banho, uso da gua para analgesia, ingesto de lquidos, etc..); informaes sobre o progresso do trabalho de parto e formas de facilitar a evoluo do mesmo; e interlocuo com a equipe, facilitando a comunicao da mulher e ajudando-a a expressar suas preferncias e escolhas. A presena do acompanhante uma recomendao da OMS12 e do Ministrio da Sade14, e desde a aprovao da lei federal nmero 11.108 de 7 de abril de 2005, um direito de todas as mulheres atendidas nos servios do Sistema nico de Sade, sejam eles prprios ou contratados. No mbito da sade suplementar, est em vigor, desde o dia 02 de abril de 2008, o novo rol de procedimentos mnimos a serem garantidos aos benecirios de planos de sade contratados aps 1999 (Resoluo Normativa n167, de 10 de janeiro de 2008,
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seo IV, artigo 16, pargrafo 1), que inclui a garantia do acompanhante de escolha da mulher. No processo de implantao e consolidao dessa prtica, algumas consideraes so importantes. A maior parte dos servios de obstetrcia hospitalares projetada sem facilidades para aqueles que no so pacientes. Assim, no s conceitualmente, mas sicamente no h espao para um participante leigo que possa estar acompanhando a mulher. Nos partos hospitalares, mesmo que uma pessoa de suporte esteja presente, sua atuao e interao com a mulher cam muito limitados pelo tipo de mesa de parto, que impede um suporte completo para o corpo; pela posio deitada da mulher, que impede que ela seja sustentada pelos braos do acompanhante; e pela fragmentao do corpo da gestante numa metade com acesso restrito aos mdicos (a extremidade do trabalho) e a metade superior onde o acompanhante deve permanecer (extremidade relacional)1. Encontra-se em fase de nalizao a nova resoluo da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), regulamento tcnico para funcionamento de servios de ateno obsttrica e neonatal pblicos e privados, complementar RDC n 50, que trata da normatizao dos servios de ateno obsttrica e neonatal, contemplando algumas das questes apontadas, como por exemplo, a garantia do redimensionamento do espao fsico de forma a garantir a presena do acompanhante de escolha da gestante. No hospital outros fatores podem tambm interferir com a intensidade e intimidade do envolvimento da gestante com o acompanhante, como a restrio da gestante ao leito, a aproximao de pessoas estranhas e o uso de equipamentos que podem interferir psicolgica e sicamente na interao de ambos (diculdade de contato fsico, medo de alterar/danicar o equipamento)3. Desta forma, se o ambiente hospitalar diculta a atuao do acompanhante familiar, o prossional de sade deve estar particularmente atento para tranqiliz-lo em relao ao ambiente e tecnologias utilizadas e orient-lo sobre a melhor forma de fornecer o suporte para a parturiente. Para o Ministrio da Sade14, o processo de humanizao do nascimento, que inclui a possibilidade de um acompanhante parturiente, envolve necessariamente uma mudana de atitudes do prossional de sade, revendo seus conceitos, deixando de lado seus preconceitos, para favorecer um acolhimento completo, tcnico e humano mulher. E envolve tambm uma mudana de atitude da instituio, que deve estar estruturada e preparada para esta nova postura em relao mulher e seu acompanhante.
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2.5. Posio materna durante o trabalho de parto e o perodo expulsivo

O uso de posies verticalizadas para assistncia ao parto est presente em vrios registros de culturas antigas35. Porm, com o desenvolvimento das tcnicas obsttricas, a posio de litotomia (decbito dorsal com pernas elevadas) foi progressivamente incorporada na assistncia aos partos, por permitir melhor visualizao do perneo e realizao de manobras obsttricas, quando necessrias. Entretanto, do ponto de vista da siologia, as posies verticalizadas apresentam inmeras vantagens para a evoluo do trabalho de parto, tais como, menor compresso dos vasos sanguneos com melhor vascularizao placentria e oxigenao fetal, ampliao do dimetro do canal de parto, maior eccia das contraes uterinas, e participao mais ativa da parturiente35, 36, 37. A OMS classica a liberdade de movimentao e de posio da parturiente durante o trabalho de parto como uma prtica reconhecidamente benca e que deve ser encorajada. Estudos tm demonstrado menor uso de analgesia e menor uso de medicaes para acelerao do trabalho de parto em posies verticalizadas quando comparada posio supina12.
Ou seja, no existe evidncia que justique a permanncia das mulheres em posio supina durante o trabalho de parto. As gestantes devem ser estimuladas a se movimentar e a adotar posies verticalizadas que sejam confortveis para ela, sem a interferncia dos prossionais de sade. provvel que a gestante mude de posio muitas vezes durante o trabalho de parto, j que nenhuma posio confortvel por muito tempo, sendo a dor geralmente um parmetro para a busca de novas posies, que por sua vez facilitam a descida do feto. Em relao posio materna durante o perodo expulsivo, uma reviso da Cochrane que comparou os resultados de diferentes posies no perodo expulsivo em mulheres sem analgesia peridural38, avaliou 20 ensaios clnicos de qualidade varivel incluindo 6.135 mulheres. Como resultados encontrou que mulheres que tiveram partos na posio vertical ou em decbito lateral, quando comparadas posio supina ou em litotomia, apresentaram menor durao do perodo expulsivo, reduo do nmero de partos assistidos, menor realizao de episiotomia, menor percepo de dor intensa durante o perodo expulsivo, e menor ocorrncia de alteraes nos batimentos cardiofetais. Por outro lado, apresentaram maior ocorrncia de laceraes de segundo grau e de perda sangunea superior a 500 ml. Apesar dos limites metodoO modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas.
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lgicos dos estudos, os resultados dessa meta-anlise sugerem vrios benefcios associados a posies verticalizadas no momento do parto. Concluindo, tanto no trabalho de parto como no momento do parto, as gestantes devem ser estimuladas a adotar a posio que quiserem, evitando longos perodos na posio supina (deitada de costas). Prossionais de sade devem ser capacitados para a assistncia ao parto em outras posies que no de litotomia, como, por exemplo, de ccoras, sentada, em decbito lateral, para no restringirem as mulheres em suas possibilidades de escolha. importante ressaltar tambm que na assistncia aos partos de baixo risco, tanto o trabalho de parto quanto o parto podem ser assistidos no mesmo ambiente, geralmente em local denominado quarto PPP (pr-parto/parto/puerprio). Embora muitos hospitais disponham de salas especcas para o atendimento ao parto, estas em geral tm um ambiente muito pouco acolhedor, sendo a transferncia durante o trabalho de parto muito desconfortvel para a mulher. O Ministrio da Sade, em seu manual sobre assistncia ao parto, abortamento e puerprio14, assim como o novo regulamento tcnico para funcionamento de servios de ateno obsttrica e neonatal da Anvisa, recomendam a adoo de quartos PPP nos servios de ateno ao parto como estratgia de humanizao do cuidado e de incentivo ao parto normal, com conseqente reduo nos ndices de cesrea.
2.6. Analgesia no parto

Na publicao da OMS12, o uso da gua para analgesia foi classicada como uma prtica para a qual ainda no existiam evidncias sucientes e que deveria ser utilizada com cautela. Entretanto, a ltima meta-anlise realizada pela Cochrane39 sobre esse tema, com anlise de oito ensaios clnicos randomizados envolvendo 2.939 mulheres, evidenciou que a imerso em gua durante o trabalho de parto reduziu o uso de analgesia e a percepo de dor pela parturiente, sem efeitos adversos na durao do trabalho de parto, parto vaginal operatrio, parto cesariano e complicaes neonatais (Apgar menor que sete no quinto minuto, admisso em UTI neonatal e infeco neonatal). Ainda no existem estudos sucientes sobre a segurana do parto na gua. Portanto, a recomendao de que a imerso na gua seja utilizada como mtodo para alvio da dor durante o trabalho de parto. Outros mtodos no farmacolgicos (acupuntura, udio-analgesia, acupresso, aromaterapia, hipnose, massagem e tcnicas de relaxamento) tambm foram avaliados40. Quatorze ensaios clnicos que
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comparavam o uso de algumas dessas tcnicas foram analisados, evidenciando-se efeitos bencos apenas para o uso da acupuntura e da auto-hipnose, em estudos com um nmero pequeno de mulheres. Em relao ao uso da analgesia peridural, a reviso de AminSomuah et al41 avaliou os resultados de 21 ensaios clnicos envolvendo 6.664 mulheres. Vericou-se que a analgesia peridural um mtodo efetivo para controle da dor, mas que est associado a um maior risco de parto operatrio. O uso da analgesia no teve impacto signicativo nas taxas de cesariana, satisfao materna com a analgesia, dor lombar prolongada e Apgar baixo no quinto minuto. Embora a analgesia peridural seja um mtodo ecaz, ela exige recursos tecnolgicos disponveis apenas hospitais bem equipados. Alm disso, est associada a maior possibilidade de intervenes mdicas, interferindo com a evoluo normal do trabalho de parto. Portanto, na discusso sobre formas de analgesia com as gestantes, deve-se discutir os riscos e benefcios dos diversos mtodos disponveis. importante ressaltar que a demanda por mtodos farmacolgicos largamente inuenciada pelo contexto cultural, sendo a analgesia peridural muito pouco utilizada em diversos pases desenvolvidos que adotam um modelo de cuidado menos intervencionista. Ou seja, a ausncia de mtodos farmacolgicos, como a analgesia peridural, no representa uma assistncia de pior qualidade. Os mtodos farmacolgicos nunca devem substituir uma ateno individualizada e carinhosa, que so fundamentais na assistncia aos partos de baixo risco. importante tambm identicar fatores no ambiente e no tipo de assistncia prestada que possam estar contribuindo para o aumento da percepo dolorosa, tais como a separao da gestante de seus familiares, restrio da movimentao da gestante, uso de intervenes desnecessrias, falta de conforto, privacidade e de uma relao que lhe transmita segurana e tranqilidade.
2.7. Acompanhamento e monitoramento do trabalho de parto

A avaliao de risco no uma atividade pontual, mas um procedimento contnuo que deve ser adotado durante toda a gravidez e trabalho de parto. Um monitoramento cuidadoso permite a identicao precoce de qualquer sinal de risco, com encaminhamento oportuno para servios de maior complexidade12. O acompanhamento do trabalho de parto feito pela observao da mulher, sua aparncia, comportamento, contraes e descida da
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apresentao fetal. A medida de maior acurcia a dilatao do colo uterino, e desvios de uma progresso esperada dessa dilatao indicam uma avaliao de possveis causas dessa evoluo mais lenta e a necessidade de intervenes. O partograma um instrumento utilizado para o acompanhamento do trabalho de parto, sendo uma representao grca da evoluo do mesmo, onde devem ser registrados dados importantes a serem monitorados, dentre eles a dilatao do colo uterino. O partograma preconizado pela OMS42 contm uma linha de alerta, alcanada quando a dilatao inferior a 1 cm por hora, e uma linha de ao, que atingida se a demora na progresso persiste por mais 4 horas. Estudos realizados desde a dcada de 1990 demonstram resultados bencos associados ao uso do partograma, como reduo da taxa de cesarianas, da natimortalidade intraparto e da sepsis neonatal estando o seu uso recomendado para o acompanhamento do trabalho de parto e parto42, 43. Para a monitorizao da vitalidade fetal, o uso contnuo da cardiotocograa (CTG) no est indicado para monitorizao das gestantes de baixo risco. A ltima reviso da Cochrane44 para comparar o uso da CTG contnua com outras formas de monitorizao (ausculta intermitente, CTG intermitente) ou com nenhuma monitorizao, identicou 12 ensaios clnicos, envolvendo 37.000 mulheres, sendo dois de alta qualidade. Como resultados evidenciou que o uso contnuo da CTG est associado reduo de convulses neonatais, porm sem diferenas na ocorrncia de paralisia cerebral e nas taxas de mortalidade perinatal. Por outro lado, o uso contnuo da CTG aumentou os riscos de a gestante apresentar um parto cesariano ou um parto instrumental. Com base nos resultados desses estudos, recomenda-se a ausculta intermitente dos batimentos cardiofetais como mtodo de escolha para monitorizao da vitalidade fetal em gestantes de baixo risco.
2.8. Uso de intervenes

Segundo a OMS12, o parto um evento siolgico e deve sempre haver uma razo vlida que justique uma interveno nesse processo. Nas suas recomendaes, algumas prticas, tais como dieta zero, restrio da gestante ao leito, uso rotineiro de hidratao venosa, enema (lavagem intestinal), tricotomia, so consideradas claramente prejudiciais e que no devem ser utilizadas na assistncia ao trabalho de parto e parto de gestantes de baixo risco. Outras, como a episiotomia (corte utilizado na regio perineal para ampliar o canal de parto), so classicadas como prticas frequentemente utilizadas de forma inapropriada.
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J o uso da amniotomia uma prtica que deveria ser utilizada com cautela, uma vez que no existiam evidncias cientcas sucientes. Revises recentes da Cochrane45-47 acrescentam novas evidncias a essas recomendaes. Uma reviso sobre o uso de enema45 identicou trs ensaios clnicos envolvendo 1.765 mulheres. Nem todos os desfechos estavam disponveis para os trs estudos, mas os resultados no evidenciaram diferenas nas taxas de infeco puerperal, infeco neonatal (trato respiratrio inferior e superior) aps um ms de seguimento; infeco umbilical e satisfao materna. Um estudo encontrou menor durao do trabalho de parto associado ao uso de enema, mas outro estudo, ajustado para paridade, no encontrou diferenas signicativas. Os autores concluem que no existe evidncia que justique o uso de enema no trabalho de parto, devendo essa prtica ser desencorajada. A reviso sobre uso de episiotomia46, comparando o uso restrito desse procedimento ao uso rotineiro, identicou seis ensaios clnicos randomizados envolvendo mais de cinco mil mulheres. A realizao de episiotomia no grupo uso rotineiro foi de 72,7%, enquanto no uso restrito foi de 27,6%. Foram encontradas diferenas signicativas nos resultados entre os grupos, sendo observado, nas mulheres com uso restrito, menos trauma perineal posterior, menos realizao de sutura e menos complicaes na cicatrizao. Apenas a ocorrncia de trauma anterior foi maior nesse grupo. No foram observadas diferenas na ocorrncia de trauma perineal ou vaginal severo, dispareunia, incontinncia urinria e diversas medidas de dor. Os autores concluem que o uso restrito de episiotomia est associado a vrios benefcios quando comparada ao uso rotineiro. A OMS sugere uma taxa de 10% em parturientes de baixo risco. Quanto ao uso da amniotomia, sabe-se que um dos procedimentos mais utilizados rotineiramente para acelerao do trabalho de parto. A ltima reviso da Cochrane47, atualizada em 2007, com o objetivo de avaliar a efetividade e segurana da amniotomia utilizada isoladamente para acelerar o trabalho de parto, identicou 14 estudos envolvendo 4.839 mulheres. No foi evidenciada diferena signicativa na durao do trabalho de parto, satisfao materna, e Apgar menor que 7 no quinto minuto. A amniotomia esteve associada com um risco aumentado de parto cesariano, embora essa diferena no tenha alcanado signicncia estatstica (RR 1,26, 95% CI 0,98 1,62). Como concluso, os autores armam que o uso rotineiro da amniotomia no deve ser recomendado na assistncia no manejo do trabalho de parto, e que a evidncia disponvel deve ser discutida com as mulheres antes da deciso de realizao desse procedimento.
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O uso da amniotomia precoce associada a outros procedimentos (acompanhamento individualizado, uso de ocitcito e monitorizao eletrnica continuada), em nulparas de baixo risco, conhecido como manejo ativo do parto, tambm no est recomendado, considerando os resultados de estudos recentes que no demonstram benefcios associados a essa conduta48. Por outro lado, em gestantes que apresentam rotura espontnea das membranas amniticas anterior ao incio do trabalho de parto, a antecipao do parto com uso de mtodos como ocitcitos e prostaglandinas, est associada a resultados bencos. Uma reviso da Cochrane49 que comparou os resultados obtidos com esses dois tipos de abordagem, conduta expectante ou antecipao do parto, identicou doze ensaios clnicos envolvendo 6.814 gestantes, e encontrou menor morbidade infecciosa materna no grupo parto antecipado, sem aumento dos partos vaginais operatrios ou cesarianos. Tambm foi encontrado menor nmero de internaes em UTI neonatal no grupo planejado, embora a taxa de infeco neonatal tenha sido semelhante nos dois grupos.
2.9. Assistncia ao terceiro perodo do parto (expulso da placenta)

Existem duas possibilidades de manejo do terceiro perodo do parto: o manejo expectante, em que a placenta expelida espontaneamente; e o manejo ativo, em que se utiliza ocitocina de forma proltica antes da expulso placentria, geralmente associado ao clampeamento precoce do cordo umbilical e trao controlada do mesmo. O estudo de Prendiville et al50, que realizou uma reviso sistemtica para comparar o manejo expectante com o manejo ativo, identicou cinco ensaios clnicos randomizados, sendo quatro de boa qualidade. Encontrou diversos efeitos bencos no grupo com manejo ativo em ambiente hospitalar, sendo os principais o menor risco de perda sangunea materna, hemorragia puerperal, e durao prolongada do terceiro perodo do parto. Entre as mulheres do grupo manejo ativo, observou-se uma ocorrncia signicativamente maior de nusea, vmito e aumento da presso sangunea, provavelmente associada ao uso de ergometrina. No foram observadas diferenas em relao aos bebs. Os resultados demonstram benefcios do manejo ativo para gestantes que apresentam parto vaginal em ambiente hospitalar, estando associado, entretanto, a efeitos colaterais desagradveis. As parturientes com maior risco de hemorragia ps-parto e aquelas com anemia provavelmente so aquelas que mais iro se beneciar com essa
abordagem12. Riscos e benefcios dessas duas abordagens devem ser discutidos com as mulheres.
2.10. Contato precoce pele a pele e incio da amamentao na primeira hora aps o nascimento
O contato precoce pele a pele uma prtica considerada reconhecidamente benca pela OMS e que deve ser estimulada. A reviso mais recente sobre o tema51, que identicou 30 ensaios clnicos envolvendo 1.925 participantes, encontrou resultados bencos no aleitamento materno, formao do vnculo me-beb, menor durao do choro do beb e maior estabilidade cardio-respiratria em prematuros, sem efeitos negativos a curto ou longo prazo. O incio da amamentao na primeira hora aps o parto tambm uma prtica reconhecidamente benca, com repercusses positivas para a sade da mulher e da criana12. Trata-se de um perodo excelente para iniciar a amamentao j que o beb geralmente est atento, em estado de alerta mximo e com reexo de suco ativo, estimulando precocemente a produo de ocitocina e prolactina. uma recomendao da UNICEF, sendo um dos dez passos necessrios para certicao de servios com ateno ao parto e nascimento como Hospital Amigo da Criana (Iniciativa Hospital Amigo da Criana/IHAC/UNICEF)52. considerada pelo Ministrio da Sade14 um importante componente do processo de humanizao do nascimento.
3. Consideraes nais
O Brasil apresenta um modelo de ateno ao parto centrado no modelo mdico, com uso intensivo de tecnologia e resultados perinatais ainda inferiores aos dos pases desenvolvidos. As taxas de cesariana esto entre as mais elevadas do mundo, sendo prximas a 90% em alguns servios privados. Vrias prticas reconhecidamente prejudiciais ainda so observadas nos servios pblicos e privados, enquanto outras, amplamente recomendadas pela OMS e Ministrio da Sade, apresentam implantao baixssima. Para a mudana desse cenrio, diversos atores so necessrios. Por um lado, mulheres e familiares, consumidores desses servios, e maiores benecirios da adoo de um modelo focado em suas necessidades e com melhores resultados para mulher e beb. Por outro, os formuladores de polticas e gestores das instituies de sade, que devem
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se apropriar desse conhecimento, participar desse debate e contribuir para formatao de novos modelos de ateno. E por m, o prossional de sade, elemento chave neste processo, prestador direto dessa assistncia, e que apresenta uma formao voltada para os aspectos mdicos da parturio, com pouca valorizao dos aspectos sociais e subjetivos da gestao, parto e nascimento. A sensibilizao dos prossionais, mdicos e enfermeiros, para uma nova forma de abordagem desses eventos fundamental, bem como a atualizao continuada por meio da evidncia cientca produzida. Sabe-se, entretanto, que a mudana das prticas prossionais no um processo simples. Qualquer movimentao em territrio novo exige a coragem de se pr de lado as restries impostas pelas tradies e experimentar, com novos mtodos, desenvolver novas habilidades 53. O estmulo e apoio mudana so essenciais para que transformaes aconteam de fato.
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52
Sandra Costa Fonseca, Doutora em Epidemiologia Marcos Augusto Bastos Dias, Doutor em Sade da Mulher Rosa Maria Soares Madeira Domingues, Mestre em Sade Pblica Pesquisadoras do grupo de pesquisa Epidemiologia e avaliao de programas sobre a sade materno-infantil do Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca/FIOCRUZ
1. Introduo
1.1. Cesarianas no Brasil
Apesar da recomendao da OMS (Organizao Mundial de Sade) de taxas de cesarianas menores que 15% para todos os pases1, este procedimento continua em um patamar muito elevado no Brasil. Desde a dcada de 90, o problema da epidemia de cesarianas vem sendo apontado em nosso pas2,3. Contudo, a freqncia de cesariana heterognea nos diferentes grupos populacionais brasileiros, sendo em torno de 23% nas instituies pblicas e 64% nas instituies privadas. 4 De acordo com vrios estudos, as taxas so inuenciadas por condies socioeconmicas, fontes de nanciamento dos servios de sade e pelo modelo vigente de ateno mdica4-9. Um dos fatores aventados para este aumento de cesarianas, que seria a demanda das mulheres brasileiras, tem sido refutado em estudos nos servios pblicos e privados4, 8, 10. Esta heterogeneidade tambm revela uma desigualdade na oferta de cesarianas, com predomnio do procedimento em mulheres de baixo risco e maior renda, reforando a inuncia de fatores no-clnicos. O estudo recente de Ribeiro et al11 ilustra bem esta desigualdade, ao comparar duas cidades brasileiras, sendo uma com melhor padro de desenvolvimento Ribeiro Preto. Os autores relataram
III. Estratgias de reduo de cesarianas desnecessrias: evidncia cientca acumulada
taxas de 50,8% em Ribeiro Preto (SP), comparadas com 33,7% em So Lus (MA). Dentro de Ribeiro Preto, a taxa no setor privado foi 77,9% e no setor pblico 33,9%; enquanto em So Lus os valores foram respectivamente 93,7% e 25,3%. O fator mesmo mdico no pr-natal e no parto explicou a maior parte da diferena entre as duas cidades, sugerindo a grande inuncia do mdico na deciso sobre o tipo de parto. Estudo realizado nas cidades de Belo Horizonte, So Paulo, Porto Alegre e Natal, abordou 1.136 mulheres, das quais 419 no setor privado. Neste segmento, houve 72% de cesarianas, sendo que 2/3 eram agendadas, por razes mdicas pouco justicveis e em mulheres que haviam declarado preferncia por parto vaginal10. Em estudo na cidade do Rio de Janeiro, no ano de 2007, em duas unidades nanciadas pela sade suplementar, resultados semelhantes foram obtidos12. Avaliaram-se os fatores associados deciso por cesariana como via de parto em 437 purperas e vericou-se que, independente do desejo inicial da gestante, a interao com o servio de sade resultou na cesariana como via nal de parto. 92% das purperas apresentaram cesreas eletivas e menos de 10% dos partos cesreos com indicao mdica tiveram indicao adequada.
Portanto, o modelo de assistncia ao parto na sade suplementar se caracteriza pelas altas taxas de cesariana, entre 70% e 90%, sendo grande parte realizada de forma eletiva (fora do trabalho de parto) ou com a gestante ainda no incio do trabalho de parto10-12. Podemos armar que um dos maiores desaos a serem enfrentados para a reduo das taxas de cesariana na sade suplementar garantir a possibilidade de a gestante entrar em trabalho de parto espontaneamente ao trmino da gravidez.
1.2. Riscos maternos e perinatais: parto cesreo vs. parto normal

Considerando que muitas das cesarianas esto sendo realizadas em mulheres de baixo risco obsttrico, e provavelmente sem indicao ou com indicaes pouco fundamentadas, deve ser pesado o risco de complicaes iatrognicas maternas e neonatais nestes procedimentos. Tem sido difcil avaliar o risco de cesariana sob demanda ou eletiva ou planejada, j que essas entidades no tm classicao clnica homognea e/ou no so registradas. O conhecimento tem se baseado em evidncias indiretas e, portanto, limitadas. Lavender et al em uma reviso da Cochrane13, apontaram a ausncia de ensaios clnicos comparando cesariana planejada e parto vaginal planejado, e reforaram a necessidade de revises sistemticas de estudos observacionais de boa qualidade.
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Na reviso de Viswanathan et al, comparando partos vaginais espontneos com cesarianas sob demanda, foram identicados 54 artigos, no perodo de 1990 a 200514. Foi encontrada boa evidncia (nvel IV) apenas para risco aumentado de morbidade respiratria neonatal, quando a cesariana indicada eletivamente. Este risco menor conforme aumenta a idade gestacional, mas est presente mesmo em gestaes a termo. No houve evidncia de vantagens da cesariana sobre o parto vaginal espontneo para qualquer dos eventos neonatais de relevncia clnica. Apenas no caso de hemorragia intracraniana, observou-se evidncia razovel (nvel III) de menor risco para cesariana e parto vaginal espontneo, quando comparados a parto vaginal assistido (operatrio). A reviso de Hansen et al15 avaliou estudos observacionais sobre cesariana e morbidade respiratria neonatal. Nove artigos foram includos na reviso e todos mostraram risco aumentado de morbidade respiratria nos neonatos de cesariana eletiva. Alguns estudos no alcanaram signicncia estatstica, e, por sua heterogeneidade, os autores optaram por no fazer meta-anlise. O risco de morbidade respiratria foi cerca de duas a trs vezes maior nos bebs de cesariana, comparados aos de parto vaginal. O risco diminuiu com o avano da idade gestacional, mas tambm esteve presente nos bebs a termo. Villar et al realizaram um estudo multicntrico prospectivo16 para avaliar riscos e benefcios da cesariana na Amrica Latina. Oito pases participaram com 97.095 partos avaliados durante o ano de 2005. Quanto aos desfechos neonatais, o risco foi avaliado separadamente para fetos com apresentao ceflica e plvica. No primeiro caso, a mortalidade foi maior, tanto nas cesarianas eletivas quanto nas realizadas intraparto (OR 1,66 e 1,99, respectivamente), assim como um tempo maior de internao em unidade de terapia intensiva (OR de 2,11 e 1,93). Apenas para o desfecho bito fetal foi encontrada uma associao protetora com cesariana (OR de 0,65). No entanto este evento foi muito raro em todos os tipos de parto (freqncias menores que 0,5%), ao passo que a internao em UTI alcanou 5% nas cesarianas e a mortalidade neonatal alcanou 0,7%. Para os fetos em apresentao plvica, a evidncia foi de associao protetora do parto cesariano com a mortalidade fetal e neonatal. As coortes de 1999 a 2002 dos Estados Unidos foram avaliadas quanto ao risco de mortalidade neonatal, por tipo de parto17. Foi usada uma abordagem adaptada de inteno de tratamento para emular partos vaginais planejados e cesarianas planejadas. Observou-se maior mortalidade neonatal no grupo de cesarianas planejadas, com um risco relativo de 1,69.
55
Hansen et al em estudo longitudinal na Dinamarca, de 1998 a 2006, avaliaram todos os partos de feto nico, a termo, sem malformaes congnitas18. A abordagem foi semelhante ao estudo supracitado: os partos foram classicados em vaginais intencionais (vaginais espontneos e cesarianas no programadas) e cesarianas eletivas. Observaram risco 2 a 3 vezes aumentado de doena respiratria taquipnia transitria, distress respiratrio mesmo em bebs a termo. Mesmo com a excluso de gestaes de risco (pr-eclmpsia, hipertenso e diabetes), o aumento de risco foi corroborado. Estes dois ltimos estudos tentaram reproduzir um cenrio de randomizao e inteno de tratamento, somente possvel em ensaios clnicos, no encontrados na literatura recente para investigar as diferenas entre cesariana e parto planejado. Em relao s mulheres, tambm existem evidncias de comprometimento iatrognico com cesarianas eletivas. Um estudo longitudinal retrospectivo no Canad19 avaliou todos os partos no perodo de 1991 a 2005, comparando desfechos maternos nas pacientes com parto vaginal e naquelas com cesariana indicada por apresentao plvica (considerada uma indicao de baixo risco). Embora a diferena absoluta tenha sido pequena, os riscos de morbidade materna severa (histerectomia, tromboembolismo venoso, infeco puerperal), associada com cesariana, foram mais altos que os do parto vaginal planejado. No estudo prospectivo da Amrica Latina16, houve maior freqncia de morbidade para as mulheres que optaram por cesariana eletiva, comparado ao parto vaginal, para os seguintes eventos: mortalidade, internao em terapia intensiva, hemotransfuso, histerectomia, tempo de internao, antibioticoterapia. Apenas o risco de lacerao perineal e/ou fstula foi aumentado nas mulheres de parto vaginal (0,7%, comparado com 0,18% nas cesarianas eletivas).
1.3. Estratgias para reduo de cesarianas desnecessrias

A adoo de estratgias para reduo de cesarianas desnecessrias impe-se neste cenrio, onde: a) o aumento de cesarianas tem sido ditado pelo modelo mdico de ateno, b) no h preferncia das mulheres pela cesariana, c) h aumento do risco de complicaes maternas e neonatais, em mulheres sem risco obsttrico. Vrias estratgias tm sido propostas, tanto no mbito do servio pblico quanto nas instituies privadas. Estas estratgias podem ter vrias classicaes20-23, mas se orientam em trs vertentes bsicas, de acordo com o pblico-alvo e a natureza: direcionadas aos prossionais (interO modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas.
56
venes clnicas) mudanas no manejo do parto, com estmulo s tcnicas de induo do parto, analgesia e monitoramento fetal; direcionadas s mulheres (intervenes psicossociais) orientaes, emponderamento e suporte, no nvel individual e em grupo; e direcionadas s instituies (intervenes estruturais) implementao de diretrizes, auditoria, mecanismos de peer-review e segunda opinio. Adicionalmente as estratgias podem ser aplicadas em dois contextos diferentes: reduo da primeira cesariana ou reduo da cesariana aps uma outra prvia (vaginal birth after cesarean VBAC). A eccia e efetividade destas medidas tm sido avaliadas em vrios estudos. A produo cientca acerca deste tema crescente, mas a grande maioria enfoca medidas ainda centradas no cuidado mdico, principalmente no manejo do parto, enquanto uma parcela menor aborda estratgias voltadas para as mulheres e para o nvel institucional. A maioria dos estudos de natureza observacional (coortes e sries temporais), mas tambm tm sido realizados ensaios clnicos randomizados e revises, quase todas com carter sistemtico. As revises sistemticas e os ensaios clnicos so considerados a melhor evidncia cientca sobre um determinado tema. As revises, por conta do seu carter crtico e seletivo, e os ensaios clnicos, pelo seu desenho que evita vieses e confundimento24. J existe um considervel nmero de revises sobre este tema, algumas bastante especcas abordando apenas um tipo de estratgia; outras mais abrangentes englobando diferentes vertentes. A Cochrane Collaboration25 a principal responsvel pela produo de revises sistemticas na rea de obstetrcia e perinatologia e, em relao a estratgias para reduo de cesarianas, tem uma grande produo na vertente de manejo do parto. Suas revises selecionam apenas ensaios clnicos e so atualizadas periodicamente. Outros autores incluem tambm estudos observacionais nas revises, o que pode comprometer um pouco sua qualidade como evidncia. Os diferentes critrios de incluso (ano do estudo, desenho, populao) podem explicar em parte algumas controvrsias nos resultados das revises. Em 2007, foi realizada uma reviso pelo Grupo de Pesquisa da ENSPa, a m de identicar apenas ensaios clnicos do perodo de 2001 a 2006, includos ou no nas revises publicadas at a poca. Observou-se o mesmo padro de produo cientca das revises: predomnio de estudos sobre manejo do parto e pequena parcela sobre estratgias estruturais e direcionadas s mulheres.
a. Relatrio de Pesquisa: Causas e Conseqncias das cesarianas ENSP/FIOCRUZ. Coordenao: Prof Maria do Carmo Leal.
57
O presente trabalho pretende selecionar e analisar a evidncia acumulada sobre estratgias de reduo de cesarianas, utilizando tanto as revises sistemticas quanto artigos originais ainda no includos em revises at a data mais recente (maro de 2008) (tabela 1). Sero cotejados os resultados das diferentes revises, procurando elucidar divergncias e corroborar os resultados de maior consistncia. Ao nal sero recomendadas as estratgias mais adequadas a serem adotadas em nosso meio, com destaque para aquelas que tm maior possibilidade de incorporao pela sade suplementar. Tabela 1. Principais trabalhos cientcos sobre estratgias de reduo de cesarianas voltadas aos prossionais
MANEJO DO PARTO INDUO Autor principal/ ano SanchezRamos31(2003) Goumezoglu et al 32 (2006) Tipo de publicao Reviso de ECR Estratgia Principais concluses
Induo (gestaes >41 Reduo da taxa de cesarianas sem comprometimento semanas)(vs. Conduta perinatal expectante) Induo (vs. Conduta expectante) Em gestantes de 4142 semanas: menor taxa de cesariana, porm sem signicncia estatsticaReduo do comprometimento perinatal Melhor resposta ao misoprostol (p/ induo, sem avaliao de cesariana)/ hiperestimulao uterina Maior efetividade da via vaginal Maior hiperestimulao uterina Sem diferena para taxa de cesarianaMaior hiperestimulao uterina Menor taxa de cesrea (OR 0,62)Maior hiperestimulao uterina
Reviso Cochrane
Hofmeyr e Goumezoglu (2003) 33
Reviso Cochrane
Misoprostol vaginal (vs. Nada, placebo, outros) Misoprostol (oral vs. Vaginal vs. Sublingual) Misoprostol (vs. Prostaglandina E2) Misoprostol oral (vs. Nada/placebo, outros tratamentos)
Bartusevicius et Reviso de al 34(2005) ensaios clnicos Crane et al 35 (2006) Reviso de ensaios clnicos
Alrevic e Reviso Weeks 37(2006) Cochrane Bricker eLuckas Reviso 38 (2000) Cochrane Howarth e Botha 39 (2001) Hughes et al 40(2001) Reviso Cochrane Reviso de ensaios clnicos
Amniotomia (vs. Nada/ Evidncia inconclusiva placebo, farmacolgicos) Amniotomia+ ocitocina Evidncia inconclusiva (vs. Nada / placebo, farmacolgicos) Dinoprostone vaginal (vs. Outros, dinoprostone gel, misoprostol,) Sem diferena para taxa de cesrea
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Kelly et al 41(2003) French 42(2001) Kelly e Tan 43(2001) Boulvain et al 44(2001) Boulvain et al 45 (2005)
Reviso Cochrane Reviso Cochrane Reviso Cochrane Reviso Cochrane Reviso Cochrane
Dinoprostone vaginal (vs. Nada, placebo, outros) Dinoprostone vaginal (vs. Nada, placebo, outros) Ocitocina (vs nada, placebo, outros) Mtodos mecnicos (vs. Nada, placebo, farmacolgicos)
Sem diferena para taxa de cesrea Sem vantagem para dinoprostone Menor eccia que prostaglandinas Evidncia inconclusiva
Pouca vantagem; taxa similar Descolamento de membranas (vs. Nada, cesarianaDesconforto placebo, farmacolgicos)
MANEJO DO PARTO CONDUO Autor principal/ ano Sadler et al 47(2000) Tipo de publicao Ensaio clnico randomizado com metaanlise Estratgia Manejo ativo do parto Principais concluses Sem diferenas nas taxas de cesariana. Reduo da durao do trabalho de parto e da proporo de mulheres com parto prolongado no grupo com manejo ativo. Meta-anlise com resultados de trs estudos anteriores sem diferena nas taxas de cesariana (0,93, CI 95% 0,80-1,08). Menor parto cesreo em mulheres com manejo ativo. Violao do protocolo > 30% nas mulheres do grupo interveno
Pattinson et al 48(2003)
Ensaio clnico randomizado
Manejo agressivo X expectante
Somprasit et al 49 (2005)
Manejo ativo do parto
Sem diferenas nas taxas de cesariana. Menor durao da primeira fase do trabalho de parto, da durao total do trabalho de parto e da proporo de gestantes com parto prolongado. Tamanho amostral pequeno.
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OMS 50 (1994)
Uso de partograma
35.484 mulheres. Menor proporo de parto prolongado, parto cesreo, parto a frceps, uso de ocitcitos, natimortalidade intraparto e sepse ps-parto aps implantao do uso do partograma associado a protocolo de manejo do trabalho de parto. Avaliao da linha de ao 2h, 3h ou 4h aps linha de alerta. Menor proporo de cesariana no grupo 4 h quando comparado ao grupo 3h. Tamanho da amostra pequeno para identicar outras diferenas. Avaliao da linha de ao 2h e 4h aps a linha de alerta. Sem diferenas na proporo de partos cesreos e satisfao das mulheres. Grupo 2 horas com mais intervenes mdicas sem benefcios maternos ou neonatais
Lavender et al 51(1998)
Estudo sobre linha de ao do partograma
Lavender et al 52 (2006)
Estudo sobre linha de ao do partograma
Hofmeyr 53(2006) Dodd et al 54(2004)
Reviso Cochrane Reviso Cochrane
Verso ceflica externa Evidncia sugestiva de reduo de cesarianas Nenhum ensaio clnico Parto vaginal planejado X cesariana identicado. eletiva em mulheres com cesariana anterior Parto vaginal planejado X cesariana eletiva Dois estudos prospectivos identicados. Elevada taxa de sucesso de parto vaginal. Desfechos maternos e neonatais disponveis para apenas um estudo, sem diferenas signicantes. 20 estudos identicados (2 ensaios e 18 observacionais). nico desfecho com boa evidncia foi a taxa de sucesso de parto vaginal ps cesariana.
Dodd & 55Crowther (2004)
Reviso de ECR e estudos bservacionais
Guise et al 56(2004)
Reviso de ECR e estudos bservacionais
Segurana do parto vaginal ps cesariana
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AVALIAO BEM-ESTAR FETAL Autor principal/ ano Alrevic et al 58(2006) Tipo de publicao Reviso Cochrane Estratgia Cardiotocograa contnua (vs. nada, ausculta,CTG intermitente) Principais concluses Aumento da taxa de cesarianasReduo de convulso neonatalSem diferena p/ outros riscos neonatais
Neilson et al 59 Reviso (2006) Cochrane
Eletrocardiograma fetal Menor taxa de parto operatrio e desfechos perinatais adversos s/ signicncia estatstica para cesariana Oximetria de pulso fetal (FPO)(vs monitoramento convencional) O acrscimo da oximetria de pulso no reduziu a taxa global de cesarianas. necessrio denir um mtodo melhor de avaliao do bem-estar fetal durante o trabalho de parto.
East et al 60(2007)
Reviso Cochrane
ANALGESIA Autor principal/ ano Liu & Sia 61(2004) Tipo de publicao Reviso de ECR Estratgia Epidural (vs. Opiides) Principais concluses Sem diferena para taxa de cesrea
Anim-Somuah et al62(2005)
Reviso Cochrane
EpiduralVs no epidural
Maior probabilidade de parto vaginal operatrio sem impacto signicativo no risco de cesariana No houve diferena signicativa na mobilidade materna e nos resultados obsttricos e neonatais.
Simmons et al 63(2007)
Reviso Cochrane
Combined spinalepidural vs epidural
Reviso Cochrane: Cochrane Database of Systematic Reviews (em geral cumulativas, e incluindo apenas ECR)
Tabela 2. Principais trabalhos cientcos sobre estratgias de reduo de cesarianas voltadas para mulheres
SUPORTE Autor principal/ ano Hodnett al 64(2007) Bruggeman et al 65(2005) Tipo de publicao Reviso Cochrane Reviso de ECR e estudos observacionais Estratgia Principais concluses
Suporte contnuo parto Reduo de cesariana sem comprometimento perinatal Diferentes tipos de suporte Reduo de cesariana sem comprometimento perinatal, notadamente quando o suporte era no-prossional.
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INFORMAO/EDUCAO Autor principal/ ano Horey et al 66(2004) Shorten et al 672005 Tipo de publicao Reviso Cochrane Ensaio clnico randomizado Estratgia Informao sobre cesariana/parto Informao para cesariana Principais concluses Evidncia inconclusiva Sem reduo da taxa de cesariana. Maior nvel de conhecimento e menor nvel de conito para deciso das gestantes.
Gagnon et al 68(2007) Lauzon e Hodnett 69(2000) Brown e Smith 70(2004)
Reviso Cochrane Reviso Cochrane Reviso Cochrane
Educao dos pais para Evidncia inconclusiva vrios aspectos do parto Evidncia inconclusiva Educao para autodiagnstico do trabalho de parto Evidncia inconclusiva Informao do pronturio acessvel s gestantes
Tabela 3. Principais trabalhos cientcos sobre estratgias de reduo de cesarianas voltadas para instituies (estruturais)
INFORMAO/EDUCAO Autor principal/ ano Hodnett 71(2000) Tipo de publicao Reviso Cochrane Estratgia Continuidade no cuidado pr-natal/ parto Principais concluses Diversos benefcios associados ao cuidado continuado prestado por midwives. Dvida se benefcios atribuveis ao cuidado continuado ou cuidado por midwives. Reduo da taxa de cesariana associada ao cuidado continuado Reduo de cesariana
Homer et al 72(2001) Hodnett & 73Fredericks (2003) Lauzon et al 74(2001) Hodnett et al 75(2005) Althabe et al 76(2004)
Ensaio clnico randomizado Reviso Cochrane Reviso Cochrane Reviso Cochrane Ensaio clnico randomizado
Cuidado continuado no pr-natal Suporte durante gravidez p/ mulheres de risco p/ BPN Unidade avaliao t. parto (vs. internao convencional ) Parto Home-like (vs. parto instituio convencional )
Efeitos bencos no controle do parto, mas evidncia insuciente p/ cesrea Evidncia insuciente (reduo modesta de intervenes)
2 opinio Mandatria Discreta reduo das taxas de cesariana, principalmente cesrea intraparto por distocia e sofrimento fetal
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Walker et al 22(2002)
Reviso de ECR, outras revises, e estudos observacionais Reviso de ECR e estudos observacionais
Diferentes estratgias (guidelines, opinio lderes, auditoria, midwifery)
Evidncia de estudos no randomizados sobre auditoria favorecendo queda de cesarianas
Chaillet e Dumont 23(2007)
Diferentes estratgias Reduo de taxa de cesarianas para auditoria e feedback (RR (guidelines, melhoria de qualidade, auditoria 0,87) e feedback)
2. Evidncia acumulada sobre estratgias de reduo de cesarianas desnecessrias

2.1. Estratgias clnicas de manejo do parto
Induo do Parto
III. Estratgias de reduo de cesarianas desnecessrias: evidncia cientca acumulada 63
As iniciativas para reduzir as taxas de cesariana, encontradas nos diferentes tipos de trabalhos avaliados em nossa reviso, tm como pressuposto inicial, fundado nas evidncias cientcas, que o parto vaginal a forma mais segura de terminar a gestao. As intervenes propostas so utilizadas como recursos para preservar a possibilidade da mulher manter suas chances de ter um parto normal sem comprometimento do resultado perinatal. Conseqentemente, a maioria dos estudos revisados tem como desfechos primrios as taxas de parto cesreo e os resultados neonatais, sejam em termos de asxia ou de morbi-mortalidade perinatal. A populao de gestantes que fez parte destas revises era em sua grande maioria constituda de mulheres sem patologias, com gestao a termo, de feto nico, em apresentao ceflica, sem histria de cesariana anterior ou de qualquer cicatriz uterina. A primeira questo a ser analisada a durao siolgica da gestao. A maioria dos autores26, 27 estabelece que a gestao normal tem durao que varia de 37 a 42 semanas, sendo a durao mdia de 280 dias ou 40 semanas a partir do primeiro dia da ltima menstruao. Aguardar que a gestante, sem intercorrncias clinicas ou obsttricas na gestao e sem uma indicao real de cesariana, entre em trabalho de parto implica em respeitar a durao siolgica da gravidez. Cabe ressaltar que apenas em cerca de 5% das mulheres a gravidez se estende alm da 42, semana28.
Nos ltimos anos alguns estudos29,30,31 demonstraram um aumento do risco de mortalidade perinatal, anormalidades da freqncia cardaca fetal durante o trabalho de parto, liquido amnitico meconial, macrossomia e cesariana em gestaes com mais de 41 semanas de durao. Assim sendo, vrios estudos tm avaliado a possibilidade da induo sistemtica do trabalho de parto aps a 41, semana de gravidez. Um desses estudos31 foi uma reviso sistemtica com meta-anlise comparando a induo do trabalho de parto com o manejo expectante em gestaes com durao de 41 ou mais semanas. Aps anlise dos 16 ensaios clnicos randomizados e controlados que preencheram os critrios para incluso no estudo, os autores encontraram que a induo do trabalho de parto aps a 41, semana de gravidez reduz a taxa de cesariana embora no altere outros resultados perinatais como mortalidade, aspirao meconial ou admisso em UTI neonatal. Outra reviso sistemtica32 avaliou os benefcios e riscos de uma poltica de induo do trabalho de parto em gestao a termo ou no ps-termo em comparao com a espera pelo trabalho de parto espontneo ou a induo mais tardia. Esta reviso sistemtica incluiu 19 estudos com um total de 7.984 mulheres. Os principais resultados mostraram que uma poltica de induo do trabalho de parto em gestao com 41 semanas completas ou mais estava associada com menos mortes perinatais, sem aumento do risco de cesarianas para mulheres que foram induzidas entre 41 e 42 semanas. Os autores concluem que uma poltica de induo do trabalho de parto comparada com a espera pelo trabalho de parto espontneo indenidamente ou pelo menos uma semana est associada com menos mortes perinatais. De qualquer maneira, os riscos absolutos so extremamente pequenos e as mulheres devem ser aconselhadas sobre os riscos absolutos e relativos. Hofmeyr e Goumezoglu33 realizaram reviso sistemtica de estudos comparando a utilizao do misoprostol com outros mtodos de induo do parto no terceiro trimestre da gestao. Os autores concluram que o misoprostol parece ser mais efetivo do que outros mtodos convencionais para amadurecimento do colo e induo do trabalho de parto, embora esteja associado com maior risco de hiperestimulao uterina em especial com dosagens maiores do que 25 cg de 4 em 4 horas. Os autores chamam a ateno para o risco de ruptura uterina nas mulheres com cesariana prvia quando o misoprostol utilizado para a induo do parto. Para avaliar a melhor via de administrao do misoprostol para a induo do trabalho de parto, foi feita uma reviso sistemtica34 de 17
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ensaios clnicos randomizados entre 1994 e 2004. Os autores concluram que a via de administrao vaginal parece ser mais efetiva quando comparada com outras vias utilizando-se a mesma dosagem. A reviso de Crane et al35 comparou o uso do misoprostol com a prostaglandina E2 para a induo do trabalho de parto em mulheres a termo com membranas ntegras e colo uterino desfavorvel, analisou 14 artigos que atendiam os critrios da reviso sistemtica dentre 611 selecionados no processo de busca. Esta reviso no encontrou diferena na taxa de cesariana e identicou um maior risco de hiperestimulao uterina com o uso do misoprostol, embora os autores recomendem a realizao de mais estudos com doses de 25 cg de misoprostol, dose recomendada pelo American College of Obstetrics and Gynecology36. Outra reviso37 aponta que o misoprostol parece ser mais efetivo que placebo ou pelo menos ter ao semelhante ao dinoprostone com a ressalva da possibilidade de hiperestimulao uterina. Os autores apontam a necessidade de mais estudos sobre a dosagem apropriada e avaliam que no h evidncia de que a via oral seja inferior a via vaginal. A amniotomia isolada38 ou associada com ocitocina39 como mtodos de induo do TP, foram temas de revises sistemticas que apontaram a necessidade de maiores estudos para comparar sua segurana e efetividade e denir em que circunstncias clnicas so indicadas, embora sejam intervenes utilizadas de rotina na clinica obsttrica. Por ltimo, revises que trataram de diferentes formas de induo40-45 do TP com mtodos medicamentosos e mtodos mecnicos de induo do TP no trazem contribuies em termos de estratgias para a reduo das taxas de cesariana. A reviso mais recente de todo este grupo de estudos sobre induo do parto32 engloba algumas das concluses dos estudos anteriores e traz subsdios para que se possa recomendar que a gestao deva evoluir espontaneamente para o trabalho de parto. Quando a mesma se prolongar aps a 41. semana deve ser discutida com a gestante a possibilidade de se utilizar a induo do trabalho de parto com misoprostol 25mcg via vaginal. Esta conduta tem riscos extremamente pequenos e reduziria a taxa de cesarianas eletivas. Conduo do trabalho de parto Trs aspectos da conduo do trabalho de parto merecem destaque, pela sua relevncia e aplicabilidade no contexto brasileiro: o manejo ativo do trabalho de parto, o manejo de gestantes a termo com feto
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em apresentao plvica, e a melhor via de parto para gestantes com cesariana anterior. O manejo ativo do trabalho de parto um programa que foi introduzido em 1969 na Irlanda com o objetivo de reduzir as taxas de cesariana primria por reduo do risco de distocia46. O programa inclui uma seleo criteriosa de nulparas, diagnstico preciso do incio do trabalho de parto, rotura precoce das membranas amniticas, uso de altas doses de ocitocina no caso de contraes inefetivas, uso de monitorizao eletrnica fetal e suporte contnuo individualizado por prossional do servio de sade. Ainda que as taxas de cesariana no Hospital de Dublin, onde esta conduta utilizada rotineiramente, sejam baixas, dvidas permanecem sobre a eccia dessa proposta e eventuais riscos maternos e perinatais que possam estar associadas ao manejo ativo. Trs ensaios clnicos randomizados publicados aps o ano 200047,48,49, tendo um deles realizado uma meta-anlise de seus resultados com trs ensaios clnicos realizados na dcada de 199047, avaliaram o efeito do manejo ativo do parto em nulparas de baixo risco nas taxas de cesariana. A medida-sumrio da meta-anlise foi indicativa de reduo mas no teve signicncia estatstica (RR 0,93; IC 0,801,08). Apenas um desses estudos encontrou reduo signicativa da taxa de cesariana no grupo com manejo agressivo (RR 0,68, 95% CI 050-0,93)48. Entretanto, esse estudo apresentou limitaes metodolgicas tais como vis de seleo, com excluso sistemtica de gestantes com boa progresso do trabalho de parto, e violao do protocolo, superior a 30% no grupo interveno. Pode-se dizer que a evidncia disponvel no demonstra reduo da taxa de cesariana em nulparas de baixo risco submetidas ao manejo ativo do parto. Alm disso, os dois estudos realizados em pases em desenvolvimento48, 49 demonstram a diculdade de implantao do protocolo completo do manejo ativo do parto em pases com recursos limitados. Em ambos os estudos no foi possvel garantir o suporte contnuo individualizado durante o trabalho de parto e o parto, prtica associada a menor durao do trabalho de parto e menores taxas de cesariana, bem como o monitoramento do bem estar fetal, essencial quando doses elevadas de ocitocina so utilizadas, j que podem estar associadas a maior ocorrncia de sofrimento fetal. Uma outra prtica relacionada ao manejo do parto o uso de partograma para monitoramento da evoluo do trabalho de parto. O uso do partograma foi descrito pela primeira vez na frica, na dcada de 1970. Em 1990, a Organizao Mundial de Sade coordenou um grande
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ensaio clnico no sudoeste Asitico, envolvendo oito hospitais e 35.484 mulheres, para avaliar o uso do partograma associado a um protocolo de manejo do trabalho de parto50. O partograma elaborado pela OMS apresentava uma linha de alerta e uma linha de ao (4 horas aps a linha de alerta) e o protocolo de manejo recomendava: ausncia de interveno at 8 horas da fase latente do trabalho de parto, rotura de membranas na fase ativa do trabalho de parto, e avaliao cuidadosa da gestante caso a linha de ao fosse alcanada, que poderia resultar no uso de ocitcitos, parto cesreo ou observao e tratamento de suporte. Como resultados encontraram menor uso de ocitcitos, menor proporo de partos prolongados, menor proporo de partos cesarianos e partos a frceps, menor natimortalidade intraparto e menor nmero de sepsis ps-parto. A maior reduo dos partos cesarianos (75%) foi por desproporo cfalo-plvica. Os autores concluem que o partograma um importante instrumento para monitoramento da evoluo do trabalho de parto e para identicao de gestantes com evoluo desfavorvel e que seu uso deve estar atrelado a um protocolo de manejo.
Em outro estudo51, foi avaliado o uso do partograma em 928 gestantes de baixo risco atendidas num hospital de ensino da Inglaterra comparando trs linhas de ao: 2 horas, 3 horas e 4 horas aps a linha de alerta. Encontraram menor proporo de partos cesarianos no grupo 4 horas (8.4%) quando comparado ao grupo 3 horas (14,2), mas sem diferena signicativa em relao ao grupo 2 horas (11.1%). Observaram ainda maior satisfao das mulheres no grupo 2 horas. Os autores ressaltaram que o nmero de mulheres estudadas foi pequeno para encontrar diferenas entre os grupo 2 e 4 horas, e que novos estudos seriam necessrios para esclarecer o melhor momento de interveno. Pattinson et al48 realizaram um estudo com esse desenho na frica do Sul, encontrando menor proporo de partos cesreos no grupo com interveno precoce (OR 0,68 95% CI 0,50-0,93). Entretanto, esse estudo apresentou elevada violao de protocolo (27% das gestantes no receberam a medicao quando indicado e 6,1% tiveram o seu uso atrasado) o que diculta a interpretao de seus resultados. Finalmente, um grande ensaio clnico52 envolvendo 2.975 parturientes de baixo risco atendidas no mesmo hospital de ensino da Inglaterra, foi realizado com o objetivo de comparar dois modelos de partograma, com linhas de ao 2h e 4 h aps a linha de alerta, tendo como desfechos primrios a proporo de partos cesreos e a satisfao das mulheres com o parto. No foram observadas diferenas na proporo de partos cesreos (RR 1: 95% IC 0,80-1,26) nem na
satisfao das mulheres. Uma proporo signicativamente maior de mulheres no grupo 2 horas atingiu a linha de ao, recebeu ocitcitos e foi transferida para outro setor do hospital durante o trabalho de parto. Os autores concluem que o uso de partograma com uma linha de ao 2 horas aps a linha de alerta aumentou o uso de intervenes obsttricas, sem benefcios maternos ou neonatais, quando comparado ao partograma recomendado pela OMS. Em relao ao manejo de gestantes com feto em apresentao plvica, uma reviso sistemtica recente53 identicou cinco estudos clnicos randomizados que compararam a realizao ou no da verso ceflica externa em gestantes com 36 ou mais semanas gestacionais com fetos em apresentao plvica. A anlise conjunta dos cinco estudos revelou uma diferena estatisticamente signicativa entre os grupos, com menor proporo de partos no ceflicos (RR 0,38, 95% CI 0,18-0,80) e partos cesarianos (RR 0,55, 95% CI 0,33-0,91) no grupo que recebeu a manobra. No foram encontradas diferenas signicativas entre os grupos em relao a mortalidade perinatal. Alguns estudos avaliaram outros desfechos no sendo encontradas diferenas na proporo de crianas com apgar menor que sete no primeiro e quinto minutos, ph arterial umbilical baixo, admisso em unidade neonatal, e durao do intervalo admisso-parto. Os autores concluem que a verso ceflica externa em gestantes a termo reduz a possibilidade de partos no ceflicos e de partos cesarianos, sendo a evidncia cientca para os desfechos desfavorveis, proveniente de ensaios clnicos randomizados, ainda insuciente. Entretanto, ressaltam que resultados de grandes estudos observacionais sugerem que complicaes sejam raras. A discusso sobre a melhor via de parto para gestantes com uma cesariana anterior certamente a mais relevante. Atualmente, ter uma cesariana anterior a principal indicao para um novo parto cesreo para gestantes com cesariana prvia, contribuindo para as elevadas taxas de cesariana em diversos pases54. Existem riscos e benefcios associados tanto a uma nova cesariana eletiva quanto a uma prova de trabalho de parto em gestantes com cesariana prvia. Entretanto, a evidncia disponvel sobre a magnitude desses riscos provm de estudos no randomizados, que apresentam maior possibilidade de vieses. A reviso sistemtica da Cochrane sobre esse tema54 no identicou qualquer ensaio clnico randomizado que atendesse aos critrios de incluso e qualidade estipulados. O autor identicou cinco meta-anlises realizadas desde a dcada de 1980 contendo estudos observacionais sobre riscos e benefcios da tentativa de trabalho de parto e da cesariana repetida e ressalta que todos os
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resultados disponveis devem ser interpretados com cautela. Dodd & Crowther55, em uma reviso de estudos longitudinais, encontraram dois estudos pequenos, envolvendo um total de 449 gestantes. O resultado revelou uma proporo de parto vaginal de 81% e 65% entre as mulheres que optaram por uma prova de trabalho de parto. No foram observadas diferenas para mortalidade materna e perinatal, rotura uterina, deiscncia uterina e Apgar menor que 7 no quinto minuto, embora nenhum desses desfechos estivesse disponvel para os dois estudos e o nmero de mulheres e bebs estudados fossem muito pequenos. J Guise et al (2004)56, em sua reviso sistemtica de trabalhos publicados no perodo 1980 a 2002, avaliaram 20 estudos (2 ensaios clnicos e 18 estudos observacionais) considerados de qualidade boa ou moderada, incluindo 55.506 mulheres. O nico desfecho estudado que apresentou evidncia de boa qualidade foi a proporo de parto vaginal em gestantes submetidas prova de trabalho de parto, com variao de 60 a 82% entre os estudos (valor agrupado 75,9%, 95% CI 69,9%-81,5%). Falhas metodolgicas e impreciso na denio dos desfechos de maior interesse no permitiram evidncias conclusivas para diversos outros aspectos avaliados, incluindo rotura uterina e morbi-mortalidade materna e perinatal. O protocolo de um ensaio clnico randomizado57 para pacientes com cesariana prvia est em andamento, com o objetivo de obter medidas de eccia e riscos mais vlidas e precisas. Avaliao do sofrimento fetal Uma outra questo importante para a reduo das taxas de cesariana diz respeito ao acompanhamento do bem estar fetal durante (a gestao e) o trabalho de parto. O diagnstico do sofrimento fetal durante o TP implica na tomada de decises pelos prossionais que assistem a gestante. Pode ser necessrio ultimar o nascimento, seja pela realizao de um parto instrumental seja pela realizao de uma cesariana para evitar danos ao feto. Entretanto, algumas situaes podem se apresentar como um falso sofrimento fetal levando os prossionais a realizarem procedimentos desnecessrios. Assim sendo, alguns estudos tem se voltado para avaliar a melhor forma de se assegurar o diagnostico de sofrimento fetal intra-parto de forma mais acurada. Em uma reviso sistemtica58 para avaliar a efetividade da cardiotocograa contnua durante o trabalho de parto, doze estudos envolvendo
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cerca de 37.000 mulheres foram includos, embora os autores ressaltem que apenas dois eram de alta qualidade. Os resultados mostraram que em comparao com a ausculta intermitente, a cardiotocograa contnua no mostrava qualquer diferena signicativa na mortalidade perinatal, com reduo na freqncia de convulses neonatais, mas sem diferena nas taxas de paralisia cerebral. Por outro lado, houve signicante aumento das taxas de cesariana e de partos instrumentais com a utilizao da cardiotocograa contnua. Os resultados foram considerados vlidos mesmo para os subgrupos de gestantes de baixo risco, alto risco e gestaes pr-termo. Quatro estudos com cerca de 10.000 mulheres foram includos em outra reviso59 para avaliar a utilizao do eletrocardiograma fetal em comparao com outros mtodos alternativos de monitorizao fetal durante o trabalho de parto. Os resultados da reviso mostraram que o uso adicional do ECG fetal esteve associado com menos bebs com acidose metablica, menos bebs com encefalopatia neonatal, menor necessidade de dosagem do pH em escalpe fetal durante o trabalho de parto e menor taxa de partos vaginais operatrios embora sem reduo signicativa na taxa de cesariana. Tambm no houve diferena signicativa na proporo de escores de Apgar no quinto minuto abaixo de 7 e no nmero de admisses em unidades neonatais. Uma ltima reviso sistemtica60 avaliou a eccia e segurana da oximetria de pulso fetal em comparao com as tcnicas tradicionais. Cinco estudos com cerca de 7.400 mulheres comparando a CTG associada a oximetria de pulso com a CTG isolada revelaram que havia uma reduo nas taxas de cesariana indicadas por sofrimento fetal embora sem alterar a taxa de indicaes por distocias. Para os autores, os dados do suporte limitado ao uso da oximetria de pulso fetal para reduzir a taxa de cesariana para fetos com CTG no reativas e apontam a necessidade de um mtodo melhor para avaliar o bem estar fetal durante o trabalho de parto. Os diversos estudos apontam os limites da utilizao da cardiotocograa como mtodo de avaliao do bem estar fetal durante o trabalho de parto e a possibilidade do emprego de diferentes tcnicas, nem sempre disponveis em nossa realidade, como formas de conrmao de diagnsticos de sofrimento fetal feitos atravs daquele exame. Analgesia Uma outra questo relevante na opo pela cesariana diz respeito ao medo das gestantes da dor ocasionada pelas contraes uterinas
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durante o trabalho de parto. Este argumento tambm utilizado por alguns prossionais que consideram que as mulheres no estariam preparadas para enfrentar este sofrimento. Tal questo perde sua razo de ser uma vez que as mesmas tcnicas de analgesia regional utilizadas para a realizao de uma cesariana podem ser empregadas para o alvio das dores durante o trabalho de parto. Entretanto, as tcnicas tradicionais de analgesia epidural esto associadas com o aumento da durao do trabalho de parto, diminuio da mobilidade materna, maior utilizao de ocitocina e maior proporo de partos operatrios inclusive de cesarianas. Assim sendo, ao longo dos ltimos anos, novas tcnicas de analgesia regional (epidural e raquidiana) vm sendo propostas com o objetivo de diminuir estes efeitos indesejveis. Novas medicaes tm sido utilizadas assim como novas dosagens e mesmo a combinao de diferentes tcnicas de analgesia. Uma meta-anlise61 estudou as taxas de parto instrumental e de cesariana em mulheres nulparas que utilizaram a analgesia epidural de baixa dose de bupivacaina, em contraposio a mulheres que utilizaram opiide por via parenteral como forma de analgesia. Sete estudos preencheram os critrios para participar desta meta-anlise. Os resultados mostraram que embora a analgesia epidural no estivesse associada a um aumento das taxas de cesariana, estava associada a um aumento das taxas de parto instrumental e da durao do segundo estgio de trabalho de parto. Os autores apontaram ainda uma maior satisfao das mulheres com o grau de alvio da dor obtido com a analgesia epidural. Outra reviso62 avaliou os efeitos na me e no beb da utilizao de analgesia epidural em comparao com a utilizao de analgesia no epidural e a no realizao de analgesia. Vinte e um estudos envolvendo 6664 mulheres foram includos nesta reviso. Os principais resultados mostraram maior satisfao das mulheres com o grau de analgesia oferecido pela analgesia epidural. Entretanto, esta tcnica de analgesia estava associada com um aumento do risco de parto instrumental embora sem aumentar as taxas de cesariana e sem aumento de riscos para os neonatos. Mais recentemente, foi estudada a utilizao da analgesia regional combinada (ARC) com a analgesia epidural tradicional e a analgesia epidural com baixas doses63. Os autores revisaram 19 estudos que incluam um total de 2658 mulheres e analisaram 26 variveis em dois sets de comparao: ARC versus epidural e ARC versus epidural de baixa dose. Os resultados mostraram que em comparao com a epidural tradicional, a ARC necessitava de menos doses complementares e ocasionava menos
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reteno urinria, embora estivesse associada com maior incidncia de prurido. Em comparao com a epidural de baixa dosagem, a ARC apresentava um incio mais rpido de ao, embora tambm estivesse mais associada presena de prurido. Como concluso, os autores armam que parece haver pouca base para oferecer a ARC ao invs da epidural uma vez que no houve diferena na satisfao das mulheres entre os dois tipos de analgesia. No houve diferena signicativa na mobilidade materna e nos resultados obsttricos e neonatais. A utilizao da epidural como mtodo de analgesia durante o trabalho de parto deve, portanto ser discutida com as gestantes que devem estar cientes da possibilidade de um parto instrumental. Esta possibilidade tambm deve ser levada em conta pelos prossionais que devem estar habilitados para a utilizao das tcnicas de operatria transplvica.
2.2. Estratgias voltadas para as mulheres

Foram identicadas duas estratgias voltadas para as mulheres: fornecimento de suporte contnuo durante o trabalho de parto e parto e intervenes no pr-natal para reduzir a demanda por cesrea.
Historicamente, as mulheres eram atendidas e apoiadas por outras mulheres durante o trabalho de parto e o parto, que ocorriam em suas prprias casas. Porm, a partir do sculo 20, com a institucionalizao do parto e a transferncia do mesmo dos domiclios para o hospital, o suporte no parto deixou de ser a rotina e passou a ser uma exceo, tanto em pases desenvolvidos como em desenvolvimento. Diversos autores tm demonstrado preocupaes com a excessiva medicalizao do parto e a desumanizao dessa assistncia e tm sugerido o retorno do suporte individualizado durante o trabalho de parto e o parto. Em geral, esse suporte se caracteriza por alguns componentes, que incluem: a) suporte emocional (presena contnua, elogios, encorajamento, estmulo); b) informao sobre o progresso do trabalho de parto e formas de ajudar a evoluo do mesmo; c) medidas de conforto fsico (massagem, toque, banho e uso da gua para analgesia, ingesto adequada de lquidos) e d) auxlio na interlocuo da mulher com a equipe de sade, ajudando-a a expressar suas preferncias e escolhas64. Desde o incio da dcada de 1980, estudos tm demonstrado os benefcios dessa prtica, principalmente em ambientes onde a presena de acompanhantes familiares no permitida e o uso de intervenes obsttricas baixo. Na ltima reviso sistemtica sobre o tema64, que identicou 16 ensaios clnicos randomizados, realizados em diferentes contextos
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assistenciais, envolvendo 13.391 mulheres, foi encontrado menor durao do trabalho de parto, maior ocorrncia de parto vaginal espontneo, menor uso de analgesia intraparto e menor insatisfao com o parto em mulheres com suporte continuado, sem evidncias de prejuzos associados a essa prtica. De um modo geral, o suporte no parto apresentou maiores benefcios quando fornecido desde o incio do trabalho de parto, por uma pessoa que no faz parte da equipe do hospital, e se a analgesia peridural no utilizada rotineiramente. Os autores concluem que o suporte no parto deve ser a norma e no a exceo, e que todas as mulheres devem ser encorajadas a ter um acompanhante durante todo o trabalho de parto. Bruggemann et al (2005)65, em reviso sistemtica sobre o tema, encontrou resultados semelhantes ao analisar 10 ensaios clnicos, 02 metanlises e 02 revises sistemticas publicadas no perodo 1980 a 2004. Dentre os resultados bencos encontrados, destaca a reduo dos partos cesarianos, do uso de medicamentos para alvio da dor, da durao do trabalho de parto e da utilizao de ocitocina bem como o aumento da satisfao materna com a experincia vivida. Ressalta, entretanto, que os benefcios do suporte no parto por acompanhantes familiares no tem sido avaliado, congurando uma lacuna do conhecimento sobre o tema. Em relao s intervenes no pr-natal para reduo da demanda das mulheres por cesariana, os estudos tm enfocado principalmente estratgias educativas, sendo os resultados ainda pouco consistentes. Numa reviso sistemtica66 para avaliar a efetividade da informao fornecida s mulheres sobre o parto cesariano, no se evidenciou qualquer diferena nas taxas de cesrea e em outros desfechos estudados quando comparou o grupo interveno com o grupo controle. Essa reviso identicou dois ensaios clnicos randomizados que tinham por objetivo encorajar as mulheres a ter um parto vaginal e reduzir a taxa de cesariana: um deles utilizando uma interveno educativa e o outro a terapia cognitiva para reduzir o medo do parto normal. Ambos apresentavam limites metodolgicos, tornando a evidncia sobre esse tipo de estratgia inconclusiva. Alm disso, a autora ressaltou que alguns desfechos importantes no foram avaliados em ambos os estudos, como o nvel de conhecimento das mulheres, conitos para a deciso, percepo das mulheres sobre sua capacidade de participar do processo decisrio, e se as necessidades das mulheres em relao s informaes foram supridas. Um estudo posterior a essa reviso67, que avaliou o efeito do aconseO modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas.
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lhamento de gestantes com cesrea anterior na deciso pelo tipo de parto em uma nova gestao avanou em algumas dessas questes, ao incorporar alguns desses desfechos em sua anlise. Foi realizado um estudo multicntrico, em trs clnicas de pr-natal e trs consultrios particulares da Austrlia, envolvendo 227 mulheres. As gestantes randomizadas para o grupo interveno recebiam, na 28 semana de gestao, um material impresso que continha informaes baseadas em evidncias cientcas sobre riscos e benefcios da prova de trabalho de parto e da cesariana eletiva, num formato que encorajava a leitora a fazer julgamentos sobre as informaes apresentadas, de acordo com seus prprios valores, necessidades e prioridades. Como resultado, encontraram que a estratgia foi ecaz no aumento do nvel de conhecimento das mulheres e na reduo do conito associado deciso sobre o tipo de parto aps uma cesrea prvia, mas no esteve associada a obteno do parto desejado. Vericou-se que o tipo de parto realizado relacionou-se mais aos padres assistenciais vigentes nos locais onde o estudo foi realizado do que s opes das mulheres. Outras revises sistemticas, que avaliaram estratgias direcionadas s mulheres, tambm se mostraram inconclusivas.
Uma delas68, sobre trabalhos educativos individuais ou em grupo durante o pr-natal selecionou nove ensaios clnicos randomizados, envolvendo 2284 mulheres. O nico ensaio grande (n=1275) e de boa qualidade metodolgica avaliou uma interveno educativa para aumentar o parto vaginal aps cesrea anterior, no encontrando diferena na taxa de parto normal entre os grupos interveno e controle. Outra reviso, sobre atividades educativas com mulheres para o diagnstico do incio do trabalho de parto69, identicou apenas um ensaio clnico randomizado, com limitaes metodolgicas, envolvendo 245 mulheres. Os autores concluem que, embora teoricamente a educao especca das mulheres para o diagnstico correto do incio do trabalho de parto possa trazer resultados bencos, como admisso mais tardia no hospital, menor uso de intervenes obsttricas e aumento da autoconana e reduo da ansiedade das mulheres, as evidncias sobre essa estratgia ainda so inconclusivas. Uma ltima reviso70 que avaliou os resultados do fornecimento do registro da assistncia pr-natal para as gestantes, para que as prprias o levassem aos servios de sade por ocasio dos atendimentos, incluiu trs ensaios clnicos envolvendo 675 mulheres. Os autores avaliaram que a evidncia cientca ainda inconclusiva em relao aos benefcios desta estratgia para a mudana de hbitos, controle de fatores de risco e desfechos clnicos, mas sugerem benefcios relacionados a
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um maior senso de controle e satisfao das mulheres e maior disponibilidade dos registros relativos assistncia pr-natal durante o atendimento nos servios de sade. importante ressaltar que, embora a evidncia cientca sobre estratgias voltadas para as mulheres visando a reduo das taxas de cesariana seja ainda inconclusiva, os autores apontam outros benefcios associados s medidas estudadas, como aumento do nvel de conhecimento das mulheres, da percepo de riscos, da reduo da ansiedade materna e de maior satisfao com o cuidado recebido, sugerindo que essas estratgias no sejam negligenciadas.
2.3. Estratgias estruturais

Dentre as estratgias ditas estruturais, foram encontradas diversas iniciativas, tais como modicaes na organizao da assistncia pr-natal, ao trabalho de parto e ao parto; implantao da segunda opinio mandatria para indicao da cesariana; e atividades de monitoramento ou auditoria dos servios obsttricos em relao aos partos cesarianos.
A implantao do cuidado continuado no pr-natal foi uma das estratgias avaliadas. Esta se caracteriza pela continuidade do cuidado pela equipe de sade durante o pr-natal, parto e ps-parto, em contraposio ao cuidado convencional, em que cabe a equipes diferentes o cuidado a cada uma dessas etapas do ciclo gravdico-puerperal. Uma reviso sistemtica, realizada em 200071, encontrou benefcios associados ao cuidado continuado no pr-natal, como menor taxa de internao hospitalar durante a gestao, maior adeso a programas de educao em sade no pr-natal, menor uso de analgesia no trabalho de parto, menor necessidade de manobras de ressuscitao para os recm-natos, menor utilizao de episiotomia (embora maior proporo de laceraes vaginais ou perineais), e maior satisfao das mulheres no grupo interveno, no sendo observadas diferenas nos ndices de Apgar, baixo peso ao nascer, natimortalidade e neomortalidade. Apesar dos resultados bencos, os autores armavam no haver clareza se os resultados deveriam ser atribudos ao modelo de cuidado adotado (cuidado continuado) ou ao tipo de prossional envolvido na assistncia (midwives b), j que nos dois estudos includos na reviso o cuidado continuado era fornecido apenas por midwives em compab. Midiwives so prossionais no mdicos com formao e capacitao para assintncia ao ciclo gravdico-puerperal
rao ao cuidado convencional prestado por vrios prossionais. Um estudo posterior72, que incluiu 1089 gestantes com menos de 24 semanas gestacionais e no mximo uma cesrea anterior, avaliou o cuidado continuado prestado por midwives e obstetras, num modelo de base comunitria, em comparao a uma assistncia pr-natal convencional prestada no hospital local. Como resultado encontrou uma diferena signicativa da taxa de cesariana (17,8 no grupo controle, 13,3 no grupo interveno) sem outras diferenas nos eventos relacionados ao trabalho de parto, parto e nos resultados perinatais. Embora o modelo estudado no parea ter afetado a segurana das mulheres e bebs, a amostra foi pequena para avaliar desfechos menos freqentes como a mortalidade perinatal. Como o cuidado continuado foi fornecido por uma equipe de midwives e obstetras, provvel que os benefcios encontrados tenham sido decorrentes do cuidado continuado e no do tipo de prossional envolvido. Ainda em relao ao tipo de cuidado fornecido na gestao, uma reviso sistemtica73 para avaliar os efeitos do suporte social aumentado no pr-natal para as mulheres de alto risco para prematuridade e baixo peso ao nascer, encontrou menores taxas de cesariana, alm de melhores resultados psicossociais em alguns estudos. Esse suporte era fornecido por prossionais de sade ou pessoas leigas treinadas, e era composto de suporte emocional e informao, associado ou no a ajuda material. Lauzon e Hodnett74 avaliaram a hiptese de que um programa hospitalar de avaliao do trabalho do parto trouxesse benefcios para a mulher. O principal benefcio seria postergar a internao at a fase ativa do trabalho do parto, evitando procedimentos desnecessrios. Os resultados foram favorveis, com menor uso de ocitcitos e analgesia, menor tempo de internao e maior sensao de controle pela mulher. No entanto no houve evidncia suciente para avaliar o efeito sobre o tipo de parto. Apenas um ensaio clnico foi includo nesta reviso. Unidades de parto home-like foram comparadas com o cuidado convencional, em seis estudos identicados por uma reviso sistemtica.75 Os benefcios foram de pequena intensidade, mais relacionados satisfao da mulher e reduo de alguns procedimentos. No entanto, para cesariana, a evidncia foi insuciente. Uma estratgia estrutural encontrada, relacionada assistncia ao parto, foi a implantao de uma segunda opinio mandatria para a indicao de cesarianas. Nessa estratgia, toda vez que uma cesariana indicada, solicitada uma segunda opinio, de um outro mdico obstetra, antes que a cirurgia seja realizada. Um ensaio randomizado76 avaliou a utilizao da segunda opinio mandatria para indicao de cesarianas que no fossem de emergncia em hospitais latino-americanos. Foram considerados elegveis
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hospitais que realizavam mais de 1000 partos por ano e com taxa de cesrea superior a 15%, sendo includos 34 hospitais pblicos de cinco pases da Amrica Latina, com avaliao de 149.276 partos. Foi encontrada uma pequena reduo da taxa global de cesariana, observada tanto em hospitais com taxas baixas como elevadas de cesariana, sem alteraes na morbidade materna, perinatal e satisfao das mulheres. Estimou-se que para cada 1000 partos realizados, 20 cesarianas poderiam ser evitadas com essa estratgia. O principal limite do estudo foi a no avaliao da implantao da estratgia. Sabe-se apenas que a segunda opinio mandatria foi obtida em 88% das cesarianas no emergenciais, sugerindo boa adeso mesma. Entretanto, a elevada concordncia entre o mdico atendente e o consultor e a mudana da indicao da cesrea em apenas 1,5% dos casos, sugere uma provvel homogeneidade entre os consultores e os mdicos atendentes, ou mesmo uma implantao meramente burocrtica da segunda opinio. A principal reduo observada foi nas cesreas intraparto, principalmente por distocia e sofrimento fetal, e os prprios autores sugerem que esse resultado seja decorrente de melhorias no diagnstico dessas situaes e no do tratamento das mesmas, j que praticamente no houve discordncia entre o primeiro e o segundo obstetra. Deve-se ressaltar que no foram identicadas revises sistemticas sobre esse tema, mas Althabe et al76 citam dois estudos no randomizados realizados anteriormente nos EUA e no Equador que tambm a consideraram efetiva. A reviso de Walker et al22, abrangendo estudos de 1985 a 2001, abordou variados tipos de estratgias, selecionando tanto estudos observacionais quanto experimentais e outras revises. Quanto s estratgias estruturais, foram avaliadas: opinio de lideranas, guidelines, melhoria de qualidade, participao de midvwifery e incentivos nanceiros. Os autores concluram que estratgias de melhoria de qualidade e a participao de midwifery reduziram as taxas de cesarianas, embora os estudos no atendessem a uma evidncia do maior nvel. Outra crtica a esta reviso a incluso de estudos muito antigos. A meta-anlise mais recente23 foi sobre efetividade de estratgias estruturais, seu impacto na morbimortalidade perinatal e a identicao de barreiras para sua implementao. 10 estudos foram selecionados dois ensaios randomizados (do tipo cluster), trs ensaios clnicos randomizados e cinco sries temporais que atenderam aos critrios de incluso e qualidade (de acordo com as recomendaes da Cochrane). Quatro estudos se referiam a estratgias de auditoria e feedback, quatro a melhorias de qualidade (manejo do parto e continuidade do cuidado), dois sobre estratgias multifacetadas. O total de mulheres avaliadas
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nesta reviso foi de 776.909. O grco abaixo mostra a reduo na taxa de cesarianas encontrada na meta-anlise. Todos os estudos includos na meta-anlise apontaram para reduo de cesarianas, mas alguns no obtiveram signicncia estatstica. No entanto a medida-sumrio da meta-anlise identicou uma reduo de 20% na taxa de cesarianas. No houve diferenas nos desfechos perinatais e neonatais.
Fonte: Chaillet e Dumont, 2007
Uma das limitaes desta reviso foi a incluso de artigos da dcada de 90, levando em conta as mudanas na prtica obsttrica e neonatal nos anos mais recentes. Os estudos de srie temporal mostraram maior reduo (RR de 0,76), enquanto os ensaios clnicos apontaram uma reduo mais modesta (RR de 0,92). Dois estudos j referidos acima72,76 foram includos nesta meta-anlise. A maior reduo foi obtida nas indicaes por distocia, cesariana anterior e sofrimento fetal e com o uso de estratgias multifacetadas, que inclussem auditoria e feedback. Os autores tambm concluram que a identicao de barreiras um elemento essencial para o sucesso destas estratgias.
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3. Recomendaes e reexes sobre sua operacionalizao

Considerando as evidncias cientcas disponveis, podemos delinear algumas possveis estratgias de ao:
3.1. Estratgias direcionadas s mulheres

3.1.a. Educao/ informao Embora no existam estudos cientcos que demonstrem a reduo das taxas de cesariana com esse tipo de interveno, os estudos disponveis sugerem benefcios psicossociais associados ao trabalho educativo com mulheres. Comentrios Alguns autores apontam que o trabalho educativo uma estratgia que poderia alterar, a mdio-longo prazo, a demanda das mulheres por cesreas eletivas77. fundamental que estratgias educativas sejam direcionadas tambm populao geral, visando disseminar informaes relacionadas s vantagens e desvantagens dos diferentes tipos de parto, e modicar o senso comum de que a cesariana a forma normal de parturio. importante tambm que as mulheres sejam envolvidas na formulao das estratgias educativas, para que o contedo, a forma de apresentao e a periodicidade das informaes fornecidas considerem as necessidades das mulheres no seu processo de tomada de deciso, ressaltando-se que a informao apenas um dos fatores envolvidos no processo decisrio, onde tambm participam experincias anteriores, contexto cultural, crenas e valores, medo e informao de outras fontes. importante tambm destacar que o tipo de informao fornecida; a forma, a poca e a periodicidade de fornecimento da mesma, e os prossionais envolvidos nessa atividade, so aspectos importantes a serem considerados e devem ser includos nos estudos que visem avaliar esse tipo de interveno. 3.1.b. Estratgias para garantia do suporte contnuo no parto Esta uma prtica que dispe de forte evidncia cientfica sobre seus benefcios para a reduo da taxa de cesariana, devendo ser garantida em todos os servios pblicos e privados. As evidncias apontam que o melhor suporte aquele fornecido por profissionais que no faam parte da equipe hospitalar.
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Comentrios O suporte no parto recomendado em documentos da Organizao Mundial de Sade (OMS) desde 19851, sendo considerada uma das prticas bencas que devem ser utilizadas rotineiramente na assistncia aos partos de baixo risco. O Ministrio da Sade, em suas publicaes sobre assistncia ao trabalho de parto e parto, incorporou as recomendaes da OMS, e desde 2001 enfatiza que a presena do acompanhante de escolha da mulher durante o trabalho de parto e parto seja uma prtica a ser incorporada por todos os servios que prestam assistncia ao parto78. No mbito dos servios pblicos, desde a aprovao da lei nmero 11.108 de 7 de abril de 2005, todos os servios de sade do SUS, da rede prpria ou conveniada, devem permitir a presena de um acompanhante escolhido pela parturiente durante todo o perodo de trabalho de parto, parto e ps-parto imediato. J nos servios privados, a presena de acompanhante familiar foi recentemente incorporada no novo rol de coberturas mnimas obrigatrias estipulado pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (Resoluo Normativa n167, de 10 de janeiro de 2008, seo IV, artigo 16, pargrafo 1). Segundo essa Resoluo, a partir de 2 de abril de 2008, as operadoras de planos de sade tero que oferecer aos benecirios de planos contratados a partir de janeiro de 1999, os procedimentos e eventos em sade previstos nesse rol de coberturas mnimas. Apesar dos avanos no conhecimento cientco sobre o tema e na legislao vigente que garante o direito das mulheres a essa prtica, no existem estudos que avaliem a implantao dessa prtica em mbito nacional. Pode-se supor que muitas mulheres ainda no tenham a presena de um acompanhante de sua escolha, tanto no servio pblico quanto no privado. Em estudo realizado em duas maternidades privadas do Rio de Janeiro12, vericou-se diferena signicativa na proporo de purperas que referiam a presena de um acompanhante familiar durante o trabalho de parto e parto, sendo observado um valor inferior na unidade com atendimento a mulheres de menor nvel socioeconmico. Mesmo quando a gestante est acompanhada de seu mdico particular e de familiares, nem sempre o suporte intraparto est garantido nos componentes que o caracterizam: informao, conforto fsico e suporte emocional. J existem evidncias demonstrando que o melhor suporte aquele fornecido por prossionais que no faam parte da equipe hospitalar, estando este ator com sua atuao voltada exclusivamente para o fornecimento do suporte. Em alguns pases, como nos EUA, e tambm de
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forma incipiente no Brasil, j existem prossionais, geralmente denominadas de doulas, que prestam este tipo de cuidado, que se inicia no pr-natal e se estende at o parto ou ps-parto imediato. Poder-se-ia pensar na incluso dessa prossional na equipe de sade, tanto dos servios pblicos como privados, sendo os gastos com o pagamento desse prossional compensados pela reduo de despesas com parto operatrio, parto cesariano e uso de analgesia ou anestesia. Uma outra estratgia possvel seria implantar intervenes direcionadas aos familiares, visando maior preparao dos mesmos para o fornecimento do suporte, embora no existam estudos que avaliem os benefcios do suporte no parto fornecido exclusivamente por familiares. importante tambm ressaltar que o acompanhante familiar est envolvido afetivamente com o processo de trabalho de parto e parto, necessitando, muitas vezes, ele prprio de suporte emocional. A sensibilizao dos prossionais de sade para a importncia do suporte no parto tambm fundamental, tanto para a facilitao da presena de acompanhantes de escolha da mulher, sejam eles leigos ou no, quanto para o fornecimento de suporte por eles prprios. Deve-se ressaltar que no foi encontrada reduo do parto cesariano associado ao suporte contnuo fornecido por enfermeiros em locais com uso intensivo de intervenes mdicas, demonstrando os limites dessa estratgia se modicaes no modelo de ateno ao parto, visando menor medicalizao de todo processo, no forem realizados79. importante salientar tambm que nos locais onde foram realizados esses estudos, as taxas de cesariana so muito inferiores s encontradas nos servios privados brasileiros, e possvel que resultados diferentes, com maior efeito nas taxas de cesariana, fossem obtidos em nossos servios;
3.2. Estratgias direcionadas aos prossionais

3.2.a. Uso do partograma para monitoramento do trabalho de parto A evidncia disponvel aponta para o uso do partograma com linha de ao 4 horas aps a linha de alerta, conforme recomendao da Organizao Mundial de Sade. 3.2.b. induo do trabalho de parto Em gestaes de baixo risco ou risco habitual a recomendao mais adequada parece ser a de deixar que evolua espontaneamente para o trabalho de parto e que quando a gravidez se prolongar aps a 41
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semana seja discutida com a mulher a possibilidade de se utilizar a induo do trabalho de parto com misoprostol 25mcg via vaginal. Aguardar a evoluo da gestao at a 41 semana para apenas aps este perodo realizar a induo reduziria a taxa de cesarianas eletivas. Em gestaes de risco as condies de vitalidade fetal e a idade gestacional sero responsveis pela opo do prossional em relao poca da interrupo da gestao e tambm pela via de parto. A induo do parto em gestaes de risco pode seguir o mesmo protocolo anterior desde que a vitalidade fetal esteja assegurada e haja meios para avali-la durante todo o processo de trabalho de parto e parto80-82. Em relao induo do trabalho de parto em gestantes com cesariana anterior no existem evidncias sobre as vantagens da cesariana eletiva em comparao com a induo planejada do parto. Embora a utilizao das prostaglandinas para a induo do trabalho de parto parea estar associada a maior chance de rotura uterina no h dados conclusivos83,84. 3.2.c. utilizao da prova de trabalho de parto em gestantes com uma cesariana anterior
As evidncias disponveis apontam para uma taxa elevada de sucesso de parto vaginal em mulheres com uma cesariana anterior quando submetidas a uma prova de trabalho de parto. Comentrios As associaes de obstetrcia e ginecologia de diversos pases85adotam em seus protocolos a recomendao de que uma prova de trabalho de parto seja oferecida a todas as gestantes com uma cesariana anterior com inciso segmentar transversa, que no apresentem contra-indicao a um parto vaginal na gestao atual. Riscos e benefcios das duas possibilidades de manejo (cesariana eletiva ou prova de trabalho de parto) devem ser discutidos com as mulheres, devendo essa deciso ser conjunta. Quando a inciso uterina no for conhecida, deve-se tentar obter informaes sobre o parto anterior para esclarecer o tipo de inciso utilizada. A existncia de uma inciso clssica contra-indica uma prova de trabalho de parto. Embora a rotura uterina seja um evento raro, uma complicao grave, exigindo ambiente hospitalar com acesso imediato a uma cesariana de emergncia, se necessrio. As associaes de ginecologia e obstetrcia do Canad e Reino Unido tambm recomendam a monitorizao eletrnica fetal contnua dessas gestantes, por ser a alterao da freqncia cardaca fetal, com um padro no reativo, uma das primeiras manifestaes da
87 O modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas.
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rotura uterina. Embora a evidncia disponvel ainda seja inconclusiva, o risco de rotura uterina parece aumentado quando a prostaglandina utilizada para induo do trabalho de parto ou preparo do colo, estando seu uso contra-indicado. Tambm parece haver maior risco de rotura em gestantes com duas ou mais cesreas anteriores e em gestantes com um intervalo entre a cesrea anterior e o parto atual inferior a 24 meses. No parece haver risco aumentado de rotura em gestantes com fetos macrossmicos, gestaes mltiplas, ps-datismo e diabetes gestacional. 3.2.d. utilizao da cardiotocograa (CTG) Em gestantes de baixo risco no se recomenda a monitorizao continuada do trabalho de parto com a CTG pela possibilidade de aumento das taxas de parto operatrio, decorrentes de diagnsticos falso-positivos de sofrimento fetal. Nestes casos est recomendado o uso da monitorizao com ausculta fetal intermitente. Em gestantes em trabalho de parto, com CTG no reativa, o uso de outros mtodos de avaliao do bem estar fetal, tais como a doppleruxometria fetal e microdeterminao de pH fetal, pode contribuir para a maior acurcia do diagnstico do sofrimento fetal. Contudo ainda no h evidncia de reduo de cesarianas com esta abordagem. 3.2.e. uso de analgesia peridural A utilizao da epidural (ou combinada) como mtodo de analgesia durante o trabalho de parto deve ser discutida com as gestantes que devem estar cientes da possibilidade de um parto instrumental. Esta possibilidade tambm deve ser levada em conta pelos prossionais que devem estar habilitados para a utilizao das tcnicas de operatria transplvica.
3.3. Estratgias de carter institucional (estruturais)

3.3.a. Estratgias relacionadas assistncia pr-natal O cuidado continuado no pr-natal uma interveno que apresenta resultados bencos comprovados, incluindo a reduo da taxa de cesariana. Especicamente para as mulheres de alto risco para prematuridade e baixo peso ao nascer, o suporte social no pr-natal tambm resultou em menores taxas de cesariana, alm de melhores resultados psico-sociais em alguns estudos.
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Comentrios Os benefcios encontrados no modelo que enfatiza a continuidade do cuidado so promissores para o setor pblico, principalmente no contexto brasileiro de reformulao da ateno bsica com expanso da estratgia sade da famlia, onde a questo da responsabilizao da equipe pela clientela adstrita central, propiciando a continuidade da assistncia durante o pr-natal. Entretanto, a continuidade do cuidado at o parto e ps-parto exige maior integrao entre os servios de ateno ambulatorial e hospitalar, constituindo-se em enorme desao para o setor pblico. J para o setor privado, a relevncia desta estratgia no to clara, j que em geral a mulher acompanhada pelo mesmo prossional durante o pr-natal, parto e ps-parto. Para aquelas mulheres que dispem de cobertura do plano de sade para a assistncia pr-natal, mas no para o parto, ou vice-versa, a descontinuidade da assistncia pode ocorrer. Caso esta situao seja muito freqente, estratgias especcas poderiam ser pensadas para esse tipo de clientela. Contatos com a equipe hospitalar, incluindo visita s instalaes da maternidade, e trabalhos educativos de preparao para o parto, podem ser adotados. A incluso da doula na equipe de sade poderia ser uma outra opo para garantir a continuidade do cuidado. 3.3.b. Estratgias relacionadas melhoria de qualidade e auditorias Recomenda-se o uso de estratgias multifacetadas, que incluam auditoria e feedback. A maior reduo obtida nas indicaes por distocia, cesariana anterior e sofrimento fetal. A identicao de barreiras um elemento essencial para o sucesso destas estratgias. Comentrios O estudo de implantao da segunda opinio mandatria vericou que, apesar do resultado favorvel encontrado, de reduo das taxas de cesariana, apenas 65% dos prossionais entrevistados recomendariam a implantao da segunda opinio mandatria nos hospitais privados. Quando se avaliou88 a opinio exclusivamente dos mdicos brasileiros que participaram do estudo, foi observado um valor ainda inferior: apenas 30% consideraram vivel a implantao dessa estratgia nos servios privados. As principais razes alegadas foram que os prossionais no aceitam que suas decises sejam questionadas (30%), que a responsabilidade pelo paciente exclusivamente do mdico atendente (aproximadamente 20%) e que existem outros interesses envolvidos, no necessariamente relacionados melhor forma de terminar a gestao (13% a 20%).
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Um estudo qualitativo recente realizado com mdicos obstetras e midwives de trs hospitais canadenses para avaliar barreiras para a implantao de protocolos clnicos e possveis facilitadores para sua adoo, vericou que a auditoria (peer review) e retorno das informaes realizados por prossionais identicados como formadores de opinio foi a medida citada como mais importante. Outras estratgias incluam trabalhos educativos com as mulheres, envolvimento das esferas gerenciais na discusso das barreiras identicadas e capacitao dos prossionais de sade89. O estudo conclui que, no processo de implantao de novas recomendaes, fundamental a discusso de seu contedo com os atores locais, considerando suas percepes na identicao de barreiras locais e possveis medidas facilitadoras, visando tornar as recomendaes mais aceitveis, com maior ecincia das estratgias propostas.
4. Concluses
Os trs tipos de estratgia podem contribuir para a reduo de cesarianas desnecessrias, apresentando algumas uma evidncia mais estabelecida do que outras. O que importante ressaltar que em nenhum dos contextos onde esses estudos tm sido realizados, as taxas de cesariana so to elevadas e as propores de cesariana eletivas to prevalentes quanto em nosso meio. Portanto, algumas das iniciativas que no tiveram resultados to signicativos em outros pases tm a possibilidade de conseguir grande impacto em nosso meio. Certamente a principal estratgia a ser buscada no sistema de sade suplementar brasileiro permitir que as gestantes entrem em trabalho de parto, e que tenham seu trabalho de parto assistido com prticas cuja efetividade esteja baseada em evidncias cientcas. Neste sentido a admisso da gestante ao pr-parto apenas na fase ativa do trabalho de parto pode contribuir para diminuir o nmero de intervenes desnecessrias e aumentar a possibilidade de um parto normal. O trabalho educativo com as mulheres pode ter um papel relevante no fortalecimento das gestantes em sua opo pelo parto normal, j que diversos estudos j demonstraram que esse tem sido o parto de preferncia das mesmas. O suporte continuado no parto tambm uma estratgia efetiva e importante de fornecimento de apoio emocional e medidas de conforto fsico, para a obteno de partos mais rpidos, menos dolorosos e com menos intervenes mdicas.
A estratgia voltada para o prossional provavelmente a mais complexa, pela diversidade desses atores, seja em sua formao, capacitao, adeso a um iderio mais ou menos intervencionista, tipo de unidade em que atuam, forma predominante de remunerao, entre outros. Trabalhos educativos direcionados aos prossionais so essenciais para a divulgao e progressiva incorporao de protocolos assistenciais baseados em evidncias cientcas, bem como para uma nova relao com as usurias que considere o papel ativo das gestantes na tomada de decises relacionadas ao seu processo de parto. Entretanto, sabe-se que o trabalho educativo, apesar de importante, certamente insuciente para a mudana das prticas de sade, pois outros fatores, alm do conhecimento, afetam as atitudes e prticas dos prossionais. 90 Outras estratgias podem ser adotadas, como a segunda opinio mandatria; auditoria; envio de relatrios; denio de limites mximos para as intervenes obsttricas, associados ou no a sanes nanceiras; envolvimento de lideranas locais, considerando-se sempre as caractersticas organizacionais de cada local e os efeitos leves a moderados dessas estratgias. Certamente apenas o envolvimento dos gestores e de lideranas locais com a proposta de qualicao da assistncia e reduo das taxas de cesariana pode garantir o sucesso destas iniciativas. Por m, necessrio que estudos avaliativos sejam conduzidos, para vericar a efetividade das intervenes adotadas e contribuir para a construo do conhecimento cientco sobre o tema.
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Marcos Augusto Bastos Dias, Doutor em Sade da Mulher Rosa Maria Soares Madeira Domingues, Mestre em Sade Pblica Ana Paula Esteves Pereira, Mestre em Sade Pblica Sandra Costa Fonseca, Doutora em Epidemiologia Silvana Granado Nogueira da Gama, Doutora em Epidemiologia Mariza Miranda Theme Filha, Doutora em Epidemiologia Sonia Duarte Azevedo Bittencourt, Doutora em Epidemiologia Penha Maria Mendes da Rocha, Doutora em Epidemiologia Arthur Orlando Correa Schilithz, Mestre em Sade Pblica Maria do Carmo Leal, Doutora em Epidemiologia Pesquisadores do grupo de pesquisa Epidemiologia e avaliao de programas sobre a sade materno-infantil do Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca/FIOCRUZ
1. Introduo
No Brasil, as taxas de cesariana so bastante elevadas, em torno de 35% e atingem valores ainda maiores nos servios privados 70% a 90%1,2. As razes para esta alta prevalncia no parecem se relacionar a mudanas no risco obsttrico e sim a fatores socioeconmicos e culturais, destacando-se o controverso fenmeno da cultura da cesariana1-5. Argumenta-se que as mulheres brasileiras demandam o parto cesreo, restando ao obstetra atender a este desejo. Entretanto, Potter et al2 encontraram preferncia em torno de 70-80% pelo parto vaginal, em mulheres acompanhadas no pr-natal, tanto no servio pblico como no privado. Apesar da preferncia, as mulheres no servio privado tiveram mais do que o dobro de cesarianas que as do servio pblico, principalmente s custas de cirurgias eletivas e/ou decididas nas primeiras horas aps a admisso hospitalar. A mudana do tipo de parto, em relao preferncia anterior, parece moldada pela conduta intervencionista do mdico4. No caso das cesarianas decididas aps a internao, j foi descrita na literatura uma entidade clnica
IV. Avaliao da demanda por cesariana e da adequao de sua indicao em unidades hospitalares do sistema de sade suplementar do Rio de Janeiro
cesariana eletiva intraparto na qual o perl do mdico assistente o principal determinante da deciso pelo parto cesreo antes do surgimento de uma indicao obsttrica consistente6.
Em relao s mulheres que preferem partos cesreos, observa-se que so mais comumente de nvel socioeconmico elevado, de cor branca, tm maior escolaridade e realizam mais consultas de pr-natal3,7,8. Independente do nvel socioeconmico, a demanda por cesariana parece se basear na crena de que a qualidade do atendimento obsttrico est fortemente associada tecnologia utilizada no parto operatrio9. Neste trabalho, que avalia a ocorrncia de cesariana na rede de sade suplementar, a hiptese que a construo da deciso por cesariana como via de parto se processa ao longo da gestao e parto, em trs momentos: no incio, ao longo da gestao e no momento do parto. No incio da gestao, o nvel socioeconmico da gestante, seu contexto sociocultural, experincias reprodutivas anteriores, e informaes sobre os tipos de parto, inuenciariam a escolha inicial. Ao longo da gestao, informaes recebidas, intercorrncias clnico-obsttricas, inuncias familiares e do prprio mdico no pr-natal, poderiam modicar a escolha do tipo de parto, que pode ser feita pela mulher, pelo mdico ou por ambos. No momento do parto, fatores relacionados evoluo do trabalho de parto e o prprio tipo de assistncia oferecida poderiam alterar a escolha nal da via de parto. Os principais objetivos deste trabalho foram descrever, em unidades atendidas pela sade suplementar, as caractersticas socioeconmicas, demogrcas, culturais e reprodutivas de purperas e os determinantes da deciso por parto cesreo, bem como avaliar a adequao das indicaes de cesariana e do manejo do trabalho de parto.
2. Mtodos
Foi realizado um estudo transversal, em duas unidades hospitalares do sistema de sade suplementar do Rio de Janeiro. O critrio de escolha das unidades foi, alm do volume de partos, a heterogeneidade socioeconmica da clientela, representada pela localizao geogrca: uma na zona Norte do municpio do Rio de Janeiro (unidade 1) e outra situada em um municpio da Baixada Fluminense (unidade 2). Foram elegveis todas as mulheres 450 que tiveram partos vaginais ou cesreos nas unidades hospitalares selecionadas, nos meses do estudo. Foram escolhidos os meses de outubro e novembro, considerados meses de movimento tpico. As entrevistas foram realizadas no ms de
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Instrumento de coleta de dados Com o intuito de analisar a indicao do parto cesreo, foi usado um questionrio padronizado e pr-codicado, construdo especicamente para esta pesquisa. O instrumento foi composto por questes acerca das caractersticas socioeconmicas, antecedentes pessoais e obsttricos, dados da gestao atual, e assistncia pr-natal e ao parto. As perguntas foram direcionadas purpera e outros dados transcritos do pronturio da paciente e do recm-nato. Para avaliar o manejo do trabalho de parto foi elaborado um ndice de adequao, baseado nas recomendaes da Organizao Mundial de Sade (OMS)10. Da mesma forma, para avaliar a adequao da indicao de cesariana, foram utilizados critrios estabelecidos pela evidncia cientica disponvel relativa realizao dessa cirurgia11, 12. Estas avaliaes foram feitas por dois obstetras, de maneira independente. Os casos discordantes foram decididos por consenso. Coleta e processamento dos dados As entrevistas foram realizadas ainda durante o perodo de internao, com intervalo mnimo de 12 horas aps o parto, por prossionais da rea de sade previamente treinados, sob a superviso dos pesquisadores. Os questionrios foram revisados e codicados pelos membros da equipe, sendo o armazenamento dos dados realizado por meio do programa Access. Os problemas identicados foram solucionados com retorno ao questionrio ou com o entrevistador. Os dados foram colhidos aps assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido. O estudo foi aprovado no Conselho de tica em Pesquisa (CEP) da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP). Anlise dos dados As freqncias foram analisadas para as variveis de forma categrica e, quando pertinente, foram comparadas as duas unidades utilizando-se o teste qui-quadrado, visando avaliar diferenas relacionadas ao perl da clientela atendida nas mesmas. A anlise estatstica multivariada dos fatores associados cesariana foi realizada atravs de regresso logstica no condicional, seguindo o modelo hierrquico13 previamente estabelecido. Segundo este modelo,
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outubro de 2006 na unidade 1 e no perodo de novembro de 2006 a janeiro de 2007 na unidade 2. A maior durao da pesquisa na unidade 2 se deu para que fosse obtido um nmero semelhante de entrevistas nas duas unidades.
foram analisadas inicialmente as variveis do nvel distal, ajustadas entre si. A seguir o nvel intermedirio, com as variveis ajustadas para o nvel distal e entre si. Por ltimo, o nvel proximal, com as variveis ajustadas entre si e com as variveis dos nveis superiores (distal e intermedirio). As variveis nunca foram ajustadas para o nvel inferior, para no subestimar associaes da cadeia causal. A varivel dependente foi sempre a cesariana (preferncia, deciso ou via de parto). As variveis independentes foram: a) no nvel distal fatores socioeconmicos (renda, escolaridade), cor da pele, idade; b) no nvel intermedirio - fatores ligados informao e interao com os servios de sade; e c) no nvel proximal condies emocionais ou biolgicas mais prximas do desfecho. Na anlise multivariada de cada nvel, foram includas as variveis do nvel anterior que atingiram nvel de signicncia estatstica menor que 0,20. Permaneceram no modelo nal aquelas com p-valor 0,05 e outras com signicncia limtrofe, porm com plausibilidade pelo modelo terico, j que a amostra era muito pequena. Foi utilizado o pacote estatstico SPSS verso 13.0. Os modelos de cada momento (preferncia inicial, deciso ao m da gestao e tipo de parto) so mostrados na gura 1.
Figura 1. Modelo hierarquizado de anlise 1 momento:

Idade Status socioeconmico (renda/escolaridade) Raa/ cor
Contexto familiar/social Informao sobre tipos de parto Preferncia do parceiro
Experincia reprodutiva *(cesariana anterior, experincia reprodutiva favorvel cesariana)
Expectativas em relao ao parto (medo do PN ou PC)
Opo por laqueadura tubria*
Preferncia inicial por cesariana

*apenas para as mulheres com parto anterior
98
2 momento:
Aconselhamento mdico, durante o prnatal, sobre vantagens do parto cesreo
Preferncia inicial por cesariana
Sentir-se Informada sobre vantagens do parto normal
Patologias gestacionais
Deciso nal por cesariana
3 momento:
Deciso por cesariana no nal da gestao
Manejo inadequado do trabalho de parto
Parto cesreo
3. Resultados
Foram entrevistadas 254 purperas na unidade 1 e 183 na unidade 2, com um percentual de perdas de apenas 3%. Ocorreram nove perdas por alta hospitalar anterior realizao da entrevista, uma por bito materno e trs por recusa da mulher em participar da pesquisa.
Caracterizao das entrevistadas Perl sociodemogrco e reprodutivo Na tabela 1, apresentam-se as caractersticas sociodemogrcas e reprodutivas das mulheres entrevistadas. A mdia de idade foi de 28 anos, com maior proporo de adolescentes na unidade 2. Mais de 80% das mulheres apresentavam ensino fundamental completo; entreO modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas.
99
tanto, observou-se o dobro de mulheres com fundamental incompleto na unidade 2 e uma proporo muito maior de mulheres com ensino superior na unidade 1.
Mais de 90% das mulheres nas duas unidades referiam ser casadas ou viver com companheiro. Em relao cor da pele, mais de 50% das mulheres se autodeniram como pardas ou negras, sendo a maior proporo de brancas na unidade 1. Mais de 60% das entrevistadas declararam ter ocupao remunerada, um pouco mais freqente na unidade 1. Observou-se que a maior parte das mulheres declarou renda familiar entre dois e cinco salrios mnimos. Entretanto, quase 20% das mulheres da unidade 2 informaram uma renda familiar inferior a dois salrios mnimos, enquanto na unidade 1, mais de 10% relataram renda superior a dez salrios mnimos. Na unidade 2, observou-se maior proporo de primigestas e de primparas (tabela 1). Em ambas as unidades, para aquelas com histrias de partos anteriores, vericou-se elevada proporo de cesarianas pregressas, prxima a 60%, sendo esse percentual um pouco superior na unidade 2.
Tabela 1. Caractersticas socioeconmicas e demogrcas das purperas, segundo local de internao
Unidade 1 n (254)
Faixa Etria at 19 20 a 34 35 e mais Escolaridade at 8 srie do fundamental do 1 ao 3 ano do mdio Superior completo ou incompleto Estado Civil Casada/Vive com Companheiro Solteira Separada/divorciada Cor ou raa Preta Parda Branca Outras 24 97 111 21 9,5 38,3 43,9 8,3 31 92 48 11 17,0 50,5 26,5 6,0 0,0012 231 18 5 90,9 7,1 2,0 167 15 1 91,3 8,2 0,5 0,4187 18 126 110 7,1 49,6 43,3 30 110 42 16,5 60,4 23,1 0,0000 12 209 33 4,7 82,3 13,0 20 144 19 10,9 78,7 10,4 0,0414
Unidade 2 % n (183) %
p-valor (x2)
100
Ocupao remunerada Sim No Faixa de renda At 2 salrios mnimos > 2 e 5 salrios mnimos > 5 e 10 salrios mnimos > 10 salrios mnimos Gestaes anteriores No Sim Paridade Primpara Um a dois partos anteriores Trs ou mais partos anteriores Apenas para mulheres com paridade 0 Cesarianas pregressas Nenhuma Uma Duas ou mais 42 53 10 40,0 50,5 9,5 22 39 3 34,4 60,9 4,7 0,310 149 100 5 n (105) 58,7 39,3 2,0 119 60 4 n (64) 65,0 32,8 2,2 0,370 123 131 48,4 51,6 102 81 55,7 44,3 0,131 10 123 91 29 4,0 48,5 36,0 11,5 36 87 50 10 19,7 47,5 27,3 5,5 0,0000 183 71 72,0 28,0 111 72 60,7 39,3 0,0123
Aproximadamente 90% das mulheres, nas duas unidades, apresentaram cobertura total do parto pelo plano de sade (tabela 2). Predominaram os planos coletivos, sendo essa proporo um pouco maior na unidade 2. Mais de 70% das entrevistadas relataram que o plano de sade novo. Das mulheres com plano antigo, um nmero elevado, principalmente na unidade 2, no sabia informar se houve adaptao do plano com a operadora. Deve-se ressaltar que muitas mulheres da unidade 2 no sabiam ao certo se o plano era novo ou antigo, optando pela resposta antigo no caso do plano ser antigo na empresa na qual ela ou o marido trabalhavam.
Tabela 2. Caractersticas da cobertura assistencial por planos de sade, segundo local de internao das purperas
Unidade 1 n (254)
Cobertura do parto pelo plano de sade Equipe mdica e hospital S hospital No 236 8 8 92,9 3,1 3,1 162 2 8 88,5 1,1 4,4
Unidade 2 % n (183) %
101
No sabe informar Sem plano de sade Apenas para as pacientes com plano de sade: Tipo de plano de sade Individual Coletivo No sabe informar Caracterstica do plano de sade Novo Antigo No sabe informar Apenas para as pacientes com plano antigo: Adaptao nova lei Sim No No sabe informar
2 0 n (254) 70 182 2 246 6 2 n (6) 4 1 1
0,8 0,0
0 11 n (172)
0,0 6,0
27,6 71,7 0,8 96,9 2,4 0,8
33 139 0 127 32 13 n (32)
19,2 80,8 0,0 73,8 18,6 7,6
66,6 16,7 16,7
7 2 23
21,9 6,2 71,9
Gestao atual Quase a totalidade das mulheres realizou sua assistncia pr-natal em consultrio particular. Na unidade 2, cerca de 6% das mulheres relataram ter feito esse acompanhamento tanto no servio pblico como no privado. Mais de 90% das mulheres, nas duas unidades, relataram incio precoce da assistncia pr-natal e da realizao de exame de ultra-sonograa, ambos no primeiro trimestre gestacional. Considerando como adequado o clculo da idade gestacional feito a partir de um exame de ultra-sonograa realizado at a 20a semana gestacional, seria possvel calcular a idade gestacional convel por ocasio do parto para 98,6% das mulheres. O nmero de consultas tambm foi elevado, com quase 100% das mulheres tendo acesso ao nmero mnimo de seis consultas de prnatal. Entretanto, vericou-se uma diferena importante: enquanto na unidade 1 cerca de 60% das mulheres referiram ter tido mais de 12 consultas de pr-natal, nmero geralmente alcanado quando seguidos os protocolos recomendados pelo Colgio Americano de Ginecologia e Obstetrcia12, na unidade 2 apenas 30% das mulheres alcanaram esse patamar (tabela 3).
Tabela 3. Assistncia pr-natal, segundo local de internao da purpera
Unidade 1 n (254)
Ms de incio do pr-natal 0a3 239 94,1 169 92,3 0,610
Unidade 2 % n (183) %
p-valor (x2)
102
4a6 7a9 Ms da primeira ultra-sonograa
14 1
5,5 0,4
12 2
6,6 1,1
4a6 7a9 Nmero de consultas de pr-natal At 5 De 6 a 11 12 ou Onde foi feito o pr-natal? Apenas em consultrio particular Em servio pblico ou ambos
13 0
5,1 0,0
15 1
8,2 0,5
5 103 141 n (253) 246 7
2,0 41,4 56,6
4 122 50
2,3 69,3 28,4
0,000
97,2 2,8
171 12
93,4 6,6
0,056
O acesso informao durante a gestao tambm foi bastante diferenciado nos dois grupos. As mulheres da unidade 1 relataram se sentir mais informadas sobre as vantagens e desvantagens do diferentes tipos de parto em comparao s mulheres da unidade 2. Tomando-se por exemplo as informaes sobre vantagens do parto normal, 89% das mulheres da unidade 1 consideravam-se completamente informadas, enquanto na unidade 2 apenas 66,7% se percebiam assim (tabela 4).
Tabela 4. Grau de informao das mulheres durante a gravidez sobre as vantagens e desvantagens do parto normal e cesreo, segundo local de internao da purpera
Unidade 1 n (254)
Vantagens do parto normal Sim, totalmente Sim, parcialmente No Desvantagens do parto normal Sim, totalmente Sim, parcialmente No Vantagens do parto cesreo Sim, totalmente Sim, parcialmente No Desvantagens do parto cesreo Sim, totalmente Sim, parcialmente No 203 11 40 79,9 4,3 15,7 110 36 37 60,1 19,7 20,2 0,000 189 24 41 74,4 9,4 16,1 89 46 48 48,6 25,1 26,2 0,000 171 9 74 67,3 3,5 29,1 54 33 95 29,7 18,1 52,2 0,000 226 4 24 89,0 1,6 9,4 122 42 19 66,7 23,0 10,4 0,000
Unidade 2 % n (183) %
p-valor (x2)
103
0a3
241
94,9
167
91,3
0,211
Tambm se vericou, nas mulheres da unidade 2, menor participao do mdico como fonte de informao sobre os tipos de parto, sempre inferior a 60%, sendo esse valor de cerca de 80% na unidade 1. Ressalta-se, entretanto, que quase 50% das mulheres atendidas na unidade 2 identicaram o mdico como nica fonte de informao sobre as vantagens do parto cesreo.
Tabela 5. Fonte de informao sobre vantagens e desvantagens do parto normal e cesreo, segundo local de internao da purpera
Unidade 1 n
Vantagens do parto normal S o mdico Mdico e outras fontes S outras fontes Desvantagens do parto normal S o mdico Mdico e outras fontes S outras fontes Vantagens do parto cesreo S o mdico Mdico e outras fontes S outras fontes Desvantagens do parto cesreo S o mdico Mdico e outras fontes S outras fontes n (230) 20 173 37 n (180) 38 103 39 n (213) 48 130 35 n (214) 53 117 44 24,7 54,7 20,6 22,5 61,0 16,5 21,1 57,2 21,7 8,7 75,2 16,1
Unidade 2 % n
n (164) 33 61 70 n (87) 23 16 48 n (135) 62 23 50 n (146) 39 25 82 26,7 17,1 56,2 45,9 17,1 37,0 26,4 18,4 55,2 20,1 37,2 42,7
p-valor (x 2)
0,000
0,000
0,000
0,000
Em relao s intercorrncias apresentadas ao longo da gestao, vericam-se poucas diferenas entre as duas unidades, com predomnio da hipertenso arterial (17,9%), da circular de cordo (31,1%) e das alteraes na apresentao do beb (41%). Em relao a esta ltima intercorrncia, considera-se que o valor encontrado pode estar superestimado, j que a pergunta aferia se o fato havia ocorrido em algum momento da gestao, e este pode ter sido apenas transitrio. Dentre as mulheres que relataram hipertenso na gravidez, cerca de 65% nas duas unidades faziam uso de medicao para tratamento dessa patologia. A nica diferena entre as intercorrncias obsttricas informadas pelas mulheres foi o maior relato de perda de lquido durante a gravidez por rotura das membranas ovulares na unidade 2. Deve-se ressalO modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas.
104
tar tambm a baixssima prevalncia de algumas intercorrncias que foram interrogadas, como infeco por herpes genital, HPV, e exame preventivo alterado. Construo da deciso da via de parto Preferncia inicial pelo tipo de parto J no incio da gestao, mais de 36% das mulheres na Unidade 1 e 32,8% na unidade 2 preferiam parto cesreo. A preferncia por parto vaginal foi de 44,9% e 52,4%, respectivamente, e o restante das mulheres no manifestou clara preferncia no incio da gravidez. Quando analisamos apenas as primparas, a proporo de preferncia por cesariana foi menor, 20% e 23%, respectivamente, na unidade 1 e 2. Quando questionadas sobre que fatores poderiam ter inuenciado essa preferncia inicial, os mais citados foram o medo do parto normal, o medo da cesariana, as informaes prvias sobre os tipos de parto, as histrias familiares e a preferncia do parceiro. A proporo desses fatores citados pelas mulheres foi semelhante nas duas unidades, com exceo da preferncia do parceiro e do medo da cesariana, maiores na unidade 1 (33,7% vs. 21,9% e 63,4% vs. 46,4%, respectivamente). Entre as mulheres com partos anteriores, o desejo de ligar as trompas e as experincias de gestaes e partos anteriores tambm foram muito citados. O medo de o parto normal alterar a vida sexual foi uma razo pouco citada em ambas as unidades. Na anlise multivariada, os fatores distais cor da pele e renda no mostraram associao com preferncia por cesariana. A idade inferior a 20 anos pareceu protetora, embora sem signicncia estatstica (OR: 0,50; IC95%: 0,20-1,22). A escolaridade analisada por anos de estudo apresentou-se associada a menor preferncia por parto cesreo, em torno de 10% menos chance de escolher esta via de parto para cada ano a mais de estudo, embora no tenha alcanado signicncia (OR: 0,90; IC 95%: 0,79 -1,03). Quanto aos fatores intermedirios, estar informada sobre os tipos de parto mostrou-se fortemente protetor (OR: 0,20; IC95%: 0,12-0,35), da mesma forma que a preferncia do parceiro por parto normal (OR: 0,43; IC 95%:0,24-0,76). Em relao aos fatores proximais, o medo do parto cesreo foi protetor (OR: 0,32; IC 95%:0,20-0,53), enquanto o medo do parto normal foi o nico fator que aumentou a chance de escolha por cesariana (OR: 6,6; IC 95%:3,9-11,1). Quando analisadas apenas as mulheres com histria de partos anteriores, mantiveram-se protetores o nvel de informao sobre tipo de parto e o medo
105
do parto cesreo. No entanto, tiveram efeito de aumentar a escolha por cesariana o desejo de laqueadura (OR: 25,5 IC 95%: 4,08- 159,35) e a experincia reprodutiva anterior favorvel a este tipo de parto (OR 268; IC 95%:16,74300,9). Parto cesreo anterior tambm esteve associado preferncia inicial por cesariana, embora no tenha alcanado signicncia estatstica. Deciso pelo tipo de parto ao nal da gestao Cerca de 70% das mulheres relataram que, ao nal da gestao, j havia a deciso de realizao de cesariana. Na unidade 1, em quase metade dos casos a escolha foi da mulher, enquanto na unidade 2, na maioria das vezes, essa foi uma deciso conjunta da mulher e do mdico. importante, portanto, destacar que a proporo de mulheres com opo pelo parto cesariano duplicou em relao preferncia referida no incio da gestao. Quando a deciso foi apenas da mulher, os principais fatores relatados foram: o desejo de ligar as trompas, no querer sentir a dor do parto, e histrico de cesariana anterior. Quando foi exclusiva do mdico, ou conjunta com a mulher, os fatores mais citados foram: a presena de circular de cordo, histrico de cesariana anterior, o relato de um beb grande, e a presena de complicaes na gravidez, sobretudo a hipertenso. Na anlise multivariada, vericou-se que idade menor que 20 anos (OR: 0,20; IC95% 0,06-0,62), maior escolaridade (OR: 0,71; IC95% 0,53-0,95) e informao sobre as vantagens do parto normal (OR: 0,31; IC95% 0,10-0,92) foram protetores, enquanto a preferncia inicial pela cesariana associou-se fortemente a uma maior deciso pelo parto cesreo ao nal da gestao (OR: 23,9; IC95% 7,26-78,97). Tambm mostrou associao positiva a presena de circular de cordo e hipertenso, porm sem signicncia estatstica. Deciso no momento do parto Os resultados sugerem que a deciso por cesariana no nal da gestao foi o maior preditor de cesariana no momento do parto. A varivel manejo inadequado do trabalho de parto, utilizada no modelo apenas para as mulheres que entraram em trabalho de parto, mostrou-se associada a maior chance de cesariana, porm sem signicncia estatstica. Deve-se ressaltar, entretanto, que o nmero de mulheres que entraram em trabalho de parto foi muito pequeno, limitando o poder da anlise. As gura 2, 3 e 4 apresentam o resumo das trajetrias das mulheres a partir de seu desejo inicial em relao ao tipo de parto (normal, cesreo ou sem preferncia), at a via de parto nal. Observa-se que no momento do parto, a maioria das trajetrias terminou em parto cesreo, independente do desejo inicial.
106
Figura 2. Trajetria das gestantes com preferncia inicial pelo parto cesreo
Total de mulheres
437 Preferncia inicial Cesariana 152 35% Deciso no nal da gestao Tipo de parto PC 142 97% Cesariana 147 97% PN 5 3% PC 3 60% Normal 5 3% PN 2 40%
Figura 3. Trajetria das gestantes com preferncia inicial pelo parto normal
Total de mulheres
437 Preferncia inicial Normal 210 48% Deciso no nal da gestao Tipo de parto PC 113 96% Cesariana 118 56% PN 5 4% PC 67 73% Normal 96 44% PN 25 27%
Figura 4. Trajetria das gestantes com preferncia inicial pelo tipo de parto
Total de mulheres
437 Preferncia inicial Sem preferncia 75 17% Deciso no nal da gestao Tipo de parto PC 53 96% Cesariana 55 73% PN 2 4% PC 16 80% Normal 20 27% PN 4 20%
Avaliao da adequao de indicaes de cesariana e do manejo do parto Assistncia ao parto e indicao de cesariana Foi encontrada uma proporo de 88,1% de partos cesarianos e 11,9% de partos normais, com distribuio semelhante nas duas maternidades (tabela 6). No houve relato de parto vaginal operatrio (frceps ou vcuo).
107
Das mulheres com parto cesreo, 17% referiam ter entrado em trabalho de parto antes da realizao da cirurgia. Entretanto, aps reviso dos questionrios, vericou-se que apenas 8% dessas mulheres haviam realmente entrado em trabalho de parto. Ou seja, 92% das cesarianas foram realizadas eletivamente, antes da entrada da mulher em trabalho de parto. Do total de cesarianas, 37,1% ocorreram exclusivamente por escolha da mulher, sendo as demais por indicao mdica ou deciso conjunta.
Tabela 6. Caractersticas dos partos, segundo local de internao da purpera.
Unidade 1 n
Tipo de parto Vaginal Cesrea Tipo de cesariana Eletiva No eletiva Justicativa da cesariana Por indicao mdica ou conjunta Por escolha da mulher n (254) 22 232 n (232) 205 27 n (232) 147 85 63,4 36,6 88,4 11,6 8,7 91,3
Unidade 2 % n
n (183) 22 161 n (161) 155 6 n (161) 97 64 60,2 39,8 96,3 3,7 12,0 88,0
Quando houve participao do mdico na indicao da cesariana, verica-se que as principais causas relatadas pelas mulheres foram: falta de passagem, hipertenso arterial, presena de circular de cordo, e outras razes, nas quais predominaram uma suposta falta de condio para o parto vaginal, alteraes de lquido amnitico e outros problemas de sade da mulher (tabela 7). Essas informaes relatadas pelas mulheres contrastam com as informaes mdicas disponveis no pronturio hospitalar (tabela 8). As principais indicaes registradas pelos obstetras foram a desproporo cfalo-plvica, a hipertenso arterial, as distocias e a amniorexe, sem diferenas entre as duas unidades, com exceo das indicaes cesariana anterior e distocias, superiores na unidade 2. Deve-se ressaltar, entretanto, que em 37% dos partos cesreos na Unidade 1 e em 8,7% na Unidade 2, no havia no pronturio qualquer indicao para essa via de parto. Em muitos casos encontrou-se apenas a palavra cesariana, a descrio do procedimento cirrgico, ou a expresso trabalho de parto, dando a entender que a indicao da cesariana foi o fato da mulher ter entrado em trabalho de parto. A qualidade do registro do mdico pediatra foi ainda pior, no havendo relato da indicao da cesariana por esse prossional em 85% dos casos.
108
Tabela 7. Indicao das cesarianas por relato da mulher, segundo local de internao da purpera
Unidade 1 n (232)
Cesariana a pedido Cesarianas por indicao mdica Desproporo cfalo-plvica (falta de passagem) Uma cesariana anterior Duas ou mais cesarianas anteriores Hipertenso arterial Amniorexe Passou do tempo Beb sentado ou atravessado Sofrimento fetal / problemas do beb Circular de cordo Outros 85 n (147) 43 4 1 31 9 4 13 10 28 48 29,3 2,7 0,7 21,1 6,1 2,7 8,8 6,8 19,0 32,9
Unidade 2 %
37,1
n (161)
64,0 n (97) 22 6 1 16 9 8 5 9 22 23
%
40,4
22,7 6,2 1,0 16,5 9,3 8,2 5,2 9,4 22,7 24,0
0,227 0,115 0,308 0,264 0,184 0,038 0,210 0,226 0,207 0,157
Tabela 8. Indicao das cesarianas por registro mdico, segundo local de internao da purpera
Unidade 1 n (232)
Pronturio mdico Desproporo Cfalo-Plvica Cesrea anterior Hipertenso Arterial Distocias No declarado Amniorexe Outros 38 2 21 27 86 11 47 16,4 0,9 9,1 10,6 37,1 4,7 20,3 28 14 16 40 14 16 33 17,4 8,7 9,9 21,9 8,7 9,9 20,5 0,792 0,000 0,767 0,001 0,000 0,045 0,954
Unidade 2 % n (161) %
p-valor (x2)
Aps reviso e anlise dos partos cesreos (eletivos ou no) com indicao mdica, no foi possvel avaliar a adequao da indicao em 10,2% por ausncia de informaes no pronturio. Nos casos em que foi possvel a avaliao, concluiu-se que 91,8% foram inadequadas e apenas 8,2% adequadas. A principal razo para a inadequao da indicao da cesariana foi a ausncia de uma prova de trabalho de parto para vrias condies que no constituem indicaes absolutas para um parto cesreo. Em relao ao manejo do trabalho de parto, considerou-se para
109
p-valor (x2)
anlise as informaes fornecidas por todas as 129 mulheres que relataram ter entrado em trabalho de parto. Optou-se por incluir todas essas mulheres, e no apenas aquelas que os revisores avaliaram que realmente apresentaram trabalho de parto, por essas mulheres terem sido internadas e submetidas a diversos procedimentos mdicos. Nota-se, na tabela 9, que ainda so utilizadas, nas duas maternidades, prticas considerados prejudiciais pela Organizao Mundial de Sade 10. Por outro lado, observa-se baixa incorporao de prticas consideradas benficas para o manejo do trabalho de parto. Verificam-se tambm diferenas significativas entre as duas unidades em relao ao acesso a algumas prticas assistenciais, principalmente a restrio ao leito, a presena de acompanhantes e o uso de analgesia peridural, revelando um padro assistencial inferior na unidade 2, onde so atendidas as mulheres de mais baixo nvel socioeconmico. Avaliou-se que 64,9% das mulheres tiveram manejo inadequado do trabalho de parto, 10,4% parcialmente adequado e nenhum adequado. Em 24,7% dos casos, no foi possvel avaliar a adequao do manejo do trabalho de parto. Esses casos foram justamente aqueles em que a mulher apresentou um trabalho de parto de maior durao, em que a ausncia de um partograma no permitiu a avaliao da evoluo do trabalho de parto e das intervenes mdicas utilizadas. Para ambos os tipos de parto, foi observada uma ocorrncia muito baixa de complicaes maternas no ps-parto, inferior a 2%. Devemos ressaltar, entretanto, que ocorreu um bito materno na unidade 1 durante o perodo do estudo, em mulher com parto cesariano, e que ainda no havia sido notificado Secretaria Municipal de Sade do Rio de Janeiro.
Tabela 9. Prticas adotadas durante o trabalho de parto, segundo local de internao da purpera
Unidade 1 n (72)
Incio do trabalho de parto Espontneo / natural Induzido pelo mdico No soube responder 71 1 0 98,6 1,4 0,0 34 2 3 87,2 5,1 7,7 0,214
Unidade 2 % n (39) %
p-valor (x2)
110
Prticas adotadas durante o Trabalho de Parto Prticas bencas
n (72)
n (39)
Acompanhante no trabalho de parto Acompanhante no parto Ingesto de lquidos (gua,sucos, etc.) Prticas prejudiciais Restrio ao leito Hidratao venosa de rotina
58 51 3 (70)
80,6 70,8 4,3
22 19 2
61,1 52,8 5,6
0,030 0,064 0,770
54 (70) 55 (71)
77,1 77,5
35 32
97,2 88,9
0,008 0,152
Prticas frequentemente utilizadas de modo inadequado Anestesia peridural ou raquidiana Uso de ocitocina* . Sim . No . No souberam responder Prtica sem evidncia cientca suciente Amniotomia** 71 98,6 27 (35) 77,1 0,000
n (55)
21 9 25 n (72) 24 38,2 16,4 45,5 % 45,3
n (32)
13 12 7 n (39) 12 40,6 37,5 21,9 % 46,2 0,406 0,033
*Em mulheres que receberam hidratao venosa **em mulheres com bolsa ntegra na admisso hospitalar
Resultados perinatais Foram registrados 441 nascimentos, sendo dois bitos fetais. Dois recm-natos da unidade 1 evoluram para bito neonatal precoce. Foram vericadas trs gestaes mltiplas (0,7% do total), sendo duas gemelares e uma de trigmeos. O peso ao nascimento foi, em mdia, de 3.102 g, sem diferena entre as duas unidades estudadas. Na unidade 1 foi observada uma proporo de 11,8% de baixo peso ao nascer (peso < 2.500g), enquanto na unidade 2 esse valor foi de 9,8% (tabela 10). A idade gestacional do recm-nascido foi de difcil avaliao. Esta informao estava ausente do pronturio obsttrico em 30% dos casos e, quando relatada, no havia descrio do mtodo de clculo. No pronturio neonatal, a descrio de idade gestacional pelo Capurro estava ausente em 31,6% dos casos. Considerando a entrevista, onde a me relatava a data provvel do parto pela Ultra-sonograa, foi possvel estimar a idade gestacional para a maioria dos partos. Foi
111
Estmulo deambulao e mudana de posio
13 (70)
18,6
10
27,8
0,276
identicado que 12% dos nascimentos foram pr-termo, porm quando se avaliou a concordncia entre as trs diferentes medidas, o valor do kappa no alcanou 0,7.
Os valores de asxia no primeiro e quinto minutos foram semelhantes nas duas unidades. A asxia moderada / grave no primeiro minuto cou em torno de 10% enquanto no quinto minuto, apenas 1,6%. A freqncia de manobras de reanimao foi desproporcional aos casos de asxia. Na unidade 1, quatro crianas apresentaram asxia grave e h relato de trs procedimentos de intubao orotraqueal. Foram 21 crianas com asxia moderada e 40 submetidas ventilao com ambu e mscara. Na unidade 2, das duas crianas com asxia grave, uma foi intubada, enquanto para quinze crianas com asxia moderada, h registro de cinco submetidas mscara/ambu e quatorze a oxignio inalatrio. Ambas as unidades apresentaram cerca de 10% de internao em servios de cuidado neonatal (intensivo ou intermedirio). Os distrbios respiratrios foram a causa mais freqente de internao, correspondendo a mais de 80% das causas. Contudo, houve diferena na classicao dos quadros clnicos, predominando desconforto respiratrio/taquipnia na unidade 2, enquanto na unidade 1 houve maior variao de diagnsticos peditricos. Dos recm-natos com complicaes respiratrias, quase a totalidade necessitou de algum tipo de suporte ventilatrio. Na unidade 1, observou-se maior utilizao de CPAP e ventilao mecnica, enquanto na unidade 2 predominou o uso de oxyhood.
Tabela 10. Resultados neonatais, segundo local de internao da purpera
Unidade 1 n (255)
Peso ao nascer < 1500g 1500-2499g 2500-3999g 4000 e + Apgar 1 minuto <3 4a6 7 ou + 4 21 230 1,6 8,2 90,2 2 15 168 1,1 8,1 90,8 0,908 4 26 213 12 1,6 10,2 83,5 4,7 4 14 162 5 2,2 7,6 87,5 2,7 0,505
Unidade 2 % n(185) %
p-valor (x2)
112
Apgar 50 minuto <3 4a6 7 ou + Manobras na sala de parto No Oxignio inalatrio Mscara + ambu Intubao Outros Diagnsticos peditricos Desconforto respiratrio Asxia Doena da membrana hialina Prematuridade Infeco GIG Outros Suporte ventilatrio No Oxihood CPAP nasal Ventilao mecnica 208 0 40 3 4 n(31) 14 3 1 5 1 2 5 n(253) 235 3 6 9 81,6 0 15,7 1,2 1,5 % 45,2 9,7 3,2 16,1 3,2 6,5 16,1 % 92,9 1,2 2,4 3,6 161 14 5 1 2 n(24) 17 1 2 0 0 0 4 n(184) 169 11 3 1 88,0 7,7 2,7 0,5 1,1 % 70,8 4,2 8,3 0,0 0,0 0,0 16,7 % 91,9 6,0 1,6 0,5 0,009 0,174 0,000 1 3 251 0,4 1,2 98,4 1 2 182 1,1 0,5 98,4 0,542
Discusso Este estudo foi concebido como um estudo exploratrio, tendo por objetivo identicar fatores associados aos partos cesreos que pudessem ser melhor investigados em estudos futuros, e fornecer subsdios para a elaborao de estratgias a serem elaboradas e adotadas pela ANS visando qualicao da assistncia ao parto na rede de servios que compem o sistema de sade suplementar. Por ser um estudo piloto, o mesmo apresentou limitaes relacionadas no s ao tamanho da amostra, que foi pequeno para permitir anlises conclusivas sobre os possveis fatores associados realizao do parto cesreo, como tambm a validade e conabilidade do instrumento de coleta de dados empregado, que no permitiu aferir todas as questes previstas no plano de anlise inicial. O modelo terico da deciso nal por cesariana contemplava perguntas relativas ao incio e desenrolar da gravidez. Portanto, o desenho de estudo adotado talvez no tenha sido o mais adequado, j que obteve retrospectivamente a
113
informao sobre as mudanas ocorridas ao longo da gestao, estando sujeito a vis de memria.
Mesmo com essas limitaes, o estudo traz contribuies importantes para o debate acerca do excesso de cesarianas nesses servios e aponta para possveis estratgias a serem adotadas. O primeiro resultado importante foi a elevada aceitao das mulheres para participao na pesquisa, mesmo entre aquelas com resultados perinatais adversos (bito fetal ou neonatal, internao em UTI neonatal). O segundo resultado relevante foi a diferena encontrada entre as duas unidades estudadas em relao s caractersticas socioeconmicas e demogrcas das mulheres atendidas, no acesso a servios de pr-natal, informaes e prticas assistenciais adotadas, demonstrando que os servios do sistema de sade suplementar no so homogneos, e que estratgias diferenciadas provavelmente sero necessrias. Em relao preferncia das mulheres pelo tipo de parto, vericamos que a grande maioria das mulheres (70%) no apresentava preferncia inicial pela cesariana, tendo clara preferncia pelo parto normal ou no tendo uma opo inicial denida. Entre as primparas, a proporo de mulheres sem escolha inicial pela cesariana foi ainda maior, cerca de 80%. Este resultado corroborado por outros estudos brasileiros, nos quais foi identicada a preferncia inicial por parto normal, tambm com destaque para as primparas2,4,9,14. Do total de mulheres entrevistadas em nosso trabalho, mais de um tero demonstraram preferncia pelo parto cesreo j no incio da gestao. Quando se analisam os fatores que inuenciam a deciso pelo tipo de parto, e que podem ser trabalhados no mbito do setor sade, destaca-se a informao prvia sobre os tipos de parto e a elevada proporo de mulheres que referem medo tanto do parto normal quanto da cesariana. A grande proporo de mulheres que referiram o medo da dor do parto normal para a escolha de um parto cesreo foi surpreendente, considerando-se a disponibilidade atual de analgesia peridural e de outros mtodos no farmacolgicos para alvio da dor. Esses dados reforam a necessidade de trabalhos educativos voltados para a mulher e para a populao geral, divulgando informaes sobre as vantagens e desvantagens dos diferentes tipos de parto, sobre as prticas assistenciais disponveis, incluindo os mtodos para alvio da dor, visando reforar a opo pelo parto normal. No caso das multparas, alm do medo da dor do parto normal, o desejo de ligar as trompas e experincias reprodutivas anteriores favoO modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas.
114
A histria de cesariana prvia, embora no tenha alcanado signicncia estatstica, mostrou-se como fator de risco para a escolha inicial por esta via de parto, resultado concordante com outros estudos2,15. Ressalta-se que, neste estudo, 65% das multparas com cesariana prvia escolheram esta via de parto no incio da gestao, indicando a necessidade de diminuio da realizao da primeira cesariana. O medo de o parto normal alterar a vida sexual foi uma razo pouco citada pelas mulheres deste estudo para justicar a preferncia pelo parto cesreo, resultado semelhante ao encontrado em outros estudos nacionais2,4. Entretanto, possvel que este fator tenha maior relevncia em outros grupos sociais e deve ser melhor investigado em estudos futuros. Uma grande mudana no perl da preferncia pelo tipo de parto ocorreu j no nal da gravidez, quando a maioria das mulheres referiu j haver uma deciso pela cesariana, seja por escolha sua, do mdico, ou conjunta. importante destacar a baixa informao referida pelas mulheres em relao s vantagens e desvantagens dos diferentes tipos de parto, a baixa participao do mdico como fonte desta informao, e a baixa prevalncia de intercorrncias mdicas que justiquem a indicao de uma cesariana. Vale ressaltar que as escolhas/decises das mulheres tiveram forte associao na anlise multivariada. Quando da deciso por cesariana no nal da gestao, a preferncia inicial foi o mais forte preditor. J no desfecho nal do parto, a varivel mais fortemente associada foi deciso do nal da gestao, processo em geral determinado pela inuncia do mdico. Embora ainda no haja evidncia a partir de ensaios clnicos, a literatura aponta a possibilidade de complicaes maternas e neonatais associadas realizao de cesarianas sem indicaes obsttricas
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rveis cesariana tambm estiveram associados escolha desse tipo de parto, fatores tambm identicados por outros autores2,4. O elevado nmero de mulheres que buscam a cesariana como forma de obteno da laqueadura, aponta para a necessidade de ampliao do acesso a outros mtodos contraceptivos, bem como para o melhor esclarecimento das mulheres sobre outras formas de realizao desse procedimento. Deve-se salientar que a legislao brasileira vigente no permite a realizao da laqueadura tubria no momento do parto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por risco de vida materno ou cesarianas sucessivas anteriores, sendo passvel de pena a cesariana indicada para m exclusivo de esterilizao (lei 9263 de 12 de janeiro de 1996).
reais 16-20. Portanto, esperar-se-ia encontrar um efeito positivo do aconselhamento mdico no sentido de favorecer a tentativa de parto vaginal pelas mulheres. De forma inversa, verica-se que este efeito protetor opo pelo parto normal no aconteceu, provavelmente evidenciando que os obstetras no valorizam as possveis morbidades associadas cesariana. Pelo contrrio, ao longo do atendimento prnatal, surgem novas questes que conduzem a indicaes de cesarianas desnecessrias4,21. O predomnio de algumas razes referidas pelas mulheres para a realizao da cesariana, como presena de circular de cordo, relato de beb grande, histria de cesrea prvia, em detrimento de intercorrncias clnicas ou obsttricas reais, tais como a hipertenso e a diabetes, revela o alargamento das indicaes de cesarianas adotadas pelos obstetras. As indicaes das cesarianas que predominaram neste estudo so exemplos de situaes em que o tipo de orientao fornecida pelo mdico poderia inuenciar a deciso da mulher pelo tipo de parto. Duas delas, a hipertenso e o tamanho do beb, merecem comentrios. As mulheres com diagnstico de hipertenso arterial provavelmente no apresentavam formas graves da doena, j que mais de 30% delas prescindiam do uso de medicao anti-hipertensiva, e poderiam tambm ser submetidas a uma prova de trabalho de parto. J entre as mulheres que foram submetidas cesariana por causa de um beb grande, o peso ao nascer mdio foi de 3.500g e apenas um beb apresentou peso superior a 4500g, valor adotado pela literatura mdica atual para denio de macrossomia fetal22,23. Sabe-se que a estimativa do peso do recm-nascido durante o prnatal tem acurcia varivel24 e esta uma informao que deveria ser discutida com as mulheres. Todas as mulheres com alguma dessas condies deveriam ser aconselhadas sobre as vantagens e desvantagens de ser submetida a uma prova de trabalho de parto, j que nenhuma delas apresentava indicao absoluta de um parto cesariano. Entretanto, com a banalizao da cesariana, as mulheres no estranham mais a indicao de tantas cirurgias e acabam abrindo mo de seu desejo inicial por um parto normal e concordando com a realizao da mesma. importante ressaltar que esse processo de tomada de deciso pelo tipo de parto se d numa relao de poder que se estabelece no dilogo entre o mdico e a mulher, e que muitas vezes inibe qualquer questionamento da deciso do prossional, em especial se existe uma grande diferena econmica e cultural.
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O terceiro momento de mudana ocorreu durante a internao para o parto, quando a opo ou concordncia de 70% das mulheres pelo parto operatrio resultou numa proporo de parto cesreo de quase 90%. Dois fatores merecem destaque nesse momento. O primeiro o excesso de cesarianas eletivas e a baixssima proporo de mulheres que entram em trabalho de parto, seja de forma espontnea ou induzida. O segundo o manejo do trabalho de parto, avaliado como inadequado em pelo menos 70% dos casos, considerando as recomendaes da Organizao Mundial de Sade10. A ausncia de tentativa de parto normal em mulheres com cesariana anterior demonstra que a prova de trabalho de parto nestas gestantes, estratgia utilizada em muitos pases para reduzir as taxas de cesariana11,12, no foi considerada como uma opo pelos prossionais que as atenderam. Deve-se ressaltar que 35% das mulheres com cesariana prvia neste estudo no tinham preferncia inicial pelo parto cesreo, e teriam grande possibilidade de aceitao de uma prova de trabalho de parto, se fossem informadas dessa alternativa. A ausncia de partos vaginais operatrios (frceps e vcuo) tambm merece destaque uma vez que em todo o mundo estes instrumentos so utilizados durante partos vaginais complicados25. Nos EUA, de 1990 a 2000, houve um aumento de 41% no nmero de partos vaginais operatrios em especial pela maior utilizao do vcuo26 e na Inglaterra a taxa de partos vaginais operatrios varia de 10 a 15%25. A ausncia de qualquer parto instrumental no grupo estudado aponta para uma opo dos prossionais pela cesariana em detrimento do uso destas tcnicas na assistncia s gestantes na iniciativa privada. A induo do trabalho de parto tambm apresentou freqncia muito baixa, sendo relatada por menos de 4% das mulheres deste estudo, enquanto em servios internacionais essa proporo de 20%27. Temse observado um aumento da induo do trabalho de parto em diversos pases, determinado pela oferta de novos mtodos de amadurecimento do colo uterino e de induo do trabalho de parto nos ltimos anos. Nos EUA, a taxa de induo do trabalho de parto aumentou de 9%, em 1989, para 20,5% em 200128. A principal indicao da induo do trabalho de parto em diversos servios a ps-maturidade. No trabalho
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Para que as mulheres sejam de fato consumidoras informadas, e possam escolher adequadamente o melhor tipo de parto segundo sua condio de sade, crenas e valores pessoais, fundamental que as mesmas se sintam completamente informadas e que o mdico seja o interlocutor prioritrio para essa escolha9.
de DOrsi et al14 foi encontrada forte associao inversa entre uso de ocitocina e amniotomia e realizao da cesariana.
Quanto ao manejo do trabalho de parto, vericamos que as poucas mulheres que entraram em trabalho de parto foram submetidas a um modelo de assistncia que, alm de no incorporar vrias prticas consideradas bencas pela evidncia cientca, associado ao uso de muitas prticas condenadas pela OMS10. A observao do uso de prticas assistenciais que aumentam a dor do trabalho de parto, como a restrio ao leito e o uso de medicaes para aumento das contraes, bem como o acesso limitado analgesia peridural, principalmente na unidade 2, justicam o medo que as mulheres referem da dor do parto normal. Deve-se tambm ressaltar a menor presena de acompanhantes familiares na unidade 2, que aliada menor inuncia do parceiro na preferncia inicial pelo tipo de parto, sugere a menor participao do homem nas questes relacionadas ao parto entre as mulheres atendidas nessa unidade. Esta menor participao pode estar sendo determinada por questes culturais ou sociais como, por exemplo, pela diculdade de comparecimento ao servio de sade devido impossibilidade de afastamento do trabalho. Entretanto, considerando os benefcios da participao e envolvimento do parceiro com a gestao e parto, importante que os servios favoream a presena do companheiro nas consultas de pr-natal e no momento do parto, reduzindo eventuais barreiras de acesso que ainda existam nos servios privados. Vale lembrar que existe uma lei federal que garante a todas as gestantes atendidas nos servios do SUS a presena de um acompanhante de sua escolha durante o trabalho de parto, o parto e o puerprio e que o novo rol de procedimentos mnimos a serem garantidos aos benecirios de planos de sade contratados aps 1999a, inclui a garantia do acompanhante de escolha da mulher nos servios que compem o sistema de sade suplementar. Tambm merece destaque a internao precoce das gestantes consideradas em trabalho de parto. A literatura14,29 aponta para uma maior proporo de intervenes mdicas e maior taxa de cesarianas quando uma gestante admitida precocemente com pouca dilatao (at 3 cm de dilatao). Neste estudo, 41,2 % das mulheres que relataram ter entrado em trabalho de parto foram admitidas com dilatao de at 3 cm. O intervalo de tempo registrado entre a internao e o parto foi muito curto, em mdia de 4 horas, e metade das mulheres foi submea. Resoluo Normativa n 167, de 10 de janeiro de 2008, seo IV, artigo 16, pargrafo 1
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A grande discordncia entre a informao dada pela mulher e a indicao da cesariana registrada pelo mdico no pronturio fala a favor da pouca informao da parturiente e/ou do preenchimento incorreto da indicao do procedimento cirrgico. possvel que esta baixa qualidade do registro mdico esteja tambm associada s cesarianas a pedido, quando o mdico omite a indicao da cesariana ou utiliza outros diagnsticos para justicar a realizao desse procedimento. Em relao aos desfechos maternos, a baixa ocorrncia de complicaes no ps-parto era o resultado esperado, j que as principais complicaes puerperais se manifestam geralmente aps a alta hospitalar e a entrevista foi realizada num intervalo muito curto aps o parto. Ainda assim, foi observado um bito materno, evento atualmente raro, principalmente em mulheres com melhor nvel socioeconmico e de acesso a servios. Quanto aos recm-nascidos, no foi possvel avaliar o desfecho de maior interesse, idade gestacional ao nascer (IG). O percentual de 12% de prematuridade encontrado no perodo estudado pode ser apenas uma variao aleatria ou resultado de baixa acurcia das estimativas. A literatura sugere que indicaes inadequadas de cesariana podem levar prematuridade iatrognica e maior morbi-mortalidade respiratrial16-20,30-32. A informao sobre IG foi insuciente e de baixa conabilidade, impedindo anlises mais renadas da prematuridade e da morbidade respiratria na populao estudada. A anlise da varivel peso ao nascer permitiu identicar uma proporo de 10% de baixo peso e de 36,6% com peso insuciente (<3000g). Segundo dados do Sistema de Informaes de Nascidos Vivos, esse valor semelhante ao observado em outras instituies pblicas e privadas do estado do Rio de Janeiro. Entretanto, possvel que esses desfechos tenham diferentes determinaes, j que uma maior proporo de baixo peso, ou de ganho insuciente de peso, seria esperada nas maternidades pblicas, onde so atendidas mulheres de maior risco socioeconmico e obsttrico. J nas maternidades privadas, outras causas podem estar
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tida ao parto cesariano menos de 3 horas e meia aps a internao. Em diversas ocasies foi possvel vericar que a internao hospitalar aconteceu com a gestante em prdromos de trabalho de parto e a cesariana foi realizada algumas horas depois, sem uma tentativa efetiva de alcanar o parto vaginal. importante ressaltar que em determinados planos de sade h um aumento da remunerao dos prossionais se h relato de acompanhamento do trabalho de parto, mesmo que o parto seja cesreo e esteja justicada sua realizao.
associadas. Neste estudo, das mulheres que tiveram cesariana eletiva por deciso mdica e que tiveram suas indicaes avaliadas como inadequadas, cerca de 10% dos bebs apresentaram baixo peso ao nascer. Ainda que as informaes disponveis no pronturio fossem incompletas, o que pode ter limitado a avaliao da adequao da cesariana feita pelos obstetras da equipe do estudo, um resultado preocupante porque pode estar indicando prejuzos sade do beb determinados por uma assistncia obsttrica inadequada. Os resultados de um estudo recente realizado em Minas Gerais tambm sugerem que as cesarianas eletivas realizadas nos hospitais privados podem estar associadas a um menor peso ao nascimento de recm-nascidos a termo33, hiptese que deve ser melhor investigada em estudos futuros. Para outro desfecho importante, asxia, houve discordncia importante entre o registro de Apgar e as manobras de reanimao, sugerindo um sub-registro das condies reais de nascimento dos recmnascidos. Alm de procedimentos diferentes entre as duas unidades, observou-se uma freqncia maior de procedimentos para o nvel de asxia encontrado. Tambm quando se analisam as internaes, observa-se um maior padro de gravidade na unidade 1, considerando os diagnsticos peditricos e as prticas de reanimao e ventilao. No entanto as faixas de peso ao nascer e idade gestacional foram muito semelhantes, causando estranhamento neste perl de gravidade, ainda mais quando ocorreu na maternidade cuja clientela tem melhor perl socioeconmico e maior acesso a servios e informaes em sade. No se pode aprofundar esta discusso em relao a boas prticas, pela provvel m qualidade de registro nos pronturios e pelo nmero pequeno de recm-nascidos analisados quanto a estes eventos. Um ltimo comentrio deve ser feito em relao s mulheres das duas unidades, que tiveram experincia reprodutiva semelhante, sugerindo uma igualdade diante da fora da medicalizao do parto. Quaisquer diferenas entre as mulheres, sejam econmicas, culturais, no acesso a informaes, ou no desejo pelo parto normal, caram anuladas diante da diretriz que o mdico imprime ao atendimento da sua clientela. Concluses Como concluso do estudo, pode-se apontar a necessidade de novas investigaes, com um nmero maior de mulheres e o envolvimento de outros tipos de servios, principalmente os que prestam assistncia a mulheres de maior nvel socioeconmico. Um fator limitante para qualquer estudo que vise avaliar a adequao das indicaes das cesarianas e dos desfechos perinatais a baixa
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Da mesma forma que outros estudos, identica-se uma elevada proporo de mulheres que desejam o parto normal no incio da gestao, mas que por razes diversas, principalmente relacionadas atuao do prossional mdico, acabam por ter um percentual extremamente elevado de partos cesreos. O fornecimento de informaes s mulheres, antes e durante a gestao, deve ser um caminho a ser trilhado na tentativa de reverter este quadro, ainda que estudos no demonstrem a reduo das taxas de cesariana com essa estratgia isoladamente34, 35. Sabe-se, porm, que outros resultados psico-sociais positivos esto associados ao aumento da informao das mulheres36-38. Alm disso, espera-se que consumidoras informadas possam modicar o padro de oferta de servios de ateno ao parto39. importante que essa informao seja oportuna e adequada, tanto na forma como no contedo, e estudos futuros poderiam avaliar que tipo de informao tem sido fornecida s mulheres em relao aos argumentos pr e contra as duas vias de parto. Entretanto, diante dos resultados encontrados, torna-se evidente que qualquer estratgia adotada ter alcance muito limitado se no for modicada a forma de atuao do prossional mdico na assistncia ao parto nos servios da rede de sade suplementar. O peso da opinio mdica e sua capacidade de convencimento da mulher a favor da realizao do parto cesreo, em um momento de grande fragilidade como o nal da gravidez, podem tornar incuas todas as outras iniciativas em prol do parto normal. As vrias distores observadas na assistncia, tais como excesso de cesarianas eletivas, ausncia de prova de trabalho de parto em mulheres com cesariana anterior, ausncia de partos vaginais operatrios, baixssima proporo de indues, indicaes inadequadas de cesariana, e o prprio manejo inadequado do trabalho de parto, resultam em taxas elevadssimas de partos cesreos, no observados em outros pases onde predomina o mesmo modelo mdico de assistncia. A mudana das prticas assistenciais vigentes certamente a tarefa mais difcil para a reduo de tantas cesarianas desnecessrias. Diversas estratgias possveis esbarram no modelo de ateno predominante,
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qualidade dos registros hospitalares, com informaes incompletas, incorretas e muitas vezes discordantes das fornecidas pelas mes. A implantao de impressos especcos para acompanhamento do trabalho de parto e parto uma estratgia fundamental para a qualicao da assistncia s parturientes e tambm para trabalhos futuros de monitoramento e avaliao do cuidado prestado.
focado no prossional mdico, no uso rotineiro de intervenes e na baixa valorizao de aspectos psico-sociais do parto e nascimento. A atuao junto aos estudantes de medicina e aos mdicos obstetras na avaliao do atual modelo de assistncia ao parto e seus resultados maternos e perinatais fundamental e as evidncias cientcas10, 11, 39 que sustentam os modelos de outros pases, onde os indicadores maternos e perinatais so muito superiores e onde as mulheres tm a oportunidade de exercer sua autonomia, devem subsidiar este debate. Entretanto, a grande mudana depender de transformaes profundas no modelo de ateno gestao e ao parto, com a ampliao do nmero de servios com novas propostas assistenciais e a incorporao de outros prossionais na assistncia gestao, ao parto e nascimento, tais como enfermeiras obstetras e doulas.
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Mariza Miranda Theme Filha, Doutora em Epidemiologia Silvana Granado Nogueira da Gama, Doutora em Epidemiologia Sonia Duarte Azevedo Bittencourt, Doutora em Epidemiologia Arthur Orlando Corra Schilithz, Mestre em Epidemiologia Maria do Carmo Leal, Doutora em Epidemiologia Pesquisadoras do grupo de pesquisa Epidemiologia e avaliao de programas sobre a sade materno-infantil do Departamento de Epidemiologia e Mtodos Quantitativos em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca/FIOCRUZ
1. Introduo
Nas ltimas trs dcadas observam-se profundas mudanas no modo das mulheres parirem.. Pesquisas mostram que o aumento progressivo das taxas de cesrea no est associado a qualquer benefcio para a me e o feto, mas ao contrrio, estaria elevando os custos da assistncia ao parto (Belizan et al, 1999; Rattner, 1996) e acrescentando risco de complicaes clnica, comportamental e psicolgica (Locicero, 1993; Rosmans, 2000; Villar, 2008). Entre os potenciais riscos associados cesariana, particularmente a cirurgia eletiva, est o nascimento prematuro. A Organizao Mundial de Sade (OMS) dene o parto prematuro como aquele ocorrido entre a 22 e 37 semana gestacional. A prematuridade reconhecida como um dos principais determinantes da morbi-mortalidade infantil, mesmo entre aqueles recm-natos quase a termo (Wen et al, 2004; Shapiro-Mendoza et al, 2006). Embora os nascimentos pr-termo espontneos, sem complicaes maternas, respondam por 60% dos casos de prematuridade, a induo do trabalho de parto e a cesrea eletiva vm respondendo por parcelas crescentes dos casos de partos prematuros, apresentando um crescimento importante nos ltimos 20 anos (Barros & Velez, 2006).
V. Taxa de cesariana nos estabelecimentos pblicos e privados: anlise do Sistema de informaes sobre nascidos vivos no municpio do Rio de Janeiro, 1996-2006
V. Taxa de cesariana nos estabelecimentos pblicos e privados: anlise do sistema de informaes sobre nascidos vivos no municpio do Rio de Janeiro, 1996-2006
Nos Estados Unidos e no Canad, o recente crescimento da prematuridade se deve, em grande parte, ao aumento da prematuridade leve (entre a 34 e 36 semana), em conseqncia das intervenes obsttricas entre as mulheres de maior risco de desfechos adversos decorrentes de complicaes da gravidez (Joseph et al, 2002). Por outro lado, o fenmeno do aumento das taxas de cesareanas, vericado tambm em outros pases, permanece como tpico importante sob o aspecto mdico e legal, sendo questionada, particularmente, a escolha desta via de parto na ausncia de indicaes mdicas precisas (Robson, 2001). Inmeras explicaes tm sido investigadas para o aumento da prematuridade, compreendendo desde as mudanas das caractersticas maternas, como elevao da idade e aumento das gestaes mltiplas, passando pela exatido na estimativa da idade gestacional baseada na ultra-sonograa, na maior probabilidade de sobrevivncia dos prematuros com menos de 22 semanas gestacionais e de peso ao nascer menor de 500 gramas. Tambm pode estar reetindo a elevao da realizao do parto cesreo (Wen et al, 2004; Joseph et al, 2002). Alm da prematuridade limtrofe, alguns autores tm apontado para o maior risco de morbidade respiratria em crianas nascidas a termo por cesrea eletiva (Hansen et al, 2008). O objetivo deste estudo analisar o perl dos nascimentos ocorridos na cidade do Rio de Janeiro, segundo a via de parto (cesreo ou vaginal) nos servios pblicos e privados.
2. Material e mtodos:
Para alcanar os objetivos propostos foram utilizadas as informaes disponveis no Sistema de Informao de Nascidos Vivos (SINASC), que tem origem nas Declaraes de Nascido Vivo (DNV), documento ocial obrigatoriamente emitido pela unidade de sade onde ocorreu o nascimento. As informaes contidas na DNV permitem caracterizar o perl epidemiolgico dos nascimentos vivos. O sistema foi implantado no Municpio do Rio de Janeiro em 1993, e a sua cobertura completa desde 1994. Foram estudados todos os nascimentos de gestao nica registrados no perodo de 1996 a 2006. No entanto, o ano de 1999 foi excludo da anlise, em virtude da mudana do sistema operacional do banco de dados, passando de DOS para o ambiente Windows, fato que acarretou problemas na qualidade da informao disponvel. Particularmente, a varivel grau de escolaridade da me passou a ser denida em anos de estudos, o que limitou a criao de apenas duas categorias.
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O nmero de consultas pr-natal foi analisado conforme disponvel no SINASC a partir de 1999. Devido a incompatibilidade entre as categorias, foram excludos da anlise os anos de 1996 a 1999. Como so observadas lgicas distintas na estruturao dos servios pblicos, conveniados ao Sistema nico de Sade (SUS) e os privados, acarretando diferenas nas prticas de assistncia ao parto, como tambm no perl da clientela, a anlise foi estraticada em dois grupos: hospitais pblicos e conveniados ao SUS e privados. Em primeiro lugar, procurou-se observar ao longo do perodo estudado a relao entre a ocorrncia de parto cesreo e a prematuridade. Para melhor compreenso do padro observado, para cada ano analisado foi calculada a prevalncia de prematuridade por tipo de parto e de prestador. A seguir foram estudadas as mudanas no perl das seguintes variveis: idade da me, estado civil, nvel de escolaridade, nmero de consultas pr-natal, apgar no 5 minuto e peso ao nascer. Esta anlise consistiu na distribuio percentual de cada uma delas por tipo de parto e de prestador, acrescida do clculo do coeciente de variao, que correspondeu diferena entre os valores percentuais observados em 2006 e o do ano mais antigo, dividido pelo o do ano mais antigo.
3. Resultados
O estudo contemplou todos os 540.102 nascimentos nicos ocorridos no municpio do Rio de Janeiro e registrados no SINASC, no perodo de 1996 a 2006. O grco 1 mostra a evoluo temporal da proporo de partos vaginais e cesreos, observando-se um crescimento ano a ano da taxa de cesareanas, alcanando o patamar de 51% no ano de 2006, com um incremento de 7,6% no perodo analisado. Paralelo ao crescimento das cesareanas observa-se o aumento da proporo de partos pr-termo (menor que 37 semanas gestacionais),
129
As variveis includas na anlise foram: idade da me (10 a 19 anos, 20 a 34 anos e 35 ou mais), estado civil (solteira/divorciada/viva e casada), nvel de escolaridade (fundamental incompleto e fundamental completo e mais), nmero de consultas pr-natal (de 0 a 3 consultas, de 4 a 6 consultas e 7 ou mais), idade gestacional (menor que 37 semanas e 37 semanas ou mais), ndice de Apgar no 5 minuto (menor que 7 e 7 ou mais) e peso ao nascer (menor que 2500g, 2500g e mais). O tipo de parto (vaginal e cesreo) foi utilizado tanto como varivel descritiva como para estraticar as demais variveis.
variando de 7,6% em 1996 a 9,9% em 2006. Ao analisarmos as taxas de prematuridade segundo o tipo de parto vericamos um aumento de 70% entre os partos cesreos, enquanto nos partos vaginais houve uma reduo de 2,4% (Tabela 1).
Grco 1. Proporo de Parto Cesreo no Municpio do Rio de Janeiro, 1996-2006.
Grfico 2. Evoluo temporal do tipo de parto no Municpio do Rio de Janeiro. SINASC, 1996-2006.
130
Tabela 1. Evoluo percentual da prematuridade(*) segundo tipo de parto e prestador no municpio do Rio de Janeiro. SINASC, 1996-2006.
1996 Municpio RJ Vaginal Cesreo Total 8,3 6,8 7,6 8,3 6,7 7,5 8,8 7,1 8,0 9,2 9,0 9,1 9,3 9,0 9,1 9,0 9,7 9,4 9,1 10,6 9,8 8,8 10,7 9,7 7,3 10,4 8,9 8,1 11,6 9,9 -2,4 70,6 30,3 1997 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 CV(%)
Estabelecimentos do SUS Vaginal Cesreo 8,5 9,4 8,4 8,9 9,0 9,8 9,3 11,6 9,4 12,2 9,2 13,5 9,1 13,4 8,6 14,5 8,0 14,0 7,9 14,6 -7,1 55,3
Estabelecimentos Privados Vaginal Cesreo 6,9 4,9 7,0 4,7 6,7 4,8 8,2 6,6 7,8 6,0 7,2 6,4 9,6 8,0 10,2 7,5 4,2 8,4 10,4 9,7 50,7 98,0
*Idade gestacional menor que 37 semanas
J nos estabelecimentos privados a prematuridade aumenta tanto nos partos vaginais, quanto nos cesreos. No ano de 2006 a taxa de prematuridade vericada entre os partos cesreos chega a alcanar quase o dobro de 1996. Acompanhando o aumento da prematuridade verica-se tambm um incremento do baixo peso ao nascer. Nas maternidades do SUS ocorre uma reduo do baixo peso entre os partos vaginais (-25,5%), enquanto nas maternidades do setor privado observado um crescimento de 17,7% (Tabelas 2 e 3). Em relao ao parto cesreo, o aumento do baixo peso ao nascer ocorre em ambos os tipos de estabelecimento, sendo maior nas unidades privadas, com um coeciente de variao de 56,2% (Tabelas 4 e 5).
Tabela 2. Caractersticas das mes e dos RN nascidos por parto vaginal nos estabelecimentos do SUS no municpio do Rio de Janeiro. SINASC, 1996-2006.
Variveis Idade da me 10 a 19 20 a 34 35 e mais Estado civil* Solteira/ Divorciada/ Viva Casada 58,2 63,8 67,5 72,3 74,7 80,8 85,8 71,9 47,5 28,8 63,5 7,7 28,9 63,6 7,5 29,1 63,3 7,6 29,1 63,0 7,9 28,8 63,2 8,0 27,8 64,1 8,1 27,4 64,8 7,8 27,3 64,8 7,9 26,9 65,2 7,9 26,7 65,5 7,8 28,1 64,1 7,8 -7,2 3,2 0,8 1996 1997 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Mdia 1996/2006 CV(%) 1996/2006
41,8
36,2
32,5
27,7
25,3
19,2
14,2
28,1
-66,1
131
O comportamento da prematuridade segundo tipo de parto e prestador da assistncia revela grandes disparidades (Tabela 1 e grco 2). Nos estabelecimentos vinculados ao SUS h uma reduo da prematuridade entre os partos vaginais e um aumento de 55,3% entre as cesarianas.
Escolaridade Fundamental Incomp. Fundam. Comp. e mais 67,7 32,3 66,9 33,1 66,3 33,7 60,7 39,3 58,2 41,8 56,6 43,4 53,9 46,1 52,5 47,5 48,5 51,5 47,4 52,6 57,9 42,1 -30,0 62,9
Consulta pr-natal* 0a3 4a6 7 e mais Apgar 5 min <7 3,0 3,0 2,6 2,3 2,2 2,2 2,3 2,2 1,7 2,0 2,4 -33,8 21,6 39,6 38,8 22,3 34,7 43,0 20,9 31,6 47,5 18,2 30,2 51,6 17,5 30,5 52,0 15,8 31,1 53,1 16,6 32,7 50,7 19,0 32,9 48,1 -23,2 -17,4 30,7
Baixo peso ao nascer (g) Sim 12,5 11,9 11,9 11,0 11,9 11,9 10,8 10,2 10,0 9,3 11,1 -25,5
*A varivel no estava disponvel com esse ponto de corte no perodo de 1996 a 1998
Quanto s caractersticas das mes, aquelas que utilizam os servios no vinculados ao SUS apresentam, sistematicamente, e independente do tipo de parto, melhores condies socioeconmicas e demogrcas, quando comparadas quelas do setor pblico (Tabelas 2, 3, 4 e 5). Em mdia, elas so mais escolarizadas, fazem mais consultas de pr-natal e vivem mais freqentemente com companheiro.
Tabela 3. Caractersticas das mes e dos RN nascidos por parto cesreo nos estabelecimentos do SUS no municpio do Rio de Janeiro. SINASC, 1996-2006.
Variveis Idade da me 10 a 19 20 a 34 35 e mais Estado civil* Solteira/ Divorciada/ Viva Casada Escolaridade Fundamental Incomp. Fundam. Comp. e mais 53,9 46,1 53,7 46,3 54,7 45,3 51,4 48,6 50,7 49,3 47,8 52,2 44,8 55,2 45,8 54,2 42,6 57,4 40,0 60,0 48,6 51,4 -25,9 30,3 47,6 51,8 60,9 65,6 68,2 74,8 79,2 64,0 66,2 19,4 69,4 11,2 20,1 68,1 11,8 20,4 68,4 11,2 19,3 68,0 12,7 19,4 67,9 12,7 18,5 68,0 13,5 17,2 69,1 13,7 18,0 67,9 14,1 18,3 68,6 13,1 18,6 67,9 13,5 18,9 68,3 12,8 -4,4 -2,1 20,6 1996 1997 1998 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Mdia 1996/2006 CV(%) 1996/2006
52,4
48,2
39,1
34,4
31,8
25,2
20,8
36,0
-60,3
Consulta pr-natal* 0a3 4a6 13,0 39,2 14,4 34,8 12,9 28,9 11,8 26,8 11,5 28,3 10,4 29,3 11,2 28,9 12,2 30,9 -14,7 -26,0
132
Apgar 5 min <7 3,9 3,7 3,4 2,9 3,3 3,2 2,9 2,8 2,7 2,6 3,1 -33,2
Baixo peso ao nascer (g) Sim 11,5 11,2 11,3 12,8 13,6 15,3 14,2 15,1 15,8 15,9 13,7 38,3
Apesar de maior freqncia de mes adolescentes no setor pblico, identica-se uma reduo proporcional de partos nesse grupo etrio tanto nas unidades pblicas, quanto nas privadas.
Tabela 4. Caractersticas das mes e dos RN nascidos por parto vaginal nos estabelecimentos Privados no municpio do Rio de Janeiro. SINASC, 1996-2006.
65,1
66,0
57,6
65,0
60,6
33,0
55,0
57,5
-15,5
Identica-se um incremento no nvel de escolaridade entre as mulheres atendidas no setor pblico, particularmente naquelas submetidas ao parto vaginal. Da mesma forma observa-se um aumento de consultas de pr-natal no municpio como um todo, sendo que no setor
133
7 e mais
47,8
50,8
58,2
61,4
60,2
60,3
59,9
57,0
25,3
privado encontra-se quase 100% de cobertura de pr-natal adequado (7 consultas ou mais).

Tabela 5. Caractersticas das mes e dos RN nascidos por parto cesreo nos estabelecimentos Privados no municpio do Rio de Janeiro. SINASC, 1996-2006..
67,9
67,6
66,7
67,7
64,3
59,6
60,5
64,9
-10,8
Ainda que tenha se observado um crescimento tanto da prematuridade, quanto do baixo peso ao nascer, particularmente entre os nascidos por parto cesreo na rede privada, no se encontrou relao entre esses dados e o ndice de Apgar no 5 minuto de vida.
4. Discusso
A anlise do SINASC revela o aumento progressivo das taxas de cesariana no municpio do Rio de Janeiro, atingindo nveis acima de 80% nas instituies privadas na ltima dcada. A proporo de cesarianas foi o dobro da taxa mxima de 15% recomendada pela OMS (WHO, 1985) nas unidades SUS e cinco vezes
134
As taxas de cesariana continuam crescendo em todo mundo, tanto nos pases desenvolvidos como em desenvolvimento. Nos EUA, 29,1% dos nascimentos ocorridos em 2004 foram por cesariana, a maior taxa das ltimas dcadas, constituindo-se no procedimento cirrgico de grande porte mais realizado entre as mulheres americanas (Menacker, 2006). A cesariana um procedimento cirrgico com indicaes bem estabelecidas, o que no justica o seu aumento to alarmante. Assumindo que as cesarianas que ultrapassam a taxa recomendada pela OMS no teriam indicao mdica, milhes de cirurgias no justicadas estariam sendo realizadas anualmente, trazendo risco para a me e, principalmente, para o recm-nascido (Belizn et al, 2007). A moderna obstetrcia enfrenta um srio paradoxo. A prtica obsttrica vem se tornando intervencionista com base em evidncias empricas sem a conseqente base terica para tais intervenes. Enquanto os modelos obsttricos mostram que a mortalidade perinatal reduz exponencialmente com o aumento da idade gestacional, o aumento das cesreas eletivas e induo de trabalho de parto tem resultado em taxas crescentes de prematuridade (Joseph, 2007). Estudo transversal desenvolvido em 2006 em duas maternidades privadas da Regio Metropolitana do Rio de Janeiro identicou que quase 90% dos partos foram realizados por cesariana e, dentre esses, 92% das mulheres no entraram em trabalho de parto (Dias et al, 2008). Entre as complicaes destacam-se as alteraes respiratrias decorrentes da prematuridade associada s cesarianas eletivas. Estudo de coorte realizado na Dinamarca, entre 1998 e 2006, avaliou a associao entre parto cirrgico eletivo, realizado antes do trabalho de parto, e a presena de alteraes respiratrias no recm-nascido em gestaes a termo. Bebs nascidos por cesariana eletiva entre a 37 e 39 semanas de idade gestacional apresentaram 2 a 4 vezes mais chance de desenvolverem transtornos respiratrios quando comparados com aqueles nascidos por parto vaginal. Este fato foi atribudo prematuridade iatrognica e ausncia da proteo respiratria proporcionada pelo trabalho de parto (Hansen et al, 2008). Estudo transversal de todos os nascimento nicos, de baixo risco, ocorridos na Austrlia de 1999 a 2002 mostrou que a chance de um recmnascido ser admitido em UTI neonatal foi especialmente alta entre os lhos de mulheres submetidas a cesariana eletiva, sendo 12 vezes maior com idade gestacional de 37 semanas, 7,5 vezes com 38 semanas e 2,9
135
maior nas unidades privadas, mostrando um excesso deste tipo de procedimento em ambos os setores de prestao da assistncia.
vezes com 39 semanas, sendo o risco sistematicamente mais elevado entre as multparas para as mesmas idades gestacionais. Em um quadro atual de crescimento dos partos operatrios, estes dados devem ser levados em conta ao se decidir por procedimentos eletivos (Tracy et al, 2007). Dados semelhantes foram relatados por Villar et al (2008) em estudo multicntrico realizado em oito pases da Amrica Latina. Vericou-se associao entre a cesariana eletiva ou intra-parto com a admisso em UTI neonatal por mais de sete dias (OR= 2,1 IC 1,8-2,6) e a mortalidade neonatal (OR=1,8 IC 1,4-2,3). Os prematuros constituem um grupo bastante heterogneo, englobando uma vasta gama de idades gestacionais. Vrios autores vm estudando, especicamente, os pr-termos tardios, isto , aqueles nascidos entre 34 e 36 semanas de gestao. Esses recm-nascidos apresentam um risco maior de morbi-mortalidade quando comparados aos nascidos a termo (Aquino et al, 2007; Swamy et al, 2008). Tal como os achados desse estudo, as bases de dados disponveis nos EUA no permitam associar, diretamente, a cesariana eletiva e o trabalho de parto induzido com o aumento de nascimentos pr-termo tardios, mas alguns indicadores tm apontado nesta direo. No perodo de 1999 a 2002 observou-se uma reduo da idade gestacional mdia dos nascimentos nicos de 39,2 para 38,9 semanas, simultneo ao crescimento da taxa de trabalho de parto induzido e de cesarianas. Acredita-se que o aumento das intervenes eletivas em gestaes a termo pode estar inuenciando o crescimento da proporo de partos precoces e das morbidades a eles associadas (Fuchs & Wapner, 2006). Alm das complicaes para o recm-nascido, vrios estudos tm mostrado maior risco de desenvolvimento de complicaes entre as mulheres submetidas ao parto cesreo quando comparadas com o parto vaginal, particularmente na segunda gestao seguida de uma cesrea (Taylor et al, 2005; Silver, 2006; Kennare, 2007). Mulheres submetidas ao parto vaginal, quando comparadas ao parto cesreo, apresentam um perl de maior risco scio-demogrco, (solteira, mais jovem e menor nvel de escolaridade). Por outro lado, as mulheres que realizaram cesarianas tm maior risco quanto a problemas relacionados a esta gestao ou gestaes prvias (Bhague et al, 2002; Leal et al, 2004; Freitas et al, 2005; Vilar et al, 2008). Trabalhar com o SINASC, banco de dados secundrios, implica em algumas limitaes, como a garantia de padronizao das informaes sobre idade gestacional, varivel fundamental nesse estudo. Para uma anlise mais aprofundada dos dados seria importante conhecer as
136
A atribuio categoria 37 a 41 semanas para crianas aparentemente a termo tem sido um problema. Desta forma, estariam sendo considerados prematuros somente queles recm-nascidos indiscutivelmente prematuros, levando a uma subestimao da prematuridade limtrofe, idade gestacional entre 35 e 36 semanas. Isso tambm se conguraria em uma das limitaes do estudo, uma vez que a declarao de nascidos vivos - DNV apresenta a idade gestacional em categorias pr-estabelecidas, ao invs de ser registrada como uma varivel contnua, impedindo sua discriminao em maior nmero de categorias. Da mesma forma, o mtodo de aferio da idade gestacional heterogneo entre os provedores da assistncia ao parto e ao recmnascido. Tambm importante destacar a inexistncia das razes das indicaes para a realizao de partos cesreos e a no abrangncia do SINASC para os nascidos mortos, dado fundamental para o estudo de associao entre tipo de parto e suas conseqncias. Se por um lado a elevada prevalncia de cesrea venha sendo objeto de estudos sobre as causas do excesso do seu uso, por outro lado as desigualdades sociais nas taxas de cesariana trazem tona a discusso sobre o acesso a um procedimento, que quando indicado, pode salvar a vida da me e do concepto. Embora os valores mnimos e mximos de cesariana sejam ainda objeto de discusso, valores inferiores a 5%, em geral, sugerem diculdades de acesso. Nos pases mais pobres, as taxas de cesariana so extremamente baixas (inferiores a 1%) enquanto nos pases de renda mdia e alta as taxas superam os 15%, atingindo nveis de at 40% da populao. Este comportamento diferenciado das taxas de cesrea pode trazer conseqncias potencialmente deletrias para as mulheres de diferentes nveis socioeconmicos, assim como para seus recm-natos e para o sistema de ateno sade da mulher em particular (Ronsmans et al, 2006). Os resultados, ao apontarem a possvel associao entre o tipo de parto e a ocorrncia da prematuridade, mostram a necessidade do desenvolvimento de outros estudos epidemiolgicos analticos utilizando diferentes enfoques e abordagens.
137
indicaes dos procedimentos cirrgicos, sem os quais no se podem identicar as cesarianas eletivas. Entretanto, Theme Filha et al (2004) comparando as informaes do referido sistema com as do Estudo de morbi-mortalidade e da ateno peri e neonatal no municpio do Rio de Janeiro (Leal & Gama, 2004), mostrou uma conabilidade quase perfeita para tipo de parto e idade materna. Em relao idade gestacional, importante destacar que no estrato das maternidades conveniadas ao SUS, em 16% dos pronturios no havia o registro da informao, enquanto nas maternidades privadas o sub-registro foi de apenas 2,8%.
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Ricardo Herbert Jones, Mdico ginecologista e obstetra
Cresce em todo o planeta um movimento fundamental, resgatando valores fundamentais, capazes de provocar profundas mudanas, na direo de um mundo menos violento, mais amoroso, digno, respeitvel e justo.
1. Introduo
O atual modelo de ateno obsttrica predominante no setor suplementar de sade no Brasil caracteriza-se pelo elevado uso de tecnologia, em especial no cuidado ao parto e nascimento, o que se traduz na alarmante proporo de 80% de cesarianas encontrada hoje no setor. A compreenso do paradigma que determina tal situao e daquele que poder embasar estratgias para a reverso deste quadro fundamental para elaborao e implementao de aes efetivas. Nos pilares do movimento pela humanizao do nascimento encontram-se as bases para proposio de modelos alternativos ao atual, com vistas ao aumento da proporo de partos normais no setor suplementar. Este texto propese a discutir as repercusses do paradigma tecnocrtico na sade perinatal e as possibilidades de mudanas consoantes com o paradigma humanstico, fundamento terico do movimento pela humanizao do parto e nascimento. A entrada da tecnologia nas nossas vidas, a partir do sculo XVII, acabou atingindo at os nossos ciclos e processos biolgicos. O uso indiscriminado de drogas (legais e ilegais) mais um dos reexos de uma cultura que acredita estar a sade fora do corpo, e magicamente acondicionada em drgeas, plulas, comprimidos e injees. Esta modicao na forma como compreendemos a busca pelo equilbrio (de um modelo interno, para
VI. Ateno humanizada ao parto e nascimento
um modelo externo) produz repercusses em toda a sociedade. Nas sociedades ocidentais contemporneas a sade e o bem estar so vendidos como produtos, alienando o indivduo de sua busca pessoal e responsabilizao. As mulheres, historicamente entendidas como possuidoras de organismos defectivos, foram as mais atingidas. No que tange ao nascimento humano vemos hoje em dia uma clara sinalizao sobre os perigos do excesso de articializao da vida. O aumento das cesarianas um bom exemplo deste exagero. Esta que deveria ser uma cirurgia salvadora acabou sendo banalizada ao extremo, e um percentual muito grande de mulheres acaba optando pela sua realizao sem uma noo exata dos riscos a ela associados.
A Cesariana no Mundo
% de cesarianas
Fontes: Brasil: MS e ANS. Argentina: Pesquisa Encuesta de Condiciones de Vida 2001-DAlud. Demais Pases: Health at Glance OECD Indicators 2005. In: OECD Publishing
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Muito mais importante do que o montante de dinheiro alocado para a sade o modelo de ateno ao nascimento o determinante principal dos resultados observados, e esse modelo fruto das crenas e valores culturais profundamente estabelecidos. Mais do que valores monetrios, necessrio repensar o paradigma que controla o nascimento. Sem uma nova atitude e uma nova viso do nascimento, apenas repetiremos os erros cujos resultados nos atormentam. humanizao do nascimento cumpre a funo de demonstrar a competncia essencial da mulher na funo de gerar e parir nossos lhos, sem jamais descuidar do aporte de tecnologia que se faz necessrio nas ocasies em que elas necessitam. A
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Sabemos que no Mxico temos ndices de nascimentos cirrgicos da ordem de 50%, assim como no Chile, Coria e China. No Brasil a incidncia desta cirurgia j superou a marca de 42%1. Nos Estados Unidos o relatrio de dados preliminares do CDC (Center for Disease Control and Prevention) do ano de 2006 aponta para uma incidncia de cesarianas acima de 30% (exatos 31.1%)2, deixando em alerta as organizaes americanas de defesa do parto normal, como o ICAN3 (International Cesarean Awarenes Network). Por outro lado a prpria Organizao Mundial da Sade (OMS) determina que no mais de 10 a 15% dos partos podem terminar em uma cirurgia de grande porte como a cesariana4. Existe, portanto, um claro abuso na indicao desta cirurgia, pois estes nmeros acima do razovel no se relacionam com necessidades de carter mdico. Incrivelmente, num mundo em que os indicadores de sade melhoram em funo do incremento nas condies sociais, a mortalidade materna aumentou nos ltimos anos nos Estados Unidos, principalmente s custas do aumento de cesarianas naquele pas5. Ainda mais: a mortalidade infantil teve um incremento nos Estados Unidos no ano de 2005, e no obtm nenhuma diminuio desde o ano 20006. Apesar do montante de investimentos em sade na nao mais rica do mundo ultrapassar a quantia de 1 trilho de dlares por ano, ela no est entre as 40 naes mundiais com menores ndices de mortalidade materna7. O percentual de mulheres no ciclo grvido-puerperal que morrem anualmente nos Estados Unidos ligeiramente pior do que a Bielorssia, e um pouco pior que a da BsniaHerzegovina, apesar da escandalosa diferena entre as capacidades de investimento em sade destas naes. O incremento de cesarianas est claramente relacionado com os pssimos resultados materno-fetais, como demonstram os ltimos estudos publicados no ano de 2007 sobre cesarianas, suas conseqncias mdicas e estratgias de preveno8-19. Se no podemos reconhecer no investimento e nos recursos econmicos os determinantes fundamentais para a melhoria dos resultados maternos e perinatais, onde podemos encontrar tais respostas?
sociedade civil organizada est se dando conta de que o modelo tecnocrtico existente no est mais oferecendo a qualidade de sade que as mulheres exigem, e se une atravs das mltiplas formas de representatividade para discutir o destino do nascimento em vrias partes do mundo. desse caldo social e cultural que surgem as organizaes de mulheres, as corporaes prossionais, as agncias governamentais (como a ANS) e a prpria mdia para impulsionar as mudanas que a sociedade exige no que tange qualidade na assistncia s mes e bebs.
2. Humanizando o nascimento
Humanizar o nascimento restituir o lugar de protagonista Mulher.
Humanizar a chegada de um novo ser ao mundo baseia-se na idia de que ele deve ser tratado com carinho e ser bem recebido desde o incio, alm de oferecer mulher o controle do processo. A metfora de uma festa se presta para este momento: se voc fosse receber um filho seu que passou muitos anos fora de casa prepararia uma festa em que ele pudesse ser recebido com afeto e considerao. No parto, a mesma situao. A transformao do parto, de um acontecimento social em evento mdico, um processo cujas conseqncias ainda no foram completamente entendidas. Os humanistas do nascimento acreditam que a fisiologia das mulheres absolutamente capaz de dar conta dos desafios a ela impostos. Partem da pressuposio bsica de confiana e otimismo. Crem na idia de que para humanizar o nascimento fundamental restituir o protagonismo mulher 20. Acreditam no processo evolutivo como depurador e impulsionador de transformaes lentas e gradativas na natureza. Nas palavras do poeta, somos caminhantes dos milnios e temos nossas pegadas marcadas na poeira das galxias infinitas. O parto humano foi forjado nesse grande laboratrio de aprimoramento que a dinmica do processo evolutivo, e no pode ser melhorado atravs de equipamentos, drogas ou cirurgias. Nossa funo como cuidadores da sade observar os casos em que existe uma fuga da fisiologia na direo perigosa da patologia. Nesse caso, poderemos com toda a confiana e cuidado usar a nossa arte e nossa tecnologia para salvar tanto mes quanto bebs. Entretanto, o que vemos todos os dias um abuso das cirurgias, fruto de uma desconsiderao das capacidades da mulher, como se ela fosse sempre entendida como incapaz, defectiva, frgil e
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incompetente para ter sucesso ao realizar uma tarefa milenar como a de colocar seus filhos neste mundo. Usamos abusivamente a tecnologia, e nos baseamos numa crena preconceituosa em relao mulher: A tecnologia mais segura do que as mulheres para dar conta do nascimento. Isso comprovadamente falso, atravs das pesquisas abrangentes que ocorrem contemporaneamente. Por estas questes marcadamente filosficas, a Humanizao do Nascimento tambm uma questo de gnero, porque a matriz desta viso distorcida uma postura de descrdito para com a mulher e sua fisiologia. O projeto global de Humanizao do Nascimento uma forma de colocar a mulher numa posio de destaque, valorizando seu corpo e sua funo social e oferecendolhe o protagonismo de seus partos.
3. Humanizao do nascimento e tecnologia

Elas no se opem em hiptese alguma. A humanizao do nascimento a sntese que coloca paradigmas de ateno lado a lado.
A humanizao do nascimento a sntese que procura colocar dois paradigmas lado a lado, criando uma terceira via de discusso. De um lado temos o naturalismo, que encara os fenmenos de forma natural, onde qualquer interveno humana seria inadequada e ruim. Assim, se uma criana ou me viessem a morrer, a natureza daria conta desta falta. Outras mulheres teriam seus lhos, e a contabilidade nal levaria em considerao a proteo da natureza, e no a vida subjetiva das mulheres que passam pelo processo. No extremo oposto do espectro temos a tecnocracia, que um sistema de poder que coloca em posio de destaque aqueles que controO modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas.
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O uso de tecnologia uma caracterstica ancestral do ser humano, e o que nos diferencia das outras espcies animais. Somos seres que dominam o mundo ao seu redor, ao invs de nos submetermos a ele. Somos dotados de racionalidade e de linguagem, o que nos oferece as mais amplas capacidades de modicar o meio ambiente. Essa capacidade fantstica de mudar o mundo ao mesmo tempo maravilhosa e perigosa. Bem sabemos o quanto o uso de tecnologia poluiu o mundo a ponto de nos colocar em risco de sobrevivncia. Sabemos da mortandade de peixes, do aquecimento global, do envenenamento de lagos e rios, do desaparecimento de espcies animais pela ao predatria irresponsvel do ser humano. Temos conhecimento pleno, tambm, do nmero abusivo de cesarianas. Isso tudo foi construdo com o nosso intelecto, mas sem uma avaliao adequada dos riscos inerentes em se modicar o mundo circundante.
lam a tecnologia e a informao. Neste modo de ver o mundo as pessoas acabam se despersonalizando, perdendo seu rosto, tornando-se objetos da ao da tecnologia. Vemos isso diariamente, sob mltiplas formas, na medicalizao crescente do parto. O nascimento, que deveria ser um acontecimento social, familiar e afetivo, tornou-se paulatinamente num evento mdico, cheio de intervenes potencialmente perigosas, levado a cabo por prossionais frios e tcnicos, insucientemente treinados para uma considerao integrativa das mulheres que atendem. Diante da distncia que separa estes dois paradigmas, como agir para oferecer o melhor que as mulheres e seus filhos precisam e merecem? Wenda Trevathan, antroploga americana, autora de livros sobre o nascimento humano em uma perspectiva antropolgica e darwiniana (Birth, Evolutionary Medicine), sintetiza bem esta questo ao afirmar que:
(...) as razes do suporte emocional s mulheres so to antigas como a prpria humanidade, e a crescente insatisfao com o modo como conduzimos o parto est relacionada com a falha do sistema mdico em reconhecer 28 e trabalhar com essas necessidades .
Perdemos o contato com a natureza ntima, sexual, feminina e transformadora do parto. Domesticamos o nascimento, abafando a sua natural rebeldia. Entretanto, o que sobra de humano no parto? O que resta do evento que poderia ser aproveitado como elemento de projeo e de transformao para esta mulher? A Humanizao do Nascimento entra neste momento histrico como a sntese mais acabada das teses digladiantes. Procura entender o ser humano como um ser imerso na linguagem e que constri a tecnologia como forma de expresso de sua prpria natureza racional, mas que no pode jamais perder a sua humanidade. Assim, a idia de humanizar o nascimento esfora-se para oferecer o melhor de dois mundos29, ao procurar o resgate do suporte social, emocional, afetivo e espiritual s mulheres em trabalho de parto, ao mesmo tempo em que oferece o melhor da tecnologia salvadora para aquelas mulheres que se afastam do rumo da siologia e se dirigem ao caminho perigoso da patologia. No h porque negar o recurso tecnolgico para resgatar vidas que se apresentam em risco; por outro lado no h razo para se alterar de tal maneira e com tanta intensidade um evento to humano quanto o parto. De to articializado, o nascimento de um indivduo desgurou-se a ponto de nem ser mais reconhecido como processo ligado reproduo e natureza, quanto mais estar unido a sentimentos to humanos como o amor e a esperana.
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4. Caminhos para a humanizao

A mobilizao em torno de um parto mais humano e seguro um evento poltico, porque tem a ver com a expresso social de valores!
Existem vrias formas de trabalhar com essa necessria reformulao. Primeiro, importante entender a necessidade desta reavaliao. A intromisso da tecnologia em todos os setores da nossa vida cotidiana nos cria a sensao incmoda de que estamos deixando de ser o que sempre fomos. Filmes como Matrix, O Exterminador do Futuro, etc. nos falam dessa perda paulatina da essncia humana atravs da metfora do Cyborg. Outros filmes recentes, como Equilibrium e Children of Men nos alertam para o desaparecimento daquilo que nos caracteriza como seres humanos: a nossa capacidade de sentir, cuidar e amar os semelhantes. Este ltimo nos mostra uma sociedade em crise pela falta do elemento civilizador do amor, metaforizado pela infertilidade desesperadora que ocorreria em um futuro prximo. O aviso, em tons dramticos, de que estamos a cada dia que passa mais distantes da essncia humana que nos define. Em segundo lugar temos que entender que esse no um problema mdico, ou que tem a ver somente com a medicina; um problema da sociedade como um todo, com possveis expresses mdicas30. Foi a sociedade, e no a medicina, que criou o modelo tecnocrtico que se expressa em quase todos os aspectos da cultura. No dizer da antroploga e professora Robbie Davis-Floyd,
(...) a tecnocracia aplicada ao nascimento no se expressa num vcuo conceitual; aproveita uma viso crescente na cultura que encara a Mquina como a principal metfora para explicar o nosso funcionamento como sociedade31.
Ns verdadeiramente acreditamos que somos mais felizes por termos celulares, televisores de plasma, ou avies supersnicos; por que no acreditaramos que seremos melhores se tirarmos um beb do ventre materno em minutos e aparentemente sem dor? preciso uma compreenso muito mais sofisticada da histria, da vida, da ritualstica, dos valores, da fisiologia humana e dos nossos prprios sonhos para ter uma viso dissidente do modelo tecnolgico contemporneo. Desta forma, humanizao do nascimento passa pela compreenso do sentido profundo dos valores, e estes no podem ser alterados por decreto. Eles se formam ao longo dos sculos, s vezes milnios. Mud-los significa mexer
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na ultra-estrutura inconsciente da sociedade, e tais alteraes na maneira como entendemos a cultura e as sociedades demandam tempo. Alm do mais, essa mobilizao em torno de um parto mais humano e seguro um evento poltico, porque tem a ver com a expresso social destes valores. Somos seres que vivem aglomerados, e a nossa ao poltica significa organizar e mobilizar pessoas em torno de ideais comuns.
5. Um processo lento e gradual

A educao e conscientizao para o parto humanizado tm uma importncia vital no processo.
Atravs da compreenso das foras que estabelecem nossos valores profundos podemos ver que a tarefa de humanizar o nascimento s pode se dar atravs de um processo demorado e lento, porque tem a ver com a prpria estrutura que sustenta a sociedade ocidental. Nossa ao, portanto, deve ser em vrias frentes, sendo a educao para o parto humanizado uma das tarefas mais substanciais. Inmeros livros tm sido escritos ultimamente sobre parto humanizado, e muitos dos lanamentos se direcionam s crianas, porque se entende que o respeito ao corpo da mulher e seus ciclos algo que se aprende desde a mais tenra idade. Educar meninas e meninos sobre o valor do nascimento com dignidade uma tarefa dos educadores que no pode ser mais adiada. Outra ao importante com os cuidadores de sade. Estes devem receber orientao sobre as vantagens que a medicina baseada em evidncias aponta para a humanizao do nascimento. Mdicos, parteiras, psiclogas, educadoras perinatais, enfermeiras e doulas devem receber treinamento numa abordagem mais suave, mais social e afetiva do nascimento. A presena de companheiros e/ou familiares na hora do nascimento deve ser estimulada por estes prossionais. Esta atitude simples e de baixo custo, alm de no aumentar riscos, diminui o sofrimento e oferece uma vivncia mais harmoniosa do parto para o casal e a famlia. As escolas mdicas e de enfermagem devero incluir de forma obrigatria classes que abordem os direitos das pacientes, a humanizao do nascimento, partos domiciliares e medicina baseada em evidncias. digno de nota que o Brasil acaba de assinar uma lei em nvel nacional que garante a presena de um acompanhante de livre escolha da paciente nos partos atendidos no sistema pblico. Este documento foi assinado pelo Ministro da Sade em cerimnia durante o II Congresso Internacional de Humanizao do Nascimento, no Rio de Janeiro em 2005.32
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Uma outra frente importante de luta pelo direito das pacientes de terem uma doula durante o parto. A medicina baseada em evidncias, como foi dito anteriormente, recomenda que se devam estimular as pacientes a terem uma acompanhante treinada durante o parto, pelos inmeros efeitos positivos que possui e pela ausncia de riscos associados. As doulas se comportam, hoje em dia, como a linha de frente na luta por um parto vivido de forma mais tranqila e serena. Sua presena nos partos deveria ser estimulada pelos governos e hospitais, pelas vantagens eloqentes de sua presena.
6. Doulas
Elas do suporte em vrias dimenses s mulheres grvidas nos momentos do parto
Doulas so prossionais que acompanham as grvidas durante o processo de nascimento. Elas se aperfeioam em oferecer suporte afetivo, emocional e fsico para as grvidas durante o parto. Elas no realizam qualquer atividade de ordem mdica ou de enfermagem. Seu foco de ateno somente a mulher e seu conforto. No vericam presso arterial, no auscultam batimentos cardacos fetais, no fazem exames para ver o progresso de dilatao e no oferecem medicaes de qualquer ordem. Elas so referendadas pela OMS, atravs do livro Assistncia ao Parto Normal Um Guia Prtico21 assim como pelo Ministrio da Sade do Brasil atravs do livro Parto, Aborto e Puerprio Assistncia Humanizada Mulher22, e sua atuao baseada em evidncias atualizadas e consistentes, como pode ser visto no livro Guia para Ateno Efetiva na Gravidez e no Parto Enkin e Cols23 da biblioteca Cochrane de Medicina Baseada em Evidncias. Os inmeros trabalhos realizados24 que avaliam a ao das doulas na assistncia ao nascimento mostram um decrscimo das intervenes como cesarianas, frceps, analgesias de parto, episiotomias, etc, junto com um aumento de sentimentos positivos relacionados com o processo. Ao lado de tantos achados de valor relacionados com a assistncia contnua de doulas no parto, tambm encontramos uma incidncia aumentada de mulheres que se mantm amamentando alm de 6 semanas aps o nascimento de seu beb25, o que acrescenta uma vantagem adicional ao trabalho destas auxiliares de parto: mais do que melhorar a qualidade do nascimento elas incrementam a relao que se inicia, entre a nova me e seu beb. Doulas no produzem trabalho redundante, no competem com mdicos ou enfermeiras pelo trabalho com as grvidas e, inclusive, deixam os prossionais mais vontade para suas tarefas especcas. Assim sendo, como recomenda
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Biblioteca Cochrane de Medicina Baseada em Evidncias, na ausncia de qualquer risco associado, e com as evidncias claras das melhorias associadas com sua atuao, para toda a mulher deveria ser oferecida a oportunidade de ter uma doula a lhe acompanhar durante o parto.23
7. Um prossional para a vida

O que um prossional humanizado e como reconhec-lo?
Prossional humanizado todo aquele que entende as dimenses subjetivas do seu paciente como prioritrias. o prossional que encara toda a paciente como singular, irreprodutvel e diferente de todas as outras. Encara o nascimento como momento nico e evento pice da feminilidade. Trata seus pacientes com gentileza e respeito, oferecendo s mulheres a conduo do processo. Posiciona-se como uma instncia de orientao tcnica, e no como proprietrio do evento. Debate incansavelmente com sua paciente sobre todos os aspectos tcnicos do nascimento, usando palavras de fcil compreenso e sempre respeitando a viso que a mulher tem do processo. Usa os protocolos mais atualizados, como a Medicina Baseada em Evidncias, para o tratamento de suas pacientes, mas sempre leva em considerao a dimenso subjetiva de cada uma, forjada na sua histria pessoal, suas lembranas, seus medos, suas expectativas, seus sonhos, suas caractersticas fsicas e seu desejo de passar pelo nascimento de seus lhos como um ritual de amadurecimento. um prossional que alia as habilidades tcnicas com uma postura compassiva em relao s mulheres grvidas, entendendo-as como possuidoras de um grande tesouro, que deve ser cuidado com carinho e respeito. Segundo Sheila Kitzinger, antroploga britnica e autora de vrios livros sobre partos em vrias culturas, um prossional humanista aquele que estimula que suas clientes, ao olharem para trs e lembrando do seu parto, possam enxergar uma estrada de crescimento pessoal26. Um prossional humanizado sabe que o adgio hipocrtico primeiro Primum non nocere Primeiro, no causar dano e tem o mximo cuidado com o uso de intervenes e drogas durante o processo. Um humanista do nascimento sabe que as rotinas em qualquer centro obsttrico no mundo so extremamente invasivas, e que essa interferncia no processo natural pode ter repercusses dramticas nos resultados do nascimento para o binmio me-beb. Assim, procura ter como meta um parto em que o menor nmero de intervenes ocorra, ao mesmo tempo em que se preocupa com o mximo de segurana e bem estar para todos.
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8. Casas de parto e partos residenciais

Um dos pontos nevrlgicos relacionados com a humanizao.
A partir dos anos 30 ocorreu um fenmeno migratrio imenso relacionado com o nascimento, quando milhes de mulheres no mundo ocidental se dirigiram para os hospitais para terem seus lhos, sem que jamais houvesse uma comprovao de que o ambiente hospitalar tivesse trazido uma melhora dos resultados. Hoje em dia sabemos que a siologia do parto ca alterada quando tiramos uma mulher do seu domnio e do seu contexto. A ida para o hospital acrescenta desaos para a mulher, sem apresentar vantagens inequvocas para as pacientes de baixo risco. Os hospitais foram criados para o tratamento de pacientes graves, portadores de doenas que as impedem de continuarem em suas casas. Uma grvida, ao entrar em um hospital, naturalmente se contaminar com a atmosfera doenticante l existente, e vai incorporar a idia de que ela est, em verdade, doente. Esse efeito tem profundas repercusses em seu psiquismo e na sua vivncia do evento. Seus hormnios se afastam da ritmicidade natural, e o sistema de proteo acionado. O crculo vicioso de medo-tenso-dor, descrito por Grantly Dick-Read27 nos incio do sculo passado, acionado, produzindo a liberao da adrenalina, com todos os seus eventos adversos relacionados. Mulheres em hospitais, mesmo que tratadas com gentileza, so atendidas sob o signo do medo. Quanto mais medo, mais tenso. Quanto mais tensa mais dor ela sentir, atravs de um processo automtico de proteo. Quanto mais exposta dor patolgica (diferente da dor siolgica do trabalho de parto) mais ela sentir medo, e o processo todo se reativar novamente, no que se convencionou chamar do ciclo vicioso medotenso-dor, mediado pela adrenalina. As Casas de parto e os Partos Domiciliares vm crescendo no mundo inteiro como alternativa ao atendimento marcadamente frio e medicalizado que freqentemente oferecido nos hospitais. J em 1992 a Cmara dos Comuns na Inglaterra recomendava que os partos domiciliares deveriam ser incrementados e estimulados para as pacientes de baixo risco, e acompanhados por parteiras treinadas28. No ano de 2006 foi a vez da prpria Ministra da Sade da Inglaterra, Patrcia Hewitt, de posicionar-se claramente em favor de uma mudana radical na ideologia que norteia o nascimento no seu pas, com o estmulo desmedicalizao do nascimento e o apoio aos partos extra-hospitalares29. No Brasil, apesar do debate rspido e da inconformidade de setores mais conservadores, j existem casas de parto funcionando em diversos pontos do pas. A
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Organizao Mundial da sade deixa claro que o melhor lugar para uma mulher ter seu lho onde ela se sente segura30. Nos Estados Unidos foi concluda recentemente a maior pesquisa j realizada sobre partos fora do ambiente hospitalar, atendidos por parteiras treinadas. Os resultados conrmaram a tese de que partos conduzidos por parteiras treinadas e em pacientes de baixo risco tem resultados iguais ou superiores queles atendidos no ambiente hospitalar31. Diante desta conrmao importante que os governos se apressem em oferecer alternativas seguras para as pacientes, como as Casas de Parto e o estmulo ao Parto Domiciliar. Outro ponto de extrema importncia a mudana do sistema jurdico para que os mdicos se sintam protegidos ao oferecer as evidncias mais atuais no atendimento s suas pacientes. No Brasil e nos Estados Unidos, por exemplo, os mdicos mais processados so os obstetras, mas apenas quando oferecem atendimentos humanizados e estimulam o parto vaginal. Tanto no Brasil quanto nos Estados Unidos, realizar uma cesariana um salvo-conduto para o obstetra, mesmo que isso signique aumentar os riscos a que milhares de gestantes se expem ao realizar uma cirurgia desta magnitude. Aguardar o desfecho natural de um parto, pela via vaginal, um risco tremendo para os prossionais porque a mitologia contempornea favorece a medicalizao extremada, mesmo que o conhecimento cientco atual aponte um risco muito maior nas intervenes cirrgicas. Enquanto os mdicos (principais atendentes de parto no Brasil e Estados Unidos e boa parte da Amrica Latina) forem ameaados por processos judiciais ao atender de forma humanizada nenhum resultado ser perceptvel. O aprimoramento judicirio fundamental para que os prossionais da medicina possam ser avaliados em juzo pelos parmetros mais modernos existentes no atual conhecimento obsttrico, como as diretrizes oferecidas pela Medicina Baseada em Evidncias.
9. Princpio fundamental
Para construirmos um mundo menos violento, mais amoroso, mais digno, respeitvel e justo temos que comear com o nascimento.
Acreditamos na capacidade de parir que cada mulher carrega. Acreditamos na perfeio da natureza e nos milhares de anos de preparo para os mecanismos intrincados do nascimento. Sabemos da importncia da tecnologia para salvar a vida de pessoas que esto em risco. Por outro lado, entendemos que a interveno num processo natural s pode se justicar diante de critrios muito claros de auxlio diante de graves problemas. Intervir no nascimento para encurtar tempo ou
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por interesses econmicos quaisquer so erros graves que devem ser evitados. Atitudes como essas, que retiram da mulher um evento que essencialmente seu, no podem ser tolerados em uma sociedade que deseja ser justa e fraterna. O desempoderamento da mulher no nascimento de seus lhos tem repercusses na sociedade como um todo, pois ser ela a principal guardi dos seus valores, e quem a eles vai lhes ensinar as primeiras idias. O parto um momento pleno de afeto e sexualidade e a interveno desmedida pode ter efeitos devastadores - fsicos e psicolgicos - para a me e seu beb. Alm disso, se quisermos verdadeiramente mudar a humanidade temos que mudar a forma como nascemos, como j nos dizia Michel Odent32. Para construirmos um mundo menos violento, mais amoroso, mais digno, respeitvel e justo temos que comear com o nascimento, para que todos possam chegar a esse mundo envoltos numa aura de carinho e amor.

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O modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas.

CDD 618.2 Catalogao na fonte Cedoc/ANS

O modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas.

O modelo de ateno obsttrica no setor de sade suplementar no Brasil: cenrio e perspectivas

Fausto Pereira dos Santos

I. Cesariana: consideraes sobre a trajetria desta cirurgia ao longo do ltimo sculo

Marcos Augusto Bastos Dias, Mdico obstetra, Doutor em Sade da Mulher

I. Cesariana: consideraes sobre a trajetria desta cirurgia ao longo do ltimo sculo

3. Os riscos maternos e perinatais das cesarianas desnecessrias.

O modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas.

I. Cesariana: consideraes sobre a trajetria desta cirurgia ao longo do ltimo sculo

I. Cesariana: consideraes sobre a trajetria desta cirurgia ao longo do ltimo sculo

4. Porque se tornou to fcil para os mdicos indicar tantas cesarianas desnecessrias?

I. Cesariana: consideraes sobre a trajetria desta cirurgia ao longo do ltimo sculo

I. Cesariana: consideraes sobre a trajetria desta cirurgia ao longo do ltimo sculo

I. Cesariana: consideraes sobre a trajetria desta cirurgia ao longo do ltimo sculo

I. Cesariana: consideraes sobre a trajetria desta cirurgia ao longo do ltimo sculo

I. Cesariana: consideraes sobre a trajetria desta cirurgia ao longo do ltimo sculo

I. Cesariana: consideraes sobre a trajetria desta cirurgia ao longo do ltimo sculo

I. Cesariana: consideraes sobre a trajetria desta cirurgia ao longo do ltimo sculo

I. Cesariana: consideraes sobre a trajetria desta cirurgia ao longo do ltimo sculo

I. Cesariana: consideraes sobre a trajetria desta cirurgia ao longo do ltimo sculo

O modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas.

II. Favorecendo o parto normal: estratgias baseadas em evidncias cientcas

1.1. Modelos de ateno ao parto

II. Favorecendo o parto normal: estratgias baseadas em evidncias cientcas

II. Favorecendo o parto normal: estratgias baseadas em evidncias cientcas

II. Favorecendo o parto normal: estratgias baseadas em evidncias cientcas

2. Quais so as prticas bencas na assistncia ao trabalho de parto?

O modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas.

2.1. Tipo de ambiente para a assistncia ao parto

II. Favorecendo o parto normal: estratgias baseadas em evidncias cientcas

2.2. Tipo de prossional envolvido na assistncia ao parto

2.3. Comunicao com a gestante e sua famlia durante o trabalho de parto

II. Favorecendo o parto normal: estratgias baseadas em evidncias cientcas

II. Favorecendo o parto normal: estratgias baseadas em evidncias cientcas

2.4. Suporte no parto

II. Favorecendo o parto normal: estratgias baseadas em evidncias cientcas

II. Favorecendo o parto normal: estratgias baseadas em evidncias cientcas

2.5. Posio materna durante o trabalho de parto e o perodo expulsivo

2.6. Analgesia no parto

II. Favorecendo o parto normal: estratgias baseadas em evidncias cientcas

II. Favorecendo o parto normal: estratgias baseadas em evidncias cientcas

2.7. Acompanhamento e monitoramento do trabalho de parto

2.8. Uso de intervenes

II. Favorecendo o parto normal: estratgias baseadas em evidncias cientcas

II. Favorecendo o parto normal: estratgias baseadas em evidncias cientcas

2.9. Assistncia ao terceiro perodo do parto (expulso da placenta)

II. Favorecendo o parto normal: estratgias baseadas em evidncias cientcas

II. Favorecendo o parto normal: estratgias baseadas em evidncias cientcas

O modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas.

II. Favorecendo o parto normal: estratgias baseadas em evidncias cientcas

O modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas.

III. Estratgias de reduo de cesarianas desnecessrias: evidncia cientca acumulada

1.2. Riscos maternos e perinatais: parto cesreo vs. parto normal

III. Estratgias de reduo de cesarianas desnecessrias: evidncia cientca acumulada

III. Estratgias de reduo de cesarianas desnecessrias: evidncia cientca acumulada

1.3. Estratgias para reduo de cesarianas desnecessrias

O modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas.

III. Estratgias de reduo de cesarianas desnecessrias: evidncia cientca acumulada

III. Estratgias de reduo de cesarianas desnecessrias: evidncia cientca acumulada

Hofmeyr e Goumezoglu (2003) 33

O modelo de ateno obsttrica no setor de Sade Suplementar no Brasil: cenrios e perspectivas.

Ensaio clnico randomizado