Curitiba, ___ de ___________ de _____

Solicitao de Iseno da Taxa de Atendimento Psicolgico

Gerencia de Sade da Faculdade de Cincias Biolgicas e de Sade

Eu,

___________________________________,

aluno

do

curso

___________, devidamente matriculado(a) no ___ semestre, supervisionando

do(a) professor(a)__________________________, venho por meio desta solicitar
iseno

de

taxa

de

atendimento

psicolgico

para

o(a)

paciente

____________________________, pronturio n __________, por motivo de

(devido ...) ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Nestes termos,
Pede deferimento.
_____________________________________
Assinatura do aluno

PREENCHIMENTO DA GERNCIA
( ) INDEFERIDO

( ) DEFERIDO

Motivo do Indeferimento: ___________________________________________________

Condies do Deferimento: _________________________________________________
Responsvel pelo (in)deferimento: ___________________________________________
Data: ___/___/_____

Assinatura: _______________________________________
Deferimento vlido at: ____/____/______