MINISTERIO DA SAUDE

Anexo 02: PROTOCOLO PARA PREVENO DE LCERA POR PRESSO*

Ministrio da Sade/ Anvisa/ Fiocruz 09/07/2013

PROTOCOLO PARA PREVENO DE LCERA POR PRESSO 1. Finalidade Promover a preveno da ocorrncia de lcera por presso (UPP) e outras leses da pele. 2. Justificativa Uma das consequncias mais comuns, resultante de longa permanncia em hospitais, o aparecimento de alteraes de pele. A incidncia aumenta proporcionalmente combinao de fatores de riscos, dentre eles, idade avanada e restrio ao leito. A manuteno da integridade da pele dos pacientes restritos ao leito tem por base o conhecimento e a aplicao de medidas de cuidado relativamente simples. A maioria das recomendaes para avaliao da pele e as medidas preventivas podem ser utilizadas de maneira universal, ou seja, tem validade tanto para a preveno de lcera por presso (UPP) como para quaisquer outras leses da pele. Diferentemente de boa parte das alteraes de pele, a UPP tem sido alvo de grande preocupao para os servios de sade, pois a sua ocorrncia causa impacto tanto para os pacientes e seus familiares, quanto para o prprio sistema de sade, com o prolongamento de internaes, riscos de infeco e outros agravos evitveis. Segundo dados da National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), EUA, a prevalncia de UPP em hospitais de 15% e a incidncia de 7% . No Reino Unido, casos novos de UPP acometem entre 4% a 10% dos pacientes admitidos em hospital. No Brasil, embora existam poucos trabalhos sobre incidncia e prevalncia de UPP, um estudo realizado em um hospital geral universitrio evidenciou uma incidncia de 39,81% . As taxas de incidncia e prevalncia na literatura apresentam variaes que se devem s caractersticas dos pacientes e ao nvel de cuidado, diferenciando-se em cuidados de longa permanncia, cuidados agudos e ateno domiciliar:

Cuidados de longa permanncia: as taxas de prevalncia variam entre 2,3% a 28% e as taxas de incidncia entre 2,2 % a 23,9%.4

Cuidados agudos: as taxas de a prevalncia esto em torno de 10 a 18% e de incidncia variam entre 0,4% a 38% 4.

Ateno Domiciliar: as taxas de prevalncia variam entre 0% e 29% e as de incidncia variam entre 0% e 17%4. lceras por presso causam dano considervel aos pacientes, dificultando o processo de

recuperao funcional, frequentemente causando dor e levando ao desenvolvimento de infeces graves, tambm tm sido associadas a internaes prolongadas, sepse e mortalidade. Apesar da maioria das lceras por presso ser evitvel, estima-se que aproximadamente 600 mil pacientes em hospitais dos EUA evoluam a bito a cada ano em decorrncia de complicaes secundrias UPP. O custo total estimado do tratamento de UPP nos EUA de 11 bilhes de dlares por ano5. 3. Abrangncia (mbito, Ponto de Assistncia e Local de Aplicao) As recomendaes para a preveno devem ser aplicadas a todos os indivduos vulnerveis em todos os grupos etrios. As intervenes devem ser adotadas por todos os profissionais de sade envolvidos no cuidado de pacientes e de pessoas vulnerveis, que estejam em risco de desenvolver lceras por presso e que se encontrem em ambiente hospitalar, em cuidados continuados, em lares, independentemente de seu diagnstico ou das necessidades de cuidados de sade 6. 4. Definio Para fins desta Portaria, considera-se as seguintes definies: 4.1. lcera por presso (UPP): leso localizada da pele e/ou tecido subjacente, geralmente sobre uma proeminncia ssea, resultante da presso ou da combinao entre presso e cisalhamento, causado pela frico6,7. Outros fatores esto associados UPP, mas seu papel ainda no foi completamente esclarecido 6. 4.2. Cisalhamento: deformao que sofre um corpo quando sujeito ao de foras cortantes 8. 4.3. Estadiamento de UPP: classificao da UPP, que auxilia na descrio clnica da profundidade observvel de destruio tecidual5. O Estadiamento de UPP encontra-se descrito no Apndice I.

5. Intervenes A maioria dos casos de UPP pode ser evitada por meio da identificao dos pacientes em risco e da implantao de estratgias de preveno confiveis para todos os pacientes identificados como de risco 5. As seis etapas essenciais de uma estratgia de preveno de UPP so 5: ETAPA 1 5.1. Avaliao de lcera por presso na admisso de todos os pacientes A avaliao de admisso dos pacientes apresenta dois componentes: 5.1.1. A avaliao do risco de desenvolvimento de UPP e; 5.1.2. A avaliao da pele para detectar a existncia de UPP ou leses de pele j instaladas. A pronta identificao de pacientes em risco para o desenvolvimento de UPP, por meio da utilizao de ferramenta validada, permite a adoo imediata de medidas preventivas. A avaliao de risco deve contemplar os seguintes fatores: a) mobilidade; b) incontinncia; c) dficit sensitivo e; d) estado nutricional (incluindo desidratao). Obs. A escala de Braden a ferramenta mais amplamente utilizada dentre as vrias disponveis. Em casos de pacientes peditricos, deve-se utilizar uma ferramenta apropriada, como por exemplo, a escala de Braden Q. ETAPA 2 5.2. Reavaliao diria de risco de desenvolvimento de UPP de todos os pacientes internados A complexidade e a gravidade dos pacientes internados resultam na necessidade de reavaliao diria do potencial e do risco de desenvolvimento de UPP. A reavaliao diria permite aos profissionais de sade ajustar sua estratgia de preveno conforme as necessidades 3

do paciente. O grau de risco, conforme especificado em vrias ferramentas, permite que os profissionais implantem estratgias individualizadas para os pacientes. 5.2.1. Procedimento Operacional da Avaliao e Reavaliao de Risco (Etapas 1 e 2) Recomendao: Use uma abordagem estruturada de avaliao de risco para identificar indivduos em risco de desenvolver UPP (Nvel de Evidncia C)6. Todo paciente dever ser avaliado sistematicamente na admisso. Essa avaliao deve levar em considerao as fragilidades, vulnerabilidades e fatores de risco para o desenvolvimento de alteraes de pele. Devem ser utilizadas escalas preditivas, com elevado grau de confiabilidade e especificidade. A avaliao do risco para desenvolvimento de UPP dever ser executada atravs da Escala de Braden Q para crianas de 1 a 5 anos e Escala de Braden para pacientes com mais de 5 anos As escalas de Braden e Braden Q caracterizaro o paciente sem risco, com risco baixo, moderado, alto ou muito alto para desenvolver UPP. A classificao do risco d-se de maneira inversamente proporcional pontuao, ou seja, quanto maior o nmero de pontos, menor a classificao de risco para a ocorrncia dessa leso. As escalas preditivas so, entretanto, um parmetro que deve ser utilizado em associao avaliao clnica do enfermeiro. Assim, qualquer que seja o escore alcanado na escala, a avaliao clnica dever ser soberana perante a existncia de fatores de risco para UPP e de comorbidades inerentes ao desenvolvimento desta leso cutnea. Um plano de cuidados especficos para preveno de alteraes cutneas, portanto, deve ser implementado9 . A avaliao e a prescrio de cuidados com a pele uma atribuio do enfermeiro, sendo que a participao da equipe multiprofissional na preveno das alteraes fundamental na contribuio para a prescrio e no planejamento dos cuidados com o paciente em risco. Podero ser necessrios ajustes nutricionais, intervenes para auxiliar a mobilizao ou mobilidade dos pacientes, entre outras medidas. ATENO: As etapas subsequentes (etapas 3 a 6), descritas a seguir, devero ser utilizadas em todos os pacientes classificados como de risco nas etapas de avaliao anteriormente descritas (etapas 1 e 2).

As medidas preventivas para UPP descritas a seguir devem ser institudas pelo enfermeiro aps a identificao dos fatores preditivos para o risco por meio de cuidados

essenciais com a pele para a manuteno da integridade cutnea.

ETAPA 3 5.3. Inspeo diria da pele Pacientes que apresentam risco de desenvolvimento de UPP, de acordo com etapas 1 e 2, necessitam de inspeo diria de toda a superfcie cutnea, da cabea aos ps. Estes pacientes, em geral hospitalizados, podem apresentar deteriorao da integridade da pele em questo de horas. Em virtude da rpida mudana de fatores de risco em pacientes agudamente enfermos, a inspeo diria da pele fundamental. Deve ser dada ateno especial a reas de alto risco para desenvolvimento de UPP.

A identificao das leses da pele, como lcera por presso, deve ser feita de acordo com a definio e classificao internacional10 .
5.3.1. Procedimento operacional da inspeo da pele (Etapa 3). Recomendao: Examine a pele do paciente cuidadosamente para identificar a existncia de UPP (Nvel de Evidncia C) 6. Durante a admisso ou a readmisso, examine a pele do paciente cuidadosamente para identificar alteraes da integridade cutnea e lceras por presso existentes. Para uma apropriada inspeo da pele, deve-se ter especial ateno s reas corporais de maior risco para UPP, como as regies anatmicas sacral, calcneo, squio, trocanter, occipital, escapular, maleolar e regies corporais submetidas presso por dispositivos como a presena de cateteres, tubos e drenos 9 . A realizao de diagnstico diferencial para a distino entre os tipos de leses (lcera por presso, lcera arterial, lcera venosa, lcera neuroptica e dermatites) melhora o tratamento e gerenciamento do cuidado 9. A inspeo da pele deve ocorrer em intervalos pr-definidos, cuja periodicidade proporcional ao risco identificado. necessrio o registro apropriado e pontual das alteraes encontradas. Obs. Pode ser necessrio o aumento da frequncia da inspeo em razo da piora do estado clnico do paciente (Nvel de evidncia B)6. 5

ETAPA 4 5.4. Manejo da Umidade: manuteno do paciente seco e com a pele hidratada Pele mida mais vulnervel, propcia ao desenvolvimento de leses cutneas, e tende a se romper mais facilmente. A pele deve ser limpa, sempre que apresentar sujidade e em intervalos regulares. O processo de limpeza deve incluir a utilizao cuidadosa de um agente de limpeza suave que minimize a irritao e a secura da pele. Deve-se tomar cuidado para minimizar a exposio cutnea umidade decorrente de incontinncia, transpirao ou exsudato de feridas. Quando estas fontes de umidade no puderem ser controladas, a utilizao de fraldas e absorventes recomendada, com o objetivo de minimizar o contato da pele com a umidade. Agentes tpicos que atuam como barreiras contra a umidade e hidratam a pele tambm podem ser utilizados. O tratamento da pele ressecada com hidratantes tem se mostrado especialmente efetivo na preveno de UPP. 5.4.1. Procedimento Operacional das medidas preventivas para higiene, hidratao e manejo da umidade da pele (Etapa 4). a) Higienizao e Hidratao da pele Limpe a pele sempre que estiver suja ou sempre que necessrio. recomendada a utilizao de gua morna e sabo neutro para reduzir a irritao e o ressecamento da pele 11. Use hidratantes na pele seca e em reas ressecadas, principalmente aps banho, pelo menos 1 vez ao dia (nvel de evidncia B). A pele seca

parece ser um fator de risco importante e independente no desenvolvimento de lceras por presso6.
Durante a hidratao da pele, no massagear reas de proeminncias sseas ou reas hiperemiadas. A aplicao de hidratante deve ser realizada com movimentos suaves e circulares (nvel de evidncia B)6. A massagem est contra-indicada na presena de inflamao aguda e onde existe a possibilidade de haver vasos sanguneos danificados ou pele frgil. A massagem no dever ser recomendada como uma estratgia de preveno de lceras por presso (nvel de evidncia B)6,11. 6

b)

Manejo da umidade Proteger a pele da exposio umidade excessiva atravs do uso de produtos de barreira, de forma a reduzir o risco de leso por presso. As propriedades mecnicas do estrato crneo so alteradas pela presena de umidade, assim como a sua funo de regulao da temperatura (nvel de evidncia C)6. Controlar a umidade atravs da determinao da causa. Usar absorventes ou fraldas)6. Quando possvel, oferecer um aparador (comadre ou papagaio) nos horrios de mudana de decbito11.

Observao: Alm da incontinncia urinria e fecal, a equipe de enfermagem deve ter ateno a outras fontes de umidade, como extravasamento de drenos sobre a pele, exsudato de feridas, suor e extravasamento de linfa em pacientes com anasarca que so potencialmente irritantes para a pele. ETAPA 5 5.5. Otimizao da nutrio e da hidratao A avaliao de pacientes com possvel risco de desenvolvimento de UPP deve incluir a reviso de fatores nutricionais e de hidratao. Pacientes com dficit nutricional ou desidratao podem apresentar perda de massa muscular e de peso, tornando os ossos mais salientes e a deambulao mais difcil. Edema e menor fluxo sanguneo cutneo geralmente acompanham os dficits nutricionais e hdricos, resultando em leses isqumicas que contribuem para as leses na pele. Pacientes mal nutridos podem apresentar uma probabilidade duas vezes maior de leses cutneas. Lquidos, protenas e ingesta calrica so importantes aspectos para a manuteno de um estado nutricional adequado. Suplementos nutricionais podem ser necessrios caso a ingesta no seja suficiente. recomendado que nutricionistas sejam consultados nos casos de pacientes com desnutrio a fim de avaliar e propor intervenes mais apropriadas.

5.5.1. Procedimento operacional para Nutrio (Etapa 5) a) Notificar todos os indivduos em risco nutricional ou em risco para lcera por presso ao nutricionista a fim de instituir as medidas nutricionais especficas (avaliar a necessidade calrica, vitamnica, minerais e demais nutrientes) para a preveno de UPP. b) Avaliar e comunicar o nutricionista e a equipe mdica sobre a presena de sinais clnicos de desnutrio ou que podem predispor alteraes no estado nutricional: edema, perda de peso, disfagia, inapetncia, desidratao, entre outros. Na vigncia de baixa aceitao alimentar (inferior a 60% das necessidades nutricionais num perodo de cinco a sete dias), discutir com a equipe a possibilidade de sondagem6. c) Avaliar junto ao nutricionista e equipe mdica a necessidade de oferecer suplementos nutricionais, com alto teor protico, alm da dieta habitual, a indivduos em risco nutricional e de lcera por presso (nvel de evidncia A). d) O nutricionista dever avaliar a necessidade de instituir as medidas especficas nutricionais para a preveno de UPP (vide Apndice especfico para nutrio). ETAPA 6 5.6. Minimizar a presso A redistribuio da presso, especialmente sobre as proeminncias sseas, a preocupao principal. Pacientes com mobilidade limitada apresentam risco maior de desenvolvimento de UPP. Todos os esforos devem ser feitos para redistribuir a presso sobre a pele, seja pelo reposicionamento a cada 02 (duas) horas ou pela utilizao de superfcies de redistribuio de presso. O objetivo do reposicionamento a cada 2 horas redistribuir a presso e, consequentemente, manter a circulao nas reas do corpo com risco de desenvolvimento de UPP. A literatura no sugere a frequncia com que se deve reposicionar o paciente, mas duas horas em uma nica posio o mximo de tempo recomendado para pacientes com capacidade circulatria normal.

O reposicionamento de pacientes de risco alterna ou alivia a presso sobre reas suscetveis, reduzindo o risco de desenvolvimento de lcera por presso. Travesseiros e coxins so materiais facilmente disponveis e que podem ser utilizados para auxiliar a redistribuio da presso. Quando utilizados de forma apropriada, podem expandir a superfcie que suporta o peso. Geralmente a pele de pacientes com risco para UPP rompe-se facilmente durante o reposicionamento, portanto, deve-se tomar cuidado com a frico durante este procedimento. Superfcies de apoio especficas (como colches, camas e almofadas) redistribuem a presso que o corpo do paciente exerce sobre a pele e os tecidos subcutneos. Se a mobilidade do paciente est comprometida e a presso nesta interface no redistribuda, a presso pode prejudicar a circulao, levando ao surgimento da lcera. Pacientes cirrgicos submetidos anestesia por perodo prolongado geralmente apresentam risco aumentado de desenvolvimento de UPP, portanto, todos estes pacientes (no momento pr, intra e ps-operatrio) devem receber avaliao de risco da pele. Os profissionais de sade devem implantar estratgias de preveno, como garantir o reposicionamento do paciente e sua colocao em superfcies de redistribuio de presso, para todos aqueles com risco identificado. 5.6.1. Procedimento Operacional para Minimizar a Presso (Etapa 6). a) i. Mudana de decbito ou reposicionamento A mudana de decbito deve ser executada para reduzir a durao e a magnitude da presso exercida sobre reas vulnerveis do corpo (nvel de evidncia A) 6. ii. A frequncia da mudana de decbito ser influenciada por variveis relacionadas ao indivduo (tolerncia tecidual, nvel de atividade e mobilidade, condio clnica global, objetivo do tratamento, condio individual da pele, dor (nvel de evidncia C) e pelas superfcies de redistribuio de presso em uso (nvel de evidncia A)6. iii. Avaliar a pele e o conforto individuais. Se o indivduo no responde ao regime de posicionamentos conforme o esperado, reconsiderar a frequncia e mtodo dos posicionamentos (nvel de evidncia C)6. iv. A mudana de decbito mantm o conforto, a dignidade e a capacitao funcional do indivduo (nvel de evidncia C)6. 9

v.

Reposicionar o paciente de tal forma que a presso seja aliviada ou redistribuda. Evitar sujeitar a pele presso ou foras de toro (cisalhamento). Evitar posicionar o paciente diretamente sobre sondas, drenos e sobre proeminncias sseas com hiperemia no reativa. O rubor indica que o organismo ainda no se recuperou da carga anterior e exige um intervalo maior entre cargas repetidas (nvel de evidncia C)6.

vi.

O reposicionamento deve ser feito usando 30 na posio de semi-Fowler e uma inclinao de 30 para posies laterais (alternadamente lado direito, dorsal e lado esquerdo), se o paciente tolerar estas posies e a sua condio clnica permitir. Evitar posturas que aumentem a presso, tais como o Fowler acima dos 30, a posio de deitado de lado a 90, ou a posio de semi-deitado (nvel de evidncia C)6,11.

vii.

Se o paciente estiver sentado na cama, evitar elevar a cabeceira em ngulo superior a 30, evitando a centralizao e o aumento da presso no sacro e no cccix (nvel de evidncia C)6.

viii.

Quando sentado, se os ps do paciente no chegam ao cho, coloque-os sobre um banquinho ou apoio para os ps, o que impede que o paciente deslize para fora da cadeira (nvel de evidncia C). A altura do apoio para os ps deve ser escolhida de forma a fletir ligeiramente a bacia para frente, posicionando as coxas numa inclinao ligeiramente inferior posio horizontal 6.

ix.

Deve-se restringir o tempo que o indivduo passa sentado na cadeira sem alvio de presso (nvel de evidncia B). Quando um indivduo est sentado numa cadeira, o peso do corpo faz com que as tuberosidades isquiticas fiquem sujeitas a um aumento de presso. Quanto menor a rea, maior a presso que ela recebe. Consequentemente, sem alvio da presso, a UPP surgir muito rapidamente6.

b) i.

Medidas preventivas para frico e cisalhamento Elevar a cabeceira da cama at no mximo 30 e evitar presso direta nos trocanteres quando em posio lateral, limitando o tempo de cabeceira elevada, pois o corpo do paciente tende a escorregar, ocasionando frico e cisalhamento (nvel de evidncia C)6,11.

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ii.

A equipe de enfermagem deve usar forro mvel ou dispositivo mecnico de elevao para mover pacientes acamados durante transferncia e mudana de decbito. Sua utilizao deve ser adequada para evitar o risco de frico ou foras de cisalhamento. evidncia C)6,11. Deve-se verificar se nada foi

esquecido sob o corpo do paciente, para evitar dano tecidual (nvel de

iii.

Utilizar quadro de avisos prximo ao leito para estimular o paciente a movimentar-se na cama, quando necessrio11.

iv.

Avaliar a necessidade do uso de materiais de curativos para proteger proeminncias sseas, a fim de evitar o desenvolvimento de lcera por presso por frico11.

Observao: Apesar da evidncia de reduo de cisalhamento no posicionamento da cabeceira at 30, para os pacientes em ventilao mecnica e traqueostomizados com ventilao no invasiva, recomendado decbito acima de 30 para a preveno de Pneumonia Associada Ventilao PAV. c) i. Materiais e equipamentos para redistribuio de presso Uso de colches e camas na preveno de UPP Utilizar colches de espuma altamente especfica em vez de colches hospitalares padro, em todos os indivduos de risco para desenvolver UPP (nvel de evidncia A)6. A seleo de uma superfcie de apoio adequada deve levar em considerao fatores como o nvel individual de mobilidade na cama, o conforto, a necessidade de controle do microclima, bem como o local e as circunstncias da prestao de cuidados6,8. Todos os pacientes classificados como em risco devero estar sob uma superfcie de redistribuio de presso (nvel de evidncia C). No utilizar colches ou sobreposies de colches de clulas pequenas de alternncia de presso com o dimetro inferior a 10 cm (nvel de evidncia C)6. Use uma superfcie de apoio ativo (sobreposio ou colcho) para os pacientes com maior risco de desenvolvimento de lceras por presso, 11

quando o reposicionamento manual frequente no possvel (nvel de evidncia B)6. Sobreposies ativas de alternncia de presso e colches de redistribuio de presso tm uma eficcia semelhante em termos de incidncia de lceras por presso (nvel de evidncia A)6. ii. Uso de superfcies de apoio para a preveno de lcera por presso nos calcneos Os calcneos devem ser mantidos afastados da superfcie da cama (livres de presso) (nvel de evidncia C)6. Os dispositivos de preveno de UPP nos calcneos devem elev-los de tal forma que o peso da perna seja distribudo ao longo da sua parte posterior, sem colocar presso sobre o tendo de Aquiles. O joelho deve ter ligeira flexo (nvel de evidncia C)6. Utilizar uma almofada ou travesseiro abaixo das pernas (regio dos gmeos) para elevar os calcneos e mant-los flutuantes (nvel de evidncia B)6. Observao: A hiperextenso do joelho pode causar obstruo da veia popltea, que pode predispor a uma Trombose Venosa Profunda TVP6. iii. Uso de superfcie de apoio para prevenir lceras por presso na posio sentada Utilizar um assento de redistribuio de presso para os pacientes com mobilidade reduzida e que apresentam risco de desenvolvimento de lceras por presso quando estes estiverem sentados em uma cadeira (nvel de evidncia B). Almofadas de ar e espuma redistribuem melhor a presso, j as almofadas de gel e de pele de carneiro causam maior presso6.

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5.7. Medidas preventivas para lcera por presso conforme classificao de risco Os fatores de risco identificados na fase de avaliao fornecem informaes para o desenvolvimento do plano de cuidados. Segue as recomendaes das medidas preventivas conforme a classificao do risco: 11,12 5.7.1. Risco baixo (15 a 18 pontos na escala de Braden).

Cronograma de mudana de decbito; Otimizao da mobilizao; Proteo do calcanhar; Manejo da umidade, nutrio, frico e cisalhamento, bem como uso
de superfcies de redistribuio de presso.

5.7.2.

Risco moderado (13 a 14 pontos na escala de Braden).

Continuar as intervenes do risco baixo; Mudana de decbito com posicionamento a 30.

5.7.3. Risco alto (10 a 12 pontos na escala de Braden).

Continuar as intervenes do risco moderado; Mudana de decbito frequente; Utilizao de coxins de espuma para facilitar a lateralizao a 30.

5.7.4. Risco muito alto ( 9 pontos na escala de Braden).

Continuar as intervenes do risco alto; Utilizao de superfcies de apoio dinmico com pequena perda de ar, se possvel;

Manejo da dor.

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6. Estratgias de monitoramento e indicadores Sugerem-se 3 indicadores de processo (6.1 a 6.3) e um indicador de resultado (6.4) para a preveno da UPP 6.1. Percentual (%) de pacientes submetidos a avaliao de risco para UPP na admisso 5. 6.2. Percentual (%) de pacientes de risco recebendo cuidado preventivo apropriado para UPP5. 6.3. Percentual (%) de pacientes recebendo avaliao diria para risco de UPP5. 6.4. Incidncia de UPP. Referncias bibliogrficas 1. Moore Zena EH, Cowman Seamus. Risk assessment tools for the prevention of pressure ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2009, Art. 2. Benbow, M et all. Pressure ulcer risk assessment and prevention. Clinical Practice Guidelines. Royal College of Nursing: April, 2001. 3. Rogenski NMB, Santos VLCG. Estudo sobre a incidncia de lceras por presso em um hospital universitrio.Rev Latino-am Enfermagem 2005 julho-agosto; 13(4):47480. 4. Cuddigan, J., Ayello, E. A., & Sussman, C. (Eds.) (2001). Pressure ulcers in America: Prevalence, incidence, and implications for the future. Reston, VA: National Pressure Ulcer Advisory Panel. Evidence Level I: Systematic Review/Meta-Analysis apud Preventing pressure ulcers and skin tears. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice [online]. National Guideline Clearinghouse. December 2009. Disponvel em: 5. http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=12262&nbr=00634 6&string=pressure+AND+ulcer 6. Institute for Healthcare Improvement. How-to-Guide: Prevent Pressure

Ulcers.Cambridge,MA: Institute for Healthcare Improvement; 2011. Disponvel em http://www.ihi.org .Acessado 26 Maro 2013.

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7.

.European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel;2009.

8.

WOCN Society Position Statement: Pressure Ulcer Staging, 2011. Acessado em 26/3/13 http://c.ymcdn.com/sites/www.wocn.org/resource/collection/E3050C1A-

FBF0-44ED-B28B-C41E24551CCC/Position_Statement__Pressure_Ulcer_Staging_(2011).pdf 9. Rycroft-Malone, J and McInness, E(2000) Pressure ulcer risk assessment and prevention.Technical Report.RCN:London 10. American Medical Directors Association. Pressure Ulcers in Long-Term Care Setting Clinical Guideline. Columbia, MD: AMDA 2008. 11. National Pressure Ulcer Advisory Panel. Pressure Ulcer Stages Revised by NPUAP [on-line]; 2007. Disponvelem : http://www.npuap.org/pr2.htm 12. Preventing pressure ulcers and skin tears. In: Evidence-based geriatric nursing protocols for best practice [online]. National Guideline Clearinghouse. December 2009. Disponvel em: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?ss=15&doc_id=12262&nbr=00634 6&string=pressure+AND+ulcer 13. Virani, T et all. Risk Assessment and Prevention of Pressure Ulcers. RNAO, Toronto: 2005. 14. Ferreira, ABH. Novo Aurlio.1999. Editora Nova Fronteira

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APENDICE I Estadiamento de Ulceras Por Presso UPP Estgio I: eritema no branquevel6 Pele intacta, com rubor no branquevel, numa rea localizada, normalmente sobre uma proeminncia ssea. O estgio I pode ser difcil de identificar em indivduos com tons de pele escuros, visto que nestes o branqueamento pode no ser visvel, a sua cor, porm, pode ser diferente da pele ao redor. A rea pode estar dolorida, endurecida, mole, mais quente ou mais fria comparativamente ao tecido adjacente. Este estgio pode ser indicativo de pessoas em risco. Estgio II: perda parcial da espessura da pele 6 Perda parcial da espessura da derme, que se apresenta como uma ferida superficial (rasa) com leito vermelho rosa sem esfacelo. Pode tambm se apresentar como flictena fechada ou aberta, preenchida por lquido seroso ou sero-hemtico. Apresenta-se ainda, como uma lcera brilhante ou seca, sem crosta ou equimose (um indicador de leso profunda). As caractersticas deste estgio no devem ser confundidas com fissuras de pele, queimaduras por abraso, dermatite associada incontinncia, macerao ou escoriaes. Estgio III: Perda total da espessura da pele6 Perda total da espessura tecidual. Neste caso, o tecido adiposo subcutneo pode ser visvel, mas no esto expostos os ossos, tendes ou msculos. Pode estar presente algum tecido desvitalizado (fibrina mida), mas este no oculta a profundidade da perda tecidual. Pode incluir leso cavitria e encapsulamento. A profundidade de uma lcera de estgio III varia de acordo com a localizao anatmica. A asa do nariz, orelhas, regio occipital e malolos no tm tecido subcutneo (adiposo) e uma lcera de estgio III pode ser superficial.

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Em contrapartida, em zonas com tecido adiposo abundante podem desenvolver-se lceras por presso de estgio III extremamente profundas. O osso e o tendo no so visveis ou diretamente palpveis.

Estgio IV: Perda total da espessura dos tecidos6 Perda total da espessura dos tecidos com exposio dos ossos, tendes ou msculos. Neste caso, o tecido desvitalizado (fibrina mida) e/ou tecido necrtico podem estar presentes. A profundidade de uma lcera por presso de estgio IV varia com a localizao anatmica. Frequentemente so cavitadas e fistulizadas. A asa do nariz, orelhas, regio occipital e malolos no tm tecido subcutneo (adiposo) e estas lceras podem ser superficiais. Uma lcera de estgio IV pode atingir o msculo e/ou estruturas de suporte (i.e. fscia, tendo ou cpsula articular), tornando a osteomielite e a ostete provveis de acontecer. Existe osso ou msculo visvel ou diretamente palpvel. Outros estgios 6 : Inclassificveis/No graduveis: Perda total da espessura da pele ou de tecidos profundidade indeterminada Perda total da espessura dos tecidos, na qual a profundidade atual da lcera est bloqueada pela presena de tecido necrtico (amarelo, acastanhado, cinzento, verde ou castanho) e/ou escara (tecido necrtico amarelo escuro, castanho ou preto) no leito da ferida. At que seja removido tecido necrtico suficiente para expor a base da ferida, a verdadeira profundidade no pode ser determinada; no entanto uma lcera de estgio III ou IV. Obs. Uma escara estvel (seca, aderente, intacta e sem eritema ou flutuao) nos calcneos, serve como penso biolgico natural e no deve ser removida. Suspeita de leso nos tecidos profundos:

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rea vermelha escura ou prpura localizada em pele intacta e descorada ou flictena preenchida com sangue, provocadas por danos no tecido mole subjacente pela presso e/ou foras de toro. A rea pode estar rodeada por tecido mais doloroso, firme, mole, mido, quente ou frio comparativamente ao tecido adjacente. A leso dos tecidos profundos pode ser difcil de identificar em indivduos com tons de pele escuros. A evoluo pode incluir uma flictena de espessura fina sobre o leito de uma ferida escura. A ferida pode evoluir adicionalmente ficando coberta por uma fina camada de tecido necrtico (escara). A sua evoluo pode ser rpida expondo outras camadas de tecido adicionais mesmo com o tratamento adequado.

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APENDICE II

SISTEMA DE CLASSIFICAO DE EVIDNCIAS CIENTFICAS DAS RECOMENDAES As recomendaes deste protocolo so graduadas com base no nmero de estudos, na qualidade da pesquisa e na consistncia de achados: Tabela 1. Nvel de Evidncia para Estudos Individuais6 Nvel 1 2 3 4 5 Grandes estudos aleatrios com resultados claros (e baixo risco de erro). Pequenos estudos aleatrios com resultados incertos (e risco de erro de moderado a alto). Estudos no aleatrios com controles concorrentes ou contemporneos. Estudos no aleatrios com controles histricos. Estudo de caso sem controle. Especficar nmero de sujeitos.

Tabela 2. Escala de fora de evidncia para cada recomendao6 Fora da evidncia A recomendao tem por base uma evidncia cientfica direta, proveniente de estudos controlados, adequadamente desenhados e implementados, em lceras por presso em A humanos (ou em humanos em risco de lcera por presso), que fornecem resultados estatsticos que sustentam de forma consistente a recomendao (so exigidos estudos de nvel 1). A recomendao tem por base evidncia cientfica direta de estudos clnicos, B adequadamente desenhados e implementados, em lceras por presso em humanos (ou em humanos em risco de lceras por presso), que fornecem resultados estatsticos que sustentam a recomendao de forma consistente (estudos de nvel 2, 3, 4 e 5). A recomendao tem por base uma evidncia indireta (i.e.,estudos em sujeitos humanos saudveis, humanos com outro tipo de feridas crnicas, modelos animais) e/ou a opinio de C peritos.

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Tabela 3: Classificao de Nvel de evidncia por cada recomendao6 Nvel I II Resultados geralmente consistentes na maioria dos mltiplos estudos aceitveis. Recomendao fundamentada em um nico estudo aceitvel, ou resultados fracos ou inconsistentes em mltiplos estudos aceitveis. III Evidncias cientficas limitadas, que no atingem todos os critrios de aceitabilidade dos estudos, ou ausncia de estudos de boa qualidade diretamente aplicveis. Isto inclui a opinio de especialistas.

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