Radiografia simples do trax: noes de anatomia Gustavo de Souza Portes Meirelles1

1 Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP

1 Partes moles

Devemos analisar as partes moles em toda radiografia, com ateno para os tecidos supraclaviculares e torcicos laterais, alm dos rgos do abdome superior e das mamas (figura 1).

Figura 1. Anlise das partes moles torcicas. As setas apontam para as mamas.

2 Arcabouo sseo

O arcabouo sseo faz parte da avaliao da radiografia de trax. Devem ser sempre examinadas as costelas, as clavculas, o esterno e a cintura escapular (figuras 2 a 5).

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Figura 2. Segmentos do esterno na radiografia simples de trax em perfil.

Figura 3. Clavculas na radiografia em PA.

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Figura 4. Demonstrao das costelas posteriores e anteriores.

Figura 5. Coluna vertebral assinalada na radiografia em perfil.

3 Parnquima pulmonar: diviso em lobos

Nem sempre possvel estimar com preciso a localizao de leses na radiografia simples de trax. Contudo, o conhecimento do aspecto normal e da diviso dos lobos pulmonares fundamental. Utilizamos como referncia os septos interlobares, entre os quais esto as fissuras.

O pulmo direito composto por trs lobos: superior, mdio e inferior. Eles so separados por duas fissuras: horizontal (pequena) e oblqua (grande). A horizontal divide o lobo superior dos lobos mdio e
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inferior. A oblqua divide o lobo inferior dos demais lobos. As figuras 6 a 9 ilustram a topografia das fissuras e a diviso em lobos do pulmo direito.

Figura 6. Posio das fissuras horizontal e oblqua direitas na radiografia de trax em PA e perfil.

Figura 7. Localizao do lobo superior direito na radiografia de trax.

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Figura 8. Situao do lobo mdio na radiografia de trax.

Figura 9. Localizao do lobo inferior direito na radiografia de trax.

O pulmo esquerdo composto por dois lobos: superior e inferior (a lngula parte do lobo superior esquerdo). Estes so separados pela fissura oblqua (grande). As figuras 10 a 12 ilustram a topografia das fissuras e a diviso em lobos do pulmo esquerdo.

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Figura 10. Posio da fissura oblqua esquerda na radiografia de trax em perfil.

Figura 11. Localizao do lobo superior esquerdo na radiografia de trax.

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Figura 12. Localizao do lobo inferior esquerdo na radiografia de trax.

Sinal da silhueta Este sinal de grande utilidade na localizao de leses torcicas na radiografia simples. Ele baseia-se nos seguintes princpios: imagens compostas por densidades diferentes (ex: partes moles e ar), localizadas lado a lado, tm seus contornos facilmente diferenciados. Por exemplo, o corao est ao lado do lobo mdio e da lngula, mas fcil diferenciar os contornos cardacos. Imagens com densidades iguais, lado a lado, perdem os seus contornos. Por exemplo, a pneumonia do lobo mdio tem densidade de partes moles e borra os contornos cardacos direitos, pois o corao tambm tem densidade de partes moles. Imagens com densidades iguais, em nveis diferentes (ex: anterior e posterior), tm os contornos mantidos. Por exemplo, a pneumonia do lobo inferior direito tem densidade de partes moles, mas no borra os contornos cardacos direitos, pois o corao, apesar de tambm ter densidade de partes moles, anterior, e o lobo inferior direito posterior.

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As figuras 13 a 16 ilustram este conceito.

Figura 13. Pneumonia do lobo mdio, borrando os contornos cardacos direitos, pois o lobo mdio e o corao so anteriores e tm a mesma densidade, de partes moles.

Figura 14. Pneumonia do lobo inferior direito, que no borra os contornos cardacos. Apesar da densidade ser a mesma, o lobo inferior direito posterior e o corao, anterior.

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Figura 15. Pneumonia da lngula, borrando os contornos cardacos esquerdos, pois a lngula e o corao so anteriores e tm densidade igual.

Figura 16. Massa no lobo inferior esquerdo, que no borra os contornos cardacos, pois este lobo e o corao esto em planos diferentes.

4 Hilos pulmonares

Nos hilos pulmonares encontram-se brnquios, artrias, veias e linfticos. O que visualizamos na radiografia uma somatria destas estruturas (figura 17). A figura 18 mostra a localizao das artrias pulmonares na radiografia em perfil.

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Figura 17. Hilos pulmonares. As setas apontam para as artrias pulmonares interlobares descendentes.

Figura 18. Anatomia das artrias pulmonares no perfil. APE: artria pulmonar esquerda; APD: artria pulmonar direita.

5 Cpulas diafragmticas e seios costofrnicos

De um modo geral, a cpula diafragmtica esquerda mais baixa que a direita, devido posio esquerda do corao no trax (figura 19).

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Figura 19. Cpulas diafragmticas. A direita habitualmente mais alta que a esquerda.

Os seios costofrnicos (laterais, anteriores e posteriores) so ngulos formados pelo encontro das cpulas diafragmticas com a parede torcica (figura 20).

Figura 20. Seios costofrnicos laterais assinalados na radiografia de trax em PA.

6 Mediastino

O mediastino o espao entre os pulmes, que pode ser dividido em (figura 21): superior: localizado acima do nvel da vrtebra T5 (mais ou menos no nvel da carina); inferior: situado abaixo do nvel de T5.

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Figura 21. Diviso do mediastino em compartimentos superior e inferior.

Outra diviso do mediastino, at mais comumente empregada, a seguinte (figura 22): anterior: borda posterior do esterno at a borda posterior do corao; mdio: borda posterior do corao at a borda anterior da coluna vertebral; posterior: a partir da borda anterior da coluna vertebral.

Figura 22. Diviso do mediastino em compartimentos anterior, mdio e posterior.

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O conhecimento das linhas mediastinais importante na avaliao da radiografia simples de trax:

Linha de juno anterior: ponto de encontro entre os pulmes anteriormente (figura 23). Fica na linha mediana e abaixo do manbrio esternal. vista em 20% das radiografias de trax. Abaulamentos desta linha indicam leses anteriores.

Figura 23. Linha de juno anterior

Linha de juno posterior: ponto de encontro entre os pulmes posteriormente (figura 24). Pode estar localizada acima do manbrio esternal. Abaulamentos desta linha so decorrentes de leses posteriores.

Figura 24. Linha de juno posterior.

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Linha da veia cava superior (figura 25): situada direita da coluna vertebral, dirigindo-se para o trio direito.

Figura 25. Linha da veia cava superior.

Linha da artria subclvia esquerda (figura 26): a artria subclvia esquerda emerge do arco da aorta e se dirige antero-superiormente esquerda. Visualizada na maior parte das radiografias.

Figura 26. Linha da artria subclvia esquerda.

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Linha da aorta descendente (figura 27): deve estar esquerda da coluna vertebral. A poro ascendente da aorta de difcil visualizao, a no ser que haja uma ectasia ou um aneurisma da aorta.

Figura 27. Linha da aorta descendente.

Linhas paratraqueais (figura 28): so finas; a direita mais facilmente visualizada (cerca de 60% das radiografias). Alargamentos podem ocorrer em diversas condies, como hematomas,

linfonodomegalias, massas mediastinais ou tumores traqueais.

Figura 28. Linhas paratraqueais.

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Linha do recesso azigoesofgico (figura 29): formada pela juno da veia zigos com o esfago. Abaulamentos desta linha podem ser decorrentes de linfonodomegalias, carcinoma esofgico, dilatao da zigos, cistos broncognicos, etc.

Figura 29. Linha do recesso azigoesofgico.

Linhas cardacas: do lado direito o contorno cardaco normal dado pelo trio direito. esquerda o contorno decorre de trs estruturas: tronco arterial pulmonar, trio esquerdo e ventrculo esquerdo (figura 30).

Figura 30. Linhas cardacas. AD: trio direito; AE: trio esquerdo; VE: ventrculo esquerdo.

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Linhas paravertebrais (figura 31): geralmente so imperceptveis. Podem estar alargadas em caso de alteraes no mediastino posterior (abscessos, neoplasias, ectasia da zigos) ou na prpria coluna vertebral (ostefitos, tumores).

Figura 31. Linhas paravertebrais.

O espao retroesternal (figura 32) tambm um local que deve ser avaliado com cuidado na radiografia (em perfil). Geralmente hipertransparente, ocupado apenas por parnquima pulmonar. A obliterao com opacificao do mesmo comumente vista em massas mediastinais anteriores, como timoma, teratoma ou linfoma.

Figura 32. Espao retroesternal normal.

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Podemos tambm avaliar outras estruturas mediastinais na radiografia em perfil, como a traquia, o corao, a aorta descendente, as artrias pulmonares e a veia cava inferior (figuras 33 a 35).

Figura 33. Traquia.

Figura 34. Corao.

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Figura 35. Anatomia da aorta e das artrias pulmonares no perfil. APE: artria pulmonar esquerda; APD: artria pulmonar direita

Leitura recomendada

Felson B. Chest roentgenology. WB Saunders, Philadelphia, PA, 1973: 574p.

Juhl JH, Crummy AB, Kuhlman JE. Paul and Juhl's Essentials of Radiologic Imaging. Lippincott Williams & Wilkins, 1998, 1408p.

McLoud TC. Thoracic Radiology: The Requisites. Mosby, 1998, 512p.

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Foraseq
Fumarato de formoterol - Budesonida - Uso adulto e peditrico (crianas a partir de 5 anos de idade) Forma farmacutica e apresentaes Cpsula contendo p seco para inalao: Tratamento 1: Cpsula contendo fumarato de formoterol micronizado para inalao de 12 mcg. Tratamento 2: Cpsula contendo budesonida para inalao, de 200 ou 400 mcg. Embalagens com 60 cpsulas de fumarato de formoterol + 60 cpsulas de budesonida e um inalador. Composio Tratamento 1: Cada cpsula com p para inalao contm: Fumarato de formoterol 12 mcg. Excipiente: Lactose. Tratamento 2: Cada cpsula com p para inalao contm: 200 mcg ou 400 mcg de budesonida. Excipiente: Lactose. Informaes ao paciente Ao esperada do medicamento: FORASEQ contm cpsulas de formoterol, que tem ao broncodilatadora e cpsulas de budesonida que tem ao na reduo da inflamao das vias areas dos pulmes. O uso seqencial de um broncodilatador (com incio de ao imediata) e um esteride faz com que aumente a deposio deste nas vias areas e conseqente melhora do controle da asma. Cuidados de armazenamento: FORASEQ deve ser protegido do calor (manter abaixo de 30C) e da umidade. Prazo de validade: A data de validade est impressa no cartucho. No utilizar o produto aps a data de validade. Gravidez e lactao: Informe ao seu mdico sobre a ocorrncia de gravidez na vigncia do tratamento ou aps o seu trmino. O formoterol pode inibir o trabalho de parto, por seu efeito relaxante sobre a musculatura lisa do tero. Informe ao seu mdico se est amamentando. Cuidados de administrao: Antes de inalar o medicamento, leia atentamente estas instrues, pois elas contm informaes importantes sobre o produto. Em caso de dvida, pea orientao ao seu mdico. Siga a orientao do seu mdico, respeitando sempre os horrios, as doses e a durao do tratamento. As cpsulas s devem ser retiradas do blister imediatamente antes do uso. As cpsulas no podem ser ingeridas: elas devem ser utilizadas somente com o tipo de inalador fornecido na embalagem. No utilize outro tipo de inalador. Se houver esquecimento de uma dose, aguarde para tomar a prxima no horrio usual. A dose no deve ser dobrada. Como usar as cpsulas com o inalador: Ateno: No engolir as cpsulas. Usar exclusivamente para inalao. Para assegurar uma administrao adequada, o paciente deve ser informado sobre como usar adequadamente o inalador pelo mdico ou por outro profissional de sade. FORASEQ utilizado no tratamento de doenas respiratrias, portanto a sua administrao incorreta no produzir o efeito desejado. Para usar o inalador, proceda do seguinte modo: 1. Retire a tampa do inalador. - 2. Segure firmemente a base do inalador e, para abri-lo, gire o bocal na direo indicada pela seta. - 3. Coloque a cpsula de formoterol no compartimento adequado, na base do inalador. importante que a cpsula somente seja retirada do blister imediatamente antes do uso. - 4. Volte o bocal para a posio fechada. - 5. Pressione os botes laterais completamente s uma vez, mantendo o inalador em posio vertical. Solte os botes. Obs.: A cpsula pode partir-se em pequenos fragmentos de gelatina que podem atingir a sua boca ou a garganta. A gelatina comestvel e, portanto, no prejudicial. Para minimizar a tendncia de ocorrer isso, no perfure a cpsula mais de uma vez. Siga as instrues de armazenamento e no retire a cpsula do blister at o momento de us-la. - 6. Expire o mximo possvel. - 7. Coloque o bocal do inalador na boca e feche os lbios ao redor dele. Inspire, pela boca, de maneira rpida e o mais profundamente possvel. Voc deve ouvir um som de vibrao, como se a cpsula girasse na cmara do inalador com a disperso do produto. Se no ouvir esse rudo, a cpsula pode estar grudada em seu compartimento; se isso ocorrer, faa pequenos movimentos sobre o inalador a fim de desgrudar a cpsula do mesmo. Gire ou balance levemente o inalador (na posio vertical), a fim de desprender a cpsula. NO tente desprender a cpsula, apertando repetidamente os botes. 8. Quando ouvir o som de vibrao, segure a respirao pelo maior tempo que voc confortavelmente conseguir (aproximadamente 10 segundos); enquanto isso retire o inalador da boca. Em seguida, respire normalmente. Abra o inalador e verifique se ainda h resduo de p na cpsula. Se ainda restar p na cpsula, repita os passos de 6 a 8. Obs.: Caso o seu mdico tenha recomendado o uso de 2 cpsulas (24 mcg) de formoterol, repita os passos de 3 a 8. Nunca coloque duas cpsulas no inalador ao mesmo tempo. 9. Aguarde pelo menos 1 minuto. 10. Repita os passos de 3 a 8, agora utilizando 1 cpsula de budesonida. Obs.: Caso o seu mdico tenha recomendado o uso de 2 cpsulas de budesonida, repita o passo 10. Nunca coloque 2 cpsulas no inalador ao mesmo tempo. 11. Aps o uso, abra o inalador, remova a cpsula vazia, feche o bocal e recoloque a tampa. Limpeza do inalador: Para remoo do preparado, limpe o bocal e o compartimento da cpsula com um pano seco. Alternadamente, pode-se utilizar uma escova macia e limpa. Se o alvio na dificuldade de respirao no for adequado ou se perdurar por perodos menores do que o usual, informe ao seu mdico o mais breve possvel. Interrupo do tratamento: No interromper o tratamento sem o conhecimento do seu mdico. Reaes adversas: Com FORASEQ, ocasionalmente podem ocorrer as seguintes reaes: tremor, acelerao e irregularidade do batimento do corao ou dores de cabea; raramente, ocorrem cibras e dores musculares, agitao, tonturas, nervosismo ou cansao, dificuldade para dormir, irritao na boca ou na garganta e broncoespasmo. Alguns desses efeitos desaparecem no decorrer do tratamento. Em alguns casos isolados, observaram-se reaes alrgicas, com reduo acentuada da presso arterial e inchao na face, plpebras e lbios. Informe ao seu mdico sobre o aparecimento de reaes desagradveis. Ingesto concomitante com outras substncias: Informe ao seu mdico sobre qualquer medicamento que esteja usando, antes do incio ou durante o tratamento. Contra-indicaes e precaues: O uso de FORASEQ contra-indicado a pacientes com alergia budesonida e/ou formoterol ou lactose. A budesonida tambm contra-indicada em pacientes com tuberculose pulmonar ativa. As cpsulas de p para inalao de FORASEQ so adequadas para crianas a partir de 5 anos de idade, desde que estas possam usar o inalador corretamente, contando com a ajuda de um adulto (ver Como usar as cpsulas com o inalador). FORASEQ tambm adequado para pacientes idosos. Informe ao seu mdico caso voc sofra de alguma doena do corao, de diabetes ou se tem problemas de tireide. Todo medicamento deve ser mantido fora do alcance das crianas. No tome remdio sem o conhecimento do seu mdico. Pode ser perigoso para a sua sade. Informaes tcnicas Formoterol Farmacodinmica O formoterol um potente estimulante seletivo beta -adrenrgico. Exerce efeito broncodilatador em pacientes com obstruo reversvel das vias areas. O efeito inicia-se rapidamente (em 1 a 3 minutos), permanecendo ainda significativo 12 horas aps a inalao. Com as doses teraputicas, os efeitos cardiovasculares so pequenos e ocorrem apenas ocasionalmente. O formoterol inibe a liberao de histamina e dos leucotrienos do pulmo humano sensibilizado passivamente. Algumas propriedades antiinflamatrias, tais como inibio de edema e do acmulo de clulas inflamatrias, tm sido observadas em experimentos com animais. No homem, tem-se demonstrado que formoterol eficaz na preveno do broncoespasmo induzido por alrgenos inalados, exerccios, ar frio, histamina ou metacolina. Farmacocintica Absoro: Assim como relatado para outros frmacos inalados, provvel que cerca de 90% do formoterol administrado por um inalador sejam deglutidos e ento absorvidos a partir do trato gastrintestinal. Isto significa que as caractersticas farmacocinticas da formulao oral se aplicam em grande parte ao p para inalao. As doses orais de at 300 mcg de fumarato de formoterol so rapidamente absorvidas no trato gastrintestinal. Os picos de concentrao plasmtica da substncia inalterada so atingidos de 1/2 hora a 1 hora aps a administrao. A absoro de dose oral de 80 mcg de 65% ou mais. A farmacocintica do formoterol demonstra-se linear na faixa de dosagem investigada, isto , 20 a 300 mcg. A administrao oral repetida de doses dirias de 40 a 160 mcg no leva a acmulo significativo do frmaco. Aps a inalao de doses teraputicas, no possvel detectar o formoterol no plasma, pelos mtodos analticos correntes; entretanto, a anlise das taxas de excreo urinria sugere que o formoterol seja rapidamente absorvido. A taxa de excreo mxima aps administrao de 12 a 96 mcg atingida em 1 a 2 horas aps a inalao. A excreo urinria cumulativa do formoterol, aps administrao do p inalado (12 a 24 mcg) e duas formulaes diferentes de aerossol (12-96 mcg), demonstrou que a proporo de formoterol disponvel na circulao aumenta proporcionalmente dose. Distribuio: A ligao do formoterol s protenas plasmticas de 61%-64% (34% principalmente albumina). No h saturao dos stios de ligao na faixa de concentrao atingida com doses teraputicas. Biotransformao: O formoterol eliminado principalmente pelo metabolismo, sendo a glicuronizao direta a principal via de biotransformao. A o-demetilao seguida de glicuronizao outra via. Eliminao: A eliminao do formoterol da circulao parece ser polifsica; a meia-vida aparente depende do intervalo de tempo considerado. Baseando-se nas concentraes no plasma ou no sangue at 6, 8 ou 12 horas aps a administrao oral, foi determinada uma meia-vida de eliminao de aproximadamente 2-3 horas. A partir das taxas de excreo urinria, entre 3 e 16 horas aps administrao, foi calculada uma meia-vida de cerca de 5 horas. O frmaco e seus metablitos so completamente eliminados do organismo; aproximadamente 2/3 de uma dose oral aparecem na urina e 1/3 nas fezes. Aps a inalao, cerca de 6%-9% da dose, em mdia, so excretados inalterados na urina. O clearance (depurao) renal do formoterol de 150 ml/min. Budesonida Farmacodinmica A budesonida um corticosteride com ao tpica marcante, mas praticamente desprovido de ao sistmica no ser humano. Quando utilizado como cpsulas para inalao por pacientes que se beneficiam da terapia com corticosteride, pode ocasionar o controle da asma geralmente dentro de 10 dias aps o incio do tratamento. O uso regular da budesonida reduz a inflamao crnica das vias areas de pacientes asmticos. Deste modo, budesonida melhora a funo pulmonar e os sintomas da asma, reduz a hiper-reatividade brnquica e previne as exacerbaes da asma. Farmacocintica Absoro: A quantidade de budesonida depositada nos pulmes rpida e completamente absorvida. O pico de concentrao plasmtica atingido imediatamente aps a administrao. Aps correo para a dose depositada na orofaringe, a biodisponibilidade absoluta de 73%; porm, por via oral de cerca de 10%. Distribuio: O volume de distribuio da budesonida de cerca de 300 litros. Em experimentos com animais foram observadas altas concentraes no bao e nas glndulas linfticas, no timo, no crtex da supra-renal, nos rgos reprodutivos e nos brnquios. A budesonida atravessa a barreira placentria em camundongos. No se sabe se passa para o leite materno. Metabolismo: A budesonida no metabolizada no pulmo. Aps a absoro, metabolizada no fgado, originando vrios metablitos inativos, inclusive 6-beta-hidroxi-budesonida e 16-alfa-hidroxiprednisolona. O clearance (depurao) de 84 litros/hora, com meia-vida plasmtica curta de 2,8 horas. Excreo: Aps a inalao, 32% da dose absorvida so recuperados na urina e 15%, nas fezes. Dados de segurana pr-clnicos Formoterol: Mutagenicidade: Foram conduzidos testes de mutagenicidade cobrindo uma ampla faixa de parmetros. No foi encontrado efeito genotxico em qualquer dos testes efetuados in vitro ou in vivo. Carcinogenicidade: Estudos de 2 anos em ratos e
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camundongos no indicaram qualquer potencial carcinognico. Camundongos machos tratados com nveis de dosagem bastante altos demonstraram uma incidncia ligeiramente maior de tumor benigno de clula subcapsular adrenal, o que se considera reflexo de alterao no processo fisiolgico de envelhecimento. Dois estudos em ratos, com diferentes faixas de dosagem, demonstraram um aumento de leiomiomas mesovarianos. Esses neoplasmas benignos so tipicamente associados, em tratamentos prolongados de ratos, com altas dosagens de frmacos beta -adrenrgicos. Um aumento na incidncia de cistos ovarianos e clulas tumorais benignas da teca e da granulosa foi tambm observado; so conhecidos os efeitos dos beta-agonistas em ovrio de ratas, sendo os mesmos especficos de roedores. Alguns outros tipos de tumores observados no primeiro estudo com altas dosagens estavam de acordo com a incidncia do controle histrico da populao e no foram observados no ensaio de doses menores. Nenhuma das incidncias de tumores aumentou a uma extenso estatisticamente significativa nas doses mais baixas do segundo estudo, dose esta que levou a uma exposio sistmica 10 vezes maior do que a esperada com a dosagem mxima recomendada de formoterol. Baseando-se nas concluses dos estudos e na ausncia de potencial mutagnico, conclui-se que o uso de formoterol em doses teraputicas no apresenta risco carcinognico. Toxicidade sobre a reproduo: Testes em animais no demonstraram potencial teratognico. Aps administrao oral, o formoterol foi excretado no leite de ratas lactantes. Budesonida: No foram estabelecidos. Indicaes Formoterol (tratamento 1): indicado para profilaxia e tratamento das broncoconstries em pacientes com doena obstrutiva reversvel das vias areas, tais como asma brnquica e bronquite crnica, com ou sem enfisema. Profilaxia de broncoespasmo induzido por alrgenos inalados, ar frio ou exerccio. Como o efeito broncodilatador de formoterol ainda significativo 12 horas aps a inalao, a terapia de manuteno de 2 vezes ao dia pode controlar, na maioria dos casos, a broncoconstrio associada a condies crnicas, tanto durante o dia como noite. Budesonida (tratamento 2): indicado para asma brnquica, para controle da inflamao das vias areas. Contra-indicaes Hipersensibilidade ao formoterol e/ou budesonida ou a qualquer um dos componentes da formulao. Budesonida tambm contra-indicado em pacientes com tuberculose pulmonar ativa Precaues e advertncias Formoterol: Condies concomitantes: Cuidado especial e superviso, com nfase particular nos limites de dosagem, so necessrios em pacientes tratados com formoterol, quando coexistirem as seguintes condies: doena cardaca isqumica, arritmias cardacas, especialmente bloqueio atrioventricular de terceiro grau, descompensao cardaca grave, estenose subvalvular artica idioptica, cardiomiopatia obstrutiva hipertrfica, tireotoxicose, prolongamento suspeito ou conhecido do intervalo QT (QTc > 0,44 seg; ver Interaes medicamentosas). Pelo efeito hiperglicmico dos beta -estimulantes, recomenda-se controle adicional de glicose sangnea em pacientes diabticos. Hipopotassemia: Hipopotassemia potencialmente grave pode resultar da terapia com beta -agonistas. Recomenda-se cuidado especial em asma grave, j que esse efeito pode ser potencializado por hipoxia e tratamento concomitante (ver Interaes medicamentosas). Recomenda-se que os nveis de potssio srico sejam monitorizados em tais situaes. Broncoespasmo paradoxal: Assim como em outras terapias por inalao, o potencial para broncoespasmo paradoxal deve ser considerado. Se isso ocorrer, o medicamento deve ser imediatamente descontinuado e substitudo por terapia alternativa. Budesonida: Os pacientes devem ter conhecimento da natureza profiltica do tratamento com budesonida e da necessidade de ser administrado regularmente, mesmo quando no estiverem apresentando sintomas. Budesonida no produz alvio do broncoespasmo agudo, nem adequado para o tratamento primrio do estado asmtico ou de outros episdios agudos de asma. So necessrios cuidados especiais em pacientes com tuberculose latente, infeces fngicas e virais das vias areas. Deve-se ter cautela ao tratar pacientes com distrbios pulmonares, como bronquiectasias e pneumoconiose, em vista da possibilidade de infeces fngicas. Durante as exacerbaes agudas da asma pode ser necessrio um aumento na dose de budesonida ou tratamento complementar com corticosterides orais por um curto perodo de tempo e/ou antibiticos, caso ocorra infeco. Pacientes nodependentes de corticosterides sistmicos: Normalmente, obtm-se efeito teraputico em 10 dias. Em pacientes com secreo brnquica excessiva, pode-se administrar inicialmente um esquema curto adicional com corticosteride oral (cerca de 2 semanas). Pacientes dependentes de corticosterides sistmicos: A transio de corticosterides orais para budesonida deve preferencialmente ocorrer em pacientes com asma estvel. Uma dose alta de budesonida dada em combinao com a dose de corticosteride oral previamente utilizada pelo paciente por pelo menos 10 dias. Aps esta fase, a dose de corticosteride oral deve ser gradualmente reduzida (por exemplo, 2,5 mg de prednisolona ou equivalente cada ms) at a maior reduo possvel. O tratamento com corticosterides sistmicos ou com budesonida no deve ser suspenso abruptamente. Uma precauo especial deve ser observada durante os primeiros meses em que se est havendo a troca de corticosteride oral para a budesonida, a fim de garantir que a reserva adrenocortical destes pacientes adequada para contornar situaes como trauma, cirurgias ou infeces graves, visto que estes pacientes podem desenvolver quadro agudo de insuficincia adrenal. A funo adrenocortical deve ser monitorizada regularmente. Alguns pacientes necessitam uma dose extra de corticosterides nessas circunstncias; estes devem ser aconselhados a carregar um carto com a descrio desta combinao. A substituio de corticosterides sistmicos por budesonida pode revelar alergias anteriormente suprimidas por corticosterides sistmicos, como rinite alrgica ou eczema (dermatite atpica). Essas alergias devem ser tratadas de maneira adequada com anti-histamnicos ou corticosterides de uso local. possvel a ocorrncia de broncoespasmo paradoxal. Nesse caso, deve-se descontinuar budesonida e introduzir uma terapia alternativa. Gravidez e lactao Formoterol: A segurana de formoterol durante a gravidez e a lactao no foi ainda estabelecida. Seu uso durante a gravidez deve ser evitado, a no ser que no exista alternativa mais segura. Como outros estimulantes beta -adrenrgicos, o formoterol pode inibir o trabalho de parto, por seu efeito relaxante na musculatura lisa uterina. No se sabe se o formoterol passa para o leite materno. O frmaco foi detectado no leite de ratas lactantes. As mes em tratamento com formoterol no devem amamentar. Budesonida: A administrao de corticosterides em animais prenhas resultou em anormalidades no desenvolvimento fetal. A relevncia destes achados no homem ainda no est estabelecida. A administrao durante a gravidez deve ser evitada; se o tratamento com corticosterides durante a gravidez for imperativo, corticosterides inalados devem ser preferidos, pois apresentam menor incidncia de efeitos sistmicos quando comparados com doses equipotentes de corticosterides orais. No h informao disponvel sobre a passagem de budesonida para o leite materno. Efeitos sobre a habilidade de dirigir veculos e/ou operar mquinas No existe nenhum dado que demonstre alterao na habilidade de dirigir veculos e/ou operar mquinas. Interaes medicamentosas Formoterol: Frmacos como quinidina, disopiramida, procainamida, fenotiaznicos, anti-histamnicos e antidepressivos tricclicos podem ser associados com prolongamento do intervalo QT e com aumento do risco de arritmia ventricular (ver Precaues e advertncias). A administrao concomitante de outros agentes simpatomimticos pode potencializar os efeitos no desejados de formoterol. A administrao de formoterol a pacientes em tratamento com inibidores da monoaminoxidase ou antidepressivos tricclicos deve ser conduzida com cautela, j que a ao de estimulantes beta -adrenrgicos no sistema cardiovascular pode ser potencializada. O tratamento concomitante com derivados xantnicos, esterides ou diurticos pode potencializar um possvel efeito hipocalmico dos beta -agonistas. A hipopotassemia pode aumentar a suscetibilidade a arritmias cardacas em pacientes tratados com digitlicos (ver Precaues e advertncias). Os bloqueadores beta-adrenrgicos podem diminuir ou antagonizar o efeito de formoterol. Portanto, formoterol no deve ser administrado juntamente com bloqueadores beta-adrenrgicos (inclusive colrios), a no ser que existam razes que obriguem a seu uso. Budesonida: No foram estabelecidas. Reaes adversas Formoterol: Sistema musculoesqueltico: Ocasionais: tremores; raras: mialgias ou cibras musculares. Sistema cardiovascular: Ocasionais: palpitaes; rara: taquicardia. Sistema nervoso central: Ocasional: cefalia; raros: agitao, vertigem, ansiedade, nervosismo e insnia. Trato respiratrio: Raro: agravamento do broncoespasmo. Irritao local: Rara: irritao da orofaringe. Outras: Reaes de hipersensibilidade como hipotenso grave, urticria, angioedema, prurido e exantema. Edemas perifricos, alterao do paladar e nuseas. Budesonida: Pode ocorrer uma leve irritao na garganta. Foram relatados casos de candidase na orofaringe; recomendado aos pacientes que enxgem a boca e que escovem seus dentes aps cada uso de budesonida. Na maioria dos casos, esta condio responde ao tratamento com antifngico tpico sem a necessidade de descontinuar budesonida. Rouquido pode ocorrer; este desconforto reversvel e desaparece aps cessar-se a terapia ou reduo da dose e/ou descanso vocal. Reaes cutneas como rash (erupo) podem ocorrer, mesmo que raramente. Assim como outras terapias inalatrias, broncoespasmo paradoxal pode ocorrer; acontecendo, o tratamento com budesonida deve ser suspenso e uma terapia alternativa deve ser instituda. Broncoespasmo paradoxal responde a broncodilatadores de rpido incio de ao. Foram descritos distrbios de comportamento em crianas. Posologia e forma de administrao Para uso em adultos e em crianas a partir de cinco anos de idade. Inalao de 1 a 2 cpsulas (12-24 mcg) de formoterol, 2 vezes ao dia, e 1 a 2 cpsulas de budesonida de 200 ou 400 mcg, 2 vezes ao dia. A cpsula de budesonida deve ser inalada pelo menos 1 minuto aps a inalao da cpsula de formoterol. Se necessrio, 1-2 cpsulas de formoterol, adicionalmente s requeridas para terapia de manuteno, podem ser usadas cada dia para o alvio de sintomas. Se a necessidade de dose adicional for mais do que ocasional (por exemplo, em mais de 2 dias por semana), nova consulta mdica deve ser feita e a terapia reavaliada, j que isso pode indicar uma deteriorao da condio subjacente. FORASEQ no recomendado a crianas com menos de 5 anos de idade. Superdosagem Formoterol: Sintomas: A superdosagem com formoterol provavelmente conduzir aos efeitos tpicos de estimulantes beta -adrenrgicos, a saber: nusea, vmitos, cefalia, tremores, sonolncia, palpitao, taquicardia, arritmia ventricular, acidose metablica, hipopotassemia e hiperglicemia. Tratamento: So indicados tratamentos sintomtico e de suporte. Os casos graves devem ser hospitalizados. Deve ser avaliado o uso de betabloqueador cardiosseletivo, mas apenas sujeito a extremo cuidado, j que o uso de medicao bloqueadora beta-adrenrgica pode provocar broncoespasmo. Budesonida: A toxicidade aguda da budesonida baixa. O nico efeito prejudicial que pode ocorrer aps a inalao de uma grande quantidade de medicao em um curto perodo de tempo a supresso do eixo hipotalmico-hipofisrio-adrenal (HHA). No h necessidade de nenhuma ao emergencial. O tratamento com budesonida deve continuar com a dosagem recomendada para o controle da asma. Ateno Este produto um novo medicamento e, embora as pesquisas realizadas tenham indicado eficcia e segurana quando corretamente indicado, podem ocorrer reaes adversas imprevisveis ainda no descritas ou conhecidas. Em caso de suspeita de reao adversa, o mdico responsvel deve ser notificado. Venda Sob Prescrio Mdica. Budesonida: Fabricado por Pharmachemie, Holanda. Embalado por Novartis, Inglaterra. Formoterol: Fabricado por Novartis Pharma AG, Sua. nica concessionria no Brasil de Novartis AG, Sua; resultante da fuso de Ciba-Geigy e Sandoz. Marca depositada de Novartis AG, Basilia, Sua. Servio de Informaes ao Cliente: 0800-8883003. - Registro no M.S. 1.0068.0156. Distribudo por NOVARTIS Biocincias S/A.
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