ARTIGO ORIGINAL

Tratamento da lombalgia crnica pela inativao de pontosgatilho miofasciais experincia da Diviso de Medicina Fsica da FMUSP
Ins Cristina de Mello Lima* Helena Hideko K. Seguchi** Marta Imamura** Elizabete Tsubomi Saito*** Clara de Paiva Pinho**** Satiko Tomikawa Imamura**

RESUMO A lombalgia uma das causas freqentes de incapacidade. Este estudo apresenta protocolo e avaliao dos resultados dos efeitos teraputicos, utilizando-se a tcnica de injeo do ponto-gatilho de Fischer no tratamento da dor lombar crnica em um grupo de 25 pacientes, 8 homens e 17 mulheres, que no responderam abordagem convencional. Os resultados mostraram melhora estatisticamente significante na intensidade da dor e algometria. Os autores concluram que a inativao dos pontosgatilho uma modalidade teraputica eficiente no tratamento da lombalgia crnica quando outras falham. UNITERMOS Lombalgia. Tratamento. Pontos-gatilho. SUMARY Low back pain is one of the most frequent cause of disability. This study presents the protocol and evaluation of the therapeutic effects using trigger point injections to treat chronic low back pain on a group of 25 pacients, 8 males and 17 females that did not respond to conventional approach. The results showed statistically significant improvement in pain intensity and dolorimetry. The authors concluded that trigger point injection is a efficient therapeutic method of chronic low back pain treatment when others fail. KEY WORDS Low back pain. Treatment. Trigger point.

Trabalho realizado no Ambulatrio da Diviso de Medicina Fsica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo * Ex-mdica estagiria colaboradora da Diviso de Medicina Fsica do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo ** Mdica assistente da Diviso de Medicina Fsica do IOT e do Ambulatrio de Dor da Clnica Neurolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP *** Mdica assistente da Diviso de Medicina Fsica e Reabilitao do HC da FMUSP **** Fisioterapeuta da Diviso de Medicina Fsica do IOT/HC da FMUSP Endereo para correspondncia: Rua Clementino do Monte, 317 apto. 302, Farol CEP 57055-190 Macei AL Tel.: (082) 241-4495
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Introduo
Com a evoluo da espcie, o homem passou a ter na coluna vertebral sua alavanca de suporte, cuja mobilizao se d de forma constante. Em seu trabalho, quase sempre em oposio gravidade, sofre ao de foras em diferentes sentidos e intensidade. Essas mudanas antropomtricas fazem com que o homem possua uma maior predisposio a patologias da coluna, sendo a lombalgia o sintoma experimentado por cerca de 60% a 90% da populao em algum momento da vida. De acordo com Herring 5, mesmo na presena de dor citica, a maior parte das lombalgias evolui de forma benigna, com resoluo do processo em pequeno espao de tempo. Essas queixas relacionam-se com leses musculares ou ligamentares agudas. H, no entanto, um grupo de pacientes que cursam de forma crnica e at mesmo incapacitante. As sndromes dolorosas miofasciais possuem grande freqncia na prtica clnica relacionadas dor lombar. So definidas como afeces dolorosas que acometem fscia e msculos 9, e qualquer msculo corporal pode desenvolver uma sndrome miofascial. O objetivo deste ensaio clnico demonstrar os resultados iniciais obtidos, utilizando-se a tcnica de injeo de pontos-gatilho (TPI trigger point injection) no tratamento da dor lombar crnica de origem miofascial em pacientes que no responderam satisfatoriamente abordagem convencional, e os msculos mais freqentemente envolvidos nessa afeco dolorosa.
Homens

Tabela 1 Estudo da casustica (N=25) 8 17 50a M=9a (108m) 32% - M:H=2.1:1 Mulheres Idade mdia Tempo da doena 68% (24-70a) (2m-50a) ou (2m-600m)

Tabela 2 Diagnsticos N de pacientes Mecnica Protuso/hrnia discal Retocolite inflamatria (sem sinais radiolgicos de sacroilete) Doena de Parkinson Amputao de membro inferior Ps-laminectomia 12 3 1 % 48 12 4

1 1 7

4 4 28

Material e mtodo
Este levantamento inclui 25 pacientes (tabela 1), 8 homens e 17 mulheres, referendados Diviso de Medicina Fsica do IOT/HC da FMUSP, cuja queixa principal era lombalgia, acompanhada ou no da irradiao. A idade mdia foi de 50 anos (24-70 anos), e o tempo de doena variou entre 2 meses e 50 anos (mdia de 9 anos). Os doentes includos no protocolo haviam sido anteriormente tratados com fisioterapia habitual, e 97% encontravam-se em uso de medicao analgsica e/ou antiinflamatria, sem obteno de resultados satisfatrios. Todos foram submetidos a pesquisa para elucidao diagnstica (Tabela 2). A dor lombar era avaliada pela utilizao da escala visual analgica de dor (VAS) que consiste de uma linha de 10 cm de extenso em que uma das extremidades representa a ausncia de dor e

a outra, dor insuportvel. A intensidade da dor foi avaliada pela medida da pontuao dessa linha feita pelo paciente em graduao de dor de 0 (ausncia de dor) a 10 (dor insuportvel). 2 Pontos de maior intensidade de dor pontosgatilho foram pesquisados e demarcados por meio de exame fsico cuidadoso e detalhado, sendo ento aplicado, perpendicularmente aos pontos-gatilho, um tipo de algmetro de presso descrito por Fischer 4, que consiste em um medidor do limiar de presso dinammetro com calibrao de 0 a 10 kgf, capaz de medir a fora aplicada, acoplado a uma extremidade de borracha cilndrica de 1 cm de dimetro. A presso aplicada a uma velocidade constante de 1 kg/seg at o nvel em que percebida como dor ou desconforto. Padronizou-se o valor de 1 kgf a fora mnima que causa dor e 10 kgf o nvel mximo j considerado dentro dos limites de normalidade. Os procedimentos acima descritos eram realizados ao incio e aps a realizao do procedimento. Aps essa avaliao inicial, procedia-se a inativao dos pontos-gatilho por meio de injees de 1 a 5 mL de xilocana a 1%, sem vasoconstritor, precedidas de minucioso cuidado assptico com lcool iodado. Inativavam-se os pontos que apresentavam menor limiar doloroso medido por meio da algometria, de acordo com a tcnica para abordagem de cada msculo especfico preconizado por Fischer. As sesses realizavam-se uma vez a cada semana, sendo seguidas imediatamente de aplicao de calor superficial com forno de Bier no msculo injetado durante 20 minutos, eletroestimulao
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com corrente fardica por 20 minutos e orientao para alongamento muscular, trs sesses em dias consecutivos. Foram includos neste trabalho todos os pacientes que se submeteram a um nmero mnimo de trs aplicaes. Anlise estatstica: Realizou-se estatstica descritiva dos parmetros ordinais (quantitativos) de idade, tempo de doena, escala visual analgica de dor (VAS) e limiar de tolerncia de dor medido em kgf (Algometria): mdia (M), desvio-padro (DP), erro-padro da mdia (EPM), valores mximos (Max) e mnimo (Min), nmero de casos (N) e diferencial percentual ( %). As comparaes entre as amostras pareadas no-paramtricas (pr e ps-procedimento) foram realizadas pelo teste de Wilcoxon. Adotou-se o nvel de significncia de 5% ( = 0,05), bilateral, em todos os casos e os resultados significantes foram assinalados com um asterisco (*).

Tabela 4 Estatstica descritiva da algometria pelo dolormetro de Fischer pr e ps-inativao dos pontos dolorosos comparao pelo teste de Wilcoxon ( =0,05 bilateral) Algmetro Pr M DP EPM Max Min N 3,7 1,6 0,3 7,1 1,0 24 Ps 6,4 2,3 0,5 10,0 2,4 24

Melhor % = + 73,0 Wilcoxon N=24 Tc=73 T obtido ( = 0,05 bilateral)

Discusso
A lombalgia crnica um sintoma, e no uma doena, em que com freqncia mltiplos fatores etiolgicos atuam em um mesmo indivduo. A incompetncia dos tecidos moles o termo utilizado por Mooney 6 para descrever o grupo de doentes que sofrem de lombalgia miofascial, sem obstante apresentar alteraes quer sejam neurolgicas, ortopdicas, quer sejam radiolgicas, e, no entanto, sofrem com limitaes da mobilidade lombar, espasmo muscular localizado e um ponto-gatilho doloroso. Nos dias atuais, a dor de origem miofascial considerada a principal causa de lombalgia 8 , podendo estar associada com outros problemas lombares, afetando 80% dos pacientes que procuram o consultrio mdico. H variados recursos teraputicos disposio, incluindo o uso de medicamentos, medidas fsicas de termoterapia e diatermia e programas de exerccios que visam o melhor condicionamento muscular, alinhamento postural e relaxamento. Tais formas de tratamento podem ser usadas em associao ou isoladamente, no entanto, algumas vezes no se consegue obter o resultado esperado naqueles processos com evoluo mais crnica. A infiltrao com anestsicos de pontosgatilho em tecidos moles j era preconizada por Steindler em 1938 8 no tratamento de algias da regio lombar e afirmava que tal procedimento proporcionava alvio maioria dos doentes. Enfatizava a importncia de utilizar a agulha como guiapara localizao do ponto-gatilho antes da infiltrao. Tinha como objetivo j o relaxamento do espasmo muscular com alvio da dor. A tcnica aplicada neste trabalho segue a descrita por Fischer. O alvio da dor obtido no

Resultados
Para obteno dos resultados finais utilizamos o VAS inicial na primeira e ltima consulta considerada. As presses obtidas por meio da algometria aqui aplicadas correspondem mdia obtida no incio e ao final do tratamento no pontogatilho do msculo predominante acometido e infiltrado. A reduo no VAS e o aumento do limiar de tolerncia presso aps o tratamento indicariam sua efetividade. Como resultado observamos melhora mdia de 39,4% ( =0,05) com mdia de VAS inicial de 7,1 e final de 4,3 (Tabela 3). Quando utilizamos a medida armada com o algmetro, notamos melhora mdia de 73% ( =0,05) com mdia inicial de 3,7 e final de 6,4 (Tabela 4).
Tabela 3 Estatstica descritiva de escala visual analgica (VAS) pr e ps-inativao de pontos dolorosos comparao pelo teste de Wilcoxon ( =0,05 bilateral) VAS Pr M DP EPM Max Min N 7,1 2,4 0,5 10,0 3,0 25 Ps 4,3 3,0 0,6 9,0 0,0 25

Melhor % = 39,4 Wilcoxon N=25 Tc=73 T obtido = 30,5* ( = 0,05 bilateral)

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somente pela infiltrao de produtos anestsicos locais, como tambm pela associao do efeito mecnico do agulhamento repetido em sentidos variados no mesmo local da aplicao, rompendo a banda muscular, o que facilita o alongamento de reas contraturadas. Na populao estudada, houve predominncia do sexo feminino sobre o masculino (2,1:1), em concordncia com Andersson 1 que afirma ser mais comum a procura por assistncia mdica pelas mulheres, quando comparadas aos homens. Essa relao pode estar associada com fatores socioeconmicos envolvidos na gnese da dor. Com a utilizao da Tcnica de Fischer, obtivemos um resultado de melhora com significncia estatstica (=0,05) quando avaliamos por meio do VAS e com uso de algmetro. Embora utilizado como ndice de avaliao de dor, o VAS exige maior capacidade de abstrao e envolve a interpretao individual do doente na avaliao de sua dor, podendo apresentar um ndice grande de respostas inadequadas. Dessa forma podemos justificar a menor mdia de melhora ao utilizar tal parmetro, quando comparado com o uso de algmetro que se mostra como um mtodo de avaliao de forma mais objetiva, no qual obtivemos uma mdia de melhora maior. Esses resultados confirmam a efetividade da tcnica nas algias lombares crnicas de origem miofascial que se mostraram resistentes s outras formas de tratamento. A melhora obtida foi independente da presena ou no de patologias associadas. Em nossa casustica encontramos um nmero importante de doentes (17 pac. = 68%) que apresentaram ponto-gatilho em msculo quadrado lombar, embora de acordo com Travell e Simons 9 seja o msculo menos diagnosticado com causa de lombalgia miofascial. Esses mesmos autores citam o msculo glteo mximo como importante estrutura envolvida na origem da dor lombar miofascial; em nossa estatstica no houve confirmao desse dado, sendo o msculo glteo mdio (14 pac. = 56%), seguido do msculo piriforme (7 pac. = 28%), os que se mostraram acometidos com maior freqncia (Tabela 5).

Tabela 5 Msculos envolvidos Msculo Quadrado lombar Glteo mdio Piriforme Glteo mximo N de pacientes 17 14 7 4 Freqncia 68% 56% 28% 16%

Embora apresentando-se como uma forma eficiente de tratamento da lombalgia crnica, devemos considerar no somente os benefcios, como tambm os riscos inerentes tcnica aplicada. Cuidados com discrasias sangneas, uso de drogas e nvel de compreenso do paciente devem ser observados na indicao desse mtodo. No devemos esquecer que a abordagem do doente portador de dor lombar crnica multidisciplinar e sua eficcia a longo prazo se relaciona diretamente com a adeso do paciente ao tratamento proposto.

Referncias bibliogrficas
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