Mdulo de Microbiologia Renata Carneiro Alunas: Isabella Lacerda Fernandes Lorrany Gabriele Mariane Cadore Moline Neves Carvalho

Introduo
O Streptococcus pneumoniae uma bactria pertencente famlia Streptococcaceae, comumente encontrada na mucosa da nasofaringe e orofaringe de seres humanos sadios. o patgeno bacteriano mais comum em casos de otite mdia aguda e pneumonia, e o segundo mais importante em casos de meningite em crianas menores de 2 anos.

A penicilina, por longo tempo, foi considerada a primeira opo teraputica para o tratamento de meningite causada por pneumococo. Considerando-se a alta incidncia, em todo o globo, de cepas de pneumococo resistentes penicilina, faz-se necessrio o isolamento prvio, a confirmao do agente etiolgico e a realizao dos testes de suscetibilidade in vitro para manter ou modificar a terapia emprica inicial. A penicilina continua sendo a primeira escolha teraputica quando o pneumococo for sensvel a essa droga.

A vacina, preparada a partir de polissacardeos purificados apresenta a vantagem de possuir na sua formulao 23 sorotipos diferentes. Essa vacina recomendada para crianas maiores de 2 anos, com predisposio a doenas invasivas por pneumococo, e para pessoas com mais de 65 anos de idade. No entanto, quando os antgenos polissacardicos so individualmente conjugados a um carreador protico, como na vacina 7-valente, a imunogenicidade aumentada, sendo indicada para crianas abaixo de 2 anos, assim como para pacientes imunocomprometidos e idosos.

Em 1993 foi institudo, no Brasil, o Projeto Sistema Regional de Vacinas (SIREVA), patrocinado pela Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) e pelo Ministrio da Sade (MS). Esse projeto responsvel pela vigilncia laboratorial do S. pneumonia na Amrica Latina, contribuindo de forma significativa para o conhecimento da distribuio dos sorotipos e da susceptibilidade aos antimicrobianos do referido agente

O objetivo deste estudo foi determinar a freqncia dos sorotipos capsulares do S. pneumoniae e sua suscetibilidade penicilina e a outros antimicrobianos, diferenciando as cepas resistentes penicilina de alto nvel (PEN-R) daquelas de nvel intermedirio de resistncia (PEN-IR), isoladas a partir de pacientes com suspeita de meningite. Essas informaes podem fornecer evidncias para apoiar a indicao de vacinas disponveis e o uso de

Mtodos

Pacientes: Foi realizado um estudo retrospectivo de cepas de S. pneumoniae isoladas de liquor, de pacientes com meningite, coletados em nove hospitais da rede pblica do Distrito Federal. No perodo de janeiro de 1995 a dezembro de 2004.

Incluram-se neste estudo 232 cepas de pneumococos, compreendendo 126 cepas isoladas de pacientes do sexo masculino e 83 do sexo feminino. A idade dos pacientes variou de 0 a 62 anos, sendo agrupados em faixas etrias de 0 a 5, 6 a 17,18 a 50 e acima de 50 anos.

Foram realizados:

- Identificao microbiolgica As culturas que apresentaram crescimento bacteriano foram caracterizadas como S. pneumonia, com base na morfologia da colnia, alfahemlise em gar Mueller-Hinton suplementado com 5% de sangue de carneiro, colorao de Gram, susceptibilidade a optoquina (5g) e solubilidade em bile.

- As cepas foram estocadas em caldo BHI.

Sorotipagem Este procedimento foi realizado no Instituto Adolfo Lutz, em So Paulo. Foi utilizada a reao de Quellung, com soro obtido da Statens Seruminstitut Copenhagen Denmark.

Controle de qualidade Os testes de suscetibilidade aplicados aos antimicrobianos foram realizados conforme padronizao internacional, paralelamente com cepa padro de Staphylococcus aureus ATCC 25923 e S. pneumonia ATCC 49619.

Testes de susceptibilidade aos antimicrobianos Difuso em disco O disco de oxacilina 1 g foi empregado como triagem para predizer a suscetibilidade penicilina. O disco de vancomicina 30 g foi utilizado para detectar a susceptibilidade vancomicina. Ambos foram dispostos sobre superfcie de gar Mueller-Hinton suplementada com 5% de sangue de carneiro, incubados em 5% de CO2, a 35 2 C, por 20 a 24 horas.

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Concentrao inibitria mnima As fitas plsticas E teste de penicilina e cefotaxima foram aplicadas na superfcie de gar Mueller-Hinton com 5% de sangue de carneiro, incubada sem 5% de CO2, a 352C, por 20 a 24 horas.

Resultados
Distribuio conforme localizao, sexo e faixa etria. As unidades de sade com maior nmero de S. pneumoniae, foram o HRT, com 64 cepas isoladas, o HRAS, com 49 cepas, o HRG, com 45 cepas e o HCR, com 17 cepas.

A frequncia do S. pneumoniae no sexo masculino foi superior ao feminino. As frequncias foram as seguintes: 0 a 5 anos: 140 cepas 6 a 17 anos: 33 cepas 18 a 50 anos: 34 cepas Acima de 50 anos: 4 cepas

Sorotipagem Entre as 232 cepas caracterizadas como S. pneumoniae, foram identificados 36 sorotipos distintos.

Susceptibilidade penicilina e a outros antimicrobianos 67 cepas apresentaram-se resistentes penicilina( halo de 20 mm em torno do disco de oxacilina).

Aps realizao do E teste, 70,15% das cepas foram confirmadas como tendo resistncia de nivel intermedirio penicilina e 29,85% se mostraram sensveis.

Nenhuma cepa CIM com resistncia de alto nvel para penicilina. De acordo com a CIM, todas as cepas apresentaram sensibilidade cefotaxima. Em todas as cepas estudadas foram detectados valores iguais ou superiores ao ponto de corte, verificando, portanto, sensibilidade vancomicina.

Na faixa etria de 0 a 5 anos, onde ocorreu o maior percentual de isolamentos , foram encontradas 34 cepas PEN-IR.

Discusso

Pneumococos isolados em lquor

CEFOTAXIMA
Suscetibilidade

PENICILINA

VANCOMICINA

Sexo masculino mais predisposto a infeco penumoccica invasiva

Devido ao pequeno nmero de (4 cepas) de pacientes com mais de 50 anos, a distribuio dos sorotipos nessa faixa etria no pode ser avaliada adequadamente tendo em vista ser uma pneumonia pneumoccica uma doena grave, que mais acomete esses pacientes.
A grande diversidade de sorotipos identificados neste estudo, est relacionada ao fato de as amostras serem oriundas de pacientes com meningite, o

 Do total de 36 sorotipos identificados neste estudo, 21 esto includos na vacina polissacardica 23-valente, conferindo uma cobertura vacinal de 73,28%, das cepas isoladas. mais utilizadas em adultos e idosos. A cobertura da vacina conjugada 7-valente (14, 6B, 18C, 19F, 4, 9V, e 23F) foi de 51,30% do total das cepas, e de 61,42% na faixa etria de 0 a 5 anos.

A vacina conjugada 9valente, que inclui os sorotipos 1 e 5, alm dos sorotipos contidos na 7valente aumentou a cobertura vacinal de 57,33% do total de cepas e para 68,57% na faixa etria de 0 a 5 anos. A vacina conjugada 11-valente, que inclui os sorotipos 3 e 7F, alm dos sorotipos contidos na 9-valente aumentou a cobertura vacinal para 60,78% do total de cepas. Entretanto na faixa etria de 0 a 5 anos a cobertura vacinal permanece a mesma que a 9-valente, visto no terem sido isolados, nesta faixa etria, os

Apesar do estudo ter detectado menor percentual de cepas PEN-IR no Brasil que nos outros pases da Amrica Latina, essa ocorrncia vem aumentando de forma gradual. De 1997 a 1998 houve diminuio do percentual de cepas PEN-IR. Inversamente, de 2003 a 2004 foi observado aumento.

Neste estudo no foi detectada resistncia cefotaxima. Considerando-se a vancomicina, associada a outras drogas, uma opo teraputica para o tratamento de meningite.

Os sorotipos detectados com resistncia penicilina, em ordem decrescente, foram 14, 6B, 23F e 19F. Dentre os 36 sorotipos isolados, dez esto relacionados s cepas PEN-IR, dos quais cinco(14,6B, 23F, 19F e 9V) esto contemplados na vacina conjugada 7-valente.

Concluso

Diante dos resultados obtidos, podese concluir que a penicilina, droga de primeira escolha para o tratamento de meningite por pneumococo, vem apresentando um aumento gradativo de resistncia no Distrito Federal, ao longo dos ltimos 10 anos.

Entretanto, nenhuma cepa com alto nvel de resistncia foi detectada. Os autores sugerem o uso da vacina conjugada 7valente como uma importante estratgia na preveno de doenas invasivas.

importante a monitorizao das modificaes nos padres de resistncia bacteriana, e ter como referencia padres locais, pois existe grande variabilidade em diferentes regies do pas e de outros pases.