FICHA DE CADASTRO DO PRESTADOR

LOGO
Tipo de Prestador:
Tipo Pessoa:

Pessoa Fsica

Pessoa Jurdica

Nome:
Razo Social:
Responsvel:
Conselho de Classe:
Especialidade do responsvel:
Aviso sobre o Prestador:
LOCALIDADE
Representante Legal:
CEP:
Endereo:
Nmero:

Complemento:

Bairro:
Estado:

Cidade:
Atendente:

Telefone:
Fax:

Telefone Cel.:
E-mail:
INFORMAES DE ATENDIMENTO

Faixa de Horrio de Atendimento:

Tipo de Atendimento:

Hora Marcada

Ordem de Chegada

Exibe informaes no Pedido de Exames:

INFORMAES BANCRIAS
Titular da Conta:
CPF:
Cdigo do Banco:

CNPJ:
Agncia:

Conta Corrente:

DADOS PARA PAGAMENTO

Dia do Pagamento: