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FUNCIONRIO

EMPRESA
MEDICO

DATA

APARELHO
UNIDADE
TIPO

AUDIOMETRIA
0.25 0.50

ORELHA DIREITA
1 2
3
4

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120

0.25 0.50

ORELHA ESQUERDA
1 2
3
4

0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120

VA
VO

VA
VO

Assinatura do Funcionrio

Mdico examinador

SC 337

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